Dreigen, dwingen, verleiden en belonen

Dreigen, dwingen, verleiden en belonen Het succes achter de pokkenvaccinatie in de negentiende eeuw Willibrord Rutten Het had van een leien dakje moeten gaan met de vaccinatiecampagne die voorjaar 2009 van start ging tegen het humaan papillomavirus (HPV), een belangrijke veroorzaker van baarmoederhalskanker. In plaats van een verwachte opkomst van 70 procent bleef de teller na de eerste ronde echter steken op 50 procent. Ongeveer de helft van de doelgroep, meisjes van 13 tot 16 jaar, gaf geen gehoor aan de oproep. Fabels over schadelijke bijwerkingen van het HPV-vaccin speelde de campagne parten. Eigenlijk is er wat dat betreft weinig nieuws onder de zon, zo leert de geschiedenis van de pokken­vaccinatie. Nadat Edward Jenner eind achttiende eeuw een vaccin tegen de pokken had ontdekt, werden de pioniers van de koepokinenting geconfronteerd met allerlei indianenverhalen. De mensheid zou compleet verrunderen, waarschuwde dr. Abraham Capadose, de kampioen van de antivaccinbeweging in Nederland. Veeboeren in Holland waren bevreesd dat met de koepokken een nieuwe veepest zou worden geïntroduceerd. Geconfronteerd met een deels onwillige of weigerachtige bevolking kwam er sinds de Bataafs-Franse tijd in Nederland een grootscheepse vaccinatiecampagne op gang, waarbij onder leiding van de overheid alle beschaafde standen werden ingeschakeld. Ook minder fraaie methoden werden niet geschuwd. De campagnes van de Nederlandse overheid varieerden van dwingen tot belonen. Uiteindelijk hadden ze het gewenste effect. Tegen het einde van de negentiende eeuw was Nederland pokkenvrij. Zou de huidige vaccinatiecampagne tegen baarmoederhalskanker er een voorbeeld aan kunnen nemen?

De kinderziekte Wij herinneren ons de pokken [1] als een tropische infectieziekte, maar dat is niet juist. Sinds de Middel­ eeuwen zaaiden pokkenepidemieën dood en verderf in de Lage Landen langs de Noordzee, trouwens in heel Europa. [2] De pokken waren hier inheems. Zij maakten vooral – maar niet uitsluitend – slachtoffers onder de jeugd. In de achttiende eeuw waren de pokken doodsoorzaak nummer één van de kindersterfte na het eerste levensjaar. Ongeveer 40 procent van de kindersterfte na de twaalfde levensmaand kwam voor rekening van de pokken. Gewoonlijk sprak men vroeger van de kinder­pokken of ‘de kinderziekte’ (figuur 1). In onze grote steden – Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht – heersten de pokken elke drie à vier jaar epidemisch, in de kleinere steden en op het platteland was het elke zeven jaar raak. Je kon praktisch de klok erop gelijkzetten. [3]

25

Figuur 1. Pokkenpatiëntje (1929). De eerste symptomen van variola major zijn hoge koorts en hoofdpijn. Dan volgt de typisch huiduitslag waaraan de ziekte zijn naam ontleent. Eerst verschijnen rode stipjes die al snel blaasjes worden en zich vervolgens ontwikkelen tot zwerende grijze of zwarte puisten. Dikwijls laten die blijvende littekens achter, de zogenaamde pokdaligheid. Het virus brengt ook schade toe aan inwendige organen (hersenen, milt, longen, lever). Uiteindelijk kan de patiënt in een shocktoestand geraken. De sterfte onder de aangetasten bedraagt tussen 10 en 30 procent. Bron: Universiteitsmuseum De Agnietenkapel, Amsterdam. Uit Annet Mooij, Van Pest tot Aids. Vijf eeuwen besmettelijke ziekten in Amsterdam. Bussum en Amsterdam 2001.

Het besef dat de pokken door directe besmetting worden overgedragen, bestond al in de zeven­ tiende eeuw, zo niet eerder. [4] Voorlopig was alleen de elite bij machte dit besef om te zetten in wat men noemde ‘precautiën’: voorzorgsmaatregelen. Wegblijven bij mensen die pokken onder de leden hebben, was het devies. Dat hielp enigszins. In weerwil van de bewering dat pokken geen onderscheid maken tussen arm en rijk, [5] is uit historisch onderzoek gebleken dat de Amsterdamse elite in de acht­ tiende eeuw relatief goed wegkwam als de pokken weer eens heersten in de stad ( figuur 2). Zoals zoveel infectieziekten manifesteerden ook de pokken zich als een bron van sociale ongelijkheid bij ziekte en overlijden, ofschoon het niet een aan ondervoeding gerelateerde deficiëntieziekte was. [6] Vaccinatie bestond toen nog niet. Het succes van risicomijding was evenwel wisselend. De pokken bleven een verraderlijke infectieziekte. Meer zekerheid verschafte kunstmatige immunisatie.

Cowpox Vaccine van Edward Jenner In 1798 trad een Engelse plattelandsarts, Edward Jenner (1749-1823), voor het voetlicht met een nieuw middel ter voorkoming van de pokken: de koepokinenting of vaccinatie. Hij ontdekte dat koepokken

26

Infectieziektenbestrijding, het leeft onder de bevolking

130 125 120 115 110 105 100

OnKlasse 4 vermogend

Klasse 3

Klasse 2

Klasse 1

Figuur 2. Gemiddelde surplus sterfte tijdens pokkenepidemieën in Amsterdam, 1732-1800. Per begraafklasse. Gemiddelde normale sterftejaren = 100. Bron: Rutten W. Vreselijkste aller harpijen. p. 137.

