Een shampoo voor Normaal Haar zegt u? Nee, die worden niet meer gemaakt. 1

“ Een shampoo voor Normaal Haar zegt u? Nee, die worden niet meer gemaakt.”

1

1

Van Kooten en De Bie: ONS KENT ONS (Amsterdam, Uitgeverij De Harmonie, 1993).

1

VOORWOORD

Het schrijven van een scriptie zoals die verwacht wordt in het kader van de commandeursopleiding was een nieuwe ervaring voor mij. Schrijven ben je als ambtenaar wel gewend, het op deze wijze vastleggen van gedachten binnen de criteria die geformuleerd worden voor een scriptie is toch iets anders. Als bestuurder van een zorginstelling (in mijn vrije tijd) heb ik iets met gezondheidszorg. Een onderwerp waarbij veiligheid in de zorg aan de orde komt lag daarmee voor de hand. Een andere dan de traditionele, bij de brandweer gebruikelijke, benadering van veiligheid kwam ik tegen in de opleiding toen Tripod het onderwerp was. Enige kennis van de zorgomgeving leert dat de technische benadering, gebaseerd op bescherming tegen risico’s, in de zorg niet succesvol is. Een benadering vanuit de veranderende organisatie biedt daar meer kansen; de laatste jaren is men in de zorg met het veranderen van de organisatie zo het een en ander gewend. Met Tripod en enig inzicht in de zorg onder de arm een verhaal gaan schrijven deed me denken aan het maken van een wandeling in een onbekend gebied met een kaart die niet duidelijk is. Vele nieuwe gezichtspunten en uitkijkjes worden je geboden, je komt hindernissen tegen die je niet verwacht en het einddoel kan nog wel eens anders blijken als dat je bij de start dacht. Het is wel de moeite waard, al is het maar om te leren dat een goede kaart en kompas voor vertrek heel handig kan zijn, In de zorg heeft men een historie van budgettair knijpen van enige tientallen jaren achter de rug en dat heeft zijn sporen getrokken. Aandacht voor onderwerpen die niet direct in het verlengde liggen van het dagelijks werk wordt moeilijk verkregen; men heeft het immers druk genoeg met de uitvoering van de kerntaken zoals die in de organisatie ervaren worden. Ik heb in de scriptie geprobeerd zicht te krijgen op de (on)mogelijkheden om veiligheid in de zorg op een wat andere manier te bekijken. Ik had dit niet kunnen doen zonder de medewerking van de geïnterviewden; hun kritische kijk op hetgeen ik hen voorlegde en op hun eigen organisatie hielp mij zeer. Daarnaast dank ik Hans van der Kar voor zijn geduldige begeleiding; ik had daar heel veel aan. Mijn zoon Bas keek eveneens naar het verhaal; voor zijn open wijze van kritiek geven ben ik hem dankbaar. Ten slotte het thuisfront: zij gaven mij de ruimte om de uren achter de pc en boeken door te brengen en brachten koffie en zo meer. Zonder die steun was het zeker niet gelukt.

2

INHOUDSOPGAVE. 1

INLEIDING.

5

1.1

Aanleiding.

5

1.2

De probleemstelling.

6

1.3

De methode.

7

1.4

De opbouw van de scriptie.

7

2

RISICO EN VEILIGHEID.

8

2.1

Inleiding.

8

2.2

Risico.

8

2.3

Organisatie en veiligheid.

9

2.4

Het meten van veiligheid.

10

2.5

Een omschrijving van de verpleegomgeving in een algemeen ziekenhuis.

13

2.6

Conclusies.

17

3

DE TRIPODMETHODE ALS “QUICK SCAN”.

18

3.1

Inleiding

18

3.2

De methode beschreven.

18

3.3

Keuzecriteria opname BRF’s in quick scan.

20

3.4 De BRF’s bekeken in de omgeving van de verpleegafdeling in de algemene gezondheidszorg. 3.4.1 Inleiding. 3.4.2 Ontwerp (OW) 3.4.3 Materiaal en Middelen (MM) 3.4.4 Onderhoud (OH). 3.4.5 Orde en Netheid (ON). 3.4.6 Omgevingsfactoren (OM). 3.4.7 Procedures (PR). 3.4.8 Training en Opleiding (TO). 3.4.9 Communicatie (CO). 3.4.10 Strijdige doelstellingen (DO). 3.4.11 Organisatie (OR) 3.4.12 Beschermingsmiddelen (BM).

21 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 26

3.5

Meting van draagvlak en de sense of urgency?

27

3.6

De componenten van de quick scan.

28

4

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN.

30

3

5

SAMENVATTING

32

LITERATUURLIJST.

33

BIJLAGE 1.

35

4

1 Inleiding. 1.1 Aanleiding. “ De gezondheidszorg is niet voldoende voorbereid op grootschalige incidenten en rampen, zo vindt menig brandweerman (M/V) in Nederland.” 2 . Zo begint de scriptie van A. van Daalen in het kader van haar commandeursopleiding. Het beeld van “menig brandweerman” deel ik. Ervaringen in ons land op dit gebied zijn tenminste niet overal positief. Onlangs vond er in een gemeente een brand plaats in een PAAZ-afdeling3 van een ziekenhuis. In termen van techniek gesproken, zoals meldinstallatie, compartimentering van het gebouw etc. waren de zaken in orde, maar de voorbereiding op incidenten van de betreffende instelling bleek onvoldoende. Ondersteuning uit de instelling voor evacuatie kwam niet op gang, de doormelding van de meldinstallatie naar de brandweer bleek niet te functioneren, er was sprake van paniekerige reacties bij het personeel, kortom, de opvolging op het alarm was onvoldoende om een goede evacuatie van hulpbehoevende patiënten te realiseren. Gelukkig bleken externe factoren een dusdanig positieve invloed te hebben dat er geen slachtoffers gevallen zijn. Tijdens mijn binnenlandstage heb ik mij georiënteerd bij een algemeen ziekenhuis en een instelling voor psychiatrische zorg. Hoewel het beeld bij die twee instellingen verschillend lag bevestigde deze oriëntatie het beeld zoals Van Daalen dat schetste. 4 Dat betekent overigens niet dat er in het geheel geen aandacht is voor veiligheidszorg in de gezondheidszorg. Op verschillende terreinen wordt daar wel aandacht aan besteed maar de indruk bestaat dat het fragmentarisch wordt opgepakt. In de instellingen die ik bezocht bestaat een Rampen Opvang Plan (ROP, een plan hoe te reageren op externe rampen waarbij een grote aanvoer van patiënten verwacht wordt), er is een regeling hoe te handelen bij brand in de instelling, op het gebied van veiligheid in de zin van “security”5 is het nodige geregeld maar een verband tussen deze zaken is niet gelegd. Procedures verschillen, verschillende personen worden in die plannen met vergelijkbare taken belast etc. De hoogte van de risico’s in de gezondheidszorg wordt natuurlijk mede bepaald door de omgeving waarin ze gelopen worden. In de ziekenhuizen is sprake van relatief veel mensen die niet zelfstandig (kunnen) beslissen over hun eigen omgeving. Men wordt immers intramuraal verzorgd: besluiten over voedsel, medicijnen, behandeling en het mogelijk verlaten van de instelling worden vaak door de instelling (al dan niet met inspraak van de patiënt) genomen. De afhankelijkheid van de patiënt van de instelling is daarmee groot en legt een zware verantwoordelijkheid bij de instelling. De invulling van deze verantwoordelijkheid wordt vaak vorm gegeven door het opstellen van noodplannen en procedures voor bijzondere voorvallen. Er wordt daarvoor gebruik gemaakt van checklists die door derden worden aangedragen of die door bijvoorbeeld koepelorganisaties zijn opgesteld. De koppeling tussen deze checklists en de dagelijkse werkelijkheid in de organisatie dient dan vorm te krijgen door de bedrijfseigen problemen in

2

Zie: Prioriteitstelling van fysieke veiligheid bij de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Scriptie van A. van Daalen, september 2000. 3 PAAZ: Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis. 4 Zie: Een kijk op veiligheidszorg in de gezondheidszorg, stageverslag van A. van der Vossen, maart 2001 5 Security: veiligheid in de zin van het voorkomen van criminaliteit.

5

kaart te brengen en de invloed van deze problemen, samen met de meer algemene risico’s, te smeden tot een handzaam plan. Vaak leidt de hier beschreven werkwijze echter uiteindelijk tot een fragmentarische aanpak. Immers: op deze wijze blijft iedereen op zijn eigen vakgebied trachten verbeteringen aan te brengen binnen de eigen kolom zonder dat dwars door de organisatie gekeken wordt of er betere oplossingen denkbaar zijn. Kennelijk schort er wat aan het procesmanagement. Zorg om veiligheid verdient een betere plaats in de gezondheidszorg. De eerste vraag die dan bovenkomt is of fysieke veiligheid “in den brede” meetbaar is. Als dat zo is dan kan er een standaard geformuleerd worden en biedt dit de instelling zowel als de toezichthouders de mogelijkheid tot toetsen. Dat laatste lijkt mij ook van belang; de geconstateerde fragmentering in het beleid van de instelling is één, het toezicht op de instelling is minstens zo gefragmenteerd. Een wereld van overheidsinstellingen (inspectie gezondheidszorg, arbeidsinspectie, Arbo-dienst, keuringsdienst van waren, brandweer, politie, gemeente, etc.) kijkt naar zijn of haar deel van het ingewikkelde bedrijf dat ziekenhuis heet en naar de risico’s die daar gelopen worden. Beide vormen van fragmentatie maken het lastig een geïntegreerd beeld van veiligheid te krijgen. Van diverse kanten worden onderwerpen met een veiligheidsaspect aangedragen maar zowel voor de instelling als voor de toezichthouders is het moeilijk om op basis hiervan een compleet beeld te krijgen. In hoeverre is de stand van zaken op het gebied van veiligheid meetbaar? Als meting mogelijk is kan het meetresultaat gebruikt worden om prioriteiten te stellen bij het verlenen van bijvoorbeeld gebruiksvergunningen, het houden van oefeningen etc. Daarbij mag je verwachten dat het meeste rendement van deze acties gehaald wordt op die plekken waar de aandacht voor veiligheid het minst scoort. Onderzoek naar stand van zaken zou het meeste opleveren als bij wijze van spreken in één oogopslag het veiligheidsniveau helder zou zijn. Naar mate de inspanning om het niveau te meten en daarna de prioriteiten te kunnen stellen groter wordt, is het rendement van een dergelijke actie kleiner. Als deze inspanning in tijd een groot deel van de capaciteit gaat opslorpen lijkt het verstandiger je direct met het verbeteren van de fysieke veiligheid bezig te houden dan met de prioriteitstelling. Het zou vanuit dat oogpunt handig zijn als er voor een bedrijfstak een quick scan kan worden bedacht waarbij zonder veel inspanning in uren een beeld gevormd kan worden van de veiligheid. Als instrument om veiligheid in een bedrijf of instelling te meten en te vergelijken met de rest van de branche is de Tripod-methode ontwikkeld. Deze methode gaat vooral uit van het ervaringsfeit dat de reden van onveiligheid gewoonlijk in de organisatie zit. Als er al menselijke fouten gemaakt worden dan vinden deze vaak een oorzaak in de organisatie waarin gewerkt wordt. Organisatieonderzoek is een tijdrovende aangelegenheid, dat geldt ook voor het onderzoek dat voor Tripod gedaan dient te worden. Met een quick scan methode zou het mogelijk kunnen zijn een versnelling in dat proces aan te brengen.

