Een goedkope lastminute kan duur u itpa kken... Dr. M,A, Schouten, arts-microbioloog Ziekenhuis Gelderse Valleì Ede en Travel Clìnìc Vivre
eizen naar tropische oorden worden steeds
een
groot miltinførct is een splenectomíe verrícht u)øørva,n nu
goedkoper aangeboden. Een lastmin utevakantie naar bijvoorbeeld Gambia is ook met een kleine beurs zo geboekt. Wat vaak wordt vergeten, is dat deze reizen de nodige medische risico's met zich meebrengen.
de hechtingen mogen worden verwijderd. Enthousiøst vertelt
Risico's die goed te voorkomen zijn door vaccinatie en andere profrlaxe. Soms heeft een reiziger wel in de gaten
cínøtíes al zijn gøregeld, wøarop de heer Jønsen øntwoordt døt er volgens de chirurg geen vøccínøties of øønvullende møøtregelen
Jønsen dat hij bínnønkort op vøkøntie gøøt nøør d.e Dorninicøønse Republiek, lekker bijkomøn vøn ølle hectíek in
d.e heer
een
rlsort ín Puntø Cønø. De huisarts ínforrneert of ølle vøc-
dat er vaccinaties nodig ziin, maar ziet hij daarvan af omdat
nodig zouden zijn nø
het pakket aan meatregelen haast even duur is als de reis zelf, zo niet duurder. Gezond op reis en gezond weer terug klinkt zo gewoon. Toch gaat bijna de helft van de verre
advies en overløgt voor de zekerheid rrlet een reízigersgeneeskun-
reizigers onbeschermd op reis.
d.e
operøtie. De huísørts twijfelt aøn dit
dige. Uít het overleg wordt duidelíjk døt het niet verstøndig is voor de heer Jansen om in deze condítie nøør de Dorninicøønse Republiek te gøøn; op dit moment komt er veel møløriø tropicø
in Puntø Cønø en døt zou bij deze øsplene tnøn snel føtøøl kunnen zíjn. Døørnaast is dø heer Jønsøn door zijn voor
CASUS
splønectomie verhoogd. vøtbøør voor øllerleí ínfecties en moet
híj
Tijdøns het mid.døgspreekuur ziet d.ø huisørts pøtiënt Jønsen voor het verwijderen van hechtíngen. Dø heer Jønsen is recønt
d.aørtegen worden bescherrnd door middel vøn uøccinøtíes øn
øcuut opgenornen in het zíekenhuis vønwege buikpijn, die bleek
Jansen de praktijk. Ruim een week løter ontvørlgt de huisørts een ønsichtkøørt met døørop: zonnígø groetsn uít MiørnL
te børustøn op een díssectie vøn de ørteriø lienalis. Vønwøge
MODERN I\¡EDICINE
2Oì4
NR
3
met øntibíoticø op zøk. Enigszins øøngesløgenverløat deheer
72
--1
Risico's i mm uu n gecom promitteerde patiënten Niet alleen de steeds exotischere bestemmingen, maar zeker ook de immunosuppressieve therapieën die tegenwoordig worden gegeven, maken dat rei zigers zich medisch beter moeten voorbereiden op een reis' Zeker nu grote groePen patiënten zich veel beter en mobieler voelen, door het gebruik van biologicals - afweerremmende middelen zoals TNF-a-remmers. Reumapatiënten die voorheen amper van huis kwamen, maken zich inmiddels op voor een trektocht door de Himalaya. Ook dichter bij huis liggen infectierisico's op de loer waarop de gemiddelde rciziger niet beducht is. Zo wordt voor een reis naar Turkije vaak vergeten dat bescherming tegen hepatitis A essentieel is, ook - of misschien wel vooral - als het om familiebezoek aldaar gaat' Daarnaast komen infectieziekten ook steeds meer onze kant op. Zoals malaria, wat
tegenwoordig
in
delen van Griekenland aanwezig is, of
knokkelkoorts, wat je nu ook al op Madeira kunt oplopen. Het is daarom essentieel dat reizigers zich goed laten voorlichten over de gezondheidsrisico's verbonden aan de landen die ze willen gaan bezoeken en een advies op maat krijgen wat betreft de te nemen beschermende maatregelen. Zeker als ze een gestoorde immuniteit hebben.
