EBOLA??? daleko spíše komunitní pneumonie (infekce v urgentní medicíně) MUDr. Jana Šeblová, Ph.D

EBOLA??? – daleko spíše komunitní pneumonie (infekce v urgentní medicíně)

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. ZZS Středočeského kraje, p.o. Urgentní příjem – Oblastní nemocnice Kladno ČLS JEP Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof European Society for Emergency Medicine

Kazuistika č. 1: muž 28 let Výzva ZOS: muž 28 let, bezvědomí, TANR (= telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace) Po příjezdu posádky ZZS: muž sedí na lůžku, velmi neklidný a agresivní, plive kolem sebe krev se slinami, nereaguje na oslovení, v kontaktu není, zornice isokorické, mydriáza. Posléze i motorický neklid, utíká před posádkou, snaží se přelézt plot s ostnatým drátem. Velice orientačně motorika symetrická.

ZZS žádá o pomoc PČR, ale ještě před příjezdem se daří pacienta dopravit do sanitního vozu. ČLK - Urgentní medicína pro každého 13. 6. 2015

Kazuistika č. 1: muž 28 let  OA: od pacienta nelze, ani od přítelkyně se kterou bydlí nejsou přesné údaje  AA: snad negativní  FA: medikace žádná  Kamarád i přítelkyně negují alkohol nebo drogy, pracuje jako řidič, dopoledne byl v práci, zda byl na sluníčku neví,  Teplota v posledních dnech nebyla ale neví jistě, ona sama měla virózu  NO: náhle vzniklý pád, bezvědomí, křeče, zmodral – chvilku dle instrukcí TANR, pak ale začal chrčet, posléze obnova vědomí, ale silně zmatený, neklidný. ČLK - Urgentní medicína pro každého 13. 6. 2015

Kazuistika č. 1: muž 28 let • Pacient chvílemi v kontaktu. Neguje onemocnění, není schopen specifikovat své obtíže. Amnesie? • Parametry VF: – – – –

GCS 425 – 446, nejprve agitovaný, motorický neklid, pak spíše amentní stav TK 150/80, Tf 120/min. SpO2 79 – 90 %, df 28/min. Tělesná teplota 38,8  C

• Další: glykémie 8,9 mmol/l. • Klinické vyšetření- dýchání sklípkové, AS tachykardie, ozvy 2, ohraničené. • Během transportu již klidnější, sám si zvolil polohu na břiše, monitorován dle možností (saturace, EKG, Tf).

ČLK - Urgentní medicína pro každého 13. 6. 2015

Kazuistika č. 1: muž 28 let • Terapie:kanyla 20 G, FR 250 ml + magnesium sulphuricum 1 g do infuze, Apaurin 10 mg i.v., během transportu monitorován Předán na urgentním příjmu: • Dg: Stav po generalizovaném konvulzivním paroxysmu – první záchyt. Febrilní stav nejasné etiologie – k vyloučení neuroinfekce - encefalitidy?


Kazuistika č. 1: muž 28 let • Z vyšetření na UP: – Nativní CT mozku (první výskyt křečí) bez průkazu hemoragie, bez ložiskových změn, komorový systém ve střední čáře – CRP 34 mg/l, leukocyty 22 200, pH 7,46, PCO2 3,79

kPa, PO2 4,92 kPa

• Neurologické konzilium – neurolog indikuje hospitalizaci vzhledem k hlavní dg. • Před předáním na neurologické oddělení doplněn RTG S + P – pro nižší SpO2 i v klidu


Kazuistika č. 1: muž 28 let Překvapení: splývavé infiltráty v obou plicních křídlech, bilaterální pneumonie, nelze vyloučit možnost TBC?

