Dysport Bulletin. Be you

číslo 2

Duben 2013

Dysport Bulletin Be you

Redakce

V e d o u c í r e d a k t o r : MUDr. Milan Šikut, Medical director, Ipsen Pharma o.s. Redakční rada (Editorial board): prof. MUDr. Martin Bareš, Ph.D., Neurologická klinika FN U sv. Anny, Brno doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., Neurologická klinika, Nemocnice Pardubice Prim. MUDr. Jiří Fiedler, Ph.D., Neurologická klinika FN Plzeň, Plzeň doc. MUDr. Robert Jech, Ph.D., Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., Neurologická klinika LF UP a FN, Olomouc MUDr. Josef Kraus, CSc., Klinika dětské neurologie UK 2. LF a FN Motol, Praha MUDr. Dana Okparaigwe, Medical Scientific Liaison, Ipsen Pharma o.s. doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D., Klinika dětské neurologie FN Brno, Brno prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., Neurologická klinika FN U sv. Anny, Brno prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., FCMA, Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Prim. MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA, Neurologická klinika FN Brno, Brno

Periodicita: Místo vydání: Vydavatel: Evidenční číslo:

2 – 3 × ročně Praha Ipsen Pharma o.s., Evropská 136, 160 10 Praha 6, IČO: 61382671 MK ČR E 18830

Zaslané příspěvky se nevracejí. Vydavatel získává otištěním příspěvku výlučné právo pro jeho další užití. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována nebo rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování jakýmkoliv způsobem bez písemného souhlasu vydavatele.

2

Slovo úvodem

Vážená paní doktorko, vážený pane doktore, vítám Vás nad stránkami druhého čísla Dysport Bulletinu v roce 2013. Prvním příspěvkem je výtah z článků věnujících se spasticitě u pacientů po proběhlé cévní mozkové příhodě (CMP). Naleznete zde články věnující se prevalenci spasticity, definici spasticity a kvalitě života u pacientů po CMP. Dalším článkem je současný pohled na organizaci rehabilitace v České Republice od doc. MUDr. Evy Vaňáskové, Ph.D. Popisuje zde současný stav rehabilitační péče o pacienty po CMP a uvádí, o čem by se mělo uvažovat při případné změně koncepce péče o pacienty po proběhlé CMP. Následuje kritický rozbor studie Rosales RL et al.. Injekce botulotoxinu pro hypertonii horní končetin v průběbu 12 týdnů od cévní mozkové příhody: randomizovaná placebem kontrolovaná klinická studie (Neurorehabilitation and Neural Repair 2012;1-10), kterou zpracoval doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc. Popisuje pozitivní i negativní stránky této studie a její přínos pro současnou praxi u péče o pacienty po CMP. Posledním příspěvkem z oblasti léčby botulotoxinem je zpráva z vůbec prvního setkání s názvem Ixcellence Meet-IN (nový edukační program pro lékaře, kteří mají ve své péči pacienty se spasticitou a dystonií). Na sepsání tohoto netradičního příspěvku se podíleli doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MUDr. Hynek Lachmann a MUDr. Kateřina Menšíková. Na závěr je zařazen článek od prof. MUDr. Ireny Rektorové, Ph.D., který se věnuje repetitivní transkraniální magnetické stimulaci a jejímu vlivu na kognitivní funkce. Zároveň tak otevírá novou sekci Dysport Bulletinu – Varia. Věřím, že Vás toto číslo Dysport Bulletinu opět zaujme a že se společně s námi budete těšit na jeho další číslo.

S přátelským pozdravem,

MUDr. Dana Okparaigwe Medical Scientific Liaison

3

Spasticita u pacientů po proběhlé cévní mozkové příhodě

MUDr. Dana Okparaigwe Medical Scientific Liaison, Ipsen Pharma o.s.

Spasticita, která se rozvíjí po cévní mozkové příhodě (CMP), je jedním z příznaků syndromu centrálního motoneuronu. Spastická paréza (také zjednodušeně – spasticita) má 3 základní charakteristiky: 1. parézu (snížený nábor motorických jednotek)1 2. rozvoj kontraktur měkkých tkání (šlach, svalu, kloubů)1 3. hyperaktivitu svalu (klinicky – spasticita, dystonie, ko-kontrakce, asociované reakce, spasmy; EMG – „overactivity“ motorických jednotek)1 Při použití těchto kritérií spasticity – spastické parézy je možno zdůvodnit mnoho poznatků a  výsledků nyní předkládaných studií. Při hodnocení pouze klidové hypertonie postižených svalových skupin či testováním stretch-induced spasticity zdaleka nelze rozpoznat všechny nemocné, kteří mají spastickou parézu a  kteří by mohli profitovat z  cílené léčby. Proto i  většina studií zabývajících se prevalencí spasticity došla k  velmi nízkému procentu výskytu spastické parézy. Autoři i přes tento fakt odhalili vysoké procento centrální parézy, ale sami nebyli schopni definovat podíl svalové hypertonie u těchto nemocných2–11. Při hodnocení efektu terapie spastické parézy většina prací používá škály definující pouze stretch-induced spasticitu, která nebývá tak často či tak přímo svázaná s funkčním deficitem. Pro hodnocení stretch-induced spasticity má lepší vypovídací hodnotu Tardieu test než Ashworthova škála. Tardieu test testuje hyperonický sval různou úhlovou rychlostí. Pro hodnocení funkčních poruch je vhodnější použít testy ARAT (funkce ruky s  různým stupně podpory), 9-Hole-Peg test či modifikovaný Franchayův test. Při hodnocení spastické parézy se poměrně málo hodnotí kvalita kontrakce svalu a malá pozornost se věnuje různě rychlému, ale velmi důležitému rozvoji strukturálních změn (svaly kontraktury i atrofie, šlachy, kloubní pouzdra – retrakce). V tomto přehledovém článku jsou shrnuty základní informace ze studií, které se zabývají prevalencí spasticity, definicí spasticity a kvalitou života pacientů po CMP se spasticitou. Prevalence spasticity Prozatím nevíme, v jakém procentu se spasticita u CMP vyskytuje. Výsledky studií se liší v desítkách procent a pohybují se od 19 % do 46 %. Zatím nebyly jednoznačně stanoveny prediktivní faktory, ze kterých by bylo možné na spasticitu u jednotlivých pacientů usuzovat, a bylo doporučeno sledování v dalších studiích.

4

Důvodem k  iniciaci studie Sommerfeld et al.2 byla skutečnost, že prozatím nebyl stanoven počet pacientů s  rozvojem spasticity nebo vztah mezi spasticitou a  invaliditou po akutní CMP. Cílem studie bylo zjistit rozsah, jakého spasticita dosahuje a také v jakém rozsahu se objevuje invalidita způsobená spasticitou (motorické poškození a  limitace aktivity). Bylo hodnoceno 95 pacientů po první proběhlé CMP (s průměrem hodnocení v době 5,4 dní) a dále 3 měsíce poté. Spastictita byla hodnocena pomocí modifikované Ashworthovy škály (Modified Ashworth Scale, MAS), svalová ztuhlost byla hodnocená subjektivně pacientem. Byly vyšetřeny šlachové reflexy, dále motorický výkon dle Brigitty Lindmark, 9-Hole-Peg Test manuální zručnosti, Rivermead Mobility Index, Get-up and Go Test a Barthelové Index. Z  těchto 95 zařazených pacientů bylo zpočátku 20 (21 %) spastických dle MAS a  77 (81 %) pacientů hemiparetických, z nichž 20 (26 %) bylo spastických. Spasticita byla častější na horní končetině než na dolní končetině. Po 3 měsících bylo spastických pacientů 18 (19 %) a hemiparetických pacientů bylo 64 (67 %), z nichž spastických bylo 18 (19 %). Nicméně korelace mezi svalovým tonem a výsledky testů pohybu a činnosti byly celkově velmi nízké. Závažný problém v pohybu a činnosti byl pozorován téměř u stejného počtu pacientů bez spasticity i se spasticitou. Názorem autorů je, že zaměření na spasticitu při rehabilitaci pacientů po CMP není v souladu s jejím klinickým významem. Jiní autoři ovšem považují spasticitu jako významný problém pro pacienty po proběhlé CMP. Cílem studie Leathley et al.3 bylo změřit svalový tonus u pacientů 12 měsíců po vůbec první CMP a vyvinout tak předběžný model, který by mohl pomoci předpovědět, u kterého pacienta dojde následně k rozvoji spasticity. V této longitudinální follow-up studii bylo identifikováno 270 po sobě jdoucích pacientů s akutní CMP (transitorní ischemická ataka a subarachnoidální krvácení vyloučeny). Po 12 měsících bylo 136 přeživších pacientů, ze kterých 106 pacientů souhlasilo s hodnocením. Spasticita byla hodnocena na několika kloubech pomocí Tone Assessment Scale. Při použití této škály byla spasticita odhalena nejméně v jednom kloubu u 38 (36 %) pacientů a těžší spasticita u 21 (20 %) pacientů. Dále byly sledovány proměnné, které by mohly být signifikantní pro předpověď spasticity. • Model 1: nižší Barthelové Index 7. den a časná slabost horní nebo dolní končetiny jsou asociovány s nějakou spasticitou v kterémkoliv kloubu 12 měsíců po CMP. • Model 2: nižší Barthelové Index 7. den, levostranná slabost a anamnéza kouření jsou asociovány s těžší spasticitou v kterémkoliv kloubu 12 měsíců po CMP. Tyto modely mohou být použity k  možné předpovědi vývoje spasticity u  pacientů 12 měsíců po proběhlé CMP. Je nutné je však v budoucnu dále testovat.

5

Prospektivní studie Welmer et al.4 měla za cíl popsat frekvenci výskytu spasticity a její asociaci s fungováním a kvalitou života pacientů 18 měsíců po CMP. Ve sledované kohortě bylo 66 pacientů s vůbec první CMP. Sledoval se výskyt spasticity hodnocený pomocí MAS (0–4 bodů, s 1+ modifikací), svalová ztuhlost udávaná samotným pacientem, abnormální šlachové reflexy, motorický výkon na Lindmark Motor Assessment Scale, pohyblivost dle Rivermead Mobility Index, aktivity běžného života pomocí Barthelové Indexu a Health Related Quality Of Life (HRQoL) pomocí švédského SF-36. Z 66 zařazených pacientů bylo 38 (58 %) hemiparetických a 13 (20 % ze všech a 34 % z hemiparetických) pacientů jevilo známky spasticity. Z těchto 13 pacientů mělo 10 pacientů spasticitu horní i dolní končetiny a 3 pacienti pouze spasticitu horní končetiny. V této studii nebylo možné určit rozdíl mezi reflexně vyvolanou spasticitou a spasticitou způsobenou zkrácením délky svalu. Tak jako spasticita může způsobit invaliditu, tak invalidita, která vede k imobilitě, může způsobit spasticitu. Těžká invalidita byla pozorována u pacientů se spasticitou i bez spasticity. Tato zjištění nabízí vysvětlení, že spasticita může bránit zotavení nebo nedostatečnému zotavování, které ústí v imobilitu a může dát vznik spasticitě. V této studii byl méně vyjádřený vliv spasticity na kvalitu života. Autorka považuje současný fokus na reflexně vyvolanou spasticitu za přehnaný, s přeceňovaným klinickým významem, ovšem ne pro samotného pacienta, ale z populační perspektivy. A to zejména proto, že se u pacientů zvýšil na pohybu závislý odpor k pasívnímu protažení 18 měsíců po CMP, což vyzdvihuje důležitost udržení měkké tkáně natažitelné, a to jak pasivně, tak i pomocí aktivního protahování a tréningu.

Lundström et al.5 se ve  svém průřezovém průzkumu snažil o  odhadnutí prevalence invalidizující spasticity 1 rok po vůbec první CMP. Do tohoto průzkumu byli zařazeni všichni pacienti nad 18 let, kteří byli identifikováni pomocí švédského národního registru pro CMP. Byl vytvořen reprezentativní vzorek 163 pacientů, ze kterých bylo sledováno 140 pacientů. Motorické funkce byly hodnoceny pomocí MAS, modifikovaného Rankinova skóre (mRS) a Barthelové Indexem. Prevalence jakékoliv spasticity se vyskytovala v 17 % a hodnota invalidizující spasticity u subjektů přeživších 1 rok po vůbec první mozkové příhodě byla 4 %. Existují faktory, které mohly ovlivnit tento odhad. Zaprvé, sledovaná prevalence zahrnovala pouze přeživší 1 rok po cévní mozkové příhodě, což nereflektuje výskyt spasticity u těch pacientů, u kterých byl během prvního roku fatální průběh onemocnění, kde by se dala předpokládat vyšší frekvence těžších motorických poškození. Zadruhé, v  průzkumu bylo riziko podhodnocení vzhledem ke ztrátě follow-up u pacientů se závažnější hemiparézou, přestože byla snaha o  minimalizaci takového rizika nabídkou domácích návštěv. A zatřetí, dopad na výsledky mohl mít i standardizovaný rehabilitační program ve Švédsku. Zajímavostí je, že žádný z pacientů nebyl léčen intramuskulárním botulotoxinem ani nedostal orální antispastické přípravky. MAS je nejčastěji používanou škálou v klinické praxi a ve výzkumu. Mezi poznané limitace této škály patří, že postihuje pouze jeden znak spasticity, např. odpor svalu proti pasivnímu pohybu, což neumožňuje rozeznat reflexní hyperexcitabilitu od reflexů vzniklých na podkladě biomechanických faktorů. Prevalence invalidizující spasticity je nízká u vůbec první CMP, ale koresponduje s rozsáhlým počtem pacientů a zaslouží si další pozornost s přihlédnutím k prevenci a léčbě.

