Een aanmelding bij de Vobis Groep wordt alleen in behandeling genomen indien u het intakeformulier volledig en correct heeft ingevuld

Vobis Groep Bewindvoering Bezoekadres: Correspondentieadres:

Ferdinand Bolstraat 8, 5914 XN Venlo Postbus 360, 5900 AJ Venlo. Tel. : 077-2046000 / [email protected]

TOELICHTING BIJ INTAKEFORMULIER DE VOBIS GROEP GROEP BEWINDVOERING

Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij de Vobis Groep wordt alleen in behandeling genomen indien u het intakeformulier volledig en correct heeft ingevuld. HET FORMULIER DIENT TEVENS VERGEZELD TE ZIJN VAN EEN KOPIE VAN EEN GELDIG LEGITIMATIEBEWIJS.

De Vobis Groep is voor het verkrijgen van de informatie afhankelijk van u. Het niet of niet correct verstrekken van gegevens kan dus tot gevolg hebben dat diensten niet of niet naar wens vervuld kunnen worden. Voor het toevoegen van ter zake doende kopieën kunt u gebruik maken van de inventarisatielijst. Wij willen u er op attenderen dat u, indien u binnen een instelling woonachtig bent, te allen tijde vraag 12.2 Contactpersoon dient in te vullen. Deze contactpersoon kan door de medewerkers van de Vobis Groep geraadpleegd worden in geval van onenigheden c.q. onduidelijkheden. Een contactpersoon kan bijvoorbeeld zijn de persoonlijk begeleider, de casemanager, een sociaal psychiatrisch verpleegkundige, een maatschappelijk werkende of een verpleegkundige. Deze contactpersoon dient voor akkoord te tekenen bij vraag 12.2.

Pagina 1

1. PERSOONSGEGEVENS

Gegevens cliënt

Indien van toepassing gegevens partner

BSN Nummer Achternaam Voorvoegsels Voornamen (1e voluit) Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Adres

man M/V

vrouw M/V

Postcode/ Woonplaats Telefoonnummer Nationaliteit Burgerlijke staat Email adres Naam verblijfsafdeling Postvak verblijfsafdeling Opname datum 2. CONTACTADRES van FAMILIE

Naam en voorletters Adres Postcode/ woonplaats Telefoonnummer Relatie tot de cliënt

3. DE FINANCIËN ZIJN VOORHEEN BEHARTIGD DOOR: Naam en voorletters Adres Postcode/ woonplaats Telefoonnummer Relatie tot de cliënt

4. JURIDISCHE SITUATIE: Zijn er juridische maatregelen waardoor u niet (volledig) handelingsbekwaam bent? 4.1 Is er sprake van: Curatele Bewindvoering

Ja, ga naar 4.1 Nee, ga naar 4.2

Mentorschap Minderjarig

Pagina 2

Naam en voorletters wettelijke vertegenwoordiger Adres Postcode/ woonplaats Telefoonnummer

Ja

4.2 Is actie tot onderbewindstelling geïndiceerd?

Nee

5. INKOMEN a) Ik heb inkomen

Ja, ga naar 5.1 Nee, ga naar b N.V.T., ga naar 6

b) Mijn partner heeft inkomen

Ja, ga naar 5.1 Nee, ga naar 6

5.1 Indien u inkomsten heeft, dan moet u onderstaande tabel invullen. let op: (1) Aangeven of de inkomsten per week, per maand, per vier weken, per kwartaal, per jaar of eenmalig zijn. Zie onderstaande kolom periode. (2) Aangeven of het de inkomsten van u zelf (M) of van uw partner (P) zijn. Zie onderstaande kolom mijzelf / mijn partner. Soort inkomen

Uitkerende instantie adres Postcode/woonplaats

Registratienummer

Bedrag

Periode zie (1)

Mijzelf / mijn partner (P) zie (2)

Loon WWB WIA/ WAO WW ZW Toeslagenwet

Pagina 3

AOW Wajong ANW Pensioen/ VUT Studiefinanciering Alimentatie voor mijzelf Alimentatie voor mijn kinder(en) Kinderbijslag Inkomsten uit vermogen (rente/effecten e.d.) Overige inkomsten te weten:

Pagina 4

6. HUISVESTING Ik verblijf / wij verblijven in hoofdzaak op het opgegeven adres nee

Cliënt

ja

Zo nee, waar dan wel:

……………………...................................… ……….....…………...........................…...... ……….....…………...........................…......

