Een observationele studie naar de expositie aan sevofluraan bij het gebruik van sevofluraan via de oxygenator tijdens cardiopulmonale bypass 6

NeSECC UPTODATE 2012 nr. 1; p.3

Inhoudsopgave

COLOFON

Editorial5 Een observationele studie naar de expositie aan sevofluraan bij het gebruik van sevofluraan via de oxygenator tijdens cardiopulmonale bypass

Nederlandse Sociëteit voor Extra-Corporale Circulatie

Bestuur NeSECC

6

Cardiothoracale chirurgie met behulp van cardiopulmonary bypass bij patiënten met heparine-geïnduceerde trombocytopenie10 In vivo vergelijking van de performance karakteristieken van de Maquet Quadrox HMO 2000, Quadrox-i HMO 70000 en Quadrox-i Small Adult HMO 50000 oxygenatoren.

NeSECC

15

J. van Hees, voorzitter V. Gijssen, secretaris G. Bastianen, penningmeester vacant, vice voorzitter H. Vermeer, 2e secretaris Correspondentie adres: per 1 juni 2012 Secretariaat NeSECC Nico Jessekade 243 1087 NC Amsterdam email: [email protected]

Redactie NeSECC

Cognitive outcome and CABG surgery: a case of the Emperor’s new clothes?

20

Hemolyse bij het gebruik van drie verschillende centrifugaalpompen binnen ECLS setting

21

De reductie van gasvormige micro-emboliën door Quadrox en Capiox kunstlongen met geïntegreerd arterieel filter tijdens cardiochirurgische ingrepen

22

Publicaties 2011

29

P.I.O.N.30 Vanuit de opleiding.

31

Impressie wetenschappelijke bijeenkomst 12 november 2011, Zwolle

32

Congresagenda33

K. Wierda, hoofdredacteur H. de Graaf, redactielid S. Eilander, vormgeving & webbeheer email: [email protected]

website: http://www.nesecc.org


Editorial

Op zaterdag 12 november 2011 organiseerde de studiecommissie in samenwerking met de afdeling extracorporale circulatie van de Isala Klinieken haar wetenschappelijke najaarsbijeenkomst in Zwolle. Het was een goed bezochte bijeenkomst. Tijdens deze bijeenkomst werd onder andere gestreden om de NeSECC First Time Presenter Award. Het is altijd goed om te zien dat studenten bereid zijn om hun afstudeerproject te presenteren en zo een ieder kennis te laten maken met hun werk. In deze editie van de NeSECC UPTODATE vindt u ook een aantal artikelen van deze presentaties. De winnaar van de Award was Miranda Blokker-Veldhuis. Zij hield een interessante lezing over het de expositie aan sevofluraan bij het gebruik van sevofluraan via de oxygenator tijdens cardiopulmonale bypass. Miranda gefeliciteerd! De nieuwjaarsbijeenkomst had dit jaar als thema: ‘Neurologische schade door cerebrale gasemboliën in de duiksport en tijdens extracorporele circulatie’ . Ook van deze avond vindt u in deze editie een abstract terug. Tevens bevat deze editie een artikel over luchtbellen tijdens extracorporale circulatie en natuurlijk de gebruikelijke columns. Soms is het moeilijk om voldoende kopij voor de NeSECC UPTODATE te verzamelen. De redactie was dan ook aangenaam verrast dat de Italiaanse collegae het online Journal hebben ontdekt. Maar we zijn natuurlijk een Nederlandse vereniging en we nodigen u dan ook van harte artikelen te sturen naar [email protected]. Ideeën over de invulling van het tijdschrift en reacties zijn natuurlijk ook van harte welkom. De redactie wenst u weer veel leesplezier,

Korry Wierda hoofdredactrice


Een observationele studie naar de expositie aan sevofluraan bij het gebruik van sevofluraan via de oxygenator tijdens cardiopulmonale bypass Inleiding

M.J. BlokkerVeldhuis, EKP Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Sevofluraan blijkt een cardioprotectief effect te hebben, vooral bij toediening gedurende de gehele open hartoperatie1. Dit volatiele anestheticum werd in een aantal Nederlandse hartcentra al gebruikt door de klinisch perfusionisten, maar in het AMC was dit nog niet mogelijk. Beroepsmatige expositie aan volatiele anesthetica is niet bewezen geassocieerd met gezondheidsrisico’s, maar er is ook geen bewijs voor onschadelijkheid2. In deze observationele studie is na implementatie van sevofluraan bij de perfusie, de expositie aan sevofluraan in de operatiekamer onderzocht. Sevofluraan werd tijdens de CPB gegeven via de oxygenator. De expositie werd bepaald vóór, tijdens en na CPB bij het gebruik van onze standaard perfusieopstelling. Daarnaast werd een open veneus reservoir vergeleken met een gesloten veneus reservoir in combinatie met een cardiotomiereservoir. Materiaal en Methode De observationele studie heeft plaatsgevonden in maart t/m juli 2010 bij electieve open hartoperaties waarbij sevofluraan gedurende de hele operatie als anestheticum werd gegeven. Een End Tidal % sevo van 1,0 was hierbij de streefwaarde, zowel voor, tijdens als na perfusie. Er zijn metingen verricht tijdens 22 operaties. Bij de eerste 11 operaties werd gebruik gemaakt van een ‘open’ veneus reservoir en bij de volgende 11 operaties van een ‘gesloten’ veneus reservoir. De expositie aan sevofluraan is gemeten door de luchtconcentratie van sevofluraan te meten. Hiervoor is een gekalibreerde Photoacoustic Multi-gas Monitor van Brüel & Kjaer gebruikt. De luchtconcentratie aan sevofluraan is bepaald in parts per million (ppm) op een viertal meetlocaties.

De gebruikte perfusieopstelling bestaat uit een S5® HLMA met de PrimO2x® oxygenatorB en een screen pack met tubingB. Het veneuze reservoir is een open of gesloten systeem. ‘Open’: hard-shell reservoirB (dit reservoir heeft een geïntegreerd cardiotomie filter); ‘Gesloten’: BMR1900 LTMSMARTxT® veneus reservoirB in combinatie met een Card 43® cardiotomie reservoirb Resultaten Op alle meetlocaties stijgt de luchtconcentratie sevofluraan tijdens CPB in vergelijking met de luchtconcentratie voor CPB (tabel 1). Alle gemiddelde concentraties blijven echter wel onder de streefwaarde van 4,68 ppm zoals genoemd in de Arbocatalogus3. Op de meetlocaties bij de oxygenator en het veneus reservoir is de luchtconcentratie sevofluraan meer gestegen dan bij de meetlocaties bij het operatieveld en de perfusionist. Na de CPB zijn de gemiddelde luchtconcentraties sevofluraan vergelijkbaar met die gemeten voor de CPB. De streefwaarde voor kortdurende expositie van 9,3 ppm werd overschreden op de meetlocaties ‘outlet oxygenator’ en ‘outlet reservoir’. Voor de locatie ‘outlet oxygenator’ was dat voor 6% van de metingen het geval. Voor de locatie ‘outlet reservoir’ was dit bij 7% van de metingen. Uit deze resultaten blijkt dat de expositie aan sevofluraan onder de norm blijft zoals genoemd in de Arbocatalogus UMC’s bij de door ons standaard gebruikte perfusieopstelling. Stöckert, Sorin Group Deutschland, München Germany B Sorin Group Italia, Mirandola Italy A


Perioperatieve timing pre-ECC

per-ECC

post-ECC

1: outlet oxygenator

-

2.27 (1.36-3.18) N=168

-

2: outlet reservoir

-

3.09 (2.38-3.80) N=167

-

3: operatieveld

0.23 (0.19-0.27) N=86

0.86 (0.75-0.98) N=164

0.20 (0.18-0.23) N=112

4: perfusionist

-

0.89 (0.77-1.01) N=164

-

Meetlocatie

Tabel 1: Concentratie sevofluraan in ppm per meetlocatie. Resultaten zijn van 22 operaties pre- en post-ECC en van 11 operaties per-ECC. Bij deze 11 is gebruik gemaakt van een open veneus/cardiotomie reservoir. Data zijn gemiddelden met een 95% C.I. N = het aantal metingen

Vergelijking van de twee veneuze reservoiren Er zijn geen significante verschillen in de demografische gegevens (tabel 2) tussen de groep met het open veneus reservoir met een geïntegreerd cardiotomiefilter (open) en de groep met het gesloten veneus reservoir en het cardiotomiereservoir (gesloten).

te liggen, maar ook deze resultaten zijn niet significant. Er is geen verschil in expositie aan sevofluraan in de operatiekamer gevonden, bij gebruik van sevofluraan via de oxygenator tijdens CPB, bij het gesloten veneus reservoir ten opzichte van het open veneus reservoir.

Open (n=11)

Gesloten (n=11)

Discussie

Leeftijd (jaren)

58.3 ± 21.2

64.2 ± 17.9

Geslacht (m/v)

7/4

4/7

Een doelstelling van deze studie was om te onderzoeken of de expositie aan sevofluraan binnen de normen bleef, wanneer sevofluraan toegediend wordt via de oxygenator tijdens CPB. De resultaten hebben laten zien dat de expositie voldoende binnen de normen3 blijft in de pre-ECC en post-ECC periode (gemiddelde waardes: 0,23 ppm en 0,20 ppm). Ook tijdens de CPB blijft de expositie onder de streefwaarde voor langdurige blootstelling. De streefwaarde voor kortdurende blootstelling (15 min) werd echter wel enkele keren overschreden. Deze overschrijdingen van de streefwaardes vond plaats bij 2 casussen.

Body Mass Index 27.9 ± 5.4

28.1 ± 5.3

ECC-tijd (min)

160 ± 72

132 ± 37

AoX-tijd (min)

103 ± 43

95 ± 41

Tabel 2: Demografische gegevens. Waarden zijn gemiddeldes ± SD.