6

Studie Dajpratham et. al.6 byla zaměřena na prevalenci spasticity, faktory asociované se spasticitou a management spasticity po CMP u dvou svalových skupin, a to u flexorů lokte a u flexorů kolene. Do studie bylo zařazeno 327 pacientů s průměrným věkem 62,2 let z 9 rehabilitačních center Thajského rehabilitačního registru po  CMP. Prevalence spasticity po  CMP byla 41,6 % (pro obě končetiny byla prevalence 31,2 %, pro flexory lokte byla 4,9 % a  pro flexory kolene 5,5 %). Tato studie byla koncipována jako registr a někteří pacienti tak byli přijati na rehabilitaci s těžším postižením a rozvinutou spasticitou. Subjekty měly konvenční rehabilitační program do té doby, dokud nebyly dosaženy rehabilitační cíle nebo propouštěcí kritéria. Pacienti byli hodnoceni pomocí Brunnstrom motor recovery stage, Barthelové Indexu, Thai Mental State Examination, MAS a dotazníku kvality života dle WHO (WHOQOL – BREF – Thai). Zjišťovalo se motorické zotavení, funkční invalidita, kognice, spasticita a kvalita života při přijetí. Management spasticity byl zaznamenán také. Spasticita byla častou komplikací po  CMP. Přestože je prevalence poměrně vysoká, ve většině případů byla zjištěna spasticita se stupněm MAS 1.

Welmer et al.7 ve své další studii měla za cíl popsat lokalizaci a tíži spasticity u různých svalových skupin a to v 1.–2. týdnu a ve 3. a v 18. měsíci po CMP. Dále byla zkoumána asociace mezi tíží spasticity a kontrolou volních pohybů a výskyt spasticity u mladších pacientů oproti pacientům starším. Je to pravděpodobně první studie, která sleduje, u jakých svalů dojde k rozvoji spasticity a také jak těžce budou postiženy. V  kohortě po  sobě jdoucích pacientů se hodnotily následující parametry v  1.–2. týdnu (n = 109), ve 3. měsíci (n = 95) a v 18. měsíci (n = 66) po vůbec první CMP: • spasticita u různých svalových skupin pomocí MAS • klonus plantárních flexorů • pohybové funkce hodnocené na škále Lindmark Motor Assessment Scale Spasticita se rozvinula především u antigravitačních svalů. Závažnost spasticity na horní končetině se zhoršila s časem (p < 0,05), dále byla nalezena asociace mezi spasticitou horní končetiny a výsledky z pohybových testů (p < 0,05). Po 3 měsících se spasticita vyskytovala zejména u mladších pacientů (p < 0,05). Spasticita byla častější na horních než na dolních končetinách. Po 1–2 týdnech a ve 3. měsíci byla spasticita pozorována u antigravitačních svalů. Tíže spasticity se zvyšovala na horní končetině do kontroly v 18. měsíci. Předpokládá se, že tyto změny jsou spíše založeny na vnitřních změnách svalu než na vlivu neurální komponenty. Závažnost spasticity na  horní končetině, ale nikoli na  dolní končetině, byla asociována s  poškozením kontroly volních pohybů, možný důvod je ve větším vlivu spinálních lokomočních center na dolní končetině. Výsledky této studie indikují vyšší výskyt spasticity u  mladších pacientů ve  3 měsíci po  CMP, s  předpokladem, že nervově zprostředkovaná spasticita se pravděpodobněji vyskytuje u mladší populace po CMP.

7

Lundström et al.8 se ve své studii zaměřil na výskyt spasticity a na rizikové faktory vedoucí ke spasticitě během 6 měsíců po vůbec první CMP. Do studie bylo zařazeno 49 pacientů, kteří byli vyšetřeni v 2.–10. dnu, dále po 1 měsíci a poslední kontrola byla po 6 měsících. Pomocí MAS se hodnotil odpor k pasívnímu pohybu, identifikovaly se další pozitivní příznaky syndromu horního motoneuronu v souvislosti se širší definicí spasticity a také se hodnotilo, do jaké míry je spasticita invalidizující. Neurologické poškození se hodnotilo pomocí National Institutes of Health Stroke Scale a celková invalidita pomocí modifikovaného Rankinova skóre (mRS). Zjistilo se, že spasticita se po 1–2 týdnech vyskytla u 2 pacientů (4 %), při kontrole v 1 měsíci byla spasticita u 13 (27 %) pacientů a při kontrole v 6 měsíci u 11 (23 %) pacientů. Těžká paréza paže ve 2.–10. dnu byla spojována s vyšším rizikem spasticity v 1. měsíci po CMP. Invalidizující spasticita byla nalezena u jednoho pacienta po 1 měsíci a u 6 (13 %) pacientů v 6. měsíci. Při interpretaci těchto dat je třeba dávat pozor a zvážit velikost vzorku a přirozená omezení MAS. Nicméně, tato studie poukazuje na fakt, že spasticita měřená pomocí MAS se zpravidla objevuje během prvního měsíce od vůbec první CMP a invalidizující spasticita se rozvíjí později v menší skupině pacientů. Dalším zjištěním bylo, že pacienti s primárně těžkou parézou paže mají větší riziko pro rozvoj spasticity. Cílem studie Ryu et al.9 bylo určení prevalence spasticity a  faktorů prediktivních pro spasticitu u pacientů po vůbec první CMP přeložených na oddělení rehabilitační medicíny a vyhodnocení efektu spasticity na motorické uzdravení a na funkční důsledky. Bylo vyhodnoceno celkem 245 po sobě jdoucích pacientů po vůbec první CMP (ischemická 59,2 %, hemorrhagická 31,8 %, subarachnoidální krvácení 9,0 %) přijatých na oddělení rehabilitační medicíny. 104 (42,4 %) z těchto pacientů mělo spasticitu [MAS 1 = 76 pacientů (31 %), MAS 1+ = 24 pacientů (9,8 %), MAS 2 = 4 pacienti (1,6 %), MAS 3 = 1 pacient (0,4 %)]. V této studii je rozsah spasticity vyšší, protože na oddělení rehabilitační medicíny byli odesláni pacienti s těžším motorickým poškozením. Předpokládá se tedy, že prevalence spasticity po CMP je ovlivněna testovací metodou, časem, kdy byla spasticita vyhodnocována a charakteristikou nemocnice. Pomocí multivariační logistické regresní analýzy bylo prokázáno, že vliv na predikování spasticity vzniklé po CMP mají výsledky skóre National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), léčba bez chirurgického přístupu a nízké skóre v Motricity Index. Pacienti, u kterých se nerozvinula spasticita, prokázali lepší funkční zlepšení během rehabilitace.

Wissel at al.10 ve své studii sledoval kohortu 103 pacientů v mediánu 6 dnů, 6 a 16 týdnů po cévní mozkové příhodě, u kterých zaznamenával svalový tonus, bolest, parézu, Barthelové index a skóre kvality života (EQ-5D) k identifikaci rizikových faktorů vedoucích k rozvoji spasticity. Bylo vyhodnoceno 103 pacientů, z nichž do studie vstoupilo 94 (9 exkludováno z důvodu preexistující spasticity), kde 23 pacientů (24,5 %) mělo zvýšený svalový tonus. V prvním

8

follow-up bylo hodnoceno 86 pacientů (8 pacientů zemřelo), kde bylo identifikováno 23 pacientů (26,7 %) se spasticitou. Ve druhém follow-up bylo hodnoceno 83 pacientů (3 pacienti zemřeli) a spasticita se projevila u 18 pacientů (21,7 %). Silnou stránkou této prospektivní observační studie jsou vysoce kvalitní data. Stejný investigátor hodnotil všechny po sobě jdoucí pacienty, a proto není třeba zvažovat jakoukoliv variabilitu interpretace. U 23 pacientů byl nalezen zvýšený svalový tonus během prvních dvou týdnů po CMP a 8 z těchto pacientů již mělo MAS = 2. Vyšší incidence spasticity se nacházela u svalů horní končetiny. Rizikové faktory rozvoje permanentní spasticity byly identifikovány jako následující: • jakákoliv paréza postižené končetiny (p < 0,001) • těžší paréza v mediánu 16 týdnů (p < 0,02) • MAS ≥ 2 nejméně v jednom kloubu v průběhu mediánu 6 týdnů po CMP (p < 0,01) • více než dva svaly postižené zvýšením svalového tonu (p < 0,002) • hemispasticita v průběhu mediánu 6 týdnů po CMP (p < 0,01) • nižší skóre v Barthelové Indexu ihned po CMP (p < 0,002) Pacienti s  MAS ≥ 2 byli při druhém follow-up postiženi současně signifikantně nižším skóre v Barthelové Indexu, byla zjištěna nižší kvalita života a větší intenzita bolesti. Bolest se objevila během prvních 12 týdnů po CMP a téměř výhradně postihovala pacienty se zvýšeným svalovým tonem.

Urban et al.11 ve své prospektivní longitudinální studii zkoumal rozsáhlou kohortu pacientů s akutním iktem a zaměřil se na prevalenci spasticity 6 měsíců po proběhlé CMP. Analýza byla zaměřena na pacienty s iniciálním postižením končetin bez závislosti na závažnosti postižení a byli vyloučeni ti pacienti, kteří měli nemotorické CMP nebo tranzientní ischemické ataky. Z velkého počtu screenovaných pacientů (n = 1484) pouze 301 splnilo vstupní a výstupní kritéria a 211 pacientů (70,1 %) bylo možné osobně zkontrolovat po 6 měsících. Zbylých 90 pacientů bylo vyloučeno vzhledem k rekurenci iktu, úmrtí, nedostupnosti nebo odmítnutí dalšího vyšetření po 6 měsících. Z  těchto 211 pacientů se spasticita rozvinula u  42,6 % (n = 90). Stupeň spasticity byl ve  sledované kohortě nízký až střední, těžší stupeň spasticity s  MAS ≥ 3 se objevil u 15,6 % pacientů. Prevalence spasticity mezi horní a  dolní končetinou se nelišila, ale spasticita byla závažnější u horní končetiny (MAS ≥ 3 u 18,9 %) než u končetiny dolní (MAS ≥ 3 u 5,5 %). Pomocí regresní analýzy se testovaly rozdíly mezi horní a dolní končetinou a ta prokázala, že pacienti s těžší parézou proximálních a distálních končetinových svalů měli vyšší riziko vzniku spasticity (p < 0,001). Dále spasticita horní a dolní končetiny byla častější u pacientů s hemihypestézií než u pacientů bez senzorických deficitů (p < 0,001). Spasticita byla tedy přítomna u 42,6 % pacientů s iniciální centrální parézou, ale těžká spasticita byla poměrně vzácná. Mezi prediktory vzniku spasticity patřily těžký stupeň parézy a hemihypestezie na počátku CMP.

9

Definice spasticity Review Malhotra et al.12 zjišťuje, jestli existuje jednotná definice pro spasticitu, používání jednotného rámce pro hodnocení termínu spasticita a zdali existuje shoda mezi definicí a samotným hodnocením spasticity. Důležitým závěrem této publikace je, že při biomechanickém a  neurofyziologickém měření vypovídajícím o  mimovolní svalové aktivaci konzistentní se spasticitou se neukázalo odpovídající skóre na modifikované Ashworthově škále. MAS je přitom v  klinice velmi často používanou metodou pro vyhodnocení svalového tonu. Tato neshoda může přinejmenším komplikovat diagnózu a přinejhorším mít za následek neodpovídající léčbu pacientů se spasticitou. Review Warda13 se mimo jiné věnuje používání definice spasticity a udává, že definice spasticity Lance z roku 1980 byla nahrazena novou, kterou navrhlo SPASM consortium (A European Thematic Network to Develop Standardised Measures of Spasticity) z roku 2005: „porušená senzori-motorická kontrola, vyplývající z  léze horního motoneuronu a projevující se jako přerušovaná nebo trvalá mimovolní aktivace svalů“. Review se také zabývá patofyziologií spasticity po  CMP. Dále popisuje rozdílné výsledky studií (většina již zmíněných v tomto přehledu) sledujících prevalenci spasticity, potenciální faktory predikce spasticity a rizikové faktory pro její rozvoj. Health Related Quality of Life (HRQoL)

Sturm et al.14 rozhodl pro studii, ve které sledoval HRQoL 2 roky po proběhlé CMP, zjistit faktory ovlivňující kvalitu života u pacientů po proběhlé CMP a určit rizikové faktory rekurence CMP u zemřelých pacientů. Data byla získána z obecné populace 306 631 osob za období 1 roku. Pacienti byli na závěr hodnoceni pomocí face-to-face rozhovoru 2 roky od první CMP. Zaznamenávala se závažnost CMP, komorbidity a demografické informace. HRQoL byla vyhodnocena pomocí Assesment of Quality of Life (AQoL), kde 0,0 = smrt a 1,0 = plné zdraví. Dále se sledovalo postižení, fyzické poškození, deprese, úzkost, podmínky bydlení a rekurence CMP do 2 let od první CMP. Výsledky poukazují na to, že u pacientů po proběhlé CMP je HRQoL snížená. Průměrné skóre je 0.5, což znamená, že 50 % lidí by se raději vzdalo poloviny let zbytku svého života, aby mohlo žít v plném zdraví, než aby žili jako pacienti po proběhlé CMP. Důležitým údajem je, že 8 % pacientů hodnotilo HRQoL horší než smrt a téměř dalších 25 % mělo skóre ≤ 0,1. Výsledek poukazuje na to, že kvalita života přeživších 2 roky po CMP je velmi nízká. Faktory, které nezávisle ovlivňovaly HRQoL u těchto pacientů, bylo zejména fyzické poškození, invalidita, deprese, a věk (také handicap, úzkost, institucionalizace a demence). Zmírnění fyzického poškození může zlepšit HRQoL u pacientů do 2 let po proběhlé CMP.

