Dr. Szűcs Ildikó DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék február 13

Dr. Szűcs Ildikó DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék 2006. február 13.

Definíció Heveny légzési elégtelenség (L.E.): „ Kóros élettani állapot, amelyet számos betegség eredményezhet. „ A légzőrendszer nem képes biztosítani a szükséges gázcserét (O2 és CO2) a környezet és a szövetek között.

Heveny légzési elégtelenség „

Kialakulhat – percek, – órák, – esetleg napok alatt,

„

Olyan betegekben, akiknek – a légzésfunkciói megelőzően normálisak voltak és – semmilyen betegségben nem szenvedtek – krónikus légzési elégtelenségben szenvednek.

A heveny légzési elégtelenség két fő iránya 1. Az oxigenizáció elégtelensége: hypoxaemia I. típusú, vagy parciális légzési elégtelenség Norm. ( FiO2 = 0.21 ) PaO2 90-100 Hgmm SaO2 > 97 % PaCO2 40 Hgmm

Elégtelenség < 70 Hgmm < 97 % alatt < 40 Hgmm

A heveny légzési elégtelenség két fő iránya 2. A ventiláció elégtelensége: Hypercapnia +Hypoxia II. típusú, vagy globális légzési elégtelenség Norm. PaCO2 PaO2 SaO2

40 Hgmm 90-100 Hgmm > 97 %

Elégtelenség > 50 Hgmm < 70 Hgmm < 97 %

A hypoxia kialakulásának lehetséges okai 1. A belélegzett levegő alacsony oxigén koncentrációja 2. Alveoláris hypoventiláció 3. Diffúziós zavar 4. Ventiláció / perfúzió aránytalansága 5. Pulmonális shunt (Q*s / Q*T)

1. A belélegzett levegő alacsony oxigén koncentrációja Norm. FiO2 0.21 (≈20%)

Elégtelen < 0.21(< ≈20%)

Csökkent oxigén kínálat: „ Tengerszint fölötti magasság, zárt tér. „ Lélegeztetésnél: – Oxigén adagolás hibája ! – Oxigén csatlakozás hibája ! – Modern lélegeztető készülékeken kötelező a riasztás !

2. Alveoláris hipoventiláció (VA) „ „

Norm.: 4.2 L/perc Alveoláris hypoventiláció (Globális L.E.) – Vérgázanalízis eredménye: (Astrup módszer) SaO2 < 90 % „ PaO2 < 70 Hgmm, „ PaCO2 > 45 Hgmm „ Magasabb PACO2 ⇒ magasabb PaCO2 „ pH < 7.4

Alveoláris hypoventiláció okai 1. „

Központi idegrendszeri zavar (Centrális ok) – Betegség – Narkotikumok – Szedativumok

„

Neuromuszkuláris eltérés (Perifériás ok) – Myasthenia gravis – Guillain-Barré – Izomrelaxánsok

„

Perioperatív szak! Kombinált.

Alveolaris hypoventilláció okai 2. „

Restriktív légzési zavar - pneumo-, hydro-, serothorax - interstitialis fibrosis, csökkent tüdőcomplience, atelectasia - mellkasdeformitás - csökkent rekeszmozgás (peritonitis, fájdalom, obesitas)

„

Obstruktív légzési zavar - asthma, COPD, légúti szűkület

Alveolus funkció és diffúzió

Diffúziós zavar „

„

Parciális légzési elégtelenség ( I.) – PaO2 < 70 Hgmm – PaCO2 ≤ 40 Hgmm Okai:

- alveolus megvastagodása

„

- capillaris fal megvastagodása - a két membrán közti út növekedése A diffúziós kapacitás csökkenésének okai: - diffúziós idő csökkenése (kontakt idő) - a diffúziós felület csökkenése - a vér jellemzői változnak