RTG ARO vleže


Kazuistika č. 1: muž 28 let • Další průběh: z UP přeložen na plicní oddělení • Pro zhoršování hypoxémie do hodiny přeložen na ARO, převeden na umělou plicní ventilaci • Nasazena trojkombinace ATB (meropenem + ciprofloxacin + vorikonazol) • dle CT hrudníku spirální technikou: intersticiální difuzní plicní proces v obou plicních křídlech, v dolních plicních polích až ložiska konsolidace, patologické uzliny v mediastinu nepřítomny


Kazuistika č. 1: muž 28 let CT HRUDNÍKU

CT HRUDNÍKU


Kazuistika č. 1: muž 28 let • 2. den: leuko 25 000, CRP 84mg/l, pH 7,26, PCO2 7,92, PO2 8,03, prokalcitonin 4,06 ng/l • 3. den: CRP 158 mg/l, prokalcitonin 2,2 ng/l…dále CRP 211 mg/l…ještě dále kolem 300 mg/l, prokalcitonin 1,52 ng/l…dále ústup • Hemokultura negativní • Průkaz antigenu Streptococcus pneumoniae a Legionella sp. v moči • Beta hemolytický streptokok bez určení skupiny – z krku • V intenzivní péči celkem 9 dní, úzdrava ad integrum • Dg: nespecifická bilaterální intersticiální pneumonie – eosinofilní pneumonie – atypická mykobakteriální penumonie


Kazuistika č. 1: muž 28 let

Příznaky: • • • •

Interpretace:

Motorický neklid, zmatenost Snížená saturace Tachykardie, tachypnoe, zvýšený tlak Hemoptýza

• • • •

Stav po epileptickém paroxysmu Artefakt při motorickém neklidu Neklid, pobíhal po pozemku, stav po křečích Pokousání jazyka po křečovém záchvatu


Kazuistika č. 2: žena 58 let • OA: ICHS, po stomii pro nádorové onemocnění, asi měsíc před kontaktem se ZZS plánovaná koronarografie (opakovaná) • Den 0: rána v třísle začíná krvácet (den 0 připadl na neděli) • Den 1: na chirurgické ambulanci lokální ošetření rány, která v době ošetření nekrvácela. Odpoledne u praktického lékaře, dostala Neurol (alprazolam) – pro hyperventilaci. • Den 2: HZS otevírá byt, na klepání pacientka nereaguje. Zasahuje ZZS. Pacientka lékaři říká, že nechce do nemocnice, pouze prý tvrdě spala. VF: GCS 456, TK 80/50, Tf 114, SpO2 95 %, df 14/min. Po infuzi FR ml TK 100/60, tf 100/min. • Ponechána doma s dg.: hypotenze při sníženém příjmu tekutin (v.s. i reakce na sedativa), reaguje na doplnění objemu.


Kazuistika č. 2: žena 58 let • Den 3: Rodina volá, že se jim maminka zdá „divná“. Pacientka opět odmítá hospitalizaci, pouze připouští slabost, pocit zimy. Při předání na UP dochází k masivnímu krvácení z rány v třísle. • Parametry VF: – GCS 456, somnolentní – TK neměřitelný, Tf 140, puls na periferii slabě hmatný, kapilární návrat obleněný – SpO2 74 %, df 42/min. – Tělesná teplota = 38  C.

• Terapie: kanyla G 20 s obtížemi pro zkolabovaný žilní systém, FR 250 ml, Tetraspan 6 % 500 ml (během 28 minut ošetření), O2 maskou (vzestup saturace na 98 %), monitorace. • Dg: hemoragický a septický šok, ICHS, stav po stomii


Kazuistika č. 2: žena 58 let

Příznaky:

Interpretace:

• • •

Krvácení (ošetření ambulantně) Úzkostná, hyperventiluje Hypotenze s reakcí na objem

• • •

•

Zvýšená dechová a tepová frekvence

•

Nekrvácí = není problém Neurotická = sedativa Dehydratace, útlum po sedativech (i dle pacientky) Stres při otevírání bytu HZS


Kazuistika č. 2: žena 58 let • další průběh: v den přijetí revize rány v třísle, o týden později pro ischemii PDK (v terénu opakovaných trombózách s trombektomiemi) amputace PDK • po třech týdnech opět vzestup zánětlivých markerů (CRP 145 mg/l….149..177 mg/l), leuko 23,6 až 35,3 x 10.9, prokalcitonin 3,53 ng/l, trombocytopenie 25x10.9 • hemokultura opakovaně staphylococcus aureus • komplikace: trombóza a. mesenterica superior, bilaterálně plicní infiltráty – dif.dg. rozvoj ARDS, zjištěna infekční endokarditida na Mi chlopni s vegetacemi • pacientka přes vysvětlení odmítá kardiochirurgický výkon – léčena konzervativně (Meronem, Targocin, Gentamycin) • po 5 týdnech umírá ČLK - Urgentní medicína pro každého 13. 6. 2015