De gemiddelde luchtconcentraties aan sevofluraan op alle meetlocaties tijdens CPB van de beide groepen zijn bepaald en weergegeven in figuur 1. De maximale tijdsduur is 100 minuten in de grafieken, aangezien er vanaf 110 minuten te weinig patiënten overbleven om een statische test bij uit te voeren. De streefwaarde3(tgg 8 uur) is in alle grafieken weergegeven. In figuur 1 is te zien dat de luchtconcentraties bij de ‘open’ groep iets hoger liggen dan die van de ‘gesloten’ groep voor de locatie ‘outlet oxygenator’, ‘operatieveld’ en ‘perfusionist’. Dit verschil is niet significant voor deze drie meetlocaties. Alleen op de locatie ‘outlet reservoir’ lijken de waardes van de ‘gesloten’ groep iets hoger

Bij casus 3 werden alleen overschrijdingen van de streefwaarde gemeten bij de locatie ‘outlet reservoir’ vooral vanaf het moment van opwarmen. Op de andere locaties bleven de luchtconcentraties sevofluraan laag. Wanneer de lichaamstemperatuur stijgt, dan daalt de bloed/gas partitiecoëfficiënt (λB/G)4. Ook door hemodilutie daalt de λB/G5. Bij deze procedure werd veel gebruik gemaakt van de zuigers in verband met bloedverlies. Tankó6 vond dat de ex-


positie van een neurochirurg, bij een relatief bloedvrij operatiegebied, laag was. Bij hartchirurgische ingrepen is het operatiegebied soms echter wel bloederig. Een stijging van de waardes bij het operatieveld is er echter niet. Veel zuigen betekent niet alleen het opzuigen van bloed, maar ook van lucht en in het cardiotomiereservoir moet deze lucht ergens naartoe. Hiervoor is de ventilatiepoort aanwezig. Bij het nemen van één monster in de ventilatiepoort blijkt dat de luchtconcentratie sevofluraan daar erg hoog is. Mogelijk is er vaker een hogere concentratie sevofluraan aanwezig is in het cardiotomiereservoir. Maar deze hoge concentratie wordt nu door het vele zuigen naar de omgeving geventileerd. Gasevacuatie wordt in deze studie uitgevoerd bij de outlet van de oxygenator, maar een mogelijkheid zou kunnen zijn, om ook het gas bij de ventilatiepoort op het cardiotomiereservoir te evacueren. Aanvullend onderzoek naar het gebruik van de zuigers en de invloed hiervan op de luchtconcentratie sevofluraan is nodig. Bij casus 12 zijn zowel op de locatie ‘outlet reservoir’ als ook op de locatie ‘outlet oxygenator’ regelmatig de streefwaardes overschreden. Deze patiënt heeft morbide obesitas. Uit een recente review van Lemmens7 blijft dat morbide obesitas geen klinisch significante invloed heeft op de opname van sevofluraan, wanneer het gebruikt wordt in de standaard klinische praktijk. Een hogere BMI geeft ook een hogere BSA en de CPB-flow is hiervan afhankelijk. Bij deze patiënt is de gecalculeerde flow 6,5 l/min. Hierdoor is de gasflow door de oxygenator ook hoger. De door ons gebruikte oxygenator, PrimO2X, heeft aan de onderzijde een ventilatieaansluiting met capnograafaansluiting en ook een viertal gaten als veiligheidskanaal. Bij een hogere gasflow zou het zo kunnen zijn dat ook via deze veiligheidskanalen gasflow komt en dat deze de reden zijn van de verhoogde concentraties bij de outlet van de oxygenator. Er zijn ook oxygenatoren op de markt waarbij er maar één ventilatiepoort is van de gasflow. Een moge-

lijke aanvulling op deze studie is het doen van een aantal metingen bij een dergelijke oxygenator om te kijken of hiermee de expositie aan sevofluraan rond de oxygenator vermindert. Conclusies Bij gebruik van sevofluraan via de oxygenator tijdens CPB blijft de expositie aan sevofluraan van het personeel in de operatiekamer onder de normen zoals opgesteld in de Arbocatalogus UMC’s. Er zijn geen significante verschillen gevonden in expositie aan sevofluraan bij het gebruik van een open veneus reservoir met een geïntegreerd cardiotomiereservoir en een gesloten veneus reservoir in combinatie met een cardiotomiereservoir. Referenties 1. De Hert SG, Van der Linden PJ, Cromheecke S et

2. 3. 4. 5. 6. 7.

al. Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing coronary surgery with cardiopulmonary bypass are related to the modalities of its administration. Anesthesiology 2004 August;101(2):299-310. Nilsson R, Bjordal C, Andersson M et al. Health risks and occupational exposure to volatile anaesthetics--a review with a systematic approach. J Clin Nurs 2005 February;14(2):173-86. LOAZ arbocataloguscommissie. Arbocatalogus UMC’s. Bijlage Inhalatieanesthetica - Richtlijn ‘Veilig werken met inhalatieanesthetica’. NFU090788. 13-3-2009. Zhou JX, Liu J. The effect of temperature on solubility of volatile anesthetics in human tissues. Anesth Analg 2001 July;93(1):234-8. Zhou JX, Liu J. Dynamic changes in blood solubility of desflurane, isoflurane, and halothane during cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001 October;15(5):555-9. Tanko B, Molnar C, Budi T, Peto C, Novak L, Fulesdi B. The relative exposure of the operating room staff to sevoflurane during intracerebral surgery. Anesth Analg 2009 October;109(4):1187-92. Lemmens HJ. Perioperative pharmacology in morbid obesity. Curr Opin Anaesthesiol 2010 August;23(4):485-91.


Outlet oxygenator

open

luchtconcentratie sevofluraan (ppm)

gesloten

10 8 6 4 2 0 -2 T0

T10

T20

T30

T40

T50

T60

T70

T80

T90

T100

tijdstip (min)

Outlet reservoir

open gesloten


10 8 6 4 2 0 -2

T0

T10

T20

T30

T40

T50

T60

T70

T80

T90

T100

tijdstip (min)

Operatieveld

open gesloten


10 8 6 4 2 0 -2 T0

T10

T20

T30

T40

T50

T60

T70

T80

T90

T100

tijdstip (min)

Perfusionist

open


gesloten 10 8 6 4 2 0 -2

T0

T10

T20

T30

T40

T50

T60

T70

T80

T90

T100

tijdstip (min)

Figuur 1: Luchtconcentratie sevofluraan in de twee groepen bij de 4 meetlocaties. Tijdstip T0 is start CPB. Data zijn gemiddelden ± SD. Voor de overzichtelijkheid is de data gepresenteerd met de SD in een richting.


Cardiothoracale chirurgie met behulp van cardiopulmonary bypass bij patiënten met heparine-geïnduceerde trombocytopenie Inleiding

A.R. van Oostrum, EKP klinisch perfusionist, klinisch epidemioloog i.o. , OLVG Amsterdam

Heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) is een verworven immunologische aandoening, gericht tegen heparine, met een paradoxaal hoog risico op trombotische complicaties. Enerzijds treedt trombocytopenie op, anderzijds kunnen complicaties als diepe veneuze trombose, CVA’s en longembolieën optreden.

1

Injected heparin reacts with PF4 released spontaneously from platelets and normally bound to glycosaminoglycan (GAG) molecules on endothelial cells to produce PF4/heparin complexes

2

Heparin/PF4 complexes are recognized by the immune system,leading to production of IgM, IgG, and IgA antibodies specific for heparininduced epitopes on PF4

3

Further injection of heparin induces release of small quantities of PF4 from circulating platelets and formation of heparin/PF4 complexes on the platelet surface

4

IgG antibodies react with these complexes to form immune complexes (IC) on or adjacent to the platelet surface. Fc domains of the aggregated IgG molecules bind to platelet Fc receptors and trigger platelet activation

5

This leads to additional PF4 release, more IC formation, acceleration of platelet activation, and thrombocytopenia

6

Activated platelets and microparticles released from them trigger the coagulation cascade, leading to thrombin generation and a prothrombotic state.

HIT Bij HIT worden antilichamen gevormd tegen het neoantigeencomplex tussen heparine en plaatjesfactor 4 (PF4) op het membraan van een trombocyt, met als resultaat plaatjesaggregatie. Heparine kan activatie van trombocyten geven, waardoor deze PF4 afscheiden. Normaal zijn de PF4-concentraties in het plasma zeer laag, maar door cardiothoracale chirurgie met CPB stijgt de concentratie met een factor 1530. Heparine heeft een hoge affiniteit voor PF4, en gaat een complex aan met de PF4; het heparine-PF4-complex. HIT is het resultaat van de binding van immunoglobuline-G (IgG) met het heparine-PF4-complex gevolgd door binding van het ternaire complex van de antistof met heparine en PF4 aan trombocyten via het Fc-deel van de antistof aan Fcy(gamma)RIIa-receptoren op de trombocyt. De trombocyt wordt geactiveerd en stoot PF4 uit dat opnieuw met heparine een complex kan vormen. Door het vrijkomen van meer PF-4 wordt het anticoagulerende effect van heparine geneutraliseerd. Verder komen procoagulante stoffen vrij, waardoor een sterke procoagulante situatie ontstaat, welke leidt tot explosieve trombinevorming. De gesensibiliseerde trombocyten worden snel geklaard, waarmee de trombocytopenie verklaard kan worden. Bovenstaande wordt samengevat in tabel 1.