1.2 De probleemstelling. Op grond van het voorgaande kan de volgende probleemstelling worden geformuleerd.

6

“Is de Tripod-methode geschikt om toe te passen als een quick scan methode om de veiligheid in de algemene gezondheidszorg te meten?” Om bovenstaande probleemstelling te kunnen beantwoorden is het nodig de volgende deelvragen te beantwoorden. 1. Hoe zijn de begrippen risico en veiligheid te omschrijven? 2. Wat zijn relevante kenmerken van een instelling in de gezondheidszorg? 3. Wat is Tripod? 4. Welke onderdelen van deze methode zijn specifiek in de gezondheidszorg van belang? 5. Zijn de ideeën rondom procesmanagement nog van belang bij het verbeteren van de veiligheidszorg in de ziekenhuizen?

1.3 De methode. Als basis voor de zoektocht die ik onderneem is de oriëntatie in de twee instellingen gebruikt die ik deed in het kader van mijn opleiding. In deze twee instellingen heb ik diverse interviews gehouden en documenten verzameld en bestudeerd. Daarnaast zijn diverse websites bezocht. De theoretische achtergrond is verkregen uit literatuur en aantekeningen die gemaakt zijn in de leergang.

1.4 De opbouw van de scriptie. In hoofdstuk 2 wordt een theoretische beschouwing gegeven over het begrip risico en over het gebruikte begrip van veiligheid. Risico en veiligheid zijn twee aaneen gekoppelde begrippen en zijn basisbegrippen in de Tripod-methode. Daarnaast wordt een beschrijving gegeven van de omgeving van dat deel van de gezondheidszorg dat in de scriptie aan de orde komt. Deze omschrijving geef ik om de verschillende factoren die in de Tripod-methode een rol spelen in het perspectief van de gezondheidszorg te kunnen plaatsen. In dit hoofdstuk worden de eerste twee onderzoeksvragen beantwoord. In hoofdstuk 3 wordt een korte beschrijving gegeven van de Tripod-methode en de mogelijkheden deze toe te passen in de gezondheidszorg. Daarnaast wordt per onderdeel bezien wat het belang van dat onderdeel in het veld is. Aandacht voor procesmanagement en veiligheid komt eveneens in dit hoofdstuk aan de orde. Hier wordt daarmee aandacht geschonken aan de andere geformuleerde onderzoeksvragen. In hoofdstuk 4 worden conclusies en aanbevelingen geformuleerd. Tenslotte wordt in hoofdstuk 5 een samenvatting gegeven.

7

2 Risico en veiligheid. 2.1 Inleiding. In dit hoofdstuk wordt aandacht gegeven aan de begrippen risico en veiligheid. Deze begrippen dienen ingekaderd te worden omdat de meting natuurlijk slechts mogelijk is als helder is wat de begrippen inhouden. Enkele ideeën van P. Hudson en J. Groeneweg over het vergelijken van de stand van de veiligheid tussen bijvoorbeeld instellingen komen aan de orde. Het meten van veiligheid en problemen die daarbij bestaan worden behandeld. Enige organisatorische noties over veiligheid komen in de derde paragraaf aan de orde. In de laatste paragraaf wordt een poging gedaan om de omgeving van de gezondheidszorg, specifiek de verpleegafdeling in een algemeen ziekenhuis, te omschrijven.

2.2 Risico. “Risico = kans maal effect” stelt P. Hudson6. Hierbij speelt de waarschijnlijkheid dat een voorval zich voordoet en de soort en wenselijkheid van de optredende effecten een rol. Om de waarschijnlijkheid te bepalen kunnen verschillende methoden worden gebruikt. • Het feitelijk aantal gebeurtenissen dat zich voordoet in een bedrijfstak kan als maatstaf gebruikt worden. • Vanuit een theoretische opstelling kan de waarschijnlijkheid van voorvallen worden geschat. • Het geloof dat een uitkomst kan optreden kan voldoende zijn om het risico te willen bepalen en de gevolgen te willen inschatten. In het kader van de probleemstelling is over de soort en wenselijkheid van optredende effecten het volgende op te merken. De soort van de effecten is in dit kader te zien als ongewenste gebeurtenissen met schade aan mens, dier of materiaal. Wenselijke effecten zijn hier dus verder niet in het geding. Hudson stelt verder dat het berekenen van het risico gedaan kan worden door de waarschijnlijkheid van een uitkomst van een gebeurtenis te vermenigvuldigen met de waarde van die uitkomst. De methode geeft daarmee een mogelijkheid om risico’s met elkaar te vergelijken. J. Groeneweg 7 geeft een overzicht van de belangrijkste risicoanalysetechnieken. Bij deze technieken wordt hoofdzakelijk het optreden van (en al dan niet de kans op) mogelijke incidenten onderzocht. De berekeningsmethodiek zoals Hudson die beschrijft wordt in die technieken niet toegepast. Twee van de beschreven technieken zijn bruikbaar in de ontwerpfase van een project, de andere vijf worden als bruikbaar beschouwd in zowel de ontwerpfase als de operationele fase van een project. 6 7

Patrick Hudson, lezing bij de 3e opleiding MCDM, 2001 Jop Groeneweg, Controlling the controllable, (Leiden: DSWO Press, 1998) p 16

8

Als zwakste schakel van de beschreven technieken duidt Groeneweg aan dat de problemen op het gebied van veiligheid die in de operationele fase van een onderneming in de werkwijzen worden geïntroduceerd, door dergelijke technieken niet worden onderscheiden. Die constatering is belangrijk omdat ongevallen vaak worden ingeleid door menselijk handelen in een organisatie, waarbij dat handelen niet voldoet aan de regels van die organisatie maar vaak wel door de organisatie wordt of lijkt te worden afgedwongen. Als voorbeeld kan dan gelden de tegenstelling in doelen binnen organisaties: in een gegeven setting dient uit een oogpunt van veiligheid zorgvuldig en doordacht gehandeld te worden maar het tempo dient hoog te zijn om bijvoorbeeld productiedoelen te kunnen halen. Groeneweg zegt verder: ”The ultimate responsibility for system design and operation goes beyond any risk program and rests squarely on the shoulders of the system’s top-managers.”8 Met deze constatering wordt de verantwoordelijkheid voor de veiligheid bij de topmanager van een bedrijf of instelling gelegd en daarmee gedefinieerd als een organisatorisch probleem. Daarmee wordt veiligheid een stuurbaar onderwerp; het management kan processen starten en sturen die ongevallen kunnen voorkomen of tenminste de waarschijnlijkheid van optreden van ongewenste incidenten kunnen verkleinen.

2.3 Organisatie en veiligheid. De Bruijn, Ten Heuvelhof en In ‘t Veld beschrijven in het boek Procesmanagement 9 een aantal kenmerken en randvoorwaarden waaraan een proces moet voldoen wil het kans van slagen hebben. Eén kenmerk en één randvoorwaarde licht ik er hier uit. Als belangrijk kenmerk wordt draagvlak gedefinieerd. “… draagvlak is noodzakelijk omdat partijen een machtspositie innemen. Stemmen zij niet in met de inhoudelijke verandering, dan komt deze eenvoudigweg niet tot stand.”10 De constatering wordt gedaan dat dus niet alleen uit morele (democratische) principes het wenselijk is om draagvlak te organiseren maar dat dit een voorwaarde is om een proces te laten slagen. Als randvoorwaarde wordt onder andere de sense of urgency genoemd.11 Gedoeld wordt hier op het feit dat voldoende partijen van oordeel dienen te zijn dat er sprake is van een probleem en dat dit probleem slechts door een of andere vorm van samenwerking is op te lossen. Is dit niet het geval dan zal niemand zich willen committeren aan een dergelijk proces. Ook lopende het proces dient dit gevoel van noodzakelijkheid levend te blijven. Zo niet, dan is het onvermijdelijk dat partners uit het proces stappen dan wel zich contraproductief gaan gedragen in het proces. In het boek Management in netwerken 12 beschrijven J.A. de Bruijn en E.F. ten Heuvelhof organisaties als netwerken en als tegenpool van hiërarchische structuren. Als een van de kenmerken van actoren in netwerken wordt geslotenheid genoemd, dat wil zeggen dat de actoren in netwerken niet per definitie gevoelig zijn voor externe stuursignalen. De geslotenheid is het resultaat van het referentiekader dat een organisatie heeft. Het referentiekader wordt bepaald door de kernwaarden van een organisatie. Daar waar fysieke 8

Idem, p 22. Hans de Bruijn, Ernst te Heuvelhof, Roel in ’t Veld, Procesmanagement. Over procesmanagement en besluitvorming, (Schoonhoven, Academic Service, 1998) 10 Idem, p 14. 11 Idem, p 86. 12 J.A. de Bruijn, E.F. ten Heuvelhof, Management in netwerken, (Utrecht, LEMMA BV, 1999) 9

9

veiligheid niet tot de kernwaarden van de gezondheidszorg behoort ontstaat de kans op barrières op stuursignalen van buitenaf. De Bruijn en Ten Heuvelhof schrijven het volgende over de redenen waarom er niet op dergelijke signalen gereageerd wordt: - partijen nemen de interventie niet waar; - partijen nemen de interventie wel waar maar negeren deze - partijen nemen de interventie wel waar, kunnen haar niet negeren maar verzetten zich; - partijen nemen de interventie wel waar, kunnen haar niet negeren, conformeren er zich ogenschijnlijk aan maar weten zich er in werkelijkheid aan te onttrekken; - partijen nemen de interventie wel waar, kunnen haar niet negeren, conformeren er zich aan, maar weten haar te herinterpreteren en te vervormen; - partijen nemen de interventie wel waar, kunnen haar niet negeren, conformeren er zich aan, maar benutten iedere kans om zich eraan te onttrekken. 13 Het is dus mogelijk dat het probleem niet gezien wordt (de eerste reden), vaak zal het echter zo zijn dat het inzicht in het ontstaan van problemen bestaat, maar er wordt gefaald in het organisatorisch inbedden van het voorkómen van dit soort problemen. De Bruijn en Ten Heuvelhof merken verder op dat “… het een misverstand is te denken dat dit type problemen is te voorkomen door te kiezen voor een hiërarchische stijl.”. 14 Vooral veiligheidsproblemen worden vaak “opgelost” door topdown voorwaarden en maatregelen te omschrijven waaraan in de organisatie voldaan dient te worden. Dit varieert van de opdracht tot het dragen van veiligheidsmiddelen in omgevingen waar risico gelopen wordt (in de perceptie van diegene die de voorschriften maakt) tot het vaststellen van een rampenplan waaraan in de organisatie verder geen behoefte gevoeld wordt of tenminste geen prioriteit wordt gegeven. Partijen in de organisatie kiezen dan een van de hiervoor beschreven wegen om zich aan het proces te onttrekken. Waar dit soort regelgeving wordt opgesteld zonder dat is voldaan aan (onder andere) de aanwezigheid van draagvlak en sense of urgency is het voorspelbaar dat de regelgeving of niet nageleefd wordt of ineffectief zal blijken te zijn.