Diffúziós zavar „

„

„

A hypoxaemia fokozódik, ha a pulmonalis keringés fokozódik - szepszis, terhelés Romlik a transpulmonális gáztranszport – Cyanosis: a hypoxia jele, „ ha a redukált Hgb mennyisége > 50 g/ L – Súlyosan anaemiás beteg nem lesz cyanotikus! Számos betegség okozhatja - ARDS/VILI - chronicus pangásos tüdő - fibrosis - scleroderma - collagenosisok - tumor

4. Ventiláció/perfúzió aránytalansága „ „

Norm.: V*/Q* : 0.8 Jó ventiláció/csökkent perfúzió – pulmonalis embolia

„

Jó perfúzió/csökkent ventilláció – atelektázia – pneumonia – tüdő ödéma – féloldali intubáció !

4. Ventilláció / perfúzió aránytalansága V*/Q* holttér V*/Q* shuntkeringés „ A holttérlégzés leggyakoribb okai: - pulmonalis embolia - pulmonalis hypotonia - West 1 zóna (magas légúti nyomások, relatív alacsony pulmonalis nyomás) „ A shuntkeringés leggyakoribb okai: - Funkcionális- atelectasia, ARDS, pneumo-, hydro-, serothorax, tüdőoedema, pneumonia - Anatómiai:

fiziológiás: bronchialis, pleuralis, thebesi vénák - patológiás: av-fistulák - intrakardiális: foramen ovale aperta stb. -

5. Pulmonális shunt (Q*s / Q*T) A szív perctérfogat azon %-a, amely anélkül jut át a pulmonalis kapilláris hálózaton, hogy érintkezne az alveoláris levegővel. – – –

3-8 % 5-20 % 20-30 %

– > 30 % „

Norm. érték Rendszerint nem életveszélyes Kóros szívműködés esetén életveszélyes lehet Életveszélyes, súlyos hypoxaemia

Pulmonalis shunt esetén oxigén adásra a PaO2 nem javul.

A légzés megítélése „

Inspectio – – – – – – – –

„

Légzésminta Légzésszám Dyspnoe Hipoxémia, hypercapnia klinikai tünetei Légzési segédizmok Paradox légzés Cyanosis Kisvérköri pangás fizikális jelei

Hallgatózás

Légzésminta „

„ „

„

Hyperventilatio: mély és szapora légvételek Apnoe Cheyne-Stokes légzés: emelkedő frekvencia és amplitudó, majd apnoe Ataxiás légzés: szabálytalan frekvencia és amplitudó

A hipoxémia klinikai tünetei ƒ A hypoxémiás beteg sokszor tünetmentes és a ƒ ƒ

hypoxémia csak vérgáz analízissel bizonyítható. Rendszerint a klinikai tünetek észlelése az első lépés a hypoxémia és hyperkapnia kialakulásának és romlásának megítélésekor. Akut esetben a légutakat, légzési és keringési statust gyorsan fel kell mérni és ha lehet azonnal korrigálni kell a zavarokat.

A hipoxémia klinikai tünetei „ „

„

„ „ „

„

dyspnoe fokozott légzési munka (légzési segédizmok használata) kordinálatlan izommozgás zavartság ítélőképesség elvesztése extrém nyugtalanság, támadó magatartás tachycardia

„ „

„

„ „ „

enyhe hipertensio perifériás vazokonstrikció cyanosis (Red.Hgb>50 g/L) bradycardia* bradyaritmia* hipotensio* * súlyos hipoxémia

Légzési segédizmok használata „

„

„

COPD: a beteg kinyújtott karjaira támaszkodva ül (scalenusaival megemeli az 1. bordát) Hasizmok és intercostales interni használata kilégzéskor Egyéb: pl. m. nasalis pars alaris

Cyanosis

Redukált Hgb > 50g/L

Hiperkapnia klinikai tünetei „ „

„ „ „ „ „

dyspnoe fokozott légzési munka (légzési segédizmok használata) meleg nedves bőr szomnolencia tachycardia vérnyomás emelkedés agynyomás fokozódás (szűk pupillák)