(vaccinia), een ongevaarlijke rundveeziekte, de mens immuun maken tegen echte pokken (variola). Behalve het principe van de kruisimmuniteit toonde Jenner ook aan dat men de koepokken kon overenten van arm op arm met behoud van de beschermende werking van het vaccin. Inenten tegen de pokken was overigens niet helemaal nieuw. Al sinds het midden van de acht­ tiende eeuw werd ingeënt met onverzwakte pokstof, de zogenaamde kinderpokinenting of variolatie, die niet zelden een fatale afloop had. [7] Een verbetering ten opzichte van de kinderpokinenting was dat koepokinenting geen grote risico’s opleverde, noch voor de enteling, noch voor zijn omgeving. Eindelijk had men een doeltreffend wapen tegen de gevreesde pokken. Een nadeel was dat vac­cinatie geen levenslange bescherming gaf tegen pokken. Jenner claimde echter het tegendeel. Later zou pas blijken dat revaccinatie noodzakelijk is om de immuniteit op peil te houden. Zo ook werd lang niet onderkend dat de koepokken gepaard konden gaan met ernstige bijwerkingen. Het nieuws dat ene Edward Jenner een wapen tegen de pokken had gevonden, verspreidde zich razendsnel over Europa. De Nieuwe Algemene Konst- en Letterbode had in september 1798 de Nederlandse primeur dat ‘een nieuw behoedmiddel tegen de kinderpokjes’ was ontdekt. ‘personen welke de Kinderziekte nog niet gehad hebben, [kunnen] zig tegen de besmetting daar van [...] beveiligen, door zig de Koe-Pokken (Cow-Pox) te laten inenten’, zo berichtte deze courant. [8] Pionier van de koepokinenting in Nederland was Levie Salomon Davids (1771-1820), een Rotterdamse doctor medicinae van joodse afkomst ( figuur 2). [9] Het vaccin had Davids gekregen van dr. John W. Walker (1759-1830), een Engelse collega van Jenner. Walker zou later furore maken als directeur van de Royal Jennerian and London Vaccine Institution.

Dreigen, dwingen, verleiden en belonen

27

Figuur 3. Levie Salomon Davids (17711820). Pionier van de pokkenvaccinatie in Nederland. Eerste experiment met koepokstof al in 1799. *Bron: Olieverfschilderij. Collectie Gemeentearchief Rotterdam.

28

Infectieziektenbestrijding, het leeft onder de bevolking

Davids’ eerste experiment in oktober 1799 was een mislukking. Het vaccin had vijf maanden nadat het was afgenomen, zijn werkzaamheid allang verloren. [10] Nadat Davids zich in de zomer van 1800 in Parijs had bijgeschoold, oogstte hij in oktober 1800 meer succes. Het lukte hem de koepokstof voort te planten van arm op arm. Alle gevaccineerde proefpersonen bleken onvatbaar geworden, wat men ook probeerde om ze opzettelijk met pokken te besmetten. Dr. Davids ontpopte zich als de Hollandse Jenner, die zijn collega’s inwijdde in de kunst van het koepokinenten. Hij was één van de oprichters van het Rotterdam Ge­nootschap voor Koepok­inen­ting Ne pestis intret vigila. [11]De leden van het Rotterdamse genootschap maakten vertalin­gen van buiten­ land­se studies over de koepokken. Zo publi­ceer­de Davids in maart 1801 een verta­ling van Jenners Inqui­ry into the nature and ef­fects of ... cowpox. Davids voegde aan de Nederlandse vertaling ook een gedetailleerd verslag toe van het begin van pokkenvaccinatie in Neder­land. [12] Naar Rotterdams voorbeeld kregen ook Amsterdam (1803), Zaandam en Alkmaar (1804), Hoorn (1805) en Middelburg (1806) een koepok­ inentingsgenootschap. Amsterdam had er zelfs twee: één voor de christenen en één voor de joden. [13]

Als een lopend vuur Als een lopend vuur ging Jenners ontdekking door het land. Binnen een jaar waren koepokinenters bezig met pionierarbeid in verre oorden als Delfzijl, Vaals en Middelburg. [14] De campagnes die het Bataafse Bewind toch al op stapel had staan ter bevordering van de kinderpokinenting, werden voort­ gezet met het relatief veilige koepokvaccin. Met name de Maatschappij tot Nut van ‘t Algemeen, spreekbuis van de verlichte burgerij, heeft zich ervoor beijverd. Een ware vaccinerage maakte zich van de mensen meester. Op het eiland Overflakkee en hier en daar in de Achterhoek begonnen boeren elkaar met koepokken in te enten. Leon Davids zag er geen kwaad in. Wat hem betreft mocht het zover komen ‘dat elke minvermoogende, bij gebrek van geneeskundige hulp, in staat zij zijne eigene kinderen veilig de vaccine medetedeelen’. [15] Toch liet de officiële erkenning van de koepokinenting nog even op zich wachten. Onder de Bataafse Bewind dat tot 1806 heeft geduurd, is het er niet meer van gekomen.

‘Goddeloze kuur’ of ‘vuyligheyt van het moederlijcke bloedt’ Na een vliegende start begonnen de eerste moeilijkheden zich te openbaren. De pioniers van de koe­ pokinenting stuitten tegen een muur van gewetensbezwaren, onverschilligheid, onwetendheid en voor­oordelen. De belangrijkste daarvan was dat vaccinatie het vertrouwen in de Heer zou onder­ mijnen. Plagen als de pokken waren een gesel Gods, een beproeving waartegen men zich niet mocht wapenen. Dit bezwaar werd ook al gehoord in de tijd toen men nog werkte met onverzwakt pokstof.

