Dr. Liesbeth Teugels Multidisciplinair Pijncentrum UZA
Algologisch Lentesymposium 24 mei 2014
1.
2.
3. 4.
Plaats van infiltraties bij diverse pijnsyndromen Infiltraties bij wervelzuilpathologie Andere infiltraties Aanbevelingen
Als conservatieve therapie faalt WHO pain ladder: stap 2 = vóór zwakke opiaten Als pijn ernstige functionele hinder veroorzaakt
Diagnostisch nut Bepalen niveau pijn
(Sub)acute pijn Diagnostisch blok:
Lokaal anestheticum 50 % ↓ pijn ! + proefblok
Therapeutisch blok:
+/- corticosteroid +/- andere analgetica (clonidine, NSAID)
Recidiverende en/of chronische pijn Radiofrequente technieken
RF en PRF RIZIV: < 3 maand na + proefblok
Medicatie 1. Lokaal anestheticum Kortwerkend: Langwerkend: 2.
lidocaine (levo-)bupivacaine ropivacaine
Corticosteroid Depo-Medrol® 40 – 80 mg = methylprednisolon acetate effect op pijn na 48 – 72 uur systemische effecten à dosisbeperking bij diabetes à max 3 infiltraties per jaar
3.
Clonidine Catapressan 50 – 150 µg = α-agonist à langdurig analgetisch effect
4.
NSAID, andere als corticosteroïden tegenaangewezen zijn
RF denervatie (RF): !Naaldtip t° 70 – 90 °C àDestructie zenuwvezels
Pulsed RF (PRF): àNaaldtip t° < 42°C àNeuromodulatie zenuwvezels Cooled RF: groter gebied denervatie
Effect:
Maximaal na 6 – 8 weken Lange termijn pijnstilling 1 – 2 jaar
Wervelzuilpathologie: Nut aangetoond bij: ◦ ◦ ◦ ◦
Radiculaire pijn Pijn uit facet gewrichten Sacroiliacale gewrichtspijn Coccydynia
DD Red flags: Tumor, trauma, infectie ◦ Musculaire pathologie – disuse ◦ Andere oorzaak pijn
à infiltraties niet aanbevolen
Als conservatieve therapie faalt Als pijn ernstige functionele hinder veroorzaakt (immobiliteit door pijn) Doel = pijnverlichting Korte termijn: subacute pijn: àtherapeutische infiltraties Lange termijn: chronische - recidiverende pijn: à(P)RF technieken
Recidief pijn frequent à Preventie chroniciteit Risicofactoren identificeren Multidisciplinaire aanpak Revalidatie opstarten als pijn ↓
} } }
}
Allergie Bloedverdunnende medicatie niet gestopt Actieve infectie ◦ Koorts ◦ AB-gebruik ◦ UWI ◦ Lokale infectie nabij punctieplaats
Differentiaal diagnose: ◦ Uitsluiten ‘red flags’: tumor, trauma, infectie ◦ Andere oorzaken pijn : bv disuse, fibrose, verplaatsing OS-materiaal,…
} }
Geen consent van patiënt Angst, pijntoename eerdere puncties, …
Wervelzuilpathologie:
Epidurale en transforaminale infiltraties Facetinfiltraties
Sacro-iliacale gewrichtsinfiltraties Coccygodynie
Andere plaatsen: Perifere plexus- en zenuwinfiltraties Infiltraties van het sympathische zenuwstelsel Lokale (gewrichts-)infiltraties Intramusculaire infiltraties (o.m. met botox)
Epidurale en transforaminale infiltraties ! Radiculaire pijnsyndromen
! Dermatomale uitstraling pijn Lumbo-ischialgie Thoracaal radiculaire pijn Cervicobrachialgie
Facetinfiltraties !Facettaire pijnsyndromen !Minder uitstraling pijn Lumbalgie Dorsalgie Cervicalgie
Diagnosis Radicular pain // Herniated disc
// Spinal stenosis
Recommended technique (Sub)Acute pain Epidural transforaminal approach = dorsal root ganglion (DRG) block
// Herpes zoster
Epidural interlaminar approach =’classic’ lumbar epidural
Pain from Lumbar Facet Joints
Facet joint block +/corticosteroid
Sacroiliac Joint (SIJ) Pain SIJ block +/- corticosteroid
Coccygodynia
Local injection +/corticosteroid
Chronic pain Diagnostic DRG block + à PRF treatment of the DRG Insufficient result PRF: Consider adhesiolysis, epiduroscopy, spinal column stimulation (SCS)
Diagnostic facet joint block + à RF lesion L3 - L5 medial branches Diagnostic SIJ block + à RF lesion L5 - S3 dorsal branches RF treatment ganglion impar
Source: Evidence-based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnosis; Wiley-Blackwell
Ed. J. Van Zundert, J. Patijn, C.T. Hartrick, A. Lataster, F.J.P.M. Huygen, N. Mekhail, M. Van Kleef
Diagnosis
Recommended technique (Sub)Acute pain
Chronic pain
Failed Back Surgery (FBSS)
Only in new onset pain DRG block in radicular pain Facet joint block in lumbalgia
Consider adhesiolysis, epiduroscopy, spinal column stimulation (SCS)
Lumbar compression fracture