„ „ „ „ „ „

„

neurológiai tünetek csökkent reflexek fibrilláris izomrángás fejfájás progresszív somnolencia izom, sclera, conjunctiva hyperaemia eszméletvesztés, coma

Légútbiztosítási lehetőségek „ „ „ „ „ „

Mayo-pipa Nasopharyngealis tubus COPA (cuffed oropharyngeal airway) Cricotomia Laryngealis maszk/tubus Intratrachealis tubusok – Nasotrachealis – Orotrachealis (kétlumenű, combitubus, stb.) – Tracheotomia

COPA (cuffed oropharyngeal airway)

COPA Előnye: - könnyen behelyezhető és pozícionálható - nincs eszközigény - nem igényel különös gyakorlatot Hátránya: - nem véd az aspirációtól - könnyen kimozdul - csak relaxálás nélkül alkalmazható - csak átmeneti légútbiztosításra alkalmas

Laryngeális maszk (LMA)

Laryngeális maszk (LMA) „

Indikációja: – Hypoxia – Légzésleállás, ha nincs lehetőség intubációra – Rövid, relaxációt nem igénylő műtétek Előnye: - Könnyen és gyorsan behelyezhető - Nincs eszközigény Hátránya: - Nem véd az aspirációtól, könnyen kimozdul - Hosszú lélegeztetésre nem alkalmas (2 óra) Kontraindikációja: - Telt gyomor - Relaxáció - 2 óránál hosszabb lélegeztetés

Laryngealis tubus

Cricotomia

Cricotomia/conicotomia Indikációk: - oro- v. nasotrachealis légútbiztosítás sikertelen v. kontraindikált - a légútak elzáródása, suffocatio, hypoxia fenyeget Kontraindikációk: - ha más kevésbé invazív légútbiztosítási technika alkalmazható - cricoid porc alatt lévő idegentest Szövődmények: - felületes vérzés - mélyből történő vérzés - késői vérzés - tubus elzáródása - haematoma képződés - pajzsmirigy sérülés - a trachea porcainak sérülése

Combitubus

Combitubus „

Előnyei: - nem invazív - nehéz körülmények között történő intubálás (fényviszonyok) - praehospitalis ellátás - nincs eszközigénye, vakon is be lehet vezetni! - késlekedés nélkül alkalmazható - minimális az aspiráció rizikója - magas lélegeztetési nyomások is alkalmazhatók - optimális garatvérzés esetén - paramedikus személyzet is nagy biztonsággal használhatja

Combitubus „

Kontraindikációk: – Tm: < 120 cm – Ismert nyelőcső folyamat – Légutak centrális obstrukciója – Intakt gégereflex – Supraglotticus stenosis v. tumor – Korróziós anyaggal történő mérgezés

Az endotracheális intubáció indikációi 1. Reszuszcitáció 2. Aspiráció megelőzése (védekező reflexek hiánya) 3. Gépi lélegeztetés 4. Légúti váladék leszívása 5. Felső légút elzáródás megakadályozása (szabad felső légút biztosítása)

Nasotrachealis vagy orotrachealis? „

Nasotrachealis – orron keresztül – sérülések – levezetése nehezebb – vékonyabb tubus „ leszívás nehezebb „ légúti ellenállás nő – rövidebb ideig tartható bent – jobban tolerálható

„

Orotrachealis – szájon keresztül – sérülések – feltárás nehézségei (nehéz intubáció) – vastagabb tubus – hosszabb ideig bent tartható (low pressure cuff)

Szabad felső légút biztosítása „

„

Súlyos felsőlégúti kompenzált lehet.

szűkület

sokáig

DE! hirtelen romlik: enyhe progresszió a szűkületben => gyors progresszió a légzési paraméterekben.