Dreigen, dwingen, verleiden en belonen

29

Het getob met de kunstmatige immunisatie is overigens niet typisch calvinistisch, noch typisch iets van Nederland. [16] Actieve preventie botste met mentaliteiten en gedragingen van brede groepen in de hele samenleving. Gewetensbezwaren kwamen in de negentiende eeuw in veel ruimere kring voor dan tegenwoordig. Je had ook vrome katholieken die pokken en andere volksziekten als een straf van God zagen en daarom inenten niet geoorloofd vonden. Strenggereformeerden van de bevindelijke richting verzetten zich tot op de dag vandaag tegen de ‘Goddeloze kuur’. [17] Daarentegen konden joden, doops­ gezinden, remonstranten, Engels- en Waals-gereformeerden, eigenlijk de meeste vrijzinnig protestanten, bijna niet wachten tot zij aan de beurt waren. [18] De godsdienstige principes hebben altijd de meeste aandacht gekregen, maar er was nog een struikelblok. De goegemeente was behept met het eeuwenoude denkbeeld, afkomstig uit de Arabische geneeskunde (Avicenna, Averroës), dat typische kinderziekten als pokken en mazelen niet van buiten komen maar binnenin zetelen. De vuile stoffen die het kind in de baarmoeder heeft binnengekregen, moeten het lichaam uit. In een verhandeling over de pokken uit 1651 van Willem Swinnas, geneesheer van de admiraliteit van de Maas in Den Briel, lezen wij dat de pokken niet anders zijn dan ‘de uytdrijving van de overblijvende vuyligheyt van het Mane-stondigh bloedt, waer­mede de vrucht noch in ’s Moeders lichaem zijnde, gevoed is geweest ...’. [19] Men moet de pokken niet voorkomen, je moet ze juist krijgen, hoe eerder hoe beter. De kinderziekte moet er nog uit, zei men dan. Kringen rondom de Nederlandse Vereniging voor Kritisch Prikken (NVKP), opgericht in 1994, geloven nog altijd dat kinderziektes een louterende werking hebben op het gestel. Om de pokken­vaccinatie geaccepteerd te krijgen, moest men mensen eerst uit het hoofd praten dat de pokken waren aangeboren.

Vaccinatie-offensief In 1806 moest het Bataafs Bewind het veld ruimen voor Lodewijk Napoleon, Koning van Holland. Nederland werd een satellietstaat van het Franse keizerrijk. Er ging een ware kruistocht tegen pokken van start. Lodewijk Napoleon verhief de koepokprik tot ‘het dierbaarste voorwerp van staat’. [20] De Bonapartes waren de pokkenvaccinatie zeer toegewijd. Toen in 1811 uit het tweede huwelijk van Napoleon Bonaparte een troonopvolger werd geboren, gelastte de keizer dat zijn kind in het openbaar moest worden gevaccineerd. [21] De behandeling van de Roi de Rome moest de hele natie tot voorbeeld strekken, want er was nog veel weerstand te overwinnen onder minder verlichte lagen van de bevolking. De koepokinenting gold als het paradepaardje van de moderne beschaving. Voor de kosten hoefde men het niet te laten. De medische stand was bereid gratis in te enten. Zij liet zich paaien met gouden medailles ( figuur 3) die door Lodewijk Napoleon in 1808 per decreet werden uitgeloofd aan dokters en heelmeesters die het grootste aantal kosteloze vaccinaties verrichtte. Alle verlichte krachten werden gemobiliseerd om onder leiding van de overheid een vaccinatie­­ offensief te ontplooien dat reikte tot in de verste uithoeken van het vaderland. Onderwijzers, pastoors,

30

Infectieziektenbestrijding, het leeft onder de bevolking

Figuur 4. Gouden penning die door de Koning jaarlijks werd uitgereikt aan de ijverigste koepokinenters. Vaccinators die in één jaar minstens honderd personen gratis hadden ingeënt, kwamen in aanmerking voor een gouden plak. Ingesteld in 1809 en opgeschort in 1842. De voorzijde toont een kalf, de bron van koepokstof. Daarboven de vliegende engel van de Faam met in de ene hand een bazuin en in de andere een esculaapstaf. Vertaling van het opschrift: de faam (van de koepok­inenting) vliegt nu al over de hele aarde. Bron: Collectie Fries Museum. Foto: Johan van der Veer.

Dreigen, dwingen, verleiden en belonen

31

predikanten, fabrikanten, grootgrondbezitters, magistraten en andere lokale notabelen werden bij de campagne ingeschakeld. [22] Zij moesten het ijs breken voor mensen die nog aarzelden. De politicus Gijsbert Karel van Hogendorp was hierin een trendsetter. In de Rotterdamsche Courant van 26 februari 1801 – toen al! – publiceerde hij het nieuws dat zijn zonen Dirk en Willem de koepokinenting goed hadden doorstaan. Onder Koning Willem I en zijn opvolgers werd de pokkenbestrijding met groot elan voortgezet, getuige Zijne Majesteits Besluit van 7 september 1814 om de koepok­inenting ‘dat onschat­ baar geschenk der Voorzienigheid’ zoveel mogelijk te bevorderen. [23] Er was bijzondere aandacht voor de armlastigen. Gezinnen die een uitkering van de burgerlijke armenbesturen kregen, werden bedreigd met inhouding van de bedeling als hun kinderen niet waren gevaccineerd. Voorlichtingsboekjes, veelal in de vorm van een samenspraak, werden gratis gedistribueerd, bijvoorbeeld De ondervinding is de beste leermeesteresse, een uitgave van de Maatschappij tot Nut van ’t Algemeen. [24] Zo kregen onwetenden uitleg over de koepokinenting. Het propagandamateriaal speelde in op de angst van ouders om hun kinderen aan de pokken te verliezen. De vrees voor besmetting werd flink aangewakkerd.

