BEELDVORMING EN INSCHATTING VAN RISICO'S PH. MONDET, M.D. EEN BENADERING VAN DE TRAUMATISCHE LUMBALE ZUIL
Congres WVV – Brugge 13 oct. 2012
WERVELZUIL : GEEN GEMAKKELIJK BEESTJE
De moderne ambulanciers
Het principe is eenvoudig
Voor zover intact zijn het ALL en PLL uw bondgenoten
Op elk van die zones kan een fractuur voorkomen ANATOMISCHE TOPOGRAFIE Corpus / pedikels / lamina / processus transversus / processus spinosus /kanaal
Houding ?
Er wordt te vaak in paniek gehandeld : overleg! Het ongevalsmechanisme is belangrijk: welk type trauma? Grijp niet onmiddellijk naar de CT of NMR: dat kan perfect in een 2de tijd Agitatie van het slachtoffer kan een CT of NMR nutteloos maken
De gantry van de CT-Scan Er zijn beperkingen in de (buik)omtrek van het slachtoffer Hou rekening met de stretcher
De C-boog: niet spectaculair, wel nuttig en toepasbaar Dit toestel laat toe onder elke incidentie RX-beelden te bekomen, eventueel met 3D-reconstructies.
De conventionele RX Gebruik in follow-up of om focus te bepalen, kwalitatieve DR vaak niet mogelijk in acute fase, zeker geen staande opnames. Overweeg de C-boog
De axiale CT-scan met sagittale en coronale reconstructies Evaluatie van het impact van de wervelfractuur en implicaties op de canalaire inhoud Is zeker in eerste fase de handigste tool, globaal onderzoek kan aangevuld worden met specifieke focus met fijnere coupes
MRI: de meest aangewezen techniek voor de evaluatie van de canalaire inhoud en de weke delen Let op de hematoomvorming, de reductie van het beenderig spinaal kanaal, de tilt van het corpus L4 bij een verder normale, jonge WZ
Workout met MRI, CT en RX Vaak worden de 3 technieken aangewend om een zo accuraat mogelijk beeld te krijgen van de diverse letsels.
Mechanisme flexie/asdruk/torsie
Distributie van traumaletsels van de WZ
INCIDENTIE VAN TLFRACTUREN
1/3 de van alle fracturen van de wervelzuil zitten in de thoracolumbale streek, 2/3 cervicaal
2/3 fracturen tussen T12 en L2
Thoracale zuil: het lelijke eendje Vaak miskend
ocharme
Thoracale zuil investigeren is een must
Help !!
Mixed multifocal
Thoracaal duraal letsel
Waarom meer fracturen TL regio? Is de zone met de grootste mobiliteit (exc. CWZ) waar ook rotatie-amplitude groot is Geen stabilisatie door ribben of sternum Geen stabilisatie door bekkengordel Facetgewrichten staan onder een hoek van ca90°, wat quasi geen rotatie toelaat, alleen flexie en extensie
Frequentie bij kinderen?
Hoogste incidentie fracturen op T4, T5 en L4 Vaak multifocaal Specifiek onderzoeksprotocol op beeldvorming: “overview” MRI Vermijden van hoge stralingsbelasting Ultra low dose scanner
Standaard RX Eenvoudig en relatief goedkoop Focus op letsel voor verder onderzoek Bekken niet vergeten Opzoeken subtiele tekens: Paraspinaal hematoom, verbreding interspineuze afstand, pediculaire verplaatsing etc. Propedeutiek van de traumatische zuil
CT scan
Toegankelijk onderzoek met CT op spoedafdelingen Levels +1, zero, -1 Coupes 3-4 mm, overlapping Vensters bot en weke delen Coronale en sagittale reconstructies Beste techniek voor botletsels, kanaalstenose, lamina en pedikels 3D is meer spectaculair dan nuttig Let op met artefacten door misvorming, bv scoliose
MRI
Letsels van het myelum Myelische bloeding Epidurale hematomen Oedeem Geassocieerde discus hernia
4 MECHANISMEN
1. 2. 3. 4.
