číslo 1
Únor 2013
Dysport Bulletin Be you
mimořádné číslo
Redakce
V e d o u c í r e d a k t o r : MUDr. Milan Šikut, Medical director, Ipsen Pharma o.s. Redakční rada (Editorial board): prof. MUDr. Martin Bareš, Ph.D., Neurologická klinika FN U sv. Anny, Brno doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., Neurologická klinika, Nemocnice Pardubice Prim. MUDr. Jiří Fiedler, Ph.D., Neurologická klinika FN Plzeň, Plzeň doc. MUDr. Robert Jech, Ph.D., Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc., Neurologická klinika LF UP a FN, Olomouc MUDr. Josef Kraus, CSc., Klinika dětské neurologie UK 2. LF a FN Motol, Praha MUDr. Dana Okparaigwe, Medical Scientific Liaison, Ipsen Pharma o.s. doc. MUDr. Hana Ošlejšková, Ph.D., Klinika dětské neurologie FN Brno, Brno prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc., Neurologická klinika FN U sv. Anny, Brno prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., FCMA, Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., Neurologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Prim. MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA, Neurologická klinika FN Brno, Brno
Periodicita: Místo vydání: Vydavatel: Evidenční číslo:
2 – 3 × ročně Praha Ipsen Pharma o.s., Evropská 136, 160 10 Praha 6, IČO: 61382671 MK ČR E 18830
Zaslané příspěvky se nevracejí. Vydavatel získává otištěním příspěvku výlučné právo pro jeho další užití. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována nebo rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování jakýmkoliv způsobem bez písemného souhlasu vydavatele.
2
Slovo úvodem
Vážená paní doktorko, vážený pane doktore, Ve dnech 7.–10. listopadu 2012 probíhal 26. slovenský a český neurologický sjezd v Martině. Součástí vědeckého programu bylo také topické symposium věnující se problematice spasticity po cévní mozkové příhodě. Na sympoziu vystoupila řada předních odborníků – prof. Bareš, doc. Ehler, doc. Jech, prof. Kaňovský, doc. Štětkářová. Vzhledem k tomu, že ne všichni jste měli možnost se kongresu zúčastnit, rozhodli jsme se spolu s autory věnovat celé číslo Dysport Bulletinu tomuto sympoziu a problematiku a obsah symposia Vám přinést. V průběhu sympozia byla slavnostně pokřtěna nová monografie Štětkářová Ivana, Ehler Edvard, Jech Robert: Spasticita a její léčba, jejíž hlavním editorem je doc. Štětkářová, a která právě vychází v nakladatelství Maxdorf. Je to 300 stránková barevná publikace, která prakticky a přehledně pojednává o spasticitě, syndromu centrálního motoneuronu, léčbě perorálními antispastickými léky, lokální léčbě botulotoxinem, léčbě intratekálním baklofenem, ukazuje na možnosti neurorehabilitace u spasticity. Součástí knihy jsou i vybrané nemoci, u kterých se spastický syndrom nejčastěji vyskytuje (např. u poranění mozku a míchy, u roztroušené sklerózy, u dětské mozkové obrny, po cévní mozkové příhodě, apod). Kniha je určena neurologům a rehabilitačním pracovníkům, ale také praktickým lékařům, internistům, neurochirurgům a ortopedům a všem dalším s hlubším zájmem o problematiku léčby spasticity. V přehledu ukazuje krok za krokem „jak, kdy a čím“ léčit pacienta se spasticitou. Důraz je kladen na praktičnost a přehlednost. Bylo nám potěšením tuto publikaci podpořit. Věřím, že Vás toto číslo Dysport Bulletinu zaujme a že se společně s námi budete těšit na jeho další číslo.