2.4 Het meten van veiligheid. Het begrip veiligheid zoals dat in deze context wordt gebruikt is te definiëren als het ontbreken van risico’s waarvan de effecten als ongewenst kunnen worden omschreven. Dit is een absolute wijze van definiëring waarbij veiligheid in een bedrijf of instelling nooit bereikt kan worden. Zoals Groeneweg in Controlling the controllable aangeeft: er resteert steeds Murphy’s Margin, ongeacht de mate van inspanning die op dit gebied wordt verricht. Meting van veiligheid kan in dit kader gebeuren door het meten van de afwezigheid van het optreden van de verwerkelijking van risico’s, het bezien dus van het al dan niet optreden van ongevallen. Het meten van veiligheid op deze wijze is echter niet overal toepasbaar. In de eerste plaats dient het al dan niet optreden van ongevallen een statistische waarde te hebben. Er moeten voldoende betrouwbare metingen gedaan kunnen worden om een goede uitspraak te kunnen doen. Daarenboven kan het optreden van meerdere ongevallen in een bepaalde tijdsspanne een maat lijken te zijn voor onveiligheid terwijl er sprake kan zijn van 13 14

Idem, p 38. Idem, p 39.

10

een random effect. Groeneweg zegt daarover dat bij een gegeven kans op een ongeval het optreden van clusters van ongevallen zowel als het optreden van een langdurige periodes zonder ongevallen beiden mogelijk is.15 In de tweede plaats is er geen acceptabel niveau van ongevallen vastgelegd. Welk aantal ongevallen met welke gevolgen is acceptabel? Hoe beoordelen we de rest die onvermijdelijk overblijft? Het niet hebben van een aanvaardbare norm maakt het verrichten van een meting wel mogelijk maar geeft problemen met de interpretatie van de cijfers voortkomend uit die meting. Het is denkbaar dat op basis van de ideeën van Hudson veiligheid wordt gemeten. De mogelijkheid bestaat om de risico’s zoals ze berekend kunnen worden met de gegeven formule, risico = kans maal effect, per bedrijf of instelling te inventariseren en de som van de risico’s te gebruiken om een algemeen “cijfer voor veiligheid” te geven. Vanuit de risicobenadering zoals die omschreven wordt door de grootheden ‘individueel risico’ en ‘groepsrisico’ is er over processen (bijvoorbeeld verkeer op de snelweg, opwekken van kernenergie, het laten plaatsvinden van chemische productieprocessen) wel het een en ander gezegd in termen van kansen en effecten.16 De kans bij dergelijke processen op (fatale) fouten is op basis van statistiek in te schatten en het effect wordt bepaald door en voor de omgeving waarin het bedoelde proces zich afspeelt. Het inschatten van een kans op (ongewenste) gebeurtenissen is voor dit soort processen ook goed mogelijk. Er vinden voldoende van dit soort processen herkenbaar plaats om statistisch relevante uitspraken te doen en er wordt voldoende over gepubliceerd om betrouwbaar uitspraken te kunnen doen. De methode wordt onder andere gebruikt om te plannen in de ruimtelijke ordening. De vraag of het verantwoord is om een nieuwbouwwijk te bouwen in de directe omgeving van een fabriek waar bijvoorbeeld ammoniak wordt gemaakt is te beantwoorden als het geaccepteerde risiconiveau is gedefinieerd. Het antwoord op de vraag is dan in een simpel ja-nee schema te beantwoorden. Voor deze methodieken is het noodzakelijk om over voldoende statistische gegevens te beschikken. Dit cijfermateriaal ontbreekt echter op instellingsniveau in de gezondheidszorg. Toepasbaarheid van deze methodiek wordt daarmee twijfelachtig. Op zich is dat jammer: een methodiek waarbij heldere risico’s worden bepaald maken de meetbaarheid en daarmee de beoogde prioriteitstelling eenvoudig. Benadering van de vraagstelling vanuit de definitie van veiligheid zoals eerder gegeven -kort geformuleerd: het ontbreken van onveiligheid - lijkt onvoldoende op te leveren. Een andere benadering is wellicht kansrijker. Als er gekeken wordt naar de veiligheid in een werkplek bestaat vaak de neiging om te bezien of de veiligheidsmiddelen wel op orde zijn. Worden helmen gedragen, zijn er verbandmiddelen, zijn de blusmiddelen aanwezig, zijn er nooduitgangen, zijn er mogelijkheden om incidenten te melden? Dit soort vragen worden vaak als belangrijk gezien om te bezien of er aandacht voor veiligheid op een werkplek is. Het kenmerk van dit soort voorzieningen is dat zij allen bedacht zijn om de gevolgen van een ongewenste gebeurtenis zo gering mogelijk te laten zijn. De ongewenste gebeurtenis wordt daarbij als een onvermijdelijke grootheid gezien. 15 16

Idem, p 43 Zie hierover o.a. Handleiding IPO RisicoBerekeningsMethodiek, AVIV, 1997

11

Het ligt natuurlijk voor de hand om te trachten de ongewenste gebeurtenis te voorkomen. Immers, als een dergelijke gebeurtenis niet optreedt, zullen de gevolgen zich ook niet manifesteren. Het voorkomen van ongewenste gebeurtenissen is een vraagstuk met organisatorische kanten. Wil je het optreden van ongewenste gebeurtenissen kunnen sturen, dan zal er invloed moeten worden uitgeoefend op de wijze waarop werkprocessen vorm gegeven worden. Organisatorische aandacht voor het onderwerp veiligheid en de invloed daarvan op het gehele werkproces is dan noodzakelijk. De Tripod-methode benadert veiligheid vanuit de werkprocessen in organisaties via de Basis Risico Factoren (BRF’s). Een andere definitie van veiligheid is daarmee mogelijk. Groeneweg zegt in Controlling the controllable: “… safety itself is not defined any more in terms of this derivative of lack of safety (accidents and incidents), but in terms of relative impact of the Basis Risk Factors that determine the safety state directly.” 17 De toepassing van de Tripod-methode op een instelling met als doel snel een prioriteit te stellen kent wel als nadeel dat de meting de uitkomst zal zijn van een langdurig proces. Immers, voor elke BRF zal een uitvoerig onderzoek gedaan dienen te worden. Het gebruik van deze methode is in zijn volledige omvang als quick scan dus niet mogelijk. De vraag komt dan op of er per bedrijfstak wellicht enkele van de gedefinieerde risicofactoren als maatgevend kunnen worden beschouwd, zodanig dat ze samen – in een quick scan - toch een redelijk betrouwbaar beeld geven van mate van veiligheid die er in een organisatie bestaat. Als er maatgevende risicofactoren zijn dan volgt uit de definitie van Groeneweg dat in instellingen waarop deze factoren goed gescoord wordt de veiligheid beter gediend zal zijn dan voor instellingen waar dat minder het geval is. Overigens zij hier nog het volgende vermeld. De toepassing van een quick scan kan nooit een volledige meting van veiligheid pretenderen. Immers: wil er een betrouwbare uitspraak gedaan worden over veiligheid dan zal niet een quick scan maar een volledig onderzoek gedaan dienen te worden. In hoofdstuk 3 kom ik hier nader op terug. Op deze plaats is een definitie van het woord “ongeval” op zijn plaats zoals dat verder in deze scriptie gebruikt zal worden. Als ik spreek over een ongeval dan gaat het om een ongewenste gebeurtenis waarbij door organisatorisch falen de fysieke veiligheid van een of meer personen bedreigd dan wel aangetast wordt. Het gaat daarbij dus uitdrukkelijk om meer dan in het normale spraakgebruik met een ongeval bedoeld wordt. In deze definitie past immers ook een besmetting met een M.R.S.A. bacterie, het verkeerd toegediend krijgen van medicijnen of voedsel etc. Het “organisatorisch falen” is in de definitie toegevoegd om aan te sluiten bij de definitie zoals Groeneweg die geeft en te voorkomen dat puur medische oorzaken die de fysieke veiligheid beïnvloeden als een ongeval in deze zin gezien worden.

17

Groeneweg, Controlling, p 245

12

2.5 Een omschrijving van de verpleegomgeving in een algemeen ziekenhuis. De omgeving waarvoor ik tracht te komen tot de hiervoor beschreven quick scan is de verpleegomgeving in een algemeen ziekenhuis, de plaats waar patiënten verblijven om te herstellen van een operatie of andere directe curatieve behandeling. Ik kies voor deze omgeving om daar de quick scan op te kunnen toepassen om twee redenen. - De verpleegafdeling is als het ware de basis van het ziekenhuis. Alle andere afdelingen kennen in principe tenminste dezelfde problemen als de verpleegafdeling. Die andere afdelingen verlenen immers ook huisvesting aan patiënten. De problemen van de andere afdelingen kunnen echter wel complexer zijn. De idee is echter dat als de problemen voor de verpleegafdeling niet opgelost zijn, deze in de andere afdelingen ook aanwezig zullen zijn en er dus sprake zal zijn van een onveiligheid in de gehele instelling. - Om een quick scan te kunnen toepassen is het voor de hand liggend een overzichtelijk onderdeel van de organisatie te bezien. Hoe complexer de omgeving, hoe meer factoren bezien moeten worden op hun invloed en dus hoe meer tijd er benodigd is om een beeld van de situatie te verkrijgen. Kenmerkend voor die omgeving in dit verband zijn een paar zaken. Te onderscheiden zijn de patiënt, de materialen die in de zorg voor die patiënt gebruikt worden en de organisatie van de instelling. Met betrekking tot de patiënt is het volgende op te merken. • Mensen die in een ziekenhuis verblijven zijn ziek. Dat lijkt een schot voor open doel maar het feit dat ze ziek zijn levert in omstandigheden waar ongevallen plaatsvinden niet altijd reacties op die adequaat zijn onder dat soort omstandigheden. • Er bestaat een grote afhankelijkheid van de patiënt van de organisatie waarin hij of zij te gast is. De indeling van de tijd, de maaltijden die genuttigd worden, de medicijnen die worden gebruikt, het moment van ontwaken en nog veel meer dagelijkse zaken worden voor en niet door de patiënt bepaald. • De individuele afhankelijkheid van voedsel is groter dan buiten dit soort instellingen. Hiermee wil worden aangeduid dat er relatief veel sprake is van dieetgebruik. Daarenboven worden er grote hoeveelheden medicijnen verstrekt. Op individueel niveau betreft het hier veelal verschillende soorten voedsel en medicijnen. Vaak worden deze door de organisatie aangeboden zonder dat de consument kan zien of ervaren dat het voedsel of het medicijn ook werkelijk voor hem of haar is bedoeld. Controle door de gebruiker is daarmee meestal ook afwezig (zo deze al mogelijk is de fysieke conditie van de consument / patiënt in aanmerking nemend). • Er is vaak sprake van het gebonden zijn aan bed. Zelfredzaamheid in termen van jezelf kunnen verzorgen, voorzien in levensbehoeften en het verplaatsen in de ruimte is zeer gering, zo al niet totaal afwezig. Voor deze zaken is de patiënt dus volstrekt afhankelijk van de organisatie van het ziekenhuis. Voor een deel van de patiënten is de gebondenheid aan het bed en aan de ruimte waarin dit zich bevindt soms letterlijk het geval. Men kan voor de beademing afhankelijk zijn van de apparatuur in de ruimte, bewaking van diverse andere (al dan niet vitale) functies van het lichaam kan gebeuren door apparatuur die direct aan de patiënt verbonden is. Het verplaatsen van patiënt en apparatuur gaat gewoonlijk niet zonder problemen.

