Duiken na borstkanker. Hier een blik op de onderzoeksresultaten van DAN

DAN EUROPE NEWS



Alert Diver

I QUARTER 2010

Pneumothorax en zijn gevolgen DAN geeft adviezen betreffende penetratie van de longen

Het 'P Fenomeen. Waarom maakt onderdompeling dat je ‘moet’? Duiken na borstkanker. Hier een blik op de onderzoeksresultaten van DAN

Photo by Pedro De Ureta

DAN Europe Legal Network A global network of lawyers and diving law specialists created by DAN Europe to protect the rights of its members.

[email protected]



Alert Diver

Inhoud

I QUARTER 2010

Editorial Door Alessandro Marroni

4

Editeur

-Incident insights-

DAN Europe Casella Postale 77 64026 Roseto degli Abruzzi (Te) Italy Phone +39 085 893 0333 Fax +39 085 893 0050 Skype: Dan_europe_foundation

Neurohit – Materiaalzaken en zelfgenoegzaamheid kunnen het beoordelen van symptomen compliceren 14 Door Marty McCaffety

Prof. Alessandro Marroni M.D.

Letten op details – Kleine problemen oplossen voordat ze groter worden 16 Door Jeff Mayers

Vertalers

-Medical line-

Hoofdredacteur

English Italian Deutsch Français Español Nederlands Finnish Turkish Polish Croatian Hungarian Portuguese Czech Slovak Slovenian

Bird Deely Laura Marroni Achim Strieben Gwendolyn Hayden Marta Javier Cornejo Els Knaapen JP Vuorio Bahattin Memisoglu Jaroslaw Woch Ivan Ivcevic Làszlò Fogarasi Bruno Stuart-Torrie Klement Hartinger Michal Palkovic Igor Urh

Pneumothorax en zijn gevolgen. DAN geeft adviezen betreffende penetratie van de longen Door G. Yancey Mebane & Richard Moon -Future Diver- Gewichtige problemen. Het oplossen van de "Weightbelt blues". 28 Door Robert N. Rossier Alles wat tintelt is nog geen deco Door Frans J Cronjè

Grafisch Directeur: Francesca Marroni

23



35

-Dive Medicine-

E-mail: [email protected] Website: www.daneurope.org

Het 'P Fenomeen. Waarom maakt onderdompeling dat je ‘moet’? 49 Door Jolie Bookspan

Distributie: Wereldwijd

Duiken na borstkanker. Hier een blik op de onderzoeksresultaten van DAN Door Laurie Gowen

Download

3

52

Editorial

B

Beste DAN Europe leden, Dit is het tweede nummer van Alert Diver dat je in een nieuw elektronisch format bereikt. We hebben na het uitkomen van het eerste nummer veel reacties ontvangen, sommige complimenteus en met felicitaties voor het nieuwe format, andere (niet zo heel weinig) met belangrijke en bruikbare suggesties, adviezen of verzoeken, een paar met opbouwende kritiek, waar we goed nota van hebben genomen en zeer op prijs stellen. Als gevolg daarvan hebben we het format en de leessoftware veranderd, wat bepaald geen gemakkelijke taak was en we bieden je dan ook dit nummer van het tijdschrift aan via een geheel nieuwe e-lees tool. We denken dat deze veel gebruikers- en lezersvriendelijk is dan de vorige en we hopen oprecht dat je dit kunt waarderen. We vergroten ook voortdurend het aantal talen waarin het tijdschrift wordt vertaald en je aangeboden wordt en we hopen dat we jou binnenkort je Duikveiligheid tijdschrift in je moedertaal kunnen aanbieden. Aan dit nummer hebben we 15 talen toegevoegd in vergelijking met het eerste elektronische nummer en we hebben nu 20 talen! Geloof me: het is niet gemakkelijk om dit te coördineren en het is ook geen eenvoudige taak voor de vertalers. Ik bedank die dan ook van harte voor het werk dat ze verzetten en voor de belangrijke bijdrage tot het verspreiden van duikveiligheid concepten, ongeacht de taalbarrières! Zoals gewoonlijk hebben we geprobeerd om zo veel mogelijk waardevolle en “bruikbare” duikveiligheid en –geneeskunde informatie in dit nummer te stoppen en hebben we onderwerpen behandeld die zo interessant en frequent voorkomend zijn als vage en dubbelzinnige symptomen na een duik, preventietips, pneumothorax, weer gaan duiken na borstkanker, maar ook informatie over de fysiologische basis van veel voorkomende problemen en effecten die we tegenkomen bij het duiken. Verder praktische tips over veel voorkomende problemen veroorzaakt door duiklood en hoe je daar mee om moet gaan. Veel plezier bij het lezen! Helder water voor jullie allemaal!

Prof. Alessandro Marroni M.D. President, DAN Europe President, International DAN

4

NeuroHit Materiaalzaken en zelfgenoegzaamheid kunnen het beoordelen van symptomen compliceren Door Marty McCafferty

D

e duiker: De duiker is een advanced open water duiker met aanvullende training in het duiken met verrijkte lucht. Hij is 35 jaar oud, in goede algemene gezondheid en heeft geen voorgeschiedenis van duikgerelateerde verwondingen of recente ziektes. Hij duikt al 21 jaar en maakt gemiddeld 30-40 duiken per jaar. De duiken: De duiker en zijn buddy’s planden een duik naar 33 meter voor 30 minuten. Hij was eerst van plan geweest nitrox te gebruiken, maar na het bekijken van de duikparameters besloot hij perslucht te gebruiken. De eerste duik verliep volgens planning; ze hadden geen problemen of incidenten. Alvorens naar het oppervlak terug te keren, hielden ze een drie minuten veiligheidsstop. Aan boord echter begon de duiker zich al snel duizelig en misselijk te voelen. Hij schreef deze symptomen vanwege de woelige zee toe aan zeeziekte. Toen zijn duikbuddy’s hun tweede duik maakten, bleef hij aan boord. In de hoop dat zijn misselijkheid het gevolg van honger was, at de duiker en besloot na een 2 uur oppervlakte-interval zijn tweede duik te maken. Dit was de derde duik voor zijn buddy’s. Zijn tweede duik ging naar 19 meter gedurende 44 minuten. Opnieuw ondervonden ze geen problemen of incidenten. Toen ze aan het oppervlak kwamen, ontdekte de duiker dat hij zijn computer niet verand5

Incident Insights erd had in overeenstemming met het door hem gekozen ademgas. Hij stond nog steeds ingesteld op nitrox. Tijdens de vaart naar de wal, begonnen de symptomen van de duiker te verergeren. Ondanks de duizeligheid en misselijkheid, reed hij zelf naar huis. De complicaties: Er gingen een vier à vijf uur voorbij sinds zijn symptomen begonnen. Daar hij thuis oppervlaktezuurstof bij de hand had, nam hij dat. Nadat de zuurstof op was, merkte hij dat zijn symptomen niet minder waren geworden: de duizeligheid leek het meest prominente symptoom. Tegen de tijd dat de duiker DAN belde, had hij bijna 24 uur na zijn duik gewacht. Hij beschreef de omstandigheden en symptomen aan de dienstdoende DAN arts, die hem informatie gaf over de lokale hyperbare kamer en hem aanraadde zich door iemand anders naar het ziekenhuis te laten rijden. De duiker sprak vervolgens met het ziekenhuis personeel; de dienstdoende kamerarts zei dat hij direct voor onderzoek naar het hyperbare centrum moest gaan.. De diagnose: Bij aankomst in de hyperbare kamer had de duiker nog steeds last van duizeligheid en misselijkheid. Op geen enkel moment echter had hij last van gewrichtspijn, gevoelloosheid, pijn op de borst of ademproblemen. De dienstdoende arts voerde toch een grondig neurologisch onderzoek uit. Hij bevestigde dat de duiker geen zwakte vertoonde, verminderd gevoel, oorverwondingen, problemen met lopen of de snelle oogbewegingen (nystagmus) die soms optreden bij neurologische decompressieziekte. Tijdens het onderzoek liet de behandelend arts de duiker met zijn voeten bij elkaar staan met zijn

6

Incident Insights ogen dicht, een van de stappen van het testen op neurologische symptomen. Bij de uitvoering van deze test zag men dat de duiker onstabiel stond. Hij werd toen gevraagd om hak-tenen te lopen, een test die ook gebruikt wordt door politieagenten om te kijken of iemand nuchter is. De duiker had ook problemen in het uitvoeren van die test. (NB: artsen kunnen de eerste test die hier beschreven wordt uitvoeren. Duikers die neurologische problemen hebben kunnen gaan wiebelen of zelfs omvallen als ze hun ogen sluiten. Dit wordt een positief Romberg teken* genoemd). Op grond van de duikvoorgeschiedenis en de klinische resultaten besloot de behandelend arts dat de duiker hyperbare behandeling nodig had. De duiker werd behandeld volgens een aangepaste Hart-Kindwall Tabel (zie kader). In de eerste 10 minuten van de behandeling verdwenen de symptomen van de gewonde duiker. Na de behandeling herhaalde de arts het neurologisch onderzoek: alle resultaten waren normaal en de duiker vertoonde niets meer van zijn eerdere instabiliteit. Hij kreeg het advies om de volgende 30 dagen niet te duiken. Binnen drie weken na het incident, bleef de duiker symptoomvrij. De bespreking: Dit geval betreft meer dan één zaak. Hoewel de technologie de duikmaterialen verbeterd heeft, heeft dit ook extra consequenties en verantwoordelijkheden met zich mee gebracht. De meeste duikcursussen raden een grondige preduik materiaalinspectie aan. Naarmate we meer ervaren worden, kunnen deze inspecties routine worden: dit is geen aanklacht van nauwgezetheid maar meer van alledaagsheid. Ongelukjes doen zich vaker voor bij taken die we regelmatig uitvoeren dan bij nieuwere taken. Gelukkig maken materiaal gerelateerde problemen slechts een klein percentage van de duikverwondingen en – sterfgevallen uit. Of de problemen van deze duiker direct het gevolg waren van zijn vergissing met de computer zal wel nooit vastgesteld worden, maar het is waarschijnlijk wel 7

Incident Insights

een factor erbij. De vergissing maakt het in ieder geval moeilijker om de factoren die ertoe bijdroegen vast te stellen. De symptomen die deze duiker had, waren niet typisch voor wat er gewoonlijk gezien wordt bij decompressieongeval (DCO). Daarom is een snel onderzoek zo belangrijk. Alle ongebruikelijke symptomen na een duik moeten vragen oproepen. Tekenen en symptomen van DCO kunnen subtiel zijn. In de DAN On-Site Neurological Assessment for Divers cursus worden hulpverleners getraind in een meer uitgebreid neurologisch onderzoek, ontwikkeld om de meer subtiele tekenen en symptomen die vaak onopgemerkt blijven, op te sporen. Het is vaak gemakkelijk om sommige symptomen aan andere oorzaken toe te schrijven. Joel Dovenbarger, DAN vicepresident medische diensten, zegt vaak: “Duikers bellen ons niet omdat ze symptomen hebben; ze bellen ons omdat ze symptomen hebben die niet weg gaan.”

