Alagút syndromák: felső végtag Dr. Nusser Nóra Zsigmondy Vilmos Harkányi Gyógyfürdőkórház NKft. (2012.10.12.)
Anamnézis:
Provokáló tényezők tisztázása: • • • • •
Megtört csukló Carpalis alagút sy. Könyöklés ulnaris compressio Abnormális testhelyzet, altatás, fekvés, alkohol, drog Gyors fogyás Munkára/napi tevékenységre rákérdezni
Ödéma készséget fokozó állapotok Iatrogén ártalom, pl. nycs. biopszia n. accessorius sérülés stranguláció, hibás vénapunctio n. radiális szenzoros ág Tünetek időbeni változása
Vizsgálatok:
Fizikális vizsgálat: anatómia – egyéni variációk, izolált ágak, gyöki és perif. tünetek keverten Radiológia: sok felesleges vizsgálat ENG: hullámzó szakértelem!
1. Carpalis alagút sy.: 10%
(3-4% ?)
2. Cubitalis alagút sy. 3. a többi ritka, pl. suprascapular 0,4% TOS: évente 10 beteg (RITKA!)
Kéz beidegzés N. medianus • Érző:
• Mozgató: I-es ujj oppositio I-III-as ujjak flexio pronatio
N. ulnaris • Érző:
• Mozgató: I-es ujj adductio IV-V-ös ujj flexio
N. radialis • Érző:
• Mozgató: ujjak extensio I-es ujj abductio
Carpalis alagút syndroma
Ffi:nő 1:3 40 felett (50-54) 50% kétoldali N. medianus érintett Túldiagnosztizált !!! N. medianus a könyöknél ! • • •
Pronator teres sy. N. interosseus anterior sy Processus supracondyleus sy
„Double Crush” sy. • Spond., nyaki radiculopathia • TOS
Rizikótényezők: Ismétlődő mozgás: munkahelyi ártalom • Csukló flexio – extensio • vibráció
Lokális trauma Obesitas
Okok >50% spontán: ismétlődő mozgás, rossz tartás • zenészek ! • Számítógép: 30%-ban panasz de ennek 10%-a Carpalis alagút sy.!
<50%: • anatómiai nyomás: tu, törés, égés, ganglion, stb. • Szisztémás betegség: sarcoidosis, psoriasis, köszvény, RA, SLE, DM, diabetes, myeloma multiplex, Lyme kór • Endocrin betegség: menopausa, terhesség 2.,3. trimester, hypothyreosis, acromegalia • Ödéma készség fokozódása ! : vese-, szívelégtelenség • Foglalkozási ártalom: fokozott terhelés,
Vibráció!
Tünetek:
Zsibbadás, érzészavar (tenyér NEM !) (éjjel, bizonyos tevékenységek során) anasztomózisok !
Gyengeség
Thenar atrophia
Diagnózis:
Tinel jel Phalen jel
–
fordított Phalen jel (érz.: 51-91%, spec.: 33-88%)
Diff. Dg.:
Izom, szalag, ín sérülés Arthritis: I-es ujj és csukló Neuropathia (pl. diabeteses) Thenar alagút sy:
izoláltan ritka Csak motoros ágak thenar izmok
Kezelés:
Egyéb betegségek kezelése fontos ! Gyulladás, ödéma csökkentése ! Esetleges direkt okok kiküszöbölése: ismétlődő mozgás, rossz tartás
Megelőzés
Helyes tartás, pihenés, csukló átmozgatás
Fogyás, NE hirtelen Erős szorítás kerülése Melegen tartás A két kéz egyenlő használata
Jóga
Írásgörcs sy.
A n. medianus n. interosseus ant. ágát nyomja a m. flexor digitorum
Sok kézzel írás folyamatos írás közben az írás karaktere megváltozik az ujjak görcsölnek, fájnak
Irritatív forma: kezdetben átmeneti panaszok Paretikus forma: pronator teres sy. és n. interosseus ant. sy. jelei
Pronator teres
N. medianus a m. pronator teres két feje közt bukik a mélybe izom feszülés tünet Okok:
Tartós, erőltetett pronáció (sport, munka) „Nászéji bénulás” – „nászéj utáni bénulás” (nyomás) Anatómiai variáció, trauma
Tünetek:
Zsibbadás, fájdalom a tenyéren is ! (éjjel nem) Mozgás: I-III ujj flexio + I-es ujj opponens
Dg.:
Diff. Dg: Carpalis alagút sy.
pronator teres teszt
Tinel jel
N. interosseus anterior sy.
N. medianus tisztán motoros ága a m. pronator teres két feje között csak mozgás kiesés
M. flexor poll. longus; m. flexor dig. prof. II-III; m. pronator quadratus
Okok: sport, sérülés
Tünetek: I-II-III-as ujjak DIP ízületi flexio képtelenség OK jel képtelenség • Általában nincs fájdalom
Dg.: EMG, ENG kell !!!