13

Daarenboven bestaat de tendens dat patiënten eerder dan voorheen de verpleegomgeving in het algemene ziekenhuis verlaten. Mensen krijgen korter de tijd in het ziekenhuis om te herstellen. Enerzijds komt dat omdat de technieken van behandelen verbeteren en de benodigde hersteltijd daardoor bekort wordt, anderzijds is het zo dat besloten wordt dat mensen eerder naar huis kunnen omdat de specialistische verpleegkundige zorg die in het ziekenhuis geboden wordt, niet meer noodzakelijk is. Patiënten kunnen thuis (al dan niet met hulp) dan verder herstellen. Het totaal effect lijkt te tenderen naar een groep patiënten die minder zelfredzaam is dan in het verleden. • De bekendheid van de patiënt met zijn omgeving is vaak gering. De weg naar zijn of haar kamer is bekend maar probleemloos van de ene plaats naar de andere gaan in een dergelijke, vaak grote, instelling is ingewikkeld zo dit al mogelijk is gezien de toestand van de patiënt. Deze factoren leiden er allemaal toe dat de afhankelijkheid van de patiënt van de organisatie groot is. De patiënt gaat zich als zodanig vaak ook gedragen. De organisatie is ingesteld op het feit dat de patiënt blijkbaar niet (meer) in staat is voor zichzelf te zorgen. Uiteindelijk zal dit bij een bedreigende situatie leiden tot een gedrag van de patiënt dat in een dergelijke situatie niet als het meest adequate mag worden beschouwd. Vaak zal er geen andere keuze zijn voor de patiënt om op hulp te wachten of, als die keuze er wel schijnt te zijn, zal de patiënt sterk geneigd zijn op actie van de organisatie te wachten; dat is immers de gebruikelijke gang van zaken in de zorg. Materiaalgebruik en –toepassing geven aanleiding tot de volgende opmerkingen. In de verpleegomgeving is het materiaal dat gebruikt wordt qua aantal items overzichtelijk. Tot de standaarduitrusting van de afdeling behoren natuurlijk de bedden, de kasten en andere standaard inrichting. Voor de verzorging van de patiënten wordt voor het verbruiksmateriaal veel met eenmalig te gebruiken materialen gewerkt. In het kader van de zorg voor hygiëne wordt deze keus snel gemaakt. Kenmerkend is dat de materialen die gebruikt worden in de verpleegomgeving redelijk gestandaardiseerd zijn. De ziekenhuisbedden zijn in slechts een beperkt aantal types verkrijgbaar, de materialen voor eenmalig gebruik zijn massagoed en in vele verpleegomgevingen in gebruik. Als afwijkend ten opzichte van technologische omgevingen zou je kunnen zeggen dat met betrekking tot het gebruik van materialen de risico’s van het gebruik van deze materialen zelden zullen leiden tot een ingrijpen in een proces dat gevolgen heeft voor het verloop van het gehele proces. Uitdrukkelijk zij hier nog eens gezegd dat de omschrijving een weergave poogt te zijn van een verpleegafdeling waar geen vorm van topzorg verleend wordt (intensive care, nierdialyse etc.). In een omgeving waar dergelijke topzorg geleverd wordt is de afhankelijkheid van materiaalgebruik vele malen groter en wordt in de gespecialiseerde omgeving ook vaak van apparatuur gebruik gemaakt voor de verzorging of bewaking van groepen patiënten. Uitval of disfunctioneren van een dergelijke voorziening kan wel leiden tot de volledige uitval van de zorgfunctie van een dergelijke afdeling. Over het punt organisatie kan hier tenslotte het volgende gezegd worden. De organisatie van het ziekenhuis kenmerkt zich door een hoge mate van complexiteit. Er wordt op verschillende niveaus verantwoordelijkheid gedragen door medisch en niet-medisch personeel. In de instellingen zijn mensen werkzaam die in loondienst zijn en daarnaast zijn er anderen die een zelfstandige status als ondernemer hebben. De financiering van de gehele instelling komt via meerdere kanalen tot stand en kent mede daardoor een ondoorzichtige structuur.

14

Kortom: de organisatie is zeker ingewikkeld te noemen en geeft aanleiding tot veel problemen in de sfeer van afstemming etc. De afstand tussen de verschillende disciplines lijkt ook groot. Veel overleg tussen de disciplines is daardoor noodzakelijk. Zeker in een dergelijk ingewikkelde organisatie ontstaat dan nogal eens de neiging om zaken die niet elke dag de aandacht vragen naar de achtergrond te schuiven. Veiligheid is zo’n aangelegenheid; de beleving zoals ik die meemaakte in twee organisaties is dat fysieke veiligheid geen onderwerp is dat de dagelijkse aandacht verdient. Er is in de gezondheidszorg sprake van een grote druk op het verplegend personeel. Door de vele jaren van bezuinigingen in de zorg is er vooral op de hoeveelheid personeel bezuinigd. De werkdruk wordt door het achterblijvend personeel als groot ervaren. Het gevolg is dat het in crisisomstandigheden slechts beperkt mogelijk is personeel van andere afdelingen in een ziekenhuis direct beschikbaar te krijgen. Zeker buiten de gebruikelijke werktijden is dat het geval; de hoeveelheid personeel in het ziekenhuis is dan minimaal. Enige vorm van buffer zit er nauwelijks meer in het systeem. De bezuinigingen en de als hoog ervaren werkdruk hebben verder als gevolg dat het personeel een en ander maal uitspreekt “er niets meer bij te kunnen hebben”. Betrekkelijk nieuwe zaken –veiligheidszorg lijkt dat te zijn in de gezondheidszorg, zie ook de uitspraken van Kingma verder in dit hoofdstuk – zullen in een dergelijke omgeving moeilijk vaste grond onder de voeten krijgen. Ten slotte doet zich met het oog op individuele veiligheid nog een fenomeen voor in deze omgeving. Daar waar elders in de maatschappij het verslechteren van de fysieke toestand of het overlijden van mensen direct een uiting is van iets ongewoons in de dagelijkse gang van zaken, is dit in de gezondheidszorg onderdeel van het dagelijkse proces. Er wordt dan weliswaar niet het gewenste resultaat bereikt en men zal maatregelen (trachten te) nemen, maar ongewoon is het niet. Zoals overal is de kans op mislukken nu eenmaal aanwezig, alleen zijn in de zorg de consequenties voor individuen vaak verstrekkender dan dat dit op andere plaatsen het geval is. Een van de gevolgen van dit fenomeen is dat een signaal over het ontbreken van voldoende veiligheid op individueel niveau verzwakt, zo niet uitgeschakeld wordt. Bijvoorbeeld: bij een verkeerde medicijnenverstrekking is de verklaring voor de hand liggend dat er niet goed op de medicijnen is gereageerd. Er zal niet als eerste gedacht worden aan het verkeerd verstrekken van medicijnen. Als de verstrekking van medicijnen in dit voorbeeld niet structureel bij meerdere patiënten verkeerd gaat zal de fout (het ongeval) niet snel aan het licht komen. Het signaal zal dan leiden tot (in dit voorbeeld) aanpassing van de medicijnverstrekking voor het individu en niet tot een onderzoek naar het proces van de verstrekking van medicijnen. De vraag in hoeverre het verslechteren van de toestand van een patiënt het gevolg is van de ziekte of het onvoldoende voorhanden hebben van goede therapieën enerzijds, of dat dit het gevolg kan zijn van een fout anderzijds, wordt minder vlug gesteld. Helderheid over het optreden van ongevallen met slachtoffers is daarmee moeilijker te verkrijgen dan in een nietmedische omgeving. Bij het overlijden van een aanwezige in het werkproces in een niet medische omgeving zal de vraag naar veiligheid direct worden gesteld. Het is bijna paradoxaal te constateren dat het juist in een omgeving waar mensen worden verzorgd vanwege hun fysieke gesteldheid dat niet het geval is. Opvallend is het in dit verband te constateren dat het ontstaan van slachtoffers in de medische omgeving blijkbaar niet als alarmerend gezien wordt door het grote publiek of de politiek.

15

In de uitzending van Nova van 27 juli 2001 meldde de inspecteur-generaal voor de volksgezondheid, de heer H.J. Kingma, dat er naar inschatting van de Inspectie per jaar 2.000 à 3.000 onnodige18 sterfgevallen plaatsvinden in ziekenhuizen door medisch handelen. ”Misschien zelfs wel meer” meldde Kingma. Hij pleitte in dit kader voor de instelling van een instituut dat de veiligheid in de ziekenhuizen zou moeten garanderen en voor “een Deltaplan voor veiligheid in ziekenhuizen”.19 De geschatte aantallen worden door hem gebaseerd op gegevens uit Amerika die zijn omgerekend naar Nederlandse omstandigheden. Als relativering van de cijfers geeft Kingma er het totaal aantal medische handelingen per jaar bij aan: 50 miljoen handelingen per jaar meldt hij hier. 20 Als Kingma met de aantallen gelijk heeft dan betekent dit dat er per dag onnodig meer dan 5 doden vallen in de ziekenhuizen in Nederland. Als daar de rest van de instellingen voor de gezondheidszorg bij opgeteld worden wordt het cijfer zeker nog verontrustender. Het aantal gewonden (of niet genezen patiënten) zal dan ook een groot aantal betreffen. Als de verhoudingen tussen doden en gewonden voor dit soort ongevallen vergelijkbaar is met andere ongevallen dan is het aantal niet overleden slachtoffers nog veel groter.21 Merkwaardigerwijs wordt er naar aanleiding van dit gegeven geen vereniging voor veiligheid in de gezondheidszorg opgericht naar analogie van de verenigingen die bestaan in het kader van de verkeersveiligheid, hoewel in het verkeer in absolute cijfers minder slachtoffers vallen (2000: 1082)22 dan in de zorg. Maatschappelijk is er naar aanleiding van het genoemde artikel en interview nauwelijks sprake geweest van enige aandacht, laat staan rumoer. Er zijn tenminste twee redenen te bedenken waarom dat zo is. In de eerste plaats vallen de slachtoffers niet zichtbaar tegelijkertijd zoals dat bij grootschalige ongevallen wel het geval is. Er ontstaat zo een vorm van maatschappelijke acceptatie die sterk verwant is aan de acceptatie van de verkeersslachtoffers: een en ander lijkt een gegeven grootheid in de maatschappij en de directe individuele dreiging op het ondergaan van een dergelijke gebeurtenis lijkt niet aanwezig. In de tweede plaats ontstaat er vermoedelijk een reactie zoals ik die omschrijf aan het begin van dit deel van deze paragraaf. In de gezondheidszorg gaan nu eenmaal zaken verkeerd die niet direct aan het handelen (of nalaten daarvan) van de instelling te wijten zijn of – dat beweert Kingma impliciet – lijken te zijn. In elk geval betekent het wel dat in een omgeving waarin zo veel sterfgevallen en nietdodelijke slachtoffers vallen als gevolg van de in het proces geaccepteerde gang van zaken de signaalwaarde van een slachtoffer, zoals hierboven bedoeld is, volledig wegvalt.

18

Het woord “onnodig” doet hier vermoeden dat alle gevallen voorkomen kunnen worden. Pech of Murphy’s Margin blijft natuurlijk bestaan. 19 De Volkskrant, 26 juli 2001. 20 Dit laatste lijkt overigens een hoge schatting om te relateren aan het ontstaan van slachtoffers: meer dan 3 medische handelingen per jaar per inwoner in Nederland is al hoog maar dat bij elk van deze handelingen een relatie gelegd kan worden naar de gemelde sterfgevallen lijkt mij uiterst onwaarschijnlijk. 21 Volgens de IJsbergtheorie van Bird geldt dat de verhouding doden of zwaar gewonden : licht gewonden : zakelijke schade : incidenten zonder zichtbare schade = 1 : 10 : 30 : 600 is. (Frank E. Bird Jr, George L. Germaine: Loss Control Leadership (Loganville, International Loss Control Institute, Inc, 1992)). Op basis van deze theorie is het aannemelijk dat er vele niet dodelijke slachtoffers vallen in ziekenhuizen. 22 Bulletin Verkeersveiligheid, Ministerie van Verkeer en Waterstaat, juli 2001. Cijfer van de Adviesdienst Verkeer en Vervoer.