Některé další septické stavy • Pacientka přivezena pro kolaps na chatě • Týden trvající febrilie přes 39  C, urosepse • Pacientka 89 let, poruchy chování, zmatenost, rodina má „bianco“ poukaz na transport do psychiatrické léčebny • Tři dny febrilie téměř 40 C, dýchání sklípkové, kašel neguje, urosepse • Mladá dívka, úraz kotníku na ulici • 56letá pacientka v bytě s masivním krvácením z infikovaného bércového vředu, má ho již 30 let, u lékaře nebyla (TK 80/50, Tf 90/min., SpO2 pro centralizaci neměřitelná, df 18/min.) ČLK - Urgentní medicína pro každého 13. 6. 2015

Sepse a septický šok jako celosvětový problém medicíny

1.

Zvyšování povědomí o sepsi 2. Zlepšování diagnostiky 3. Vyšší užívání adekvátní terapie 4. Vzdělávání zdravotníků 5. Zlepšování péče po propuštění z jednotky intenzivní péče 6. Vývoj doporučených postupů a sběr dat pro zpětnou vazbu ČLK - Urgentní medicína pro každého 13. 6. 2015

Surviving Sepsis Campaign (SSC) • redukce mortality na sepsi a septický šok • 2003 – management sepse a septického šoku pro klinické lékaře • klíčová doporučení v podobě „balíčků“ – podle kategorie, nikoliv podle hierarchie • EGDT - Early goal-directed therapy/resuscitation – během prvních 6 hodin po diagnostice – – – – –

stanovení původce nasazení širokospektrých ATB, kontrola zdroje koloidy/krystaloidy – agresivní volumoterapie užití vasopresorů další priority:otázka užití steroidů u septického šoku, strategie zvládání ALI/ARDS, protokoly pro sedaci při UPV, kontrola glykémie


Sepse a septický šok Sepse = zánětlivá odpověď na infekci

Kritéria pro sepsi (SIRS) = 2 a více faktorů:

Pokud není systémová zánětlivá odpověď reakcí na infekci (pankreatitida, ischémie, trauma…), hovoříme o SIRS

– teplota nad 38 C nebo pod 36 C – Tepová frekvence nad 90/min. – Dechová frekvence nad 20 dechů/min. nebo PaO2 pod 32 mmHg – Leukocyty nad 12 000 nebo pod 4000 nebo více než 10 % nezralých forem


Diagnostika sepse v přednemocniční péči anamnéza měření základních parametrů vitálních funkcí tepová frekvence počet dechů/min. krevní tlak GCS

klinické vyšetření přítomnost orgánového postižení oligurie/anurie

monitorování SpO2, dysrytmie, ischemické změny, glykémie, tělesná teplota ČLK - Urgentní medicína pro každého 13. 6. 2015

Sepse a septický šok – diagnostická kritéria na urgentním příjmu Anamnéza Měření hodnot vitálních funkcí Tělesná teplota Tepová frekvence Hodnoty systolického a diastolického tlaku Počet dechů/min.

Laboratorní hodnoty Počet leukocytů,CRP, prokalcitonin, laktát

Klinické vyšetření Přítomnost orgánového postižení – ARDS, renální insuficience, hepatální, DIC, koagulopatie, MODS Oligurie/anurie ČLK - Urgentní medicína pro každého 13. 6. 2015

EGDT – RESUSCITACE – prvních 6 hodin DIAGNOSTIKA

Anamnéza

Vyšetření (TT, Tf, RR, PaO2)

LABORATORNÍ „BALÍČEK“ PRO SEPSI KO + diff., bio, ionty,hemokultura,moč + sed., RTG plic, EKG, laktát)

MAP<65 nebo laktát>4 mmol/l nebo orgánové selhání?

T: krystaloidy 2000 ml + ATB do 1 hod. + CŽK+ AK + ScVO2 Není-li reakce na volum:

VASOPRESORY


Některé screeningové škály pro sepsi: Wallgren, UM, Castrén, M., Svensson, AEV, Kurland, L.: Identification of adult septic patients in the prehospital setting: a comparison of two screen ing tools and clinical judgement. European Journal of Emergency Medicine 2014: 21 (4) : 260-265. ISSN 0969-9546.