McCrory et al.15 publikovali prospektivní, placebem kontrolovanou, randomizovanou multicentrickou studii sledující efekt BoNT-A na kvalitu života a dále efekt na hodnocení úspěšnosti cílů nastavených samotným pacientem. Do studie bylo zařazeno 96 pacientů [po CMP s hemiplegií a se středně těžkou až těžkou spasticitou (MAS ≥ 2)], z nichž 54 bylo léčeno BoNT-A. Signifikantní bylo snížení svalového tonu měřeného pomocí MAS. U kvality života měřené pomocí stupnice AQoL ne-

10

bylo dosaženo signifikantní změny a stejně tak nebylo signifikantní změny dosaženo ani při ovlivnění bolestivosti a deprese. Při nastavení vlastních cílů pacientem pomocí Goal Attainment Scale (GAS), bylo signifikance dosaženo ve skupině s aplikovaným BoNT-A. Autor se odkazuje na studii Sturma et al., která prokázala rozdíly mezi normální populací a  populací pacientů, ale zároveň pochybuje o  jejím využití při měření změn u  fokální intervence. Další studie sledující kvalitu života je od autora Childers et al., který používal k hodnocení kvality života u pacientů se spasticitou dotazník SF-36 a podobně jako v této studii nebyl prokázán přínos aplikace BoNT-A na kvalitu života. Autor se domnívá, že při používání těchto standardizovaných hodnotících škál se posuzují výsledky, u kterých je významnost předpokládána, místo toho, aby se hodnotily cíle, které si pacient nastaví sám a jsou pro něj samotného velmi důležité. Nákladovost péče o pacienty se spasticitou Práce Lundströma et al.16 sledovala přímé náklady spojené s  léčbou pacientů 1 rok po proběhlé CMP bez spasticity a pacientů se spasticitou. Prevalence spasticity byla v této studii 18 %. Většina nákladů, 78 %, spadala do nemocniční péče a 20 % bylo vynaloženo na domácí nebo ústavní péči. 1 % nákladů bylo vynaloženo na primární péči a 1 % na medikaci. Tato nákladová studie poukázala na čtyřnásobné zvýšení nákladů u pacientů se spasticitou oproti nákladovosti u pacientů bez spasticity (p < 0,001), zejména v souvislosti s nemocniční a následnou péčí (domácí nebo ústavní). Tyto výsledky vypovídají o tom, že spasticita odráží závažnější postižení u pacientů po proběhlé CMP, které je spojeno s invaliditou. Náklady stoupají s každým stupněm modifikovaného Rankinova skóre a se zvyšujícím se MAS skóre. Pacienti nebyli léčeni botulotoxinem. Spasticita je bez pochyb závažným důsledkem CMP. Práce z  posledních let týkající se CMP s hybným postižením přinesly celou řadu poznatků, které jsou pro čtenáře důležitými informacemi, a mnohé z nich se stanou podnětem pro jeho další cílenou aktivitu. Centrální spastická paréza se po hemisferální CMP vyskytuje jistě až v 80 %. Přitom výrazná hypertonie (vyžadující léčbu) bývá přítomna asi ve  20 % a  velmi těžká – invalidizující hypertonie v rámci spastické parézy asi ve 4–10 %. Při definici spastické parézy je nutno si uvědomit, že nelze oddělit spasticitu od parézy (viz redukovaný nábor motorických jednotek, hypertonie, ko-kontrakce, dystonie) a strukturálních změn. Pro snížení kvality života je velmi vhodná definice PSS (post-stroke spasticity)17, která zahrnuje podstatně více postižených funkcí než pouze hybnost, a  snaží se definovat i modifikaci spastické parézy v průběhu odstupu od vzniku CMP. Fyzické poškození u pacientů po  proběhlé CMP má výrazně negativní vliv na  kvalitu života těchto pacientů. Fokální terapie spasticity signifikantně nezlepšuje kvalitu života na standardizovaných škálách (AQoL a SF-36), a proto je důležité zaměřit se na evaluaci osobních cílů samotných pacientů s možností individuálního zlepšení (GAS). A na závěr je nutné zmínit vyšší nákladovost u pacientů se spasticitou, vzhledem k jejich snížené soběstačnosti.

11

Literatura: 1. Gracies JM. Pathophysiology of spastic paresis I: Paresis and soft tissue changes. Muscle Nerve 2005;31:535-551. 2. Sommerfeld DK et al. Spasticity After Stroke: Its Occurrence and Association With Motor Impairments and Activity Limitations. Stroke 2004; 35:134-139. 3. Leathley MJ et al. Predicting spasticity after stroke in those surviving to 12 months. Clinical Rehabilitation 2004; 18: 438-443. 4. Welmer AK et al. Spasticity and its association with functioning and health-related quality of life 18 months after stroke. Cerebrovascular Diseases 2006;21:247-253. 5. Lundström E et al. Prevalence of disabling spasticity 1 year after first-ever stroke. European Journal of Neurology 2008; 15: 533-539. 6. Dajpratham P et al. Prevalence and Management of Poststroke Spasticity in Thai Stroke Patients: A Multicenter Study. Journal of the Medical Association of Thailand 2009; 92 (10): 1354-60. 7. Welmer AK et al. Location and severity of spasticity in the first 1—2 weeks and at 3 and 18 months after stroke. European Journal of Neurology 2010; 17: 720-725. 8. Lundström E et al. Time-course and determinants of spasticity during the first six months following first-ever stroke. Journal of Rehabilitation Medicine 2010; 42: 296-301. 9. Ryu JS et al. Factors predictive of spasticity and their effects on motor recovery and functional outcomes in stroke patients. Topics in Stroke Rehabilitation 2010;17(5):380-388. 10. Wissel J et al. Early development of spasticity following stroke: a prospective,observational trial. Journal of Neurology. 2010 Jul;257(7):1067-72. 11. Urban PP et al. Occurence and Clinical Predictors of Spasticity After Ischemic Stroke. Stroke 2010, 41:2016-2020. 12. Malhotra S et al. Spasticity, an impairment that is poorly defined and poorly measured. Clinical Rehabilitation 2009; 23: 651-658. 13. Ward AB. A literature review of the pathophysiology and onset of post-stroke spasticity. European Journal of Neurology 2012, 19: 21-27. 14. Sturm JW et al. Quality of Life After Stroke: The North East Melbourne Stroke Incidence Study (NEMESIS). Stroke 2004, 35:2340-2345. 15. McCrory et al. Botulinum toxin A for treatment of upper limb spasticity following stroke: a multi-centre randomized placebo-controlled study of the effects on quality of life and other person-centred outcomes. 16. Ludndström et al. Four-fold increase in direct costs of stroke survivors with spasticity compared with stroke survivors without spasticity: The first year after the event. Stroke; 2010;41:319-324. 17. Brainin M et al. Poststroke chronic disease management: towards improved identification and interventions for poststroke spasticity-related complications. International Journal of Stroke 2011; 6:42-46.

Poznámky

12

Cévní mozková příhoda a rehabilitace v ČR

Doc. MUDr. Eva Vaňásková, Ph.D. Rehabilitační klinika LF UK a FN Hradec Králové

Úvod

Přes pokroky v léčbě asi 60 % nemocných po proběhlé cévní mozkové příhodě (CMP) je postiženo reziduálním deficitem. Nemocní jsou postiženi ve smyslu fyzickém i duševním a tato postižení jsou předmětem rehabilitační léčby s cílem dosáhnout co nejvyšší možné kvality života pacienta bez ohledu na závažnost poruchy. Poškození CNS znamená širokou komplexní poruchu funkce, jako jsou: poruchy mentální a gnostické, poruchy komunikace, poruchy čití, poruchy motoriky, rovnováhy, postižení ramene, léze hlavových nervů, poruchy autonomní funkce. Úkolem terapie je pozitivně ovlivnit nápravu útlumových funkčních změn v okolí trvale poškozené mozkové tkáně (ischemický polostín), zabránit rozvoji a fixaci sekundárních změn. Podmínkou úspěšné terapie je včasná a intenzivní aktivace CNS. Je to boj s  časem o  návrat funkce potenciálně zachranitelné mozkové tkáně v okolí ireverzibilně poškozené CNS. Pokud je přítomna dostatečná funkční rezerva utlumených neuronů, bude se konečný pohyb blížit normě a fyziologickému pohybovému vzoru. V případě velké strukturální léze se toto stát nemůže. Rehabilitace má své nezastupitelné místo v léčbě CMP. Celkový výsledek je ovlivněn typem, rozsahem poškození CNS, lokalizací léze, věkem nemocného, komorbiditami. Důležitou roli hraje časné zahájení rehabilitační léčby. Při komplexně vedené rehabilitaci se organizace péče rozšiřuje kromě zdravotnictví i na problematiku ekonomickou, technickou, pedagogickou a společensko-sociální. Terapie Léčebná rehabilitace je zajišťována zdravotnickými službami, u CMP po překonání akutní fáze se stává zásadním přístupem k řešení životní situace postiženého člověka vůbec. Uplatní se zde všechny složky rehabilitace, i když v jednotlivých stadiích v různé míře a  v  různém významu. Její úlohou je minimalizovat přímé důsledky postižení na  zdraví, dosáhnout optimální restituci funkce postiženého orgánu a zlepšit funkční zdatnost nemocného. Vhodná léčebná rehabilitace u nemocných po CMP minimalizuje poruchu, kompenzuje omezení v denních činnostech a usnadní návrat do běžného života. Typický a pro výsledek léčby nezbytný je týmový přístup. Je to lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, psycholog, sociální pracovník, protetik, zdravotní sestra, rodina nemocného. Stávající systém A. Časná léčebná rehabilitace (akutní lůžka KCC, IC) začíná od prvého dne nemoci intenzivní aktivací CNS. Ošetřující personál (princip 24hodinové péče) podle standardních postupů dodržuje zásady rehabilitačního ošetřovatelství. Úkolem v  akutním období je zabránit rozvoji sekundárních změn v oblasti kognitivních funkcí, systému pohybovém, kardiovaskulárním a respiračním, minimalizovat rozvoj dekondice a deprivace pohybu, časné oslovení terapeutického okna plasticity mozku. Již od počátku se na práci rehabili-

13

tačního týmu podílejí ergoterapeut, logoped, klinický psycholog, kteří využívají speciální stimulační programy. B. Subakutní fáze – pacient s potenciálem kognitivních funkcí k učení, interně stabilizovaný a s fyzickou schopností pro pohybovou zátěž je indikován na lůžko akutní rehabilitační péče. V tomto období dochází k největšímu vývoji reparačních procesů. Pracovní tým podle odbornosti hodnotí postižení fyzické a kognitivní, vedle krátkodobých cílu lze stanovit vzhledem k prognóze první rysy dlouhodobého rehabilitačního plánu.