A tubus megfelelő helyének ellenőrzése „ „ „ „ „ „ „

Vizuális ellenőrzés a tubus levezetésekor Légzési mozgások a mellkason Légzési hang meghallgatása két oldalon Ballon visszatelődése kilégzéskor Kilélegzett CO2 ellenőrzés kapnográffal Oxigenizáció ellenőrzése SaO2 Mellkas rtg: a tubus végének helyzete

Az intubálás szövődményei „ „ „ „ „ „ „ „ „

Aspiráció Fogsérülés Száj-garat nyálkahártya sérülés Gége sérülés Oesophagusba intubálás Endobronchiális intubálás Vérnyomás emelkedés Bronchospasmus Szívmegállás

Intubáció vs. intubáció + mesterséges lélegeztetés I. „ -

-

Csak intubáció Fenyegető légúti elzáródás (pl. mély coma) Definitív légúti elzáródás (trachea tumor, aspiráció)

Intubáció vs. intubáció + mesterséges lélegeztetés II. „

Intubáció + lélegeztetés - apnoe - alveolaris hypoventilatio (CO2), különösen, ha az alábbiak közül valamelyik társul: ƒ tudatzavar ƒ fokozódó kifáradás ƒ PaO2 csökkenés, mely máshogyan nem korrigálható ƒ máshogyan nem korrigálható pH csökkenés ƒ a felső légutak károsodása - Alacsony PaO2 (60 Hgmm alatt), amely 0,5-nél alacsonyabb FiO2-vel nem korrigálható

A lélegeztetés céljai I. „ „

„ „

„

Súlyos hypoxaemia kezelése Acut, súlyos respirációs acidosis kezelése A respirációs distressz csökkentése Atelectasia kialakulásának megelőzése, vagy megszűntetése Légzőizom-gyengeség

A lélegeztetés céljai II. „ „ „ „

Szedáció és neuromuscularis blokk lehetőségének megteremtése A myocardialis oxigén felhasználás csökkentése A mellkasfal stabilizálása Egyéb: – agyoedema csökkentés – postresuscitatio – praeload és afterload csökkentés a cél

Az indikáció felállításának lépései I. „ „

Anamnesis Panaszok: – dyspnoe – orthopnoe – paroxysmalis nocturnalis dyspnoe – reggeli fejfájás – somnolentia – fokozott köhögés, sípolás

Az indikáció felállításának lépései II. „ -

Tünetek: Tachypnoe Megnyúlt kilégzési fázis Légzési segédizmok használata A has paradox mozgása Cyanosis, oedema

Az indikáció felállításának lépései III. „

„

Fizikális vizsgálat: – Inspectio – Percussio – Ascultatio (stridor, sípolás, szörtyzörejek) Eszközös vizsgálatok: – Artériás vérgáz – Mellkas rtg – Spirometria – Maximális belégzési szívóerő mérése – Tüdővolumen mérés – Tüdőmechanikai mérések

Gépi lélegeztetés indikációja „

A beteg nem tudja fenntartani a megfelelő alveoláris ventilációt. – hypoxaemia – norm. Alveoláris ventiláció mellett súlyos hypoxémia ( PaO2 < 60 Hgmm) – légzési izom fáradás – koponya trauma „ agyödéma csökkentés hiperventilálással. – profilaxis (haemodinamikai instabilitás esetén)

Gépi lélegeztetés indikációja Az alábbi paraméterek alapján: 1. PaO2 < 40-60 Hgmm 2. PaCO2 > 55-60 Hgmm 3. pH < 7,2-7,3 4. VC < 15 ml/ttkg 5. Légzésszám > 35/ min. 6. Belégzési erő (szívóerő) < 25 vízcm

Alapvető lélegeztetési formák „

„

„

A beteg kezdeményezése szerint – Kontrollált – Assist-control – Asszisztált Invazivitás szerint – invazív – non-invazív Nyomás szerint – pozitív – negatív