Partner

Ik betaal I wij betalen woonlasten

nee

ja, ga naar 6.1 nee, ga naar 7.2

6.1 Ik woon I wij wonen in bij ouders

ja, ga naar 6.2 nee

Ik woon I wij wonen in een eigen woning (of schip of woonwagen) Ik woon I wij wonen in een huurwoning Ik woon I wij huren een kamer

6.2

ja

ja, ga naar 6.3 nee ja, ga naar 6.4 nee ja, ga naar 6.4 nee

Ik ben I wij zijn kostganger

ja, ga naar 6.4 nee

Mijn I onze woonsituatie is anders

ja, ga naar 6.5 nee, ga naar 7

Ik woon in bij ouders naam: adres: postcode I woonplaats:

......................................................... ......................................................... ..........................................................

Ik betaal kostgeld

ja, ga naar 6.2.1 nee, ga naar 7

6.2.1 Ik betaal kostgeld. Ingangsdatum: ....................................... Het kostgeld bedraagt per maand: € ................................................................. . ga naar 7.

Pagina 5

6.3

Eigen woning

Ik / wij heb(ben) een hypotheek op mijn / onze woning ja, de hypotheek staat op naam van

ja nee, ga naar 6.3.1 partner beide cliënt annuïteiten levensverzekering spaarhypotheek anders, te weten

Soort hypotheek:

naam geldgever: adres: postcode/woonplaats: correspondentienummer: Hoofdsom: Restant schuld:

.............................................................. .............................................................. .............................................................. ............................................................... € .................................... € .....................................

Contante waarde levensverzekering: Gespaard bedrag spaarhypotheek:

€ ............................................. € ……………………………….................…

Ik ontvang premie van het Rijk voor mijn woning Zo ja, hoeveel?

ja nee, ga naar 6.3.1

€ ………………………………..…….. per ........................................ ga naar 6.3.1.

6.3.1 Eigendomskosten 3)

Per maand

Premie levensverzekering Eigenaarsgedeelte onroerendzaakbelasting Rioolbelasting Opstalverzekering Waterschap- /polderlasten Erfpachtcanon Bijdrage vereniging van eigenaren Administratiekosten Onderhoudskosten

Pagina 6

6.4 Ik huur een woonruimte. Naam verhuurder: Adres: Postcode /woonplaats:

............................................................................... ............................................................................... ..............................................................................

Ingangsdatum: De huur bedraagt per maand:

€ ....................................................... nee

ja

Ik ontvang huurtoeslag De huurtoeslag bedraagt per maand

€ ...................... .... .

6.5 Ik heb een andere vorm van woonruimte. ja nee, ga naar 7

Wat is uw woonsituatie Ik ben / wij zijn woonkosten verschuldigd

Zo ja, te betalen woonkosten per maand Dit bedrag is verschuldigd aan: Naam: ..................................................................... Adres: ..................................................................... Postcode/woonplaats: ...............................................

€.......................................

7. OVERIGE KOSTEN I. V.M. HET VOEREN VAN EEN HUISHOUDING

7.1 Woonlasten (1) Aangeven of de uitgaven per week, per maand, per vier weken, per kwartaal, per jaar of eenmalig zijn.

Zie onderstaande kolom periode. Soort lasten Elektra

Naam instantie Adres Postcode/ woonplaats

Registratienummer

Bedrag

Periode 1)

Gas Water Omroepbijdrage Telefoon

Pagina 7

7.2 Zorgverzekering Ja, ga naar 7.2.1 Nee, ga naar b)

a) Ik ben verzekerd tegen ziektekosten b)

N.V.T., ga naar 7.3 Ja, gaga naar 7.2.1 Nee, naar 7.3

Mijn partner is verzekerd tegen ziektekosten

7.2.1 Indien u/uw partner verzekerd bent tegen ziektekosten dient u onderstaande tabel invullen.

Naam maatschappij

Aanvrager

Partner

€ ..................... p.m.

€ ...................... p.m.

Adres Postcode/ woonplaats Inschrijvings- /polisnummer Premie (nominaal)

Aanvullend verzekerd

ja

nee

ja

nee

Zo ja, welke vorm(en) Premie aanvullende verzekering

€ ...................... p.m.

Ik ontvang zorgtoeslag De zorgtoeslag bedraagt per maand

€ ...................... p.m.

ja nee € .. ……………………..