Spasticita Iniciální chabá hemiparéza přechází v  čase do  stádia vyvíjejícího se spastického hypertonu s  typickou ztrátou schopnosti provádět selektivní pohyby, dochází ke  vzniku asociovaných synergií (příkladem je typická flekční synergie horní končetiny a extenční synergie dolní končetiny). Spasticita je projevem alterace komplexního řídícího systému. Inhibovány jsou fázické svaly zajišťující správnou posturální aktivitu (dolní fixátory lopatek, abduktory a zevní rotátory ramen, abduktory a zevní rotátory kyčelních kloubů). Čím déle od ataky CMP nastoupí známky aktivního pohybu, tím je prognóza z hlediska návratu hybných funkcí horší. Na prevenci vzniku spasticity jako závažné komplikace je třeba u CMP myslet vždy. Její stupeň ovlivňuje nosné denní aktivity jako je sebeobsluha, polohování, hygiena, chůze nebo sed a  dále pokud je příčinou komplikací (bolest, kontraktury). Cílem léčby je zajistit subjektivní úlevu, zlepšit pohybové funkce, u těžších stavů snížit zátěž pro ošetřující osoby, odstranit následné chybné postavení kloubů a zabránit vzniku sekundárních kontraktur v důsledku spasticity. Nemocní po CMP s fokální spasticitou, kterou chceme léčebně ovlivnit, by měli být v prvé řadě léčeni lokální aplikací botulotoxinu v kombinaci s léčebnou rehabilitací. Ergoterapie (occupational therapy) je léčebná metoda pro obnovení soběstačnosti, dovedností, zájmů a pracovních schopností. Ergoterapeut hodnotí a provádí u CMP nácvik soběstačnosti (mobilitu v rámci lůžka, přesuny, vertikalizace, soběstačnost v oblékání, intimní hygienu, schopnost orientace, komunikace a spolupráce). Po aplikaci botulotoxinu navazuje na pohybovou terapii vedenou fyzioterapeutem realizací nácviku pracovní dovednosti, testuje funkční pracovní potenciál. Nezbytná je současně cíleně prováděná neuropsychologická rehabilitace, neboť získaným poškozením mozku dojde pravidelně k postižení kognitivních funkcí. Klinický psycholog kombinuje kognitivní trénink rovněž s podpůrnou psychoterapií. Zkušený klinický logoped provází nemocného v nácviku poruch řeči. C. Rehabilitace následného období – řešíme zde sociální integraci nemocného, učíme nemocného zvládat každodenní problémy. Dlouhodobým cílem je snaha o  maximální možnou míru sebeobsluhy a dosažení co nejlepší kvality života po propuštění do domácí péče. Ve vysokém procentu nemocných však přetrvává závislost na druhých osobách. Pomocnou roli má partner či příbuzní za předpokladu vyhovující sociální podpory v místě bydliště, v komunitě. U jedinců s pracovním potenciálem v produktivním věku je vhodná spolupráce centra rehabilitace, kde pracovníci vyhodnocují funkční pracovní potenciál nemocného a vypracovávají rekomandace pro úřady práce. Ekonomické problémy, pracovní zařazení a  široká škála sociálních problémů ze vzniklého těžkého postižení jsou nelépe řešitelné v  časné spolupráci se sociálními pracovníky. Pracoviště sociální péče pomáhá pacientovi a rodině řešit otázky finanční a nabízí dostupné spektrum sociálních služeb. Pokud se nezdaří zajistit návrat nemocného domů nebo k rodině, je nutno vo-

14

lit následná zařazení do ústavní péče. Všechny aspekty je třeba zvažovat a diskutovat s předstihem. Pomůcky Pokud je pacient méně soběstačný, terapeutický tým řeší otázky zajištění mobility nemocného a  vhodnost dalších kompenzačních pomůcek. Zvolené pomůcky používáme bezprostředně ve  zdravotnickém zařízení jako rehabilitační prostředek, po  otestování a vyhodnocení účelnosti je pomůckou pacient vybaven domů. Jde o pomůcky ortopedicko-protetické, pomůcky kompenzační pro tělesně postižené, vozíky včetně příslušenství. Závěr Rehabilitace pacientů s CMP plní širší cíle, kterými jsou: 1. zlepšit nemocnému kvalitu života. 2. snížit závislost nemocného na cizí pomoci 3. dosáhnou co nejplnějšího začlenění pacienta do života a práce Pro skutečné zařazení do běžného života hraje výraznou roli čas. Pacient a rodina budou věřit sobě, zdravotnictví a nezdravotnickým institucím v případě věcného vedení s dobře uchopitelnými cíli. Současnou moderní neurologií je diagnóza CMP uznána jako urgentní stav vyžadující v akutním stadiu pobyt pacienta na jednotce intenzivní péče. Do akutní péče o pacienta se promítá i požadavek časné rehabilitace. Zdůrazňujeme multidisciplinární přístup k léčbě a poskytované péči a za prací lékaře je vyjmenovaná nezbytná práce ošetřovatelská, fyzioterapie, ergoterapie, logopedie, psychoterapie a  péče sociální. Pro poskytnutí plného rehabilitačního programu je samozřejmě kromě časného návratu do domácího prostředí preferována další terapie na specializovaném lůžkovém rehabilitačním pracovišti nebo návaznost práce ambulantního rehabilitačního zařízení. Aktivní rehabilitace by měla pokračovat tak dlouho, dokud lze pozorovat objektivní zlepšení neurologických funkcí. Na  ni navazuje další dlouhodobý rehabilitační plán pro udržení stavu funkčnosti z období akutního rehabilitačního programu. Integrace nemocných do běžného života se postupně stává samozřejmostí, narůstá počet organizací pro pomoc postiženým na  zdraví následkem CMP. Kdo nebyl od  dětství veden, vychováván k tomuto postoji nebo v dospělém věku neprožil ve svém okolí široký problém starosti o postiženou osobu, prožívá zbytečné rozpaky, soucit, bezradnost, ze kterých často plyne pasivní přístup k péči o bližního. Jde často jen o nedostatek informací a zkušeností. Pro skutečné zařazení do běžného života hraje výraznou roli čas, ne však pasivní čekání na spontánní zlepšení bez vlastního přičinění. K úspěchu vede aktivita, píle a vytrvalost. Současnou péči o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v České republice definuje Věstník MZ ČR ročník 2010, částka 2, vydáno 1. března 2010. Co je zlepšeno: A. Časná léčebná rehabilitace a) materiálně technické vybavení pro léčebnou rehabilitaci se zmodernizovalo b) organizační kritéria umožnila otevřít v rámci nemocnic nová rehabilitační oddělení akutní péče. c) akutní, časná péče má nejlepší předpoklady pro komplexní rehabilitaci B. Rehabilitace následného období – je pro ni s ohledem na počet nemocných, kteří mají v anamnéze CMP, potřebná velká lůžková kapacita.

15

Co chybí:

A. Personální kritéria Pro rehabilitaci nejsou personální kritéria naplněna co do komplexnosti týmu a počtu potřebných pracovníků. Tím často pracoviště nejsou uzpůsobena k příjmu a léčbě pacientů s těžší disabilitou. B. Ostatní kritéria pro rehabilitaci V  problematice rehabilitace CMP chybí ucelený program celoživotního vzdělání pro lékaře a nelékařské zdravotnické pracovníky. C. Platby Úhrady zdravotních pojišťoven limitují výkony specialistů/den (logopedie, fyzioterapie, ergoterapie) přestože právě v časné fázi mají zajišťovat doporučovanou dostatečnou individuální péči. Přitom míra denní odborné specializované péče se v časné fázi doporučuje až 6–8 hodin. D. Úhrada rehabilitace Vhodné by bylo hradit péči ne podle diagnózy nebo počtu dnů, ale podle tíže funkčního postižení a po dobu prokazatelného zlepšování pacienta. Financování hospitalizace pacienta s  těžkou disabilitou (práce multidisciplinárního týmu) není zohledněna proti pacientům s lehkou disabilitou, kde terapeutický vstup celého spektra multidisciplinárního týmu nebude nutný. E. Hodnocení kvality péče Je nutné zavést hodnocení prokazatelného zlepšování/vývoje, vykazovat tak terapeutický efekt. Je to nezbytné pro úhrady zdravotní péče a sociálního systému.

Literatura: 1. Péče o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v České republice. Věstník MZ ČR ročník 2010, částka 2, vydáno 1. března 2010: 2-15. 2. Evropská iniciativa pro cévní mozkovou příhodu (EUSI). Doporučení pro péči o  pacienty s  cévní mozkovou příhodou (CMP). Cesk a Slov Neurol Neurochir 2003; 66/99, Suppl.1: 4-22. 3. Pedretti, L. W., Zoltan, B. Occupational therapy practice skills for physical dysfunction. 3rd ed. Mosby, Toronto 1990, 690 s. 4. Vaňásková E. Testování v neurorehabilitaci. Neurol. praxi 2005; 6: 311-314. 5. Kalita Z. a kol. Akutní cévní mozkové příhody. Maxdorf, Praha 2006, 623s. 6. Kaňovský P, Bareš M, Dufek J. Spasticita mechanismy, diagnostika a léčba. 1. vyd., Maxdorf, Praha 2004, 423 s. 7. Gúth A. Rehabilitácia pre ošetrovateĺstvo. Liečreh, Bratislava 2006, 100 s.

Poznámky

16

Rosales RL a ost. Injekce botulotoxinu pro hypertonii horní končetin v průběbu 12 týdnů od cévní mozkové příhody: randomizovaná placebem kontrolovaná klinická studie. Neurorehabilitation and Neural Repair 2012;1-10. doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc. Neurologická klinika PKN, a.s. a FZS Univerzita Pardubice

Spasticita je jedním z  příznaků syndromu léze centrálního motoneuronu a  přispívá k  funkčnímu postižení omezením rozsahu hybnosti v  jednotlivých segmentech, zmenšením obratnosti pohybů a průvodnou bolestí. Asi u 1/3 nemocných se vyvine spasticita v průběhu 12 měsíců po CMP. U podstatné části z nich je spasticita výrazná a vyžaduje terapeutickou intervenci. V časné fázi CMP se vyvine spasticita asi u 19 % a u mírně vyššího podílu nemocných v prvých 3 měsících po příhodě. V recentní studii (Malhotra a spol. 2008) se uvádí, že asi u 80 % nemocných s výrazným postižením funkce horní končetiny se vyvine spasticita v průběhu prvých 6 týdnů po CMP. Botulotoxin se používá ke snížení spasticity a jeho účinek na hypertonii svalu se hodnotí na podkladě Ashworthovy či modifikované Ashworthovy škály (MAS). Hodnotí se efekt na tonus pasivně napínaného svalu. Časné podání botulotoxinu by mohlo příznivě ovlivnit rozvoj spasticity po  CMP. Botulotoxin by mohl zabránit vzniku kontraktur a  rovněž ovlivnit reflexní mechanismy k uvolnění aktivních pohybů. Předkládaná klinická studie ABCDE-S (The Asia Botulinum Toxin-A Clinical Trial Designed for Early Post-stroke Spasticity) byla provedena za účelem zhodnocení účinnosti a bezpečnosti botulotoxinu A (BoNT-A) na redukci výrazně zvýšeného svalového napětí svalů horní končetiny u dospělých nemocných. S aplikací BoNT-A se započalo mezi 2 a 12 týdny po CMP. Primárním cílem bylo snížení spastické hypertonie (dle MAS), sekundární cíle představovalo zlepšení hybnosti, funkce a  zmírnění bolestivých spasmů. Jedná se o prvou plně hodnotnou (se sofistikovaným designem a s dostatečným počtem nemocných v obou větvích) klinickou studii s použitím BoNT-A v časné fázi po vzniku CMP. Efekt BoNT-A byl srovnáván s placebem. Studie se zúčastnilo 163 nemocných ve věku 18–80 let, žen i mužů, v intervalu 2–12 týdnů od CMP (ischémie či hemoragie diagnostikovaná CT či MRI), spasticita byla nejméně stupně 1+ dle MAS, 83 nemocným bylo podáno placebo, 80 BoNT-A. Dávka Dysportu byla vždy 500 U, objem 2.5 ml, aplikace „z ruky“ (bez duté EMG jehly či stimulace). Pro biceps vždy 200 U, pro další svaly po 100 U (brachioradialis, flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris, flexor digitorum superficialis a profundus, flexor pollicis longus). Vždy se zvolil převládající vzorec fokální spasticity a pokud byla stejně výrazná spasticita v lokti i  flekční ruky, pak se dalo přednost aplikaci do  flexorů ruky. Základní hodnocení (den 1) a kontroly (týden 2, 4, 8, 12, 24) byly provedeny vždy 3 vyškolenými investigátory (2 lékaři a  1 fyzioterapeut), přitom hodnocení dle MAS mělo největší důležitost. Dále byly provedeny další testy: index Barthelové, modifikované Rankinovo skóre, Funkční motorická škála, bolest dle vizuální analogové škály (VAS), goniometrie (loket, zápěstí) a  rozsah aktivních pohybů prstů. Byly hodnoceny i  nežádoucí vedlejší příhody (AE a SAE). Provedena statistická analýza.