16

Het ziekenhuis is daarmee een onveiligere omgeving dan dat dit op het eerste gezicht lijkt. Dat er ongevallen gebeuren in een plek waar wordt gewerkt is impliciet; de omvang is –gelet op de signalen uit het veld zelf- echter groter dan dat velen denken. In een omgeving waar en onveiligheid aanwezig is en de signalen slecht gezien worden is een meetinstrument waarmee een indicatie over de aanwezige veiligheid kan worden verkregen van belang. Een quick scan waarmee snel gezien kan worden waar inspanningen het meeste rendement opleveren is in een dergelijke omgeving zeer de moeite waard.

2.6 Conclusies. In dit hoofdstuk zijn de onderwerpen risico, veiligheid en enige organisatorische noties aan de orde gesteld. Er zijn weinig relevante gegevens over ongevallen in ziekenhuizen bekend; cijfermateriaal met betrekking tot ongevallen is nauwelijks gevonden. De idee is dat een quick scan mogelijkheden biedt tot het verkrijgen van een relatief inzicht in de veiligheidssituatie in een instelling. Een quick scan is nooit volledig in het verkrijgen van een beeld van de stand van de veiligheid. Voor dit laatste is een volledig onderzoek noodzakelijk. Het ziekenhuis is een onveiligere omgeving dan dat op het eerste gezicht het geval lijkt te zijn. Om een beeld te krijgen over de stand van zaken op het gebied van veiligheid wordt de verpleegafdeling als voorbeeldafdeling gebruikt. De stand van zaken is daar bezien met als onderwerp de patiënt, het materiaalgebruik en de organisatie van de instelling. Een van de belangrijkste signaalgevers die de stand van zaken op het gebied van veiligheid kan aangeven (het verslechteren van de fysieke toestand van de aanwezigen) wordt niet altijd als zodanig gezien en uit het eigen veld komen signalen dat veel slachtoffers vallen in de instellingen als gevolg van voorvallen die in dit verband als ongeval worden gedefinieerd. Vanwege deze twee zaken is het waardevol een instrument te hebben waarmee een indicatie verkregen kan worden over de stand van de veiligheidszorg in een dergelijke instelling. Vanwege het uitvallen van het signaal zoals hierboven bedoeld is het verzamelen van statistisch materiaal op basis van casuïstiek niet goed mogelijk. Cijfers omtrent slachtoffers zijn immers moeilijk te vinden als niet helder is wanneer er sprake is van een slachtoffer dan wel van een normale uit het ziekteproces voortkomende verslechtering van de toestand van de patiënt.

17

3 De Tripodmethode als “quick scan”. 3.1 Inleiding Zoals in het vorige hoofdstuk is aangegeven: de Tripod-methode is een instrument dat geschikt is om een meting te doen over veiligheid. De Tripodmethode staat beschreven in het boek van Jop Groeneweg “Controlling the controllable” 23. In dit boek wordt een volledige beschrijving gegeven van de methode, de historie, de filosofie en de verdere achtergronden van de methode. Voor een diepgaande omschrijving van de methode zij dan ook naar dit boek verwezen. In het kader van deze scriptie zal ik in zijn algemeenheid iets over de methode zeggen en gericht op het onderwerp trachten te komen tot een keuze uit de verschillende factoren zodat een quick scan tot de mogelijkheden behoort.

3.2 De methode beschreven. Als kern van de filosofie van Tripod is te stellen dat de vraag bij het vóórkomen van ongevallen niet zozeer is “wie is schuldig” dan wel de vraag “hoe was het in de organisatie mogelijk dat een dergelijk ongeval gebeurd is”. Met andere woorden: het is goed mogelijk dat een ongeval door een menselijke fout is ontstaan, maar de vraag blijft bestaan hoe het mogelijk was dat de fout feitelijk begaan werd. Natuurlijk blijft er een zekere mate van onveiligheid in elk systeem zitten; er zal altijd de mogelijkheid bestaan dat er “iets” fout gaat. Het blijft echter de vraag of er in de organisatie voldoende is gedaan om er voor te zorgen dat de menselijke fout niet kan optreden en of er voldoende voorwaarden geschapen zijn om veilig werken en een veilige omgeving mogelijk te maken. In de kern kun je stellen dat Tripod er van uit gaat dat veiligheid in een organisatie een organisatorisch, en dus stuurbaar, vraagstuk is. In de methode zijn er vanuit de casuïstiek van ongevallen organisatorische elementen geformuleerd die bij de onderzochte ongevallen steeds terug kwamen. Deze worden de Basis Risico Factoren (BRF’s) genoemd. Er zijn elf van dergelijke factoren te onderscheiden. In de Nederlandse terminologie betreft het de zaken vermeld in tabel 1. Door in een organisatie onderzoek te doen naar de stand van zaken met betrekking tot deze onderwerpen blijkt het mogelijk te zijn latent aanwezige risicofactoren op te sporen. Het benoemen van die latent aanwezige risicofactoren is dan natuurlijk de eerste stap, het aanpakken van die factoren leidt vervolgens tot veiliger werken en functioneren van de organisatie.

23

Groeneweg, Controlling, 1998

18

Nederlands Ontwerp (OW) Materiaal en Middelen (MM) Onderhoud (OH) Orde en Netheid (ON) Omgevingsfactoren (OM) Procedures (PR) Training en Opleiding (TO) Communicatie (CO) Strijdige Doelstellingen (DO) Organisatie (OR) Beschermingsmiddelen (BM) Tabel 1.

Engelse term gebruikt in het geciteerde boek Design (DE) Tools and Equipment (TE) Maintenance Management (MM) Housekeeping (HK) Error Enforcing Conditions (EC) Procedures (PR) Training (TR) Communication (CO) Incompatible Goals (IG) Organisation (OR) Defences (DF)

De BRF’s zijn te verdelen in factoren die specifiek voor een type organisatie gelden en BRF’s die algemeen van toepassing op organisaties zijn. De volgende tabel 24 is dan te genereren:

Organisatiegericht

Algemeen

Ontwerp (OW) Materiaal en Middelen (MM) Onderhoud (OH) Orde en Netheid (ON) Omgevingsfactoren (OM) Tabel 2.

Procedures (PR) Training en Opleiding (TO) Communicatie (CO) Strijdige doelstellingen (DO) Organisatie (OR).

Het betreft hier allemaal factoren die een preventieve waarde hebben: de invloed van de factor doet zich gelden voordat er een ongeval gebeurd is. Er is een elfde BRF die aan die omschrijving niet voldoet: Beschermingsmiddelen (BM). Deze BRF doet de invloed pas voelen nadat een ongewenste situatie zich voordoet. Als de BRF een positieve invloed heeft, betekent dit dat een ongewenste gebeurtenis niet leidt tot een ongeval. Als voorbeeld kan het beschermingsmiddel “helm” gelden. Als er op een bouwplaats een hamer van een steiger op een persoon valt dan is dat een ongewenste gebeurtenis. Raakt de hamer een persoon op de helm, dan voorkomt het beschermingsmiddel de omzetting van de ongewenste gebeurtenis in een ongeval. Het voorbeeld maakt overigens duidelijk dat de BRF Beschermingsmiddelen een specifiek karakter draagt; beschermingsmiddelen zijn gebonden aan de specifieke omgeving waarin het proces zich afspeelt. Per BRF is de stand van zaken te scoren middels een gevalideerde vragenlijst. Deze score is vervolgens te vergelijken met de gemiddelde score van de branche waarin het bedrijf of de instelling actief is. Een dergelijke score kan vervolgens gebruikt worden om een waardeoordeel te geven over het veiligheidsgedrag van het bedrijf of de instelling op dit specifieke gebied. 24

Idem, p 227

19

Door de vergelijking per branche toe te passen, ontstaat de mogelijkheid op onderlinge vergelijking. De vergelijking niet-branchegericht toepassen geeft waarschijnlijk scheve verhoudingen. In de ene bedrijfssoort zal de aandacht voor bijvoorbeeld de BRF Ontwerp belangrijker kunnen zijn dan in de andere. Deze laatste observatie geeft aanleiding om de verschillende BRF’s nog eens onder de loep te nemen tegen de achtergrond van het functioneren van een instelling in de gezondheidszorg en het opnemen van de BRF in de gezochte quick scan methodiek.

3.3 Keuzecriteria opname BRF’s in quick scan. Zoals eerder gesteld: hoe minder BRF’s er onder de loep genomen hoeven te worden, hoe sneller er gewerkt kan worden en eerder een resultaat bereikt kan worden. Echter: het niet bezien van één of meerdere BRF’s leidt in een onderzoek onvermijdelijk tot een onvolledig beeld over de stand van de veiligheid in een organisatie. De BRF’s zijn geformuleerd om de organisatorische oorzaken van het optreden van ongevallen bloot te leggen en elke BRF dekt als het ware zijn eigen deelgebied af. Bij het niet beoordelen van een bepaalde BRF zal de mogelijke oorzaak van een ongeval buiten beeld blijven. Binnen de Tripod-methode bestaat geen rangorde in de BRF’s in mate van belangrijkheid of iets dergelijks. Dat ligt ook niet voor de hand: een risico dat gelopen wordt is niet meer of minder van belang omdat het tot het een of het andere falen van een organisatie kan worden herleid. Dit betekent dus dat als er een onderzoek gedaan wordt waarbij slechts een beperkt aantal BRF’s worden bezien er niets definitief gezegd kan worden over de stand van de veiligheid binnen een instelling. Wel kan een eerste indruk worden gekregen van de stand van zaken op een aantal punten en een beeld worden gevormd van de inspanningen die een instelling zich getroost op de bekeken terreinen. In deze paragraaf geef ik aan welke criteria er gebruikt worden om een keuze tussen de verschillende BRF’s te maken. De volgende criteria worden hierbij gebruikt. - De BRF dient een relatief groot “belang in de afdeling” te hebben. Als voorbeeld kan hier gelden dat de BRF Onderhoud in een hoog technologische omgeving een grotere impact zal hebben dan in een omgeving waarin weinig technologie is toegepast. - Er kunnen “andere redenen” dan veiligheid zijn die kenmerkend zijn voor de branche die kunnen leiden tot een hoge score op een onderwerp. Als voorbeeld kan het onderwerp opleiding dienen. In de zorg geldt de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) waarin o.a. het opleidingsniveau tot in detail geregeld is. De reden dat een dergelijk onderwerp goed geregeld is ligt dan niet in de organisatie zelf, maar is extern opgelegd. De reden geldt daardoor voor alle onderdelen in de zorg, geen van de organisaties is uitgesloten van die drive om te presteren op het bedoelde onderwerp. Daarmee blijft een hoge score op dat onderwerp waardevol maar het is het aannemelijk dat er weinig onderscheidend vermogen uitgaat van een dergelijke BRF ten opzichte van andere instellingen in hetzelfde veld. - Het moet mogelijk zijn om relatief “snel een resultaat” te behalen. Het biedt dus voordelen om de keuze mede te laten beïnvloeden door de eenvoud van het onderzoek naar een onderwerp.