Consider vertebroplasty
Facet joint treatment adj. levels without corticosteroids
Discogenic Low Back pain Confirm diagnosis:
CT – MRI – Discography
Ramus communicans block + à RF r. comm. 2 adj. levels Intradiscal treatments
Source: Evidence-based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnosis; Wiley-Blackwell
Ed. J. Van Zundert, J. Patijn, C.T. Hartrick, A. Lataster, F.J.P.M. Huygen, N. Mekhail, M. Van Kleef
Diagnosis
Recommended technique (Sub)Acute pain
Chronic pain
Failed Back Surgery (FBSS)
Only in new onset pain DRG block in radicular pain Facet joint block in lumbalgia
Consider adhesiolysis, epiduroscopy, spinal column stimulation (SCS)
Lumbar compression fracture
Consider vertebroplasty
Facet joint treatment adj. levels without corticosteroids
Discogenic Low Back pain Confirm diagnosis:
CT – MRI – Discography
Ramus communicans block + à RF r. comm. 2 adj. levels Intradiscal treatments
Source: Evidence-based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnosis; Wiley-Blackwell
Ed. J. Van Zundert, J. Patijn, C.T. Hartrick, A. Lataster, F.J.P.M. Huygen, N. Mekhail, M. Van Kleef
Diagnosis Radicular pain // Herniated disc
Recommended technique (Sub)Acute pain Epidural transforaminal approach = dorsal root ganglion (DRG) block
// Spinal stenosis // Herpes zoster
Epidural interlaminar approach =’classic’ lumbar epidural
Pain from Lumbar Facet Joints
Facet joint block +/corticosteroid
Sacroiliac Joint (SIJ) Pain SIJ block +/- corticosteroid
Coccygodynia
Local injection +/corticosteroid
Chronic pain Diagnostic DRG block + à PRF treatment of the DRG
Insufficient result PRF: Consider adhesiolysis, epiduroscopy, spinal column stimulation (SCS) Diagnostic facet joint block + à RF lesion L3 - L5 medial branches Diagnostic SIJ block + à RF lesion L5 - S3 dorsal branches RF treatment ganglion impar
Source: Evidence-based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnosis; Wiley-Blackwell
Ed. J. Van Zundert, J. Patijn, C.T. Hartrick, A. Lataster, F.J.P.M. Huygen, N. Mekhail, M. Van Kleef
Epidurale infiltraties Interlaminaire benadering = ‘Klassieke’ epidurale infiltratie
à
Medicatie bereikt meerdere niveaus
Indicaties: RIZIV
à Spinaalstenose > 1 niveau à Herpes zoster pijn à Cervicale radiculaire pijn
Epidurale infiltraties Transforaminale benadering = Wortelblok = Dorsal Root Ganglion block (DRG)
Indicaties: (unilaterale) radiculaire pijn à Hernia discalis à Foraminale stenose Chronische / recurrente radiculaire pijn à PRF van het DRG RIZIV: < 3 maand na + proefblok
Complicaties van epidurale infiltraties
Hypotensie – syncope Dural tap en postdural punction headache (PDPH)
Bloeding – hematoom Infectie
Accidentele intra-arteriële injectie àspinale/ cerebrale ischemie àvooral bij cervicale DRG infiltratie
Thoracale injecties: pneumothorax
Pijn bij discus hernia: 1 dermatoom Lumbaal, thoracaal Cervicaal
! DRG blok +/- corticosteroid ! Midline epidurale infiltratie
Bilaterale pijn of pijn op >1 niveau Spinaalstenose > 1 niveau Pijn na herpes zoster infectie Lumbaal,thoracaal cervicaal ◦
àMidline epidurale infiltratie +/- corticosteroid
Chronische pijn in 1 dermatoom à PRF van het DRG < 3 maand na diagnostisch blok
Chronische pijn + DRG geen effect à Adhesiolysis, epiduroscopie, spinal cord stimulation ! Advies multidisciplinair pijncentrum
Diagnosis Radicular pain // Herniated disc
// Spinal stenosis
Recommended technique (Sub)Acute pain Epidural transforaminal approach = dorsal root ganglion (DRG) block
// Herpes zoster
Epidural interlaminar approach =’classic’ lumbar epidural
Pain from Lumbar Facet Joints
Facet joint block +/corticosteroid
Sacroiliac Joint (SIJ) Pain SIJ block +/- corticosteroid
Coccygodynia
Local injection +/corticosteroid
Chronic pain Diagnostic DRG block + à PRF treatment of the DRG Insufficient result PRF: Consider adhesiolysis, epiduroscopy, spinal column stimulation (SCS)
Diagnostic facet joint block + à RF lesion L3 - L5 medial branches Diagnostic SIJ block + à RF lesion L5 - S3 dorsal branches RF treatment ganglion impar
Source: Evidence-based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnosis; Wiley-Blackwell
