Een handvat geven aan IC verpleegkundige (i.o.) met betrekking tot de eerste 24 uurs opname van volwassen brandwondpatiënten op de intensive care

Doel Een handvat geven aan IC verpleegkundige (i.o.) met betrekking tot de eerste 24 uurs opname van volwassen brandwondpatiënten op de intensive care.

Toepassingsgebied Intensive care volwassenen voor IC verpleegkundige (i.o)

Indicatie Ernstige verbrandingen (> 15 %) bij volwassen patiënten. (zie regel van 9 in bijlage)

Definities TVLO; totaal verbrand lichaamsoppervlak.

Benodigd materiaal N.v.t.

Werkwijze Arts is verantwoordelijk voor het zo snel mogelijk vaststellen van het TVLO en de gradatie van de brandwonden. De specifieke werkwijze en aandachtspunten bij brandwondpatiënten op de intensive care wordt ingedeeld aan de hand van de ABCDE methode.

A (airway) en B (Breathing and ventilation) Brandwondpatiënten hebben vergrote kans op inhalatieletsel en / of koolstofmonoxidevergiftiging, zie bijlage voor meer informatie over inhalatieletsel. Volg onderstaande punten. Niet geïntubeerde patiënten:  Geef altijd zuurstof middels non-rebreathing masker; afbouwen i.o.m. Arts.  Verpleeg patiënt, indien mogelijk, in half zittende houding i.v.m. verhoogde kans op zwelling in gelaat en halsgebied. Cave onnodige intubatie: Volg onderstaande stroomschema bij verdenking op inhalatieletsel en/of verbranding aan hoofd-/halsgebied. Overleg bij twijfel met Brandwondencentrum. (zie bij ‘opmerking’ voor contactgegevens).

Geïntubeerde patiënten:  Geef 100% FiO2, afbouwen i.o.m. overleg met arts.  Verpleeg patiënt indien mogelijk in half zittende houding i.v.m. verhoogde kans op zwelling in gelaat en halsgebied.  Cave autodetubatie (kans op zeer moeilijke re-intubatie door zwelling) overleg met de arts over fixatie en sedatie. Koolstofmonoxide

 (CO) bind zich sneller aan Hb dan zuurstof en kan saturatiewaarde van 100 % geven. Deze saturatiewaarde is onbetrouwbaar  Kan een roze (gezond ogende) verkleuring van de huid geven  Neem meteen PaO2 en arteriële zuurstofverzadiging af o PaO2 en arteriële zuurstofverzadiging zullen onder normale ondergrens zijn bij koolstofmonoxide vergiftiging (PaO2 < 7,8 Hg en zuurstofverzadiging < 95%)  Neem i.o.m. met de arts COHB af uit het bloed. Vervolg dit in overleg met de arts.

C. (Circulation) Vochtbeleid Verantwoordelijkheid arts. De onderstaande Parkland formule is een richtlijn die meestal wordt gebruikt bij TVLO vanaf 15% en kan worden aangepast aan de hand van de diurese;

Diurese  Diurese normaal= 0,5 ml / kg lichaamsgewicht / uur.  Overleg direct met arts bij hemochromogenurie (=portrode gekleurde urine) of bij minder dan 0,5 ml / kg lichaamsgewicht / uur. (zie bijlage voor extra informatie). Streef MAP  I.o.m. arts een minimale streef MAP van meestal 60 mmHg.  Afhankelijk van cerebrale doorbloeding (circulaire verbranding hals) en diurese. Infuus  Bij voorkeur twee grote infuusvenflons (16G), bij voorkeur in de niet verbrande huid.  Indien er geen intacte huid aanwezig is, infuusvenflon vasthechten. ECG electrodes Monitor aansluiten Indien er geen intacte thoraxhuid aanwezig is, dan de ECG elektrodes aansluiten op andere intacte huid. Bijvoorbeeld op de benen en armen. Indien er totaal geen intacte huid aanwezig is, is het niet mogelijk om electrodes aan te sluiten. 12 afleiding ECG maken Bij verbrand thoraxhuidoppervlak:  ECG maken met 2 personen;  ECG-elektrodes plakken niet op intacte huid;  Eén persoon houdt de ECG-elektrodes op de plaats op ontvelde/verbrande thoraxhuid.