Tabel 1 Pathogenese van heparine-geïnduceerde trombocytopenie

Risicofactoren voor het krijgen van HIT zijn: een toedieningsduur van heparine >4 dagen, recent gebruik van heparine, gebruik van ongefractioneerde heparine, het gebruik van bovine-heparine, chirurgische patiënten en het vrouwelijke geslacht. Doelen Het gebruik van cardiopulmonary bypass bij HIT-patiënten is geassocieerd met complicaties in het management van de anticoagulatie. Voor HIT-patiënten zijn verschillende, alternatieve, methoden en werkwijzen van anticoagulatie beschreven. De twee doelen binnen deze studie waren:


1. Inventarisatie en beoordeling van bestaande Nederlandse protocollen rondom cardiochirurgische ingrepen met behulp van CPB bij HIT-patiënten. 2. Literatuurstudie om inzicht te krijgen in de huidige kennis omtrent methoden en werkwijzen rondom eerder genoemde ingrepen. Dertien van de zestien klinieken in Nederland hebben op het verzoek om informatie gereageerd. Vier van de dertien klinieken maken gebruik van een HITrichtlijn/HIT-protocol. De vier protocollen zijn gescoord op het Nederlandstalige

AGREE-instrument. Het instrument is in staat de kwaliteit van klinische richtlijnen te beoordelen en beoordeelt zowel de kwaliteit van verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van aanbevelingen. Het instrument bestaat uit zes domeinen: onderwerp/doel, betrokkenheid belanghebbenden, methodologie, helderheid/presentatie, toepassing, onafhankelijkheid opstellers. Elk domein bevat verschillende vragen. Na invulling van de domeinen zijn de gestandaardiseerde domeinscores bepaald. Opvallend is dat op het item methodologie relatief laag wordt gescoord. De crite-

Domein

Protocol/ richtlijn 1




1

89%

67%

78%

67%

2

58%

50%

50%

33%

3

43%

38%

14%

33%

4

58%

50%

50%

75%

5

33%

44%

56%

89%

6

50%

50%

50%

67%

Tabel 2 Gestandaardiseerde domeinscores AGREE-instrument

Aangepaste werkwijze





Anticoagulans

Danaparoïd, lepirudine, bivalirudin of iloprost + heparine

Bivalirudin

Argatroban

Bivalirudin

Cardioplegiesoort

N

J; crystalloïde cardioplegie

N

N

Stagnatie bloed voorkomen

N

J

N

J

Cell-saver

N

J ; is te gebruiken

J ; niet gebruiken

J; wel gebruiken

Trombocyten-transfusie contra-indicatie

N

N

J; wel toedienen

N

Hemoconcentrator/ hemofilter

N

N

N

J; na de perfusie te gebruiken

DHCA

N

N

N

N

Heparine-coating

N

N

J; voorkomen

J; voorkomen

Off-pump chirurgie

N

N

N

N

Geforceerde diurese

N

N

N

N

Testen graft

N

J

N

N

Tabel 3 Aanvullende bevindingen J= aangegeven in de richtlijn N= niet aangegeven in de richtlijn


ria en wijze van verzameling van wetenschappelijk bewijs zijn incompleet of niet beschreven. Ook de procedure voor herziening van de richtlijnen wordt niet aangegeven. Op de vraag “aanbevelingen zijn specifiek en ondubbelzinnig” wordt in alle richtlijnen goed gescoord. Aanvullende bevindingen staan vermeld in tabel 3. Uit de literatuurstudie komt Bivalirudine (angiomax®) als beste heparine-alternatief. Andere alternatieve anticoagulantia, zoals Lepirudine (refludan®) en Argatroban (novastan®) kunnen ook worden gebruikt, maar kennen meer beperkingen. Qua werkwijze wordt het gebruik van crystalloïde cardioplegie aangeraden. Stagnatie van bloed dient voorkomen te worden; gesloten perfusiesystemen met een collapsable venous reservoir hebben de voorkeur, waarbij zo weinig mogelijk cardiotomiesuctie plaatsvindt. Het gebruik van een hemofilter/hemoconcentrator of van geforceerde diurese kan de halfwaardetijden van de diverse anticoagulantia verkorten. De transfusie van trombocyten is een relatieve contra-indicatie. Het gebruik van een cell-saver is veilig. Als alternatief voor heparine kan CPD (Citrate Phosphate Dextrose) gebruikt worden. In het geval dat patiënten een CABGoperatie dienen te ondergaan, is off-pump chirurgie een optie.

Conclusie De beste optie bij HIT-patiënten die cardiothoracale chirurgie met behulp van CPB moeten ondergaan, is het uitstellen van de ingreep tot de antilichamen verdwenen zijn. Hierna kan ongefractioneerde heparine als anticoagulans gebruikt worden. Is uitstel van de ingreep niet mogelijk, dan geniet het gebruik van Bivalirudine (angiomax®) de voorkeur. Het gevolg is dat de werkwijze rondom de ingreep aangepast dient te worden. Hiervoor kunnen de resultaten uit de literatuurstudie gebruikt worden.


In vivo vergelijking van de performance karakteristieken van de Maquet Quadrox HMO 2000, Quadrox-i HMO 70000 en Quadrox-i Small Adult HMO 50000 oxygenatoren. Inleiding Sinds het beschikbaar komen van de eerste hollow-fiber oxygenatoren zorgt een voortdurende ontwikkeling en verbetering van beschikbare materialen voor een continue stroom van steeds weer beter presterende oxygenatoren. Van belang bij deze ontwikkelingen is dat iedere nieuwe generatie oxygenatoren een adequate zuurstof en koolstofdioxide transfer weet te koppelen aan een steeds kleiner lichaamsvreemd oppervlak en afname van het primingvolume. Door gebruik te maken van moderne ontwerptechnieken als computational fluid dynamics om het stromingspatroon door de oxygenator te optimaliseren en door het toepassen van nieuwe (bio)coatings kan de biocompatibiliteit worden vergroot en het bloedtrauma beperkt3,9. In de Isala Klinieken worden diverse oxygenatoren gebruikt waaronder de Quadrox HMO 2000 (Quadrox) van Maquet. De nieuw ontwikkelde generatie oxygenatoren van deze firma wordt onder andere gevormd door de Quadrox-i Adult HMO 70000 (Quadrox-i) en de Quadrox-i Small Adult HMO 50000 (Quadrox-i SA). De Quadrox-i is ontwikkeld ter vervanging van de Quadrox.

Er zijn talrijke studies gepubliceerd met betrekking tot het vaststellen van de gastransfer efficiëntie van oxygenatoren.1,2,4,6,10 Dit onderzoek heeft als doel om in vivo de performance karakteristieken van de Quadrox, Quadrox-i en de Quadrox-i SA te bepalen om: • vast te kunnen stellen of de performance van de Quadrox en de Quadroxi vergelijkbaar is. • vast te kunnen stellen wat de maximale gastransfer van de Quadrox-i SA is zodat een indicatie kan worden gegeven bij welke maximale patiëntgrootte deze nog veilig kan worden ingezet. In Tabel 1 zijn de technische specificaties opgenomen zoals opgegeven door de fabrikant. Hieruit is af te lezen wat de verschillen tussen de oxygenatoren in de totale bloedflow, oppervlakte van oxygenatiemembraan, primingvolume en het oppervlakte warmtewisselaar zijn. Materiaal en Methode In deze studie zijn 45 patiënten die een electieve CABG procedure met extracorporele circulatie (ECC) ondersteuning ondergingen geïncludeerd. De studie is

Quadrox

Quadrox-i

Quadrox-i SA

Bloedflow

0,5-7,0 L/min

0,5-7,0 L/min

0,5-5,0 L/min

Max. Aanbevolen gasflow

15 L/min

15 L/min

15 L/min

Opp. Oxygenatiemembraan

1,8 m

2

1,8 m

1,3 m2

primingvolume

250 ml

215 ml

175 ml

Opp. Warmtewisselaar

0,6 m

0,4 m

0,3 m2

Materiaal behuizing

Polycarbonaat

Polycarbonaat

Polycarbonaat

Materiaal oxygenatievezels

Polypropyleen

Polypropyleen

Polypropyleen

Materiaal warmtewisselaar

Polyurethaan

Polyurethaan

Polyurethaan

Fibers

Microporeus

Microporeus

Microporeus

2

2

2

Tabel 1: Technische specificatie van de oxygenatoren. Bron: documentatie Maquet

S.F. Scherphof, EKP S. Eilander EKP, A.J. Boogaart EKP, P.A.M. Segers EKP, C.M. Maas EKP, ir. H. De Graaf EKP.

Afd. Extracorporele circulatie, Isala Klinieken Zwolle.


opgebouwd uit twee deelonderzoeken. In het eerste onderzoek werd in vivo de performance karakteristieken van de Quadrox en de Quadrox-i vastgesteld en met elkaar vergeleken. Hiervoor werden 30 patiënten prospectief gerandomiseerd toegewezen aan groep A (Quadrox) of groep B (Quadrox-i). In het tweede deel van het onderzoek werd bij 15 patiënten met een body surface area (BSA) kleiner of gelijk aan 1,9 m2 in vivo de performance karakteristieken van de Quadrox-i SA vastgesteld (groep C). Exclusiecriteria voor deze studie waren re-operaties, pre- of peroperatieve noodzaak voor intra-aortale ballonpomp therapie, koorts of afwijkende infectieparameters. Voor het uitvoeren van het onderzoek werden de oxygenatoren opgenomen in een basis extracorporeel circuit. Dit was samengesteld uit een gesloten veneus reservoir (JVR800 ), centrifugale bloedpomp (Rota-flowA), 40μm arterieel bloedfilter (QuartA), hardshell cardiotomie reservoirA en Raumedic PVC class VI tubingA. Het extracorporele systeem werd opgebouwd op een Terumo System 1 hart-longmachineB uitgerust met een Rota-flowA centrifugale bloedpomp, Biotrend saturatie/hematocriet monitorC en een ultrasone bloedflowmeterD. Het extracorporele circuit werd gevuld en ontlucht met 1000 ml Ringer’s oplossingE, 500 ml Ringerlactaat oplossing, 200 ml Albumine 20% oplossing, 100 ml Mannitol 20% oplossing, 50 ml Natriumwaterstofcarbonaat 8,4% oplossing en 7500 IU heparine. Alle patiënten ondergingen een standaard anesthesieprotocol met midazolam, propofol, remifentanyl en pancuroA B C D E

