Voortgezette opleiding BANABA Intensieve Zorgen en Spoed F. Van Gelder, Senior Transplantcoördinatie Abdominale Transplantatiechirurgie – AC Transplantatiecoördinatie U.Z. Gasthuisberg, Leuven
Inleiding
Chronisch tekort aan organen met als gevolg een stijgende mortaliteit Maatregelen optimaliseren van donor pool • • • •
Criteria Wetgeving Sensibilisatie van de bevolking Opleiding van medici / paramedici
Reality… Slachtoffer eigen succes
Betere medische standaards • Aggressieve behandeling CCT en CVA • Betere overleving ESOF • Excellente patiënt en greffe overleving ….
gevolg Stijgende vraag– dalend aanbod
How to optimize donor potential HB Donors
d e s a e c e D
NHBD donors
s r o n o D Donor Pool
Living donors
Country
Spain
Belgium
Estonia
Austria
United States
Italy
Uruguay
Lativa
Portugal
Hungary
Ireland
Norway
Finland
Poland
Sweden
The Netherlands
Switzerl and
Denm ark
Lithunia
Argentinia
UK
Australia
Costa Rica
Malta
Cuba
Chile
Greece
Cyprys
New Zealand
Iceland
Hong Kong
Panama
30
15
0
Effective Organ Donors PMI
Effective donors pmi / country 2006 45
Country
The UK
The ne therlands
Sw itz erland
F inland
Estonia
C anada
Sw eden
Ireland
Germ any
C he z rep
N orw ay
Portugal
Italy
F rance
USA
Belgium
Spain
Austria
Organs transplanted pmi
Transplant activity pmi Europe 2005 (Council of Europe data 2005)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
La tv om ia a H ni un a ga r P C o y ze la ch nd R G ep . re Sl ece ov e Po nia rt u Fi ga l nl B and el gi um U SA Sp a A in us tr ia Sw I t itz a l er y D lan en d m a Fr rk an Ire ce G l an N erm d ew a Ze n y al an d U N .K . or w Sw ay e A de us n tr al C ia N et ana he d rl a a nd s
1600
R
Death rates from selected causes* *WHO - Registered Deaths p.m.p. - 1999-2000 - age <76 accidents homicide CVA RTA fall other
2235 1663
1400
1200
1000 800-900 pmp
800
600
400 <400 pmp
200
0
L. Roels e.a., Donor Action Foundation
L. Roels e.a., Am J Transplantation 2007; 7:1439
Belgische wetgeving.
‘veronderstelde toestemming’ Wet van 13 juni 1986 betreffende het wegnemen en transplanteren van organen: • elke volwassen Belg(+18j) • tenzij verzet aangetekend bij Rijksregister; of vorm van verzet (familie,…)
Rijksregister: • negatieve registratie: verzet • positieve registratie: ‘testament’
andere
National donor register
Ministery of Health National Donor registry
Tx-Coördinator Hospital based
Stadhuis Register
Number of registrations (%) within the Belgian donor register 1/12/2006 (*)
Against
donor
not registered Against; 190152
donor; 60156
not registered; 10150010
* Belgian Ministery of Health 2006
Waarom de familie inlichten?
Kennis van de Wet (<30%) Complexiteit van dergerlijke procedures Post donatie opvang en nazorg
Bevolking daaromtrent sensibiliseren: een moeilijke opdracht?
