THERMODILUTIE: WAAROM EN HOE? DR K DAMS INTENSIEVE ZORGEN UZA
1. INLEIDING 2. TRANSPULMONALE THERMODILUTIE 3. GOEDE METING 4. COMPLICATIES/PITFALLS
INLEIDING
WAAROM? • Geavanceerde hemodynamische monitoring
EVOLUTIE Drukparameters Volumeparameters Fluid responsiveness
Monnet ISICEM 2014
Drukparameters • Dogma: CVD = intravasculair volume • CVD = meting van rechteratrium druk • GEEN associatie tussen CVD en circulerend bloedvolume • Lage of hoge CVD: evenveel kans op effect van vochtbolus
Marik PE. et al. Chest 2008; 134
CORRELATIE CVDBLOEDVOLUME
Shippy et al.Crit Care Med 1984
Drukparameters • Dogma: CVD = intravasculair volume • Geen associatie tussen CVD en circulerend bloedvolume • Lage of hoge CVD: evenveel kans op effect van vochtbolus • CVD/ΔCVD: geen voorspelling van respons of vochtbolus • Vulling RV is onafhankelijk van druk in RA è CVD: GEEN klinische vochtbeleidsbeslissingen
Marik PE. et al. Chest 2008; 134 Pinsky M. Intensive Care Medicine 2014
Roy et al. J Cardiothoracic and Vascular anesthesia 2013
Drukparameters Vatbaar voor vele fouten, oa.
Positie van transducer Effect van ademhaling Transmissie van PEEP Transmissie van intra-abdominale druk
WAT HEBBEN WE NODIG? Waar zit mijn patiënt op de Frank-Starling curve? Minimaal: • Preload • Output • Volume-responsiveness:
Drukparameters
Volumeparameters • Geven beter effect van volume expansie weer • Minder vatbaar voor meetfouten
British Journal of Anaesthesia 108 (3): 369-71 (2012)
WAAROM? • Diagnostische tool
Output
Preload
Afterload
Sepsis
é
ê
ê
Hypovolemie
ê
ê
é
Cardiogene shock
ê
é
é
WAAROM? • Therapeutische tool Contractiliteit, output ê
Inotropie, IABP
Preload ê
Volume
Preload é
Diuretica, vasodilatoren, inotropie
Afterload ê
Vasopressie
Afterload é
Vasodilatoren
WAT HEBBEN WE NODIG? • Elke meting moet • accuraat en precies zijn • reproduceerbaar: 3 metingen • Geen enkele meting verbetert survival • Leercurve
Monnet X et al. Critical Care 2011
GEEN ENKELE METING KAN DE OUTCOME VAN DE PATIENT VERBETEREN TENZIJ DEZE GEKOPPELD IS AAN EEN BEHANDELING DIE DE OUTCOME VERBETERT
TRANSPULMONALE THERMODILUTIE
TRANSPULMONALE THERMODILUTIE • Verschillende technieken: • PICCO® • LIDCO™ • COstatus® • VolumeView™ • PICCO en VolumeView: • bolussen van ijskoud iv vocht als indicator • LIDCO: • kleine hoeveelheid lithium chloride als indicator • COstatus: • echo technologie: veranderingen in bloedsnelheid en bloedflow meten na injectie van warme zoutoplossing
TRANSPULMONALE THERMODILUTIE (TPTD) • Minder invasief: • CVC en arteriële lijn
• Zelfde principe als Swan-Ganz catheter (PAC) • Correleert goed met PAC • Minder ademhalingsdependente verandering
• Ijskoude iv vochtbolus = indicator • CO berekening obv Δt° • Bijkomende variabelen: • Global End Diastolic Volume (GEDV) • ExtraVascular Lung Water (EVLW) Vincent et al. Critical Care 2011
THERMISTOR-TIP ARTERIËLE LIJN
CO MET TPTD • 15ml cooled saline (<8°) • Excellente correlatie