Maquet, Hirrlingen Duitsland Terumo Europe NV, Leuven België Medtronic, Minneapolis USA Systems Europe, Maastricht Nederland Baxter BV, Utrecht Nederland

niumbromide bij inductie en onderhoud van anesthesie met behulp van propofol, remifentanyl en sevofluraan. Na mediane sternotomie, het vrijpreparen van de arteria mammaria links en/of de vena saphena magna werd de patiënt systemisch gehepariniseerd (3mg/kg) waarbij een ACT van minimaal 480 sec werd nagestreefd. Na arteriële en veneuze canulatie werd de extracorporele circulatie gestart met een geïndexeerde bloedflow (Qb) van 2,4 L/min/m2 BSA. Er werd een milde hypothermie toegepast (32-34 oC) waarbij de Qb wordt gehandhaafd tussen de 1,8–2,0 L/min/m2 BSA. Hierbij werd gestreefd naar een SvO2>70% en een arteriële bloeddruk > 50mmHg. Tijdens ECC werd op twee momenten bloedmonsters afgenomen waaruit de volgende parameters zijn bepaald: hemoglobine concentratie (Hb), hematocriet (Ht), vrij plasma hemoglobine concentratie (fHb), thromobocyten aantallen (Thr), arteriële en veneuze zuurstofsaturatie (SaO2, SvO2), partiële zuurstofspanning (PO2a, PO2v), partiële kooldioxide spanning (PCO2a, PCO2v). Gelijktijdig met de monstername werden de arteriële bloed-, veneuze bloed-, nasopharyngeale-, blaas- en watertemperatuur geregistreerd als ook de ingestelde gasflow door de oxygenator (Qg), het zuurstofpercentage hiervan (FiO2), de CO2 concentratie in de oxygenator gasuitstroom (etCO2) en de druk voor (Pin) en na (Pout) de oxygenator. De momenten van monsterafname zijn T1: na plaatsen aortaklem bij milde hypothermie, T2: tijdens het opwarmen van de patiënt voordat de aortaklem wordt afgenomen. Uit de meetgegevens werden de volgende parameters afgeleid die een indruk geven van de oxygenator performance: zuurstofconsumptie (VO2), zuurstofgradiënt (O2grad), diffusiecapaciteit (DmO2), drukverval (∆Poxy), heatexchanger performance factor (HPF) en de shuntfractie (Qs/Qt).


60

Leeftijd Geslacht M/V)

64,9 ± 9,0 11 / 4

Groep B

30

Quadrox-i SA, y=0,1269x + 34,011

50

100

ns

Shuntfractie

0,25

0,20

Qs/Qt (%)

0,15

0,10

Quadrox, y=0,0554x - 0,1179

0,05

Quadrox-i , y=0,056x - 0,129 Quadrox-i SA, y=0,0703x - 0,0955

0,00

3

3,2

3,4

3,6

1,72 ± 0,11

Qbloed (l/min)

4,8 ± 0,4

4,8 ± 0,4

ns

4,14 ± 0,3

ECC duur min)

104 ± 37

94 ± 21

ns

91 ± 24

Aortaklemtijd (min)

77 ± 28

68 ± 19

ns

91 ± 24

Alle drie oxygenatoren zijn ruim voldoende in staat om aan een basale metabole zuurstofbehoefte van 250 ml/min te F IBM Nederland, Amsterdam Nederland

4

4,2

4,4

4,6

4,8

5

Grafiek 2. Shuntfractie uitgezet tegen de bloedflow. Drukverval

20,0 17,5 15,0

Quadrox Quadrox-i Quadrox-i SA

12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 0,0

Tabel 2: Patiënt en procedure gegevens.

1

2

3

Qb in L/min

4

5

Grafiek 3. Drukverval gedurende pre-circulatie (Pout 100 mmHg, Tpriming 37 oC) HPF 0,61 0,60 0,59

HF

in een grafiek als functie van de FiO2 en werd middels lineaire regressie de Oxygen Transfer Slope (OTS) vastgesteld (grafiek 1). Met een ANOVA test is aangetoond dat er tussen de drie groepen geen significant verschil bestaat met betrekking tot de OTS.

3,8

Qb (L/min)

4 / 11

2,01 ± 0,15 2,00 ± 0,19 ns

200

Grafiek 1: Oxygen Transfer Slope (OTS)

70,9 ± 8,5

BSA (m2)

150

VO2 (ML/MIN)

Groep C

65,1 ± 10,1 ns 12 / 3

Quadrox, y=0,0925x + 38,235 Quadrox-i, y=0,1288x + 31,698

∆Poxy in mmHg

Groep A

50

40

Resultaten Zoals blijkt uit tabel 2 zijn er geen significante verschillen tussen de patiënt karakteristieken en procedure gegevens voor de patiënten uit de groepen A en B. Voor iedere patiënt werd uit de meetgegevens op T1 en T2 de VO2 berekend. Voor iedere groep zijn deze waarden uitgezet

Oxygen Transfer Slope

70

FIO2 (%)

De gegevens zijn statistisch geanalyseerd met behulp van het computerprogramma SPSSF. Voor het vergelijken van de waarden van numerieke variabelen tussen de drie groepen is een ANOVA test toegepast. Verschillen in continue variabelen tussen twee groepen zijn weergegeven met een 95%-betrouwbaarheidsinterval en getoetst met een ongepaarde t-toets. Lineaire relaties tussen numerieke variabelen zijn geanalyseerd met behulp van lineaire regressie. Verschillen in richtingscoëfficiënt zijn getoetst met een F-toets. Een p-waarde kleiner dan 0,05 is geduid als statistisch significant.

0,58 0,57 0,56 0,55

Quadrox

Quadrox-i

Grafiek 4. Heatexchanger Performance Factor.

Quadrox-i SA


voldoen. Voor iedere oxygenator is op basis van de OTS vastgesteld of zij kunnen voldoen aan een fictief hoge VO2 van 300 ml/min en welke FiO2 hiervoor noodzakelijk is. Tevens is voor iedere oxygenator de maximale O2transfer (FiO2 = 100%) vastgesteld (Tabel 3). Groep Groep A B

Groep C

FiO2 (%) voor VO2 = 300 ml/min

66,0

70,3

ns

72,1

O2transfer max. (ml/min)

667

530

ns

520

Oxygenator membraan opvl (m2)

1,8

1,8

ns

1,3

O2transfer max/ m2 (ml/min/m2)

371

295

ns

400

Tabel 3. FiO2 instelling voor VO2 = 300 ml/min en maximale O2transfer.

Voor elke groep zijn in grafiek 2 de individuele shuntfracties (Qs/Qt) uitgezet tegen de bloedflow (Qb). Het verschil in shuntfractie tussen groep A en groep B is niet significant. Zowel de Quadrox als de Quadrox-i hebben een shuntfractie van 10%. De shuntfractie van de Quadrox-i SA is wel duidelijk hoger, namelijk 19%. Bij iedere oxygenator is de drukgradient over de oxygenator gemeten na het primen van het extracorporele systeem, voorafgaand aan extracorporele circulatie. De drukgradient werd vastgesteld bij 37oC, een weerstand op de oxygenator outlet (Pout = 100 mmHg) en bij verschillende stroomsnelheden variërend van 1 tot 5 l/min. De resultaten zijn weergegeven in grafiek 3. Op T1 en T2 werd tevens de druk voor (Pin) en na (Pout) de oxygenator geregistreerd. De gemiddelde drukgradiënt is niet significant verschillend tussen de drie groepen op T1 en T2. De heatexchanger performance factor (HPF) wordt berekend door het temperatuurverschil tussen de oxygenator outlet en inlet te delen door het temperatuurverschil tussen de water inlet en oxygenator inlet. De HPF is bij iedere patiënt op T1 en T2 vastgesteld. De gemiddelde gemeten HPF is weergegeven in grafiek 4.

Discussie De resultaten laten zien dat het ontwerpen van een oxygenator met een gereduceerd oxygenatie oppervlak, verminderd primingvolume en een kleiner heatexchanger oppervlak niet als consequentie hoeft te hebben dat wordt ingeleverd op de performance van de oxygenator. Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat alle onderzochte oxygenatoren ruim voldoende in staat zijn om aan de zuurstofbehoefte van de gemiddelde patient te voldoen maar ook om het hoofd te bieden aan situaties waarin de zuurstofvraag extreem hoog is. Deze waarneming komt overeen met de specificaties van de fabrikant. Pre-priming van de oxygenatoren heeft invloed op de zuurstoftransfer zoals beschreven door C. Goa et al.11 Dit wordt verder verbeterd door het gebruik van albumine in de priming. Dit verlaagd de oppervlaktespanning en verbeterd de doorstroming en gasuitwisseling. Voor een optimale oxygenator performance dient de oxygenator zo kort mogelijk voor gebruikt te worden ontlucht. Zowel de Quadrox als de Quadrox-i hebben een shuntfractie van 10%. De shuntfractie van de Quadrox-i SA is wel duidelijk hoger, namelijk 19%. Dit zal waarschijnlijk het gevolg zijn van het verkleinde oxygenatieoppervlak. Het drukverval over de oxygenator is bij alle onderzochte oxygenatoren gering. De door de fabrikant opgegeven waarden voor het drukverval zijn aanzienlijk hoger. Deze zijn echter in vitro gemeten met runderbloed (Ht circa 39%) en daarmee dus niet goed te vergelijken met de resultaten verkregen in dit onderzoek. De heatexchanger performance van de onderzochte oxygenatoren is bij eerdere onderzoeken1 al zeer efficiënt gebleken. Het verkleinen van het heatexchanger oppervlak heeft deze efficiëntie niet verminderd.