 Na verwijderen van de plakkers de huid weer behandelen, zoals afgesproken in wondbehandeling. Eventuele resten van ECG-plakkers verwijderen. Circulaire brandwonden e e Betreft (bijna) circulaire diep 2 tot 4 graads brandwonden van extremiteiten, thorax of hals. Hierbij gaat het om brandwonden die zich grotendeels of volledig rondom het lichaamsdeel bevinden. Dit kan circulatieproblemen veroorzaken, maar ook obstructieve problemen door stugheid van de huid, waardoor bijvoorbeeld het uitzetten van de thorax bemoeilijkt wordt. Let op:  voor extremiteiten o klinische tekenen van verminderde circulatie achter de brandwond (capillair-refill, oedeem, verkleuring, pijn, koud); controleer in eerste instantie elk uur, overleg met arts over de frequentie van controle hierop; o gebruik puls-oxymeter niet alleen om saturatie te bepalen, maar ook om de doorbloeding van de ledematen te kunnen beoordelen. o gebruik eventueel doppler.  voor de hals o bij circulaire brandwonden aan de hals wordt er geïntubeerd om obstructie van de luchtweg te voorkomen.  voor de thorax o hogere/oplopende beademingsdrukken. Overleg met arts over de te accepteren parameters en waarschuw arts direct bij afwijkingen. Eventueel zal de arts overgaan tot escharotomie. Dit is een chirurgische incisie om zo de druk, veroorzaakt door oedeem, in de omliggende weefsels te ontlasten. (bij voorkeur gebeurt dit in brandwondencentrum). Assisteer de arts zo nodig bij deze handeling. Overleg met de arts over taakverdeling, verwachtingen en benodigde materialen. Elektrische verbranding Elektrische verbrandingen kunnen hartritmestoornissen en beschadiging aan het hart veroorzaken.  Hartritme en frequentie continue bewaking minimaal 24 uur.  Overleg met arts over herhalen van het maken van ECG.  Neem troponine af uit het bloed. In overleg met arts een troponineschema.

D. (Disability) Bewustwijn.  RASS, EMV-score en pupilreactie op licht controleren.  In overleg met arts de frequentie van de controles bepalen.  Circulaire brandwonden van het halsgebied geven een verhoogd risico op verminderde cerebrale circulatie doordat de bloedvoorziening is verstoord door zwelling en/of stugheid van de huid..  Koolstofmonoxidevergiftiging geeft verlaagd bewustzijn, zie kopje “koolstofmonoxide” bij A en B).

E. (Exposure) Temperatuur Bij grote brandwonden kan hypothermie ontstaan doordat de huid warmte verliest. Streef in overleg met de arts normothermie na.  Gebruik zo nodig warmtedeken (Bair Hugger).  Verwarm zo nodig de kamer. Let op, het systeem is traag; deur gesloten houden.  Minimaliseer handelingen waarbij de patiënt ontbloot dient te worden om afkoelen te voorkomen.  Geef zo nodig verwarmde infuus vloeistof via level 1. Isolatie Beschermende plus isolatie . Maatregelen bij beschermende isolatie plus:  isolatiekamer met sluis noodzakelijk;  isolatiejas: dragen bij contact met de patiënt;  mond-neusmasker: op indicatie in overleg met de behandelaar;  voor het verzorgen van brandwonden dient, naast een jas en mond-neus masker, een muts te worden gedragen. Verwijderen van overgebleven (snoerende) kleding en sieraden Indien vast aan huid, dan i.o.m. arts Wonden  Maak foto’s van de wonden en verwerk en beschrijf de wonden in het EPD.  Behandel de wonden in overleg met de arts.  Roep zo spoedig mogelijk wondconsulent in consult.  Er is geen literatuur specifiek gericht op de behandeling van brandwonden in de eerste fase.  Richtlijn indien overplaatsing naar brandwondencentrum o Alleen wonden schoonmaken bij ernstige contaminatie en problemen met het juist beoordelen. o Wonden afdekken met folie, metallinelakens of schone doeken, waarover een deken gelegd kan worden. Er dienen geen topicale middelen op de wonden gesmeerd te worden.  Richtlijn indien geen overplaatsing naar brandwondencentrum o Brandwonden dienen eerst schoongemaakt en gedesinfecteerd te worden met fysiologisch zout, zeep, water, of chloorhexidineoplossing. o Wonden bedekken met gelvormende wondbedekkers die een geleiachtig milieu creëren ter bevordering van de wondgenezing (bijvoorbeeld hydrofiber-, hydrocolloïd- of alginaatverbanden). Deze zijn makkelijk in het gebruik, verminderen de pijn en het aantal verbandwissels. o Dient inspectie van de brandwonden plaats te vinden op basis van het type wondbedekker. o Dienen wondbedekkers na verzadiging vervangen te worden. o Dienen de brandwonden binnen 48-72 uur opnieuw beoordeeld te worden. o Dienen kleine blaren intact gelaten te worden. o Kunnen grote blaren gedebrideerd worden, waarna gelvormende wondbedekkers gebruikt kunnen worden.  Denk aan oogletsels, consulteer eventueel oogarts.