In het DAN Report on Decompression Illness, Diving Fatalities and Project Dive Exploration voor 2003 tonen statistieken aan dat de meeste sportduikers wachten met hulp vragen. Duikers die ernstige symptomen hebben vragen vaak snel om hulp en worden binnen 12 uur behandeld. Duikers met minder ernstige symptomen wachten vaak langer en gemiddeld verstrijkt er 37 uur voor ze behandeld worden. Ondanks de vertraging ondervinden de meeste duikers over het algemeen dat hun symptomen verdwijnen na de juiste behandeling. Wat bovenaan staat voor duikers om aan te denken is dat soms milde DCO symptomen uit kunnen groeien tot meer ernstige symptomen. Hoe ernstiger de symptomen hoe gecompliceerder zowel de behandeling als het herstel zal zijn. Snelle herkenning en evaluatie zijn belangrijk. Als je twijfelt: bel DAN * Romberg's teken ontleent zijn naam aan de Duitse arts Moritz Heinrich Romberg (1795-1873). Het is het onvermogen om in evenwicht te blijven met gesloten ogen en de voeten dicht bij elkaar. Het 8

Incident Insights

teken is positief als de patiënt wiebelt en valt als hij zijn ogen gesloten heeft. Dit wordt gezien bij sensore ataxie (onbalans) - Taber's Cyclopedic Medical Dictionary. De Hart-Kindwall Tabel De patiënt die behandeld wordt krijgt zuurstof gedurende de gehele behandeling. Onder druk gebracht naar 2,8 bar (18 meter) gedurende 30 minuten. 15-minuten decompressie op 2 bar (9 meter) gedurende 60 minuten op diepte gehouden. 15 min decompressie op 1 bar (zeeniveau) Als de patiënt ernstige neurologische symptomen heeft, d.w.z. verlammingen, bewusteloosheid of als de symptomen in de eerste 10 minuten van de behandeling niet verbeteren, wordt er een langer schema (d.w.z. een tragere opstijging) gebruikt. Onder druk op 2,8 bar (18 meter) gedurende 30 minuten. 30-minuten decompressie op 2 bar (9 meter) 30 minuten op diepte gehouden. 30-minuten decompressie op 1 bar (zeeniveau). ●

Photo by Alex Dawson

9

Incident Insights

Letten op details Kleine problemen oplossen voordat ze groter worden Door Jeff Mayers

T

ijdens een opleidingsexcursie naar Mexico, ontmoette ik een oude vriend uit Ohio. Het was meer dan 25 jaar geleden dat we elkaar het laatste gezien hadden, maar het werd me tijdens onze gesprek duidelijk dat zijn passie voor het grotduiken onverminderd was. Ik kon zijn opwinding voelen toen hij sommige van hun recente avonturen tijdens het duiken in Cozumel beschreef. Hij vertelde dat hij lid was van het uitvoerend orgaan van zowel de National Speleological Society (NSS) als de Cave Diving Section (CDS) van de NSS, maar dat ondanks de tijdsinvestering in twee non-profits organisaties zijn vrouw en hij nog steeds een heleboel tijd hadden om zowel natte als droge grotsystemen te exploreren. Hoewel ik al sinds begin jaren 80 een gebrevetteerd grotduiker ben ik bij lange na niet zo ervaren als mijn oude vriend en vele anderen die zich in deze unieke – en potentieel gevaarlijke – onderwaterwereld begeven. Ik begrijp nog steeds dat grotduiken training, ervaring, zelfvertrouwen en kennis vereist: vertrouwd zijn met je materiaal, je buddy en jezelf. Vergeet bovendien niet dat grotduiken niet voor nieuwe duikers is: het vereist een speciale brevettering. Grotduiken betekent ook het schenken van aandacht aan de details van de duik en het snel herkennen van kleine ongemakken die later uit kunnen groeien tot problemen of tot een reeks problemen. Sportduikers hebben ook een verantwoordelijkheid aan zichzelf en hun buddy’s. Ze moeten hun vaardigheden onderhouden, meer trainen, meer ervaring opdoen en vertrouwen in hun vaardigheden ontwikkelen. Net zo belangrijk is hun aandacht voor detail en een snelle herkenning van potentiële bekommernissen – voor, tijdens en na de duiken. Dit zal de kans vergroten dat iedere duik ongeval- en verwondingenvrij blijft. 10

Incident Insights

Details van de duik Van sportduiken geniet je het meest samen met iemand anders. Samen met iemand betekent veel meer dan alleen maar je spullen omhangen, in het water springen en onderwater in de buurt van iemand rondhangen. Buddy zijn betekent dat je deel uitmaakt van een team, niet alleen maar de ervaring deelt, maar ook jouw aandeel levert om ervoor te zorgen dat de duik zo veilig mogelijk is. Lang voor ze het water in gaan en opnieuw voordat ze afdalen, controleren en controleren grotduikers opnieuw zowel hun eigen apparatuur als die van hun buddy. Hoewel sportduiken eist dat je altijd duikt met directe toegang tot het oppervlak, moet je nog steeds de tijd nemen om zeker te zijn dat jij, je materiaal en je buddy gereed zijn voor de duik. Voor, tijdens en na Besteed voor de duik vooral aandacht aan de dingen die je als vanzelfsprekend beschouwt of dingen waarmee je het meest bekend bent. Bedenk voor je onderduikt, welke aanpassingen je aan je uitrusting gemaakt hebt, zelfs de simpelste van de aanpassingen. En ga er niet van uit dat jouw buddy, omdat jij op de hoogte bent van de aanpassingen, weet die dat je de aanpassing gemaakt hebt en weet hoe hij er mee om moet gaan als er iets fout loopt onderwater. Eenmaal in het water moeten duikers een laatste mentale controle van al hun systemen uitvoeren, waaronder hun duikcomputers en met hun buddy checken alvorens af te dalen. Let tijdens de duik op omgevingsveranderingen die de dynamiek van de duik kunnen veranderen. Duikers kunnen het gevoel hebben dat ze, zodra ze hun afdaling maken, klaar zijn voor de duik, maar qua omgeving kunnen zaken snel verslechteren. Stromingen, weeromstandigheden, zicht, alles kan direct van invloed zijn op je duik. Veranderingen in een van deze zaken kunnen een relatief kalme duik veranderen in iets dat wat uitdagender is en iets waarvoor jij en je buddy wellicht slecht zijn toegerust. 11

Incident Insights

Aandacht voor detail speelt ook een rol zodra je spullen schoongemaakt en ingepakt zijn. Voel hoe je je voelt; praat met je buddy over hoe hij zich voelt na de duik. Je wilt niet overdrijven, maar als je je niet lekker lijkt te voelen of als je ongemak ervaart, houd dat dan niet voor je. Begrijp dat duikverwondingen, hoewel ze niet vaak voorkomen, gebeuren en dat je je niet schuldig moet voelen als je een probleem hebt. Snelle herkenning Voor duikers lijken de symptomen van decompressieongeval (DCO) vaak vaag. Ze worden niet herkend, duikers negeren ze vaak of ze schuiven deze symptomen terzijde als onbelangrijk of niet gerelateerd aan het duiken. Dit heeft vaak vertraging van de behandeling tot gevolg. Duikers moeten de meest voorkomende symptomen van DCO kennen: veranderd gevoel in de huid, gevoelloosheid en tintelingen, pijn, duizeligheid en vertigo, en problemen met lopen. Duikers moeten ook weten hoe ze op deze symptomen moeten reageren. Je eerste telefoontje moet naar de DAN Diving Emergency Hotline, 24 uur per dag en 365 dagen per jaar bemand. DAN medici staan klaar om je vragen te beantwoorden, je advies te geven betreffende je symptomen en je te helpen in het verkrijgen van de meest geschikte medische hulp. DAN opleidingscursussen zijn er ook om je te helpen een beter begrip te krijgen van wat te doen zou er zich een duikverwonding voordoen. Verwondingbeoordeling De DAN On-Site Neurological Assessment for Divers cursus richt zich bijvoorbeeld op het verkrijgen van essentiële informatie betreffende een duikverwonding waar een neurologisch probleem bij zou kunnen komen. Dit doet zich in ongeveer tweederde van alle DCO voor. De cursus onderstreept welke informatie aan de medische hulpdiensten en –artsen doorgegeven moet worden. De informatie die je verkrijgt tijdens het uitvoeren van een neurologische beoordeling helpt de arts de omvang van de verwonding te begrijpen en hoe het in de loop van tijd die nodig was om de gewonde duiker van de duikstek naar de uiteindelijke hulp te krijgen veranderd is. Bovendien kan een neurologisch onderzoek te plekke de duiker duidelijk maken dat hij direct zuurstof toegediend moet krijgen en verder onderzocht moet worden door een arts. 12

Incidents Insights Van fouten leren Grotduikers besteden na iedere duik wat tijd om door te spreken wat er onderwater goed ging, maar een groot deel van hun discussie gaat over zaken die niet gingen zoals verwacht was, zodat ze bij de volgende duik verbeterd kunnen worden. Sportduikers zouden een voorbeeld moeten nemen aan dit gedrag en met hun buddy’s praten over de dingen die onderwater fout hadden kunnen gaan. Maar al te vaak wordt er in de opwinding van het praten over alle “coole” dingen die ze tijdens de duik zagen door de sportduikers vergeten met hun buddy’s te praten over zaken die verbeterd zouden kunnen worden. Dit kan iets simpels – maar gevaarlijks voor zowel rif als duiker – zijn als zorgen dat je meter niet over het rif slepen. Praat, zodra de duik voorbij is, met je buddy over de manier waarop de volgende duik zelfs nog beter kan worden. Denk aan de drie checks: jij, je uitrusting en je buddy. ●

13

Pneumothorax en zijn gevolgen. DAN geeft adviezen betreffende penetratie van de longen Originele tekst door G. Yancey Mebane, M.D., met recente aanpassingen door Richard Moon, M.D.

Q

: Na een sportverwonding van een gebroken rib en pneumothorax vroeg een duiker waarom hij nooit meer zou kunnen duiken. Wat is het risico op een spontane pneumothorax? Kunnen littekens op de pleura problemen opleveren? A: De longen liggen in de borstholte in het pleurale membraam. De pleura vormt de voering van de buitenkant van de longen en de binnenzijde van de borstholte met een potentiële ruimte tussen de twee lagen. Als er lucht in de ruimte tussen de pleuraweefsels komt, wordt de potentiële ruimte een werkelijke ruimte. Als de ruimte uitzet, wordt de uitzetting van de longen verminderd en komt de ademhaling in de knel. Als de lucht uit een inwendige wond komt, wordt

het een gesloten pneumothorax genoemd en als de wond uitwendig is, wordt het een open pneumothorax genoemd. De opening kan het gevolg zijn van een longdefect of van een verwonding (trauma). Hoe groter het gaatje hoe sneller de progressie van de pneumothorax. Als het gaatje klein is zal de pneumothorax misschien uit zichzelf dichtgaan en zal het lichaam langzaam de lucht weer opnemen. Als de inwendige wond zich niet sluit en er voortdurend lucht in de ruimte komt, wordt dit een spanningspneumothorax genoemd. Bij een spanningspneumothorax drukt het uitzettende gas de longen en het hart in. Deze conditie wordt als zeer ernstig beschouwd en vraagt om een spoedeisende behandeling. Als het bij een duiker onderwater zou optreden zal de 14

Medical Line toenemende druk in de pleurale holte verergerd worden door uitzettend gas als de duiker op weg gaat naar het oppervlak. Deze jonge man die vroeg over duiken na dit type verwonding , had een gebroken rib en een pneumothorax door een sportletsel. We nemen aan dat dit een stomp trauma was, die de rib brak en de pneumothorax veroorzaakte, maar dat de gebroken rib de pleura en de long niet penetreerde. Een pneumothorax kan het gevolg zijn van een stomp trauma aan de borstkas waardoor de pleura kan scheuren, net zoals het klappen van een opgeblazen papieren zak. Hoe groot is de kans dat deze plek weer scheurt en een spontane pneumothorax veroorzaakt? Als het mechanisme van de verwonding was zoals het beschreven was, zou de gewonde plek binnen een paar maanden voldoende moeten herstellen met heel weinig risico op een spontane pneumothorax als gevolg van deze verwonding. De long zelf liep waarschijnlijk weinig schade op bij deze verwonding. Als de borstwond echter resulteerde in een penetratie van de long door een gebroken rib, een schotwond, een mes of een ander scherp voorwerp, dan wordt er vaak aangenomen dat het onderliggende longweefsel beschadigd is en dat littekenvorming op de long en pleura een toename kan betekenen van het risico op het ontstaan van pulmonale barotrauma tijdens het duiken. Iemand met dit soort verwonding moet voor het duiken onderzocht worden. De aanwezigheid van enigerlei abnormale schaduwen op de long bij een röntgenfoto of CT scan van de borstkas wijst in de richting van een verhoogd risico op insluiten van lucht en afname van de elasticiteit. Hij kan daarom het advies krijgen dat het gevaar van barotrauma te groot is om duiken te kunnen overwegen. Een spontane pneumothorax kan zich zonder waarschuwing voordoen bij een ogenschijnlijk gezond iemand. Dit is het gevolg van een longafwijking die aangeboren is of die zich later in het leven openbaart. Het aantal gevallen waarin dit type pneumothorax opnieuw optreedt is groot en deze mensen krijgen daarom meestal het advies niet te gaan duiken. Het gevaar is dat een spontane pneumothorax tijdens het duiken kan optreden waardoor er een afgesloten luchtholte ontstaat die niet geklaard kan worden als de duiker opstijgt. De resulterende uitzetting van deze luchtholte door de afnemende omgevingsdruk zal de functie van het hart en de andere long belemmeren, met mogelijk desastreuze gevolgen. Als je vragen hebt over pneumothorax bezoek je arts of bel DAN. ●

15

Gewichtige problemen. Het oplossen van de "weihtbelt blues" Door Robert N. Rossier

