Academiejaar 2014 - 2015 Tweedesemesterexamenperiode
OCD of geen OCD? Een onderzoek naar normale routines/rituelen en obsessief-compulsieve symptomen op jonge leeftijd
Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van Master of Science in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie
Promotor:
Prof. Dr. Barbara De Clercq
Begeleidster: Dr. Elien De Caluwé
00905222 Ineke Van Den Bossche
Ondergetekende, Ineke Van Den Bossche, geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden.
Dankwoord Deze masterproef kwam tot stand in het kader van de opleiding Master in de Klinische Psychologie aan Universiteit Gent. In dit voorwoord wil ik graag de mensen bedanken die mij hebben bijgestaan tijdens het schrijven van deze masterproef. Hun hulp, feedback, steun en motiverende woorden hebben er voor gezorgd dat het tot stand brengen van deze scriptie een uitdagende en zeer leerrijke ervaring was. Allereerst wil ik mijn promotor Prof. Dr. Barbara De Clercq bedanken voor de mogelijkheid tot het schrijven van een masterproef omtrent het verband tussen normatief en pathologisch ritueel gedrag. Vervolgens wil ik Dr. Elien De Caluwé oprecht bedanken voor de begeleiding. Zij stond doorheen het hele proces onmiddellijk klaar met hulp, constructieve feedback, antwoorden op mijn vragen en deskundig advies. Zonder haar was dit niet mogelijk geweest. Daarnaast bedank ik de directie, het secretariaat, de leerkrachten en de leerlingen van de twee scholen die met zoveel inzet en enthousiasme hebben meegewerkt aan deze studie en mij zo hartelijk hebben ontvangen. Ook de ouders die bereid waren om de vragenlijsten in te vullen wil ik van harte bedanken. Ik wil graag mijn ouders bedanken omdat ze mij de mogelijkheid gegeven hebben om deze studies aan te vatten en te voltooien. Zonder hun steun, aanmoedigende woorden en luisterend oor was dit me niet gelukt. Ook mijn broer verdient het om hier vernoemd te worden. Zijn relativeringsvermogen en onnozelheden werkten steeds aanstekelijk en maakten deze periode een stuk aangenamer. Tot slot wil ik mijn vrienden en in het bijzonder mijn vriend bedanken voor de aanmoediging, steun, vriendschap en liefde doorheen de voorbije jaren.
Abstract Het verband tussen pathologische en normatieve compulsies bij kinderen en adolescenten werd in het verleden onvoldoende in kaart gebracht. Het is echter belangrijk om deze relatie goed te begrijpen, aangezien vroege obsessief-compulsieve symptomen één van de belangrijkste predictoren zijn voor een negatieve prognose. Huidige masterproef exploreert het verband tussen beide constructen bij kinderen en jongeren. Er wordt nagegaan of er sprake is van een correlatie tussen de twee variabelen. Bovendien zoeken we uit wat de rol en effecten zijn van leeftijd en geslacht, zowel op het verband als met betrekking tot de afzonderlijke constructen. We vergelijken eveneens de perspectieven van twee informanten (het kind/de adolescent en de moeder). Aan de cross-sectionele vragenlijststudie namen 135 participanten deel, 72 kinderen tussen 10 en 13 jaar en 63 adolescenten tussen 16 en 19 jaar. Er werden ook 100 vragenlijsten ingevuld door de moeders van de kinderen en jongeren. De statistische analyses gebeuren aan de hand van Pearson correlaties en Oneway Analyses of Variance (ANOVA’s). Uit de resultaten van huidige studie komt er geen algemeen verband tussen normatief en pathologisch ritueel gedrag naar voor. Leeftijd lijkt echter een rol te spelen in de relatie tussen beide constructen: we vinden significante correlaties terug bij de kinderen, maar niet bij de adolescenten. Aangezien huidige studie één van de eerste is die het verband tussen normatief en pathologisch ritueel gedrag exploreert, is verder onderzoek nodig om betrouwbare conclusies te trekken.