17

Výsledky studie. Vliv BoNT-A na spastickou hypertonii byl největší při kontrole v týdnu 4 (výrazný rozdíl proti placebu) a efekt trval až 24 týdnů (což je překvapivé zjištění). Ze sekundárních cílů došlo k redukci bolesti spojené se spasticitou po celých 24 týdnů. Nebyly však zjištěny rozdíly proti placebu při testování funkcí horní končetiny (Barthelové index, modifikované Rankin skóre, Funkční motorická škála). Došlo ke zvýšení rozsahu hybnosti v kloubech (pasivní pohyby). S hlediska bezpečnosti došlo k 53 AE (adverse events) a 31 SAE (závažné AE), a to u 36 v placebové větvi a u 48 v BoNT-A větvi. U SAE se jednalo závratě, bolesti v kloubech, recidivy CMP, horečky, únavnost, a další. Pouze 6 případů AE mělo nějaký vztah k aplikaci BTX. V  diskusi se probírá efekt snížení spastické hypertonie, vhodné škály (MAS je velmi citlivá škála) a fakt, že se sníží tonus a nezlepšení se funkční skóre. Příznivým výsledkem studie bylo uvolnění pasivních pohybů – možnost hygieny, oblékání, polohování, nedochází k rozvoji kontraktu a deformit končetin a kloubů. Další pozitivním faktem je výrazné snížení bolesti spojené se spasticitou. Překvapující je trvání efektu BoNT-A na spastickou hypertonii po 24 týdnů (poslední kontrola, 3 nezávislí hodnotitelé). Autoři uvádějí tyto faktory, které se mohou podílet na tak dlouhém terapeutickém efektu BoNT-A při podání v časné fázi CMP: přiznivě ovlivněné reologické faktory (cirkulace krve, odtok žilní krve, lymfy), změna přirozeného mechanismu rozvoje spasticity (např. změna organizace inhibičních mechanismů na úrovni míšních segmentu, sprouting), ovlivnění fyziologických mechanismů, které ještě neznáme, a průběžná časná fyzioterapie navazující na botulotoxinem indukovanou změnu svalového napětí. Z použitých testů se jeví velmi slibně ARAT (Action Research Arm Test), který autoři hodlají použít ve své další studii zaměřené na časnou spasticitu po CMP – ovšem s větším počtem nemocných. Podání 500 U Dysportu nevedlo u žádného z nemocných k výraznějšímu oslabení hybnosti (testy na  svalovou sílu byly vždy provedeny již v  den 1). Tak populace asijská s  menším vzrůstem a  s  nižší hmotností svalů horní končetiny toleruje velmi příznivě dávku 500 U Dysportu. V závěru je nutno zdůraznit, že se jednalo o prvou dostatečně velkou, randomizovanou a placebem kontrolovanou klinickou studii hodnotící účinnost a bezpečnost botulotoxinu A v terapii spasticity horní končetiny u nemocných v časném stádiu po CMP. Po aplikaci 500 U Dysportu pro spasticitu v lokti, ruka, prstů, došlo k výraznému snížení spasticity a uvolnění pasivních pohybů. Nedošlo však ke zlepšení aktivní funkce ruky při použití klasických škál. Došlo k uvolnění pasivních pohybů, k redukci bolesti spojené se spasticitou a efekt podání BoNT-A trval 24 týdnů Komentář: Aplikace botulotoxinu brzy po  vzniku CMP s  rozvíjející se spasticitou horní končetiny u dostatečného počtu nemocných je snad největším přínosem této studie. Statisticky prokázané nezlepšení funkce ruky po aplikaci botulotoxinu je však tou rozpornou a asi i negativní stránkou studie. Autorům se nepodařilo najít přiměřený design studie – jak výběr nemocných, jejich rozdělení na podskupiny, aplikaci botulotoxinu (cí-

18

lená či s úpravou dávky), neaplikovali systematickou a cílenou rehabilitaci a nepoužili takové funkční zkoušky, které by odrážely dynamiku hybnosti horní končetiny. Převážně pozitivně bych hodnotil dosti podrobné údaje o nemocných, a to včetně svalového testu pro jednotlivé směry pohybu v  kloubech (MRC). Hodnoty jsou uvedeny v tabulce a dá to dosti snažení, aby čtenář hodnoty a jejich význam identifikoval. Pozitivním faktem je i preference flekční spasticity ruky před spasticitou v lokti (pokud jsou přítomny obě, je dána přednost ruce). Kontrola po 24 měsících ukázala přetrvávající efekt (na spasticitu, bolest, pasivní pohyby). Pak následuje celá řada spíše negativních faktů. V úvodu se píše, že až chronická spasticita vede k reologickým změnám a k rozvoji kontraktur a svalových změn. Přitom k těmto dějům dochází již v prvých týdnech po CMP. Nebyl znám počet skrínovaných nemocných (ani proč byli vyřazeni) Randomizace se prováděla vždy po 4 do stejné skupiny (tedy – nikoliv individuálně) Nezaznamenal se typ rehabilitace před aplikací ani po aplikaci (o dlahování a polohování se nepsalo). Nepoužily se testovací zkoušky individuálně cílené na nemocného. Ale stále se opakuje – MAS skóre zlepšeno a funkční zkoušky (včetně FIM, modifikované Rankin skóre, Barthelové index, atd.) nezlepšeny. Tedy uvolnily se pasivní pohyby a na léčený segment necílené škály testující aktivitu se nezlepšily. To je známý fakt. A ten se předchází rozborem (spasticity a dalších projevů léze centrálního motoneuronu), stanoví se reálný cíl pro tohoto nemocného, s nemocným (a jeho opatrovníkem) se cíl a reálnost jeho splnění prodiskutuje) a po léčbě (např. po 3 měsících od aplikace botulotoxinu) se míra dosažení cíle zhodnotím. To je princip GAS (Goal Attainment Scale). Byl aplikován botulotoxin do svalů. Nebylo napsáno jak – asi z ruky. Tedy značně nepřesně. Nebyla EMG kontrola (ani sledování signálu ani stimulace svalu), nebyly zmínky u ultrasonografickém sledování. A dávky jsou dosti malé – 25 U pro flexor pollicis longus či 50 U pro flexor digitorum profundus či superficialis – to bylo málo. Klinický obraz před aplikací nešel do podrobností – více se uváděla spasticita do extenze. Nebyla však nikdy uvedena pronační spasticita, ulnární deviace ruky, typ spasticity palce či typ spasticity ruky (interossei, lumbricales, atd.). Botulotoxin se aplikoval v různém odstupu 2 až 12 týdnů, v průměru 7 týdnů. To je dosti velký rozdíl. Představoval bych si, že časná aplikace po CMP by mohla být ve 3.–5. týdnu. Po  přečtení práce Rosalese a  kol. jsem přesvědčen, že botulotoxin se má aplikovat v časném stádiu. Botulotoxin a zejména snížení spastické hypertonie se snížením zátěže vazivových struktur svalu působí proti rozvoji časných kontraktur, určitým reflexním mechanismem mohou vést ke  zvýšení pohybové aktivity i  v  segmentech, dosud plegických, umožní pasivní i aktivní rehabilitaci. Z mého hlediska je však nutno provést dostatečně kvalifikovaný rozbor spastické horní končetiny, stanovit plán a léčebné cíle (GAS), botulotoxin pak aplikovat v přiměřených dávkách a pro hluboko uložené či obtížně dostupné svaly použít aplikace za pomoci EMG (a to včetně stimulace). Časnou aplikací botulotoxinu po CMP ( ještě daleko před dosažením maxima pomocí rehabilitace) se otevírá nová cesta jak zlepšit funkční schopnosti a další životní osud těchto nemocných. Práce je přínosná pro rozvíjející se cerebrovaskulární program i komplexní program spasticity.

19

Ixcellence Meet-IN

V  Portugalsku, v  Alcabideche, v  Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão se ve  dnech 19. až 21. 10. 2012 konal první Ixcellence Meet-In, kde byl představen koncept šesti center v rámci Ixcellence Network. Jedná se o edukační program pro lékaře, který je zaměřen na zlepšení managementu a  optimalizaci péče o  pacienty se spasticitou a  dystonií. V rámci tohoto programu budou mít lékaři možnost účastnit se základních nebo pokročilých kurzů pro danou specifickou terapeutickou oblast, a to v několika centrech Evropy. MUDr. Dana Okparaigwe Medical Scientific Liaison, Ipsen Pharma o.s.

Uvítání pronesl Dr. Jorge Jacinto, které bylo následováno představením konceptu Ixcellence Network a jeho významu od Dr. Carla Colosima (Sapienza University of Rome). Poté jednotliví představitelé uvedli svá centra a prezentovali náplň připravovaných kurzů. Po  krátké přestávce vystoupili zástupci pacientských skupin. Novamente představilo svoji činnost zaměřenou na  pomoc pacientům po  mozkových traumatech a  jejich rodinám, po které se pokračovalo krátkou zpovědí mladého pacienta s tímto postižením a jeho spolupráce s pacientskou organizací a s rehabilitačním centrem Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão. Alistair Newton, Executive Director Dystonia Europe, krátce představil činnost této evropské pacientské organizace a ukázal předběžné výsledky velkého evropského průzkumu zaměřeného na problematiku cervikální dystonie, kterého se zúčastnili respondenti z řad pacientů s cervikální dystonií. Novamente (Brain Injury Association of Portugal)

Dystonia Europe (Union of national self-help patient groups from European countries)

Dopoledne bylo zakončeno přednáškami Prof. Kalileshe Bhatii (Velká Británie, Londýn, Sobell Department of Movement Neuroscience at the Institute of Neurology, UCL, Queen Square), který sdělil novinky týkající se přístupu k léčbě pacientů s dystonií. Svou přednáškou pokračoval Dr. Klemens Fheodoroff (Rakousko, Hermagor, Department of Neurorehabilitation Gailtal-Klinik), který se zaměřil na  novinky ze 7th World Congress of NeuroRehabilitation (WCNR).

20

Spasticita: Goal Attainment Scaling (GAS) and Gait Analysis Dr. Luis Jorge Jacinto Portugalsko, Alcabideche, Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão Ultrasound Guided Injections Dr. Sedar Kocer Francie, Coubert, Centre de Réadaption de Coubert, Unités des explorations fonctionnelles Management of Spasticity in Children Prof. Samuel Ignacio Pascual-Pascual Španělsko, Madrid, Hospital La Paz, Neurology pediatric department Dystonie: Torticollis/ Torticaput concept: Col-Cap-Concept Prof. Wolfgang Jost Wiesbaden, Germany, Deutche Klinik für Diagnostik, Neurologie ElectroMyographic-Guided (EMG) injection and motor re-learning techniques of rehabilitation Prof. Alberto Albanese Italy, Milan, National Neurological Hospital „Carlo Besta“ Simple and complex cases of dystonia/ ElectroMyographic-Guided (EMG) injections Dr. Santiago Catania United Kingdom, London, National Hospital for Neurology and Neurosurgery (NHNN)

21

Analýza chůze a škála dosažení cíle (GAS) při léčbě fokální spasticity

V  rámci výukového setkání specialistů na  léčbu spasticity „Ixcellence Meet-IN“, kterého jsem se zúčastnila v Portugalsku ve  dnech 19.–21. října 2012, jsem měla možnost navštívit workshopy s  tématem fokální léčby spasticity po  cévní mozkové příhodě. Zaujal mne program analýzy chůze a použití škály dosažení cíle (GAS, goal attainment scale), kterou přednášel dr.Jacinto z Portugalska. Pro analýzu chůze použil videozáznam s 3-D rekonstrukcí. Bylo možné přesně určit, které svaly má pacient oslabené, které jsou spastické, jaké používá náhradní motorické vzorce. Na základě této analýzy bylo snadné nalézt ty svaly, které jsou u daného pacienta vhodné k lokální aplikaci botulotoxinu. doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc. Neurologická klinika 3. LF UK, FNKV Praha

Pro posouzení efektu léčby spasticity je také nezbytné stanovit si vhodné terapeutické cíle. K tomu velmi dobře slouží škála dosažení cíle GAS (Goal Attainment Scale), která se v poslední době používá v neurorehabilitaci. GAS určuje stupeň úspěšnosti v dosahování cíle během rehabilitačního programu. Je to škála, pomocí které se hodnotí výsledek léčby, ať již se jedná o rehabilitační, medikamentózní či chirurgickou terapii. Na začátku je důležitá důkladná analýza průběhu nemoci a objektivní klinický nález s určením nejvhodnější metody dalšího léčebného postupu. V  této fázi se zapojuje nemocný, který po vzájemné diskusi s lékařem stanoví základní cíl (primární cíl), kterého má být dosaženo. Z  mnoha subjektivních potíží, které by měly být příznivě ovlivněny, se vyberou 3–4 parametry, které se určí za cíle léčby. Zhodnotí se význam jednotlivých parametrů a  stanoví se jejich důležitost i  obtížnost při dosahování. Cíle léčby mají být „SMART“ (Specific Measurable Achievable Realistic Timed). Je dobré, když je lékař spolu s pacientem formuluje písemně do dekurzu. Po absolvované léčbě a po předem stanovené délce terapie se hodnotí výsledek pomocí 5 stupňové škály (výrazně horší – mírně horší – stejný – mírně zlepšen – výrazně zlepšen), podrobně viz tabulka 1. Jednotlivé parametry se zadají do předem určeného vzorce a výsledek určí i stupeň zlepšení. A ten je možné porovnat s naším odhadem na počátku léčby. Stupnice GAS se k hodnocení spasticity používá od roku 2006 (Sinner a Turner-Stokes).