Hoeveel tijd vergt een goede voorbereidingl 'Wanneer moet een reiziger zich melden voor adviesl Meestal is het voldoende om zes weken voor vertrek het eerste consult te hebben. Mocht een serie vaccinaties nodig zljn,bijvoorbeeld vier rabiësvaccinaties verdeeld over vier weken, dan heb je die voorbereidingstijd echt nodig. Mensen die biologicals gebruiken en naar een Afrikaans of Zuid-Amerikaans land willen reizen waar gele koorts endemisch is, hebben een extra uitdaging. Het gelekoortsvaccin is een levend verzwakt vaccin wat niet mag worden toegediend aan personen die immuungecompromitteerd zijn. Willen deze mensen toch reizen naar een gebied waar gele koorts permanent heerst dan is er een aantal alternatieven, waarvan niet reizennaar het desbetreffende gebied het veiligst is. Een andere mogelijkheid is om samen met de rciziger te kijken naar het risico om gele koorts op te lopen in het te bezoeken gebied en dit af te zetten tegen de noodzaak van de reis. Is de teiziger bereid het risico te nemen, kan een verklaring worden afgegeven waarin staat
tlooo,
dat gelekoortsvaccinatie op medische gronden niet mogelijk is. Meestal komt de rciziger met deze verklaring het land
wel binnen, maar een garantie geeft het absoluut niet.
Vaccinatiecentrum in Bangkok
73
Een andere mogelijkheid is dat de immunosuppressieve therapie tijdelijk wordt gestopt en, na de wash-outperiode van het betreffende biological, alsnog wordt gevaccineerd. Vervelend is alleen dat het voor sommige middelen tot wel
MODERN I\4EDICINE
2OI4
NR.3
zes maanden na stoppen duurt voordat vaccineren zonder
gevaren mogelijk is. Gezien het onderliggende lijden en de klachten die daardoor weer terug zullen komen, is het de vraag of zo Iang stoppen van de biologicals wel verantwoord is.
Voorkomen is beter dan genezen Om al deze problemen te voorkomen is het veel handiger om (nieuwe) patiënten, alvorens te starten met biologicals, te verwijzen naar een centrum waar vaccinatie in zijn algemeenheid en reizigersadvisering in het bijzonder mogelijk is. Samen met de patiënt kan dan worden gekeken welke vaccinaties in ieder geval nodig zijn in verband met starten van de biologicals, en of er nog aanvullende vaccinaties nodig zijn indien de patiënt in de toekomst een reis gaat ondernemen. Een centrum als een travel clinic is bovendien ingericht voor het bewaren, toedienen en officieel registreren van vaccinaties, veelal geholpen door de nodige ICT-ondersteuning, die oproepen van patiënten voor revaccinatie eenvoudig maakt en borgt. Een lastig punt is de financiële kant van dit verhaal; vaccinaties die noodzakelijk zijn vanwege het gebruik van biologicals, zijn op medische indicatie. Vaccinaties in het kader van reizen vallen onder de niet verzekerde of aanvullend verzekerde zorg.
Vlelke preventie is wenselijk en zinvol) Welke preventieve maatregelen zijn allemaal nodigl Dat is, zoals eerder gezegd, afhankelijkvan de immuunstatus van de patiënt en de risico's die de patiënt zal lopen, ofwel de epidemiologie van infectieziekten. Wereldwild zljn diverse
richtlijnen opgesteld die onderling grote verschillen laten zien. De preventieve maatregelen die specifiek voor de verschillende landen gelden en in Nederland veelal worden gebruikt, zijn beschreven in de richtlijn van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR). Deze richtlijn geeft per land aan welke maatregelen voor de rciziger aanbevolen of zelfs verplicht zijn. Ook wordt aangegeven of immuungecompromitteerde reizigers extra voorzorgsmaatregelen moeten nemen. Deze richtlijn is niet vrij toegankelijk; alleen abonnees ontvangen de LCR-protocollen en kunnen ze ínzien op de website van het LCR. Vrijwel alle
professionals die zíchbezighouden met reizigersadvisering
zullen gebruikmaken van deze LCR-richtlijn. Toch komt het voor dat reizigers binnen hetzelfde gezelschap, die verschillende centra voor reizigersadvisering hebben bezocht, niet dezelfde adviezen hebben gekregen. Dit wil niet zeggen dat er foute adviezen zijn gegeven; tijdens een consult wordt samen met de aanstaande reiziger gekeken wat de persoonsgebonden risico's zijn en welke risico's de reis of het land zelf met zich meebrengt. Zowel de gezondheidstoestand van de reiziger, als de mate
deze reiziger risico
waarin
wil of durft te lopen, bepaalt het uit-
eindelijke pakket aan maatregelen. Rabiësvaccinatie wordt voor reizigers naar bepaalde landen sterk geadviseerd, maar
MODERN MEDICINE
2014
NR
3
Malariamug
omdat deze vaccinatie vrij prijzigis, zijn sommige reizigers bereid het risico te nemen om rabiës op te lopen.