Conclusie De performance karakteristieken van de Quadrox en zijn beoogde opvolger de Quadrox-i zijn vergelijkbaar. De performance is, ondanks de veranderingen in het ontwerp, niet gewijzigd. De Quadroxi is, in termen van prestaties, een goede vervanger voor de Quadrox. De Quadroxi SA laat zien over voldoende capaciteit te beschikken om veilig te kunnen worden ingezet bij patiënten met een BSA tot en met 2,0 m2. Referenties 1. Segers PAM, Heida JF, de Vries I, Maas C, Boog-

aart AJ, Eilander S. Clinical evaluation of nine hollow fibre membrane oxygenators. Perfusion 2001, 95-106. 2. Visser C, de Jong DS. Clinical evaluation of six hollow-fibre membrane oxygenators. Perfusion 1997, 357-368. 3. Iwahashi H, Koichi Y, Nosé. Development of the oxygenator: past, present and future. J. Artif Organs 2004, 111-120. 4. Jegger d, Tevaearai HT, Mallabiabarrena I, Horisberger J, Seigneul I, von Segesser LK. Comparing oxygen transfer performance between three membrane oxygenators: effect of temperature changes during cardiopulmonary bypass. Artificial Organs 2007, 290-300. 5. Maas C, Eilander S, Segers P, Boogaart A, de Vries I, Heida JF, de Graaf H, Leicher FD, Haalebos MMP. Myocardial protection during CABG procedures: “The optimal flow for bloodcardioplegia during aortic occlusion is regulated by the heart itself ”. NeSECC Journal 2001, vol 26, 1-3. 6. Undar A, Owens WR, McGarry MC, Surprise DL, Kilpack VD, Mueller MW, McKenzie ED, Fraser jr CD. Comparison of hollow-fiber membrane oxygenators in terms of pressure drop of the membranes during normothermic and hypothermic cardiopulmonary bypass in neonates. Perfusion 2005, 135138. 7. Liddicoat JE, Bekassy SM, Beall AC, Glaeser DH, DeBakey ME. Membrane vs Bubble oxygenator: Clinical comparison. Ann. Surg. May 1975. 8. Noora J, Lamy A, Smith KM, Kent R, Batt D, Fedoryshyn J, Wang X. The effect of oxygenator membranes on blood: a comparison of two oxygenators in open-heart surgery. Perfusion 2003; 18; 313-320. 9. Lim MW. The history of extracorporeal oxygenators. Anaesthesia, 2006, 61; 984-995. 10. Gu YJ, Boonstra PW, Graaff R, Rijnsburger AA, Mungroop H, Oeveren v. W. Pressure drop, shear stress, and activation of leukocytes during cardiopulmonary bypass; A comparison between hollow fibre and flat sheet membrane oxygenators. Artificial Organs 2000; 24; 43-48. 11. Gao C, Stammers AH, Ahlgren RL, Ellis TA, Holcomb HB, Nutter BT, Schmer RG, Hock L. The effect of preprimed oxygenators on gas transfer ef-

ficiency. JECT 2003; 35; 121-126.

12. De Stefano E, Delay D, Horisberger J, Segesser von

LK. Initial clinical experience with the admiral oxygenator combined with seperated suction. Perfusion 2008; 23; 209-213. 13. Issitt R, Cumberland T, Clements A, Mulholland J. Clinical evaluation of the Admiral 1.35m2 hollow-fibre membrane oxygenator. Perfusion 2008; 23; 33-38. 14. Fried DW, Zombolas TL, Leo JJ, Mohamed H, Mattioni GJ. Clinical oxygen transfer comparison of the Terumo Capiox SX18 and SX25 membrane oxygenators. Perfusion 1998; 13; 119-127. 15. Nunn JF, Bergman NA, Bunatyan A, Coleman AJ. Temperature coefficients for pCO and pOt of blood in vitro. J. App. Physiol. 20, 23 (1965) Documentatie Documentatie via Maquet Cardiopulmonary AG.


Cognitive outcome and CABG surgery: a case of the Emperor’s new clothes?

Dr. D. van Dijk University Medical Center Utrecht, The Netherlands, [email protected]

“The Emperor’s New Clothes” is a short tale by Hans Christian Andersen about an Emperor who cares for nothing but his wardrobe. He hires two weavers who promise him the finest suit of clothes from a fabric invisible to anyone who is unfit for his position or “just hopelessly stupid”. The Emperor cannot see the cloth himself, but pretends that he can for fear of appearing unfit for his position or stupid, and his ministers do the same. When finally the Emperor parades before his subjects in his new clothes, a little boy cries out, “But he isn’t wearing anything at all!” The Emperor cringes, suspecting the assertion is true, but holds himself up proudly and continues the procession. Many researchers including myself have studied postoperative cognitive decline (POCD) following coronary artery bypass grafting (CABG) for years. During three decades we have obtained funding to set up psychometric test facilities and assess cognitive performance in thousands of CABG patients. POCD is diagnosed when patients have a lower psychometric test performance after their surgery, than before. Again and again we found alarming incidences of POCD, not only in the first weeks after CABG, but also during long-term follow-up. Not surprising, we have been able to publish this disturbing finding in prestigious journals and newspapers.1 We have always attributed the high incidence of POCD after cardiac surgery to the use of cardiopulmonary bypass (CPB). This seems reasonable because several studies have demonstrated potentially harmful side effects of CPB on the brain. This includes cerebral micro em-

boli during CPB and cerebral edema after CPB. Over the last 8 years, however, randomized trials have compared cognitive outcomes after off-pump versus on-pump CABG. Surprisingly, these trials failed to show a clear benefit of avoiding CPB on the incidence of POCD. The little boy who cried out, “But he isn’t wearing anything at all!” is Dr Lars Rasmussen, who assessed the reliability of definitions of POCD.2 Dr Rasmussen administered a baseline and a followup psychometric test battery to healthy volunteers, with a time interval of three months. He applied the most commonly used definition of POCD to the test results, and found that according to this definition, 29 percent of the volunteers had cognitive decline, three months after their baseline assessment. Apparently there is substantial natural variation in psychometric test performance and in contrast to what we thought, it is very difficult to distinguish true cognitive decline from random variation in test performance. Although many people now suggest that the Emperor’s new clothes in fact did not exist at all, we are still uncertain about POCD. How can we ignore the many transcranial Doppler studies showing


hundreds of emboli during CPB, or the post-mortem examinations of the brains of CABG patients, also revealing evidence of cerebral emboli? And how can we close our eyes to the patients who are unable to return to employment after their CABG because of mental problems.

References 1. Newman MF, 2.

et al. Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronary artery bypass surgery. N Engl J Med 2001;344:395-402. Rasmussen LS, et al. The assessment of postoperative cognitive function. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 275—89.

What we know, however, is that the incidence of true POCD is much lower than we always thought, and that presence of advanced age and atherosclerotic disease are more important determinants of longterm POCD than the use of CPB.

Hemolyse bij het gebruik van drie verschillende centrifugaalpompen binnen ECLS setting

Hemolyse is een verschijnsel waarbij o.a. mechanische krachten van de centrifugaalpomp de erytrocyten laten desintegreren. Dit verschijnsel treedt op tijdens het gebruikmaken van ECLS, waarbinnen de centrifugaalpomp een essentieel onderdeel vormt. In dit onderzoek worden drie verschillende centrifugaalpompen met elkaar vergeleken; Sorin RevOlution, Medtronic BPX80 en Maquet Rotaflow. Simultaan zijn drie, op de centrifugaalpomp na, identieke ECLS systemen opgestart en hebben voor een periode van vijf dagen onder gelijke omstandigheden gecirculeerd. Alle drie systemen bevatten een gelijk hoeveelheid prime van een gelijke samenstelling, bestaande uit volbloed aangevuld met erytrocytenconcentraat. Het hier genoemde experiment is in triplo uitgevoerd. De mate van hemolyse is gemeten aan de hand van hemolytische index, lactaatdehydrogenase (LDH) en kalium (K+).

Er zijn geen significante verschillen meetbaar tussen de Sorin RevOlution, de Medtronic BPX80 en de Maquet Rotaflow op basis van p>0.05 significantie voor de hemolytische index, LDH en K+. A. Abbas EKP LUMC, Leiden


De reductie van gasvormige micro-emboliën door Quadrox en Capiox kunstlongen met geïntegreerd arterieel filter tijdens cardiochirurgische ingrepen E.W.M. Bakker, EKP en C. Visser, EKP afdeling extracorporale circulatie, Medisch Centrum Leeuwarden, Nederland.

Samenvatting Doel: Het vergelijken van de mate waarin drie verschillende kunstlongen gasvormige micro-emboliën reduceren tijdens cardiochirurgische ingrepen. Secundair wordt onderzocht of de detectie van gasvormige micro-emboliën samenhang vertoont met handelingen tijdens extracorporale circulatie. Methode: Verdeeld over drie groepen worden bij 33 cardiochirurgische ingrepen gasvormige micro-emboliën geregistreerd proximaal en distaal van de oxygenator. In elke groep van 11 patiënten wordt een andere oxygenator met geïntegreerd arterieel filter gebruikt. Resultaten: De volumereductie van emboliën is bij de Capiox FX25 hoger dan bij de Quadrox i en de Quadrox Di (respectievelijk 98%, 92% en 90%), evenals andere reductieparameters. Conclusies: De Capiox FX25 reduceerde gasvormige micro-emboliën tijdens de ingrepen efficiënter dan de beide andere oxygenatoren. Luchtvrij aansluiten van de veneuze canule en luchtvrij toedienen van medicatie zou de hoeveelheid gasvormige micro-emboliën kunnen beperken. Introductie Dit artikel beschrijft een klinische evaluatie van drie kunstlongen met geïntegreerd arterieel filter, uitgevoerd naar aanleiding van een in vitro experiment1. Van de Capiox FX25, de Quadrox i en de Quadrox Di is onderzocht in welke mate ze in staat zijn gasvormige micro-emboliën (GME) tijdens extracorporale circulatie (ECC) te reduceren. Hiervoor zijn, bij 33 cardiochirurgische ingrepen, GME distaal en proximaal van de kunstlong gemeten met een GAMPT bubble counter. Primair is de reductie uitgedrukt in de parameters

number reduction (NumRed), volume reduction (VolRed), mean diameter index (MDI) en filtration index (FI), berekend door de GAMPT. Verder werd de ruwe data verzameld, waaruit het 95% cut off point is bepaald. Dit getal geeft aan hoe groot de emboliën zijn die voor 95% worden tegengehouden. Als secundaire doelstelling van deze studie is een poging gedaan de oorzaken te achterhalen van de introductie van emboliën in het extracorporale circuit. Hiervoor is gedurende de ingrepen genoteerd wanneer handelingen werden verricht die emboliën zouden kunnen veroorzaken. Retrospectief is onderzocht of de detectie van emboliën gerelateerd kon worden aan deze handelingen. De inclusiecriteria voor dit onderzoek waren breed. Zowel coronair- als klepchirurgie en combinaties van beide zijn geïncludeerd. Door emboliën te detecteren proximaal en distaal van de oxygenator met geïntegreerd filter is de reductie van emboliën over dit element onderzocht. Veel van de klinische gegevens van de patiënt zullen niet van invloed zijn geweest op de mate van reductie. De eventuele invloed van de factoren temperatuur, bloedflow en hematocriet op de emboliënreductie is onderzocht. Het is bekend dat de hoeveelheid microemboliën in het extracorporale circuit wisselt per patiënt, waarbij het type ingreep van invloed is2. Bij ingrepen waarbij de rechter harthelft wordt geopend is de kans op introductie van lucht groter. Schoenberg beschrijft een correlatie met de duur van de ECC en de hoeveelheid gedetecteerde micro-emboliën3. Ook deze


CAP (n=11)

Qi (n=11)

QDI (n=11)

Mediaan (IKR)

Mediaan (IKR)

Mediaan (IKR)

p (<0.05 is sign)

MVP/TVP

2

2

1

n.t.