Diff. dg.:
pronator teres sy. Ín sérülés !
Processus supracondyleus sy.
N. medianus a proc. supracondyleus alatt fut
Okok:
Trauma: processus letörik Tartós extensio-supinatio (infúzió) Anatómiai variáció: artéria is ott fut hypoxia
Tünetek:
Néha a Struthers-féle szalag nyomja
Fájdalom: lokális + lesugárzó (éjjel fokozottan !) érzészavar Mozgás: I-III ujj flexio
Dg.:
Alkar extensio+supinatio pulzus eltűnik (! ?) Csukló extensio fájdalom provokálható a proc. supracond. területén rtg., ENG
Cubitalis alagút sy.
N. ulnaris a m. flexor carpi ulnaris két feje közt a lig. epicondyloolecranicum alá bukik tartós könyök flexió szalag feszülés n. ulnaris nyomás
Okok: tartós írás, könyöklés, mobil használat! hajlított könyökkel alvás Tünetek:
Fájdalom, zsibbadás a kézháton is (NEM éjjel !)
Kéz gyengeség (atrófia ritka): Froment-tünet
„eskütartás”
Diff. Dg.:
Golf könyök, radiculopathia Luxatio n. ulnaris: szalag lazaság luxatio laesio : állandósult fájdalom, később motoros tünet
Cubitalis alagút sy. tesztek (érzékenység/specificitás):
A: 25%/100% B: 58%/100% C: 87%/98%
Guyon-alagút sy.
N. ulnaris r. superficialis és/vagy r. profundus Okok:
Tünetek:
Tartós nyomás a hypothenaron: kerékpár, mankó Megerőltető fizikai munka Ganglion, tu, anatómia, trauma (os piriformis törés) Felső:
érzés (IV-V-ös ujj zsibbadás, alkarba sugározhat, kézhát nem) mozgás ( Froment –féle tünet poz. + eskütartás) Középső: csak mozgató Alsó: csak mozgató – hypothenar izmok nem!
Angol irodalom: • I.: kevert;
II.: csak mozgató;
III.: csak érző
Diff. Dg.:
Felső: Cubitalis alagút sy. (kézhát ulnaris harmada)
Supinator alagút sy. - Radial tunnel sy.
A n. radialis r. profundus ága a m. supinatorban alagútban
Radialis alagút: érző ág is erős fájdalom Okok:
Trauma: radius fejecs luxatio Gyakori supinatios – pronatios mozgás (karmester) Tu, ödéma, gyulladás
Tünetek:
Tisztán motoros: ujj extensorok (csukló, könyök extensio megy!)
Supinator alagút: bénulás + fájdalmas supinatio Radialis alagút: csak lokális fájdalom
Dg.: Tinel-jel a supinator alagút bemeneti nyílása felett Ujj extensorok bénulása (könyök, csukló megtartott) Supinatio és az ujjak és csukló extensio fájdalmas ENG, rtg
Diff. dg.: teniszkönyök, radiculopathia, köszvény a könyöknél
Brachioradialis sy. Wartenberg sy., cherialgia paresthetica
N. radialis r. superficialisa a m. brachioradialis ina alatt a kézhátra tér
Tisztán érző ideg kézhát radialis része III-as ujj feléig
Okok: trauma, túlerőltetés
Tünetek:
Dg.:
Lokális fájdalom (Tinel jel) Parestesia, érzészavar Nincs motoros kiesés
Tinel jel Erőltetett pronatio Finkelstein test (pronatioban fokozott fájdalom)
Diff. Dg.: de Quervain's tenosynovitis
Metacarpalis alagút sy.
N. digitorum comm. (+ a. és v. dig. comm. + m. lumbricales) a lig. Metacarpi transversum alatt haladnak el érző ágak
Okok: • • •
Trauma, MCP hyperextensio Munka: MCP gyakori hyperextensio Gyulladás (RA, köszvény)
Tünetek: • Ujjak egymás felé néző fele: zsibbadás, égő fájdalom
Dg.: • MCP hyperflexio fokozza a fájdalmat • Metacarpus fejecsek közti rész a tenyéri oldalon nyomásérzékeny • Pontos érzés vizsgálat !