Met de stok achter de deur Om de inentingscampagnes tot een succes te maken, werd alles uit de kast gehaald, ook minder fraaie methodes. [25] In de kranten verschenen lijsten met de namen van ouders die een kind hadden verloren aan de pokken omdat zij hadden verzuimd hun kroost te laten inenten. [26] Koepokinenters probeerden kinderen te lokken met snoepgoed. In Amsterdam kreeg men brood in ruil voor een prik. [27] Negatieve ervaringen met de pokkenvaccinatie verdwenen in de doofpot. De gouverneur van Gelderland verhinderde in 1819 dat in de Arnhemsche Courant kwam te staan dat een jonge vrouw uit Zevenaar aan de pokken was bezweken, ofschoon zij in haar jeugd de koepokprik had gekregen. [28] De autoriteiten hielden tegen beter weten in vast aan de claim dat één keer prikken genoeg was om iemand levenslang tegen het pokkenvirus te beschermen. Men wilde de tegenstanders van de koepokinenting niet in de kaart spelen. Deze benadering pakte averechts uit. Begin jaren 1830 keerde het publiek zich massaal af van de koepokinenting toen er in Nederland weer een vrij grote pokken­epidemie uitbrak, waarbij ook honderden mensen ziek werden die vroeger waren gevaccineerd. De noodzaak van revaccinatie werd eindelijk onderkend door de medische autoriteiten. Het heeft decennia geduurd het vertrouwen van het publiek te herwinnen. Naarmate men meer ervaring opdeed met de bestrijding van de pokken werd duidelijk dat het nog wel een paar generaties zou duren voordat iedereen overstag ging voor het paradepaardje van de beschaving. Koepokinenting was niet iets dat vanzelf afdaalde langs de maatschappelijke ladder. Om het proces te versnellen nam de regering van Willem I in 1823 haar toevlucht tot zachte dwang. [29] Zonder bewijs van vaccinatie – het pokkenbriefje – mochten kinderen niet op school komen. De maatregel was omstreden, omdat die indruiste tegen de vrijheid van geweten en godsdienst. Er werd namelijk geen uitzondering gemaakt voor het bijzonder lager onderwijs. De overheid vond dat zij de

32

Infectieziektenbestrijding, het leeft onder de bevolking

1815-24 1820-29 1825-34 1830-39 1835-44 1840-49 1745-54 1850-59 1855-64 1860-69 1864-74 1870-79 1875-84 1880-89 1885-94 1890-99 1895-04 1900-09 1905-14 1910-19

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Figuur 5. Inentingen tegen pokken per 100 geboorten (verminderd met sterfte < 6 maanden). Nederland, 1815-1920. Tienjaarlijks gemiddelde (voortschrijdend). Bron: Rutten W. Vreselijkste aller harpijen. p. 310.

plicht had de maatschappij te behoeden voor onheilen die voortvloeiden uit de kortzichtigheid van een minderheid. Als het erop aankwam, kon de regering ‘bevooroordeelde burgers noodzaken tot hun geluk’. De reacties in orthodox-protestantse kringen waren ongemeen fel. Er ontstond een antivaccin­ beweging, aangevoerd door de medicus Abraham Capadose en de dichter Isaac Da Costa, intellectuelen uit de protestantse Reveilbeweging. [30] Van dit duo was Capadose de meest hardnekkige bestrijder van de ‘beestpokinenting’. [31] Het bezwaar van Da Costa gold meer het geestelijke klimaat dat de koepok­ inenting had voortgebracht dan de ingreep als zodanig. Het gedweep met ‘het paradepaardje van de verlichting’ stond hem tegen. [32] Later keerde hij op zijn schreden terug, nadat de pokken zijn gezin bijna hadden uitgeroeid. Da Costa kwam er nog voor uit, maar hij had ook geestverwanten die zich in het geheim lieten vaccineren. Capadose mocht het niet horen. Toch wierp de invoering van het pokkenbriefje vruchten af. De vaccinatiecijfers gingen met een sprong vooruit ( figuur 5). Van de cohorten, geboren in de jaren 1820, kreeg 66 procent de koepokinenting, een aanzienlijke verbetering ten opzichte van de Franse tijd toen ongeveer de helft van de doelgroep werd bereikt. Van de pokken hoorde men nog maar weinig. Sporadische gevallen deden zich nog wel voor, maar grote epidemieën bleven uit. Ook het straatbeeld veranderde. Pokdalige gezichten zag je in het algemeen alleen nog bij mensen van voor de Franse Tijd. [33] De herinnering aan de slachtingen die de pokken vroeger aanrichtten, begon te vervagen.

Dreigen, dwingen, verleiden en belonen

33

Handhaving van het vaccinatiebeleid De handhaving van het vaccinatiebeleid werd overgelaten aan de decentrale overheden. Zo kon de situatie ontstaan dat in de noordelijke en oostelijke provincies de pressie groter was dan elders. Dat verklaart ook waarom wij de zogenoemde Biblebelt moeilijk kunnen ontwaren op de negentiendeeeuwse kaarten van de vaccinatietoestand. Op de Veluwe vormde districtcommissaris Sloet tot Oldhuis in de jaren 1840 samen met schoolopziener Robidé van der Aa een ijzersterk span dat korte metten maakte met de tegenwerking van ‘gereformeerde dwepers’. Zij deinsden er niet voor terug om de Veluwse dorpen te laten uitkammen op de aanwezigheid van ongevaccineerde kinderen. [34] Daarentegen nam men het in het westen en het zuiden des lands minder nauw met de handhaving van de vaccinatie­ plicht. Het was hier en daar een publiek geheim dat kinderen zonder pokkenbriefje werden toegelaten, een staaltje van vroeg gedoogbeleid waar Nederland bekend om zou worden. Pas als wij de factor regio (lees: pressie) constant houden, wordt het effect van de factor gezindte zichtbaar ( figuur 6). Over het algemeen waren vrijzinnig protestanten de koepokinenting beter gezind dan de rooms-katholieken. Hekkensluiters waren niet de afgescheiden gereformeerde gemeenten, maar de bevindelijke gemeenten binnen de Nederlands-hervormde kerk. Doordat echter de pressie verschilde naar gewest kon de situatie ontstaan dat de orthodoxe protestanten in de noordelijke en oostelijke provincies een hogere vaccinatiegraad bereikten dan de rooms-katholieken in het zuiden des lands. Na de invoering van de Gemeentewet (1851) verloren de provincies hun invloed op het vaccineren. Plaatselijke inentingsverordeningen werden toen de speelbal van wisselende coalities in gemeente­raden. Wat wel verbeterde, was de toepassing van zuiver dierlijke entstof sinds 1865. Het spul werd gekweekt op kalveren die op stal stonden op het terrein van ziekenhuizen in de grote steden. [35] De kans op contaminatie van het vaccin met schadelijke micro-organismen werd daardoor drastisch verkleind. De vervanging van gehumani­seerde lymfe door animale entstof ging echter heel geleide­ lijk. Op zijn minst tot in de jaren 1880 werden beide vaccins naast elkaar gebruikt. [36] Naarmate het medisch onderzoek erin slaagde vaccinatie te perfectioneren, werd het gemakkelijker de voorschriften na te leven. Uiteindelijk maakte de Wet op de Besmettelijke Ziekten in 1872 een einde aan de wirwar van provin­ciale en plaatselijke reglementen. De tijd was rijp voor drastische maatregelen. Tegelijk woedde een verschrikkelijke pokkenepidemie die 20.575 Nederlanders het leven kostte. [37] De protesten uit strenggereformeerde hoek haalden niets uit ( figuur 7). In het hele koninkrijk was het voortaan regel dat kinderen alleen toegang kregen tot het openbaar of bijzonder onderwijs als ze een pokkenbriefje konden laten zien. Dat maakte verschil. Vanaf 1872 ging de vaccinatiegraad omhoog naar 80 tot 90 procent. Daarvoor (1815-1869) kreeg, vroeg of laat, gemiddeld 60 procent van de kinderen de pokkenprik; gezien de omstandigheden ook geen geringe prestatie (zie figuur 5). Toen in 1900 ook nog de leerplicht werd ingevoerd, werd de deelname aan de pokken­vaccinatie bijna 100 procent. Een eeuw na de intro­ductie was vaccinatie eindelijk gemeengoed. Populair was de