Inhoudstafel Inleiding
1
Obsessief-compulsieve symptomen op jonge leeftijd
2
Begripsomschrijving Obsessief-compulsieve symptomen
2 2
Obsessies
2
Compulsies
2
Obsessief-compulsieve stoornis
3
DSM
3
ICD-10
4
Categoriale versus dimensionele benadering van psychopathologie Categoriale benadering Problemen met de categoriale benadering Dimensionele benadering
4 5 5 6
Symptoomdimensies
7
Obsessief-compulsieve spectrumstoornissen
8
Dimensionele diagnostiek
9
Prevalentie Leeftijds- en geslachtseffecten Normale routines en rituelen tijdens de kindertijd Begripsomschrijving
9 10 10 11
Routines
11
Rituelen
11
Compulsief gedrag als onderdeel van de normatieve ontwikkeling
11
Leeftijds- en geslachtseffecten
13
De waarde en functie van routines en rituelen
14
Routines
14
Rituelen
15
Pathologisch versus normaal compulsief gedrag: verschillen en gelijkenissen
15
Verschillen
15
Gelijkenissen
16
De relatie tussen pathologische en normatieve compulsies
17
Een continuüm van compulsies
17
Evidentie en contra-evidentie voor het continuüm- of spectrummodel
17
Andere issues betreffende pathologische en normatieve compulsies
19
Huidige masterproef
20
Probleemstelling en doelstellingen
20
Belang van huidig onderzoek
21
Theoretisch belang
21
Methodologisch belang
21
Praktisch belang
22
Onderzoeksvragen en hypotheses
22
Methode
24
Participanten
24
Procedure
24
Meetinstrumenten
25
Children’s Florida Obsessive-Compulsive Inventory (C-FOCI)
25
Youth Obsessive-Compulsive Symptoms Scale (YOCSS)
26
Obsessive-Compulsive Scale - Child Behavior Checklist (OCS-CBCL)
27
Childhood Routines Inventory (CRI)
28
Statistische analyses
29
Resultaten
31
Preliminaire analyses: intercorrelaties
31
Correlaties
32
Algemene correlaties en correlaties per geslacht
32
Correlaties per leeftijdsgroep
33
Geslachts- en leeftijdseffecten
37
Geslachtseffecten
37
Leeftijdseffecten
39
Discussie
42
Bevindingen
42
Sterktes en beperkingen
46
Sterktes
46
Beperkingen Implicaties voor de praktijk en suggesties voor toekomstig onderzoek
47 49
Implicaties voor de praktijk
49
Suggesties voor toekomstig onderzoek
50
Algemeen besluit
52
Referenties
54
De obsessief-compulsieve stoornis (OCD) is een psychische stoornis die gekenmerkt
wordt
door
de
aanwezigheid
van
obsessies
of
terugkerende
dwanggedachten en/of compulsies of repetitieve dwanghandelingen (American Psychiatric Association [APA], 2000, 2013). Dit lijkt op het eerste zicht een vrij duidelijke omschrijving, maar het stellen van een diagnose van OCD is in de klinische praktijk niet altijd even eenvoudig. Deze stoornis kan immers heel wat verschillende vormen aannemen en zo een complex klinisch beeld vormen (Walitza et al., 2011). Ook op jonge leeftijd kunnen reeds obsessief-compulsieve symptomen voorkomen (Cameron & Region, 2007; Merlo & Storch, 2006). Een mooie illustratie van het optreden van obsessies en compulsies op kinderleeftijd is de film The Touching Tree (Morris & Callner, 1993). Deze film vertelt het verhaal van een jongen, Terry, die heel wat vreemde gedragingen vertoont. Zijn omgeving weet niet onmiddellijk wat er aan de hand is en stelt zich vragen bij het gedrag van Terry. Uiteindelijk wordt de diagnose van OCD gesteld en gaat Terry in behandeling voor zijn symptomen. Deze film vestigt de aandacht op het feit dat obsessief-compulsieve symptomen ook bij kinderen en jongeren kunnen voorkomen, lang voor iemand de volwassenheid bereikt heeft. Bovendien kan The Touching Tree, na 20 jaar, nog steeds als voorbeeld dienen voor de klinische praktijk. Deze film toont namelijk hoe men psychopathologie bij kinderen best benadert en slaagt er eveneens in om een helder beeld te schetsen van wat OCD en de bijbehorende behandeling precies inhouden. Toch zijn obsessief-compulsieve symptomen en de diagnostisering ervan in de praktijk meestal niet zo helder en eenduidig als in The Touching Tree gesuggereerd wordt. Naast het variërend klinisch beeld dat deze pathologie kan aannemen (Walitza et al., 2011), kampt OCD-onderzoek bij