Robsonova škála: • • • • • •

teplota tepová frekvence dechová frekvence alterace vědomí glykémie nová infekce v anamnéze • senzitivita Robsonovy škály: • 75 % pro sepsi • 92,9 % pro těžkou sepsi

BAS 90-30-90 • akronym pro hodnoty: • systolického tlaku • dechové frekvence • saturace

• senzitivita BAS: • 43,4 % (sepse) • 70,4 % (těžká sepse)

• diagnostika paramediky na základě klinických příznaků: • 11.9 % (sepse) • 16,9 % (těžká sepse)


Sepse a septický šok v PNP (M. Castrén, Sepsis – we still loose patients, EuSEM 2012, Antalya)

– chybí studie – chybí kritéria pro operační střediska • slabost, únava, kolaps, „zhoršení stavu“, dušnost, nausea, zmatenost, „neodpovídá“ – chybí sada diagnostických vodítek pro přednemocniční fázi (SpO2 < 94 %, kryptogenní šok = normální TK + lakát > 4 mmol/l signalizují tkáňovou hypoxii) 1. 2.

infekce, teplota (36/38), Tf > 90, RR> 25 „90 – 30 – 90“ (tlak, dechová frekvence, saturace)

– avizo ze strany ZZS zkrátilo čas do ATB léčby o více než 30 minut (146/111) i nasazení EGDT (164/119) – odhad diagnostiky v PNP – od 12 % – 17 % pro těžkou sepsi po 21% (Sudneck)


Etiologie těžkých sepsí/septického šoku • CNS • Akutní bakteriální meningitida – S. penumoniae, Neiseria meningitidis (u sepse nemusí být m meningismus!)

• Plicní • akutní bakteriální pneumonie – S. penumoniae, St. aureus, G-

• GIT • velký potenciál pro rozvoj šoku: akutní apnkreatitida, cholangoitida, empyém žlučníku

• Močové • Pyelonefritida (G-)

• Měkké tkáně • Nekrotizující infekce – u imunosuprimovaných pacientů, DM apod. – stafylokokové nebo streptokokové, G-

• Gynekologie/porodnictví • Po abortu, poporodní endo/myometritis ČLK - Urgentní medicína pro každého 13. 6. 2015

Diagnostika (po vyslovení podezření na sepsi) • Laboratorní odběry: – – – – –

• • • • •

biochemie (CRP, JT, urea, kreatinin, ionty ev. kardiomarkery); KO + diff; moč + sediment Hemokoagulace ABR

Hemokultura (ev. stěry z rány apod.) RTG S + P Lumbální punkce echo (vegetace na chlopních, kardiální výpotek) USG břicha, CT břicha, CTA hrudníku…. ČLK - Urgentní medicína pro každého 13. 6. 2015

TERAPIE – balíčky EGDT 1. Optimalizace oxygenace, ventilace a oběhu včetně periferie: •

•

Krystaloidy – balancované roztoky (RL, Plazmalyte) vs. FR, který může vést k heparnatrémii, hyperchloremické metabolické acidóze („choice of fluids in large-volume resuscitation could mean the difference between life, death and dialysis“) Sledování: CVP (8 – 12 mm Hg), MAP>65 mm Hg, ScVO2> 70 %, TK, tf, df, kapilární návrat, výdej moči >0,5 ml/kg/hod.,

2. Farmakoterapie včetně časného podání ATB empiricky podle předpokládaného zdroje •

Před podáním ATB odběr hemokultury

3. Kontrola zdroje infekce •

je-li to možné (katetrové sepse, drenáž abscesů apod.) ČLK - Urgentní medicína pro každého 13. 6. 2015