34

Infectieziektenbestrijding, het leeft onder de bevolking

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Figuur 6. Pokkenvaccinatie in Nederland, 1820-1860. Naar gods­ dienstige gezindte (vijf denominaties) en regio (drie gewesten). Inentingen per 100 geboorten, gemiddeld per gemeente in elke categorie.

Doopsgezind

Vrijzinnig Prot.

RoomsKath.

Gereformeerd

Noord & Oost West-Ned. Zuid-Ned.

Orthodox Herv.

NB. Er is geen rekening gehouden met de kindersterfte ‹ 6 maanden. In ZuidNederland komen geen gemeenten voor met een overwegend doopsgezinde of vrijzinnig protestantse populatie. Bron: Rutten W. Vreselijkste aller harpijen. p. 342.

ingreep allerminst, getuige het feit dat beneden de leerplichtige leeftijd de vaccina­tie­­graad bedroe­vend laag was. Revacci­na­tie werd trou­wens alge­meen ver­waar­loosd. Gewoonlijk kwam men niet uit eigen beweging naar de inentingsbureaus, behalve als het infectiegevaar dichtbij kwam, hetgeen een enkele keer gebeurde. Vóór het eind van de negentiende eeuw was in Nederland de laatste brandhaard van de pokken gedoofd. De explosies die zich na 1900 in Nederland hebben voorgedaan, waren het gevolg van import van virus uit het buitenland. Af en toe glipte een reiziger van overzee met pokken onder de leden door de mazen van de quarantaine. De grootste explosie deed zich voor in 1929 in de havenstad Rotterdam. [38] De infectie was meegekomen met een matroos op een schip uit Neder­lands-Indië. Er werden 720 infectie­­ gevallen gemeld waarvan twintig met dodelijke afloop. Kleinere explosies (minder dan 80 patiënten) hebben zich nog voorgedaan in Amsterdam (1903-1904 en 1916), Arnhem (1919-1920) en Maastricht (1926).

Fatale injectie leidt tot een nieuw beleid In de jaren twintig van de vorige eeuw werd de praktijk van pokkenvaccinatie geconfronteerd met een ernstig probleem. Steeds vaker deden zich ernstige complicaties voor. Dit was de beruchte encefalitis postvaccinalis, een aandoening van het centrale zenuwstelsel die fataal is bij één op circa vijftien­duizend ingeënte personen. [39]

Dreigen, dwingen, verleiden en belonen

35

Figuur 7. Stoomkoepokinenting. Spotprent naar aanleiding van de commotie over de invoering van vaccinatiedwang. Verschenen in de Nederlandsche Spectator in 1872. Abraham Kuyper zweept zijn aanhangers op een anti­vaccinatiepetitie te tekenen. Het vaccinatie­bureau is omgetoverd tot een kermisattractie. Aan de galg hangt een levend kalf, leverancier van koepokstof. Bron: C. Veth. De arts in de caricatuur. Amsterdam z.j. [1926].

Figuur 8. Van de revaccinatie. Stemmingmakerij door tegenstanders van de pokkenvaccinatie wordt op de korrel genomen. Bron: De Roskam. Politiek-satyriek en humoristisch tijdschrift, 28 april 1916.

36

Infectieziektenbestrijding, het leeft onder de bevolking

De ware oorzaak heeft men nooit kunnen achterhalen. De complicatie kwam echter zo vaak voor, dat werd besloten de indirecte verplichting tot het inenten tegen pokken vóór het bereiken van de leer­ plichtige leeftijd op te schorten (wet van 11 februari 1928). Toen de stok achter de deur eenmaal was weggehaald, kelderde het vaccinatiecijfer onmiddellijk met 60 procent en meer. [40] Het lijkt wel alsof de meerderheid van de bevolking de pokkenprik generatieslang tegen heug en meug heeft ondergaan. De generaties geboren tussen 1922 en 1940 werden maar ten dele gevaccineerd ( figuur 8). De opschorting bleef tot 1 januari 1940 van kracht, de datum waarop de Inentingswet van 1939 in werking trad. Hierbij werd de ouders met klem aangeraden hun kind in het eerste levensjaar te laten vaccineren, maar zij waren daartoe niet verplicht. [41] Met deze aanpak werden alleszins redelijke resultaten behaald. Volgens statistieken van de Geneeskundige Hoofdinspectie lag het percentage zuigelingen dat tussen 1964 en 1972 tegen pokken was gevaccineerd, tussen 88 en 90 procent. [42] Toch was het vertrouwen in de aloude pokkenprik minder groot dan in de veel recentere DKTP-prik (difterie, kinkhoest, tetanus en polio), want 97 procent van de kinderen kreeg de eerste DKTP-enting en 91 procent maakte het hele programma af. Deze cijfers zijn nationale gemiddelden. In sommige Nederlandse gemeenten, vooral gelegen in de Biblebelt, waren belangrijke groepen niet gevacci­neerden aanwezig. Door een concentratie van inwoners van strenggereformeerde huize kwam bijvoorbeeld in de provincie Zeeland het pokkenvaccinatiecijfer niet verder dan 82 procent (jaarklasse 1970).