kinderen met een bijkomend probleem. Obsessiefcompulsieve symptomen vertonen bij kinderen namelijk sterke gelijkenissen met normale routines en rituelen uit de kindertijd (Leonard, Goldberger, Rapoport, Cheslow, & Swedo, 1990). Bijgevolg is het niet evident om pathologische obsessief-compulsieve symptomen - zoals besmettingsobsessies en wassen - te differentiëren van rituelen en repetitieve acties die deel uitmaken van de normale vroege ontwikkeling, zoals slaaprituelen. Hoewel de differentiatie tussen normale routines/rituelen en obsessiefcompulsieve symptomen op kinderleeftijd vaak niet eenvoudig te maken is, is dit
1
onderscheid toch erg belangrijk. Vroege obsessief-compulsieve symptomen zijn immers één van de belangrijkste predictoren voor een negatieve prognose (Stewart et al., 2004). Huidige
masterproef
heeft
als
doel
de
relatie
tussen
pathologische
obsessies/compulsies en normale routines/rituelen bij kinderen en adolescenten te exploreren. Allereerst zal er ingegaan worden op beide constructen aan de hand van reeds bestaande literatuur. Vervolgens wordt er een theoretische toelichting gegeven omtrent de gelijkenissen en verschillen en de relatie tussen de twee constructen. Na deze uiteenzetting wordt de link gelegd met huidige masterproef, om uiteindelijk te komen tot de bespreking van de uitgevoerde empirische studie.
Obsessief-Compulsieve Symptomen op Jonge Leeftijd Begripsomschrijving. In wat volgt, wordt een beschrijving gegeven van obsessief-compulsieve symptomen en van de obsessief-compulsieve stoornis. Obsessief-compulsieve symptomen. De term obsessief-compulsieve symptomen omvat het optreden van obsessies en/of compulsies. Obsessies. Obsessies of dwanggedachten worden in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM-5; APA, 2013) omschreven als “recidiverende en aanhoudende gedachten, impulsen of voorstellingen, die gedurende bepaalde momenten van de stoornis als opgedrongen en ongewenst ervaren worden, en die bij de meeste betrokkenen duidelijke angst of lijden veroorzaken” (p. 237). De meest voorkomende obsessies bij kinderen en jongeren hebben te maken met besmetting (ziektes en bacteriën), agressie (zichzelf en anderen schade berokkenen), symmetrie/precisie, het lichaam, religieuze thema’s (de dood) en seksuele thema’s (verboden gedachten hebben) (Cameron & Region, 2007; Merlo & Storch, 2006; Walitza et al., 2011). Compulsies. Aan compulsies of dwanghandelingen wordt in DSM-5 (APA, 2013) de volgende definitie toegeschreven: “repetitieve handelingen (bijvoorbeeld handen wassen, ordenen, controleren) of psychische activiteiten (bijvoorbeeld bidden, tellen, in stilte woorden herhalen) waartoe de betrokkene zich gedwongen voelt in reactie op een dwanggedachte of volgens regels die rigide moeten worden toegepast” (p.
2
237). Een aantal voorbeelden van compulsies die vaak optreden op jonge leeftijd zijn: wassen en schoonmaken (handen wassen, een douche of bad nemen, kleren wassen), herhalen (herschrijven, herlezen, woorden en zinnen herhalen), controleren (sloten controleren, het huiswerk controleren, controleren op fouten) en ordenen (dingen symmetrisch maken, dingen in bepaalde patronen zetten) (Merlo & Storch, 2006; Walitza et al., 2011). De betrokkene probeert obsessies vaak te negeren, te onderdrukken of te neutraliseren met een andere gedachte of handeling, zoals een compulsie. Compulsies zijn dan gericht op het voorkomen of verminderen van de angst of de lijdensdruk, of op het voorkomen van een bepaalde gevreesde situatie of gebeurtenis. Deze handelingen of psychische activiteiten hebben echter geen reëel verband met datgene wat moet worden geneutraliseerd of voorkomen, of zijn duidelijk excessief. Jonge kinderen kunnen echter niet altijd onder woorden brengen wat het doel is van deze compulsies (APA, 2013; Cameron & Region, 2007). Ten tweede is het zo dat obsessies en compulsies vaak met elkaar verbonden zijn door hun inhoud (Markarian et al., 2010). Iemand die erg bezig is met