Krónikus lábszárfekélyek kezelése Dr. Tóth Andrea Zsigmondy Vilmos Harkányi Gyógyfürdőkórház
Lábszárfekély • • • • • • •
nem diagnózis polietiológiás tünet hasonló klinikai megjelenés különböző kóreredet egyéni és családi kórelőzmény klinikai kép noninvazív és invazív vizsgálatok
A lábszárfekély okai • érbetegségek (artériás és vénás), vasculitisek • a haemostasis zavarai, hypercoagulatio • haematológiai kórképek (anaemiák, myeloproliferatív betegségek) • pyoderma gangrenosum • ulcus cruris neurotrophicum (perifériás idegsérülés, gerincvelői harántsérülés) • infekciók (mycoticus, bakteriális, virális, protozoon) • anyagcserezavarral járó megbetegedések • tumoros eredetű • kémiai és fizikai okok
Ulcus cruris venosum • • • • • • • • • • •
népbetegség az összes ulcus cruris 70%-a krónikus vénás elégtelenség (KVE) végstádiuma leggyakrabban a belboka fölött vagy körül szoliter, multiplex vagy kiterjedt ulceratio általában váladékozik, odorosus a fekély alapja lepedékkel borított a fekély körül gyakran van oedemával járó erythema a sebszélek lehetnek hegesek, alávájtak az ulcus körül a bőr hyperpigmentált, lemezesen hámló lipodermatosclerosis
Artériás lábszárfekély • • • • • • • • •
elégtelen artériás keringés (arteriosclerosis) nyugalmi fájdalom (lógatja a lábát) sápadt, hűvös, hideg tapintatú végtag a perifériás verőerek nem v. gyengébben tapinthatók a végtag distalis részén (ujjak, lábszélek), a tibia élén, traumának kitett helyeken gyorsan progrediálnak, fájdalmasak környezete anaemiás, a sebalap száraz, necroticus tapadós, purulens lepedék, odorosus claudicatios fájdalom
Ulcerálódott bőrtumorok és malignusan transzformált ulcusok • • • •
kifekélyesedő bőrdaganatok évekig nem gyógyuló fekélyek rosszindulatú elfajulása spinalioma, basalioma krónikusan fennálló, gyógyhajlamot nem mutató ulcusok rosszindulatú átalakulása • a fekély külleme megváltozik (exophyticus, tömött szövetszaporulat), a fájdalom fokozódik, odorosussá válik, környéki nyirokcsomó tömött megnagyobbodása • szövettan
Pyoderma gangrenosum
• idiopathiás, fájdalmas, krónikus, neutrophil granulocytákban gazdag, gyulladásos, kifekélyesedő bőrbetegség
Betegvizsgálat • KÓRELŐZMÉNY – végtagpanaszok, fekélykialakulás, visszértágulat kezdete, korábbi sérülések, műtétek, nőknél fogamzásgátló szedése, terhességek, szülések száma, mélyvénás thrombosis, tüdőembólia, foglalkozás, egyéb krónikus betegségek, testsúly • CSALÁDI ANAMNÉZIS • PANASZOK – fájdalom • INSPEKCIÓ, TAPINTÁS – perifériás verőerek • FUNKCIONÁLIS TESZTEK (Brodie–Trendelenburg-próba,
Perthes-próba, Schwartz-féle kopogtatási teszt, Hackenbruch-teszt, Ratschow-féle próba)
• MŰSZERES NONINVAZÍV, INVAZÍV VIZSGÁLATOK
KEZELÉS • interdiszciplináris feladat, a lényeg a kiváltó ok(ok) megszüntetése • életviteli tanácsok – mozgás, vénás gyógytorna, meleg hőmérséklet kerülése, testsúlykontroll, kompressziós kezelés • adjuváns gyógyszeres kezelések (flavonoidkészítmények [diosmin], calcium dobesilat, pentoxifylline) – fokozzák a vénás tónust és a nyirokáramlást, csökkentik az erek fokozott áteresztőképességét, növelik a kapillárisok rezisztenciáját • a varicositas terápiája
A vénás lábszárfekély kezelése • alapja: a kompressziós kötés (kompressziós pólya, kompressziós harisnya I–IV.) hidrosztatikai nyomás > hidrodinamikai nyomás
• egyenletes nyomás csak egyenletes domborulaton érvényesül • a lábujjak tövétől a sarkakat is befedve • distalisan a legszorosabb és proximalis irányban lazul • csökkenti a vénás hypertensiót, fokozza a szív felé történő visszaáramlás sebességét, az izompumpatevékenységet támogatja