S přátelským pozdravem,
MUDr. Milan Šikut Medical Director Ipsen Pharma
3
Patofyziologie spasticity – současný pohled prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc. Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc
Spasticita je definována jako porucha svalového tonu (hypertonie), která je způsobena zvýšením tonických napínacích reflexů („stretch reflex“), které je závislé na rychlosti pasivního protažení. Toto zvýšení tonických napínacích reflexů je přímým důsledkem abnormálního zpracování („processing“) proprioceptivních impulzů, vedených proprioceptivními vlákny tříd Ia a Ib. Patofyziologický koncept spastického hypertonu byl v posledních letech opakovaně upravován a „upgradován“, protože, vzhledem ke kusým znalostem v oblasti hemisferální, kmenové i míšní senzomotorické integrace, jejíž poruchou (mimo jiné) spasticita vzniká, jde o jeden z nejsložitějších konceptů v oblasti poruch motoriky. Obecně lze konstatovat, že normální, fyziologický svalový tonus závisí na úplné paritě inhibičních vlivů na tzv. rychlý napínací („stretch“) reflex, a excitačních vlivů (někteří autoři udávají, že spíše „facilitačních“) na alfa a gama-motoneurony svalů – extenzorů. Klasickým konceptem patofyziologie spasticity je koncept Brownův z roku 1994, upravený Sheeanem v roce 2004 a modernizovaný v naší recentní publikaci. Současná definice spasticity ji charakterizuje jako formu svalového hypertonu vznikající na základě tzv. velocity-dependent zvýšení tonických napínacích reflexů, jehož původ je v abnormálním zpracování proprioceptivních informací v míšních strukturách. Pojem „velocity-dependent“, který se jen velmi obtížně převádí do češtiny, znamená, že čím rychleji je proveden pasivní napínací pohyb, tím mohutnější je odpor kladený příslušnými svalovými segmenty a výraznější reflexní aktivita. Klíčem k pochopení těchto dějů je znalost toho, co probíhá při abnormálním zpracování proprioceptivní informace v míšních strukturách, které jsou zbaveny supraspinálních vlivů. Spasticita je při tomto chápání obrazem tonického napínacího reflexu, který je generován impulzy přicházejícími cestou rychlých Ia aferentních vláken ze svalových vřetének. Pasivní protažení svalu „vybudí“ svalové receptory, které vysílají zpět do míchy senzorické signály cestou monosynaptických, ale také oligo- a polysynaptických reflexů, a zpět přichází eferentní odpověď do svalu, způsobující jeho mohutnou kontrakci. Tento děj je závislý na rychlosti pasivního protažení svalu: čím rychlejší je pasivní protažení, tím mohutnější je spastická odpověď, a naopak, při velmi pomalém pasivním protažení nemusí mnohdy být spastická kontrakce ani příliš patrná. Celý tento proces je také dynamický – pokud je pasivní protažení svalu „zabržděno“, ustává i spastická svalová kontrakce. U výraznější spasticity to však není takto jednoznačné: i po „zabrždění“ pasivního protahování svalu pokračuje spastická kontrakce svalu, byť někdy jen po určitou dobu. To zároveň znamená, že spastická kontrakce má i statickou komponentu. Jako
4
poslední charakteristiku lze uvést, že mohutnost spastické kontrakce je také tzv. lenght-dependent, tj. závislá na délce protažení svalu. Čím větší je délka, do které je sval protažen, tím mohutnější je reflexní spastická odpověď. Celý tento děj je pochopitelně generován z určitého centra. V případě tzv. míšní spasticity, kdy je léze lokalizována kdekoliv na medulární úrovni, je tímto centrem tzv. adaptovaná síť interneuronů v rexedových lamelách VI a VII míšní šedi. v případě tzv. cerebrální spasticity je tímto centrem patrně oblast, která se nachází v těsné blízkosti tkáně postižené cerebrálním inzultem, v případě cévních onemocnění mozku iktem, jak bylo opakovaně prokázáno při zkoumání plasticity mozkového kortexu pomocí fMR. Literatura: 1) Senkarova Z, Hlustik P, Otruba P, Herzig R, Kanovsky P. Modulation of cortical activity in patients suffering from upper arm spasticity following stroke and treated with botulinum toxin A: an fMR study. J Neuroimaging 2010; 20: 9–15. 2) Rosales R, Kanovsky P, Fernandez H. What´s the “catch“ in upper limb post-stroke spasticity: expanding the role of botulinum toxin applications. Park Relat Disord 2011; 17 (suppl 1): 4–10. 3) Veverka T, Hlustik P, Tomasova Z, Hok P, Otruba P, Kral M et al. BoNT-A related changes of cortical activity in patients suffering from severe hand paralysis with arm spasticity following stroke. J Neurol Sci 2012; 319: 89–95.