Since COTPTD is measured over a longer duration than PATD and reflects left ventricular output, it is less affected by the cold-induced transient drop in heart rate during injection, and by the respiratory variations in the CO [12]. Although the longer distance between the injection and sampling site may theoretically increase indicator loss and effects of recirculation [9], about 96–97 % of the indicator is recovered in the
0.6 0.5
A. pulmonalis
Stewart-Hamilton-principle
0.4
CO=
0.3
Aorta
t0
∫
∞
m0 c(t) dt
0.2 0.1 5
t
patients. I such as pu immediate respect to TPTD cur child with [21] publi an aorto c timated E could be a shunt. So f (aorto-pul model by ultrasound found that 34 % wit methods w open shun experimen
Injection
Sakka SG et al. J Clin Monit Comput 2012
Fig. 1 Thermodilution curves in the pulmonary artery and the arterial system after central venous injection of a bolus of cold saline. DT = difference in temperature to baseline (please note: y-axis is negative), CO = cardiac output, m0 = mass of the injected indicator, t0 = time point zero
4 Volum
The corre most imp
NIET-CARDIALE PATHOLOGIE
CARDIALE PATHOLOGIE
VOLUMETRISCHE PRELOAD PARAMETERS • CVD en PCWP (wedge): vullingsdrukken, inaccuraat • TPTD: volumetrische parameters:
J Clin Monit Comput (2012) 26:347–353
Fig. 2 Intrathoracic volumes as assessed by the transpulmonary thermodilution technique. a Transpulmonary thermodilution curve, y-axis: linear (top) and logarithmic (bottom). By extrapolation of the Sakka SG et al. J Clinre-circulation Monit Comput 2012 curve (dashed line), potential phenomena are excluded. The bottom curve with the logarithmic extrapolation allows to define the mean transit time (MTT) and the exponential downslope time
349
the volumes in the right atrium (RA), the right ventricle (RV), the pulmonary blood volume (PBV), the extravascular lung water (EVLW), the left atrium (LA) and the left ventricle (LV). ITTV is calculated by multiplication of cardiac output (CO) with the mean transit time (MTT) of the indicator. Middle: the pulmonary thermal volume (PTV) includes the PBV and the EVLW and is calculated by
VOLUMETRISCHE PRELOAD PARAMETERS • CVD en PAOP (wedge): vullingsdrukken, inaccuraat • TPTD: volumetrische parameters: • global end-diastolic volume (GEDV) • intrathoracic blood volume (ITBV) • ITBV = 1,25 x GEDV è Superieur aan vullingsdrukken
EVLW • Unieke parameter • Longwater in geperfundeerde delen van de longen è Niet beïnvloed door pleurale effusie è Beste long specifieke index van ernst van ziekte en outcome predictor bij ALI/ARDS è Onderschatting bij: è massief longembool, zeer lage CO, hoge PEEP, longresectie è Belangrijke rol in vochtbeleid: ✚ vochtbalans = slechte outcome è Vroegere interventie è Verandering therapeutisch plan è Start de-resuscitatie
PULMONARY VASCULAR PERMEABILITY INDEX (PVPI)
• EVLW / PBV : verhouding tss extra- en intravasculair longcompartiment • Onderscheid cardiogeen / niet-cardiogeen longoedeem
GLOBAL EJECTION FRACTION (GEF) CARDIAC FUNCTION INDEX (CFI) • Hartpompfunctie, LVEF • GEF = SV/ (GEDV/4) • CFI = CO / GEDV • Bij deterioratie : tijd voor urgente echocardiografie
J Clin Monit Comput (2012) 26:347–353
NORMAAL WAARDEN Table 1 Normal ranges for cardiopulmonary variables as derived by transpulmonary thermodilution CI