Tab. 1: Hodnocení škály dosažení cíle (GAS) Hodnocení

Výsledek

–2

Daleko horší, než očekávaný

–1

Horší, než očekávaný

0

Očekávaný

+1

Lepší, než očekávaný

+2

Daleko lepší, než očekávaný

Literatura: 1. Skinner A, Turner-Stokes L. The use of standardized outcome measures in rehabilitation centres in UK. Clin Rehabil 2006;20(7):609-615. 2. Turner-Stokes L. Goal attainment scaling (GAS) in rehabilitation: a practical guide, in: Clin Rehabil 2009, 23(4):362-70.

22

Torticollis/ Torticaput concept: Col-Cap-Concept

MUDr. Hynek Lachmann Neurologická klinika FN Motol

V  říjnu tohoto roku mi bylo umožněno navštívit víkendový vzdělávací kurz léčby botulotoxinem v  rámci programu Ixcellence Network. Z  navštívených workshopů mne zaujal zejména Col-Cap-Concept profesora Wolfganga Josta z Deutsche Klinik für Diagnostik ve Wiesbadenu vycházející z práce profesora Gerharda Reichla z Paracelsus-Klinik v Zwickau.

Jedná se o novou klasifikaci vzorců abnormní pozice hlavy a krku u pacientů s cervikální dystonií. Kromě roviny deviace rozlišuje, zda je abnormní postavení krku či hlavy. Dle toho rozděluje pacienty do deseti základních vzorců: laterocollis, laterocaput, torticollis, torticaput, anterocollis, anterocaput, retrocollis, retrocaput, laterální shift (laterocollis s kontralaterální laterocaput) a sagitální shift (anterocollis a retrocaput). Tento koncept umožňuje přesnější výběr svalů k lokální aplikaci botulotoxinu. Pozice typu -caput způsobuje dystonie svalů upínajících se na lebku či atlas, pozice typu -collis naopak svalů upínajících se od obratle C1 distálně. Jediný sval, jehož tah může způsobit obě pozice, je levator scapulae, který se upíná na příčné výběžky obratlů C1-C4. Dále je zde zpochybňována elevace ramene jako samostatný symptom, neboť se jedná se o kompenzační mechanismus u pacientů s laterocollis/caput zajišťující přímé držení hlavy. V pozici vsedě při zavření očí tento příznak většinou mizí. K určení základního vzoru u pacientů s deviací hlavy či krku v rovině frontální a sagitální dostačuje klinické vyšetření podpořené elektromyografií. K rozlišení torticaput a torticollis je však občas nutné doplnit CT kraniální krční páteře od lební baze k obratli C2. Při patrné rotaci v atlantoaxiálním skloubení se jedná o torticaput, pokud rotace není přítomna, jde o torticollis. Ze snímků lze hodnotit i rozsah abnormity. U torticaput lze u 75 % pacientů nalézt na  CT či MRI výraznou jednostrannou hypertrofii a  zkrácení musculus obliquus capitis inferior. K aplikaci botulotoxinu do tohoto svalu je však nutná CT či UZ kontrola, proto se doporučuje až při neúspěchu lokální léčby ostatních rotátorů. Col-Cap-Concept je velmi dobře propracován, prakticky zaměřený, a věřím, že se rychle rozšíří i do neurologických ambulancí v naší republice. K podrobnějšímu seznámení odkazuji na přehledný článek profesora Reichla.

Literatura: Reichel G Cervical dystonia: A new phenomenological classification for botulinum toxin therapy. Basal Ganglia 2011;1:5-12

23

Management spasticity v dětském věku

V rámci Ixcelence Meeting-In, který se konal ve dnech 19.–21. října 2012 v Portugalsku, jsem měla možnost navštívit několik workshopů týkajících se zejména diagnostiky a  léčby spasticity a  dystonie. Jedním z  témat byl „management spasticity v  dětském věku“, jež prezentoval prof.  Samuel Ignatio Pascual-Pascual, z  Hospital La Paz, Neurology Pediatric Department v  Madridu. Cílem workshopu bylo zdůraznění důležitosti komplexního přístupu k  léčbě spasticity v  dětském věku za  účelem dosažení co nejlepší kvality života postižených dětí. Hlavní pozornost byla věnována zejména indikacím a efektivitě BoNT-A u různě těžkých a pokročilých stavů. MUDr. Kateřina Menšíková Neurologická klinika LFUP a FN Olomouc

Spasticita v dětském věku je způsobena širokým spektrem onemocnění, z nichž nejčastější je dětská mozková obrna (DMO). Incidence DMO je v dnešní době udávána přibližně 1:1000 (1 případ na 1000 porodů). U takto postižených dětí dochází k rozvoji motorického omezení doprovázeného spasticitou přibližně v 70 %. K dalším, méně častým onemocněním, která se na rozvoji spasticity v dětském věku podílejí, patří míšní traumata, cévní mozkové příhody a nádorová onemocnění mozku, a to jak ve své primární podobě, tak v podobě sekundární, po radikálním neurochirurgickém zákroku. V dnešní době je největší pozornost věnována právě případům spasticity způsobené DMO. Hlavním důvodem je pravděpodobně narůstající množství případů, které je nepochybně spojeno s rozvojem oboru neonatologie. Správný terapeutický přístup k dětem postiženým spasticitou v rámci DMO musí být volen individuálně, na základě zhodnocení jejich jak motorických tak mentálních schopností. V  každém případě musí být tento přístup komplexní, kdy je v léčebném procesu zapojen pediatr, neurolog, ortoped, fyzioterapeut a psycholog. V minulosti byla a dosud je v léčbě spasticity způsobené DMO používána léčba medikamentosní, ortopedická a rehabilitační. Medikamentosní léčba má vzhledem ke svým nežádoucím účinkům v dětském věku řadu limitací. Ortopedická léčba je nezastupitelná tehdy, vede-li porucha svalového tonu k  luxacím a  jiným poruchám kloubů postižené končetiny. Fyzioterapie je v léčbě motorických poruch samozřejmě nezastupitelná a bez její pomoci nelze v  případě pacientů s  DMO dosáhnout co nejlepšího stavu motoriky a  omezení vzniku svalových kontraktur. Nicméně velkým přínosem, který významně ovlivnil celkový pohled na léčbu spasticity a její výsledný efekt, bylo zavedení používání botulotoxinu A (BoNT-A). Tento se poprvé objevil ve spojení s léčbou spasticity u DMO přibližně v  roce 1993 a  dodnes je jeho role nezastupitelná. V  první řadě BTX-A svým působením na  vlákna spastického svalu navozuje období výrazně zmírněné spastické kontrakce, během které může fyzioterapeut rehabilitační léčbou dosáhnout podstatného zlepšení motorických schopností. Vedle toho BoNT-A přispívá k  možnému zpětnovazebnému ovlivnění centrálních struktur generujících abnormální spastickou svalovou kontrakci. A dále svým působením umožňuje svalům postiženým spastickou svalovou kontrakcí normální nebo téměř normální růst. Dávky BoNT-A v dětském věku je nutno volit přisně individuálně s ohledem na stav léčeného svalu, věk a hmotnost pacienta.

24

Interval mezi jednotlivými aplikacemi se pohybuje v rozmezí 3–6 měsíců. Tato doba je dána tzv. „axonálním sproutingem“, v důsledku kterého dochází k minimalizaci efektu BoNT-A a tím pádem k návratu svalové síly a svalového tonu na původní úroveň.

Literatura: 1. Pascual-Pascual SI, Herrera-Galante A, Póo P, et al. Guidelines for the treatment of child spasticity using botulinum toxin. Rev Neurol. 2007;44(5):303-9. 2. Kaňovský P, Bareš M, Severa S, et al. Long-term efficacy and tolerability of 4-monthly versus yearly botulinum toxin type A treatment for lower limb spasticity in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2009 Jun;51(6):436-45.

Poznámky

25

rTMS a její možné využití v rehabilitaci kognitivních funkcí

prof. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D. Centrum pro kognitivní poruchy a Centrum pro abnormální pohyby a parkinsonismus 1. neurologická klinika LF MU, FN u sv. Anny a výzkumná skupina Aplikované neurovědy, CEITEC MU, Brno

Cílem následujícího textu je přiblížit čtenářům techniku, efekty a  potenciální možnosti využití repetitivní transkraniální magnetické stimulace (rTMS), s  kterou máme na  1. neurologické klinice LF MU a FN u sv. Anny dlouholetou zkušenost. Jedná se o  metodu, která je v  neurologii využívána výhradně k  výzkumným účelům. Nicméně klinická aplikace této metody v léčbě farmako-rezistentní deprese napovídá, že by rTMS mohla mít i příznivé terapeutické efekty v kognitivní neurologii, např. jako doplněk ke  kognitivní rehabilitaci u  pacientů se specifickým kognitivním deficitem. Na  našem pracovišti jsme publikovali již celou řadu studií zaměřených zejména na motorické a kognitivní funkce u pacientů s Parkinsonovou nemocí, ale např. také s vaskulárním kognitivním deficitem. V současnosti se spolu se svými doktorandy věnuji rTMS v rámci projektu „Řeč, její poruchy a kognitivní funkce u Parkinsonovy nemoci“, další oblastí zájmu je studium efektu rTMS na specifické kognitivní funkce u zdravých starších dobrovolníků a pacientů s počínající Alzheimerovou nemocí. Jedná se o spolupráci mezi výzkumnou skupinou Aplikované neurovědy Středoevropského technologického institutu Masarykovy Univerzity (CEITEC MU) v Brně a inženýry z Fakulty elektrotechniky a komunikačních technologií VUT v Brně. Transkraniální magnetická stimulace (TMS) a repetitivní TMS (rTMS): její principy a využití v praxi Transkraniální magnetická stimulace (TMS), jako metoda neinvazivně stimulující motorický kortex, byla poprvé aplikovaná Barekerem et al. v roce 1985. Princip transkraniální magnetické stimulace vychází z Faradayova indukčního zákona. Při TMS proud v elektromagnetické cívce generuje magnetické pole, které volně přechází přes měkké tkáně, lebku a indukuje elektrické pole. Toto elektrické pole způsobí vznik transmembránového potenciálu, který vede k  lokální depolarizaci a  ke  vzniku akčního potenciálu, který se propaguje ve směru nervového vlákna. Intenzita magnetického pole klesá se čtvercem vzdálenosti od stimulační cívky, není však snižována elektrickým odporem lebky a měkkých tkání. Efekt transkraniální magnetické stimulace je tedy založen na přímé indukci elektrického proudu, který vede k depolarizaci neuronů. Většina stimulátorů a cívek je schopna generovat magnetické pole o síle 1,5 až 2 T, které umožňují průnik magnetického pole do hloubky cca 1,5 až 2 cm od povrchu hlavy (Sedláčková et Rektorová 2005). Lze tedy stimulovat pouze korové oblasti uložené těsně pod kalvou. Jednorázová TMS se v současnosti rutinně využívá k diagnostickým účelům v klinické neurofyziologii - stimuluje se primární motorická kůra pro horní a dolní končetinu a hodnotí se latence a amplituda motorického evokovaného potenciálu (MEP) snímaného pomocí povrchových elektrod na svalu horní či dolní končetiny. Metoda TMS a zejména tzv. repetitivní TMS (rTMS) je ovšem využívána i k experimentálním účelům – např. při funkč-

26

ním mapování mozku (řeči, korové reprezentaci svalů atd.) a  při studiu kortikální reorganizace a kortikální plasticity (Paus et al 1997). Na rozdíl od jednoduché TMS dochází u rTMS k pravidelně se opakující stimulaci magnetickým pulzem (viz obrázek 1 z pracoviště autorky: přístroj rTMS Magstim Super Rapid Stimulator a  osmičková cívka chlazená vzduchem).

Obr. 1

Parametry rTMS, pravidla bezpečné stimulace Efekt rTMS je ovlivněn řadou stimulačních parametrů: frekvencí stimulace, intenzitou stimulace, celkovým počtem stimulů během jednoho sezení a samotným počtem sezení, dále samozřejmě také místem stimulace ( jiné efekty bude mít simulace primární motorické kůry, stimulace nad dorsolaterálním prefrontálním kortexem, a  nad okcipitálním kortexem). Podle frekvence stimulace se rTMS dělí na  vysokofrekvenční a  nízkofrekvenční. Termín vysokofrekvenční rTMS je užíván pro stimulaci ≥ 5 Hz, která obvykle zvyšuje kortikální excitabilitu a přisuzuje se jí stimulační efekt na motorický kortex. Nízkofrekvenční rTMS, tj. stimulace o frekvenci ≤ 1 Hz, pak obvykle kortikální excitabilitu snižuje (Sedláčková a Rektorová, 2005). Obecně vzato je ovšem obtížnější prokázat behaviorální účinky nežli demonstrovat změny kortikální excitability. Navíc efekt nízko- a  vysokofrekvenční stimulace nad jinými oblastmi kůry než je kůra motorická může vyvolávat podobné (a ne opačné) behaviorální účinky. Příkladem může být jednorázová stimulace nad gyrus frontalis inferior, kdy jak 1 Hz tak i 25 Hz stimulace navodila nespecifické zrychlení tempa zpracování kognitivních informací (Srovnalová et al. 2011, Baláž et al. 2010). Efekt závisí také na funkčním stavu kortexu: rozdílný efekt nebo míra efektu může být zaznamenána u zdravých dobrovolníků ve srovnání s efektem měřitelným u specifické skupiny pacientů (výraznější efekt bývá u pacientů s postižením CNS). Mezi nejčastější možné nežádoucí účinky patří zejména přechodná bolest hlavy, která dobře reaguje na  běžná analgetika. rTMS může vzácně indukovat vznik epileptického záchvatu. Proto je nutné dodržovat bezpečné doporučené parametry se závaznými limity maximální délky a intenzity stimulace (Wassermann et al. 1998) a respektovat známe kontraindikace rTMS, ke kterým patří. kovové materiály implantované intrakraniálně (výjimku tvoří známé neferomagnetické materiály), srdeční pacemaker, zvýšený intrakraniální tlak, vážné kardiální onemocnění, zvýšená záchvatová pohotovost (např. při chronickém etylismu nebo navozená léky), těhotenství (pro chybějící údaje), anamnéza epilepsie.