5
6
7
8
9
10
11
12
Poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Klinické aspekty spasticity doc. MUDr. Robert Jech, Ph.D. Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd, 1.LF UK a VFN, Praha
Paréza je jedním ze tří hlavních klinických příznaků syndromu horního motoneuronu. Dalšími symptomy, které klinické příznaky centrální parézy dále prohlubují, jsou zkrácení svalu a zvýšená spontánní svalová aktivita. Zkrácení svalu je vedle volní inaktivity podmíněno přestavbou tkání svalu a šlach s projevy snížené kontraktility, elasticity a ztráty svalového objemu, což v pozdějších fázích vede k fixní kontraktuře. Zvýšená spontánní svalová aktivita nastupuje obvykle jako poslední příznak a je hlavním důvodem zhoršení centrální parézy s odstupem několika týdnů až měsíců od vzniku léze. Projevuje se a) spasticitou – náhlým zvýšením svalového tonu při rychlém protažení antagonistů, b) spastickou dystonií – spontánní klidovou kontrakcí svalů paretické končetiny bez zjevného vyvolávajícího faktoru, c) spastickou kokontrakcí – nechtěnou kontrakcí antagonistů při volní aktivitě agonistů ve stejném svalovém segmentu a d) spastickou synkinezí – rozšířením aberantní svalové aktivity na vzdálené, parézou nepostižené svalové segmenty, které volní pohyb paretickou končetinou doprovázejí. Ze všech projevů zvýšené svalové aktivity je to spastická dystonie, která motorický deficit zhoršuje nejvíce. Podílí se na dalším zkracování paretického svalu a je hlavním limitujícím faktorem neurorehabilitační léčby. Lze ji ovlivnit denervační léčbou a pasivním protahováním svalu do extrémních poloh. Injekční aplikace botulotoxinu A by vedle pravidelné každodenní rehabilitace měla být proto nedílnou součástí léčby.
14
15
16
17
18
19
20
Spasticita po CMP doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc. Neurologická klinika PKN, a.s. a FZS Univerzity Pardubice
Úvod: Výskyt spasticity po CMP se udává ve 21–38 % po prvé příhodě a až ve 45 % po recidivujících CMP. U značné části těchto nemocných se stává spasticita problémem, který je omezuje v aktivitě a vede k podstatnému snížení kvality života. Jedná se o fokální typ spasticity, kdy maximum svalové hypertonie a potíží nemocného je v oblasti jednoho až dvou kloubů končetin. U všech těchto nemocných je nezbytná časně zahájená rehabilitační léčba. Aplikace botulotoxinu má výrazný efekt jak na svalovou hypertonii, tak na uvolnění pohybů v kloubech i ústup bolestí. Celkové podání myorelaxancií je provázeno určitou sedací, která ztěžuje aktivní spolupráci nemocného, a efekt na fokální spasticitu je nevelký. Metodika: Nemocní se spasticitou byli vyšetřeni klinicky, použity škály (modifikovaná Ashworthova škála – MAS, disability assessment scale – DAS), aplikován botulotoxin. Provedena retrospektivní analýza dat. Výsledky: Náš soubor tvořilo 40 nemocných po CMP, 22 mužů a 18 žen, ve věku 21–85 let, kteří byli léčeni lokální aplikaci botulotoxinu pro fokální spasticitu horní končetiny. v průběhu roku 2011. U 32 nemocných předcházela