Ed. J. Van Zundert, J. Patijn, C.T. Hartrick, A. Lataster, F.J.P.M. Huygen, N. Mekhail, M. Van Kleef
Intra-articulair facet injecties in (sub)acute inflammatie/ arthritis
Target pijnbehandeling:
Ramus medialis van de ramus dorsalis van de nervus spinalis
Eén facetgewricht: à Zenuwvezels uit 2 – 3 nn spinali
Lumbosacraal - thoracaal Diagnostisch blok: Lokaal anestheticum Therapeutisch blok: +/- corticosteroid:
L3-L4 + L4-L5 + L5-S1 Unilateraal 3 niveaus Chronische – recidiverende pijn RF lesie < 3 maand na + proefblok
Cervicale facetgewrichten Intra-articulair Medial branch v/d dorsale ramus v/d spinale zenuw
Diagnostisch/therapeutisch blok Lokaal anestheticum zonder corticosteroid § Unilateraal § Meerdere niveaus § Corticoïden: cave intra-arteriële injectie Chronische pijn: (P)RF lesie < 3 maand na + proefblok
Diagnosis Radicular pain // Herniated disc
// Spinal stenosis
Recommended technique (Sub)Acute pain Epidural transforaminal approach = dorsal root ganglion (DRG) block
// Herpes zoster
Epidural interlaminar approach =’classic’ lumbar epidural
Pain from Lumbar Facet Joints
Facet joint block +/corticosteroid
Sacroiliac Joint (SIJ) Pain SIJ block +/- corticosteroid
Coccygodynia
Local injection +/corticosteroid
Chronic pain Diagnostic DRG block + à PRF treatment of the DRG Insufficient result PRF: Consider adhesiolysis, epiduroscopy, spinal column stimulation (SCS)
Diagnostic facet joint block + à RF lesion L3 - L5 medial branches Diagnostic SIJ block + à RF lesion L5 - S3 dorsal branches RF treatment ganglion impar
Source: Evidence-based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnosis; Wiley-Blackwell
Ed. J. Van Zundert, J. Patijn, C.T. Hartrick, A. Lataster, F.J.P.M. Huygen, N. Mekhail, M. Van Kleef
Sacroiliacale gewrichtsinfiltraties Diagnostisch / therapeutisch
Chronische SIG-pijn: RF lesie dorsale rami L5-S3
Coccygeale pijn (na trauma) à Lokale infiltratie van de saccrococcygeale overgang
Diagnostisch blok Therapeutisch blok
Chronische coccygeale pijn Perineale pijnsydnromen à Ganglion Impar infiltratie
Diagnostisch blok + (P)RF
Trigeminus neuralgie:
Ganglion van Gasser
RF behandeling: cave kauwmotoriek
Clusterhoofdpijn:
Ganglion pterygopalatinum
RF behandeling: partiële destructie
Cervicogene hoofdpijn:
Nervus occipitalis infiltratie C2 radiculaire infiltratie PRF behandeling Hypertonie (nek)spieren/ spasticiteit:
IM injectie Botulinum toxine A
Plexus brachialis
Interscaleen Supraclaviculair Axillair
Plexus lumbosacralis
Perifere zenuwen:
nervus femoralis
Echogeleide technieken: ↑ Efficiëntie ↑ Veiligheid ↑ Aantal zenuwen zichtbaar
PRF bij chronische of recidiverende pijn < 3 maand na + proefblok
CRPS: Nuttig in actieve fase Veel pijnlijke koude episodes bovenste lidmaat
àganglion stellatum blok onderste lidmaat
àlumbaal sympathicus blok
Vasculaire ischemie
Zweethanden en –voeten
Raynaud fenomeen Cervicaal sympathicusblok Thoracaal sympathicusblok Lumbaal sympathicusblok
(P)RF technieken
bij chronische of recidiverende pijn
Evaluatie formulieren: in te vullen en terugsturen door patiënt }
}
Numerieke VAS ◦ Pijn vóór infiltratie ◦ Pijn eerste uren na infiltratie: diagnostisch blok ◦ Pijn dag 1 – 21 : 1 keer per dag: therapeutisch effect
Pijnmedicatie verminderd?
Verschillende zenuwen bereikbaar Subacute en chronische pijnsyndromen
Diagnostische (proef-)bloks Bevestigen diagnose - niveau Therapeutische infiltraties Partiële pijnstilling Herhaling bij recidief pijn Radiofrequente behandelingen < 3 maand na + proefblok Specifieke technieken beschikbaar in geselecteerde gevallen: epiduroscopie, vertebroplastie, … Complicaties: zeldzaam,potentieel ernstig à Nieuwe visualisatietechnieken ↑ Veiligheid en efficiëntie
Doel invasieve pijnbehandeling = Functionele revalidatie
van door pijn
geïmmobiliseerde patiënt
Informed consent : informatie (ook) door verwijzer natuurlijk verloop - alternatieven
Preventie chroniciteit – revalidatie
à patiënten activeren als pijn Multidisciplinaire oppuntstelling à Bij falen eerste lijns therapie à Bij risicofactoren chroniciteit