besmetting (obsessie) zal bijvoorbeeld veel tijd besteden aan wasrituelen en hygiëne (compulsie). Daarnaast is het ook mogelijk dat obsessies en compulsies de vorm aannemen van specifieke orderituelen, waarbij men zaken in de omgeving gaat ordenen. Dit gedrag wordt dan gesteld en herhaald tot er aan een subjectieve voorwaarde voldaan wordt of tot iets just right aanvoelt (Evans, Gray, & Leckman, 1999). Obsessief-compulsieve stoornis. Het optreden van obsessief-compulsieve symptomen wordt in het grootste deel van de gevallen toegeschreven aan de obsessiefcompulsieve stoornis of OCD. DSM. De voorgaande editie van de DSM - de DSM-IV-TR (4th ed., text rev.; APA, 2000) - deelde deze stoornis in bij de categorie van de As I angststoornissen, samen met een aantal andere angstgerelateerde stoornissen. De meest recente editie - de DSM-5 (APA, 2013) - conceptualiseert OCD niet langer als een angststoornis, maar als een onderdeel van een spectrum, samen met andere stoornissen waar ook obsessies en compulsies bij voorkomen. Deze nieuwe categorie kreeg de naam obsessief-compulsieve en gerelateerde stoornissen (OCGS) en omvat ook een aantal andere stoornissen, zoals
3
verzamelwoede en trichotillomanie. Opdat de diagnose van OCD zou kunnen gesteld worden, moet men voldoen aan een aantal voorwaarden. Hieronder worden de voorwaarden die beschreven worden in DSM-5 vermeld. Ten eerste moeten er duidelijk dwanggedachten en/of dwanghandelingen aanwezig zijn. Een bijkomende voorwaarde voor het stellen van de diagnose is dat de obsessief-compulsieve symptomen veel tijd in beslag nemen (meer dan 1 uur per dag) of significant lijden veroorzaken. Het is ook mogelijk dat de stoornis leidt tot verstoringen in het normale functioneren van de patiënt en dit op verschillende vlakken, zoals in het sociale of professionele leven. Tot slot mag de stoornis niet beter verklaard worden door de symptomen van een andere psychische stoornis of het gevolg zijn van de fysiologische effecten van een middel of een medische aandoening. ICD-10. De International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (10th ed.; ICD-10; World Health Organisation [WHO], 1992) plaatst OCD bij de neurotische, stress-gebonden en somatoforme stoornissen, binnen het hoofdstuk van de psychische stoornissen en gedragsstoornissen. Ook hierbij is de aanwezigheid van terugkerende dwanggedachten en/of dwanghandelingen de eerste voorwaarde voor het stellen van de diagnose van OCD. Verder wordt er een differentiatie gemaakt tussen vijf subcategorieën: 1) overwegend obsessionele gedachten of ruminaties; 2) overwegend compulsieve handelingen (obsessionele rituelen); 3) gemengde obsessionele gedachten en handelingen; 4) andere obsessiefcompulsieve stoornissen; en 5) obsessief-compulsieve stoornis ongespecificeerd. Naast deze onderverdeling in subcategorieën, verschilt ICD-10 (WHO, 1992) nog op een ander vlak van DSM-IV-TR (APA, 2000) en DSM-5 (APA, 2013), namelijk wat de relatie tussen obsessies en compulsies betreft. In de DSM wordt er een functionele relatie tussen obsessies en compulsies verondersteld; compulsies zijn immers gericht op het reduceren van angst, stress of spanning die veroorzaakt wordt door obsessies of op het voorkomen van een bepaalde gevreesde situatie of gebeurtenis (Leckman et al., 2010). In ICD-10 wordt dergelijke relatie echter niet vermeld. Categoriale versus dimensionele benadering van psychopathologie. Er zijn twee manieren waarop de classificatie van psychopathologie - waaronder ook OCD -
4
kan benaderd worden: categoriaal en dimensioneel (Poland, Von Eckardt, & Spaulding, 1994). Categoriale benadering. De klassieke en frequent gebruikte taxonomieën - zoals de DSM (APA, 2000, 2013) en ICD-10 (WHO, 1992) - maken gebruik van een categoriale benadering om psychische stoornissen te beschrijven en classificeren (Hudziak, Achenbach, Althoff, & Pine, 2007). Dit betekent dat psychische stoornissen verdeeld worden in categorieën op basis van criterium sets met specifieke kenmerken. Hierboven werd reeds besproken hoe dit type categoriale classificatiesystemen de obsessief-compulsieve