20

Om te komen tot een nadere onderbouwing van deze criteria alsmede van de waardering ervan heb ik interviews gehouden met drie mensen uit het veld. Het zijn allen verpleegkundigen. Eén is werkzaam op een afdeling als verpleegkundige (nummer 1 in de tabel in de bijlage 1), twee zijn afdelingshoofd op een afdeling waar verpleging wordt geleverd (nummers 2 en 3 in de tabel in de bijlage 1). De score per BRF is als volgt aangepakt. Er wordt een 7 puntsschaal gehanteerd, lopend van –3 naar +3. Voor “Belang in de afdeling” wordt bezien of er geen of een klein belang is; er wordt dan in het negatieve deel van de schaal gescoord. Een matig belang wordt rond 0 gewaardeerd en een groter belang wordt positief gescoord. Voor het onderwerp “Andere redenen” wordt een ja – nee schema gebruikt: afhankelijk van het gewicht van het argument wordt voor “ja” van –1 tot –3 gescoord, voor “nee” van +1 tot +3. Ten slotte de “snelheid van resultaat” wordt eveneens op een zelfde schaal bekeken: traag, matig en snel leveren respectievelijk een negatieve, gemiddelde of positieve waardering op.

3.4 De BRF’s bekeken in de omgeving van de verpleegafdeling in de algemene gezondheidszorg. 3.4.1 Inleiding. De vraag kan gesteld worden of elke BRF, zoals die in de Tripod-analyse wordt gebruikt, in de setting van de een verpleegafdeling in de algemene gezondheidszorg van even groot belang is. Tripod houdt zich van oorsprong bezig met veiligheidszorg in ingewikkelde omgevingen. In niet alle omgevingen spelen echter dezelfde omgevingsfactoren een rol. In een omgeving waarin relatief weinig technologie aanwezig is, is de kans op ongevallen veroorzaakt vanuit die technologie vermoedelijk anders dan in een hoog technologische omgeving waarin alles om bijvoorbeeld meetsystemen van technologische processen draait. In de volgende paragrafen beschrijf ik elke BRF en bezie in hoeverre deze in de ziekenhuizen op verpleegafdelingen van meer of minder belang kan zijn. Uiteindelijk bepaalt deze weging welke BRF in de quick scan opgenomen kan worden.

3.4.2 Ontwerp (OW) Definitie: Ergonomisch slecht ontwerp van gereedschap of machines (gebruiksonvriendelijk). Als er gekeken wordt naar dit onderwerp in een verpleegomgeving dan komen er relatief weinig gereedschappen en machines voor. Wel zien we middelen als temperatuurmeters, stethoscopen, infuusapparatuur maar ook de bedden, beademing en hulpmiddelen bij de voedselverstrekking, medicijnverstrekking vallen daaronder. In de intensive care, operatiekamers, therapieruimtes etc. ligt dat anders, maar in de verpleegomgeving zijn de hulpmiddelen in aantal en technische complexiteit overzichtelijk. Aan de andere kant kan gezegd worden dat het hebben van dergelijke hulpmiddelen zelden specifiek is voor een instelling. Op vele plaatsen worden dezelfde hulpmiddelen gebruikt en vaak betreft het goederen die als massagoed gemaakt worden. Het ontwerp daarvan is

21

gewoonlijk goed doordacht voor de omgeving waarin het gebruikt dient te worden. Het risico dat het ontwerp daarmee een kritische bijdrage kan geven aan veel voorkomende ongewenste gebeurtenissen lijkt daarmee klein. Het belang op de afdeling van deze BRF is vanuit deze gezichtspunten als niet zeer groot gewaardeerd. Het argument van de massagoederen wordt als reden aangenomen om voor de score “andere redenen” -2 te scoren. Een onderzoek naar de invloed van het ontwerp op de gang van zaken op een afdeling zal waarschijnlijk niet zeer snel kunnen geschieden, reden om dat met “matig” te scoren.

Samengevat: Belang op de afdeling 1

Andere redenen -2

Snelheid van resultaat 0

Resultaat -1

3.4.3 Materiaal en Middelen (MM) Definitie: slechte kwaliteit, conditie, bruikbaarheid of beschikbaarheid van materialen: gereedschappen, machines en onderdelen. Materiaal en middelen in deze definitie zijn dienen in een goede conditie te verkeren en zijn vaak van levensbelang voor de patiënt. Kwaliteit, conditie, bruikbaarheid en beschikbaarheid op elk moment zijn daarbij zeer van belang. Daar waar het ontwerp vooral ook extern bepaald wordt, geldt bij deze BRF een grote inbreng van de organisatie zelf. Het “belang op de afdeling” wordt daarmee als “groot” gewaardeerd. Andere redenen die kenmerkend zijn voor de gezondheidszorg worden niet gezien. De constatering omtrent de stand van zaken vergt geen uitgebreid onderzoek; vraagstelling op de werkvloer kan uitkomst brengen zodat resultaat snel gescoord is. Samengevat: Belang op de afdeling 3

Andere redenen 2

Snelheid van resultaat 2

Resultaat 7

3.4.4 Onderhoud (OH). Definitie: Er wordt niet of onvoldoende gepresteerd op het gebied van onderhoud en reparaties. Hetgeen bij Materiaal en Middelen gezegd is gaat even zo op voor dit onderwerp. Daar waar bruikbaarheid van materialen noodzakelijk is geldt natuurlijk dat onderhoud van belang is. Zoals ook al in de literatuur rondom de Tripod-methode zelf wordt aangegeven: tot op zekere hoogte is hier geen sprake van een aparte risicofactor omdat de uitkomst van het (gebrek aan) onderhoud ook aan het licht komt bij de bestudering van de andere BRF’s. Zie bij MM: het onderwerp “bruikbaarheid” is direct gerelateerd aan een voldoende niveau van onderhoud. In de methode wordt het onderwerp wel als een aparte risicofactor benoemd omdat veel ongevallen in technologische omgevingen een directe relatie met het onderhoud hebben. In de verpleegomgeving is dit de vraag. Veel materialen die gebruikt worden zijn eenmalig. 22

Dit laatste is reden om het “belang op de afdeling” als “matig” in te schalen. Andere redenen die in zijn algemeenheid dwingen tot een optimaal onderhoud zijn niet gevonden. Het resultaat lijkt niet zeer snel bereikbaar.

Samengevat: Belang op de afdeling 0

Andere redenen 2

Snelheid van resultaat 1

Resultaat 3

3.4.5 Orde en Netheid (ON). Definitie: Er wordt geen of onvoldoende aandacht gegeven om de werkvloer schoon en opgeruimd te houden. Ongetwijfeld een onderwerp dat ook in de gezondheidszorg aanleiding kan geven tot problemen. Het onderwerp heeft op een afdeling voldoende belang. Zowel het werk als de hygiëne zijn gebaat bij voldoende aandacht voor dit onderwerp. De score bij “belang op de afdeling” is derhalve als groot aangemerkt. Het aspect hygiëne heeft in de gezondheidszorg in zijn algemeenheid een groot belang: zowel de besmettingsgevaren als infectierisico dwingen een instelling naar een hoog niveau op dit punt. Net omdat dit voor alle instellingen opgaat, is de discriminerende waarde van dit punt gering. Reden om voor “andere redenen” hier dominant ja te scoren. Het resultaat lijkt niet zeer snel te boeken te zijn. Samengevat: Belang op de afdeling 2

Andere redenen –3

Snelheid van resultaat 1

Resultaat 0

3.4.6 Omgevingsfactoren (OM). Definitie: Onbruikbare fysieke omstandigheden en andere omstandigheden die een nadelig effect hebben op het menselijk functioneren. Het gaat hier vaak om gebouwelijke zaken zoals plaats van bedieningsinstrumenten, te brede of smalle gangen etc. Vaak betreft het zaken die er zijn “omdat ze er zijn”, het is ooit zo gemaakt en ondanks het feit dat vanuit de werkvloer opmerkingen gemaakt zijn is er nooit actie ondernomen om tot verbeteringen te komen. Soms ligt de oorzaak in het feit dat er grote kostenconsequenties zijn maar lang niet altijd is dat het geval. Het belang op de afdeling is als redelijk groot gewaardeerd. Een goede fysiek correcte ingerichte omgeving is voor de werkkwaliteit van belang. Andere redenen zijn er niet. De snelheid van resultaat is waarschijnlijk niet groot; een zekere vorm van bedrijfsblindheid kan gemakkelijk voorkomen dat factoren worden gezien. Dit criterium wordt als matig gewaardeerd. 23

Samengevat: Belang op de afdeling 1

Andere redenen 2

Snelheid van resultaat 0

Resultaat 3

3.4.7 Procedures (PR). Definitie: Onvoldoende kwaliteit of beschikbaarheid van procedures, richtlijnen, instructies en handboeken (specificaties, “papierwerk”, praktische toepassingen). De medische wereld is sterk in het ontwikkelen en werken volgens procedures. Veel geneeskundige en verpleegkundige handelingen zijn middels procedures en protocollen minutieus omschreven en worden zo ook uitgevoerd. Om “andere redenen” lijkt de aanwezigheid en kwaliteit van procedures van een redelijk niveau. Het lijkt er daarmee op dat de beschikbaarheid van de procedures in dit werkveld niet direct tot problemen aanleiding zal geven. In hoeverre dat ook het geval is op het snijvlak van de medische en verzorgende taken is niet geheel duidelijk. Bijvoorbeeld procedures die bedacht zijn om te komen tot de verdeling van medicijnen aan de patiënten kunnen heel wel lacunes vertonen zonder dat deze direct helder worden. Daarnaast bestaan er in een ziekenhuisorganisatie ook vele procedures die niet medisch georiënteerd zijn. Of daar hetzelfde kwalitatieve niveau gehaald wordt als dat het geval is in de medische hoek is niet duidelijk, in elk geval niet van tevoren gegarandeerd. De beschikbaarheid van veel procedures is op zich echter geen waarborg dat er geen fouten gemaakt worden. Tenminste het volgende is daarvoor nog van belang: in hoeverre zijn de procedures met elkaar in tegenspraak of werken zij tegengesteld aan elkaar? Over dit punt is te zeggen dat de Tripod-methode daar een goed handvat voor biedt om de mensen van de werkvloer de mogelijkheid te geven zich daar over uit te spreken. Het belang op de afdeling wordt als redelijk groot gewaardeerd. De geprotocolleerde werkwijze is ook in de verplegende hoek van belang. De kracht van dit type organisaties op dit terrein is aanleiding om voor het onderwerp Andere redenen een “ja” te kiezen. Het resultaat zal niet snel te behalen zijn, al is het maar door de relatief grote aantallen procedures die gebruikt worden. Samengevat: Belang op de afdeling 1

Andere redenen –1

Snelheid van resultaat –1

Resultaat -1

3.4.8 Training en Opleiding (TO). Definitie: Er is te weinig vakbekwaamheid of ervaring bij het personeel (onvoldoende uitgerust met kennis, onvoldoende getraind). In het veld van de gezondheidszorg is met betrekking tot opleidingsniveaus het nodige geregeld. De wet BIG (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) regelt (onder andere) uitputtend de opleidingseisen en niveau van training met betrekking tot medisch handelen. De 24

registratie is vastgelegd in een formeel register en dit registreren is met de nodige waarborgen omgeven. Het “belang op de afdeling” is redelijk groot. Dit is het motief om dit onderwerp om deze BRF voor “Andere redenen” met een waardering van –3 te voorzien. De “snelheid van resultaat” is redelijk groot. Samengevat: Belang op de afdeling 1

Andere redenen –3

Snelheid van resultaat 2

Resultaat 0

3.4.9 Communicatie (CO). Definitie: Er is geen of geen effectieve communicatie tussen de verschillende vestigingen, afdelingen of werknemers van een bedrijf of tussen het bedrijf en officiële instanties. Zoals al aangegeven werd in de beschrijving van de omgeving is de zorg ingebed in een ingewikkelde organisatorische context. Communicatie tussen de verschillende geledingen in een ingewikkelde context is onder alle omstandigheden lastig, in de zorg is dat des te meer zo vanuit de historisch gegroeide en gevoelde afstand tussen de verschillende geledingen. Het belang van dit onderwerp is evident in alle geledingen van de organisatie en dus ook hier. Het belang wordt daarmee als redelijk groot gewaardeerd. Andere redenen zijn niet gezien. De score is middels een enquête redelijk eenvoudig te doen. Er zal dus redelijk snel resultaat te boeken zijn. Samengevat: Belang op de afdeling 2

3.4.10

Andere redenen 2

Snelheid van resultaat 1

Resultaat 5

Strijdige doelstellingen (DO).

