Workshop hypertensie op jonge leeftijd
Monika Hollander, kaderhuisarts HVZ Bert-Jan van den Born, internist-vasc. geneeskundige, AMC
Doel workshop • Consensus tav diagnostiek en behandeling van jonge patienten met hypertensie • Discussie adh van casus • Hoofdvragen: Welke diagnostiek is obligaat ? Wat zijn richtlijnen voor verwijzing ? Wat kan/moet de specialist doen ?
Wanneer medicamenteus behandelen ?
Achtergrond
• Redelijke consensus over diagnostiek, niet tav welke diagnostiek obligaat is • Geen consensus over medicamenteuze behandeling, (groot) verschil in grenswaarden
Vrouw 40 jaar Bij bedrijfkeuring bloeddruk gemeten 170/105 mmHg Rookt 5 sig. per dag. Heeft de pil, verder geen medicatie. Vader hartinfarct op 55ste jaar. Bij herhaling door POHer 160/100 mmHg gem. 3 metingen
CVRM 2011
Welke diagnostiek ? • Diagnostiek gericht op: bepalen CVR
+
bepalen oorzaak hypertensie
aantonen evt. eindorgaanschade: microalb (kreat ratio)
ambulante bloeddrukmeting ?
ABPM vs Spreekuur
Adjusted 5-year risk of cardiovascular death in the study cohort of 5292 patients for CBPM and ABPM Dolan, Hypertension 2005
Wanneer verwijzen ? • CVRM: verwijzen indien: sec. oorzaak, resistente hypertensie, acuut bij hypertensieve crisis/ hypertensie met acute complicaties • NICE: idem +
• ESH: geen specifieke aanbeveling
Welke diagnostiek: specialist ?
• Diagnostiek gericht op: bepalen oorzaak hypertensie ~ welk ?
aantonen evt. eindorgaanschade ~ welk ?
Work-up: HT op jonge leeftijd Klinische aanwijzingen voor onderliggende oorzaak… PRA, aldosteron ?
~ Conn/ IBH + directe angiografie ?
Systolische HT op jonge leeftijd: ‘JISH’ • Bij ~5% aanwezig pnten <40 jaar • Niet geassocieerd met hoog CVR of LVH
Vrouw 40 jaar Bij bedrijfkeuring bloeddruk gemeten 170/105 mmHg Rookt 5 sig. per dag. Heeft de pil, verder geen medicatie. Hypertensie ook bij vader. Bij herhaling door POHer 160/100 mmHg gem. 3 metingen
CVRM 2011
NICE en ESH • NICE guideline: behandelen als ABPM bij ≥ 150/95 mmHg en bij 135/85-150/95 mmHg ~ CVR/TOD NICE 2011
ESH 2013
Relatieve risico tov leeftijdgenoten 8x 8 7 6
CV sterfte
5
4x
4 3 2
2x
1 0 120/80
140/90
160/100
SBP/DBP (mm Hg) Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.
180/110
‘Levenslange’ risico
Lloyd-Jones, JAMA 2012
Vrouw 40 jaar Bij bedrijfkeuring bloeddruk gemeten 170/105 mmHg Rookt 5 sig. per dag. Heeft de pil, verder geen medicatie. Hypertensie ook bij vader. Bij herhaling door POHer 160/100 mmHg gem. 3 metingen
Wel of niet behandelen ? Waarom ?
Belangrijkste verschillen • Absoluut vs relatieve risicoreductie tov leeftijdgenoten
• Manier van meten: herhaalde spreekuurmeting vs ABPM, systole vs systole + diastole • 10 jaars risico vs ‘lifetime’ risico
Andere argumenten ? • Pro:
• Con:
Antwoorden ?
Welke diagnostiek is obligaat ? Wat zijn richtlijnen voor verwijzing ? Wat kan/moet de specialist doen ? Wanneer medicamenteus behandelen ?
Relatieve risicoreductie
CVA
IHZ Lewington, Lancet 2002
Risicoreductie oud vs jong
Law et al. BMJ 2009
Systole vs diastole Men
Women
150
150
130
130 PP
110 80
80
70
70
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80
PP
110
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80
Age
Age PP=Pulse Pressure.
Adapted from : Third National Health and Nutrition. Examination Survey, Hypertension 1995;25:305-13
Systolische vs diastolisch bloeddruk als voorspeller CVE naar leeftijd Favours SBP
1.0 0.5 0.0 (SBP) (DBP) -0.5 *
p=0.008 Favours DBP
-1.0 -1.5 25
35
45 55 Age (years)
65
75
* The difference between SBP and DBP proportional hazard regression coefficients, ie, (SBP) - (DBP), was estimated for each age group SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; CHD, coronary heart disease
Franklin SS, et al. Circulation 2001;103:1245-1249
Cumulative Incidence of Major Cardiovascular Events (%)
Hoog-normale bloeddruk en risico op CV aandoeningen Bloeddruk
16 14
Hoog-Normaal 130–139/85–89 mm Hg
12
Normaal
10
120–129/80–84 mm Hg
8 Optimaal
6
<120/80 mm Hg
4 2 0 0
2
4
6
8
10
12
Time (Years) *Defined as death due to cardiovascular disease or as having recognized myocardial infarction, stroke, or congestive heart failure.
Vasan RS. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.
Slide Source Hypertension Online www.hypertensiononline. org
Life-time risk
Lloyd-Jones, JAMA 2012
‘Hypertensie geeft hypertensie’ Arteriosclerose
Glomerulosclerose
87.8 mmHg
86.5 mmHg
HDFP JAMA 1988:2113
TROPHY study • 800 patients with prehypertension temporary treated with an ARB for a 2 year period
Julius New Engl J Med 2006
TROPHY study
∆ RRsys 35 mmHg
∆ RRsys 2 mmHg, p=0.04
Julius, New Engl J Med 2006
N = 1 : 3 in 1.5 jaar
N = 1 : 4 in 4 jaar, voordeel alleen bij DBP>105 mmHg
Oslo studie
Oslo studie
Oslo studie
ARR Δ7-8% in CVE ~ NNT = 1:13 bij >160/100 mmHg ARR Δ0.5-2% in CVE ~ NNT = 1:100 bij 140/90-160/100 mmHg
Oslo vs SCORE
6% volgens SCORE bij 140-160 en 9% 160-180 - Risico jaren 70er jaren anders dan nu ? - Misclassificatie SCORE 1-malige meting - In Oslo ‘ernstige LVH’ ook eindpunt
Meta-analyse ‘milde hypertensie’ Bloeddruk 140/90-160/100 mmHg
Cochrane systematic review
Overeenkomst van bloedduk tussen dokter, POH en ABPM
‘Witte jas’
‘Gemaskeerd’
Nurse: r = 0.60; Self (home): r = 0.75
BMJ 2002;325:254
Richtlijn CVRM • In 2006 rl CVRM: individuele risicoschatting & richtlijn voor therapie, herziening in 2011 • SCORE project (Systemic COronary Risk Evaluation): 12 onderzoeken onder >200.000 personen in Europa in 70er en 80er jaren zonder coronaire hartziekten • Sterftecijfers hart- en vaatziekten over 10 jaar (voor rl CVRM aangepast aan NL situatie)
• Tussen 10-20% CV risico (=geel) behandeling overwegen indien: BMI>30, +FA, orgaanschade
The Oslo study
