Fibromyalgia. Dr. Nusser Nóra. Harkányi Napok 1. ( )

Fibromyalgia Dr. Nusser Nóra Harkányi Napok 1. (2013.04.06.)

Betegség?  Fájdalom  

kóros feldolgozása a KIR által

Hiperszenzitív (hő, zaj, szag is!) Allodynia: nem fájdalmas inger fájdalmas megélése

 Kóros

alvás (első objektív bizonyíték)  Biokémiai, metabolikus és immunregulációs defektusok  nem szubjektív állapot csupán  Genetika: 



SNP (single-nucleotid polymorphism) a neurotransmitter receptor génekben Serotonin receptor gén promóterében is változás

Betegség ?  Fibromylagiás    

beteg

15 orvosnál jár a dg. előtt. 5 év után lesz dg. >50% (75%) félrediagnosztizált ! Sok beteg műtéten is átesik dg előtt.

Általánosságok 

Epidemiológia: • USA: 3-5% (HO: 8%, reumatológus: 15%) • Mo: ?

   

Kor: 20-50 év Nem: 9(8):1 (nő/ffi) Társadalmi osztály: alsó, képzetlen 1976-ban: fibromyalgia elnevezés, 1990-ben ACR kritériumok 1992. Koppenhága: BNO M790

Besorolás  Central • • • • • • • •

sensitivity syndome (CSS)  overlap

Chr. fáradtság sy. IBD Chr. kismedencei fájdalom sy. (primer dysmenorrhea) Tensios típusú fejfájás/migrain Posttraumatikus stressz sy. Kémiai multiplex hiperszenzitivitás „Restless legs” sy. Interstitial cystitis

 Gyakori

egybeesés

SLE-vel, RA-val és chr. Hepatitis C fertőzéssel

Pathophysiológia 

Központi folyamatok 

 



A dopaminerg neurotranszmisszió szabályozásának károsodása NMDA (N-metil-D-aspartate) receptorok fokozott érzékenysége HPA (hypothalamus-pituitary axis) működésének károsodása

Biokémiai zavarok   

 

Alacsony serotonin szint Magas substance-P szint a liquorban Alacsony ATP szint a vvt-kben Emelkedett NGF szint a liquorban Alacsony növekedési hormon (GH) szint

Pathophysiologia 

Központi folyamatok 

 



A dopaminerg neurotranszmisszió szabályozásának károsodása NMDA (N-metil-D-aspartate) receptorok fokozott érzékenysége HPA (hypothalamus-pituitary axis) működésének károsodása

Biokémiai zavarok   

 

Alacsony serotonin szint  alvás, fájdalom, fejfájás, hangulat Magas substance-P szint a liquorban Alacsony ATP szint a vvt-kben Emelkedett NGF szint a liquorban Alacsony növekedési hormon (GH) szint

Pathophysiologia 

Központi folyamatok 

 



A dopaminerg neurotranszmisszió szabályozásának károsodása NMDA (N-metil-D-aspartate) receptorok fokozott érzékenysége HPA (hypothalamus-pituitary axis) működésének károsodása   stresszhez való alkalmazkodás romlik

Biokémiai zavarok   

 

Alacsony serotonin szint  alvás, fájdalom, fejfájás, hangulat Magas substance-P szint a liquorban Alacsony ATP szint a vvt-kben Emelkedett NGF szint a liquorban Alacsony növekedési hormon (GH) szint

Pathophysiologia 

Központi folyamatok 

 



A dopaminerg neurotranszmisszió szabályozásának károsodása NMDA (N-metil-D-aspartate) receptorok fokozott érzékenysége HPA (hypothalamus-pituitary axis) működésének károsodása   stresszhez való alkalmazkodás romlik

Biokémiai zavarok   

 

Alacsony serotonin szint  alvás, fájdalom, fejfájás, hangulat Magas substance-P szint a liquorban Alacsony ATP szint a vvt-kben Emelkedett NGF szint a liquorban Alacsony növekedési hormon (GH) szint

Pathophysiologia 

Központi folyamatok 

 



A dopaminerg neurotranszmisszió szabályozásának károsodása NMDA (N-metil-D-aspartate) receptorok fokozott érzékenysége HPA (hypothalamus-pituitary axis) működésének károsodása   stresszhez való alkalmazkodás romlik