Definitie: De situatie waarin werknemers moeten kiezen tussen enerzijds optimale werkmethodes zoals die in geaccepteerde regelgeving zijn vastgelegd en anderzijds de jacht op productie, financiële, politieke, sociale of individuele doelen. Waarschijnlijk is dit een BRF die aanleiding geeft tot veel ongewenste gebeurtenissen in elke werkomgeving maar ook een die lastig traceerbaar is, speciaal in de gezondheidszorg. Er zijn voldoende redenen om de formulering van de doelstellingen in de gehele organisatie eenduidig te laten zijn: alles dient immers te gebeuren in functie van de gezondheid van de patiënt. Het belang is daarmee als redelijk groot aan te geven. “Andere redenen” zijn niet gezien. Het zal minder eenvoudig zijn om andere doelstellingen in kort bestek helder te krijgen. Het is daarmee de vraag of een quick scan naar deze BRF enige kans van slagen heeft om een juist beeld op tafel te krijgen, reden om “Snelheid van resultaat” als redelijk traag te waarderen. 25

Samengevat: Belang op de afdeling 2

3.4.11

Andere redenen 2

Snelheid van resultaat -1

Resultaat 3

Organisatie (OR)

Definitie: Tekortkomingen in de structuur van de organisatie, de organisatiefilosofie of de managementstrategieën die leiden tot een ontoereikend of ineffectief management van het bedrijf. Het feit dat de organisatiestructuur van wezenlijke invloed is op alle processen in een bedrijf en dus ook op de veiligheid lijkt onomstreden. Het belang is daarmee als groot te waarderen. In de afgelopen periode is de druk zowel vanuit bestuurlijke hoek als vanuit de overheid om de organisatie te stroomlijnen en aan te passen aan de huidige eisen van de tijd groot. Als voorbeeld kunnen de fusiegolf en andere vormen van schaalvergroting dienen. De druk om tot organisatorische oplossingen te komen die vaak op elkaar zullen lijken is daarmee aanwezig en geeft aanleiding om de score voor “Andere redenen” op -1 te waarderen. In hoeverre er in een quick scan informatie uit te halen is die van belang is voor dit onderwerp is sterk de vraag. Bij de reorganisatieprocessen in bedrijven en instellingen blijkt immers keer op keer dat het onderzoek naar filosofie, strategie en structuur steeds een proces van redelijk lange duur is. “Snelheid van resultaat” kan daarmee niet hoog gewaardeerd worden. Samengevat: Belang op de afdeling 2

3.4.12

Andere redenen –1

Snelheid van resultaat -1

Resultaat 0

Beschermingsmiddelen (BM).

Definitie: Er is sprake van geen of onvoldoende bescherming van mensen, materialen en milieu tegen de gevolgen van ongewenste gebeurtenissen in de organisatie. Zoals in de inleiding van dit hoofdstuk al gezegd: deze BRF draagt een specifiek karakter. De vorige BRF’s dragen allen bij aan het voorkomen van ongevallen in een organisatie, de BRF Beschermingsmiddelen draagt bij aan de veiligheid nadat de ongewenste gebeurtenis heeft plaatsgevonden en voorkomt dat de ongewenste gebeurtenis evolueert tot een ongeval. In de klassieke benadering van veiligheid vormen de beschermingsmiddelen het hoofdbestanddeel van het onderwerp. Beschermende kleding, veiligheidsgordels in auto’s blusmiddelen in gebouwen, het zijn allen middelen die van nut kunnen zijn nadat de gebeurtenis heeft plaats gevonden. De keuze voor beschermingsmiddelen ligt ook voor de hand: het proces brengt een aantal risico’s met zich mee en het is goed je tegen die risico’s te beschermen. De beschermingsmiddelen in de afdeling zijn beperkt van aard; met mondkapjes, spatbrillen en handschoenen is het grootste deel wel genoemd. Daarenboven zijn deze middelen slechts

26

op één groep in het werkveld gericht, namelijk een deel van het personeel en niet de patiënten. Reden om het belang van deze BRF in dit kader als vrij klein te omschrijven. Net omdat in de traditionele benadering van veiligheid deze BRF alle aandacht krijgt ligt het voor de hand om aan te nemen dat deze BRF als maat voor de aandacht voor veiligheid niet direct geschikt is. Er zijn immers een groot aantal externe drivers die zorg dragen voor de implementatie van de maatregelen die nodig zijn in deze vorm van veiligheidsfilosofie. Als voorbeelden van die externe drivers kunnen de Arbo-diensten, ondernemingsraden, Arbeidsinspectie en andere overheidsinstanties genoemd worden. Een en ander is aanleiding om “Andere redenen” met een -2 te waarderen. De aanwezigheid en staat van de beschermingsmiddelen is redelijk snel te beoordelen. Samengevat: Belang op de afdeling –1

Andere redenen –2

Snelheid van resultaat 2

Resultaat -1

3.5 Meting van draagvlak en de sense of urgency? In de Tripod-methode wordt geen aandacht gegeven aan het draagvlak en de sense of urgency behorend bij het onderwerp veiligheid in de organisatie die onderzocht wordt. Op zich is dat geen verrassing: als een bedrijf of instelling de moeite neemt om een Tripod-analyse te laten toepassen dan is dat op zich een helder signaal dat veiligheid in de organisatie van groot gewicht is en daarmee draagvlak in de organisatie zal hebben. Daarenboven wordt Tripod vaak toegepast als onderzoeksmethode na ongevallen. Dat zijn momenten dat bij bedrijven, instellingen en overheden draagvlak en sense of urgency bij uitstek aanwezig zullen zijn. Als de Tripod-methode gebruikt wordt om als externe te kijken naar de veiligheid zoals ik dat eerder omschreef, dan is de zekerheid over het draagvlak voor veiligheid bij lange na niet gegarandeerd. Zoals in hoofdstuk 2 al is aangegeven geven De Bruijn e.a. het belang van draagvlak aan, wil een proces dat gestart wordt kans van slagen hebben. Hetzelfde geldt voor de sense of urgency. Wordt het onderwerp niet of van ondergeschikt belang gevonden dan zal de aandacht –zo die al gegeven wordt – snel verslappen en niet leiden tot acties van enige aard. Vooral in de gezondheidszorg lijkt de aanwezigheid van de sense of urgency niet vanzelfsprekend. Daar waar geconcludeerd is dat een van de belangrijkste signaalgevers voor het bestaan van onveiligheid is uitgeschakeld, ligt het niet voor de hand dat veiligheid als onderdeel van het going concern als belangrijk ervaren wordt. De onveiligheid toont zich niet: er gebeurt nooit iets in het ziekenhuis, zo lijkt het. Het meten van deze twee zaken is daarmee de moeite waard in een instelling. Je kunt tot op zekere hoogte beweren dat Tripod een instrument is om deze twee zaken voor een deel te meten. Immers: Tripod geeft een weging weer van de feitelijke stand van zaken op de verschillende deelgebieden. De stand van zaken op die deelgebieden kan slechts een redelijk peil bereikt hebben als draagvlak en sense of urgency aanwezig zijn. Het lijkt me daarbij echter dat de meting vanuit Tripod niet een volledig beeld kan geven op dit gebied. Het is goed denkbaar dat de sense of urgency en draagvlak in een organisatie wel voldoende aanwezig zijn maar dat over oplossingsrichtingen geen overeenstemming of idee bestaat.

27

Tripod meet dan geen activiteiten op de verschillende factoren terwijl de nood wel hoog gevoeld wordt en draagvlak voor het starten van een proces aanwezig is.. Wat er dan rest is kijken naar de aanwezigheid van proceskenmerken en de randvoorwaarden die de procesmanager kan organiseren om te komen tot de gewenste vormen van draagvlak en sense of urgency. Het gaat dan om het betrekken van de relevante partijen bij probleemformuleringen en –oplossing (draagvlak)25 en het organiseren van een kritieke massa, pressie vanuit de omgeving en het uitdragen van de integriteit van het procesontwerp (sense of urgency)26. Omdat het vervullen van randvoorwaarden op zich geen garantie is dat de gewenste uitkomst ook feitelijk zal optreden is deze vorm van “meten” onvoldoende zeker. De conclusie is derhalve dat opname van de stand van zaken van deze twee variabelen in de quick scan niet goed mogelijk is.

3.6 De componenten van de quick scan. Als de verschillende BRF’s bezien worden door een bril van een verpleegafdeling dan is er een rangorde aan te brengen indien geselecteerd wordt op de drie criteria: Belang, Andere redenen en Snelheid van resultaat. De volgende tabel is dan te genereren:

BRF Type Materiaal en Middelen (MM) O Communicatie (CO) A Omgevingsfactoren (OM) O Strijdige Doelstellingen (DO) A Onderhoud (OH) O Organisatie (OR) A Orde en Netheid (ON) O Training en Opleiding (TO) O Beschermingsmiddelen (BM) Ontwerp (OW) O Procedures (PR) A A: Algemeen O: Organisatiegericht Tabel 3

Weging 7 5 3 3 3 0 0 0 -1 -1 -1

De neiging bestaat om de grens op de scheiding 0 en 1 te leggen. Daar valt de weging van de factoren nog positief uit. Bij die keuze dienen er 5 BRF’s onderzocht te worden. Er zijn twee redenen om nog eens naar de factoren te kijken: de verdeling over algemeen en organisatiegericht aan de ene kant en de onderlinge afhankelijkheid van de factoren aan de ander kant. Bij de eerste 5 factoren zijn er 3 die organisatiegericht zijn (MM, OM en OH) en 2 die algemeen van aard zijn ( CO en OR) als we de indeling van Groeneweg aanhouden. Bij het verrichten van een quick scan zou een evenwicht tussen de beide types van factoren de voorkeur hebben. Er zijn immers geen redenen om aan te nemen dat het ene type meer of minder gewicht zou hebben in de instellingen dan het andere. 25 26

De Bruijn e.a, Procesmanagement, p 13 Idem, p 87

28

De onderlinge afhankelijkheid van de twee factoren Materiaal en Middelen en Onderhoud is al genoemd in de paragraaf 3.4.4. Onderhoud. Omdat die afhankelijkheid bestaat is er reden om een van de twee te laten vervallen. De twee andere scores voor de beide onderwerpen en de hier eerder genoemde verdeling tussen “organisatiegericht” en “algemeen” en het verschil in score geven dan aanleiding om het onderwerp Onderhoud niet mee te nemen in de quick scan. De procestechnische kant, zoals het organiseren van draagvlak en sense of urgency, is van groot belang maar moeilijk meetbaar. Vanwege dit laatste worden deze factoren niet verder in de scan betrokken. Wat wel te zeggen valt is dat de meting van deze twee zaken ook in het verdere verloop van een dergelijk proces van belang is. Het ontwikkelen van een goede meetmethode valt buiten de reikwijdte van deze scriptie maar zou in algemene zin de moeite waard zijn. Het houden van een quick scan geeft geen garantie dat de rangorde die ontstaat tussen de vergeleken instellingen altijd correct is. Wil dat bereikt worden dan dient het volledige Tripod-onderzoek in alle instellingen gedaan te worden. Wat wel bereikt wordt is een rangorde waarvan verwacht mag worden dat het een goede indruk geeft van het verschil in de mate van veiligheid en de aandacht voor een aantal relevante onderwerpen tussen de vergeleken instellingen. Wil men een beperkte capaciteit inzetten op die plaatsen waar het meeste effect te verwachten is, is het aannemelijk dat de keuze na een quick scan een beter resultaat zal opleveren dan een inzet van capaciteit via een random keuzemethode.