Spontán légzés - lélegeztetés „

Fordított légúti nyomásviszonyok a ki-és belégzésben – Hatása a keringésre! – Hatása a gázcserére! +

KiKi-

0 -

Be-

BeSpontán

Lélegeztetés

Respirátorok működési elve „

A belégzés végét meghatározó paraméter szerint: – átváltás: – Idő vezérelt P/V/t – Nyomás vezérelt – Volumen vezérelt – Kombinált 0 Be

KI

Kontrollált CMV-Controlled Mechanical Ventilation „ „

„

Nincs páciens trigger Kontrollált: – a belégzés ideje – jellege A kilégzés passzív

CMV Kontrollált lélegeztetés „ A légző izmok nyugalomban vannak. „ Nincs beteg-respirátor interakció. „ Beállított légzésszám, TV, „ Szedálást/neuromuszkuláris blokkot igényel. „ Potenciálisan veszélyes a hemodinamikára

0 Sp. légzés 0

Assist-control AC-Assist Controlled Ventilation „

„

„

Kombinált forma: – páciens trigger esetén lead egy előre beállított TV-t (asszisztál) – De: ha nem légzik egy bizonyos időn belül, akkor lead egy „backup„ légzési frekvencián Ahhoz, hogy a beteg asszisztálva legyen, légzési kezdeményezést kell tennie=trigger érzékenység a trigger lehet: „ idő „ nyomás „ áramlás

AC-Assist-Controlled Ventilation Spontán légzés gépi támogatással „

„ „ „

A beteg határozza meg a lélegeztetési támogatás mértékét. A légzési munka csökkent. Potenciálisan veszélyes a hemodinamikára. Nem kívánt hiperventilációhoz vezethet. Légúti nyomás M

M

Mech. L

0 Sp.L.

Asszisztált lélegeztetési mód „

Csak a páciens triggere esetén indul

„

Csak triggerrel vált kilégzésre (idő limit)

„

Támogatás (nyomás)

SIMV= synchronized intermittent mandatory ventilation „ „ „

Kötelező számú légvétel történik percenként A lélegeztető érzékeli a beteg kezdeményezését és ezalatt nem ad le. A gépi lélegeztetések közötti időszakban a beteg spontán légzik.

SIMV

PSV - Pressure Support Ventilation „

„

„

„

Minden spontán légzési kezdeményezéskor a negatív nyomás vagy az áramlás egy szelepet nyit meg A készülék lead egy olyan mennyiségű gázáramlást, ami állandó inflációs nyomást biztosít A beteg ellenőrzi: – a belégzési időt – a légzésszámot – a belégzési áramlást A TV függ: – a beállított pressure support értékétől – a beteg kezdeményezésétől – a tüdő mechanikától

CPAP – Continous Positiv Airway Pressure „ „

„

„

Konstans légúti nyomás Esetleg minimális belégzési támogatás a kör ellenállásának kompenzációjára Belégzésben negatívabb a mellűri nyomás Temporalis holttér kisebb

„

„

„

„

WOB csökken, ha az auto-PEEP 90%-ig emeljük A légzési munkát nem viseli Esetleg emelkedik a WOB Váladék retenció

Legfontosabb beállítandó paraméterek „ „ „ „ „ „

TV Légzésszám Szenzitivitás FiO2 PEEP Belégzési áramlás

Hogyan lélegeztessünk? „

Ajánlások a kezdeti lélegeztetési paraméterekhez: • Lélegeztetési mód = kontrollált • FiO2 = 0,5-0,8 • Tv = 10-15 ml/ttkg • Frekvencia: 8-15/min. • I:E = 1:2 • PEEP = 5 vízcm • Plateau = 0,5 sec