Inspecteer samen met de arts het volledige lichaam aan zowel de voorzijde als de achterzijde. Pijnbestrijding Brandwonden kunnen extreem pijnlijk zijn als gevolg van directe stimulatie van de verschillende soorten nociceptoren, zodat altijd adequate pijnstilling moet worden gegeven. (pijnprotocol)  Houd rekening met angst en onrust. Koelen Het starten van koelen dient idealiter direct te gebeuren, maar ook na een vertraging tot 3 uur na het ongeval kan koelen nog overwogen worden ter verlichting van de pijn, mits het andere interventies niet in de weg staat. Cave hypothermie. Voeding  -Extra behoefte aan voedingsstoffen en mineralen (herstel van wonden en verlies van eiwitten en mineralen).  Zo spoedig mogelijk starten i.o.m. arts. Eventueel diëtiste consulteren.

Controles Voer standaard IC controles uit á 2 uur, overleg met arts over het eventueel ophogen hier van.

Opmerkingen Brandwondencentrum verplaatsingscriteria Onderstaande criteria geven aan wanneer het nodig is om een brandwondenpatiënt door te verwijzen naar een brandwondencentrum. Zie landelijke richtlijn verwijzing tabel blz 102 (LINK) Neem bij twijfel altijd contact op (verantwoordelijkheid arts)!

Adressen Brandwondencentrum Groningen, Martini Ziekenhuis Van Swietenplein 1 9728 NT Groningen 050 - 524 55 60

Brandwondencentrum Rotterdam, Maasstad Ziekenhuis Maasstadweg 21 3079 DZ Rotterdam 010 - 291 1911 Brandwondencentrum Beverwijk, Rode Kruis Ziekenhuis Vondellaan 13 1942 LE Beverwijk 0251 - 26 55 55

Bijlagen 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Inhalatieletsel. Hemochromogenurie. Gradatie- en percentagebepaling van brandwonden. Classificatie brandwonddiepte. Elektrische brandwonden. Chemisch letsel.

Ad 1) Inhalatieletsel Anamnese en klinisch onderzoek leiden samen tot het vermoeden van inhalatieletsel, de arts zal letten op de volgende punten: Diagnose Anamnese Belangrijkste aanwijzingen zijn brand in afgesloten ruimte, de duur van de explosie en de rookontwikkeling. Patiënten die bijvoorbeeld door een verminderd bewustzijn de rokerige ruimte niet hebben kunnen verlaten, hebben een vergroot risico op een inhalatieletsel. Een steekvlamverbranding geeft veelal geen inhalatieletsel, maar geeft klinisch wel de uiterlijke kenmerken hiervan. Kliniek Belangrijke klinische criteria zijn aangezichtsverbrandingen, verbrande neusharen en een oogletsel. Bij inspectie van de mondkeelholte een rode en gezwollen huig en keelholte. De patiënt heeft stemveranderingen, hoest of produceert sputum met roet. Bij auscultatie let men op inspiratoire en expiratoire stridor, piepende en reutelende ademhaling. Aanvullend onderzoek Bronchoscopie bevestigt de diagnose en bepaalt de ernst van de beschadiging. Een thoraxfoto en een arteriële pO2-meting geven geen bevestiging van inhalatie trauma. Een verhoogd COHb wijst ook op een inhalatieletsel. Onderste beelden komen vaak gecombineerd voor. 1. Bovenste luchtweg (BLW) inhalatieletsel wordt veroorzaakt door het inademen van hete gassen, waardoor oedemen van de slijmvliezen en obstructie optreden in de eerste uren na het ongeval. 2. Onderste luchtweg (OLW) inhalatieletsel wordt veroorzaakt door het inhaleren van rook waardoor een chemische tracheo-bronchitis optreedt; dit is de klassieke rookinhalatie, waarbij na enige uren tot dagen na de verbranding een respiratoire insufficiëntie optreedt. Roetdeeltjes kunnen atelectasen veroorzaken.