ischemická a u 8 hemoragická CMP. První aplikace byla v průměru po 5 měsících, přičemž nejkratší interval byl 2 měsíce. Průměrná dávka Dysportu činila 790±305 u (300–1600), Botoxu 230±130 U (100–350). V průběhu roku byl botulotoxin podán 1–3krát. Běžnou aplikací botulotoxinu je spasticita s flexí v loketním kloubu, flekční ruky, flekční prstů. Kromě těchto typických vzorců jsme aplikovali botulotoxin pro addukci paže (2krát), extenzi v lokti ( jednou), ulnární dukci ruky (5krát), radiální dukci ruky ( jednou), pronaci předloktí (23krát, vždy aplikace do m. pronator teres a pouze 2krát do m. pronator quadratus). Spasticita prstů a zejména spasticita palce představuje závažný klinický problém s použitím EMG signálu či stimulaci při aplikaci botulotoxinu. Pro flexi palce jsme aplikovali toxin do m. flexor pollicis longus 20krát, do adduktoru 9krát, do extensoru a dlouhého abductoru 2krát. Závěr: Fokální spasticita horní končetiny po CMP tvoří závažný problém. Zahájení rehabilitace musí být časné (na jednotce intenzivní péče). Botulotoxin je velmi účinný při léčbě spasticity po CMP a je indikován jako léčba první linie. Při aplikaci se využívá jak neurofyziologického rozboru typu fokální spasticity, tak se používá dutá EMG elektroda k aplikaci botulotoxinu a své místo má i stimulace svalů touto elektrodou pro přesné určení místa aplikace. V současnosti se interval mezi vznikem CMP a aplikací botulotoxinu zkracuje (až na 2–3 týdny).
21
22
23
24
25
26
Poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
Standardy léčby a koncepce center spasticity v České republice prof. MUDr. Martin Bareš, Ph.D.1,2, prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc.3, doc. MUDr. Robert Jech, Ph.D.4 1) Neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně 2) CEITEC – Středoevropský technologický institute MU, Brno 3) Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc 4) Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
V České republice se již několik let diskutuje nejen v neurologické odbornosti racionalizace a vytvoření transparentního a účinného systému péče o pacienty trpící spastickým syndromem. Dosavadní systém bohužel, nevytváří dostatečné podmínky pro záchyt pacientů, kteří si zaslouží péči dle schválených standardů léčby spasticity a v konečném důsledku pak i péči prodražuje. Výbor extrapyramidové společnosti, který byl zvolen na jaře 2009, si jako jeden z hlavních cílů vytyčil vytvoření fungujícího systému center spasticity. Po dlouhých diskuzích podpořených na celostátních neurologických sjezdech topickými sympozii věnovaných právě spasticitě, vznikl konsenzuální návrh, který byl schválen výborem České neurologické společnosti. Vytváří nejen velmi dobrou platformu pro cíle uvedené v návrhu, ale současně síť vznikajících center spasticity rovněž může významně přispět k pilotní studii epidemiologie spasticty po cévní mozkové příhodě jako prvního výstupu nové koncepce center spasticity. Nedílnou součástí prezentace je přehled standardů léčby spasticity.