Waarschijnlijk een van de meest gehate uitrustingsstukken die een duiker moet aantrekken is de loodgordel. Traditionele loodgordels bestaande uit een 5 cm nylon gordel, harde loodblokken en een metalen of plastic snelsluiting zijn zwaar, onhandig en oncomfortabel. Vooral als we hem aantrekken of proberen de uitrusting uit het water op het zwaaiende dek van een duikboot te tillen. Vaak plaatsen loodgordels het gewicht gewoon niet precies waar het nodig is om goed uit te trimmen. En jammer genoeg worden loodgordels zelden goed gedragen, goed afgesteld of afgeworpen wanneer dat nodig is. Gelukkig kunnen een paar praktische tips, plus wat innovatieve uitrusting helpen om het loodgordelgezeur op te lossen. Wat is het probleem? Ongelukken waarbij een loodgordel een rol speelt, zijn niet ongewoon en er zijn hopen problemen. Volgens de Australische DIMS* studie van een paar jaar geleden waren loodgordels de schuldigen bij ongeveer 12 procent van de aangemelde ongevallen waar uitrusting bij betrokken was. Geen van de problemen echter wees op een werkelijk niet functioneren van de loodgordel. Het lijkt erop dat in de meeste gevallen de problemen die men tegenkomt met de loodgordel door onszelf worden opgeroepen, of teniet worden gedaan, wat maar van toepassing is. Bij de gemelde problemen waren niet goed vast gemaakte sluitingen en het ergens omheen draaien of instoppen van het vrije einde van de gordel onder zichzelf. Andere veel voorkomende fouten doen zich voor als duikers het water in gaan en dan merken dat ze meer lood nodig hebben. In plaats van de gordel af te doen en er meer lood aan te schuiven, wordt het extra lood gewoon in een zak van het trimjacket gedaan. Hoewel dit een snelle en

16

Future Diver gemakkelijke oplossing lijkt, is dit vaak niet erg veilig. Vaak raakt de klittenbandsluiting los waardoor het lood vrij komt. Een duiker heeft dit op diepte misschien niet eens in de gaten, maar er zal zeker een probleem ontslaan wanneer er gepoogd wordt een veiligheidsstop in ondiep water te maken. Veel duikers hebben er moeite mee om hun loodgordel strak te houden tijdens een afdaling. Als het duikpak in elkaar wordt gedrukt, gaat de gordel losser zitten. In sommige gevallen waarbij de duiker meer lood aan de achterkant heeft gedaan, zal de gordel gaan glijden of rond de taille gaan draaien waardoor de sluiting aan de achterkant onder de fles komt te zitten. Vanaf dat punt zijn de mogelijkheden om de gordel goed te doen of in een noodgeval af te gooien, vrijwel nihil. Een oplettende duiker voorkomt dit probleem door naar beneden te reiken en de gordel regelmatig strak te trekken. Maar daar kunnen nog meer problemen door ontstaan. Als de handen van de duiker koud zijn, of als het losse eind te kort is voor de duiker om beet te pakken, kan de gordel gemakkelijk loskomen en helemaal afvallen. Het gevolg kan een snelle (en gevaarlijke*) trip terug naar het oppervlak zijn. Hoewel we onze eigen loodgordel hebben van de juiste maat met het juiste gewicht comfortabel en veilig aangebracht voor onze standaard duikuitrusting, ontstaan er problemen als we huurmateriaal gebruiken. Een betere muizenval Allerlei oplossingen kunnen toegepast worden op loodgordelproblemen. Voor degenen die naar duikstekken over de hele wereld vliegen en die liever niet voor het overgewicht die luchtvaartlijnen berekenen, betalen is de oplossing een gordel met zakjes te gebruiken in plaats van een gordel te huren. In plaats van loodblokken aan de gordel te rijgen heeft een zakjesgordel zakjes (verrassing!) bedoeld voor ofwel hard ofwel zacht lood. Met een gordel met zakjes duiken we nog steeds met ons eigen materiaal, een gordel die we kennen en die goed past, maar we dragen lokaal in plaats van “geïmporteerd” lood. Nog een voordeel van een gordel met zakjes is dat er snel lood kan aan worden toegevoegd of verwijderd – zelfs als de gordel gedragen wordt. Een voorbehoud betreffende gordels met zakjes is het zorgvuldig uitkiezen ervan en het vaak inspecteren op tekenen van slijtage of schade. De zakjes moeten veilig zijn en goed leeglopen. Slecht naaiwerk kan ervoor zorgen dat de naden los komen en als het klittenband ouder wordt kan de mogelijkheid om dingen bij elkaar te houden sterk minder worden. Een andere kijk op het oplossen van gewichtsproblemen is een loodge integreerd trimjacket. Deze hebben zakken voor soft lood en zijn gemaakt met snelsluitingen om iets of al het lood af te werpen. In plaats van al het benodigde ballast aan een gordel te dragen kan iets of alles in het vest gedaan worden, waar het vaak qua trimmen beter verdeeld is en zeker meer comfortabel. Het probleem is dat veel duikcentra alleen hard lood hebben en dat dit het vest kan beschadigen. Als er bovendien meer lood nodig is dan er in de loodzakjes past, kan de duiker toch extra lood in de zakken van zijn vest doen. Niet goed. Om het “losse gordel” syndroom tegen te gaan maken sommige fabrikanten trimjackets die automa17

Incident Insights

tisch de loodgordel strak trekken als de duiker afdaalt – een idee dat al sinds tientallen jaren bestaat. Trident maakt een stretch rubber dieptecompenserende loodgordel. XS Scuba maakt een dieptecompenserende sluiting die gebruikt maakt van een apparaat met een veer die spanning op de gordel houdt. Droogpakduikers en anderen die zich klaar maken voor koud water duiken vinden vaak dat een loodharnas – in plaats van een traditionele gordel – een betere oplossing is om lood comfortabel te dragen. Net als bij een loodgeïntegreerd vest, hebben sommige loodharnassen loodzakjes met een snel sluiting die de gewichten af kan werpen, maar de gordel blijft dan om. Trimproblemen De meeste duikers worstelen in zekere mate met het probleem van goed trimmen. Te veel lood en te hoog en de duiker neemt een hoofd naar beneden houding aan. Te veel te laag en de voeten van

de duiker zinken. In beide gevallen is het resultaat een grotere weerstand als de duiker probeert te zwemmen, plus een extra hoeveelheid ongemak. De oplossing is om het lood goed te verdelen; er bestaan verschillende technieken en instrumenten om dit doel te bereiken. Een is om de positie van de fles in het harnas van het trimjacket aan te passen en daarbij het drijfvermogen (positief of negatief) van de fles te veranderen. Sommige duikers met een droogpak, of met laarzen, vinnen of voeten met veel drijfvermogen, gebruiken enkelgewichten ter compensatie. Hoewel dat misschien wel werkt, geeft het extra belasting van de beenspieren die het gewicht rond moeten vinnen. Ander schoeisel met wat minder drijfvermogen kan een betere strategie zijn voor sommige duikers. Grotduikers – misschien wel de meest trimbewusten – gebruiken allerlei strategieën, waaronder stalen banden rond de fles en extra D-ringen aan het vest waaraan ze kleine gewichtjes kunnen clippen voor nauwkeurig trimmen. Sommige fabrikanten maken nu trim-loodzakjes die aan de fles bevestigd kunnen worden om het plaatsen van de trimgewichten gemakkelijker te maken. Terug naar de basis Zelfs als we een basic loodgordel gebruiken, gehuurd of anders, kunnen een paar tips onze duiken een stuk plezieriger maken. De eerste is: bevestig het lood op de juiste manier aan de gordel. Liever dan een heleboel gewicht aan de achterkant van de gordel, moet het evenwichtig rond de heupen 18

Incident Insights

geplaatst worden. Op die manier heeft de gordel niet de neiging om “rond te draaien” als hij op diepte wat losser gaat zitten. Het volgende is ervoor te zorgen dat de individuele loodblokken niet rond glijden en mogelijk de sluiting vast zetten. Een gemakkelijke manier om dat te doen is de gordel door een kant van het blok te rijgen, er een halve slag in te leggen, en hem dan door de andere kant te rijgen. Een alternatief is om een paar “loodclipjes” te kopen, kleine clips die bedoeld zijn om de loodblokken op hun plaats te houden. De extra gordellengte of “tong” moet minimaal 10-15 cm lang zijn, maar niet meer dan 20. Te veel en het zit in de weg en er ontstaat een neiging om het ergens weg te stoppen waar het niet hoort. Te kort en we worstelen als we de gordel onderwater willen aanpassen. Als we hopen dat we de loodgordel in een noodgeval kunnen afwerpen is het ook essentieel dat we zorgen voor een vrije “drop zone”. Dat betekent dat we erop letten dat er geen andere banden of harnassen over de loodgordel lopen, iets waar mijn oude instructeur steeds maar weer op hamerde. Het kan ook beteken het verhuizen van dat mes of duikinstrument naar een plaats waar een vrij vallende loodgordel er niet in vast zou kunnen raken. Trainingzaken Ongeacht welk soort materiaal we gebruiken om ballast toe te voegen en uit te trimmen, het is zaak om veel te trainen in het gebruik ervan. Vooral in een noodsituatie. Acties die we moeten ondernemen binnen één hartslag tussen een serene duik en een plotseling beangstigende situatie moeten goed geoefend worden, bijna tot het punt waarop ze instinctief of reflexmatig worden. Net als voor de piloot van wie de motor met wat gesputter stilvalt direct na de opstijging, is er vaak maar weinig tijd om na te denken over mogelijk te ondernemen acties. Als het moment komt waarop een duiker plotseling “het lood eruit moet krijgen” moet hij niet klunzen om te bedenken welke hand hij moet gebruiken, aan welk touwtje hij moet trekken, of om moet gaan met duizelingwekkende verwarring. Hetzelfde geldt voor zijn buddy, die ook heel goed op de hoogte moet zijn met zijn uitrusting. Ongeacht wie “aan het touwtje trekt” moet het afwerpen van de gordel snel en direct zijn. Loodgordels kunnen een beetje een plaag zijn voor ons als duiker, maar ze zijn een noodzakelijkheid tenzij we onze tijd willen doorbrengen met dobberend aan het oppervlak naar beneden te kijken. Door wat moderne technologie en praktische kennis toe te passen, kunnen we de oude loodgordelsores afwerpen. ● 19

Incident Insights

ALLES WAT TINTELT IS NOG GEEN DECO Door Frans J Cronjè

Introductie Duikers wordt geleerd om na het duiken aandacht te schenken aan alle abnormale tekenen en symptomen. Ze worden geïnstrueerd om ze als mogelijke decompressieongeval (DCO) te beschouwen totdat anders bewezen is. Maar deze houding geeft niet alleen een zekere hoeveelheid extra spanning, maar kan ook leiden tot een ongezond niveau van aandacht en zorgen over volledig goedaardige condities die tijdens of na duikactiviteiten kunnen ontstaan. Lichte hoofdpijn, lichte, voorbijgaande gewrichtspijn, huidirritaties en zelfs milde tintelingen of gevoelloosheid kunnen abusievelijk aan DCO worden toegeschreven, resulterend in onnodige medische evacuaties, ziekenhuisopnames, recompressiebehandelingen en zelfs het verlies van duikfitness of vervolgens vrees om te gaan duiken. Aan de andere kant willen we duikers niet ontmoedigen om hulp te vragen, noch moeten ze potentieel ernstige uitingen van DCO ontkennen of negeren. Er bestaat daarom een noodzaak om duikers te helpen beter onderscheid te maken tussen goedaardige en ernstige condities. Als eerste kan het risico beperkt worden: Beperk de kans op krijgen van decompressieziekte door 20