TERAPIE – balíčky EGDT: ATB do 1 hodiny • • • •

• • •

•

bez jasného zdroje: G-, S. aureus, streptokoky: Meropenem 1 g i.v./8 hod., Vankomycin 1 g i.v./8 hod. biliární: aerobní G-, enterokoky: Ampicilin s inhibicí beta-laktamáz 3 gi.v./8 hod. plicní: S. pneumoniae, MRSA, G-, Legionella: Ceftriaxone 1-2 g i.v./12 hod., Azithromycin 500 mg i.v. + 250 mg i.v./24 hod. Petechie: N. meningitidis: Cefotaxim 2 g i.v./4-6 hod. (PRVNÍ DÁVKA V PNP!!!), Ceftriaxone 2 g i.v./24 hod. GIT: G- anaerobní i aerobní: Meropenem 1 g i.v./8 hod., Ampicilin s inhibicí beta-laktamáz 3 gi.v./6 hod. Urosepse: G-, enterobacteriae, Pseudomonas aeruginosa, S. aureus: Meropenem 1 g i.v./8 hod. nebo kombinace Ampicilin 1-2 g/4-6 hod. + gentamycin 1-1,5 mg/kg/8 hod. Anaerobní infekce: Metronidazol 15 mg/kg i.v. + 7,5 mg/8 hod. nebo Clindamycin 600-900 mg/i.v/8 hod. Legionella: Azithromycin 500 mg i.v.+ 250/24 hod. nebo Erythromycin 800 mg i.v./6 hod. ČLK - Urgentní medicína pro každého 13. 6. 2015

Pilotní retrospektivní studie – sepse v urgentní péči

• výskyt pacientů se sepsí v urgentní péči • symptomy z hlediska ZOS • Klasifikace • Priorita a typ posádky

• hodnoty parametrů vitálních funkcí • Odpovídají kritériím sepse?

• pacienti přivezení ZZS versus pacienti přivezení jiným způsobem


Metodika • 1. 1. 2014 – 28. 2. 2014 – databáze ON Kladno – pacienti s těžkou infekcí - databáze ZZS • data zpracována s vyloučením osobních údajů • sběr dat byl povolen etickými komisemi obou zdravotnických zařízení

Zařazovací kritéria: • diagnóza infekce při předání do další péče; • zvýšení CRP nad 100 mg/l a/nebo leukocytů nad 12 x 109

Statistické zpracování: • deskriptivní statistika • kategorická data byla porovnána pomocí χ2 testu a Fisherova exaktního testu ČLK - Urgentní medicína pro každého 13. 6. 2015

Sledované parametry Všichni pacienti • demografické údaje (věk a pohlaví) • etiologie infekce • hodnoty vitálních funkcí (GCS, TK, Tf, tělesná teplota, kyslíková saturace periferní krve) • laboratorní parametry (hodnota CRP a počet leukocytů – u obou ukazatelů vstupní a maximální hodnoty během hospitalizace)

Pacienti přivezení ZZS • hlavní obtíže podle vyhodnocení tísňové výzvy • klasifikace ZOS • typ vyslané posádky (s lékařem nebo bez lékaře) priorita určená operátorem • diagnózu při předání • přítomnost pozitivních diagnostických kritérií pro sepsi


Demografická data • • • • • • • •

• • •

1036 pacientů UP Kladno ve výše zmíněném období diagnóza závažné infekce 68 pacientů (7 %) 42 (= 62 %) přivezeno ZZS ZZS během sledovaných dvou měsíců ošetřila 1638 pacientů ve spádové oblasti (bez sekundárních transportů) 42 transportovaných septických pacientů tvoří 4 % 30 mužů (44 %) a 38 žen (56 %) pacienti ZZS 17 mužů (40 %) a 25 žen (60 %) ve skupině s jiným způsobem transportu byl poměr mužů a žen přesně poloviční Věkový průměr: 76 let shodně u mužů i žen v souboru 68 pacientů pacienti transportovaní ZZS věkový průměr 76 let 77 let u pacientů s jiným způsobem transportu ČLK - Urgentní medicína pro každého 13. 6. 2015

Hospitalizační mortalita • ze 68 zemřelo 18 (26 %) • • • •

z pacientů přivezených ZZS zemřelo 11 pacientů (též 26 %) z 26 pacientů, kteří se na UP dostali jinou cestou než ZZS zemřelo 7 pacientů (27 %) v mortalitě neprokázány statisticky významné rozdíly mortalita podle etiologie: • respirační infekce 31,3 % • urosepse / neurčené zdroje 22,2 %

•

mortalita podle počtu ATB v terapii: • 1 druh ATB: 28,6 % • 2 a více: 22,2 %


Pacienti transportovaní ZZS: diagnóza infekce v 10 %, + symptomatické R50.9 = 38 %