X-tijd (min)

48 (43-92)

75 (36-119)

54 (38-76)

0,647

ECC-tijd (min)

80 (65-126)

101 (55-166)

87 (54-102)

0,603

Q (l/min)

5,4 (5,2-5,7)

5,2 (4,8-5,6)

5.3 (5,0-5,6)

0,410

T (gr. C)

34,7 (34,0-35,2)

34,0 (34,0-35,4)

34.0 (34,0-35,5)

0,905

Ht (%)

22 (21-25)

23 (21-24)

24 (23-26)

0,242

Tabel 1. Peri-operatieve gegevens per groep.

correlaties zijn in onze groepen onderzocht. Methode Drieëndertig cardiochirurgische patiënten zijn verdeeld over drie groepen van 11 patiënten. Bij de groepen (Cap, Qi en QDi) zijn respectievelijk de Capiox FX25A, de Quadrox i BE-HMO 71000B, en de Quadrox Di BE-HMOD 71000B in het extracorporale circuit ingebouwd. Coronaire bypass operaties (CABG), aortaklep operaties (AVR), mitraalklep operaties (MVP), tricuspidaalklep operaties (TVP) en combinaties van deze ingrepen zijn geïncludeerd. Met behulp van een BCC200 bubble counterC is proximaal en distaal van de kunstlong met geïntegreerd filter het aantal GME gemeten. Het meetbereik van de bubble counter is ingesteld tussen 20 en 500 µm. Het ECC circuit, samengesteld en gesteriliseerd door Maquet, bestond uit PVC slangenD, collapsible reservoir JVR 1900B, centrifugaal pomp Rotaflow-RF32B en een cardiotomie reservoir HC 2821B. De Capiox FX 25 had een XcoatingA, het collapsible reservoir een Safeline coatingB en alle andere componenten een Bioline coatingB. Tijdens de ingrepen is door de uitvoerende perfusionist het tijdstip genoteerd A B C D

Terumo, Leuven, België Maquet, Hirrlingen, Duitsland GAMPT, Zappendorf, Germany Raumedic, Münchberg, Duitsland

van waarnemingen die mogelijk verband houden met de detectie van GME. Retrospectief is per waarneming het eventuele verband met de gedetecteerde GME onderzocht. Bij de GME registratie bepaalt de BCC200 de reductieparameters met de volgende formules: 1 Number Reduction (NumRed) = (1 – (Num Out/Num In)) * 100% 2 Volume Reduction (VolRed) = (1 – (Vol Out/ Vol In)) * 100% 3 Mean Diameter Index (MDI) = (1 – (Mean Diameter Out/Mean Diameter In)) * 100% 4 Filtration Index (FI) = (1 - (Num Out/Num In)* (Vol Out/Vol In))*100% Num out = aantal GME gemeten distaal van de oxygenator, Num in = aantal GME gemeten proximaal van de oxygenator, Vol out = totaal volume van de GME gemeten distaal van de oxygenator, Vol in = totaal volume van de GME gemeten proximaal van de oxygenator

Statistiek SPSS 16.0 is gebruikt voor de statistische analyse van de data. Vanwege de niet normale verdeling van de resultaten zijn medianen met bijbehorende interkwartielrange van de peri-operatieve gegevens en de metingen met de bubble counter bepaald. Significantie tussen de drie groepen is getest middels de Kruskal-Wallis test gevolgd door de Mann-Whitney-U test om de groepen onderling te vergelijken. De eventuele correlatie tussen GME en de factoren temperatuur, hematocriet, bloedflow, ECC-tijd en aortaklemtijd


worden getoetst met Pearson’s correlatiecoëfficient. Resultaten Medianen van de berekende bloedflow, temperatuur en minimale hematocriet tijdens ECC waren respectievelijk 5,3 l/ min, 34,1ºC en 23%, waarbij de groepen onderling geen significante verschillen vertoonden. In tabel 1 staan de gegevens per groep uiteengezet. In figuur 1 is weergegeven hoeveel emboliën per groep voor de oxygenator werden gedetecteerd. Er zijn geen significante verschillen tussen de groepen onderling gevonden, maar de spreiding is relatief groot (2.790 tot 36.618 emboliën met een totaal volume van 1,67 tot 131 µl). Het diagram laat medianen met bijbehorende interkwartielrange zien van emboliën ingedeeld in groepen met een bepaalde diameter range. Als we op dezelfde manier de emboliën, gemeten na oxygenator weergeven (figuur 2), zien we verschillen binnen de groepen onderling. Bij de Capiox groep werden vanaf een diameter van 50 µm significant minder emboliën gemeten dan bij de andere groepen. De groepen QDi en Qi toonden onderling geen significante verschillen. Het aantal GME, gedetecteerd na het arteriële filter varieerde van 730 tot 31.983, met een totaal volume van minimaal 0,029 µl en maximaal 7,79 µl. Medianen

met bijbehorende interkwartielrange zijn weergegeven in tabel 2. In deze tabel is ook de gemiddelde en de maximale diameter van de emboliën, gemeten na het filter, per groep weergegeven. In de groepen Qi en QDi zijn respectievelijk 3 en 4 maal zogenaamde “over range” emboliën gemeten. Dit zijn emboliën met een diameter groter dan 500 µm. Bij de CAP groep zijn geen “over range” emboliën achter het arterieel filter gedetecteerd. De GAMPT bubble counter berekent voor elke ingreep de totale volumereductie (VolRed) en de reductie van het aantal emboliën (NumRed) met behulp van formules 1 en 2. Verder geeft de GAMPT de gemiddelde diameter index (MDI) en filtratie index (FI), berekend met de formules 3 en 4. Per groep zijn de medianen met bijbehorende interkwartielrange van deze parameters weergegeven in figuur 3. Met alle berekende parameters is een significant hogere emboliënreductie gezien in de CAP groep. Beide andere groepen vertoonden onderling geen significante verschillen. De factoren temperatuur, bloedflow en hematocriet tijdens ECC vertoonden geen significante correlatie met de hoeveelheid emboliën gemeten voor of na de oxygenator, of met de mate van reductie van de emboliën. De correlatiecoëfficienten van F.I. met deze factoren lagen tussen -0,3 en 0,5 met p-waarden tussen 0,1 en 0,9.

Testgroep

Significantie (p)

CAP

Qi

QDi

CAP-Qi

CAP-QDi

Qi-QDi

Num out (x103)

5,2 (4,0-6,2)

6,4 (4,1-11,8)

10,0 (7,3-12,6)

0,3

0,006

0,3

Vol out (µl)

0,3 (0,2-0,4)

1,2 (0,5-1,9)

1,7(1,4-3,0)

0,002

<0,001

0,2

GemØ out (µm)

40 (39-44)

58 (53-61)

60 (56-64)

<0,001

<0,001

0,178

MaxØ out (µm)

243

>500

>500

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

NumRed (%)

62 (48-68)

32 (13-46)

23 (14-31)

0,003

<0,001

0,5

VolRed(%)

98 (98-99)

92 (89-94)

90 (87-94)

<0,001

<0,001

1

MDI (%)

60 (57-66)

41 (34-49)

48 (40-51)

<0,001

0,002

0,1

FI (%)

99 (99-100)

95 (94-95)

93 (91-95)

<0,001

<0,001

0,3

0/11

3/11

4/11

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

OR

Tabel 2. Resultaten, medianen met (interkwartielrange) en significantie voor de drie groepen.


Ook is er geen correlatie met de duur van ECC of de aortaklemtijd aangetoond.

C AP

5000 Number of bubbles

Vanuit de ruwe data is, met behulp van formule 1, ook de reductie bepaald voor GME met een bepaalde diameter. In figuur 4 is dit weergegeven voor elk van de drie groepen. Voor de CAP, QI en QDi groepen was het 95% cut off point respectievelijk 93, 144 en 160 µm.

6000

Qi

4000

QDi

3000 2000 1000 0 20-50

150

51100

101150

151200

100

200

300

400

401450

451500

500

8000 C A P 9 5 % cut o ff: 9 3 µm

7000

Q i 9 5 % cut o ff: 1 4 4 µm

6000

diameter (µm)

Figuur 4. Number reduction (medianen) uitgezet tegen de diameter van de emboliën, waaruit het 95% cut off point voor elk van de drie groepen is bepaald.

Het tijdstip van bepaalde handelingen tijdens de ingreep is vergeleken met de momenten dat GME werden geregistreerd. In het algemeen kan worden gezegd dat wanneer lucht met het blote oog waarneembaar was in het ECC systeem (de veneuze lijn en het veneuze reservoir) altijd GME gedetecteerd werden aan de arteriële zijde van het extracorporale circuit. Mogelijke oorzaken van met het blote oog zichtbare hoeveelheden lucht in de veneuze lijn waren: • Niet volledig ontluchten van de veneuze lijn bij het aansluiten op de veneuze canule • Manipulatie van veneuze canules of de retrograde cardioplegie canule • Luxatie van het hart Tijdens het toedienen van medicatie en tijdens afname van bloedmonsters werd er soms wel een piek gezien op de GME registratie, maar soms ook niet. Dit geldt niet alleen voor het gebruik van het sample block van het extracorporale circuit maar ook voor de centrale lijn van de anesthesie. Vier maal werd een scherpe

Number of bubbles

Q D i 9 5 % cut o ff: 1 6 0 µm

C AP Qi QDi

5000 4000 3000

*

2000

*

1000 0 <5 1

5 1 -1 0 0

1 0 1 -1 5 0

*

0 13

42

1 5 1 -2 0 0

1 0 0

0 0 0

2 0 1 -2 5 0

>2 5 1

Bubble size (µm)

Figuur 2. Aantal gasvormige micro-emboliën (medianen +/- interkwartielrange) gedetecteerd na het arteriële filter, gecategoriseerd naar diameter. *: significantie (p<0,001), zowel voor de Kruskal-Wallis test, als de MannWhitney-U test t.o.v. beide andere groepen.