Richtlijnen en spec¡ale situaties betreffende infectieris ico's Tijdens het eerste consult zal vooral worden gekeken of de vaccinaties van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) allemaal zijn gegeven en of die nog voldoende bescherming l¡ieden. Zo nodig wordt dit op peil gebracht. Daarnaast wordt aan de hand van de LCR-richtlijn gekeken welke aanvullende vaccinaties nodig zijn op basis van het te bezoeken land en op basis van onderliggend lijden of medicatiegebruik. Ook worden diverse adviezen gegeven over hoe bepaalde (infectie)risico's kunnen worden vermeden. Deze adviezen zijn ook weer tijd- en plaatsgebonden; een ziekte als fapanse encefalitis wordt voornamelijk in het regenseizoen vaker overgedragen omdat de vector dan meer aanwezig is. Een kortdurende reis in het droge seizoen brengt dus veel minder risico met zich mee en kan betekenen dat vac-
cinatie niet is geïndiceerd. Speciale situaties kunnen ertoe leiden dat extra maatregelen nodig zijn. Op het moment dat er in Afrika op de plaats van bestemming een meningitisuitbraak woedt, is meningitisvaccinatie geïndiceerd, ook al ligt het gebied buiten de gebruikelijke 'meningitis belt'. Ook buitenlandse overheden kunnen aanvullende eisen stellen. Zo is het voor pelgrims die naar Mekka gaan verplicht om gevaccineerd te zijn tegen meningokokken. Dit is ingevoerd nadat in het verleden enkele meningitisuitbraken ontstonden, die hun oorsprong hadden in Mekka. Een ander risico in Mekka is het oplopen van hepatitis B. Na de bedevaart laten de mannen hun hoofd kaal scheren door lokale kappers. Omdat er veel hepatitis B in Saoedi-Arabië voorkomt zljn deze kappers verplicht wegwerpmesjes te gebruiken en voor iedere nieuwe klant een nieuw mesje te nemen. Niet iedere kapper houdt zich hieraan. Bovendien lopen de bedevaartgangers op blote voeten, daarmee is het risico om in al het gedrang in een weggegooid mesje te trappen heel reëe1. Volledige vaccinatie tegen hepatitis B vereist een voorbereiding van ten minste zes maanden.
74
Medische post in Oeganda
Vaccinatieadviezen aanpassen aan actuele s itu atie
zien hoe het gaat. Mocht het middel inderdaad niet goed worden verdragen dan kan nog op tijd worden uitgeweken
Vanwege de steeds veranderende epidemiologie van infec-
naar een alternatief. Door allerlei negatieve verhalen over malariaprofylaxe op internet kan het soms lastig zijn mensen te overtuigen dat profylaxe echt nodig is. Speciale aandacht is nodig voor mensen die zijn opgegroeid in een malaria-endemisch land en inmiddels al weer enige jaren in Nederland verblijven.
tieziekten, nieuwe uitbraken op ¡ileer verrassend nieuwe plaatsen en al dan niet terechte overheidseisen is het goed om als adviserende instantie continu op de hoogte te blijven van nieuwe ontwikkelingen. Adviezen aan reizigers kunnen immers door de actuele ontwikkelingen een drastische aanpassing noodzakelijk maken. Malariaprofilaxe Malariaprofylaxe is een onderdeel van de advisering die aan verandering onderhevig is. Helaas worden ook parasieten meer en meer resistent tegen de gebruikte medicatie. Profylaxe die vorig jaar nog afdoende was, kan vandaag onwerkzaam blijken. Daarnaast kunnen reizigers last krijgen van bijwerkingen van de profylaxe. Omdat het vervelend is daar pas achter te komen als je diep in het regenwoud zit, heeft het de voorkeur om voor vertrek een proefdosis van een profylacticum te nemen. Dat geldt niet voor iedereen en alle profylaxe. Vooral mefloquine heeft in de volksmond een slechte naam vanwege de psychische problemen
-
stemmingsstoornissen, hallucinaties
- die het
middel zou veroorzaken. Daarom kan het geen kwaad om mensen die eerder soortgelijke psychische problematiek hebben gehad, thuis een proeftlosis te laten nemen om te
MODERN MEDICINE
2O']
4
NR.3
Deze mensen zullenzichniet zo snel melden voor malariaprofylaxe, als ze weer teruggaan naar hun geboorteland voor bijvoorbeeld familiebezoek, omdat zlj ervan uitgaan
dat zij tegen malaria zijn beschermd. Ze zljn immers in een malaria-endemisch land opgegroeid en hebben waarschijnlijk ook meerdere malen malaria gehad. Wat ze zich niet realiseren is dat hun immuniteit tegen malaria zo goed als verdwenen is. Zeker als zij langer dan een jaar buiten
hun geboorteland hebben gewoond, in een malariavrij gebied. Zij lopen dan net zo veel risico om malaria op te lopen als een autochtone Nederlander. In tegenstelling tot hun familieleden die in het geboorteland zijn blijven \Monen, zttTlen ze dus tijdens familiebezoek malariaprofylaxe moeten gebruiken.