Incident Insights

het maken van 5-S (d.w.z., Shorter [korter], Shallower [ondieper], Sensible [verstandig] met Safety Stops [veiligheidsstops]) duiken waardoor de zorgen dat licht symptomen belgerelateerd kunnen zijn, verminderd worden. Het elimineert het risico echter niet en we willen duikers waarschuwen niet te vallen voor de onzin van “Ik-heb- binnen-de-tabellen-gedoken-dus-kan-ik-geen-deco-hebben”. Maar liefst 50% van de DCO gevallen in de DAN DCO database had binnen de tabel- of computerlimieten gedoken. Maar conservatief duiken reduceert de kans op het krijgen van ernstig DCO, zelfs als er symptomen zouden optreden. Nog een manier om onnodige overdiagnose van DCO uit te sluiten is bepaalde veel voorkomende patronen van symptomen te herkennen, symptomen waarvan bekend is dat ze het gevolg kunnen zijn van oorzaken anders dan DCO, zelfs als ze te maken hebben met duikactiviteiten. In het vorige nummer van Alert Diver bijvoorbeeld hebben we de verschillende oorzaken van duikgerelateerde hoofdpijn besproken. In dit artikel gaan we daarom in op parasthesie (d.i. Grieks voor “ gedeeltelijke opwinding” of “gevoel”) – wat een abnormale huidsensatie is, meestal beschreven als brandend, prikkend of tintelend.. Paresthesie en neuropraxie Paresthesie of tintelen is het gevolg van een gedeeltelijke onderbreking van de geleiding van de gevoelszenuw tussen de huid en de sensorische cortex (d.i. het deel van de hersenen verantwoordelijk voor het ons bewust maken van huidsensaties. Anesthesie is het gevolg van een volledige onderbreking van impulsen. In de meeste gevallen is paresthesie een zeer tijdelijke en goedaardige kwaal. Het is vaak het gevolg van directe druk op een perifere cutane zenuw (d.w.z. huidzenuw) als gevolg van een langere uitoefening van druk op de huid boven de zenuw. Een voorbeeld ervan is de gevoelloosheid die volgt op het zitten in een starre positie gedurende een zekere tijd. Deze milde plet- of

21

Incident Insights strekverwondingen van de zenuwen worden neuropraxies genoemd. Dit betekent dat de structuur van de zenuw behouden is gebleven maar dat hij even gestopt is met het doorgeven van impulsen. In de meeste gevallen verdwijnen de symptomen vrijwel direct nadat de druk op die plek is opgeheven. Maar na lange periodes van druk kan het een paar dagen en in zeldzame gevallen zelfs weken duren voor het gevoel in de huid terug is en het tintelen over gaat. Dit kan gebeuren als er strakke of zware uitrusting gedragen wordt, zoals een strak natpak, loodgordel of zware trimjacket-fles configuratie gedurende een langere periode. Omdat iedere onderbreking in de zenuwgeleiding tussen de huid en de hersenen in potentie deze problemen kan veroorzaken, is het belangrijk de onderliggende oorzaak vast te stellen. Korte termijn neuropraxie door een strak passend natpak is veel minder belangrijk dat arteriële gasembolie of decompressieziekte. Maar beide kunnen gevoelloosheid en tintelingen veroorzaken. Gelukkig is vrij gemakkelijk om, met een klein beetje achtergrond kennis, ze te onderscheiden. Dit is een van de doelen van dit artikel – weten wanneer tintelen ernstig is en wanneer dat niet zo is. De hersenen, ruggenmerg en zenuwen Zowel paresthesie als anesthesie kunnen het gevolg zijn van schade aan hersenen, ruggenmerg of zenuwen. Ieder van deze verwondingen heeft echter een specifieke distributie en het is daarom vrij gemakkelijk om dit onderscheid te maken. De hersenen De hersenen hebben verschillende functiegebieden. De oppervlaktelaag van de hersenen (ook wel de grijze materie genaamd) is waar we het bewuste denken uitvoeren; waar bewuste bewegingen ontstaan (de motorische functie genaamd); en waar de verschillende fysieke sensaties en de signalen van onze vijf speciale zintuigen ons bewustzijn bereiken (de sensorische functie genaamd). De afbeelding hieronder laat zien hoe de hersenen verdeeld zijn in het coronale (frontale) vlak (A); gevolgd door een coronale sectie van de hersenen (B); een volgende illustratie laat zien waar de sensaties van de verschillende lichaamsdelen worden opgenomen op het oppervlak van de hersenen (C).

FIGURUE1 De sensorische cortex van de hersenen: Het coronale vlak (A); een coronale sectie van de hersenen die de oppervlakte grijze materie toont (B); en een voorstelling van de verschillende sensorische gebieden van het lichaam aan het oppervlak (corticaal) grijze materie (C).

FIGUUR 2 Embryo met secties die metameren worden genoemd, die uiteindelijk uitgroeien tot dermatomen

22

Incident Insights Fig 1 – Fig 2 Wat duidelijk zou moeten zijn uit deze illustratie is dat een kleine verwonding aan de cortex zal resulteren in een groot gebied van huidgevoelloosheid of tintelingen. Op dezelfde manier treft cortex paresthesie – zoals dit genoemd wordt – meestal een hele arm of een heel been. Het is echter zelden dat beide armen of beide benen tegelijkertijd getroffen worden. De typische schade betreft de linker- of rechterzijde van het lichaam (d.w.z. hemi-paresthesie of hemi-anesthesie) en het gaat gewoonlijk met zwakte of verlammingen van het getroffen gebied gepaard (d.w.z. hemiparesis). Daarom zijn grote gebieden van gevoelloosheid – vooral als een hele arm of heel been is getroffen en als het gepaard gaat met zwakte of verlamming – zeer verdacht dat de hersenen erbij betrokken zijn en ze vereisen dringend medische aandacht. Ruggengraat: Net zoals de hersenen heeft ook de ruggengraat gebieden die verantwoordelijk zijn voor het doorgeven van impulsen voor beweging en gevoel. Er is ook een groot aantal verbindende vezels (axons) die tussen de hersenen en de doelorganen of –weefsels lopen. De ruggengraat ziet er bij het ongeboren embryo uit als een stapel cilindrische schijven (figuur 2). Iedere schijf heeft een deelzenuwvoorziening en onderhoudt deze verbinding terwijl de embryo groeit en van vorm verandert. Fig 3 Als het gezicht en de ledematen gevormd worden rekken de schijven naar beneden en naar buiten toe uit. De volgorde van de dermatomen blijft echter onveranderd, hoewel ze er niet meer als een stapel muntstukken uitzien. Bij de volledig gevormde foetus zijn er 33 verdelingen in de ruggengraat. Ieder daarvan heeft een bijbehorende wervel of bot – 7 in de nek (cervicale vertebrae); 12 in de ribbenboog

FIGUUR 3 Wervelkolom: 33 wervels met daarmee verbonden 31 paar spinale zenuwen

23

Medical Line

of thorax (thoraxale vertebrae); 5 onder in de rug (lumbale vertebrae); 5 in het sacrum (sacrale vertebrae) en 4 in het staartbeen (coccyx). Zonder verder in te gaan op de volgnummers van de daaraan gepaarde zenuwen, die iets anders zijn dan die van de wervels, is het algemene beeld duidelijk en wordt geïllustreerd in fig. 4. Merk op hoe iedere schijf van de embryo nu een dermatoom is geworden. Fig 4 De reden voor het geven van deze achtergrondinformatie is dat verwondingen aan de ruggengraat of de wortels van de spinale zenuwen van invloed zijn op de motorische functie en / of de sensorische functie binnen de verschillende dermatomen. Het verschil is dat een verwonding aan de ruggengraat ook tot op zekere hoogte invloed heeft op de daaropvolgende dermatomen als de zenuwvezels tijdens hun weg van hoofd tot staart onderbroken worden. Een verwonding van de rugzenuwwortel is alleen

FIGUUR 4 Dermatomen: De gestapelde metameer schijven in het embryo worden dermatomen. De ontwikkeling van armen en benen rekt de originele schijven naar beneden en naar buiten uit.

van invloed op dat specifieke dermatoom. Paresthesie of zwakte in de distributie van een dermatoom wijst op een vermoedelijke betrokkenheid van de ruggengraat of rugzenuwwortel. Hoewel dit het gevolg kan zijn van andere oorzaken, zoals een ingezakte tussenwervelschijf (d.w.z. het kussentje van kraakbeen tussen de wervels), moeten deze manifestaties met spoed medisch onderzocht worden. Als dit gepaard gaat met zwakte, verlamming of verlies van controle over blaas of darmen is het een medisch noodgeval. Fig 5 Perifere zenuwen Perifere zenuwen zijn het verlengde van de vezels (d.w.z. axons) in het ruggenmerg. Ze vormen 24

Medical Line

FIGUUR 5 Deel van de wervelkolom met het ruggenmerg met zijn vezels en een spinale zenuwwortel die tussen de wervels het ruggenmerg uitgaat. Let op de paarse tussenwervelschijf. Scheuren of uitstulpen van deze schijf kan van invloed zijn op het ruggenmerg en / of de spinale zenuwwortels. Als het ruggenmerg erbij betrokken is resulteert dat in uitgebreidere, multidermatomale gevolgen, terwijl betrokkenheid van de rugzenuwwortel resulteert in een enkel dermatoom.

de ononderbroken elektrische schakel tussen de hersenen en de doelorganen of –weefsels die ze bedienen. Het eerste deel van deze zenuwen, als ze het ruggenmerg verlaten, wordt de spinale wortel genoemd. In de delen van het ruggenmerg die de arm en het been bedienen, mengen de spinale wortels zich en smelten samen om een netwerk van zenuwen te vormen die de brachiale (d.w.z. arm), lumbale en sacrale plexus (d.w.z. een netwerk of web) worden genoemd. Zie fig. 6. De netwerken verdelen zich uiteindelijk weer in een aantal gemengde perifere zenuwen die de huid van de bovenste en onderste ledematen bedienen. Fig 6 Dit is een van de hoofdredenen waarom er een belangrijk verschil is in de manier waarop schade aan het ruggenmerg of de spinale wortel zich aandient in vergelijking met verwondingen van de plexus en perifere zenuwen en waarom deze achtergrondinformatie belangrijk is: Het maakt het mogelijk voor ons om het nodige onderscheid te maken. Anders dan de schade aan ruggengraat, die het “opgestapelde” dermatomale patroon van gevoelsverlies volgt, zijn verwondingen van de brachiale plexus of perifere zenuwen onregelmatig van aard. Fig. 7 laat de belangrijke gebieden van de huid zien die door deze perifere zenuwen worden bediend. 25

FIGUUR 6 Perifere zenuwen zijn extensies van rugzenuwwortels. Maar in het gebied van arm en been is er een (1) samengaan en mengen van zenuwen om de netwerken te vormen die respectievelijk de brachiale (d.w.z. arm) en lumbale (d.w.z. been) plexus (d.i. web of netwerk) genoemd worden; en (2) vervolgens een scheiding van sommige zenuwvezels.

Medical Line

Fig 7 Als de gevoelloosheid of tintelingen beperkt blijven tot een schijnbaar willekeurig deel van de huid en niet het hele ledemaat treffen (d.w.z. niet corticaal / regionaal) of een begrensd segment (d.w.z. niet spinaal / dermatomaal) dan is het waarschijnlijk het gevolg van een perifere zenuw of zenuw plexus verwonding. Belangrijk, gezien vanuit het gezichtspunt van behandeling, moet iedere verwonding of ziekte met als gevolg krachtsverlies, zwakte of functieverlies altijd als medisch noodgeval beschouwd worden. Op

FIGUUR 7 Perifere huidzenuw distributie. Deze illustraties laten huidgebieden zien die voorzien worden door verschillende huidzenuwtakken voor de bovenste ledematen. Iedere gedeeltelijke onderbreking van de geleiding van de onderliggende zenuwtakken hoger in de arm of nek heeft branden of tintelen in deze gebieden tot gevolg. Dit is anders dan bij de corticale of spinale soorten verwondingen die een meer uitgebreide of gesegmenteerde distributie hebben.

dezelfde manier heeft iedere anesthesie in een gebied dat meer dan een minuut of twee duurt (bv. vanwege directe mechanische druk op een zenuw door positie of druk uitgeoefend door duikuitrusting, enz.) directe medische aandacht nodig. Het is alleen op het gebied van partiële sensorische veranderingen - of parasthesie – waar we duikers zouden willen helpen in het onderscheiden van triviale en ernstige verwondingen. Fig 8 a. Laat het contrast zien tussen spinale – dermatomale en perifere zenuwdistributie in de huid. Dit zorgt voor een eenvoudigere distinctie tussen de gebieden van de huid die getroffen kunnen worden door verwondingen van het ruggenmerg of de perifere zenuwen. Fig 8 b Veel voorkomende duikgerelateerde verwondingen Nu het onderscheid is gemaakt tussen dermatomale en perifere zenuwgerelateerde parasthesie laten we vijf veel voorkomende duikgerelateerde kwalen zien die vaak aan DCO worden toegeschreven, maar die vrijwel altijd te maken hebben met drukverwondingen van een perifere zenuw: 26

Medical Line

FIGUUR 8a 8b

Perifere zenuwen (gearceerd) vs. dermatomale distributie van huidgevoeligheid

FIGUUR 9 Brachiale plexus verwonding (“zwaar trimjacket” syndroom)