Scholing vanuit “medisch kader” • • • •
Lage impact Niet consistent en continu Bevooroordeeld Negatieve sensatie media
Publieke impact is sterker • Transplantatie patienten • Nabestaanden van Donoren • Positieve media
Orgaantransplantatie en kwaliteit van leven…
Sensibilisatie van de bevolking
Heterogene groep: • • • •
Cultuurverschillen Etnische verschillen Sociale klassen Financieel / economisch
Identificeren van bepaalde doelgroepen • 18 jarigen • Bepaalde godsdiensten • Educatieniveau
Sensibilisatie bevolking: Beldonor.be campagne
Publiek
Parketten
Medisch team
Gemeentehuizen Stadhuizen Scholen
Doel
• Familieweigeringen doen dalen • Sensibilisatie doelgroepen verbeteren • Donor Detectie Proces optimaliseren
Groepen betrokken bij donatie
Overledene
Nabestaanden
Orgaan Donatie Donor en Transplantatie Teams
Pati ënt op een Patiënt wachtlijst
Proefproject scholen 18 jarigen
Kortrijk en Leuven • N =810 ( M=415 , V=395) • 2 enquêtes • Voor een voordrachtensessie • Na de voordrachtensessie
• Analyse van de attitude • Predictoren • Meten van het “shock” effect
Bevolking • • • • •
Onvoldoende kennis wetgeving Angst om erover te spreken Integriteit van het lichaam Religieuze misverstanden Moeilijk om voor anderen te beslissen
Redenen voor weigering
• Hersendood diagnostiek • Moeilijkheid om voor anderen te beslissen • Integriteit van het lichaam • Eerlijkheid in het allocatiemechanisme
Attitudes t.o.v. donatie
percentage
Voor de sessie 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
88,2 92
Na de sessie
91,3
88
74 50
algemeen positief
Afstaan eigen organen
* Van Gelder F., Pirenne J., Daenen. W. : March 2005
Afstaan organen naasten
Predictoren Studierichting
Geslacht Mannen 95
100
78
80
85
84
80
87
69 64
80
63
60 50
45
40
BSO
96
100
percentage
percentage
81
TSO
120
95 89
90
70
ASO
Vrouwen
60
96 85 84
95
93
87
84 79
72 57
75
70
67 60
48 49
40
30 20
20 10
0
0 algemeen Na sessie positief
Afstaan eigen organen
Na de sessie
Afstaan organen naasten
Na de sessie
algemeen Na sessie positief
Afstaan eigen organen
Na de sessie
Afstaan organen naasten
Na de sessie
Hoe de campagne sturen? Publiek
Parketten
Medisch team
Gemeentehuizen Stadhuizen Scholen
“Bottleneck” orgaandonatie Vertrouwen in “hersendood” procedure Richtlijnen Procedure Communicatie naar familie
Werkdruk Communicatie naar familie Werkinstrumenten
Training Betrokkenheid
Potential for HB donation 50 V/MS cases with signs BD
BD diagnosed (n=17) 34%
BD not diagnosed (n=33) 66%
58% (n =29) -2 judicial/coroner objection - 15 treatment de-escalated -6 medically unsuitable -6 unidentified donor
58% (n=29)
8% (n=4)
28% (n=14)
6% (n=3)
27% (13/42) van het potentieel verloren
Not referred Referred BD crit met BD crit not met
Factoren die het detectie proces negatief kunnen beïnvloeden
Man power Druk op “ICU” bedden Eigen “indicatiestelling” Training Betrokkenheid
Waarom is het voor sommige leden van medische teams “zo moeilijk”
Behandeling “mislukt” • Opgeven van een patiënt • Falen van de “geneeskundige zorgen”
Negatieve perceptie van Donatie en Transplantatie • Geen binding met transplantatiepatiënten • Mutulerende aspect • Hoofdstuk is “afgesloten”
Training (para)medische groepen: Spaans systeem in vgl met andere Kritisch zieke patiënt die overlijdt Arts /vplk wordt getraind om “het individu” te behandelen tot de dood intreedt
Donatie
†
Kritisch zieke patiënt die overlijdt
Spaans systeem: continuïteit door “donor” verantwoordelijke waar het behandelingsproces doorgaat in functie van de “te transplanteren” organen
Belangrijke aspecten in communicatie
Transparante communicatie • Duidelijk • Eenvoudig • Empathish
Teamopvang • Zelfde benadering binnen 1 team • Teamcoördinator (aanspreekpunt)
Standaardprocedure • Zelfde sequens • Individueel afstemmen per casus
Benadering ingeval van donatie
Slechtnieuws gesprek apart van
Gesprekken omtrent orgaandonatie
Stappen van het slecht nieuwsgesprek Voorbereiding
Mededeling Emotionele reacties opvangen Informatie geven Plannen en steunen
Decoupling
Optie donatie staat los van het overlijden of therapiestop Orgaandonatie is een gevolg van Controle rijksregister Kan alleen als er vertrouwen is
Dit kan alleen als er voldoende tijd gelaten wordt
Gesprekken over orgaandonatie: met wie, door wie en wanneer?