3–5 l/min/m2
ITBVI
850–1,000 ml/m2
GEDVI
680–800 ml/m2
SVRI
1,700–2,400 dyn s m2/cm5
CFI
4.5–6.5/min
GEF
25–35 %
EVLWI
\7 ml/kg
PVPI
1.0–3.0
CI cardiac index, ITBVI intrathoracic blood volume index, GEDVI global end-diastolic blood volume index, SVRI systemic vascular resistance index, CFI cardiac function index, GEF global ejection fraction, EVLWI extravascular lung water index, PVPI pulmonary vascular Sakka SG et al. Jpermeability Clin Monit Comput 2012 index
As noted of special v associated pulmonary e [38, 50], pr organ transp ment of EVL benefit from maintaining The comb useful in m conflicts. A where each some potent flict in criti can be seen
HEMODYNAMISCHE MONITORING MET TPTD Triade CO – GEDV – EVLW • Cardiochirurgie: • kortere LOS in ICU • minder vasoactieve medicatie • OPCAB: vroegtijdig herkennen van hypovolemie en myocarddepressie • Subarachnoïdale bloeding: • Minder vasospasmen • Minder cardiopulmonale complicaties
GOEDE METING
HOE KRIJGEN WE EEN GOEDE METING? 1. Kijk naar de arteriële drukcurve 2. Rapid flush test 3. Arteriële lijn nullen 4. Bolus voorbereiden: V en t° 5. Correcte injectieplaats 6. Correcte injectiesnelheid 7. Observeer de TPTD curve 8. Check de getallen 9. Check Δ t° 10. Voer CVD waarde in ISICEM 2012, M. Malbrain
1. KIJK NAAR DE ARTERIËLE DRUKCURVE
2. DOE EEN RAPID FLUSH TEST
3. Arteriële lijn nullen 4. Bolus voorbereiden: volume temperatuur T < 8°C
0,2 ml/kg 20 ml
5. Gebruik de correcte injectieplaats: Zo dicht mogelijk bij het distale lumen
8. De ideale TPTD curve
CHECK THE NUMBERS • Toegelaten afwijking: • 15% voor CO, EVLW en GEDV • Indien > 15%: doe nog 2 TPTD metingen en verwijder de laagste en de hoogste meting • 3 metingen per calibratie • Check Δ t°: • Indien < 0,2°: koudere/meer vloeistof nemen • Voer elke keer de CVD waarde in
COMPLICATIES
COMPLICATIES • Oozing •
Na plaatsing (3,3%)/ verwijderen catheter (3,5%)
• Geen episodes van ernstige bloeding (>50 ml) • Kleine lokale hematomen • •
Na insertie (4,5%) / verwijderen (1,2%) Niet frequenter bij stollingsstoornissen
• Catheter-related infection (0,78%) • Ischemie (0,4%) / verlies pulsaties (0,4%) / femorale arteriële thrombose (0,2%) : • •
Transiënt, zeldzaam Opgelost na verwijderen catheter of embolectomie
Belda FJ et al. BJA 2011
PITFALLS
PITFALLS • Start/stop • Constante bloedt° • CI en GEDVi ê en EVLWi é • Positie catheters
Dufour N et at. Int Care Med 2012 Sakka SG et al. Anest Analg 2007 Heise D et al. Minerva Anesthesiol 2012
CVVH
PITFALLS: CROSS TALKING
PITFALLS: CROSS TALKING
Michard et al. Chest 2004
PITFALLS
+ laag EVLW
PITFALLS: AORTASTENOSE
é GEDVi en EVLWI SVV correct
PITFALLS: MITRALISINSUFFICIËNTIE • toename ITBVI, GEDVI, EVLWi; • SVV en PPV: correct
PITFALLS: HIDDEN VOLUMES • Gedilateerde cardiomyopathie/LV aneurysma: GEDVi hoog en GEF laag: doe CT • LV aneurysma
PITFALLS: HIDDEN VOLUMES • Aorta aneurysma of low output failure: • é transit tijd • volume overschatting • Gebruik lange radialis/brachialis catheter
TAKE HOME MESSAGES • Meting verbetert overleving niet • Voer accurate meting uit • Oefening baart kunst!
DANK U VOOR UW AANDACHT