Fig 9 Druk op het bovenste deel van de brachiale plexus zich openbarend door gevoelloosheid van het onderste deel van de voorarm, waaronder de hand. Dit komt veel voor bij slanke mensen met een zwaar vest. 27

Medical Line Fig 10 Een strak zittend natpak of leunen op een elleboog kan druk uitoefenen op de ulnaire (ulna – ellepijp) zenuw in het gebied van de cubitale tunnel (d.i. het telefoonbotje) waardoor er gevoelloosheid van het onderste deel van de handpalm wordt veroorzaakt. Merk dat anders dan bij de brachiale plexus verwonding de onderarm er niet bij betrokken is en dat het beperkt blijft tot de hand. Fig 11 Mediale zenuwcompressie kan ontstaan door een strak zittend manchet van een natpak, handschoenen of het vastgrijpen van de boot dolboorden tijdens het vertrek. Fig 12 Druk op de heupzenuw door het zitten op een hard oppervlak kan gevoelloosheid veroorzaken in een groot deel van de achterkant van het been. Bootvaarten zijn berucht. Fig 13 Obesitas en druk van de loodgordel kan een probleem veroorzaken van de laterale, femorale huidzenuw resulterend in parasthesie van de bovenbuitenkant van de dij. Samenvatting Het doel van dit artikel is slechts de tintelingen eruit te halen die geen deco zijn. Iedere verwonding of ziekte die verlies van kracht, zwakte of functieverlies, waaronder darm- of blaasfunctie, wordt altijd als een medisch noodgeval beschouwd. Iedere anesthesie in een gebied die meer dan een minuut of twee duurt (bv. vanwege een directe mechanische druk op een zenuw door duikmateriaal, enz.) heeft directe medische aandacht nodig. Paresthesie of tintelingen is het gevolg van een gedeeltelijke onderbreking van sensorische zenuwgeleiding tussen de huid en de sensorische cortex. Zowel paresthesie als anesthesie kunnen het gevolg zijn van schade aan de hersenen, ruggenmerg of zenuwen. Een groot gebied van gevoelloosheid – vooral als een hele arm of been getroffen is en er zwakte of verlammingen mee gepaard gaan – geeft een ern28

FiguUr 10 ulnaire zenuw (“telefoonbotje” syndroom)

FiguUr 11 Mediane zenuw (“carpaaltunnel” syndroom)

FiguUr 12 Sciatische zenuw (“gevoelloos achterste” syndroom)

Medical Line

FiguUr 13 Laterale femorale huidzenuw (“loodgordel” syndroom)

stige verdenking op hersenletsel en betekent een medisch noodgeval. Paresthesie of zwakte in de distributie van een dermatoom wijst op een waarschijnlijke betrokkenheid van het ruggenmerg of de rugzenuwwortel. Hoewel dit het gevolg kan zijn van andere oorzaken, zoals een ineengezakte tussenwervelschijf (d.i. het kussentje van kraakbeen tussen de wervels), moeten deze verschijnselen met spoed onderzocht worden. Als de gevoelloosheid of tintelingen beperkt blijven tot een schijnbaar willekeurige plek op de huid en er is geen hele ledemaat of een begrensd segment bij betrokken dan is dat waarschijnlijk het gevolg van een perifere zenuw of zenuw plexus verwonding. De meest veelvoorkomende daarvan zijn druk of kleine verwondingen van: (1) lagere brachiale plexus; (2) ulnaire zenuw; (3) mediaan zenuw; (4) heupzenuw; en (5) laterale, femorale huidzenuw. Niet vergeten – bij twijfel – neem contact op met Divers Alert Network voor hulp en advies ●

29

Het 'P Fenomeen. Waarom maakt onderdompeling dat je ‘moet’? Door Jolie Bookspan, Ph.D.

"J

ames Crook uit Long Acre, had waterzucht, geelzucht, verlammingen, reuma en een hardnekkige rugpijn. Na drie onderdompelingen werd de zwelling in zijn benen minder, net als de rugpijn en de geelzucht, terwijl er bij het neussnuiten een grote hoeveelheid vieze, gele smurrie vrijkwam. Uit de stevigheid en de druk van de vloeistof mogen we opmaken dat hij meer piste dan hij dronk." A. Sutherland, 1764 Waarom gebeurt het? Ga duiken, zwemmen of stap in een bad en je “moet”. Deze toegenomen urineproductie wordt wel het “P Fenomeen” (PF) genoemd, maar wordt ook onderdompelingsdiurese genoemd. Het wordt gewoonlijk verklaard door onderdompeling, meestal in water, waarbij bloed van de benen naar de thorax gaat. Volumedetectoren in je hart merken de toename en geven, om het volume te normaliseren, een signaal aan je lichaam om wat vloeistof uit te scheiden. Maar de vloeistofstroom vanuit je benen verklaart niet alles. Uit een studie waarbij dubbel geamputeerden werden vergeleken met niet geamputeerden bleek dat het volume van de benen slechts gedeeltelijk ertoe bijdraagt. Je kunt dit voelen door op je hoofd te gaan staan of op je rug te gaan liggen met je benen omhoog. Het bloed stroomt vanuit je benen zonder diurese. Dus wat is er nog meer aan de hand? Mechanische factoren Positie. Er treedt meer diurese op als je tot aan je nek in water bent ondergedompeld dan wanneer je 30

Dive Medicine

Photo by Marcel Gubern

slechts tot aan de heupen ondergedompeld bent. Het is een misverstand - dat omdat druk met diepte toeneemt - de grotere waterdruk op je benen dan op je bovenlichaam het bloed naar boven stuwt. Maar diurese doet zich voor als je horizontaal in het water ligt en tijdens microzwaartekracht tijdens een ruimtevlucht; twee omstandigheden waar er geen verschil is tussen de druk op je hoofd en op je voeten. Diurese treedt ook op als je ondersteboven in het water hangt, waar het drukverschil (hydrostatische gradiënt) omgekeerd is. Er wordt geen bloed naar je voeten gestuwd. Dus wat komt er nog meer bij kijken? Zwaartekracht. Als je op het land ligt is de bloeddruk in je armen en benen ongeveer gelijk. Als je staat, stijgt de bloeddruk vanwege het gewicht van het bloed in de bovenliggende bloedvaten. Er blijft door de zwaartekracht wat bloed in de benen achter ook al omdat de aders (meer dan slagaders) uitzetten om meer bloed te kunnen bevatten. Er stroomt minder bloed terug naar je hart. Als je onderwater gaat, worden de effecten van je bloedvolume bijna teniet gedaan door het drijfvermogen. Dit gelijk maken van de bloeddruk (niet het persen door de waterdruk) doet het bloedvolume in de thorax en de diurese toenemen. In de ruimte is de aantrekkingskracht van de zwaartekracht gering en net als het drijfvermogen onderwater, doet het de neerwaartse druk teniet. In de ruimte blijft het bloed niet in de benen. Astronauten en mission control wetenschappers gebruiken een technische term voor de vloeistof vlolume verschuiving naar het hoofd tijdens een ruimtevlucht. Ze noemen het het “dikke-gezicht-kippenpoten-effect”. Negatieve druk. Als je tot aan je nek in het water bent is de luchtdruk bij je mond minder dan de waterdruk op je borstkas. Het kost wat moeite om in te ademen en zoals door een rietje drinken. Inademen tegen deze lagere druk in wordt negatieve drukademhaling genoemd. Er treden veel effecten op. Een ervan is dat er een kleine hoeveelheid bloed in de borstkas gezogen wordt en er een lichte (als het al gebeurt) diurese optreedt. Onderwater geven ademautomaten lucht van vrijwel gelijke druk als het omringende water, ongeacht of je met het hoofd naar boven of naar beneden hangt. Maar er treden variaties op die voortdurend een geringe positieve en negatieve ademdrukken opleveren, waardoor onbelangrijke bloedvolume verschuivingen in beide richtingen optreden. Chemische factoren Bloedcentralisering bij onderdompeling stimuleert je lichaam in het afscheiden van interessante chem31

Dive Medicine

icaliën die diurese, uitscheiding van natrium (natriurese genoemd) en kalium (kaliurese genaamd) produceren en reguleren. Een van je belangrijkste chemicaliën voor het regelen van vloeistofuitscheiding is het hormoon vasopressine. Een van de dingen die vasopressine doet is het concentreren en verminderen van de urineproductie. Vasopressine wordt gewoonlijk antidiuretisch hormoon (ADH) genoemd. ADH is belangrijk in het dagelijks leven opdat je niet uitdroogt. Onderdompeling onderdrukt ADH. De uitscheiding neemt, althans tijdelijk, toe. Nog een bekende invloed die ADH met hetzelfde gevolg onderdrukt: inname van sterke drank. Een belangrijker chemische stof bij het P Fenomeen is ANF. Als onderdompeling je bloedvolume centraliseert zetten de bovenste hartkamers (atria) uit door extra bloed. Om dit extra volume te verminderen scheiden atriale cellen een substantie Photo by Clet Herrero uit om diurese toe te laten nemen, dorst te onderdrukken, natriurese te verhogen en scheiden als tegenhanger een hoeveelheid chemicaliën af. Omdat het in de atria afgescheiden wordt en het een belangrijke factor is bij natriurese, wordt het de atriale natriuretische factor, of ANF, genoemd. ANF is een bepaald soort eiwitmolecuul, bekend als peptide en wordt ook atriale natriuretische peptide (ANP) genoemd. Omgevingsfactoren Diurese is tijdens de dag groter dan tijdens de nacht, nuttig om je de hele nacht, al dan niet ondergedompeld, te laten slapen. Zout water, dichter dan zoet water, vergroot het drijfvermogen en het diuretische effect van vochtverandering enigszins. Dit zijn minder belangrijke factoren. bij koude onderdompeling trekken de bloedvaten in je ledematen zich samen om warmteverlies te verminderen. Het bloed centraliseert zich en je voelt een grote aandrang. Er treedt niet zo veel diurese op in warm water, zoals in een warm bad, maar het treedt nog steeds op totdat je warm genoeg bent en je bloedvaten het bloed weghalen van de kern om warmte te verliezen. Kou is zo’n grote factor dat je het effect al voelt als je onder een koude douche Photo by Claire Guerrero 32

Dive Medicine

stapt, zonder enige onderdompeling. Persoonlijke factoren Inspanning vermindert diurese door een complexe reeks van reacties. Er treedt meer en snellere diurese op bij ouderen (leeftijd 62-74) vergeleken met jongeren (leeftijd 21-28) bij experimenten met leeftijd en onderdompeling, zelfs met dezelfde centrale bloedverandering. Angst, spanning en emotionele stress dragen bij aan de neurale signalen naar de nieren, waardoor uitscheiding vergroot wordt. Onbekende factoren Hoewel diurese niet met diepte verandert, neemt het in droge hyperbare kamers tijdens diepe, saturatie studies toe. We weten niet precies waarom dat zo is, maar het heeft wellicht te maken met de verhoogde gasdruk en –dichtheid en een verminderd vochtverlies via de huid. Je lichaam gebruikt een alternatieve route om water kwijt te raken. P Fenomeen mythe Het is niet waar dat onderdompelen van de hand van iemand die slaapt in water (van welke temperatuur dan ook) het P Fenomeen oproept. Samenvatting Onderdompeling is niet een enkele voorwaarde, diurese heeft dus veel factoren die eraan bijdragen. Combinaties van mechanische, neurale, omgevings en chemische invloeden regelen het vochtvolume in ingewikkelde, terugkoppelingslussen. Aan de andere kant is het gewoon zo “Als je moet, moet je”. ●

33

Dive Safety Begins with me A Diver in your group isn't feeling right and can't feel part of his hand, but refuses oxygen first aid. How can you convince him it may be a dive problem? Take a DAN first aid course and you'll know. For more information: [email protected] or visit our website: www.daneurope.org