125

*

100 Emboli reduction (%)

Number Reduction (%)

0

-100

-250

351400

range) gemeten voor de oxygenator gecategoriseerd naar diameter.

0

-200

301350

Figuur 1. Aantal gasvormige micro-emboliën (medianen +/- interkwartiel-

50

-150

251300

Bubble size (um)

100

-50

201250

75

C ap Qi QD I

*

* *

50 25 0

NumRed

VolRed

FI

MDI

Figuur 3. Emboliënreductieparameters per groep. * : Significantie, zowel voor de Kruskal-Wallis test (p<0,001), als de Mann-Whitney-U test (p<0,003) t.o.v. beide andere groepen.


Figuur 5. Voorbeeld van emboliënregistratie tijdens een mitraalklepprocedure.

piek geregistreerd tijdens gebruik van diathermie. Figuur 5 laat een voorbeeld zien van de registratie van emboliën gedurende een mitraalklepprocedure. Discussie In deze klinische, observationele studie blijkt de Capiox FX25 gasvormige microemboliën in het extracorporale circuit efficiënter te reduceren dan de Quadrox Di en de Quadrox i. Een mogelijke verklaring hiervoor zou de poriegrootte van het arteriële filter kunnen zijn (voor de Capiox en voor beide andere kunstlongen respectievelijk 32μm, en 40μm). Ook de vormgeving van de Capiox FX25, met een eenlagig screenfilter rondom de microporeuze fibers van de oxygenator kan een rol spelen. Lin et. al onderzochten de CAPIOX FX05 en de Quadrox i neonatale kunstlongen. Zij vonden verschillen in GME reductie bij verschillende temperaturen (25ºC of 35ºC) en verschillende bloedstroomsnelheden4 (400 of 700 ml/min). In onze tests zijn de relatieve verschillen in temperatuur en bloedflow kleiner, en werd der-

halve geen correlatie met GME reductie aangetoond. De correlaties werden in deze studie onderzocht om aan te tonen dat de gevonden verschillen tussen de groepen niet afkomstig konden zijn van deze factoren. Het gebruik van diathermie kan de registratie van GME met de BCC200 enigszins verstoren. Hoewel de totale hoeveelheid lucht, gemeten achter de oxygenator klein is (tot maximaal 7,79 µl), is het mogelijk dat de verschillen, gevonden in deze studie, enige klinische betekenis zouden kunnen hebben. Volgens de Epstein-Plesset vergelijking duurt het 100 tot 600 seconden voordat luchtbellen met een diameter van 100 µm zijn opgelost in water5. Bij een diameter van 1000 µm zou dat 1.000.000 tot 6.000.000 seconden zijn (11 tot 70 dagen). Wanneer luchtemboliën in de bloedvaten vastgelopen zijn zal dit proces langzamer verlopen vanwege de cylindrische vorm van de emboliën6 en de temperatuur en andere eigenschappen van bloed7. Gedenatureerde eiwitten op de grens van bloed en lucht zullen een laag vormen rondom


Mediaan (IKR)

Min

Max

CAP

23 (12-50)

0

483

Qi

411 (408-1274)

68

2989

QDI

775 (114-706)

254

3669

Tabel 3. Aantal emboliën groter dan 100 µm, gemeten na de oxygenator. IKR: interkwartielrange, Min: minimum aantal, Max: maximum aantal

de luchtembolie, en daarmee de lucht eliminatie vertragen. Berekeningen en experimenten van Branger en Eckmann wijzen uit dat luchtemboliën van 100 µm (+/- 0,5 nl) in staat zijn om een capillair gedurende vier a vijf minuten af te sluiten8. In Tabel 3 is de hoeveelheid emboliën groter dan 100 µm in de drie groepen weergegeven. Daarin is zichtbaar dat deze emboliën in de CAP groep minder voorkwamen, en tijdens sommige ingrepen zelfs in het geheel niet gedetecteerd werden. Aandacht voor handelingen als het ontluchten van de veneuze lijn voor het aansluiten op de veneuze canule, bloedmonster afname en medicatie toediening zonder lucht bij te spuiten zou kunnen bijdragen om de hoeveelheid gasvormige micro-emboliën in het extracorporale circuit te beperken. Conclusies Tijdens alle ingrepen werden meetbare hoeveelheden micro-emboliën gedetecteerd. De Capiox FX25 reduceerde gasvormige emboliën efficiënter dan de Quadrox Di en de Quadrox i. Luchtvrij aansluiten van de veneuze canule en luchtvrij toedienen van medicatie zouden de hoeveelheid gasvormige micro-emboliën kunnen beperken.

Referenties 1. Bakker EWM, Visser K. An in vitro comparison of 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8.

bubble elimination in Quadrox and Capiox oxygenators. NeSECC UPTODATE 2011;1:20-27. Weitkemper HH, Oppermann B, Spilker A, Knobl HJ, Körfer R. Gaseous microemboli and the influence of microporous membrane oxygenators. JECT 2005;37:256-264. Schoenburg M et al. The dynamic air bubble trap reduces cerebral microembolism during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1455-1460. Lin J, Dogal MN, Qui F, Kunselman A, Ündar A. Evaluation of Quadrox-i and Capiox FX neonatal oxygenators with integrated arterial filters in eliminating gaseous microemboli and retaining hemodynamic properties during simulated cardiopulmonary bypass. Published online 15 februari 2012 Perfusion. Epstein PS, Plesset MS. On the stability of gas bubbles in liquid-gas solutions. J Chem Phys 1950;18:1505-9. Barak M, Katz Y. Microbubbles: pathophysiology and clinical implications. Chest 2005; 128: 29182932. Philip RB, Inwood MJ, Warren BA. Interactions between gas bubbles and components of the blood: implications in decompression sickness. Aerosp Med 1972;43:946-53 Branger AB, Eckmann DM. Theoretical and experimental intravascular gas embolism absorption dynamics. J Appl Physiol 1999;87:1287-95

Address for correspondence Edwin Bakker Ing EKP Dept. of Extracorporeal Circulation Heart Centre, Medical Centre Leeuwarden Postal adress: H. Dunantweg 2 8901 BR Leeuwarden The Netherlands email: [email protected] Phone: (0)58 2863735 Fax: (0)58 2867742

Affinity Vard ®

Venous Air remoVAl DeVice

experience automatic venous air removal with the medtronic AFFiniTY ® VArD

Innovating for life.

uc201105991ee

A visual and audible alarm alerts the surgical team to the condition, as it automatically and quickly removes air in the extracorporeal circuit


Publicaties 2011

The effect of oxygenator mechanical characteristics on energy transfer during clinical cardiopulmonary bypass. Ganushchak YM, Reesink KD, Weerwind PW, Maessen JG. Perfusion January 2011 26: 39-44, first published on October 4, 2010 Clinical effectiveness of centrifugal pump to produce pulsatile flow during cardiopulmonary bypass in patients undergoing cardiac surgery. Gu YJ, van Oeveren W, Mungroop HE, Epema AH, den Hamer IJ, Keizer JJ, Leuvenink RP, Mariani MA, Rakhorst G. Artif Organs. 2011 Feb;35(2):E18-26. Clinical evaluation of the air removal characteristics of an oxygenator with integrated arterial filter in a minimized extracorporeal circuit. Stehouwer MC, Boers C, de Vroege R, C Kelder J, Yilmaz A, Bruins P. Int J Artif Organs. 2011 Apr;34(4):374-82 The impact of balanced hydroxylethyl starch cardiopulmonary bypass priming solution on the fibrin part of clot formation: ex vivo rotation thromboelastometry. Appelman MH, van Barneveld LJ, Romijn JW, Vonk AB, Boer C. Perfusion. 2011 May;26(3):175-80. Epub 2010 Dec 22. Occupational exposure to sevoflurane during cardiopulmonary bypass. Blokker-Veldhuis MJ , Rutten PMMJ and De Hert SG. Perfusion 2011 26: 383 originally published online 18 May 2011 Rescue extracorporeal life support as a bridge to reflection in fulminant stress-induced cardiomyopathy. Donker DW, Pragt E, Weerwind PW, Holtkamp JW, Vainer J, Mochtar B, Maessen JG. Int J Cardiol. 2011 Jun 22. [Epub ahead of print] Relevance of colloid oncotic pressure regulation during neonatal and infant cardiopulmonary bypass: a prospective randomized study. Golab HD, Scohy TV, de Jong PL, Kissler J, Takkenberg JJ, Bogers AJ. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Jun;39(6):886-91. Epub 2010 Nov 5. Retrograde autologous priming reduces transfusion requirements in coronary artery bypass surgery. Severdija EE, Heijmans JH, Theunissen M., Maessen JG , Roekaerts PH and Weerwind PW. Perfusion July 2011 26: 315-321, first published on May 18, 2011 Positive cultures from cardiopulmonary bypass: prevalence and relevance regarding postoperative infection. Hamers LA, Linssen CF, Lancé MD, Maessen JG, Weerwind P, Winkens B, Bergmans DC, van Mook WN. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Aug;40(2):372-8. Epub 2011 Jan 17. Intraoperative glycemic control without insulin infusion during pediatric cardiac surgery for congenital heart disease. Scohy TV, Golab HD, Egal M, Takkenberg JJ, Bogers AJ. Paediatr Anaesth. 2011 Aug;21(8):872-9 Washing of irradiated red blood cells in paediatric cardiopulmonary bypass: is it clinically useful? A retrospective audit. Boks RH, Golab HD, Takkenberg JJ, Bogers AJ. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Dec 12. [Epub ahead of print] Mobile extracorporeal membrane oxygenation after traumatic freshwater submersion using bi-caval dual lumen catheter. Geelen CC, Bouman EA, Roekaerts PM, Breedveld P, Strauch U, Van Garsse L, Weerwind PW, Donker DW. Intensive Care Med. 2011 Dec;37(12):2054-5. Epub 2011 Sep 27.