‘Je was gewoon een monster’ De laatste keer dat in ons land iemand aan pokken overleed, was in mei 1951, toen het zuiden van Nederland werd opgeschrikt door een pokkenexplo­sie in Tilburg. [43] Veiligheidshalve werden de contacten met de buitenwereld tot een minimum beperkt. Een tijdlang stopten er geen treinen in Tilburg, voetbalclub Willem II mocht niet meedoen aan de kampioenscompetitie en ook andere evenementen werden afgelast. Op economisch, sociaal en cultureel gebied werd Tilburg even een eiland. De allerlaat­ste besmettingsgevallen deden zich voor in Den Haag gedurende de winter van 1953-1954. Alle patiënten overleefden de aanslag op hun ge­zondheid. Deze explosie was atypisch, in die zin dat de ziekte werd verwekt door een milde variant van het pokvi­rus, alastrim geheten, die nog niet eerder in Nederland was waargenomen. [44] Tot 1953 hadden we in Nederland alleen te maken gehad met het type vario­la major, de ‘klas­sieke’, kwaadaardi­ge vorm van pok­ken. Sindsdien is Nederland pokkenvrij gebleven. Toch ging men tot 1975 door de Ne­der­land­se jeugd bij wijze van routine tegen pokken te vaccineren. Nog steeds dragen mil­joenen Nederlan­ders, gewoon­ lijk op hun boven­arm, de typische littekens die de koepokken achterlaten op de plek waar men was ingeënt. Achteraf beschouwd is men in ons land te lang doorgegaan baby’s tegen pokken te immu­ niseren. [45] Het infectiegevaar was miniem. Sinds 1930 gingen in ons land jaarlijks meer mensen dood aan

Dreigen, dwingen, verleiden en belonen

37

Herinneringen van mevrouw Jo Maton, een pokkenpatiënt uit Tilburg, die in 1951 besmet raakte: ‘Het is een verschrikkelijke ziekte ... eigenlijk niet te beschrijven ... het zijn blaren die gaan zweren ... en die breken dan op een gegeven moment open ... Alles zat vol pokken, van mijn kruin tot onder mijn voeten ... Er was geen plekje waar het niet was ... tot zelfs in mijn keel, in mijn ogen ... de pokken stonden boven en op elkaar ... Mijn lichaam was helemaal opgezet van de zwarte pokken. Ik was een zwarte massa ... ik durfde mezelf niet te bekijken. Het was niet om aan te zien ... Toen ik uit quarantaine werd ontslagen, het eerste wat ik te horen kreeg was: ‘Jo, wat ben je lelijk geworden!’ Het moet niet normaal geweest zijn, zoals ik eruit zag. Je was gewoon een monster ... Het is uiteindelijk allemaal goed gekomen. Alleen mijn gezicht is pokdalig gebleven.’ Bron: Documentaire over de pokkenepidemie Tilburg 1951. VPRO-radioprogramma Het Spoor, uitgezonden op 8 januari 1995. Een interview van Kees Slager met mevrouw Jo Maton.

de complicaties van vaccina­tie dan aan pok­ken! [46] Zolang echter de gevreesde ziekte in tropi­sche landen nog algemeen voorkwam, was import van virus uit het buitenland niet helemaal uit te sluiten.

YouTube In hoeverre zou de negentiende eeuw een voorbeeld kunnen zijn voor de tegenwoordige bedenkers van de vaccinatiecampagne tegen baarmoederhalskanker? Het is natuurlijk een paardenmiddel, maar men zou de meisjes die dit voorjaar geen HPV-prik hebben gehaald, het recht op een basisbeurs kunnen ontzeggen. Dat zou in ieder geval in de geest zijn van de negentiende eeuw. Te zwaar geschut? Dan zou men in plaats van aan dwang kunnen denken aan lokmiddelen. Snoepgoed werkt niet, maar een gadget van een of andere popster valt misschien wel in de smaak. Een moderne vertaling van een negentiende-eeuwse methode zou zijn het koningshuis een voorbeeldrol te laten spelen. Prinses Amalia heeft er nu nog niet de leeftijd voor, maar over een paar jaar zou het een geweldige stunt zijn als er op YouTube een filmpje komt te staan dat toont hoe de kroonprinses de HPV-prik krijgt. Mocht prinses Maxima haar dochter niet voor zo’n actie willen lenen, dan kan natuurlijk worden uitgeweken naar ‘Bekende Nederlanders’ met dochters van de juiste

38

Infectieziektenbestrijding, het leeft onder de bevolking

leeftijd. Draconische maatregelen kunnen zo achterwege blijven. Het dwingen van mensen tot hun geluk ligt tegenwoordig nogal gevoelig; ook een vorm van beschaving. Een sterk punt van de vaccinatiecampagnes zoals deze in de negentiende eeuw gestalte kregen, is dat deze acties werden gedragen door bijna de gehele beschaafde burgerij. Niet alleen geneeskundigen en bestuurders maar ook onderwijzers, fabrikanten en andere notabelen schaarden zich achter de doelstelling om de natie van de pokken te bevrijden. Ook in de twintigste eeuw komt men in bladen van vakorganisaties, boerenbonden, vrouwenorganisaties en dergelijke artikelen tegen waarin ouders allerlei medisch-opvoedkundige adviezen krijgen, bijvoorbeeld dat zij hun kinderen moeten laten vaccineren. De zuilen ging de gezondheid van de eigen achterban zeer ter harte. Tegenwoordig lijkt het alsof het RIVM er alleen voor staat. Alsof de vaccinatieprogramma’s louter het belang zijn van het Ministerie van Volksgezondheid. De gezondheidspolitiek is niet meer zo sterk in het maatschappelijk middenveld verankerd als vroeger. Misschien kan een verbreding van het maatschappelijk draagvlak soelaas bieden. Het RIVM kan wel een paar invloedrijke bond­ genoten gebruiken.