TV „ „

„

„

„

Acut tüdőkárosodás nélkül a célérték: 10-15 ml/kg ARDS: alacsonyabb TV esetén a kimenetel jobb – 6 ml/kg – 12 ml/kg Ok: a nagy tüdővolumen károsodást okoz – nő a pulmonalis microvascularis permeabilitas – pulmonalis oedema – tüdőruptura Mi az idealis platónyomás (ahol nincs túlfeszülés)? – 35 vízcm – ehhez 5 ml/kg-os TV kell Permisszív hypercapnia: az alacsony TV csökkenti a ventilatiot és emeli a PaCO2-t

Légzésszám „ „

„ „

ACV esetén: 4/perc (csak backupnak kell) SIMV: kezdetben 10/perc, ha szükséges, emelhető PSV: nem kell légzésszámot állítani Kontrollált: 10-15/perc

Szenzitivitás „

„

„

Célja: a beteg által generált negativ nyomás, vagy az áramlás megnyit egy készenléti szelepet, amely a gázáramlást biztosítja. Általában negatív nyomást állítanak be: 1- és -3 vízcm közötti érték (de van áramlástrigger is) A szenzitivitást a készenléti szelep tulajdonságához kell beállítani (ha a szenzitivitás túl alacsony → túl gyakran triggerel lélegeztetést (auto-cycling) → respirációs alkalosis veszélye

FiO2 „ „ „

„

A magas FiO2 potenciálisan toxikus Határérték: 0,6 Cél: a legalacsonyabb, még megfelelő oxigenizációt biztosító FiO2 De mi a megfelelő? – 60 Hgmm O2 – 90% fölötti O2 szaturáció

PEEP „

„

Egészségesekben: a kilégzési végi intrathoracalis nyomás közel egyenlő az atmoszférás nyomással, az intrapleuralis nyomás kisség negatív (ez tartja a kilégzés végén a levegőmennyiséget e tüdőben= FRC) FRC= egy tartály, amiből a szervezet a kilégzés alatt is megfelelő CO2-t és O2-t tud tartani

PEEP „

„

Lélegeztetést igénylő betegekben: FRC általában csökken – csökkent surfactant termelődés – alveolaris instabilitás (kollabált alveolusok) – Ilyen állapotokban a cél az átlagos légúti nyomás emelése Az átlagos légúti nyomás emelésére szolgál a PEEP.

Non invazív lélegeztetés NPPV- nem invazív pozitív nyomású lélegeztetés NPV – negatív nyomású lélegeztetés (szerepe limitált) NPPV használatával: - Csökken a felsőlégúti trauma előfordulása - A légúti védekező rendszer intakt marad - Kisebb csúcsnyomások (barotrauma) - A beteg diszkomfort érzése mérsékelt Siker: 1. A betegek helyes megválasztása 2. Megfelelő légúti protekció 3. A beteg jó kooperációja

NPPV Ki alkalmas? Klinikai kritériumok - mérsékelt-súlyos fulladás - tachypnoe (>24-30/min) - segédizmok használata v. paradox hasi légzőmozgás Gázcsere kritériumok: - PaCO2>45 Hgmm, - pH<7,35>7,1 - PaO2/FiO2<200

NPPV Mely betegségek esetén jön szóba? I. Obstruktív betegségek: • COPD exacerbatioja • Acut asthma • Cysticus fibrosis • Felsőlégúti obstrukció • Obstruktív alvási apnoe Nem obstruktív betegségek: • Acut pulmonalis oedema • Pneumonia • ARDS

NPPV Mely betegségek esetén jön szóba? II. Restrictív tüdőbetegségek: • Kyphoscoliosis • Neuromuscularis betegségek • Obesitas – hypoventillációs syndroma Leszoktatás

NPPV Kontraindikációk Abszolút: • Kóma • Nyelésfunkció zavara • Mentális zavar • Nem kooperáló beteg • arcdeformitás, acut arc trauma • Légútvédelem miatt ET szükségessége (aktív GI vérzés) • Haemodinamikai instabilitás • Friss nyelőcső-, gyomorműtét

NPPV Kontraindikációk Relatív: • Angina pectoris • AMI < 2 hét • Jelentős váladéktermelés Tömítetlenségi problémák • Fogatlan beteg • Szakáll

AZ ALKALMAZÁS MINDIG A KEZELŐORVOS MEGÍTÉLÉSÉN ALAPUL!