problematiek
benadert
inzake
definiëring,
specifieke
diagnostische criteria en classificatie. Problemen met de categoriale benadering. Hoewel een categoriale aanpak (en het gebruik van de klassieke taxonomieën) een aantal voordelen kent - bijvoorbeeld het vergemakkelijken van communicatie tussen clinici onderling (McKay et al., 2004) -, is het al een hele tijd duidelijk dat deze benadering met een aantal fundamentele problemen kampt (Poland et al., 1994). Ook met betrekking tot OCD is dit het geval (Stewart et al., 2008). Vooreerst kan men uit de definiëringen, criteria en classificaties die gehanteerd worden door taxonomieën zoals de DSM (APA, 2000, 2013) en ICD-10 (WHO, 1992) afleiden dat deze OCD als een unitaire entiteit behandelen (Bloch, LanderosWeisenberger, Rosario, Pittenger, & Leckman, 2008). Uit de klinische praktijk blijkt echter dat deze stoornis gekenmerkt wordt door een heterogeen ziektebeeld en dat er geen sprake is van een unitair construct (Mataix-Cols, Pertusa, & Leckman, 2007). Zo stellen Bloch et al. (2008) en McKay et al. (2006) dat OCD een grote diversiteit aan symptomen vertoont; er komen veel verschillende soorten obsessies en compulsies voor en dit leidt tot een diverse klinische expressie. Bovendien veroorzaakt de stoornis niet bij alle patiënten in even grote mate functionele beperkingen (Markarian et al., 2010). Een andere tekortkoming van de categoriale benadering heeft te maken met het feit dat diagnostische comorbiditeit bij zowat alle mentale stoornissen meer regel dan uitzondering is (Widiger & Samuel, 2005). Dit is eveneens het geval bij kinderen en adolescenten die aan OCD lijden: zij worden ook vaak gediagnosticeerd met andere stoornissen, zoals somatoforme, angst- en ticstoornissen (Bartz & Hollander, 2006; March & Leonard, 1996). 5
Verder was de classificatie van OCD bij de angststoornissen - zoals het geval was in DSM-IV-TR (APA, 2000) - ontoereikend; het was meer bepaald de achterliggende redenering die problematisch was. OCD werd namelijk ingedeeld bij de angststoornissen omdat angst een centrale rol speelt binnen deze stoornis; obsessies leiden tot een gevoel van angst en de betrokkene probeert deze angst te doen afnemen door compulsieve gedragingen te stellen (Tynes, White, & Steketee, 1990). Deze benadering legde de focus dus op het symptoom: OCD hoort bij de angststoornissen omdat er angst aanwezig is. Het is echter zo dat angst een weinig specifiek symptoom is: het is eveneens bij heel wat andere stoornissen aanwezig (schizofrenie, depressie, bipolaire stoornis,...). Ondanks de diagnostische waarde van deze conceptualisatie, droeg dit type classificatie weinig bij tot het verder begrijpen van deze stoornis en het beantwoorden van vragen met betrekking tot etiologie en behandeling (Bartz & Hollander, 2006). Bovendien is het zo dat obsessies en compulsies de fundamentele kenmerken zijn van OCD, en niet angst (Mataix-Cols et al., 2007). DSM-5 (APA, 2013) probeert tegemoet te komen aan deze tekortkoming door OCD in te delen in een nieuwe categorie, namelijk deze van de obsessief-compulsieve en gerelateerde stoornissen (OCGS). Deze diagnostische categorie omvat verder een aantal andere stoornissen waar ook obsessies en compulsies bij voorkomen. Het
is
duidelijk
dat
de
categoriale
benadering
-
ondanks
de
gebruiksvriendelijkheid - de complexiteit en heterogeniteit van psychopathologie (waaronder ook OCD) onvoldoende kan vatten. Dimensionele benadering. Wetenschappers en clinici geloven dat de variabiliteit in fenotypische expressie - die kenmerkend is voor OCD - bevindingen van klinische, natuurlijke, behandelingsrespons- en genetische studies kan beïnvloeden en vervormen (Miguel et al., 2005). Sinds de eerste beschrijvingen van OCD hebben onderzoekers dan ook geprobeerd om dit fenotype op te delen in homogene subtypes. Zo zijn er indelingen gemaakt op basis van symptomen en op basis van klinische kenmerken (zoals comorbide diagnoses). Een groot deel van deze pogingen bleef zonder veel succes (Leckman, Bloch, & King, 2009; Mataix-Cols, do Rosario-Campos, & Leckman, 2005). De voorbije jaren heeft de dimensionele benadering een alternatieve conceptualisatie naar voor geschoven en een antwoord proberen bieden op de tekortkomingen van de categoriale benadering. Dit gebeurde aan de hand van twee