Met hoogstens 1 à 2 essentiële familieleden Door: • Teamcoördinator • Sociaal assistent • (transplantatiecoördinator)
Nadat • Hersendood is bevestigd • Stop therapie is bevestigd
Ingesteldheid: • Respectvol • Positief
Hoe aan bod brengen? (Sutton, 1998)
Thema aanbrengen • i.f.v. de overledene • Veronderstelde toestemming
Tijd geven +++ Reacties en vragen • Beantwoorden • Bijkomende informatie geven
Afspraken maken over verder verloop • Optie “familie blijft erbij tot…” • Verklaar wat er staat te gebeuren • Niet overladen met details
Afronden
Welke reacties kan men verwachten? meest gehoord • Niet willen ingaan tegen de wil van de donor (wet) • Niet willen beslissen in plaats van iemand anders (wet) • Vrees voor verminking (medisch – religieus) • Het lichaam wordt niet volledig begraven (religieus) • Vrees dat lichaam er vreemd zal uitzien bij begroeting • Vrees dat de persoon niet helemaal dood zou zijn (medische wetenschap)
Procedure uitleggen
Uitleggen (hersen)dood of stop therapie Hoe lang duurt het voor organen uitgenomen worden? Betekenis van handelingen Wat gebeurt er met overledene na uitname? Wanneer is er gelegenheid tot afscheid nemen? Bij wie kan men terecht voor verdere informatie?
Miscommunicaties
Donatie te vlug communiceren • Beroepsgeheim • Onzorgvuldig • U moet snel beslissen
We houden de patiënt “in leven” Geen zelfvertrouwen Eigen gevoelens omtrent donatie • Zelf tegen donatie • Sterke verbondenheid met bepaalde casus • We moeten iemand overhalen…
Geen respect in geval van weigering of twijfel
Ideaal model van benadering?
Correcte klare informatie Vertrouwen creëren “crisis” team Decoupling! Tijd! Opleiding
Donormanagement
Hersendood (Heartbeating donoren)
Dood ?
Hersendood
Dood door hartstilstand
Definitie van hersendood.
Onomkeerbare uitval van alle functies van de hersenen inclusief de hersenstam.
Onomkeerbare uitval van ademhaling en hartslag.
Definities van hersendood: Concepten van hersendood
Gehele hersendood • Zowel hemisferen als hersenstam • Neurologisch klinisch onderzoek • Diagnostisch (EEG, Perfusietesten)
Hersenstamdood • Irreversiebel coma • Uitvallen van alle hersenstamfuncties • Neurologisch Klinisch Onderzoek
Noodzakelijke pre-condities
Coma van gekende oorzaak
Klinische bevindingen die moeten voldaan zijn: • Normale Arteriële bloeddruk • Geen hypothermie (centraal onder de 32°) • Geen medicamenteuze intoxicatie door • Neuromusculatoire blockers • Anticholinergische medicaties
Bevindingen en tekens
Cerebrale circulatie stop
Afwezigheid van bio-electische activiteit in het CZS
Daling van zuurstofverbruik ce,ntraal in de hersenen
Orgaandonatie: hersendood
Hersenstamreflexen: • • • •
Midriase Corneareflexen Faciale Pijnreflexen Vestibulo-oculaire reflex • ijswatertest • Bewegingsreflexen • Endo-tracheale prikkeling • Apnoetest
Spinale reflexen
Flexierespons onderste ledematen Peesrefelxen, babinski abdominale huidreflex Spontane niet-pathologische bewegingen van de ledematen (handen in de richting van de hals) Ademhalingsachtige bewegingen van de schoudergordel Zweten, blushing, tachycardie
Vaststellen van de hersendood: procedure
door 3 artsen :
neuroloog neurochirurg anaesthesist / intensivist / urgentie-arts
ONAFHANKELIJKE vaststelling (excl. calorische en apnoetest)
in CONSENSUS
geen van de drie artsen mag deel uitmaken van prelevatie- of transplantatieteam betrokken zijn bij de behandeling van de orgaanontvanger
•
TIJDSTIP overlijden = tijdstip laatste ondertekening
Vereiste klinische parameters voor het vaststellen van de hersendood Drie Cardinale bevindingen moeten aanwezig zijn: 1.