NPPV Ajánlott induló paraméterek acut esetben Belégzési nyomás: 8-10 H2Ocm kezdeti 12-20 H2Ocm végleges Kilégzési nyomás: 4-5 H2Ocm kezdeti 4-8 H2Ocm végleges Támogatási frekvencia 12-20/min Oxigenizáció: - maszkon v. bőrön keresztül 2-15/l min O2 áramlás - intenzíves gépek SaO2>90-92% FiO2 titrálás Párásítás: melegvizes

Specialitások tüdőgyógyászati kórképek esetén

Pneumonia „

A kezelés céljai: – Megfelelő gázcsere biztosítás – Atelectasiás területek megnyitása – Atelectasiás területek nyitva tartása – A váladékelimináció segítése – Légzőizom pihentetés

Pneumonia „

Hypoxia megszüntetése,intubatio elkerülése – Noninvazív lélegeztetés (maszkos PSV, CPAP, BIPAP, csutorás IPPV) – Invazív lélegeztetés Open lung concept: A gyulladás következtében eltérő mechanikai tulajdonságú tüdőrészek alakulnak ki, gyakorlatilag a beteg terület meg sem nyílik, míg az ép terület túlfeszül. Ezek alapján javasolt lélegeztetési paraméterek: - alacsony légzésszám - hosszú belégzési idő - megfelelően magas PEEP - sóhajtás

ARDS Tüdőprotektív stratégia „ „ „ „ „

CPAP NIV IPPV IRV Recruitment

ARDS „

„

„

„

PCV a legalkamasabb – az egyenletes ventilatio, jól behatárolt csúcsnyomás miatt VCV, IRV is „konvencionális”-nak mondható Decereláló áramlás – javítja az oxigenizációt, csökkenti a holtteret, magas belégzési áramlással légzési munka csökken Baby lung: Tv 5-8 ml/kg

ARDS Alveolaris recruitment: az alveolusok megnyitása és nyitva tartása • az alveolusok megnyitásában a transalveolaris nyomás játszik fő szerepet Ezt kontrolláljuk < 35 Hgmm • Sóhaj: 30-45 H2Ocm 25-45 s. • Légzésszám: emelt – alveolaris ventillatio fenntartása „

ARDS „

PEEP potenciális hatása ARDS-ben - oxigenizáció javul → csökken a shuntkeringés → atelectásiák megnyílnak → csökken a CO → csökken a perialveolaris oedema - VILI prevenció - Megelőzi v. csökkenti az oedema képződés - Megőrzi a surfactant funkciót

Status asthmaticus Alapelv: kontrollált normoxiás hypoventillatio! Vt: Kezdetben minél kisebb térfogat 5-8 ml/ttkg

(a baro- és volutrauma megelőzésére) Ennek „ára” a permisszív hypercapnia! Frekvencia: alacsonyabb légzésszám kedvezőbb, mert a holttér-légzés aránya ↓, javul az alveolusok ürülése, egyenletesebb a ventillatio A beteg gyakran felülvezérli a gépet → DH alakul ki!

f: 14-25/min

Status asthmaticus I/E: Túl rövid belégzési idő mellett nagy belégzési csúcsnyomások keletkeznek. Hosszú belégzési idő mellett a kilégzés válik elégtelenné. Auto-PEEP csökkentésének a hosszabb kilégzési idő kedvez. Optimális arány: 1/3

Status asthmaticus PEEP: auto-PEEP súlyos asthmás rohamban 20-35 H2O cm. Optimális PEEP ajánlás: az auto-PEEP 85%-a gyorsan változhat, folyamatosan kell meghatározni.

