Epiduroscopie: van high-tech diagnostiek naar oorzakelijke behandeling Dr. Liesbeth Teugels
Epiduroscopie: van high-tech diagnostiek naar oorzakelijke behandeling 1. 2. 3. 4.
Principes van epiduroscopie en adhesiolyse Epiduroscopie materiaal Indicaties Procedure a) b) c) d) e)
5.
Diagnostisch aspect: visualisatie pathologie Therapeutisch aspect: adhesiolyse Praktisch verloop Nazorg Complicaties
Studies naar effect
Epiduroscopie: Principes van epiduroscopie en adhesiolyse Epiduroscopie =
Visualiseren epidurale ruimte
Historisch: Jaren 60:
1936: op kadavers diagnostisch gebruik bij lage rugpijn Rigide (arthro-) scopen Complicaties +++ Flexibele stuurbare endoscoop Minder traumatisch
Heden:
Diagnostisch: Therapeutisch:
Visualisatie pathologie Doelgerichte infiltratie Adhesiolyse
A method for epiduroscopy and spinaloscopy: Presentation of preliminary results. Blomberg R: Acta Anaesthesiol Scand 1985; 29:113–6
Epiduroscopie: Principes van epiduroscopie en adhesiolyse Mogelijke pathologie in het spinaal kanaal Inflammatie Chronische degeneratieve discuspathologie Spinale stenose
Zones van roodheid en zwelling Hypervascularisatiezones
Epidurale fibrose Chronische inflammatie Rugheelkunde
Adhesies tussen ligamentum flavum en dura mater Adhesies rond zenuwwortels
Epiduroscopie: Principes van epiduroscopie en adhesiolyse Adhesiolyse =
Losmaken fibreus weefsel Chemisch en mechanisch
Doel: epidurale fibrose Herstel mobiliteit intraspinale bindweefselbladen Minimaal nieuw trauma Preventie nieuwe fibrosering
Vele technieken Forced epidural injections: grote volumes NaCl 0,9 % Epidurale infiltraties • • • •
Hypertoon zout Hyaluronidase Mechanische adhesiolyse Corticoïden op plaats pathologie
Benaderingen Midline epiduraal Caudaal: Razc-catheter (stuurbaar) Transforaminaal rond zenuwwortel
Epiduroscopie: Epiduroscopie vandaag: materiaal
Flexibele camera doorheen stuurbare epiduroscoop Tip stuurbaar 360° Zachte atraumatische tip
Extra lumina voor infiltratie Lumen voor werkinstrumenten voor adhesiolyse • Mechanisch: • Elektrisch:
balloncatheter Koude magnetische resonantie: lostrillen weefsel zonder opwarming
Epiduroscopie: Indicaties Failed Back Surgery Syndrome Chronische inflammatie door discuspathologie Spinaalstenose Epidurale fibrose: diagnose CT – MRI Caudaal epidurogram Contrstverloop epidurale transforaminale injectie
Pijn uitgelokt door flexie-extensie bewegingen Actieve patiënten Pijnvrije periode na rugchirurgie Radiculaire en lage rugpijn Andere invasieve behandelingen zonder resultaat Radiculaire pijn • Hoge weerstand tegen injectie transforaminaal blok • Geen langdurig effect transforaminale behandeling (PRF)
Epiduroscopie: Procedure - Diagnostisch aspect
1–4: 1: occlusie kanaal door fibrotisch septum 2-3: fibrose wordt losgemaakt 4: zenuwwortel zonder adhesies
5-6: Inflammatie en fibrosering Laterale adhesies Neovascularisatie
Epiduroscopie: Procedure - Therapeutisch aspect: adhesiolyse
1: occlusie kanaal door fibrotisch septum 2-3: fibrose wordt losgemaakt 4: zenuwwortel zonder adhesies
Voordelen epiduroscopische adhesiolyse • • • •
Stuurbare scoop Geen irriterende substanties) Werkinstrumenten Continue irrigatie
behandeling onder rechtstreeks zicht minder toename pijn postoperatief losmaken strakke adhesies mogelijk verdunnen en wegspoelen inflammatoire cytokines
Epiduroscopie: Procedure - Verloop Operatiekamer Patiënt in buiklig over kussen Lichte sedatie, coöperatieve patiënt
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Lokale verdoving punctietraject rond hiatus sacralis Inbrengen epiduroscoop in canalis sacralis (over voerdraad) Frequente röntgenopnames controle hoogte Visualisatie en behandeling: 30 – 60 minuten Infiltratie van inflammatoire zones met methylprednisolone (géén lokale anesthetica) Verwijderen materiaal
Epiduroscopie: Procedure - Nazorg Eén nacht opname: monitoring complicaties
Lokale pijn en zwelling stuit gedurende enkele dagen Soms transiënte toename van de pijn door irritatie Continueren pijnmedicatie eerste dagen na ingreep
Verwachte effect na ongeveer een week: minder pijn bij bewegen Mobiliseren Verminderen pijnmedicatie
Herfibrosering is mogelijk Neural flossing: repetitieve bewegingen cfr. Lasègue Revalidatie – rugschool: ondersteunen herstel mobiliteit Recidief – onvolledig resultaat: herhaling mogelijk na 1 jaar
Epiduroscopie: Procedure - Complicaties Complicaties: Frequent: 0 – 5 % • Transiënte toename pijn door irritatie • Durapunctie • Onmogelijke passage door canalis sacralis
Zeldzaam • Zenuwbeschadiging • Bloeding – epiduraal hematoom • Lokale infectie – meningeaal abces •
intracraniële druk door continue injectie NaCl (12 gevallen) transiënte visusdaling coma, convulsies dood (1 casus) vermijdbaar door monitoring druk en bewustzijn
Epiduroscopie: Studies naar effect Tot heden weinig evidentie van nut In gespecialiseerde centra Nood aan RCT’s
RCT: • •
Dashfield and colleagues (2005) 60 participants with sciatica : steroid injection with or without epiduroscopy guidance No significant differences in outcomes
Bosscher and colleague (2012): epiduroscopie nuttig in diagnose niveau van pathologie Epiduroscopy is more reliable than is either clinical evaluation or MRI for determining the vertebral level where clinically significant spinal pathology occurs • 143 participants • 125 (87%) maximal reproducible pain at a specific level during epiduroscopy • •
The most common level was at L4 to L5 The least common level was L5 to S1
Visualisatie van pathologie Bespreken beelden met patiënt
verhoogt compliance verdere medische therapie