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
Vzniká tolerance u dlouhodobé léčby těžké spasticity baklofenovou pumpou? doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc. Přednostka Neurologické kliniky 3. LF UK a FNKV, Praha 10
V léčbě těžké spasticity různého původu (u chronického poranění mozku a míchy, roztroušené sklerózy, dětské mozkové obrny, apod.) se s úspěchem používá kontinuální intratekální podávání baklofenu pumpovými systémy. Literární údaje o možném vzniku tolerance zatím nejsou jednotné(1, 2). V animálních studiích na krysách bylo prokázáno, že po chronickém podávání infuzí s baclofenem došlo k vzniku tolerance(3). Někteří autoři jej u chronického podání u lidí odmítají, jiní volí nové způsoby léčby (například opakovaná bolusová podávání baclofenu místo kontinuální dávky) k jejímu zvládnutí. Připouští se však, že vzniká asi u 8–10 % pacientů s intratekální léčbou baclofenem pumpovými systémy. Heetla a kol.(4) v souboru 37 nemocných léčených intratekálním baclofenem zjistili, že u 22 % nemocných v tomto souboru se objevila tolerance na baclofen. Řešením může být změna režimu pumpy z kontinuálního na bolusové podávání(5). Další doporučenou léčbou tolerance na baklofen jsou tzv. „lékové prázdniny“, které dle různých autorů trvají mezi 3 dny až 6 týdny. Vhodnější je převedení na perorální baclofen a doporučuje se i krátkodobě jeho úplné vysazení. Vysazování baclofenu musí být velmi pozvolné, aby se zabránilo vzniku abstinenčních příznaků. Podle klinického účinku je pak možné se k intratekálně podávanému baclofenu opět vrátit. Dávka se opět nastaví co nejnižší a pozvolna se zvyšuje. Snížení efektu léku se u tolerance děje většinou postupně, při náhlé snížení účinnosti se spíše jedná o chybu přístroje. V naší práci jsme sledovali možný výskyt tolerance na baclofen v dlouhodobém ambulantním sledování. Do studie jsme zahrnuli 28 osob (celkem 34 pumpových systémů) léčených pro těžkou spasticitu (13 osob s roztroušenou sklerózou a 15 osob s chronickým míšním poraněním). Hodnotili jsme denní dávku baclofenu po implantaci a v ročních intervalech do celkové doby 5 let. Za toleranci na baclofen jsme označili zvýšení dávky o více než 100 % za rok. Dávka baclofenu vzrostla z průměrné hodnoty 128 ug/den na 227 ug/den do 2 let po implantaci. Po třech letech od implantace byla hodnota stabilní (228 ug/den). Toleranci vyvinulo 5 osob (18 %). U jednoho pacienta jsme provedli „baclofenové prázdniny“, u dalšího bylo účinné převedení na bolusové podávání. U 3 osob se dávka stabilizovala až po 2 letech. U 2 nemocných s poruchou systému (pumpy nebo katétru) bylo po revizi systému patrné významné snížení dávek. Na závěr chceme zdůraznit, že při dlouhodobém podávání baclofenu se může objevit tolerance na baclofen, která bývá řešitelná změnou léčebného režimu a nevede k explantaci pumpy. Literatura: 1) Koulousakis A, Kuchta J. Intrathecal antispastic drug application with implantable pumps: results of a 10 year follow-up study.Acta Neurochir Suppl 2007;97:181-4. 2) Dones I, Broggi G. A case of very long-term appearing drug tolerance to intrathecal baclofen.J Neurosurg Sci. 2010 Jun;54(2):77-8. 3) Hefferan MP, Fuchigami T, Marsala M. Development of baclofen tolerance in a rat model of chronic spasticity and rigidity. Neurosci Lett 2006;403(1-2):195-200. 4) Heetla HW, Staal MJ, Kliphuis C, van Laar T. The incidence and management of tolerance in intrathecal baclofen therapy. Spinal Cord 2009;47:751-6. 5) Heetla HW, Staal MJ, van Laar T. Tolerance to continuous intrathecal baclofen infusion can be reversed by pulsatile bolus infusion. Spinal Cord 2010;48(6):483-6.
Práce byla podpořena Výzkumným záměrem Karlovy Univerzity PRVOUK P34.