Status asthmaticus Relaxálás: Előnyei: - VO2 csökken - kilégzési ellenállás ↓ - megoldja a beteg- gép aszinkróniát - haemodinamika javul - permisszív hypercapnia alkalmazható Hátrányai: - nincs aktív kilégzés - nincs köhögés - DH fokozódhat - tartós izomgyengeség A BETEG KISZOLGÁLTATOTT A TECHNIKAI HIBÁKNAK !

COPD acut exacerbatio Lélegeztetés alapelvei ƒ ƒ

Minimális invasivitás: non invazív lélegeztetés maszkkal és csutorával Minimális iatrogénia: - minimális nyomás, térfogat - minimális FiO2 - a lehető legtöbbet bízzuk a beteg saját légzésére - minimális szedálás - a lélegeztetés kontrollja a pH legyen - maximális összhang a lélegeztető géppel - gyors leszoktatás és az izomfunkció megtartása elsődleges - min. 24 óra pihentetés szükséges a légzőizom fáradás megszüntetéséhez

COPD acut exacerbatio Kontrollált lélegeztetés Célok: Hangsúly a megfelelő oxigenizáció „ PaO2>60Hgmm „ Veszélyes acidosis korrekciója „ Légzőizmok pihentetése (minimális légzőmunka) „ Kulcs a DH mérséklése • csökkenteni a preventilatiot (kis Tv, kis frekvencia) • kilégzési idő növelése • légúti ellenállás csökkentése (gyógyszeres terápia, kis ellenállású légzőkör ƒ PEEP és belégzési plató nyomás monitorizálása ƒ Mielőbb asszisztált mód

COPD acut exacerbatio Asszisztált lélegeztetés Hangsúly a beteg-gép szinkronitás és a légzési munka csökkentése „ Maximális trigger érzékenység „ I/E arány közelítsen a beteg spontán szándékához „ A belégzési áramlás is igazodjon a beteg igényeihez „ Asszisztálás mértéke olyan legyen, hogy tehermentesítse a beteg légzőizmait „ KOMFORTOS LÉLEGEZTETÉS

Mellkasi sérülések Elsődleges feladat az acut életveszélyes szövődmények gyors felismerése, az alábbi diagnosztikus kérdések megválaszolása: 1. Légutak? 2. Légzési elégtelenség? 3. Pneumothorax? 4. Haemothorax? 5. Shock? 6. Szívtamponád?

Posttraumás légzési elégtelenség A légzési elégtelenség keletkezése multikauzális 1. Primer okok: tüdő direkt traumája (szúrás, contusio) a mellkasfal direkt sérülése (bordatörés, instabil mellkas) ineffektív működés a légzőfelület csökkenése (ptx, htx) hypoventillatio, csökkent köhögés és mélysóhaj reflex (fájdalom) a gyomor-béltartalom aspiratioja septicus folyamat a posttraumás fázisban felszabaduló mediátorok: lisosonalis enzimek, szabadgyökök

Posttraumás légzési elégtelenség 2. Szekunder okok: - traumás-haemorrhagiás shock és terápiájának kihatása - Abdominalis változások (rekeszsérülés, paralyticus lieus) - Felszabaduló mediátorok - Septicus szövődmények - Thromboembolia 3. A kettő kombinációja

Terápiás elvek mellkasi sérülés esetén 1. Az oxigenizáció biztosítása 2. A sympathico-adrenerg stimulus blokkolása 3. Fájdalomcsillapítás: analgeticum, intercostalis blokád, folyamatos periduralis anesthesia 4. ELSŐDLEGES CÉL: a spontán légzés megtartása forszírozott légzésterápiával 5. Respirátor terápia: konvencionális →IRV → HFV

Gépi lélegeztetés indikációja „ „ „ „

PaO2 szobalevegőn <40 Hgmm D(A-a) O2 (FiO2=1) >300 Hgmm Légzésszám >35/min VC <10 mlg/ttkg

Köszönöm a figyelmet !