On-Site Neurological Assesment For Divers

DAN Europe Training: Safety & Education

Dive Medicine

Duiken na borstkanker. Hier een blik op de onderzoeksresultaten van DAN DoorLaurie Gowen "Er is nog nooit een zee zo blauw of een oceaan zo vol dingen geweest als tijdens mijn eerste duik namijn diagnose. Ik ben nu kankervrij, maar mijn kijk op zaken die ik eerst als normaal beschouwde, is drastisch veranderd." Een op de drie van iedere bij vrouwen vastgestelde kanker is borstkanker. Volgens breastcancer.org laten statistieken zien dat het meer wordt. - Iedere twee minuten wordt er bij een vrouw in de Verenigde Staten de diagnose borstkanker gesteld. Men heeft berekend dat in 2005 ongeveer 212.000 nieuwe gevallen van invasieve borstkanker zullen worden vastgesteld, samen met nog eens 58.000 nieuwe gevallen van niet-invasieve borstkanker. Men verwacht dat 40.000 vrouwen aan deze ziekte zullen sterven. - Borstkanker bij vrouwen laat een toename zien van een op 20 in 1960 tot een op acht tegenwoordig. In een vorig nummer van Alert Diver hebben we naar borstkanker en zaken betreffende fitness voor duiken gekeken. Daarna hebben we in een anonieme studie aan vrouwen gevraagd of er borstkanker bij ze was vastgesteld en zo ja, of ze behandeld of nog onder behandeling waren. We hebben 42 ingevulde vragenlijsten teruggekregen van vrouwen die behandelingen hadden ondergaan, variërend van borstsparend tot amputatie en behandelingen waaronder al dan niet chemotherapie en bestralingen. De vrouwen, in de leeftijd van 36-66 gaven wijd uiteenlopende en verhelderende antwoorden. We hebben een paar betekenisvolle citaten van de ondervraagde vrouwen verzameld. "Toen de diagnose net gesteld was, wist ik niet of ik zou leven, laat staan zou duiken. 35

Dive Medicine

Mijn motto is nu “Geniet van ieder moment!” De bemoedigende reacties die we uit de enquête kregen, hebben ons praktische en ondersteunende informatie gegeven over vrouwen en hun beslissing om zo spoedig mogelijk weer terug te gaan naar de sport die ze leuk vinden en waar ze zich op verlaten. Veilig duiken staat boven aan voor deze vrouwen en ze laten ons zien dat een overlevende van borstkanker een normaal leven kan leiden en na de kanker veilig van eenvoudige pleziertjes kan genieten.. "Ik vind duiken erg ontspannend en, vanuit een psychologisch standpunt bekeken, ben ik in orde zo lang als ik maar weet dat ik kan duiken." Een paar afwegingen werden aangeroerd door enkele enquêteantwoorden. Een zo’n afweging is lymfoedeem* en duiken. In feite gaven 12 procent van de duiksters aan dat duiken eerder hielp om het lymfoedeem te verminderen. Een duikster waarschuwde echter dat het tillen van de zware uitrusting

36

Dive Medicine

lymfoedeem erger kan maken. Als er extra zorg nodig is, kan een drukpak helpen tegen de zwelling. Na een borstamputatie en daaropvolgende borstimplantaten was het drijfvermogen een zaak waarover geschreven werd. Een duikster raadde aan ervoor zorgen dat de uitrusting goed past als er verschil is in het drijfvermogen na de operatie. In een onderzoek bestudeerde Dr. Richard Vann, Vice President of Research bij DAN America de opname van inert gas door borstimplantaten, waarbij hij in een laboratoriumsetting het effect van verschillende diepte/tijd profielen op implantaten bekeek. Waar het ging over verandering in grootte of gasopname werd er betreffende borstimplantaten geen contra-indicaties voor duiken gevonden. Deelnemers aan de enquête noemden de risico’s die gepaard gaan aan de mentale “mistigheid” die bij chemotherapie kan optreden. Van de postoperatieve tekenen ziet een van de veiligheidsbewuste respondenten het volgende: "Pas op voor het ‘chemobrein’ [verlies van focus, mentale verwarring, geheugenverlies of minder helder denken, waar sommige patiënten na chemotherapie last van hebben]. Duik niet als je problemen hebt betreffende het nemen van beslissingen, met het geheugen of het opvolgen van opeenvolgende aanwijzingen." Andere respondenten wezen ons op de gevaren van snij- en schaafwondjes die infecties kunnen veroorzaken. Fysiek fit blijven, goed eten en naar je eigen lichaam luisteren waren ook een paar van de praktische duiktips. 37

Dive Medicine

"Vraag het aan DAN. Het antwoord was zowel nuttig als geruststellend." Toen we vroegen naar welke aanbevelingen hun arts had gegeven betreffende het weer gaan duiken, waren we blij te horen dat geen enkele arts had voorgesteld met duiken te stoppen. Karakteristiek was dat de arts zeiden dat als de wonden van de operatie waren geheeld en de duikster zich sterk genoeg voelde, ze weer aan duiken kon gaan denken. Een paar vrouwen gaven aan dat hun arts had aangeraden te wachten totdat ze alle chemotherapie en bestralingsbehandelingen achter de rug hadden alvorens weer te gaan duiken. Sommige vrouwen zeiden dat ze het hun arts niet eens gevraagd hadden. Een duikster vertelde dat ze tien dagen nar haar borstamputatie ging duiken en de arts van een andere duikster gaf haar een week na de operatie toestemming om te gaan duiken. De duiksters in onze enquête wachtten tussen de 0 en 48 maanden voor ze weer gingen duiken. Op de vraag op ze nu fysieke beperkingen hadden veroorzaakt door de kanker antwoordde 20 procent dat ze sneller vermoeid raakten; 16 procent gaf een verminderde armbeweging aan veroorzaakt door de operatie; en 2 procent gaf pijn aan. Voor ze weer gingen duiken was 80 procent begonnen met een bewegingsprogramma om hun fysieke fitness weer op te bouwen. Omdat littekens na een operatie bewegingsbeperking kunnen vormen kan er fysiotherapie nodig zijn om weer fit genoeg te worden voor het duiken. "Het advies om gebruik te maken van een fysiotherapeut na de operatie was een waarvan mijn chirurg voelde dat niet nodig was. Dat advies kreeg ik van DAN en volgde het op. Het gebruik van een fysiotherapeut om de reikwijdte van de beweging en kracht van de getroffen arm te verbeteren is de beste postoperatieve beslissing die ik genomen heb en zal zeker mijn duiktoekomst verbeteren. Dank je DAN!" Wonden moeten voor terugkeer naar duiken gen38

Dive Medicine

ezen; dit vermindert de kans op infectie. Bovendien kunnen sommige chemotherapie medicijnen extra risico’s met zich meebrengen die bekeken moeten worden alvorens te gaan duiken. Risico’s zijn ook de niet veelvoorkomende bijwerkingen van littekens op de longen en schade aan het hart. De kanker zelf kan soms uitzaaien naar de longen en kan iemand gevoelig maken voor gasembolie. Daarom is een regulier onderzoek door een arts, in de context van de duikveiligheid, aanbevolen. Het is belangrijk dat men zijn toekomst niet laat dicteren door kanker, maar veilig duiken heeft de prioriteit. We hebben ongelooflijke getuigschriften voor het duiken gekregen en de kracht die vrouwen voelen als ze besluiten nemen betreffende hun leven en de activiteiten die ze graag doen. Deze reactie over de voordelen van het doorgaan met duiken is dat ze samen met familieleden en vrienden genoten van het duiken: "Ik voelde het plezier van de sport samen met mijn man die me gedurende mijn behandeling zo goed mogelijke bemoedigde om de beste te zijn die ik maar kon zijn." Vrouwen zeiden dat ze borstkanker niet toestonden hun leven te gaan beheersen; hun duiken bewijst dat kanker niet dicteert hoe ze hun leven leven. En “leven” is hier het sleutelwoord. Duiken kan zorgen voor een krachtige fysieke en emotionele genezing en een spirituele binding. "Ik houd van de vredige geest en het open gevoel als ik duik. Geen telefoons, niemand om mee te praten. Het is natuurlijk, het is het werk van God, onaangeraakt." Zoals een duikster het kort en bondig zei: "Duiken is absoluut nodig voor mijn psyche." Met dank aan de vrouwen die gereageerd hebben op de enquête. We hopen dat deze commentaren, adviezen en reflecties een heleboel andere vrouwen kunnen inspireren die voor dezelfde uitdaging staan. *zwelling vooral in de onderhuidse weefsels. Het meeste lymfoedeem bij overlevenden van borstkanker wordt in de arm gezien, vanwege de obstructie of verwijdering van lymfvaten of -klieren. ●

39

DAN Mission Statement

Divers Alert Network (DAN), een non-profit organisatie bestaat om deskundige medische informatie en adviezen te geven waar het duikpubliek zijn voordeel mee kan doen. DAN’s historische en primaire functie is het geven van nood medisch advies en hulp bij onderwater duikongevallen, te werken

DAN EUROPE FOUNDATION Territory: Geographical Europe, European territories and protectorates, with regional IDAN responsability for the Mediterranean Sea and Shore, the Red Sea, the Arabian Gulf, Ethiopia, and the Maldives.

DAN Europe Croatia Area Director: Prof Alessandro Marroni National Director Dr. Darko Kovacevic M.D. Kruge 19A, 10000 Zagreb, Croatia , Fax +385 (0)1 6151900 Email: [email protected]

Rgistered Address and Headquarters: 26, Triq Fidel Zarb, Gharghur NXR07, Malta; TEL. +356 2141 9804 - FAX. +356 2141 9294

DAN Europe France. Area Director: Prof. Costantino Balestra Ph.D. Area Medical Director: Dr. Peter Germonpre M.D. National Medical Director: Dr. Bruno Grandjean M.D. Service de Médecine Hyperbare, Centre Hospitalier d'Ajaccio, 27 Avenue Impératrice Eugénie, 20303 AJACCIO CEDEX. Phone and Fax  : refer to Central Office in Italy Email: [email protected]

Operations Head Office: P:O: BOX: DAN, 64026 Roseto Italy, TEL. +39 085 8930333 FAX. +39 085 8930050 E-mail: [email protected] Web: www.daneurope.org

DAN Europe Regional Offices DAN Europe Balkans (Serbia and Montenegro, Bosnia and Hezegovina) Area Drector: Prof. Alessandro Marroni Regional Director: Dr. Dragana Ivkovic,M.D. Milovana Marinkovica 17. 11000 Belgrade, Serbia and Montenegro TEL. and FAX. +381 (0) 11 247 10 40 MOBILE. +381 (0) 63 8129 687 E-mail: [email protected] DAN Europe BeNeLux (Belgium, Netherlands, Luxembourg) Area Director: Prof. Costantino Balestra Ph.D. Area Medical Director: Dr. Peter Germonpre M.D. National Medical Director for The Netherlands: Dr. Menno Gaastra M.D. Regional Head of Training (Dutch): Guy Thomas Regional Head of Training ( French): Frédéric Venderschueren Phone and Fax: refer to Central Office in Italy Email: [email protected] DAN Europe Česko Area Director: Prof Alessandro Marroni National Director Dr. Pavel Macura M.D. K Břízkám 4/7, Hradec Králové, PSC 500 09, Česká Republika Phone + 420 495 516 147 Fax-phone + 420 495 264 641 Email: [email protected]

DAN Europe Germany, Austria & Hungary Area Director: Dr. Ulrich van Laak M.D. Eichkoppelweg 70, 24119 Kronshagen, Germany, Phone +49 (0)431 549 861 (Monday and Thursday, 18 until 21 h CET), Fax +49 (0)431 544 288, Email: [email protected] Hungary National Info-line Tel.: +36 30 8114451, National Emergencies Tel.: +36 30 5222497 DAN Europe Hellas Area Director: Prof Alessandro Marroni Medical Director: Dr Bassilis Zachariades C/o Hyperbaric Medical Center:, 5 Klazomenon st., Tavros Athens, 17778 Tel/Fax +30 210 3462898 (workdays,14:00 to 19:00 pm) e-mail : [email protected] DAN Europe Ibérica (Andorra, Portugal, Spain) Area Director: Dr. Jordi Desola, M.D., Ph.D. CRIS Unitat de Terapèutica Hiperbàrica, Dos de Maig 301, Hospital Creu Roja, 08025 Barcelona, Spain, Phone +34 93 347 7366, Fax +34 93 450 3736, Email: [email protected]

aan het voorkomen van ongevallen en duikveiligheid te promoten. Ten tweede promoot en steunt DAN onderwater duikresearch en -opleidingen, vooral in verband met duikveiligheid, medische behandeling en eerste hulp. Ten derde streeft Dan ernaar de meest accurate, up-to-date en betreffende duikveiligheid.