Biokémiai zavarok   

 

Alacsony serotonin szint  alvás, fájdalom, fejfájás, hangulat Magas substance-P szint a liquorban Alacsony ATP szint a vvt-kben Emelkedett NGF szint a liquorban Alacsony növekedési hormon szint  regeneráció  alvás

FIBROMYALGIA sy. tünetei KIR eredetű -

Chr. fejfájás Alvászavar Szédülés Kognitív funkciózavar Memória zavar Depresszió

Szisztémás -

Fájdalom Hízás Hidegérzékenység Kémiai multiplex hiperszenzitivitás

Izomeredetű - Myofasciális fájdalom - Fáradtság - Izomrángások

Gyomor - Hányinger/émelygés Ízületek - Reggeli merevség

Klinikum I.  



A fájdalom testszerte jelentkezik, nemcsak a tenderpontoknak megfelelően. Kezdetben legtöbbször egy helyre lokalizáltan lép fel (lumbalis régió), és hetekkel, hónapokkal, esetleg évekkel később alakul csak ki a fibromyalgia típusos képe. A betegség lefolyása   

 

Krónikus (progresszív) Shubszerű Recidiváló

A fájdalmat leggyakrabban kínzó, szúró, szorító, tépő, nyomasztó jelzőkkel illetik. A betegek izomzatának funkcionális kapacitása a korcsoportos egészséges népességgel összevetve alig éri el a 60%-ot.

Klinikum II.    

Carpal-tunnel-szindróma a betegek 75%-ánál is jelentkezhet A betegek nagy része gyakori kézduzzanatról (szubjektív), reggeli kézmerevségről számol be gyakori a szájszárazság, a gombócérzés a fokozott izzadás.



Az általános tünetekből hét vagy több tünet megléte 83%-os szenzitivitással és 83,6%-os specificitással támasztja alá a fibromyalgia diagnózisát.



Fokozott rizikó a metabolikus szindrómára



Progresszió: csak a beteg által megélt illúzió

Kognitív funkciók károsodása  Érintett: • • • •

Rövidtávú memória Munkamemória Verbális memória Folyamat memória (procedural/skill)

 SPECT:

alacsonyabb aktivitás mko-i nucleus caudatus és thalamus

 fMR: nagyobb agyterület dolgozik  több energia 

Munkamemória 20 évvel idősebb korosztálynak megfelelő !

 Fibromyalgiás

betegeknél a fájdalom mértéke befolyásolja a kognitív teljesítményt !

Alvászavar Betegek 70%-a észleli  REM – NREM fázis, NREM 3. és 4. fázisa: mély alvás  a szervezet regenerációja zajlik (Ab, növekedés hormon és 

neurokémiai molekulák szintézise)

NREM 4. fázisában a hullámok  ébredés  Alvás elején kifejezett  felkelés előtt alszik jól 

(non restorative sleep sy.: serotonin, substance-P, GH, kortizol, IL-1)



Rossz alvás: • Rossz kedv • Kognitív funkciók romlása • Stressz válasz elégtelensége

Biológiai okok Nem: nőkben gyakoribb (fájdalom feldolgozás más, hormonális különbség)  Alvás  Trauma, szövet károsodás 

• Sokáig kérdés volt, sok beteg traumához köti a tüneteit • Legújabb vizsgálatok: nincs összefüggés! • DE a klinikumban, ha a beteg köti a tüneteit  súlyosabb tünetek



Stressz/neuroendocrin és autonom reguláció zavar • Stressz hatás – HPA axis • Immunrendszer: nem gyulladásos betegség, de emelkedett keringő IL-8, IFNg és CRP



Egyéb: kor, fizikális kondíció hiány, fertőzés (?)

Pszichológiai okok I. 