3. Systemisch inhalatieletsel wordt veroorzaakt door het inhaleren van toxische stoffen die vrij komen bij een brand, bijv. koolstofmonooxide en cyanide. Dit kan leiden tot een zuurstoftekort in het bloed en de hierbij horende klinische tekenen. 4. Beperking van de ademexcursies door de stugge thoraxwand bij derde- of vierdegraads circulaire thoraxverbrandingen en luchtwegobstructie als gevolg van circulaire nekverbranding. Behandeling Alle traumapatiënten krijgen 10L zuurstof via non-rebreathing masker. Indien CWK letsel is uitgesloten bij voorkeur de patiënt halfzittend behandelen om oedeem en zwelling zo veel mogelijk te voorkomen in het hoofd/hals gebied, ook wanneer de patiënt is geintubeerd. Onnodige intubatie en beademing dient voorkomen te worden, omdat dit met name bij brandwondpatiënten leidt tot vochtretentie, overmatige oedeemvorming, meer complicaties en een langere opnameduur. Bij twijfel over de noodzaak van intubatie is overleg met een brandwondencentrum wenselijk alvorens de patiënt te intuberen. Patiënten met onderste luchtweg inhalatieletsel worden alleen geintubeerd bij dreigend respiratoir falen. Circulaire diepe verbrandingen van de thorax kunnen de adembewegingen belemmeren en zo bijdragen aan respiratoire insufficiëntie. Hierbij moet de noodzaak van escharotomie beoordeeld worden. Hierbij heeft het de voorkeur om dit uit te laten voeren door een brandwondencentrum of hiermee overleg te plegen.

Ad 2) Hemochromogenurie Hemochromogenurie kan optreden ten gevolge van afbraakproducten van hemoglobine en myoglobine. Dit kan nierinsufficiëntie veroorzaken doordat deze producten neerslaan in de tubuli. De diurese dient dan verdubbeld te worden door de infuussnelheid te verhogen of zelfs te forceren met diuretica. Raadpleeg dus direct arts wanneer urine verkleurt of vermindert. Vaak wordt dan een diurese van 1-2 ml/kg lichaamsgewicht/uur aangehouden.

Ad 3) Gradatie en percentage bepaling van brandwonden  De arts is verantwoordelijk voor het bepalen van de diepte, gradatie en het percentage van de brandwond (en).  Het totale verbrand lichaamsoppervlak wordt bepaald met behulp van twee methodes: ‘ De regel van 9’ en ‘De handmethode’  De Regel van 9 :

 De handmethode: volledige hand van de patiënt met 5 gesloten vingers is gelijk aan 1% TVLO.  Let op: eerstegraads verbrandingen worden hierbij niet meegerekend.  Let op: kleine brandwonden worden vaak overschat en grote brandwonden worden vaak onderschat.  Een brandwond is heterogeen en bestaat nooit uit één diepte, het is belangrijk dat de gehele wond door de arts wordt geïnspecteerd en gepalpeerd.  Een brandwond is dynamisch, waarbij een tweedegraads verbranding zich kan verdiepen tot een derdegraads.

Ad 4) Classificatie van brandwonddiepte

Ad 5) Elektrische brandwonden

Ad 6) Chemisch letsel

Referenties Eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum (2015) LINK

Distributielijst Auteur: mevr. M. Bonn, juli 2015 Verantwoordelijk medicus: drs. J. Pompe