DAN Europe Italia National Director: Dr. Nuccia De Angelis Medical Director: Prof. Alessandro Marroni M.D. P.O. Box DAN, 64026 Roseto , Italy, Phone +39 085 893 0333, Fax +39 085 893 0050. Email: [email protected] DAN Europe Malta National Director: Dr. Ramiro Cali Corleo M.D. 26, Triq Fidiel Zarb, Gharghur NXR07, Malta. Tel: +356 2141 9804; Fax: +356 2141 9294 ; Email: [email protected] DAN Europe Polska Area Director: Prof Alessandro Marroni Medical Director, Zdzislaw Sicko, M.D., Ph.D. Membership Assistance Coordinator, Jacek Kot, M.D., Ph.D. National Center for Hyperbaric Medicine, Institute of Maritime and Tropical Medicine, Medical University of Gdansk Powstania Styczniowego 9B Gdynia 81-519, Poland Phone +48 58 699 8610 ( 08:00 – 15:00) Fax: +48 58 622 2789 Email: [email protected] DAN Europe Skandinavien (Denmark, Norway, Sweden, Finland) Area Director: Dr. Ole Hyldegaard, MD, Ph.D. P.O.Boks 11, 2830 Virum, Denmark. Tel +45 45 836330 Fax +45 45 836 331. Email: [email protected] DAN Europe Slovenia Area Director: Prof Alessandro Marroni National Director: Prof. Dr. Igor Mekjavic Department of Automation, Biocybernetics and Robotics Jozef Stefan Institute Jamova 39, SI-1000 Ljubljana, Slovenia Tel +386 41 696 558 Fax +386 1 423 2209 Email: [email protected] DAN Europe Suisse National Director: Dr.Jürg Wendling M.D. Faubourg du Lac 67, 2502 Biel, Switzerland, Phone +41 32 322 3823 Fax +41 32 322 3839. Email: [email protected]

Verhuizen? Als je in het afgeopen jaar verhuisd bent stuur 40 DAN dan alsjeblieft je nieuwe adres. Vragen? Bel DAN Europe op +39 085 893 0333 of een van de regionale kantoren die hierboven staan aangegeven



DAN FACTS DAN Europe Türkiye Area and Medical Director : Dr. Ramiro Cali Corleo National Medical Directors: Dr Salih Aydin, Regional Managers : Murat Egi, Ali Konoklu C/o Yavuztürk Sok, No32, D:1; Söğütlüçeşme 34716, Kadıköy ISTANBUL Phone: +90 533 341 5404 +90 533 448 0458 DAN Europe United Kingdom Gibraltar & Ireland Area Director: Dr. Ramiro Cali Corleo, M.D. Regional Manager: Christopher Young CertEd EMP House, Telford Way Coalville, Leicestershire, LE67 3HE United Kingdom Phone: National 0845 029 1990; International +44 845 029 1990 Fax : National 0845 029 1991; International +44 845 029 1991 Email: [email protected]

DAN Europe Affiliate Organizations DAN Maldives Area Director: Prof Alessandro Marroni Medical Director. Dr. Guenter Frey, M.D. Bandos Hyperbaric & Medical Clinic Bandos Island Resort. Republic of Maldives. Fax +960 44 0060 Email: [email protected] DAN Egypt Area Director: Prof Alessandro Marroni Regional Director: Dr. Adel Taher, M.D. Hyperbaric Medical Center Sharm el-Sheikh, Egypt Tel.: +20 69 3 660 922 or 23 (from 10:30 till 18:00 - daily) Fax: +20 69 3 661 011 E-mail: [email protected] DAN Israel Area Director: Prof Alessandro Marroni Regional Director: Mr. Shai Roth P.o.box 36667 , Tel – Aviv, 61366 , Israel Fax :+972-3-9213838 . e-mail: [email protected]



The other International DAN Organizations DAN America territory: United States and Canada, with regional IDAN responsibility for Central and South America, the Caribbean, Polynesia, Micronesia and Melanesia (except Fiji), and any other area not designated for the other DAN entities President and CEO: Dan Orr The Peter B. Bennett Center, 6 West Colony Place, Durham, NC 27705, USA, Phone +1 919 684 2948, Fax +1 919 490 6630 Email: [email protected] . Website: http://www.diversalertnetwork.org DAN America - Mexico Director, Dr. Cuauhtemoc Sanchez, M.D. Indiana 260-907, Col. Nápoles Mexico, D.F. 03710, Phone +52 55 5568 8082, Fax +52 55 5568 8083 Email: [email protected] Website: http:// www.diversalertnetwork.org DAN Japan Territory: Japanese mainland and islands, with regional IDAN responsibility for Northeast Asia-Pacific Director Prof. Yoshihiro Mano, M.D. DAN JAPAN /J apan Marine Recreation Association Kowa-Ota-Machi Bldg,2F, 47 Ota-machi 4-Chome Nakaku, Yokohama City, Kagawa 231-0011 Japan Tel:(81)45-228-3066 Fax:(81)45-228-3063 Email: [email protected] Website: http://www.danjapan.gr.jp

DAN Asia Pacific - Philippines Medical Director, Dr. Benjamin G. Luna, Jr.M.D. Makati Medical Center; 2 Amorsolo St.; Makati City 1200; Philippines Phone/Fax: +63 (0)2 817 5601 (office hours); or Phone: +63 (0)2 815 9911 (ask for Ext. 2123; office hours); Email: [email protected] DAN Southern Africa Territory: Austral Africa, Comoros, Madagascar, Seychelles Islands, plus Kenya and Zanzibar (for residents only, European expatriates refer to DAN Europe) Director Dr. Frans J. Cronje, M.D. DAN-SA Building, Rosen Office Park, Cnr Invicta and Third Roads, Halfway House, South Africa 1685 Telephone: + 27 11 312 0512 Fax:+ 27 11 312 0054 Email: [email protected] Website: http://www.dansa.org

DAN Europe E-mail address list General [email protected], Membership [email protected] Medical [email protected] Training [email protected] DAN Europe Sponsor Program [email protected] Insurance Claims [email protected]

DAN Asia-Pacific Territory: Australia and New Zealand, with regional IDAN responsibility for Papua New Guinea, Fiji, Indonesia, Malaysia, Vietnam, Singapore, Cambodia, Myanmar, Philippines, Vanuatu, Solomon Islands, Brunei, Thailand, Hong Kong, Korea, China and Taiwan Director Mr. John Lippmann 49A Karnak Rd, Ashburton, Victoria 3163, Australia. Postal address: PO Box 384 Ashburton, Vic. 3147, Australia. Tel: +61-3-9886 9166; Fax: +61-3-9886 9155 Email: [email protected] Website: http://www.danasiapacific.org

Verhuizen? Als je in het afgeopen jaar verhuisd bent41 stuur DAN dan alsjeblieft je nieuwe adres. Vragen? Bel DAN Europe op +39 085 893 0333 of een van de regionale kantoren die hierboven staan aangegeven

DAN EUROPE SPONSOR We bedanken alle sponsoren en DAN Points die met grote toewijding en enthousiasme DAN’s missie in de hele wereld steunen

Een Bedrijfssponsor is een organisatie die een belangrijke rol speelt in de ontwikkeling en verspreiding van DAN Europe. DAN points zijn belangrijke partners in Duikveiligheid. Duikers kunnen naar deze DAN Points toegaan voor DAN Eerste Hulpopleidingen, DAN lidmaatschap info en, in sommige gevallen, ook om deel te nemen aan DAN’s Duikresearch. Alle DAN Points hebben de beschikking over een

CORPORATE SPONSOR DUIKEN VIPMEDIA Publishing & Services - Postbus 7272 - 4800 GG Breda, The Netherlands - Tel +31 (0)76 - 530 17 21 Fax : + 31 (0)76 520 52 35 - www.duiken.nl - [email protected]

SEA FISH PODWODNY SWIAT Witczaka 9 - 41-902 - Bytom - Poland Tel+48-32-2825304 - Fax: +48-32-2826670 www.sea-fish.bytom.pl [email protected] - [email protected]

WORLD ORGANISATION OF SCUBA DIVING (WOSD) Marsdiep 16e - NL-8321 MC URK - Nederland Tel+31 (0)527 688847 - Mobiel: +31 (0)612 590416 Fax: +31 (0)522 242591 - [email protected] - www.wosd.com PLONGEUR.COM - FABRICE CHARLEUX BP 110505 - 98709 MAHINA - Polynésie Française Phone: +(689) 79 44 54 - www.Plongeur.com - [email protected]

GOLDEN DAN POINTS ACQUASPORT Di Rota Alberto & C. SAS Via Risorgimento 46 - 23900 Lecco - Italy Tel: +39-341 285915 Fax: +39-341 283577 Web: www.acquasportlecco.com Email: [email protected]

CENTRUM NURKOWE AQUANAUTIC Naftowa 1, 65-705, Zielona Gora, Poland Tel. +48 684512458- Mobile: +48 509628737 - Fax: +48 684512458 www.aquanautic.pl - [email protected]

AQUAVENTURE Plezantstraat 66 - 9100 Sint-Niklaas - Belgio Tel +32 (0)32651610 Fax : +32 (0)3 265 16 11 [email protected] -www.aquaventure.be

CENTRUM NURKOWE KRAKEN Ul. Kobierzynska 43, 30-363 Krakow - Poland Tel +48-12-2668683 - Fax: +48-122668683 - [email protected]

A.S.D. I TITANI DI VINCENZO POLIMENI c/o Centro sportivo MACO - Via Ettore Rota 6/8 - 00177 Roma - Italia Tel 062419360 - Fax 0624193035 - Cell 3486900581 [email protected] - www.ititani.it

CENTRUM NURKOWE LET'S DIVE Zgodna 80, 30-444, Krakow-Libertow, Poland Tel +48 513 800 900 - Fax: + 48 12 2700161 www.letsdive.pl - [email protected]

ASSOCIAZIONE SPORT E VITA DIVING CENTER Via Agrippina, 22 - 80070 Bacoli NA -Italia Tel 081-5235683 Fax: 081-5235683 - www.sportevita.it - info@ sportevita.it

CENTRUM NURKOWE "PIJAWKA" Ul. Pulawska 84 - 02-603 Warszawa Poland Tel +48 22 8449104 - +48 22 6464565 www.nurkowanie.pl - [email protected]

FINEGLOBE-DIVING SERVICES P.O. BOX 62867, 8069 PAPHOS, CYPRUS Tel. +357-99089784 Website: www.fineglobe.net Email: [email protected]

CENTRUM TURYSTYKI PODWODNEJ VENTURI Ul. Dworcowa 37, 85-009 - Bydgoszcz, Poland Tel +48 52 345 6869 - Fax: +48 52 348 6077 - [email protected] - www. venturi24.pl

"ATLANTIS" ZBIGNIEW STYCHNO Ul. Dworcowa 73, 44-190 - Knurów - Poland Mobile +48 602-270-217 - www.stychno.pl - [email protected]

CYDIVE Diving Centre & Instructor Training Academy 1 Poseidonos Avenue 8042 Paphos - Cyprus Tel +357-26934271 - Fax +357-26935307 www.cydive.com - [email protected]

BAZA NURKOWA KOPARKI ul. Płetwonurków 1 - 43-600 Jaworzno - POLAND Tel: +48 32 6152982 - [email protected] - www.orkasa.pl

DAHAB TEC DIVERS P.o Box 37 - Dahab, South Sinai - Egypt - Mobile: +20-101350969 [email protected] - www.dahabtecdivers.com

TAUCHSPORT ALLERSBERG Hilpotsteiner Strasse 6, 90584 Allersberg -Germany Tel. +49-91765359 - Fax: +49-9176-998150 Website: www.tauchsport-allersberg.de Email: [email protected]

ESQUELA DE BUCEO SCUBA PLUS Cala'n Busquets 10 Ed. Las Terrazas 07760 Ciudadela De Menorca - SpainTe: .+34-696903160 Web site: www.scubaplus.org E-mail: [email protected]

BEYOND DIVING Wallbergstr. 2 / Karwendelplatz, 85598 Baldham b. München, Germany Tel. +49-89-9010800 - Fax: +49-8106-21007-29 [email protected] - www.beyond-diving.de

D.D.R.C. Ltd./ The Oxygen Centre Kypreopoullos Court 2, Amathus Ave. 59, 4532 Limassol - Cyprus Tel +357-25320101 - Fax: +35725320108 24hr emergency: +357 99 5188 37 - www.hbo-therapy.com - [email protected]

BLUE DOLPHIN Via San Francesco D'assisi 10 - 00044 Frascati (Roma) Tel e Fax 06-9425565 - [email protected] - www.bluedolphinsub.it

DECOSTOP di Botti Riccardo - Via Leonardo Da Vinci 67, 29100 Piacenza - Italia Tel 0523609692 - [email protected] - www.decostop.it

GENSYSNAUTICA Via Trieste 5 22012 CERNOBBIO (CO) Tel. +39 0313347502 Fax +39 0313346598 website: www.gensysnautica.com Email: [email protected]

AQUA TEC Divers Educational Center Gravias 14, Dafni, 17235 Athens, Greece Tel.: +30-2103830182 email: [email protected] Web: www.aquatec.gr

Zuurstof- een eerste hulpkoffer om in noodgevallen zorg te dragen voor de veiligheid van de duiker. “DAN Points” hebben ook het recht om aan alle duikers DAN Europe materialen te verkopen en DAN instructeurs en Trainers kunnen DAN opleidingsmaterialen in de “DAN Points” kopen. Als extra service aan deze DAN opleiders, kunnen deze DAN Points zelfs Zuurstof- en AEDsets te huur aanbieden. Waar een Zilveren DAN Point tenminste 1 soort DAN providercursus kan aanbieden, kan een Gouden DAN Point alle DAN provider en Instructeurcursussen aanbieden, waardoor ze gespecialiseerd zijn in DAN Eerste Hulp Opleidingen.