39
40
41
42
43
44
Poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
Poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46
500
ood w y Spe tek o jedn
Dysport® 500 Speywood jednotek, prášek pro přípravu injekčního roztoku. Složení: Botulini toxinum typus A toxin – haemaglutinin komplex 500 jednotek (U) suché substance v jedné lahvičce, roztok lidského albuminu, monohydrát laktosy. Terapeutické indikace: – spasticita paží u pacientů po cévní mozkové příhodě; – dynamické deformity nohy ve smyslu pes equinus na podkladě spasticity u ambulantních pacientů s dětskou mozkovou obrnou (DMO) od 2 let věku, pouze ve specializovaných centrech s vyškoleným personálem; – spastická torticollis dospělých; – blefarospasmus dospělých; – hemifaciální spasmus dospělých; – těžká primární axillární hyperhidróza rezistentní na konzervativní léčbu. U dětí nebyla bezpečnost a účinnost Dysportu 500 Speywood jednotek v léčbě spasticity paží po cévní mozkové příhodě, spastické torticollis, blefarospasmu, hemifaciálního spasmu a axillární hyperhidrózy prokázána. Dávkování: Jednotky Dysportu 500 Speywood jednotek jsou specifické pro přípravek a nejsou zaměnitelné s jiným přípravkem obsahujícím botulinový toxin. Úvodní dávka by měla být snížená, pokud lze předpokládat, že tato dávka může vyústit v excesívní slabost cílových svalů, jako např. u pacientů, jejichž cílové svaly jsou malé, apod. Spasticita paží po cévní mozkové příhodě: doporučená dávka je 1000 U, rozdělená mezi flexor digitorum profundus flexor digitorum superficialis , flexor carpi ulnaris, flexor carpi radialis a biceps brachii. Dětská spasticita při DMO: Počáteční doporučená dávka je 20 U/kg tělesné hmotnosti rozdělená do lýtkových svalů obou končetin. Pokud je postiženo jen jedno lýtko, podává se 10 U/kg tělesné hmotnosti. Maximální podaná dávka nesmí přesáhnout 1000 U na pacienta. Spastická torticollis: Iniciální doporučená dávka je 500 U pro pacienta, podaná rozděleně do 2 nebo 3 nejaktivnějších krčních svalů. Blefarospasmus a hemifaciální spasmus: V klinických studiích zkoumajících dávku použitého Dysportu 500 Speywood jednotek pro léčbu benigního esenciálního blefarospasmu byla dávka 40 U na jedno oko významně účinná. Dávka 80 U na jedno oko měla za následek delší trvání účinku. Takže pokud je pro zahájení léčby vybrána dávka 40 U, na jedno oko, může být pro pacienta přínosem dávka 80 U na jedno oko pro následnou léčbu, pokud je vyžadováno delší trvání účinku. Injekce 10 U (0,05ml) by měly být podány mediálně a 10 U (0,05 ml) laterálně do spojení mezi preseptální a orbitální část horního (3 a 4) a dolního musculus orbicularis oculi (5 a 6) každého oka. Aby se snížilo riziko ptózy, je třeba se vyvarovat injekce blízko musculus levator palpebrae superioris. Pro injekce do horního víčka by měla být jehla směrována vně z jeho středu, aby nebyl zasažen musculus levator. Začátek ústupu symptomů lze očekávat během 2 až 4 dnů s maximálním efektem během 2 týdnů. Injekce by měly být opakovány zhruba každých 12 týdnů nebo podle potřeby k prevenci návratu příznaků, ale nikoli častěji než každých 12 týdnů. Při následujícím podání, pokud je počáteční léčba považovaná za nedostatečnou, může být zapotřebí zvýšit dávku na 60 jednotek: 10 U (0,05 ml) mediálně a 20 U (0,1 ml) laterálně, na 80 jednotek: 20 U (0,1 ml) mediálně a 20 U (0,1 ml) laterálně, nebo