Priorita ZOS a typ posádky

Klasifikace ZOS – hlavní symptom Klasifikace ZOS 14 12

RZP/3 - 4

RLP - 2

10 8 6

13 9

4

5

2

3

0 zhoršení


dušnost

teplota

CMP

Pacienti transportovaní ZZS: vitální funkce a diagnostická kritéria pro sepsi

• • • • •

tělesná teplota měřena pouze u 25 pacientů (25/42 = 60 %) 80 % měření odpovídalo kritériím sepse průměr tělesné teploty 38 C (35,3C – 40,9C) tepová frekvence > 90/min. 23/42 = 55 % dechová frekvence > 20/min. 4/42 = 10 % • často neměřený, jen odhadovaný údaj

• známky selhání jednoho a více orgánů: 24/42 = 57 % • alterace vědomí a/nebo slovní popis poruchy vědomí v parere: 9/42 = 21 %


Etiologie sepsí ON Kladno 1-2/2014 Etiologie sepse 1-2/2014 plicní

močové

kůže

střevní

neurčené

14%

6%

5%

48%

27%


Diagnostika a léčba v nemocnici LABORATORNÍ HODNOTY • CRP při příjmu průměr 127,5 mg/l (SD 66,1) • CRP nejvyšší během hospitalizace 151,4 mg/l (SD 68,5) • leukocyty při příjmu průměr 15,6x10/9 (SD 6,8) • leukocyty nejvyšší během hospitalizace 17,2x10/9 (SD 7,8)

ANTIBIOTICKÁ LÉČBA • antibiotika u 85 % pacientů podávána parenterálně – intravenózně • 40 % pacientů bylo léčených kombinací antibiotik • nejvíce 5 (penumonie s průkazem Klebsiella pnemoniae a Pseudomonas aerigunosa) • 2 x potvrzená MRSA


Diagnostika a léčba v nemocnici • porovnáním následujících parametrů: • CRP při příjmu a nejvyšší hodnota během hospitalizace, • počtu leukocytů při příjmu a nejvyšší hodnoty během hospitalizace, • počtu antibiotik užitých v léčbě (1 ATB vs. kombinace ATB),

• nebyly zjištěny mezi oběma skupinami žádné statisticky významné rozdíly • (při použití χ2 testu a Fisherova exaktního testu) ČLK - Urgentní medicína pro každého 13. 6. 2015

Diagnostika a léčba v nemocnici • parametry pacientů ZZS se statisticky nelišily od pacientů přivezených jinak • největší rozdíl v počtu leukocytů při příjmu: • 82,5% (33 osob z 40) ZZS počet leukocytů nad hranicí kritérií pro sepsi • 69,2% (18 osob z 26) co byli transportováni jinak

• nejvyšší dosažené hodnoty leukocytů bez rozdílu • 80,0% ZZS versus 76,9% jinak

• další klinický průběh byl podle tohoto parametru přibližně stejně závažný ČLK - Urgentní medicína pro každého 13. 6. 2015

Diskuze a závěr: • retrospektivní průzkum s využitím dat z běžných databází dvou ZZ • diagnóza infekčních onemocnění v terénu výrazně poddiagnostikovaná • ve shodě s literárními zdroji

• jednoduché diagnostické pomůcky nejsou dostatečně využívány, je nutné: • rutinní měření teploty • vyhodnocení všech parametrů vitálních funkcí • zaznamenání klinických známek orgánového selhání

• pečlivý odběr anamnézy (rodina, pečovatelé!) + pečlivé klinické vyšetření ČLK - Urgentní medicína pro každého 13. 6. 2015

Diskuze a závěr: • 26 % nemocniční mortalita! • výskyt: 7 % UP a 4 % ZZS • klinická manifestace v PNP: • dušnost (v případě respirační etiologie infekce) • celkové necharakteristické příznaky (v případě jiné než respirační etiologie)

• zařadit do kontinuální vzdělávání zdravotníků i problematiku infekčních onemocnění zaměřenou na běžné infekce


EBOLA??? daleko spíše komunitní pneumonie (infekce v urgentní medicíně) MUDr. Jana Šeblová, Ph.D

Recommend Documents