CARDIOPROTEC C./ Salvador Ferrandiz, 30 - 03750 Pedreguer (Alicante) - Spain Tel +34 690 052 576 - Fax: +34 966 457 512 [email protected] - www.cardioprotec.com

DIVECENTER NEW ATLANTIS Wilhelminastraat 2 - 9611 JW Sappemeer Tel +31 (0)598 380688 - Fax +31 (0)598 398266 - [email protected]

ITS SAFETY-FIRST/De onderwaterwereld Koningstraat 40 - 2011 TD Haarlem - Tel 023 5367189 www.onderwaterwereld.com - [email protected]

LOK - LIGA OBRONY KRAJU KOMISJA PLETWONURKOWANIA CHOCIMSKA 14, 00-791 WARSZAWA - POLAND email: [email protected]

KALLIOPI DIVE COLLEGE P.O. Box 61036 - 8130 Paphos - Cyprus Tel +357-26818534 - [email protected] - www.kalliopitravel.com

DIVE-IN LTD. LARNACA 132 Piale Pascha, 6028 Larnaca - Cyprus Tel +357-24627469 - Fax: +357-24627469 www.dive-in.com.cy - [email protected]

MAINDES Postbus 171 - 7940 AD Meppel - Nederland Tel +31-(0)522-242592 - Fax: +31-(0)522-242591 www.maindes.com - [email protected]

DIVEVERSITY Kempervennendreef 8, 5563 VB Westerhoven - Netherlands Tel +31-40-2017465 - Fax +31-40-2044792 www.diveversity.com - [email protected]

MANATEE DIVING Raadhuisplein 13 - 2914 KM NIEUWERKERK AAN DEN ijSSEL - Nederland Tel +31(0)6 55188644 - fax: +31(0) 180 315106 - manateediving@ xs4all.nl

DIVE POINT RED SE Matthias Breit P.O. Box 219 Hurghada / Red Sea Egypt Tel +2-012-3255483 - Fax +2-065-3442019 [email protected] - www.dive-point.com

MOBY DICK Melbournestraat 36 & 38a - 3047 BJ Rotterdam - Holland Tel +31-10-4767992 - www.mobydick.nl - [email protected]

DIVING DISEASES RESEARCH CENTRE Tamar Science Park, Derriford, PL6 8BU Plymouth - United Kingdom Tel +44-1752-209999 - Fax: + 44-1752-209115 www.ddrc.org - [email protected]

PIMIA DIVING Demmerik 25, 3645 EA Vinkeveen - Nederland Tel +31-297-263270 - fax +31-297-263270 - www.pimia.nl - info@ pimia.nl

DUIKCENTRUM NEDERLAND hotsestraat 7, 5171 DT Kaatsheuvel - Nederland - Tel +31-162850275 www.duikcentrumnederland.nl - [email protected]

PROFESSIONAL DIVING UNIT Postelseweg 88 - 5521 RD Eersel - Nederland Tel +31-497-517704 - Fax: +31-497-512940 - www.pdu.nl - info@ pdu.nl

ELBLASKIE WOPR Ul. Robotnicza 68, 82-300 Elblag, Poland Tel +48 55 2349261 - Fax +48 55 2349261 [email protected] - www.elblaskiewopr.pl

SCUBA DOLPHIN Via Montecassiano 15, 00156 Roma - Italia Tel 393-4177257 - 347-6447821 - www.scubadolphin.it [email protected] - [email protected]

EME / Prevent & Rescue International Peelmanserf 10, 5706 JZ Helmond - Nederland - Tel +31-(0)492590591 www.eme.nl - [email protected]

SCUBAKRETA DIVING CENTER Nana Beach Hotel, 70014 Chersonissos-Crete, Greece - Tel +30 2897024915 Fax +30 2897024916 - www.scubakreta.gr - [email protected]

ENAZUL C/. Mayor,50, 50001 Zaragoza, Spain - [email protected]

SIRENA SUB Vipavska C. 54, 5000 Nova Gorica - Slovenia Tel +38641687210 - Fax: +38653330378 - www.reef.si - [email protected]

EXSTREAM Kosciuszki 35 A, 50-011 Wroclaw - Poland Tel +48-602235345 - Fax: +48-713422800 www.exstream.com.pl - [email protected]

SNORKEL D.C. Avda. Del Mar s/n - Llafranc - Spain Tel +34-972 30 27 16 www.snorkel.net - [email protected]

GALICIA TECHNICAL DIVING J. Tielemansstraat 31 - 3200 Aarschot - Belgium Tel +32-475257720 - Fax: +32-16520749 - www.galicia.be - info@ galicia.be

SPORT EDER Sulzbacher Str. 1, 94152 Neuhaus am Inn, Germany Tel + 49-8503-8010 - Fax +49-8503-8630 - [email protected] www.sport-eder.de - www.tauchlehrerakedemie.info

GLOBAL UNDERWATER SERVICES Ltd. Maurizio Carmini - Via M. Fanti, 8, 50019 Sesto Fiorentino - Italia Tel +39-348-8430109 - Fax +390554491603 - [email protected] technical-diving@ hotmail.com - www.mauriziocarmini.com - [email protected]

TAKE AIR Schagerweg 33, 1751 CA, Schagerbrug, Netherlands Tel +31 650622161- Fax: +31 320 264611 - [email protected]

GORNOSLASKIE CENTRUM NURKOWE SEA FISH Podwodny Swiat - Witczaka 9 - 41-902 - Bytom - Poland Tel +49-32-2825304 fax +48 32 282 66 70 www.sea-fish.bytom.pl - [email protected]

NAUTILOS TRADING LTD 25A Prodromou Str, Strovolos, 2063 Nicosia, Cyprus Tel.: +357-7000DIVE(3483) Fax: +357-22518070 Emergency contact Number: +357 7000HELP (4357) email: [email protected] Web: www.nautilostrading.com

DAN POINTS TAUCHCENTER DIVING WORLD KIRSCH Willi Grasser Str.21., 91056 Erlangen, Germany Tel +49 9131 67173 - Fax +49 9131 63625 [email protected] - www.tauchen-erlangen.de

GRUPPO SUBACQUEO LUCIANOSUB Via Facheris 50 - 24064 Grumello del Monte (BG) - Italia Tel 348 5601635 - 035 914466 - Fax 035 914480 [email protected] - www.lucianosub.it

TIME TO DIVE Kuringersteenweg 517, 3511 Hasselt - Belgium Tel +32-11-740602 - Fax: +32-11-740602 www.timetodive.be - [email protected]

TNT DIVING Steenweg Op Rijkevorsel 19, 2330 Merksplas - Belgium Tel +32-14-14719356 - Fax +31-13-5436459 www.tntdiving.com - [email protected]

SILVER DAN POINT DIVECENTER SCUBIDO Laanweg 5-B - 1871 BH Schoorl Tel 072-5090477 - [email protected] - www.scubido.com

STICHTING SAVE AND CARE Mendelssohnstraat 18, 3261 JL OudBeijerland, Netherlands - Tel +31 186 616411 Mobile +31 6 41249115 - [email protected] - www.save-andcare.nl

DUIKPUNT Torhoutsesteenweg 551, 8400 Oostende - Belgie Tel +32-59800951 - Fax +32-59807806 - www.duikpunt.be - i [email protected]

LAZYWAVE Van der Takstraat 194, 3071 LM Rotterdam, Netherlands Tel +31-10-2800798 - [email protected] - www.lazywave.nl

SEASINGS DIVERS De Binderij 47, 1321 EG Almere, Netherlands Tel: +31-1365363826 Fax: +31-1365365379 Website: www.seasignsdivers.com Email: [email protected]

CETUS DIVING Lange Voren 22, 5521 DD Eersel, Nederland Tel: +31653266940 Fax: +31497518635 Email: [email protected] website: www.cetusdiving.nl

Available on our website: www.daneurope.org A MEDICAL GUIDE TO HAZARDUS MARINE LIFE

A Medical Guide to Hazardous Marine Life Special offer!

50% discount – 10.42 instead of 20.85€ A best seller written by Paul S. Auebach, M.D. Photographs complement expert information on how to recognize hazardous marine life and treat their injuries.

€ 10,42 44

DAN EUROPE Product Selection

Ontdek alle DAN producten op de DAN Europe Website: www.daneurope.org

Universal AED Training unit: 225,72€ This AED Trainers comes in a cordura carry bag, a remote control, 3 pair adult electrodes and 2 pair child electrodes. The AED Traner is pre-configured with several training scenarios, but thanks to the remote control, Instructors can take control and have the AED do what they want. Batteries (AA) not included.

DAN Standard First Aid Kit: 57,79€ This DAN First Aid Kit is designed for those who want a good, solid, first aid kit. Contained in a waterproof case, the content allows for the provision of basic first aid in a variety of situations. Different models and sizes available.

DAN EUROPE OXYGEN UNITS: STARTING FROM 264 € Be able to respond to a dive emergency with oxygen and have oxygen on the site when you need it! The DAN Europe Oxygen units are coming in a waterproof case or a soft nylon bag and are available in both Pin Index and DIN versions. A wide range of options and sizes (cases) will guarantee to find an oxygen unit that suits your needs.

Pro-Ear Diving Mask: 75,25€ Ear problems are the most common of all maladies affecting divers’ comfort and safety. They are also the main reason for aborted dives, disrupted diving holiday and, in the extreme, ending the enjoyment of the sport altogether. The unique design of the ProEAR 2000 mask is a totally new concept in diving featuring: * The best defense yet against painful ear infections * Improving hearing and sense of direction underwater * Simplifying equalization of pressures while diving * Increased warmth and comfort

Decompression Buoy: 8,60€ Be visible during your safety stops! This Decompression Buoy signals your presence underwater while you are completing the Safety Stop or any Decompression Stop. 1,3 meter, high visibility, orange coloured plastic tubular plastic buoy with 18 meter line. LED Light Stick: 11,34€ Be seen during night and low visibility dives! This shock proof LED Light stick (flashing or constant burning version) is perfect for low visibility or night dives (waterproof until 100 meters) and available in different colours. The batteries last for 50 hours and the LED has a lifetime of 100.000 hours! Extra batteries included.

45

Scuba-Opoly (3th edition): 30,81€ A board game designed for divers and non-divers who enjoy the marine environment. The artwork of artist Rogest gives you beautiful and colorful sea creatures to enjoy while playing.

Bezoek de online catalogus vandaag en ontdek het volledige scala aan DAN producten!

Photo Contest

Guidelines and Instructions on our website: www.daneurope.org/photocontest Location: Lembeh/North Sulawesi - Type of camera: Olympus SP-560UZ

The 2009 Winner - 4th Session 2009 HELMUT THEISS Results by the pool of expert underwater photographers: Paolo Cassinari - Pierfranco Dilenge - Andrea Giulianini As usual, the choice of the photo to use as the background of the new card DAN occurred among the images received in the 4 sessions of the 2009 DAN Photocontest. The choice, increasingly difficult for the quality of the images we receive, has fallen on a shot that won the 4th session of the Photocontest. Helmut Theiss has succeeded in stopping on the CCD of his digital camera a beautiful picture of a shy octopus using two valves of a clam like a shield to protect itself. The image was taken in Lembeh, one of the most interesting locations for the enormous quantity and quality of some species not found elsewhere in the world. It is interesting to point out that we now receive high-quality images shot with digital cameras which can be purchased even with very limited budget, something that was unthinkable only a few years ago. This finally makes underwater photography a possibility for everyone. As usual, DAN Europe thanks all participants who contributed to the success of the contest with their photos. 46

4 Session 2009 th

Location: Lembeh/North Sulawesi - Type of camera: Olympus SP-560UZ

47