až na 120 jednotek: 20 U (0,1 ml) mediálně a 40 U (0,2 ml) laterálně nad a pod každé oko podle výše popsaného způsobu. Je možné injekovat rovněž místa v musculus frontalis nad obočím (1 a 2), pokud zdejší spasmus interferuje s viděním. V případě jednostranného blefarospasmu se injekce omezí na postižené oko. Pacienti s hemifaciálním spasmem mají být léčeni jako při jednostranném blefarospasmu. Doporučené dávky lze podat dospělým každého věku včetně starších pacientů. V léčbě blefarospasmu a hemifaciálního spasmu by neměla maximální dávka překročit celkovou dávku 120 jednotek na jedno oko. Děti: Bezpečnost a účinnost Dysportu 500 Speywood jednotek v léčbě blefarospasmu a hemifaciálního spasmu u dětí nebyla prokázána. Způsob podání: Při léčbě blefarospasmu a hemifaciálního spasmu se ředí Dysport® 500 Speywood jednotek 2,5 ml 0,9% roztoku chloridu sodného pro injekce, čímž vznikne roztok Dysportu 500 Speywood jednotek obsahující 200 jednotek v 1 ml. Dysport® 500 Speywood jednotek se podává subkutánní injekcí mediálně a laterálně do spojení mezi preseptální a orbitální částí horního i dolního musculus orbicularis oculi. Axillární hyperhidróza: Doporučená úvodní dávka je 100 U na axillu. Pokud nedosáhneme požadovaného efektu, v následujících injekcích je možné podat až 200 U na axillu. Oblast injekcí by měla být určena předem pomocí jodového-škrobového testu. Obě axilly se očistí a desinfikují. Poté se podají intradermální injekce do 10 míst, každá s obsahem 10 U, celkem 100 U na axillu. Glabelární vrásky: Přechodné zlepšení vzhledu středně hlubokých až hlubokých glabelárních vrásek u dospělých mladších 65 let . Bližší údaje o intervalu podání u všech indikací a další podrobnosti viz Příbalová informace a Souhrn údajů o přípravku. Dávkování: Doporučená dávka je 50 Speywood jednotek (0,25 ml) rozdělených do 5 injekčních míst, 10 Speywood jednotek (0,05 ml) se aplikuje intramuskulárně do každého z následujících 5 míst: 2 injekce do každého m.corrugator a jedna injekce do m.procerus v blízkosti nasofrontálního úhlu. Kontraindikace: hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku a v těhotenství. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití: Dysport® 500 Speywood jednotek by měl být podáván specialistou, který má zkušenosti s diagnostikou a léčbou těchto stavů a který byl vyškolen v podávání Dysportu 500 Speywood jednotek. Pečlivé zvážení opakování injekce je třeba u pacientů, u nichž se objevila předchozí alergická reakce. Riziko další alergické reakce musí být zváženo ve vztahu k zisku léčby. Dysport® 500 Speywood jednotek by měl být užíván s opatrností pod přísným dohledem u pacientů se subklinickými nebo klinickými známkami patrné poruchy neuromuskulárního přenosu. Tito pacienti mohou mít na látky jako je Dysport® 500 Speywood jednotek zvýšenou citlivost, která může vést k nadměrné slabosti svalů. Firma pomůže s tréninkem v podávání injekcí Dysportu 500 Speywood jednotek. Nejsou žádné zprávy o jakékoli imunologické odpovědi po lokálním podání komplexu Clostridium botulinum typ A toxin-hemaglutinin při dávkách doporučených pro léčbu blefarospasmu a hemifaciálního spasmu. Tvorba protilátek proti botulinovému toxinu byla zaznamenána u malého počtu pacientů léčených Dysportem 500 Speywood jednotek pro torticollis a u jediného dětského pacienta léčeného pro DMO Dysportem 