Sebkezelés • cél: ideális feltételek biztosítása • a gyulladásos fázis elhúzódása – a sebgyógyulást negatívan befolyásolja • a fertőzésre való hajlam fokozódik • bakteriális szuperinfekció: gyulladásos jelek, fájdalom, váladékozás fokozódik, vaskos, sárgás lepedék, sebalapon sötét, haragos vörös, vérzékeny granulációs szövet
Lokális kezelés • cél: a fekélyalap feltisztítása • megfelelő sebkezelő kiválasztása – a sebalap és sebkörnyék aktuális állapota • SEBTISZTÍTÁS – fiziológiás konyhasóoldat csökkenti a gyulladást, hűtő hatású, mérsékli a váladékozást
• FERTŐTLENÍTŐ LEMOSÁS – povidonjódoldat, octenisept-oldat, hidrogén-peroxid 2-3% • ENZIMATIKUS SEBTISZTÍTÁS (Fibrolan), SEBÉSZI NECRECTOMIA
Fertőtlenítő hatású sebkötözők • antimikrobiális hatás • impregnált kenőcstüll • nanokristályos ezüstöt, aktív szenes/ezüstöt is tartalmazó • hidrofiber-ezüst és aktív ezüst bevonatú kötszerek • mellé: nedvszívó fedőkötés
Aktív szenet tartalmazó, ezüst-nitráttal és/vagy nanokristályos ezüsttel átitatott kötszerek • • • • •
szagmegkötő, nagy váladékfelvevő képesség hatékony baktériumölő mellé: nedvszívó fedőkötés bűzös és/vagy váladékozó fekély kötéscsere naponta vagy 3-5-7 naponta
Alginátok • algarostokból előállított • nedvességfelvevő kapacitásuk a saját tömegük 10-20szorosa • gélesednek, elfolyósodnak • vérzéscsillapító hatás • fedőkötésként nedvszívó sebpárna szükséges • sebkörnyék védelme
Hidrogélek és alginát-hidrogél tartalmú sebkötözők • hidrobalance-tulajdonság • amorf viszkózus gélek vagy a seb felszínére helyezhető lapok • a sebbe nem tapadnak bele • fedőkötés • a sebkörnyék védelme • váladékozó és/vagy száraz necroticus fekély • kötéscsere átlag 2-3 naponta
Hidrofiber kötszerek • fonott carboximetil-cellulózt tartalmaznak • a sebváladék felszívása után gél képződik, azt magában tartja • kp. és erősen váladékozó sebek • antiszeptikus hatással is rendelkező formái is ismertek • másodlagos kötszer szükséges (hidrokolloid vagy polimer) • akár 7 napig is a seben maradhat
Hidroaktív és hidrocellularis poliuretán kötszerek
• speciális összetételű polimerből állnak • a poliuretán mátrix belsejében nagy felszívóképességű poliakrilát gyöngyök – a sebváladékból a felesleges vízmolekulákat megkötik
Habszivacs kötszerek • nedvszívó poliuretán habot tartalmaznak • a felszívott sebváladékot a sebfelszíntől távolabb tárolják, a sebszél macerációja elkerülhető • csak váladékozó fekélyekre • kötéscsere 3-4 naponta
Granulációs fázisban lévő fekélyek kezelése • a sebalapon egészséges sarjszövet • a fekély nedvesen csillog, nem száraz • hidrogél vagy hidrokolloid kötszerek vagy hialuronsav-tartalmú készítmények • a sebszéleket legalább 2 cm-rel meghaladja • kötéscsere 2-4 nap
Hámosodó fekélyek • • • • •
hialuronsav-ezüst-szulfadiazin tartalmú krémek impregnált gézlapok Zn-hialuronát tartalmú készítmények (emulzió/gél) vékony hidrokolloid lapok különböző filmkötszerek
Speciális kezelések • V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) terápia – negatív nyomás, eltávolítja a felesleges váladékot, egyenletesen húzza össze a sebet – drága
• biosebészet – a Lucilia Sericata lárvái, nedves, necroticus sebek feltisztítására
• keratinocyta szuszpenzió alkalmazása – laboratóriumi háttér
• bélyegplasztika és félvastag bőrlebennyel történő fedés
A környező bőr védelme • a helyi kezelés része • száraz, lemezesen hámló: indifferens, zsíros alapanyagú kenőcs vagy enyhe fertőtlenítő hatással is rendelkező magisztrális készítmény • macerálódott sebkörnyék: szárító hatású ecsetelő, majd nyugtató krémek vagy hígított cinkpaszta • mikrobás vagy pangásos ekcéma: szteroid tartalmú krém • a sebbe szteroid nem kerülhet
Köszönöm a figyelmet!