Hyperflexie Flexie-distractie (fractuur van Smith) Flexie-rotatie Axiale compressie (burst fracture)
De 3 kolommen volgens Denis
1. HYPERFLEXIE
Het meest frequente type Compressie van de anterieure zuil Distractie van de posterieure elementen De compressie kan zowel anterieur als lateraal Veroorzaakt of kyfose of scoliose
Typisch flexietrauma
Differentiatie traumatische fractuur door osteoporose
Hyperflexietrauma Identiek mechanisme
Rotatie/posterieure distractie
2. FLEXIE-DISTRACTIE
TYPISCH L1-L3 2 MECHANISMEN OVERSTRETCH
VAN DE MIDDEN EN POSTERIEURE KOLOM MET SECUNDAIRE RUPTUUR VAN DE ANNULUS FIBROSUS HYPERFLEXIE OP EEN AS ANTERIEUR VAN HET ALL = FRACTUUR VAN CHANCE (SEAT BELT INJURY)
DE FRACTUUR VAN CHANCE
SPLIT FRACTURE DOORHEEN PROCESSUS SPINOSUS, PEDIKELS, LAMINAE DISRUPTIE VAN DE SPINALE LIGAMENTEN DISTRACTIE VAN DE DISCUS EN FACETGEWRICHTEN INSTABIELE FRACTUUR
Smith / Chance / Horizontal
Flexie + posterieure fractuur facet
Complexer gemengde type
3. FLEXIE-ROTATIE TRAUMA
KOMT MINDER VAAK VOOR ZEER ERNSTIG TRAUMA MET VAAK NEUROLOGISCHE LETSELS – PARAPLEGIE KAN OOK RIBFRACTUREN VEROORZAKEN
4. AXIALE COMPRESSIEFRACTUUR
BURST FRACTURE VERICALE DISCUSHERNIA DOOR INBRAAK IN DE DEKPLAAT KOMT VOOR VAN T9 TOT L5 MINDER DAN 10% MULTIFOCAAL RETROPULSIE VAN BOTFRAGMENT IN SPINAAL KANAAL POSTEROLATERALE FRACTUREN NEUROLOGISCHE LETSELS
Burst fracture
Veel subtypes, gemengde letsels Of wat dacht u van deze situatie?
EXTRADURALE LETSELS TRAUMATISCHE DISCUSHERNIA SPINAAL EPIDURAAL HEMATOOM BEIDE KUNNEN NEUROLOGISCHE COMPRESSIE VEROORZAKEN
Traumatische discus hernia
Vraag is of er reeds een hernia bestond
Het spinaal epiduraal hematoom
QUID POSTOPERATIE?
Overweging van standaard RX CT moeilijk zelfs met artefactsuppressie MRI moeilijk door susceptibiliteitsartefacten Het Kümmel-fenomeen: posttraumatische collaps
Het Kümmel fenomeen
Posttraumatische collaps kan weken na het trauma voorkomen en nopen tot controle beeldvorming
references
Clifford R. Wheeless, III, MD. Radiology of Skeletal Trauma – Lee Rogers 3th Edition – Churchill Livingstone The Ugly Duckling – Walt Disney – Disney productions
TAKE HOME MESSAGE
SPOEDOPNAME: START MET C-Boog en CT SCAN NA ADVIES NEUROLOOG IS MRI NUTTIG WEINIG NUT VAN STANDAARD RX UITZ INDIEN C-BOOG BESCHIKBAAR FOLLOW-UP/ TECHNIEK KEUZE IN FUNCTIE VAN DE HEELKUNDIGE OPTIES EN EVT NEUROLOGISCHE VERWIKKELINGEN
Vaak huilen met de pet op
THANK YOU