Gyerekkorban:

bántalmazás, szülői alkoholizmus, szülők krónikus

betegsége



Fiatal felnőttkorban: céltudatos viselkedés kudarca, alacsony önértékelés, kudarctól való félelem  fájdalom, mint ok/ürügy a kudarcra

Tudatos betegség választás  kiút a problémákból  Fájdalommal kapcsolatos hit, „elvárás” 

• Fájdalomtól való félelem  fokozott fájdalom megélés • Bevallott/átélt fogyatékosság versus észlelt fogyatékosság



„Self-efficacy”, önbizalom, probléma megoldó képességbe vetett hit  a fájdalom elviselésének képessége  A fájdalom katasztrófaként való elképzelése  a fájdalom megélésének alapvető kiindulópontja (pain catastrophizing)

Pszichológiai okok II. 

Depressio/szorongás: életreszóló társbetegségek • Bipoláris betegségek, depresszió • Szorongásos betegségek (pánik betegsg, obsessiv-compulsiv disorder, szociális fóbia) • Evési zavarok • Szenvedély betegségek



Személyiségjegyek, amiket nehéz gyógyítani: • Kényszeres (Perfectionism-compulsiveness) • Önfeláldozó

Szociális okok 

Pszicho-szociális fejlődés • Felnőttektől tanuljuk a fájdalommal való megbirkózást • 2/3-a a kr. fájdalommal bíró betegeknek közvetlen rokona is az, 1/3-uknak közvetlen rokona alkoholista, gyakori a major depresszió

Házastárs és család támogatásának hiánya  Munkahelyi elégedetlenség, sikertelenség  Kulturális faktor: 

• Fájdalom tolerancia a társadalom által meghatározott • Pima indiánoknál 0% a krónikus fájdalom sy-s beteg

 házastárs,

család oktatása, támogatásának elérése  Média szerepe a fájdalomról alkotott kép kialakításában

Dg: ACR kritériumok (1990.)  



3 hónapja fennálló generalizált fájdalom 18-ból 11 tenderpont fájdalmas Kontroll pontok

 Az ACR-kritériumok szenzitivitása 88,4%, specificitása 81,1%.



A fibromyalgia Wolfe által javasolt diagnosztikus kritériumai:  



Definitív fibromyalgia: minden biztos fibromyalgiatünet jelen van. Valószínű fibromyalgia: a három biztos fibromyalgiatünetből kettő kimutatható. Lehetséges fibromyalgia: a három biztos fibromyalgiatünetből egy észlelhető, a bizonytalan fibromyalgia tüneteiből pedig kettő.

Diagnózis 

ACR kritériumok



Minden más kizárása!     



Hypothyreosis (TSH) Myositis/myopathiák (gyógyszer!) (CK) Polymyalgia rheumatica (CRP) SLE (ANA, dsDNS) Krónikus infekció (fvs)

Panasztól függően   

Alvás vizsgálat Ízületi folyadék vizsgálat Pszichogén sy-k kizárása

Terápia Pszichoterápia: - Viselkedés terápia - Relaxációs terápia - Alvás hygiene - Probléma megoldási gyakorlatok

Gyógyszeres kezelés:

Fibromyalgia sy Fizioterápia

Fájdalom csillapítók: tramadol (NSAID-t NE!!!) Izomrelaxánsok: - Cyclobenzaprine - Triciklikus antidepresszánsok (amitriptilin) - Szelektív szerotonin újrafelvételt gátlók Anxiolitikumok: benzodiazepinek, altatók

Fizioterápia 

Aerobik mozgás, balneoterápia (igazolt!)  

Lassan felépített program  heti 4-5x 20-30 perc Subaqualis torna könnyebben tolerálható, főleg a terápia elején • Balneotherápiában csökken az IL-8, IFNg és CRP szint.

 

Melegkezelés, massage  tüneti javulás Trigger pont injektálás, akupunktúra, csontkovács  nincs igazolva



Beteg oktatás: Fájdalom kontrolálásának képességét kell megtanítani!



Vizsgálatok:  

Kevés, kis számú beteg Multidisciplináris kezelés !

Összefoglalás  Fibromyalgia

sy. tényleg betegség!  diagnózis

 Multidiszciplináris  

Nem a fájdalom csillapítás, mint tüneti kezelés a fő cél ! NSAID-t ne!

 Életmód  

kezelés

váltás

Rendszeres fizikai aktivitás Fizikailag aktív életmód (gyalogbusz, lépcsőlift)

 Társadalom

szerepe!