vaak onnozelheid - kan tot gevaarlijke situaties leiden. Zo werd enkele jaren geleden een Nederlandse man in ons ziekenhuis opgenomen wegens ernstige malaria die hij had opgelopen tijdens een zakenreis in Afrika. Deze man leeftle in de veronderstelling Onwetendheid
- en zeker
75
Filariasis diagnostiek in Oeganda
dat malariaprofylaxe alleen iets voor toeristen was, maar niet voor zakelijke reizigers. Malariamuggen maken hierin echter geen onderscheid wanneer ze aar' hun bloedmaal beginnen.
Het komt voor dat reizigers terugkomen uit de tropen en vertellen dat ze tijdens hun verblijf malaria hebben gehad. Wegens koorts is dan onderzoek verricht bif een lokale medische post, waaruit bleek dat er sprake was van malaria. Onderzoek onder dit soort reizigers, bij wie in het buitenland de diagnose malaria is gesteld, laat vaak zien
dat slechts een enkeling van hen antistoffen heeft tegen
malaria. De meesten hebben dus helemaal geen malaria doorgemaakt.
Medische zorg op een afgelegen post in de tropen is natuurlijk niet te vergelijken met oîze zorg. Diagnostische middelen zijn beperkt, evenals het therapeutisch arsenaal. Malaria is in die gebieden een bekende doodsoorzaak en het is om die reden goed te begrijpen dat lokale werkers bij koorts empirisch malariatherapie zullen geven.
bij patiënten zonder milt is dus groot. Vorig jaar is een richtlijn verschenen waarin uitgebreid wordt beschreven welke preventieve maatregelen moeten worden genomen bij asplenie en welke adviezen een patiënt moet krijgen. Helaas wordt na een splenectomie nog wel eens vergeten om de benodigde maatregelen te nemen. Hier valt zeker nog een stuk gezondheidswinst te behalen door tijdig - bij electieve splenectomie voor de ingreep - met preventieve maatregelen te beginnen. Daarnaast heeft de komst van nieuwe
geneesmiddelen, waaronder biologicals, ervoor gezorgd dat patiënten die voorheen beperkt waren door hun aandoening nu ook verre reizen kunnen maken. Dat verhoogt het risico op bedreigende infecties enorm. Hieraan zou al bij het starten van dergelijke therapieën zorgvuldig aandacht moeten worden besteed om onnodig leed en kosten te besparen.
Dit artikel is eerder verschenen in ild cøre todøy zotl;63239. Dit tijdschrift is een uitgave van de ild care foundation: zie www.ildcare.nl
Literatu r.
Voor de praktijk Mensen zonder (werkende) milt, zoals in de casus van de heer fansen, lopen vooral risico op infecties met gekapselde
bacteriën. Die bacteriën worden normaliter door de milt uit de bloedbaan verwijderd. De kans op een ernstige infectie
76
u
r
Visser H, et al Gezondheidsrisico's Tijdschr Geneeskd. zott;t55'.A396.
en adviezen voor hadjpelgrims. Ned
z. http://w
a
rim.nl/Documenten-en-publicaties/ProfessioneeLPraktisch/ Richtli jnen/ Infectieziekten/ Preventie-van-infecties-bi j*mensen-metíunctionele-hypo-en-asplenie
I\4ODERN IVIEDICINE
20I4
NR
3