coma
2.
afwezigheid van hersenstamreflexen
3.
apnoe (afwezigheid van de ademhaling)
Diagnostische ondersteuning
Electro-encefalogram (EEG) Multi-modale geëvokeerde potentialen Transcraniële doppler Cerebrale angiografie Cerebrale isotopen studie Andere • Atropine test ( afwezigheid van respons tgv uitvallen van de Nervus vagus)
Beeldvorming: Bloedtoevoer hersenen.
Hersendood bij kinderen Klinisch onderzoeken…
7 dagen tot 2 maanden • 2 EEG’s 48 uur gescheiden
2 maanden tot 1 jaar • 2 EEG’s 24 gescheiden
Boven 1 jaar ( idem volwassenen)
Donormanagement
Snelle herkenning = optimale conditionering • • • •
Behoud van adequate druk en hartdebiet Behoud van diurese Preventie van zuur-base en electrolyten stoornissen Preventie van hypothermie
Late herkenning = moeilijke conditionering • Infectie • Hemodynamische instabiliteit • Plotse hartstilstand
38,2
36,6
260
230
220
35
29
190
210
27 280
38,6
39,1 37,9
27
36
400
400
49 410
92 80
Fysiologische impact van de hersendood (procentueel) Hemodynamische Instabiliteit
80 50
Myocarddysfunctie
100
Vasodilatatie
80
Diabetes Insipidus
70
Stollingsproblemen
0
20
40
60
80
100
Time = Organs
Hersendood: Uitgangssituatie
Hypovolemie
• •
anti-oedeemtherapie vasopressine-deficiëntie
Myocardbelasting
• •
“sympatische storm” hypothalamische - hypofysaire dysfunctie
PROBLEEM 1 = Hypovolemie • anti-oedeemtherapie (hersenoedeem!!) • Bloedverlies (trauma) • volume-shifts (vaattonus) • diabetes insipidus (vrij water verlies++++)
PROBLEEM 2 = Hemodynamiek
vagale activatie “cushing respons” “sympatische storm” (N. Vagus out) • korte duur • myocarddysfunctie-schade • ‘niet voorspelbaar (ECG, doodsoorzaak…) • 40 - 50% gedaalde linkerventr.functie • gedeeltelijke of globale hypokinesie • vaak omkeerbaar
• neurogeen longoedeem’
Brain Death
Venous Volume Reservoir Absolute hypovolemia • Initial injury • Treatment of IC pressure • Hyperglycemia-induced osmotic diurese • Diabetes insipidus • Hypothermic cold diuresis Effective hypovolemia • Vasomotor response loss • Hypothermia treated with warming
Arterial Resistance System
Preexisting cardiac disease Initial Injury Process of brain death • cathecholamine damage • reperfusion injury Metabolic depression Volume overload congestive heart failure Arrythmias
Spinal Block Cathecholamine depletion Loss of vasomotor control and Autoregulation Adrenal insuffiency Endocrinopathy of Brain death Acquired sepsis
Donor Management: Monitoring
Sleutelfactoren • Bloeddruk • CVD • Hartritme
Additionele parameters • • • •
Pulmonale vasculaire weerstand (TD catheter) Evolutie inotropienood Zuurstofaanvoer (ventilatie PM, saturatie, Bloedgassen) Vulling (UO, input, Hb, Hct, Na+, K+)
Managementpatroon Agonale fase:
Polyurie en diabetes insipidus:
-Catecholamine storm -Myocardbeschadiging en verlies van energiereserves -Glycogeen, ATP, CrP -Pooling van bloed in longen
-Vrij water verlies in hoog debiet -Hypovolemie -Hypernatremie -Hyperosmolariteit in het serum -Secundair Kalium verlies