Diff. Dg.: tenosynovitis, RA, köszvény
M. Rectus abdominis sy.
Alsó hat n. intercostalis r. cutaneus med. ága a m. rectus abdominisban lévő alagúton halad át (alagút előtt 90%-os törés is)
Okok: • Has körfogat növekedés: terhesség, kövérség • Egyenes hasizom megerőltetése
Tünetek: szegmentális elrendezésben • Érző: egyenes hasizom mentén égő, éles fájdalom • Mozgató: egyenes hasizom ellazulása sérvszerű kiboltosulás
Dg.: • Valsalva manőver fokozza a fájdalmat, kiboltosulás • Tinel jel: köldöktől 3 cm-re laterálisan
Coracobrachialis sy.
N. musculocutaneus a m. coracobrachialist fúrja át
Okok:
M. coracobrachialis hypertrofia, túlterhelés Trauma Kar abductios, kirotatios helyzetben (műtét) ideg feszülés
Tünetek: • Érző: alkar hajlító oldal radialis fele • Mozgató: supinatioban a könyök flexio csökken • DE !: sok anatómiaia variáció !
Dg.: • Fizikális vizsgálat, de sok anasztomózis kisebb érzéskiesés • ENG
Diff. Dg.: • C5-6 gyök sérülés (érzészavar szegmentális)
Hiatus axillaris lat. sy.
N. axillaris a hiatus axillaris területén nyomás alá kerül
Okok: • Trauma: váll előre és lefelé ficama (vagy helyrerakás! • Alvás: váll vízszintes helyzetében szűkül az alagút • Paraplégek: izomhypertrofia
Tünetek: • Érzészavar: deltatáj, felkar, váll ízület • Mozgató: m. deltoideus (funkció kiesés nincs, de atrófia lehet)
Dg.: • EMG, ENG
Scapulocostalis sy.
Nem igazi alagút szindróma, ch. myofascialis fájdalom sy. Lapocka stabilizáló izmok túlterhelése fájdalom Okok: • Helytelen testtartás: előrebukó váll (gépírónő, sofőr, traveling salesman's shoulder • Akut trauma utáni rögzítés
Tünetek: • Lapocka medialis éle mentén fájdalom • Nyakba és kéz hátsó részébe sugárzik • Váll mozgása nem befolyásolja
Dg.:
Trigger pont !
Diff. Dg.: • angina
Incisura scapulae sy.
N. suprascapularis az incisura scapulae területén nyomás alá kerül
Okok: • Lapocka mozgásával kapcsolatos trauma, ismétlődő mozgás
Tünetek:
Váll fájdalom (éjjel is, mozgáskor fokozódó) M. supra- és infraspinatus gyengeség
Dg.: • Incisura scapulae nyomásérzékeny • Váll elevatio, rotáció fájdalmas • „cross body action”
Diff. Dg.: • ROK sy., tendovaginitis bicipitalis, Personage-Turner sy., polyradiculitis
TOS: anatómia
1. scalenus háromszög:
2. costoclavicularis rés
Pl. brachialis + a. subclavia
Pl. brachialis + a. és v. subclavia
3. m. pectoralis minor alatt
(hyperabductios sy) Pl. brachialis + a. és v. subclavia
TOS: tünetek
Pl. brachialis: • Érzés: alkar és a kéz ulnaris oldalán
1: kifejezett; 2: enyhébb; 3: ritka, inkább zsibbadás
• Mozgás: thenar, hypothenar, interosseus paresis, atrofia • Vegetatív: Raynaud tünet
Artéria (mindig érintett)
Intermittáló ischaemiás krízisek Provokációs tesztek pulzus eltűnés
Véna: ödéma hajlam
TOS: okok
Rossz tartás:
lógó váll (hátizsák, soványság, idős kor) Fej feletti kartartás (alvás, munka: pl. festő)
Sport, izom hypertrophia: FV, nyak
Tu., trauma
Nyaki borda RITKA !!! (0,05%)
Önmagában nem elegendő !
TOS dg.
Nincs specifikus teszt kizárásos klinikai diagnózis
Adson's maneuver
Wechsler próba (military test)
Scalenus
Costoclavicular
Wright’s (hyperabductios) teszt
M. pectoralis minor
TOS
Diff. Dg.:
25 és 50 év közötti nők
Jelentős vita még mindig a diagnózis és a kezelés körül.
Gyógytorna: laza, nyitott állapotba hozni és tartani az alagutakat.