7.3 Overige verzekeringen 1) Aangeven of de uitgaven per week, per maand, per vier weken, per kwartaal, per jaar of eenmalig zijn. Zie onderstaande kolom periode. Soort verzekering Uitvaart


Polisnumer of inschrijfnummer

Bedrag

Periode 1)

Leven Aansprakelijkheid Inboedel combinatiepolis

Pagina 8

7.4 Belastingen Wanneer hebt u voor het laatst aangifte inkomstenbelasting gedaan? Wilt u dat Vobis in het vervolg uw aangifte inkomstenbelasting verzorgt? Zo nee, wie verzorgt dan uw aangifte inkomstenbelasting? Soort belasting Inkomsten


ja

nee

Correspondentie nummer

Bedrag

Periode 1)

Correspondentie nummer

Bedrag

Periode 1)

Vermogens Honden Motorrijtuigen Overige

7.5 Lidmaatschappen/Abonnementen Soort lidmaatschap/ abonnement


Pagina 9

8 GEZAMENLIJKE HUISHOUDING Ik voer een gezamenlijke huishouding Zo nee, beantwoord dan de volgende vragen

ja, lees toelichting bij ** nee

In mijn woning heeft iemand anders, die een bijdrage in de kosten van de huishouding levert, ook zijn/haar hoofdverblijf

ja nee

In mijn woning heeft iemand anders ook zijn/haar hoofdverblijf, waarbij sprake is van voor elkaar zorgen.


In mijn woning heeft ook mijn ex-echtgenoot of degene waarmee ik eerder een gezamenlijke huishouding voerde zijn/haar hoofdverblijf.


In mijn woning heeft ook de vader of moeder van een uit onze relatie geboren of erkend kind zijn/haar hoofdverblijf.


In mijn woning heeft ook degene waarmee ik een samenlevingscontract heb gesloten zijn/haar hoofdverblijf.


In mijn woning heeft ook degene zijn/haar hoofdverblijf waarmee ik elders als gezamenlijke huishouding sta geregistreerd.


**) Indien u één of meerdere vragen in rubriek 8 met ja heeft beantwoord, dan moeten de volledige gegevens van de betreffende persoon worden ingevuld bij rubriek 1. Persoonsgegevens. 9 KINDEREN 9.1 Ik en/of mijn partner heb(ben) de zorg voor eigen, stief· of geadopteerde kinderen, die jonger zijn dan 18 jaar en waarvoor ik of hij/zij aanspraak op kinderbijslag heb/heeft. Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

ja, vermeld onderstaand de gegevens nee, ga naar 9.2 Thuiswonend

Elders, namelijk

Let op! Gegevens over te ontvangen kinderbijslag en/of alimentatie dient u bij rubriek 5.1 te vermelden. 9.2 Ik en/of mijn partner heb(ben) eigen, stief- of geadopteerde kinderen inwonen, waarvoor geen aanspraak op kinderbijslag bestaat.

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

ja, vermeld onderstaand de gegevens nee, ga naar 10 Thuiswonend

Elders, namelijk

Pagina 10

Vobis Groep Bewindvoering. Bezoekadres: Correspondentieadres:

Ferdinand Bolstraat 8, 5914 XN Venlo Postbus 360 te 5900 AJ Venlo. Tel. : 077-2046000 / [email protected]

Ik ontvang kindgebonden budget Het kindgebonden budget bedraagt per maand

ja

nee

ja € …………………….

nee

€ …………………….

Ik ontvang kinderopvangtoeslag De kinderopvangtoeslag bedraagt per maand 10 ANDERE INWONENDE Ik deel (en mijn partner delen) de woning nog met andere personen, zoals met pleegkinderen, ouders, andere familieleden kostgangers en onderhuurders.

Achternaam

Voorletters

ja, vermeld onderstaand de gegevens nee, ga naar 11

(Familie) relatie

11 BEZITTINGEN & SCHULDEN Hieronder moet u alle bezittingen en schulden opgeven van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar waarvoor u aanspraak heeft op kinderbijslag. 11.1 Overzicht van alle bank-, giro- en spaarrekeningen. Soort rekening

Naam bank Adres Postcode/ woonplaats

Rekeningnummer

Ten name van

Saldo

Opheffen

€

 

ja nee

€

 

ja nee

€

 

ja nee

€

 

ja nee

Pagina 11



11.2 Ik/wij bezit(ten) onroerende zaken

ja nee, ga naar 11.3

Zo ja, dit bestaat uit: eigen woning overige, te weten: ……….........................

geschatte waarde bij vrije oplevering € .............................. geschatte waarde €………………………………

11.3 Ik/wij bezit(ten) waardepapieren Soort waardepapier

ja, vermeld de gegevens nee, ga naar 11.4 Waarde

11.4 Ik/wij bezit(ten):

11.4.1 een auto kenteken: .......................... bouwjaar: ..........................

ja nee, ga naar 11.4.2 merk: ……………………. Type ……………………. geschatte waarde € .........................................