500 Speywood jednotek. Klinicky to bylo zjištěno snížením účinnosti léku a potřebou vyšších dávek. Tento přípravek obsahuje malé množství albuminu. Riziko přenosu virové infekce po použití lidské krve nebo přípravků z krve nemůže být vyloučeno s absolutní jistotou. Těhotenství a kojení: Teratologické a jiné reprodukční studie nebyly s Dysportem 500 Speywood jednotek prováděny. Bezpečnost jeho užití u těhotných a kojících žen nebyla prokázána. Nežádoucí účinky: Při hluboké nebo chybně umístěné injekci může dojít k dočasné paralýze jiných přilehlých svalových skupin. Následuje souhrn nežádoucích účinků. Jejich frekvence při jednotlivých indikacích viz příbalová informace a Souhrn údajů o léku. Během série klinických studií u pacientů trpících blefarospasmem, hemifaciálním spasmem, torticollis, spasticitou spojenou s dětskou mozkovou obrnou či cévní mozkovou příhodou nebo axillární hyperhidrózou byly zaznamenány následující nežádoucí účinky: neuralgická amyotrofie, svědění, kožní vyrážky, generalizovaná slabost, únava, flu-like syndrom, bolest/modřina v místě injekce, svalová slabost, sucho v ústech, myasthenie, bolest, zácpa, průjem, faryngitis, somnolence, dysfagie, bolest nohou, faryngitis, náhodná poranění, bronchitis, horečka, virová infekce, infekce, rhinitis, křeče, infekce horních cest dýchacích, astenie, astma, kašel, zvracení, nachlazení, průjem, močová inkontinence, gastroenteritis, laryngitis, somnolence, náhodná poranění (pády), abnormální chůze, bolest nohou, bolest lýtka, astenie, hromadění slin, vzácně se může vyskytnout aspirace, potenciálně u těch pacientů, u nichž jsou již respirační problémy. Dále slabost krčních svalů, sucho v ústech a změny hlasu, generalizovaná slabost, poruchy vidění (diplopie, zamlžené vidění), respirační obtíže pozorovány vzácně v souvislosti s vysokou dávkou, dále ptóza víčka, keratitida a osychání oka z důvodu sníženého mrkání, malé modřinky, otok víčka. Reversibilní externí oftalmoplegie byla zaznamenána po nadměrných dávkách. Kompenzatorní pocení. Podmínky uchovávání: Neotevřené lahvičky musí být uchovávány při teplotě mezi +2 °C až +8 °C. Dysport® 500 Speywood jednotek musí být uchováván v ledničce na pracovišti , kde se aplikují injekce, a neměl by být dán pacientovi k uschování doma. Naředěný Dysport® 500 Speywood jednotek může být uchováván v chladničce při teplotě 2–8 °C až 8 hodin před použitím za aseptických a kontrolovaných podmínek. Dysport® 500 Speywood jednotek by neměl být mražen. Bezprostředně po léčbě pacienta by měl být jakýkoli zbytek Dysportu 500 Speywood jednotek (v lahvičce nebo injekční stříkačce) inaktivován ředěným roztokem chlornanu (1 % volného chloru). Poté by měly být všechny součásti odstraněny v souladu se standardní nemocniční praxí. Rozlitý Dysport® 500 Speywood jednotek by měl být utřen savým hadříkem namočeným v ředěném roztoku chlornanu. Držitel rozhodnutí o registraci: Ipsen Pharma, Boulogne Billancourt, Francie. Registrační číslo: 63/060/91-S/C. Datum revize textu: 13. 6. 2012. Přípravek je vázán na lékařský předpis. Hrazen ZP v režimu O/P. Indikace glabelární vrásky není hrazena ZP.
DYSP/101/08-2012
ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU
Pro další informace se, prosím, obraťte na adresu: Ipsen Pharma o.s, Evropská 136, 160 00 Praha 6 tel.: 242 481 821, fax: 242 481 828, www.ipsen.cz