Donorbehandeling: -Adequate vochttherapie: Hypotone infusen, glucose -Energietoevoer: glucose, insuline, T3 -Vasopressine, Desmopressine -Verwarmde vloeistoffen en gassen -Ventilatie: ph7.4, saturatie>95%, CVD<10, atelectase -Cave D.I.C., infectie Hypotensie: - Dosis catecholamines: Hypothermie: Dopamine, Dobutamine, Norepinephrine -Volumeverlies -Zuur-base stoornissen -Electrolyten stoornissen -Hyperglycaemie -Verlies van vaattonus -Diagnose hersendood -Deterioratie van de hartfunctie
Non-heart-beating Donoren
De diagnose van overlijden is gebaseerd op HARTSTILSTAND niet op criteria van HERSENDOOD (“death by cardiac death”)
NHBD in de praktijk Maastricht Classificatie
Category I: Category II: Category III: Category IV:
dood bij aankomst niet-succesvolle reanimatie stopzetten therapie hartstilstand na hersendood
NHBD categorie III “stopzetten therapie”
Cat III NHBD (stop therapie) Patiënten met irreversiebele hersenschade • • • •
Geen herstel mogelijk Alle therapeutische opties benut Nabestaanden geconsulteerd Overleg binnen IZ staf
Besluit tot het stopzetten van therapie
Cat III NHBD (stop therapie) Na besluit tot stopzetten van verdere therapie …
… is orgaandonatie mogelijk?
Cat III NHBD (stop therapie) Procedure overzicht
stap I: besluit tot stopzetten therapie
stap II: akkoord familie stop therapie
stap III: overleg met de TXC
stap IV: familie akkoord orgaandonatie
stap V: procedure planning staf IZ & OK
stap VI: therapiestop en orgaandonatie
Cat III NHBD (stop therapie)
Overlijden • therapie (ventilatie) stop • “no touch”- periode (5’) • 3 artsen stellen overlijden vast
Uitnameteam • installatie van patiënt voor therapiestop • niet aanwezig tijdens overlijden
Cat III NHBD (stop therapie)
Wat indien geen stop AH? Max 1 à 2 uur tussen stopzetten ventilatie en hartstilstand Lever: beperkte tolerantie voor WI Nieren: tot 1 uur WI
NHBD categorie II “niet succesvolle reanimatie”
Cat II NHBD (reanimatiestop) Patiënten met “unsuccessful resuscitation” • CPR stopgezet • Overlijden vastgesteld • Overleg binnen urgentieteam, met familie
Eventueel besluit voor orgaandonatie
Cat II NHBD (reanimatiestop) Na besluit voor orgaandonatie
• • • • •
“no touch” periode herstarten CPR plaatsen dubbel-ballon catheter (DBTL) starten preservatie van organen uitname van organen
Cat II NHBD (reanimatiestop) Double Balloon Tripple Lumen catheter (DBTL)
Cat II NHBD (reanimatiestop) Procedure overzicht
stap I: Reanimatie niet geslaagd
stap II: Overlijden + No touch periode (5’)
stap III: Heparine + 1‘ hartmass
BLOEDNAME Viro / HLA
stap IV: stap V: DBTL cath. Contact familie + + Pre-flush (Transplant streptokinase coördinatie) + 1l normotherme Ringer’ lactaat + Koude HTK Custodiol
Pre flush + perfusie voorbereiding TXC + Rijksregister + Parket
stap VI: Prelevatie door Plaatselijke chirurg
Brain dead versus NHBD*
Hersendood (HB donor)
Cold ischemia
Hersendood +
Donatie vraag
Donatie
Prelevatie
Warm ischemia
Non Heart Beating donor
TX
Cold ischemia
5’ Stop R/ vraag
Donatie vraag
Stop R/
asystolie
+ Prelevatie
* Abt, et al. Donation after cardiac death – J Am Coll Surg, 2006, 203, 2, 208-225
TX