11.4.2 een motor kenteken: .......................... bouwjaar: ..........................

ja nee, ga naar 11.4.3 merk: ……………………. Type ……………………. geschatte waarde € ........................................

11.4.3 een caravan kenteken: .......................... bouwjaar: ..........................

ja nee, ga naar 11.4.4 merk: ……………………. Type ……………………. geschatte waarde € .........................................

11.4.4 antiek I sieraden e.d.

ja nee, ga naar 11.4.5 geschatte waarde € …………………………..………...

11.4.5 overige bezittingen

ja nee, ga naar 11.5 geschatte waarde € geschatte waarde € geschatte waarde € geschatte waarde €

............................................. ..................................... . ......................................... . .................................... .

Pagina 12


Ferdinand Bolstraat 8, 5914 XN Venlo Postbus 360 te 5900 AJ Venlo. Tel. : 077-2046000 / [email protected] o ja, vermeld onderstaand de gegevens o nee, ga naar 12

11.5 Ik /wij heb(ben) schulden

1

Naam schuldeiser Adres Postcode/ woonplaats Correspondentienr.

Ingangsdatum schuld

Regeling getroffen

Oorspronkelijk bedrag

 

ja nee

2

 

ja nee

3

 

ja nee

4

 

ja nee

5

 

ja nee

6

 

ja nee

7

 

ja nee

8

 

ja nee

9

 

ja nee

10

 

ja nee

11

 

ja nee

12

 

ja nee

Aflossing per maand

Restant

Pagina 13



12 OVERIGE INFORMATIE

12.1 Is er een safeloket bij een bank?

o ja, vermeld onderstaand de gegevens o nee, ga naar 12.4

Naam bank Adres Postcode/ woonplaats

12.2 Indien van toepassing: Wie is uw contactpersoon? Naam

Handtekening voor akkoord

Adres Postcode/ woonplaats Telefoonnummer Postvak (indien GgzE)

13 OPMERKINGEN/AANVULLENDE INFORMATIE/GEWENSTE BUDGETAFSPRAKEN .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................

14 ONDERTEKENING Cliënt verklaart door ondertekening dat dit formulier volledig en zonder voorbehoud is ingevuld. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot beëindiging of afwijzing van de diensten door De Vobis Groep. Plaats: ……...........................

Datum: ………………………....

Handtekening aanvrager

Handtekening echtgenoot I partner Pagina 14



INVENTARISATIELIJST (indien van toepassing meezenden)

};> kopie

geldig ID (voor- en achterzijde) of paspoort afschriften van alle rekeningen tot 3 maanden terug };> inkomen: laatste inkomens- en/of uitkeringsspecificatie };> kinderbijslag: specificaties SVB };> alimentatie: beschikking rechtbank of convenant };> beschikking onderbewindstelling rechtbank };> beschikking huurtoeslag };> beschikking zorgtoeslag };> beschikking kindgebonden budget };> beschikking kinderopvangtoeslag };> studiefinanciering };> jaaropgaven laatste 5 jaar };> bank:

Vaste lasten };> huur:

meest recente huurspecificatie huurovereenkomst };> rente en aflossing/premie hypotheek };> gas/elektra/water: laatste jaarafrekening };> gemeentelijke belastingen };> autokosten (kopie deel I en II, motorrijtuigenbelasting) };> telefoon };> contributies };> abonnementen };> Eigen bijdrage AWBZ: zorgkantoor/CAK };> overige vaste lasten };> kopie

Verzekeringen };> zorgverzekering };> inboedel };> aansprakelijkheidsverzekering

(WA)

};> rechtsbijstand };> levensverzekering };> uitvaartverzekering };> autoverzekering };> overige

verzekeringen

Schuldeisers };> vorderingen

Pagina 15

Een aanmelding bij de Vobis Groep wordt alleen in behandeling genomen indien u het intakeformulier volledig en correct heeft ingevuld

Recommend Documents