Overzicht publicaties in internationale wetenschappelijke tijdschriften van 2011 door de verschillende Nederlandse perfusionisten. Dit overzicht zal jaarlijks gepubliceerd worden. Om dit overzicht zo compleet mogelijk te houden verzoeken wij u uw publicaties te melden per email. [email protected]


P.I.O.N.

Dennis Veerhoek, Michiel van der Zee en Dorien Kimenai

Er is verandering in het PION bestuur. Sterker nog, er is vanaf feburari 2012 een compleet nieuw PION bestuur gekomen. De nieuwe bestuursleden Mizja Faber, Wiebe de Boer, Huub Eijkelenboom, Estrella Spanjaard, Mariska Olivier en Charlotte Bos hebben ideeën te over. Wat is het belang van het PION? Dat is wat wij als bestuur ons het afgelopen jaar hebben afgevraagd en ook de vraag die wij vanuit de eerstejaars studenten gesteld kregen. Ik denk door het enthousiasme van deze studenten, dat ze zelf het antwoord op de vraag al hebben gegeven. Afgelopen jaar heeft het PION twee themadagen en de introductiedag van de eerstejaars georganiseerd. Vrijdag 27 mei en zaterdag 28 mei is themaweekend ‘Transplantaties’ georganiseerd in het UMCG Groningen met in totaal 9 deelnemers. Vrijdagavond is een gezellige avond geweest met diner met daarop aansluitend een overnachting. Zaterdagochtend zijn we ontvangen in het UMCG. Het welkomstwoord is gehouden door prof. Mariani. Hij heeft een interessant praatje gehouden over de geschiedenis van de hartlong-machine in Groningen en een introductie gegeven op transplantatie. Dr. Erasmus heeft een presentatie gegeven over zijn onderzoek met betrekking tot longtransplantatie. Er zijn ontwikkelingen om de longen beter te preserveren en te controleren voordat ze in de ontvanger gaan. Daarna hebben D. Nijkamp en E. Buiter de donorprocedure uitgelegd. Tom Mulderij heeft een presentatie gegeven over ECMO, met daarop sluitend een aantal casussen. Pauline Benes, heeft afgesloten met een presentatie over de eerste hart-long transplantatie bij een kind. Vooral omdat in niet ieder centrum transplantaties worden uitgevoerd, is dit een leuk thema geweest voor het PION. UMCG Groningen, bedankt voor jullie gastvrijheid! Woensdag 11 januari 2012 is in leiden een themadag namens het PION georganiseerd, met als onderwerp ‘dierexperimenteel onderzoek’. Er waren in totaal 15 deelnemers. Het was een interessant programma over dieronderzoek waarbij het perfusie vlak geraakt werd. Mevrouw Drs. L.M. de Heer heeft een presentatie gegeven waarin ze gesproken heeft over dierstudies in het algemeen, organisatie, keuze van het diermodel en translatie naar de kliniek. Vervolgens heeft ze haar promotieonderzoek toegelicht, dat betrekking heeft op Tissue-engineered heart valves (TEHV) in een schaapmodel. Aansluitend daarop heeft Dr. P.S. Verhave een presentatie gegeven over de Dier Ethische Commissie (DEC) en ethische kwesties achter dierexperimenteel onderzoek. Het was interessant om dierexperimenteel onderzoek eerst belicht te zien vanuit een onderzoeker en daarna vanuit een DEC deskundige. De heer N.J. Koning heeft zijn onderzoek gepresenteerd, waarbij hij een ratten perfusie model heeft opgezet. Het oorspronkelijke doel van dit onderzoek was om te kijken naar de micro circulatie bij pulsatiele en niet-pulsatiele flow. Dierexperimenteel onderzoek, goed dat het onderwerp weer eens belicht is. Mizja, Wiebe, Huub, Estrella, Mariska en Charlotte, wij wensen jullie veel succes in het PION bestuur, maar vooral veel leerzame en gezellige momenten! Wij kijken al uit naar de eerste activiteit


Vanuit de opleiding.

In oktober 2011 is een nieuwe groep klinisch perfusionisten in opleiding gestart. De volgende studenten maken deel uit van deze groep: • Wiebe de Boer, MC Leeuwarden • Charlotte Bos, CaZi Eindhoven • Hubért Eikelenboom, EMC Rotterdam • Karin Gorter, Antonius Ziekenhuis Nieuwegein • Anouk Lindelauf, Maastricht UMC • Daan Middendorp, AMC Amsterdam • Mariska Olivier, UMC Groningen • Jessica Ruinard, VUMC Amsterdam • Estrella Spanjaard, Isala Klinieken Zwolle • Wouter de Wilde, EMC Rotterdam

Zoals waarschijnlijk al bekend is Gonda van Empel in januari gestopt met haar werkzaamheden voor de afdeling Educatie Zorgsector. De combinatie studeren, werken en gezin werd teveel. We zijn gestart met het benaderen van potentiële kandidaten om haar op te volgen. ECMO training In juni zal voor het eerst een cursus ECMO training worden aangeboden in het Radboud ziekenhuis te Nijmegen voor onze studenten. Dit ziekenhuis heeft fantastische faciliteiten voor deze training en in juni zullen onze studenten daar gebruik van gaan maken.

Geslaagden. 15 juni 2011: Pauline Benes, UMC Groningen 7 september 2011: Araz Abbas, LUMC Arjen van der Baan, LUMC Antoinet de Bruin, Isala Klinieken Zwolle Erik Körver, MUMC 15 februari 2012: Antony van Dijk, EMC Rotterdam Ko Muntajit, VUMC Amsterdam Dorien Kimenai, Amphia ziekenhuis Breda Michiel van der Zee, UMC Groningen

T.M. van den Berg Opleidingscoördinator LUMC Specialistische Opleidingen Bezoekadres: Hippocratespad 21, 2333 ZD Leiden Gebouw 3, V-05-60 Postadres: Postbus 9600 2300 RC Leiden Tel: 071-526 8541


Impressie wetenschappelijke bijeenkomst 12 november 2011, Zwolle

Dr M.P. Buise tijdens zijn lezing over het vochtbeleid

Dr P.M.J. Rosseel

De nieuwe klinisch perfusionisten in opleiding stellen zich voor. Vlnr: Charlotte Bos, Jessica Ruinard, Estrella Spanjaard, Francis van Merode, Wouter de Wilde.

De kandidaten voor de First Time Presentor Award. Vlnr Chris Boers, Arnold van Oostrum, Miranda Blokker-Veldhuis en Pauline Benes foro rechts: De trotse winaar van de First Time Presentor Award: Miranda Blokker-Veldhuis.

Tijdens de bijeenkomst ontvingen Arjan van der Baan, Antoinet de Bruin en Pauline Benes hun EKP-certificaat. Deze werd uitgereikt door de NeSECC voorzitter Jeroen van Hees.


Congresagenda

Mechanisms of Perfusion XXVI

8TH Perfusion Downunder Winter Meeting

Orlando, USA

Queenstown, New Zealand

May 17-20, 2012

August 2-5, 2012

http://mechanisms.com

http://www.perfusiondownunder.com

Euro-ELSO Rome, Italy

4TH Joint Scandinavian Conference in Cardiothoracic Surgery

May 11-13, 2012

Vilnius, Lithuania

http://www.elso.med.umich.edu/WordForms/EUROEL-

August 16-18, 2012

SOMeeting.pdf

http://www.sats2012.com/Invitation

Wetenschappelijke Bijeenkomst NeSECC Eindhoven, the Netherlands

20Th Annual Symposium on New Advances in Blood Management

Mei 12, 2012

Savannah, USA

http://www.nesecc.org

August 23-25, 2012 http://www.amsect.org/

EACTA 2012 Amsterdam, the Netherlands May 23-25, 2012 http://www.eacta.org

The 23RD Annual ELSO Conference in conjuction with AmSECT Pediatric Perfusion Conference Seatle, USA

8TH International Conference on Pediatric Mechanical Circulatory Support Systems and Pediatric Cardiopulmonary Perfusion

September 13-16, 2012

Istanbul, Turkey

Case Reports in the Sun

June 13-16, 2012

Tampa, USA

http://pennstatehershey.org/web/pedscpb/home

September 20-23, 2012

http://www.amsect.org/

http://www.floridaperfusion.org/html/meeting.asp

ASAIO 58TH Conference San Francisco, USA June 14-16, 2012 http://www.asaio.com/

The New Orleans Conference VI New Orleans, USA June 27-30, 2012 http://www.theneworleansconference.com/

International Course on ECMO and short term circulatory/respiratory support Paris, France June 28-29, 2012 http://www.paris-ecmo.org/


2012 Annual Meeting Society for the Advancement of Blood Management

3RD International Symposium on Accidental Hypothermia

Pittsburgh, USA

Tromsö¸, Norway

September 20 -22, 2012

October 22-24, 2012

http://www.sabm.org/annual-meeting/2012

http://www.hypothermia.no/

http://www.sabm.org/annual-meeting/2012

26Th EACTS Annual Meeting 20TH Congress of the International Society for Rotary Blood Pumps

Barcelona, Spain

Istanbul, Turkey

http://www.eacts.org/

October 27 -31, 2012

September 20-22, 2012 http://www.isrbp.org/

41TH International Congress on Perfusion DGFKT

13TH BelSECT Symposium

Berlin, Deutschland

Brussels, Belgium

November 30- December 2, 2012

September 29, 2012

http://www.dgfkt.de/fortbildung/kongresstermine.

http://www.perfusion.be

html

Perfusion Safety & Best Practices in Perfusion 2012

7Th European Mechanical Circulatory Support Summit

San Diego, USA

Bad Oeynhausen, Germany

October 10-13, 2012

December 5-8, 2012

http://www.amsect.org/

http://www.eums.org/

The Society of Clinical Perfusion Scientists of Great Britain and Ireland

2013

28Th Congress on Perfusion

Amsect 51TH International Conference

Reading, UK

Las Vegas, USA

19-20 october, 2012

March 6-9, 2013

http://www.scps.org.uk/

www.amsect.org


Een observationele studie naar de expositie aan sevofluraan bij het gebruik van sevofluraan via de oxygenator tijdens cardiopulmonale bypass 6

Recommend Documents