Informatie en bronnen [1] Standaardwerken over de pokken en hun bestrijding: C.W. Dixon, Smallpox (Londen 1962). A.R. Rao, Smallpox (Bombay 1972). F. Fenner e.a., Smallpox and its eradication. History of International Public Health V (Genève 1989). In een kort bestek: Abram S. Benenson, ‘Smallpox’ in: Evans, A.S. ed., Viral infections of humans. Epidemiology and control. (2e dr. New-York en Londen 1982) 541-568. [2] De pokken worden bijvoorbeeld reeds vermeld in de zesde eeuw in de kroniek van Gregorius van Tours, Historia Francorum. Zie Willibrord Rutten, ‘De vreselijkste aller harpijen’. Pokkenepidemieën en pokkenbestrijding in Nederland in de achttiende en negentiende eeuw: een sociaal-historische en historisch-demografische studie. A.A.G.-Bijdragen 36 (Wageningen 1997) 31. [3] Rutten, ‘De vreselijkste aller harpijen’, 37-129. Voor een modelmatige verklaring van het cyclisch heersen van pokkenepidemieën S.R. Duncan, Susan Scott en C.J. Duncan, ‘The dynamics of smallpox epidemics in Britain, 1550-1800’, Demography 30 (1993) 405-223. [4] Getuige bijvoorbeeld een traktaat over de pokken van de Nijmeegse medicus IJsbrand van Diemerbroeck (1609-1674). Zie Rutten, ‘De vreselijkste aller harpijen’, 182-183. [5] D.R. Hopkins, Princes and peasants. Smallpox in history, Chica­go-Londen 1983. [6] Rutten, ‘De vreselijkste aller harpijen’, 131-144. [7] In Nederland alleen op kleine schaal toegepast. Zie: C.E. Daniëls, De kinderpokinenting in Nederland. Meerendeels naar onuitgegeven stukken bewerkt. Eene medisch-historische studie (Amsterdam 1875). In Engeland daarentegen was variolatie tamelijk populair in de tweede helft van de achttiende eeuw. Zie Peter E. Razzell, The conquest of smallpox. The impact of inoculation on smallpox on eighteenth century Britain (Firle 1977). [8] Nieuwe algemene konst- en letterbode, 9 (1798) (afl. 248), 97-98. [9] Hindle S. Hes, Jewish physicians in the Netherlands 1600-1940 (Assen 1980) 36-37. [10] Rutten, ‘De vreselijkste aller harpijen’, 214. [11] J.W. Tesch, ‘Het Genootschap ter Bevordering der Koepokinen­ting, Rotterdam onder de zinspreuk: ne pestis intret vigila’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 100 (1956) 3454-3458. [12] L.S. Davids, ‘Staat der vaccine in ons land’ in: E. Jenner, Onder­zoek naar de oorzaaken en uitwerkselen der Variolae Vaccinae, eene ziekte in de Westelijke gedeelten van Engeland ontdekt ... en aldaar bekend onder den naam van koepokken, in het Nederlands vertaald en met een bijvoegsel vermeerderd (Haar­lem 1801).