27

Mechanismus účinku rTMS, bezrámová stereotaktická navigace cívky Přesný mechanismus účinku rTMS nebyl doposud zcela objasněn. Zvažuje se přímý vliv na synaptický přenos, na expresi genů, na změny v neurotransmisi zejm. v monoaminergním a glutamátergním systému, vliv na mozkový metabolismus i perfusi (viz např. Siebner and Rothwell 203, Bareš 2003, Sedláčková a  Rektorová 2005). Nejzajímavější a nejlákavější je využití této metody na poli terapeutickém. Možný terapeutický potenciál vychází z faktu, že efekt vyvolaný rTMS není limitován pouze na stimulovanou oblast, ale byl pozorován i v oblastech vzdálených od místa stimulace (Siebner and Rothwell 2003). Předpokládá se, že tento vzdálený efekt rTMS odráží funkční a anatomické propojení s místem stimulace, zatímco lokální účinek odpovídá úrovni kortikální excitability. Dalším základním a asi nejdůležitějším předpokladem terapeutického využití je fakt, že změny vyvolané rTMS mohou přetrvávat i po ukončení stimulace – v případě jednorázové stimulace cca 15-60 min v závislosti na místě stimulace a jejích parametrech a na studovaném efektu, v případě dlouhodobé stimulace i několik týdnů až měsíců (Siebner and Rothwell 2003). Studuje se zejména efekt na hybnost u pacientů s extrapyramidovými onemocněními a na hybnost a afázii u pacientů po cévní mozkové příhodě, na depresi (v USA se jedná o léčbu schválenou FDA!), na pozitivní i negativní symptomy schizofrenie, na  léčbu celé řady dalších psychiatrických onemocnění, pro léčbu tinnitu, farmakorezistentní epilepsie a  v  neposlední řadě i  pro modulaci kognitivních funkcí a  léčbu kognitivního deficitu u pacientů s neurodegenerativním onemocněním mozku. Pro stimulaci nad jiným než motorickým kortexem je nutná přesná navigace cívky nad požadovanou oblast. Používá se tzv. bezrámová stereotaxe (viz obrázky 2a, 2b z pracoviště autora), která využívá MRI mozku daného pacienta a umožňuje pomocí počítačového zpracování koregistraci určených bodů na MRI mozku se stejnými body na hlavě subjektu pomocí 3D čidel a nalezení konkrétního místa stimulace určeného souřadnicemi (x, y, z) na základě snímání vzájemné polohy 3D čidel umístěných na stimulační cívce a  hlavě subjektu pomocí kamerového systému (Bareš 2003, Sedláčková a  Rektorová 2005).

Obr. 2a

28

Obr. 2b

Efekt stimulace na hybné symptomy parkinsonismu Efekt stimulace nad primární motorickou kůrou byl studován např. u pacientů s Parkinsonovou nemocí. Zatímco někteří autoři popisovali pozitivní účinek rTMS především na bradykinezi horní končetiny kontralaterálně k místu stimulace, jiné studie nenalezly žádný efekt stimulace. Dle recentní meta-analýzy (Elahi et al. 2009) měla vysokofrekvnění rTMS lepší efekt na hybné symptomy než nízkofrekvenční rTMS, ale míra zlepšení je obecně nízká a nedosahuje účinku dopaminergní terapie. Zajímalo nás proto, zda rTMS umožní ovlivnit zárazy chůze, tj. symptomu, který neodpovídá dobře ani na dopaminergní, ani na chirurgickou léčbu. Zárazy chůze jsou často příčinou pádů pacientů s PN. Podle některých studií je tíže této poruchy chůze asociována s tíží kognitivního deficitu (zejména tzv. dysexekutivního syndromu). Zvolili jsme proto vysokofrekvenční rTMS (10 Hz) a opakovanou týdenní stimulaci (celkem 5 sezení). rTMS byla aplikovaná nad primární motorickou kůru dolní končetiny, kterou pacient vykročí jako první ze zárazu (MC) nebo nad levým dorsolaterálním prefrontálním kortexem (DLPFC), který má vztah ke kognitivním (exekutivním) funkcím. Subjektivní hodnocení pacientem i objektivní hodnocení chůze neurologem bohužel neprokázalo žádný efekt rTMS na zárazy chůze. Zjistili jsme však tendenci ke zlepšení ve výkonu ve Stroopově testu (Rektorová et al. 2007). Třetí část tohoto subtestu hodnotí jednu z exekutivním funkcí - potlačení přeučených (habituálních) odpovědí. Testovaný má jmenovat inkoust barvy, kterými jsou slova napsána, přičemž barva, kterou je slovo napsáno, a význam slova se liší. rTMS pro léčbu deprese, efekt na kognitivní funkce Jak již bylo zmíněno výše, doposud nejlepší výsledky rTMS byly zaznamenány na poli léčby farmakorezistentní deprese (viz meta-analýza Dell’Osso et al. 2011). Ačkoliv opakovanou stimulací DLPFC nelze nahradit elektrošokovou terapií (ECT), která je stále léčbou volby pro farmakorezistentní depresi a  je vhodná (na  rozdíl od  rTMS) i  pro léčbu deprese s  psychotickými příznaky, rTMS má oproti ECT jednoznačné výhody: během výkonu není nutná anestézie, není nutné vyvolat motorický záchvat, je možné přesně lokalizovat místo stimulace, rTMS nemá stigma, kterým je zatížena ECT, po  rTMS nad DLPFC nebylo prokázáno zhoršení kognitivních funkcí. Dokonce některé studie zaměřené na léčbu deprese prokázaly zároveň zlepšení kognitivních funkcí (pozitivní vliv na exekutivní funkce, paměť, psychomotorické tempo). Cílem naší první pilotní studie bylo proto zjistit, zda jednorázová vysokofrekvenční rTMS aplikovaná nad levý DLPFC navodí nějakou změnu kognitivních funkcí u pacientů s vaskulárním kognitivním deficitem (bez demence) (Rektorová et al. 2005). Zjistili jsme, že rTMS byla bezpečná pro pacienty s  vaskulárním kognitivním deficitem a  jednorázová rTMS aplikovaná nad levý DLPFC může vést ke zlepšení exekutivních funkcí (našli jsme signifikantní zlepšení ve výkonu ve Stroopově testu). Recentní meta-analýza (Guse et al. 2010) potvrdila pozitivní vliv vysokofrekvenční rTMS aplikované nad levý DLPFC zejména na pozornost, kognitivní flexibilitu, ihhibici habituálních odpovědí, verbální fluenci, pracovní paměť, prostorovou paměť a asociační učení jak u zdravých jedinců, tak především u pacientů s kognitivním deficitem při postižení CNS v rámci různých diagnóz. rTMS a její efekty u pacientů s Alzheirovou nemocí Nově studovanou a lákavou oblastí v rámci neurokognitivní rehabilitace je i možný terapeutický vliv rTMS na kognitivní funkce u pacientů s Alzheimerovou nemocí (AN). Ovlivnění kognitivních funkcí lze obecně studovat tzv. „on-line“ přístupem (rTMS aplikovaná během provádění kognitivní úlohy) a tzv. „off-line“ přístupem (studujeme výkon v ko-

29

gnitivním testu před a po jednorázové či opakované stimulaci). Samozřejmě pouze druhý zmiňovaný přístup může mít skutečný terapeutický potenciál. První studie u zdravých dobrovolníků i u pacientů s počínající AN prokázaly, že rTMS aplikovaná nad levý DLPFC během testu pojmenování obrázků (on-line přístup) zrychlila tempo i správnost pojmenování aktivit (slovesa), zatímco neovlivnila pojmenování předmětů (podstatná jména). U pacientů s těžším postižením (MMSE< 17 bodů) došlo k nespecifickému zlepšení pojmenování jak aktivit tak i předmětů po stimulaci nad levým, ale i nad pravým DLPFC (Cotelli et al. 2006, 2008). Výsledky těchto studií ovšem nebyly replikovány stejnou skupinou autorů při použití off-line přístupu. Po  2-4 týdenní vysokofrekvenční rTMS aplikované nad levý DLPFC (randomizovaná, placebo stimulací kontrolovaná studie) nebyl pozorován efekt na pojmenování obrázků, ale byl přítomen signifikantní efekt v testu porozumění vět, který přetrvával 8 týdnů po stimulaci (Cotelli et al. 2011). Další otevřená studie na malém souboru pacientů hodnotila efekt současné stimulace šesti různých oblastí mozkové kůry a poukázala na možné dlouhodobé ovlivnění globálního kognitivního výkonu u  pacientů s  AN (Bentwich et al. 2011). Výsledky pilotní studie byly částečně replikovány týdenní kontrolovanou studií na  45 pacientech s  AN (Ahmed et al. 2012). Studie prokázala až tříměsíční efekt vysokofrekvenční (20 Hz) rTMS aplikované nad levý DLPFC na výkon v MMSE, ve škále instrumentálních denních aktivit i škále hodnotící depresi u pacientů s mírnou až středně těžkou AN. Závěr Závěrem lze shrnout, že rTMS je zajímavým, bezpečným a neinvazivním nástrojem, který má terapeutický potenciál v psychiatrii a v kognitivní neurologii. Zatímco rTMS aplikovaná nad DLPFC je v USA metodou schválenou pro léčbu deprese, zajímavé jsou i její možné efekty na kognitivní funkce a kognitivně-komunikační poruchy u pacientů s neurodegenerativním onemocněním mozku, jako je např. Alzheimerova nemoc či Parkinsonova nemoc. Při využití bezrámové stereotaktické navigace se nabízí stimulace dalších korových oblastí mimo motorický kortex a DLPFC. Výsledky doposud provedených studií lze zatím považovat za  pilotní, ale velmi nadějné pro využití v  rehabilitaci a  tréningu kognitivních funkcí.

Literatura: 1. Ahmed MA, Darwish ES, Khedr EM, El Serogy YM, Ali AM. (2012) Effects of low versus high frequencies of repetitive transcranial magnetic stimulation on cognitive function and cortical excitability in Alzheimer‘s dementia. J Neurol 259(1):83-92. 2. Balaz M, Srovnalova H, Rektorova I, Rektor I (2010) The effect of cortical repetitive transcranial magnetic stimulation on cognitive event-related potentials recorded in the subthalamic nucleus. Exp Brain Res 203:317-27. 3. Bareš M. Párová a repetitivní transkraniální magnetická stimulace (2003) In: Bareš, Kaňovský, Dufek (eds.). In Transkraniální magnetická stimulace. Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, Brno, pp. 74-92. 4. Bentwich J, Dobronevsky E, Aichenbaum S, Shorer R, Peretz R, Khaigrekht M, Marton RG, Rabey JM. (2011) Beneficial effect of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with cognitive training for the treatment of Alzheimer‘s disease: a proof of concept study. J Neural Transm 118(3):463-71. 5. Cotelli M, Calabria M, Manenti R, Rosini S, Zanetti O, Cappa SF, Miniussi C. (2011) Improved language performance in Alzheimer disease following brain stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 82(7):794-7. 6. Cotelli M, Manenti R, Cappa SF, Zanetti O, Miniussi C. (2008) Transcranial magnetic stimulation improves naming in Alzheimer disease patients at different stages of cognitive decline. Eur J Neurol 15(12):1286-92. 7. Cotelli M, Manenti R, Cappa SF, Geroldi C, Zanetti O, Rossini PM, Miniussi C. (2006) Effect of transcranial magnetic stimulation on action naming in patients with Alzheimer disease. Arch Neurol 63(11):1602-4. 8. Dell‘osso B, Camuri G, Castellano F, Vecchi V, Benedetti M, Bortolussi S, Altamura AC (2011) Meta-Review of Metanalytic Studies with Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) for the Treatment of Major Depression. Clin Pract Epidemiol Ment Health 7:167–177. 9. Elahi B, Elahi B, Chen R (2009) Effect of transcranial magnetic stimulation on Parkinson motor function: systematic review of controlled clinical trials. Mov Disord 24(3): 357-363. 10. Guse B, Falkai P, Wobrock T (2010) Cognitive effects of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation: a systematic review. J Neural Transm 117:105-22. 11. Paus T, Jech R, Thompson CJ, Comeau R, Peters T, Evans AC (1997). Transcranial magnetic stimulation during positron emission tomography: a new method of studying connectivity of the human cerebral cortex. The Journal of Neuroscience 17(9):3178-3184.