29

4 Conclusies en aanbevelingen. In deze scriptie is een poging ondernomen te komen tot een quick scan methodiek voor veiligheid in de algemene ziekenhuizen. Als basis voor die quick scan is de Tripod-methode gebruikt. Bezien is of alle factoren die in deze methodiek belicht worden van even groot belang zijn in de specifieke omgeving van een verpleegafdeling in een ziekenhuis. Er zijn twee factoren benoemd die het ontwikkelen van een dergelijk instrument de moeite waard maken. In de eerste plaats het feit dat de ziekenhuizen een relatief onveilige omgeving vormen en in de tweede plaats het feit dat de één van de belangrijkste signaalgevers wat betreft het optreden van onveiligheid in de ziekenhuizen voor een belangrijk deel niet actief is. Geconstateerd is dat cijfermateriaal over het optreden van ongevallen in ziekenhuizen nauwelijks voorhanden is. Veel meer dan een extrapolatie vanuit Amerikaanse cijfers is er niet. Van belang is het om hier te constateren dat het instrument van een quick scan uiteraard onvolkomenheden in zich draagt. Het kan nooit de bedoeling zijn om deze methodiek toe te passen als definitieve meetlat dan wel om instellingen te benchmarken. Een dergelijke methode brengt nu eenmaal met zich mee dat zekerheden niet gegeven kunnen worden. Wel kan de methode geschikt zijn om een voorlopige rangorde aan te brengen tussen de instellingen om daarmee met meer zekerheid te kunnen kiezen op welke instelling als eerste de inspanningen gericht dienen te zijn als het gaat om het verbeteren van de veiligheid.in de instelling. In hoofdstuk 3 zijn de BRF’s zoals deze in de Tripod-methode zijn gedefinieerd tegen het licht gehouden en bezien op hun directe mogelijkheid om als maat te functioneren in een quick scan voor veiligheid in de gezondheidszorg. Om de BRF’s te wegen is gekozen voor de selectiecriteria Belang op de afdeling, Andere redenen (die tot maatregelen dwingen) en Snelheid van resultaat. Die afweging leidt tot een quick scan waarin de volgende BRF’s getoetst worden: Communicatie (CO), Materiaal en Middelen (MM), Omgevingsfactoren (OM), en Strijdige Doelstellingen (DO). Vanuit de theorie over processen in organisaties is geconstateerd dat draagvlak en sense of urgency evenzeer hun belang hebben in het daadwerkelijk bereiken van een veilige omgeving. De mogelijkheden tot het meten van deze variabelen en daarmee opnemen in de quick scan zijn in deze scriptie niet aan de orde gekomen. Het belang van deze zaken staat echter buiten kijf. De probleemstelling van deze scriptie, namelijk “Is de Tripod-methode geschikt om toe te passen als een quick scan methode om de veiligheid in de gezondheidszorg te meten?” is daarmee met "nee" te beantwoorden. Geconcludeerd is dat slechts een volledig onderzoek een goed beeld kan geven. Wel lijkt het mogelijk te zijn een quick scan methode toe te passen om een volgorde aan te geven die meer zekerheid biedt op het inzetten van capaciteit op de plaatsen waar actie nodig is, dan een random keuze. Hierbij kan het Tripod-instrumentarium goede diensten bewijzen. Op basis hiervan kom ik tot de volgende aanbevelingen.

30

-

-

-

-

Het is aan te bevelen veiligheidsonderzoek te doen in de ziekenhuizen op basis van de Tripod methode. Net omdat het vóórkomen van slachtoffers in dit veld niet goed gezien kan worden dient een methode die uitgaat van de organisatie en niet van casuïstiek te worden toegepast. Het is noodzakelijk dat er statistieken worden bijgehouden en gepubliceerd over de veiligheid in ziekenhuizen. Slechts op basis van harde gegevens is te kwantificeren hoe groot het probleem van de onveiligheid in de ziekenhuizen werkelijk is. Een verbreding van het onderzoek zoals dat door Kingma wordt genoemd is nodig om een juist beeld te krijgen van de feitelijke stand van zaken op het gebied van veiligheid in de gezondheidszorg. Het verdient aanbeveling dat in de minst complexe afdelingen met een verpleegfunctie van algemene ziekenhuizen onderzoek wordt gedaan naar de stand van zaken over de BRF’s Communicatie, Materiaal en Middelen, Omgevingsfactoren en Strijdige Doelstellingen. Met dit onderzoek ontstaat vergelijkingsmateriaal zodat een volgorde van (volledige) toetsing van ziekenhuizen kan worden bepaald.. Als veiligheid een serieuze plaats heeft in het ziekenhuis dan is het aan het management om de randvoorwaarden voor een succesvol beleid te realiseren. Als belangrijke randvoorwaarden gelden in elk geval het noodzakelijke draagvlak en de sense of urgency.

Ik wil afsluiten met een stelling. Als de brandweer zich bekommert om het voorkomen van slachtoffers in gezondheidsinstellingen dan is het van belang dat de partners in veiligheid in dit veld gevonden worden en dat samen met hen een benadering vanuit Tripod gekozen wordt. Als onderdeel daarvan komen de Beschermingsmiddelen van de brandweer (blusmiddelen, meldinstallaties, alarmorganisatie enzovoort) aan de orde maar dan in een samenhang en niet meer als los “rood” apparaat.

31

5 Samenvatting In deze scriptie wordt een antwoord gegeven op de vraag of de Tripod methode in een vorm van een quick scan toepasbaar is om de stand van zaken van de veiligheid in ziekenhuizen te meten. Het begrip veiligheid wordt in het kader van de Tripod methode omschreven als het relatieve gewicht van de verschillende Basisrisicofactoren (BRF) zoals die gebruikt worden in de Tripod methode. Ook de definitie van ongeval wordt in dit perspectief geplaatst: een ongewenste gebeurtenis waarbij door organisatorisch falen de fysieke veiligheid van een of meer personen bedreigd dan wel aangetast wordt. Geconstateerd wordt dat het met de veiligheid in de ziekenhuizen waarschijnlijk slechter gesteld is dan velen denken. Een van de belangrijke signalen over de stand van zaken rondom veiligheid, het signaleren van slachtoffers, blijkt in ziekenhuizen nauwelijks zichtbaar te zijn. Ook het reageren op ongevallen in de instelling zelf zal vaak tot problemen leiden. Als gevolg van de krapte in personele zin is elke vorm van buffer uit de organisatie weggevallen. Omdat een volledige toepassing van de Tripodmethode een tijdrovende zaak is, is gezocht naar een mogelijkheid om op basis van die methode snel een schifting te kunnen maken tussen verschillende instellingen om te bezien waar (op welke instelling) de eerste acties gericht dienen te zijn om zo effectief mogelijk actie te kunnen ondernemen. Na de omstandigheden van het algemene ziekenhuis te hebben bezien is de conclusie dat de onderwerpen communicatie, materiaal en middelen, omgevingsfactoren en strijdige doelstellingen in een quick scan kunnen worden opgenomen. Als selectiecriteria hebben belang op een afdeling, andere (externe) redenen en snelheid van resultaat gediend. Van belang is dat veiligheid in deze setting gezien is als een onderwerp dat te managen is en procesmatig aangepakt kan en dient te worden. De ideeën rondom procesmanagement over draagvlak en sense of urgency zijn juist bij dit onderwerp van groot belang. Het volledig in beeld krijgen van de stand van zaken op het gebied van veiligheid is met een quick scan instrument niet te verkrijgen. Wel biedt een dergelijk instrument de mogelijkheid om in het veld te bezien welke instelling het eerst aan snee dient te komen als veiligheid het onderwerp is.

32

Literatuurlijst. AVIV, Handleiding IPO RisicoBerekeningsMethodiek, 1997 Bird Frank E. Jr, Germaine George L.: Loss Control Leadership, Loganville,1992 Bruijn J.A. de, Heuvelhof E.F. ten, Management in netwerken, tweede geheel herziene druk, Utrecht, 1999 Bruijn J.A. de, Heuvelhof E.F. ten, Veld R.J. in `t, Procesmanagement, Schoonhoven, 1998 Daalen A. van, Prioriteitstelling van fysieke veiligheid bij de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap, Rotterdam, 2000 Duin, M.J. van, Van rampen leren, Den Haag, 1992 Groeneweg Jop, Controlling the controllable the management of safety, fourth revised edition, Leiden, 1998 Kooten K. van, Bie W. de, Ons kent ons, Amsterdam, 1993 Meteo Projectgroep, Medewerkerstevredenheid, Deventer, 1994 Schijf G.W.M., De Maatlat van Quarantelli, Nijmegen, 1999 Sint Jozef Ziekenhuis, Jaarverslag 1999, Veldhoven, 2000 Vossen A. van der, Een kijk op veiligheidszorg in de gezondheidszorg, Vught, 2001

Voor meer achtergrondinformatie zijn de volgende internetsites benut. http://www.minbzk.nl/ http://www.minvws.nl/ http://sintjoseph.ziekenhuis.nl/ http://www.dolir.state.mo.us/ http://www.npcf.nl/ http://www.nvz-ziekenhuizen.nl/ http://www.ziekenhuis.nl/

33

Lijst van geïnterviewden. 1. O. Wirtz, verpleegkundige St. Elisabethziekenhuis Tilburg (tot 1-8-2001) 2. M. Kleijnen, hoofd afdeling chirurgie AZM (Academisch Ziekenhuis Maastricht) 3. L. Peters, hoofd afdeling orthopedie Grootziekengasthuis te ‘s-Hertogenbosch

34

Bijlage 1. Scoringslijst geïnterviewde verpleegkundigen.

Belang op de afdeling BRF / Resp. 1 2 3 OW 1 0 1 MM 3 3 3 OH 0 1 0 ON 1 2 2 OM 0 1 1 PR 1 1 0 TO 1 1 1 CO 2 2 1 DO 2 0 2 OR 1 2 2 BM -2 -1 0

Andere redenen 1 2 3 -1 -2 -2 2 1 2 1 2 2 -2 -3 -3 2 2 1 -1 0 -1 -1 -3 -3 2 2 0 2 1 2 0 -1 -1 -2 -3 -1

Snelheid van resultaat 1 2 3 0 -1 0 2 1 2 0 1 1 1 1 1 0 1 0 -1 1 -1 1 2 2 1 1 1 -1 1 -1 -1 -1 0 1 2 2

35