Dreigen, dwingen, verleiden en belonen

39

[13] W.F. Veldhuyzen, Honderd en vijftig jaar pokkenpreventie. De geschiedenis van het Amsterdamsch Genootschap ter Bevordering van de Koepokinenting voor Minvermogenden (1803-1953) (Amsterdam 1957); J. Steendijk-Kuypers, ‘De Hoornse geneeskundige genootschap­pen en hun ijver ten aanzien van de vaccinatie in de 19de eeuw’, Tijd­schrift voor de Geschiedenis der Geneeskunde, Natuur­weten­schap­pen, Wiskunde en Techniek 5 (1982) 105-114. [14] Rutten, ‘De vreselijkste aller harpijen’, 218-219, schema 8.1. [15] Davids, ‘Staat der vaccine’, 45. [16] Bianca Fadda, L’innesto del vaiolo. Un dibattito scienti­fico e culturale nell’ Italia del Settecento (Milaan 1983) ; Yves-Marie Bercé, ‘Le clergé et la diffusion de la vaccinati­on’, Revue d’Histoire de l’Eglise de France 69 (1983) 87-106. A.E. Imhof, Die verlorenen Welten. Alltags­bewältigung durch unsere Vorfahren- und weshalb wir uns heute so schwer damit tun (München 1984) 111-112; Peter Sköld, The two faces of smallpox. A disease and its prevention in eighteenth- and nineteenth-century Sweden. Report from the Demographic Data Base Umeå 12 (Umeå 1996) 289-296. J. Bernabeu en Enrique Perdiguero , ‘La vacunación de la viruela a lo largo del siglo XIX: el caso de la ciudad de Alicante’ in: R. Ballester ed., Actitudes sociales y políticas de protección a la vida (Braga 1994) 13-16. Karel Velle, ‘De geneeskunde en de R.K. Kerk (1830-1940): een moeilijke verhouding?’, Trajecta 4 (1995) 1-21. [17] Chr.S.L. Janse, Bewaar het pand. De spanning tussen assimila­tie en persistentie bij de emancipatie van de bevindelijk gerefor­ meerden (Houten 1985) 172-173, 241-243; L.G.Jansma, en G.J. Veenman, ‘De polio-epidemie van 1978. De motieven om zich wel of niet te laten vaccineren’, Intermedi­air 15 (1979) 4 (26 januari). J. Douma, en W.H. Velema, Polio. Afwachten of afweren? (Amsterdam 1979). [18] W.F. Büchner, Verslag van de epidemie der kinderpokken gedurende de jaren 1831 en 1832 te Gouda waargenomen (Amster­dam 1833) 53-54. [19] Willem Swinnas, ‘Kinderpocken en maselen na haren aerdt, oor­saecken ... beschreven’ in: Johan van Beverwyck, Wercken der Genees-Konste, III, Heel-Konste (Amsterdam 1672) 267-276, aldaar 268-269. [20] Per decreet van 25 november 1808. [21] R.N.M. Eijkel, ‘Napoleon I en de vaccinatie tegen de pok­ken’, Geneeskundige Gids 16 (1938) 936. Bercé, Yves-Marie, Le chaudron et la lancette. Croyances populai­res et médecine préventive (1798-1830) (Parijs 1984) 64-68. [22] Willibrord Rutten, “Les partisans de la vaccine”. Het debuut van de pokkenvaccinatie in het departement Nedermaas’, De Maasgouw. Tijdschrift voor Limburgse Geschiedenis en Oudheid­kunde 115 (1996) 241-264. [23] Staatsblad der Vereenigde Nederlanden (1814) no. 98. [24] Adriaan Loosjes, De ondervinding is de beste leermeesteres: een huisselijke zamenspraak, waarin de inenting der koepokken beknopt en bevattelijk wordt behandeld (Amsterdam 1806). Dit boekje werd in 1808, 1815 en 1832 herdrukt. Nog meer voorbeelden: J.H. Floh, Gesprekken over de pokken, de natuurlijke inenting van dezelve, meer bijzonder over het inënten der koepokken voor burgeren en landlieden (Amsterdam 1811). Zamenspraak tussen Louw en Krelis, of: Wel wat denk je van de Koepokken? (Amsterdam z.j. [ca 1800]); Het nut der koepokinenting (vaccine), en eene zamenspraak tusschen twee buurvrouwen in de gemeente Neuzen (provincie Zeeland) (Sluis 1826). Fragment uit een gesprek over het pok-inenten voor overheden en volk door een burgemeester ten platten lande (Utrecht z.j. [1860]). [25] Willibrord Rutten, ‘Met de stok achter de deur. De pokkenvaccinatie in Nederland sinds 1800’, Geschiedenis der Geneeskunde 6 (2000) 354-364. [26] Staatkundig Dagblad van het departement der Zuiderzee, 6 april 1813 (bijvoegsel). [27] Besluit Burgemeesters Amsterdam, 1 maart 1823, nr. 8. [28] Rutten, ‘De vreselijkste aller harpijen’, 258-261. [29] Circulaire van de Minister voor het Publiek Onderwijs etc. d.d. 30 augustus 1823, nr. 50. [30] R. Kramer, Het vaccinatieprobleem (Kampen 1916). Joh. Verhave, en J.P. Verhave, ‘De vaccinatiekwes­tie in het Réveil’ in: J van den Berg, P.I. Schram en S.L. Verheus ed., Aspec­ten van het Réveil. Opstellen ter gelegen­heid van het vijftig­jarig bestaan van de Stichting het Réveil Archief (Kampen 1980) 230-254. [31] Abraham Capadose, Bestrijding der vaccine of de vaccine aan de beginselen der godsdienst, der rede en der ware geneeskunde getoetst (Amsterdam 1823). [32] Isaac da Costa, Bezwaren tegen den geest der eeuw (Z.p. 1823).

40

Infectieziektenbestrijding, het leeft onder de bevolking

[33] Dit blijkt bijvoorbeeld uit systematisch onderzoek van de signalementen dienstplichtige soldaten. Rutten, ‘De vreselijkste aller harpijen’, 366-367. [34] Rutten, ‘De vreselijkste aller harpijen’, 355-356. [35] W.E. Merens, Het bedrijf der koepokinenting (Haarlem 1906). [36] J. Idsinga, ‘Mededelingen omtrent koepok-inenting in Neder­land gedurende de laatste vijftig jaar’ in: Catalogus van de Historische Geneeskundige Tentoonstelling (1849-1899) (Arnhem 1899). [37] Willibrord Rutten, ‘De laatste grote pokkenepidemie’, Spiegel Historiael 36 (2001) 382-387. [38] Verslagen en mededelingen betreffende de volksgezondheid (1930) afl. 2, 352-353 en afl. 12, 1836. [39] J. Huisman, De locale en algemene reactie na primovaccinatie tegen pokken. Dissertatie Rijksuniversiteit Leiden. (Leiden 1959). W. Nanning, Encephalitis postvaccinalis (Deventer en Antwerpen 1961). [40] [Centraal Bureau voor de Statistiek], Jaarcijfers voor het Koninkrijk der Nederlanden. Rijk in Europa (’s-Gravenhage 1898-1922). Jaarcijfers voor Nederland (’s-Gravenhage 1923-1939). [41] G.W. Brands-Bottema, Overheid en opvoeding. Onderzoek naar de motivering door politieke partijen van formele wetgeving of pogingen daartoe, betreffende de overheidsbemoeiïngen met de verzorging en opvoeding van kinderen door hun ouders in de periode 1870-1987 (Arnhem en Deventer 1988) 17-18. [42] Vaccinatietoestand Nederland. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Directoraat-Generaal van de Volksgezondheid. Stafafdeling Epidemiologie en Informatica (’s-Gravenhage 1972). [43] Rapport omtrent de pokkenepide­mie te Tilburg in 1951. Ministerie van Sociale Zaken en Volksge­zond­heid, Staatstoezicht op de Volks­gezondheid, Geneeskundige Inspectie (’s-Gravenhage 1953). [44] M. de Jong, Alastrim, een ziekte sui generis. Dissertatie. (Utrecht 1955). [45] R.B.M. Rigter, Met Raad en Daad. De geschiedenis van de Gezond­heidsraad, 1902-1985 (Rotterdam 1992) 270-271. R.B.M. Rigter, ‘Van pokken tot polio. Het vaccinatiebeleid in Nederland in historisch perspectief’, Tijdschrift voor Geneeskunde en ethiek 3 (1993) afl. 4, 106-109. [46] Vergelijk Nanning, Encephalitis postvaccinalis, bijlage 1 met The global eradication of smallpox. Final report of the Global Commission for the Certification of Smallpox Eradication. History of International Public Health IV (Genève 1980) bijlage 1.

Dreigen, dwingen, verleiden en belonen

41