30

12. Rektorova I, Megova S, Bares M, Rektor I (2005) Cognitive functioning after repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with cerebrovascular disease without dementia: a pilot study of seven patients. J Neurol Sci 229-230:157-61. 13. Rektorova I, Sedlackova S, Megova S, Hlubocky A, Rektor I  (2007) Repetitive transcranial magnetic stimulation for freezing of gait (FOG) in Parkinson’s disease. Mov Disord 22:1518–1519. 14. Sedláčková S., Rektorová I  (2005) Repetitivní transkraniální magnetická stimulace a  možnosti jejího potenciálního využití u extrapyramidových onemocnění. Neurologie pro praxi 5: 277-279. 15. Siebner HR, Rothwell J (2003) Transcranial magnetic stimulation: new insights into representational cortical plasticity. Exp Brain Res 148:1–16. 16. Srovnalova H, Marecek R., Rektorova I (2011) The role of the inferior frontal gyri in cognitive processing of patients with Parkinson’s disease: A pilot rTMS study. Mov Disord 26:1545-817. Wassermann E (1998) Risk and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation: report and suggested guidlines from the International Workshop on the Safety of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, June 5-7,1996. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 108(1):1-16.

Poznámky

31

Poznámky

32

Poznámky

33

Poznámky

34

500

ood w y Spe tek o jedn

Dysport® 500 Speywood jednotek, prášek pro přípravu injekčního roztoku. Složení: Botulini toxinum typus A toxin – haemaglutinin komplex 500 jednotek (U) suché substance v jedné lahvičce, roztok lidského albuminu, monohydrát laktosy. Terapeutické indikace: – spasticita paží u pacientů po cévní mozkové příhodě; – dynamické deformity nohy ve smyslu pes equinus na podkladě spasticity u ambulantních pacientů s dětskou mozkovou obrnou (DMO) od 2 let věku, pouze ve specializovaných centrech s vyškoleným personálem; – spastická torticollis dospělých; – blefarospasmus dospělých; – hemifaciální spasmus dospělých; – těžká primární axillární hyperhidróza rezistentní na konzervativní léčbu. U dětí nebyla bezpečnost a účinnost Dysportu 500 Speywood jednotek v léčbě spasticity paží po cévní mozkové příhodě, spastické torticollis, blefarospasmu, hemifaciálního spasmu a axillární hyperhidrózy prokázána. Dávkování: Jednotky Dysportu 500 Speywood jednotek jsou specifické pro přípravek a nejsou zaměnitelné s jiným přípravkem obsahujícím botulinový toxin. Úvodní dávka by měla být snížená, pokud lze předpokládat, že tato dávka může vyústit v excesívní slabost cílových svalů, jako např. u pacientů, jejichž cílové svaly jsou malé, apod. Spasticita paží po cévní mozkové příhodě: doporučená dávka je 1000 U, rozdělená mezi flexor digitorum profundus flexor digitorum superficialis , flexor carpi ulnaris, flexor carpi radialis a biceps brachii. Dětská spasticita při DMO: Počáteční doporučená dávka je 20 U/kg tělesné hmotnosti rozdělená do lýtkových svalů obou končetin. Pokud je postiženo jen jedno lýtko, podává se 10 U/kg tělesné hmotnosti. Maximální podaná dávka nesmí přesáhnout 1000 U na pacienta. Spastická torticollis: Iniciální doporučená dávka je 500 U pro pacienta, podaná rozděleně do 2 nebo 3 nejaktivnějších krčních svalů. Blefarospasmus a hemifaciální spasmus: V klinických studiích zkoumajících dávku použitého Dysportu 500 Speywood jednotek pro léčbu benigního esenciálního blefarospasmu byla dávka 40 U na jedno oko významně účinná. Dávka 80 U na jedno oko měla za následek delší trvání účinku. Takže pokud je pro zahájení léčby vybrána dávka 40 U, na jedno oko, může být pro pacienta přínosem dávka 80 U na jedno oko pro následnou léčbu, pokud je vyžadováno delší trvání účinku. Injekce 10 U (0,05ml) by měly být podány mediálně a 10 U (0,05 ml) laterálně do spojení mezi preseptální a orbitální část horního (3 a 4) a dolního musculus orbicularis oculi (5 a 6) každého oka. Aby se snížilo riziko ptózy, je třeba se vyvarovat injekce blízko musculus levator palpebrae superioris. Pro injekce do horního víčka by měla být jehla směrována vně z jeho středu, aby nebyl zasažen musculus levator. Začátek ústupu symptomů lze očekávat během 2 až 4 dnů s maximálním efektem během 2 týdnů. Injekce by měly být opakovány zhruba každých 12 týdnů nebo podle potřeby k prevenci návratu příznaků, ale nikoli častěji než každých 12 týdnů. Při následujícím podání, pokud je počáteční léčba považovaná za nedostatečnou, může být zapotřebí zvýšit dávku na 60 jednotek: 10 U (0,05 ml) mediálně a 20 U (0,1 ml) laterálně, na 80 jednotek: 20 U (0,1 ml) mediálně a 20 U (0,1 ml) laterálně, nebo až na 120 jednotek: 20 U (0,1 ml) mediálně a 40 U (0,2 ml) laterálně nad a pod každé oko podle výše popsaného způsobu. Je možné injekovat rovněž místa v musculus frontalis nad obočím (1 a 2), pokud zdejší spasmus interferuje s viděním. V případě jednostranného blefarospasmu se injekce omezí na postižené oko. Pacienti s hemifaciálním spasmem mají být léčeni jako při jednostranném blefarospasmu. Doporučené dávky lze podat dospělým každého věku včetně starších pacientů. V léčbě blefarospasmu a hemifaciálního spasmu by neměla maximální dávka překročit celkovou dávku 120 jednotek na jedno oko. Děti: Bezpečnost a účinnost Dysportu 500 Speywood jednotek v léčbě blefarospasmu a hemifaciálního spasmu u dětí nebyla prokázána. Způsob podání: Při léčbě blefarospasmu a hemifaciálního spasmu se ředí Dysport® 500 Speywood jednotek 2,5 ml 0,9% roztoku chloridu sodného pro injekce, čímž vznikne roztok Dysportu 500 Speywood jednotek obsahující 200 jednotek v 1 ml. Dysport® 500 Speywood jednotek se podává subkutánní injekcí mediálně a laterálně do spojení mezi preseptální a orbitální částí horního i dolního musculus orbicularis oculi. Axillární hyperhidróza: Doporučená úvodní dávka je 100 U na axillu. Pokud nedosáhneme požadovaného efektu, v následujících injekcích je možné podat až 200 U na axillu. Oblast injekcí by měla být určena předem pomocí jodového-škrobového testu. Obě axilly se očistí a desinfikují. Poté se podají intradermální injekce do 10 míst, každá s obsahem 10 U, celkem 100 U na axillu. Glabelární vrásky: Přechodné zlepšení vzhledu středně hlubokých až hlubokých glabelárních vrásek u dospělých mladších 65 let . Bližší údaje o intervalu podání u všech indikací a další podrobnosti viz Příbalová informace a Souhrn údajů o přípravku. Dávkování: Doporučená dávka je 50 Speywood jednotek (0,25 ml) rozdělených do 5 injekčních míst, 10 Speywood jednotek (0,05 ml) se aplikuje intramuskulárně do každého z následujících 5 míst: 2 injekce do každého m.corrugator a jedna injekce do m.procerus v blízkosti nasofrontálního úhlu. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku a v těhotenství. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití: Dysport® 500 Speywood jednotek by měl být podáván specialistou, který má zkušenosti s  diagnostikou a  léčbou těchto stavů a  který byl vyškolen v podávání Dysportu 500 Speywood jednotek. Pečlivé zvážení opakování injekce je třeba u pacientů, u nichž se objevila předchozí alergická reakce. Riziko další alergické reakce musí být zváženo ve vztahu k zisku léčby. Dysport® 500 Speywood jednotek by měl být užíván s opatrností pod přísným dohledem u pacientů se subklinickými nebo klinickými známkami patrné poruchy neuromuskulárního přenosu. Tito pacienti mohou mít na látky jako je Dysport® 500 Speywood jednotek zvýšenou citlivost, která může vést k nadměrné slabosti svalů. Firma pomůže s tréninkem v podávání injekcí Dysportu 500 Speywood jednotek. Nejsou žádné zprávy o jakékoli imunologické odpovědi po lokálním podání komplexu Clostridium botulinum typ A toxin-hemaglutinin při dávkách doporučených pro léčbu blefarospasmu a hemifaciálního spasmu. Tvorba protilátek proti botulinovému toxinu byla zaznamenána u malého počtu pacientů léčených Dysportem 500 Speywood jednotek pro torticollis a u jediného dětského pacienta léčeného pro DMO Dysportem 500 Speywood jednotek. Klinicky to bylo zjištěno snížením účinnosti léku a potřebou vyšších dávek. Tento přípravek obsahuje malé množství albuminu. Riziko přenosu virové infekce po použití lidské krve nebo přípravků z krve nemůže být vyloučeno s absolutní jistotou. Těhotenství a kojení: Teratologické a jiné reprodukční studie nebyly s Dysportem 500 Speywood jednotek prováděny. Bezpečnost jeho užití u těhotných a kojících žen nebyla prokázána. Nežádoucí účinky: Při hluboké nebo chybně umístěné injekci může dojít k dočasné paralýze jiných přilehlých svalových skupin. Následuje souhrn nežádoucích účinků. Jejich frekvence při jednotlivých indikacích viz příbalová informace a Souhrn údajů o léku. Během série klinických studií u pacientů trpících blefarospasmem, hemifaciálním spasmem, torticollis, spasticitou spojenou s dětskou mozkovou obrnou či cévní mozkovou příhodou nebo axillární hyperhidrózou byly zaznamenány následující nežádoucí účinky: neuralgická amyotrofie, svědění, kožní vyrážky, generalizovaná slabost, únava, flu-like syndrom, bolest/modřina v místě injekce, svalová slabost, sucho v ústech, myasthenie, bolest, zácpa, průjem, faryngitis, somnolence, dysfagie, bolest nohou, faryngitis, náhodná poranění, bronchitis, horečka, virová infekce, infekce, rhinitis, křeče, infekce horních cest dýchacích, astenie, astma, kašel, zvracení, nachlazení, průjem, močová inkontinence, gastroenteritis, laryngitis, somnolence, náhodná poranění (pády), abnormální chůze, bolest nohou, bolest lýtka, astenie, hromadění slin, vzácně se může vyskytnout aspirace, potenciálně u těch pacientů, u nichž jsou již respirační problémy. Dále slabost krčních svalů, sucho v ústech a změny hlasu, generalizovaná slabost, poruchy vidění (diplopie, zamlžené vidění), respirační obtíže pozorovány vzácně v souvislosti s vysokou dávkou, dále ptóza víčka, keratitida a osychání oka z důvodu sníženého mrkání, malé modřinky, otok víčka. Reversibilní externí oftalmoplegie byla zaznamenána po nadměrných dávkách. Kompenzatorní pocení. Podmínky uchovávání: Neotevřené lahvičky musí být uchovávány při teplotě mezi +2 °C až +8 °C. Dysport® 500 Speywood jednotek musí být uchováván v ledničce na pracovišti , kde se aplikují injekce, a neměl by být dán pacientovi k uschování doma. Naředěný Dysport® 500 Speywood jednotek může být uchováván v chladničce při teplotě 2–8 °C až 8 hodin před použitím za aseptických a kontrolovaných podmínek. Dysport® 500 Speywood jednotek by neměl být mražen. Bezprostředně po léčbě pacienta by měl být jakýkoli zbytek Dysportu 500 Speywood jednotek (v lahvičce nebo injekční stříkačce) inaktivován ředěným roztokem chlornanu (1 % volného chloru). Poté by měly být všechny součásti odstraněny v souladu se standardní nemocniční praxí. Rozlitý Dysport® 500 Speywood jednotek by měl být utřen savým hadříkem namočeným v ředěném roztoku chlornanu. Držitel rozhodnutí o registraci: Ipsen Pharma, Boulogne Billancourt, Francie. Registrační číslo: 63/060/91-S/C. Datum revize textu: 13. 6. 2012. Přípravek je vázán na lékařský předpis. Hrazen ZP v režimu O/P. Indikace glabelární vrásky není hrazena ZP.

DYSP/101/08-2012

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU

MK ČR E 18830/3-2013

Pro další informace se, prosím, obraťte na adresu: Ipsen Pharma o.s, Evropská 136, 160 00 Praha 6 tel.: 242 481 821, fax: 242 481 828, www.ipsen.cz