6
stromingen:
symptoomdimensies
en
obsessief-compulsieve
spectrumstoornissen
(Miguel et al., 2005). Symptoomdimensies. Recent is er vanuit dimensioneel perspectief een groeiende consensus ontstaan omtrent het multidimensionele karakter van OCD. Hiermee wordt bedoeld dat de complexe klinische presentatie van OCD kan samengevat worden in een aantal consistente en temporeel stabiele symptoomdimensies. Deze symptoomdimensies kunnen begrepen worden als potentieel overlappende klinische kenmerken en deze kunnen samen voorkomen bij een patiënt (Leckman et al., 2009; Mataix-Cols et al., 2005; Mataix-Cols et al., 2007). Ondertussen zijn er heel wat factoranalytische studies uitgevoerd op grote cohorten van volwassen OCD-patiënten, met als doel mogelijke symptoomdimensies of factoren te identificeren. Het aantal dimensies dat uiteindelijk weerhouden wordt verschilt van studie tot studie. Meestal gaat het om drie tot vijf verschillende factoren, waarbij een model met vier factoren een groot deel van de heterogeniteit in klinische symptomen van OCD verklaart (Bloch et al., 2008; Stewart et. al., 2008). Volgens de meta-analyse van Bloch et al. (2008) gaat het om een 1) symmetrie factor (symmetrie obsessies en compulsies zoals ordenen, herhalen en tellen); 2) verboden gedachten factor (agressieve, seksuele, religieuze en somatische obsessies); 3) schoonmaak factor (obsessies in verband met besmetting en schoonmaak compulsies); en 4) verzamel factor (verzamel obsessies en compulsies). De diverse symptoomdimensies worden geassocieerd met verschillende patronen van comorbiditeit, genetische overdracht, neurale substraten en behandelingsrespons (Mataix-Cols et al., 2005). Hoewel het aantal uitgevoerde factoranalyses groot is en er een relatieve consensus bestaat over het aantal en de aard van symptoomdimensies/factoren bij volwassenen, is het lange tijd niet duidelijk geweest of de factorstructuur die gevonden werd bij volwassenen ook bruikbaar was voor kinderen en adolescenten. Recent is er wel meer aandacht besteed aan de structuur van symptoomdimensies bij deze doelgroep. Zowel Nikolajsen, Nissen en Thomsen (2011) als Stewart et al. (2008) stellen dat de vier symptoomdimensies van Leckman et al. (1997) vrij representatief zijn voor OCD doorheen de hele levensloop. Het gaat om de volgende dimensies: 1) agressieve, seksuele
en
religieuze
obsessies/checken;
2)
symmetrie
obsessies/ordenen,
rangschikken, tellen en herhalen; 3) obsessies over besmetting/wassen en schoonmaken;
7
en 4) verzamel obsessies/verzamelen. Bloch et al. (2008) en Stewart et al. (2007) komen eveneens tot de conclusie dat een model met vier factoren bruikbaar is voor zowel volwassenen als kinderen en adolescenten. Naar aanleiding van de vele recente studies die de dimensionele structuur van psychopathologie bevestigen, werd er de voorbije jaren steeds meer gepleit om de traditionele, categoriale DSM (APA, 2000, 2013) diagnose aan te vullen met dimensionele ratingsystemen (Hudziak et al., 2007; Mataix-Cols et al., 2007; Widiger & Samuel, 2005). Op die manier zou men een aantal aspecten van psychopathologie die niet gevat worden door diagnostische categorieën wel kunnen evalueren. Subklinische symptomen zijn hier een voorbeeld van. Dit aspect is vooral van belang bij kinderen en jongeren, omdat symptomen op die leeftijd milder zijn en moeilijker te onderscheiden van normaal gedrag. Bovendien kan een dimensionele aanpak beperkingen veroorzaakt door de stoornis beter in beeld brengen, zowel op het vlak van inhoud als ernst (De Caluwé & De Clercq, 2014). Toch wordt in de meest recente DSM-5 (APA, 2013) nog steeds weinig aandacht geschonken aan symptoomdimensies. Obsessief-compulsieve spectrumstoornissen. Obsessies en compulsies zijn de definiërende kenmerken voor OCD. Het is echter zo dat deze symptomen ook bij een aantal andere stoornissen voorkomen. Stoornis in de lichaamsbeleving, trichotillomanie en Gilles de la Tourette zijn voorbeelden van stoornissen waarbij intrusieve en repetitieve gedachten en handelingen eveneens als symptomen optreden. Bovendien vertonen al deze aandoeningen gelijkenissen in klinisch verloop, comorbiditeit, familiale en genetische kenmerken, neurobiologie en behandelingsrespons (Hollander, Kim, Braun, Simeon, & Zohar, 2009). Deze bevindingen hebben ertoe geleid dat heel wat onderzoekers reeds een aantal jaren voorstellen om deze stoornissen samen te groeperen in een categorie van obsessief-compulsieve spectrumstoornissen (Maltby & Tolin, 2003) en om OCD niet langer te conceptualiseren als een angststoornis (Bartz & Hollander, 2006; Hollander, Friedberg, Wasserman, Yeh, & Iyengar, 2005). De opvatting dat er een obsessief-compulsief spectrum van stoornissen zou bestaan heeft de basis gevormd voor een aantal veranderingen met betrekking tot OCD in DSM-5 (APA, 2013). Zo wordt OCD niet langer geconceptualiseerd als een angststoornis, maar als onderdeel van een spectrum, samen met andere stoornissen waar ook obsessies en compulsies bij voorkomen. Deze diagnostische categorie kreeg de
8
naam obsessief-compulsieve en gerelateerde stoornissen (OCGS) en omvat de volgende stoornissen: OCD, stoornis in de lichaamsbeleving, verzamelwoede, trichotillomanie, excoriation disorder (of excessief aan de huid pulken), OCGS door een middel of medicatie, OCGS door een andere medische aandoening, anders gespecificeerde OCGS en ongespecificeerde OCGS. Bij het stellen van de diagnose van OCD moet men verder specifiëren of de patiënt al dan niet inzicht heeft in zijn of haar symptomen. Een tweede specificatie betreft de aanwezigheid van tics in het heden of verleden (Thomsen, 2013; van Balkom, Gabriëls, & van den Heuvel, 2014). Deze herclassificatie van OCD kan voor heel wat voordelen zorgen: betere assessment van obsessief-compulsieve symptomen, accuratere diagnoses, meer onderzoeksinspanningen en het ontwikkelen van effectievere behandelingen (Hollander et al., 2009). Ook Phillips et al. (2010) hadden het een aantal jaar geleden al over de voordelen
van
het
invoeren
van
een
categorie
van
obsessief-compulsieve
spectrumstoornissen in DSM-5; zij geloofden dat het opnemen van een dergelijke categorie de diagnostische en klinische bruikbaarheid van dit classificatiesysteem zou verhogen. Dimensionele diagnostiek. Aangezien de dimensionele benadering een vrij nieuwe en recente conceptualisatie is in vergelijking met de categoriale benadering, zijn er nog maar weinig meetinstrumenten ontwikkeld die het heterogene en dimensionele karakter van obsessief-compulsieve symptomen volledig kunnen vatten, zowel qua inhoud als ernst (Mataix-Cols et al., 2005; Rosario-Campos et al., 2006). Om aan deze vraag tegemoet te komen werden er twee nieuwe instrumenten ontwikkeld: de Dimensional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (DY-BOCS; Rosario-Campos et al., 2006) en nog recenter de Dimensional Obsessive-Compulsive Scale (DOCS; Abramowitz et al., 2010). Het is echter zo dat geen van beide instrumenten specifiek gericht is op kinderen en adolescenten. Huidig onderzoek zal gebruik maken van een recent ontwikkelde, dimensionele schaal, de Youth Obsessive-Compulsive Symptoms Scale (YOCSS; De Caluwé & De Clercq, 2014). Door middel van zelfrapportage worden de aanwezigheid en ernst van obsessies en compulsies op jonge leeftijd gemeten, en dit over stoornissen heen. Prevalentie. Lange tijd werd OCD gezien als een vorm van psychopathologie die zich weinig voordeed bij kinderen en adolescenten. Recente epidemiologische 9
studies hebben deze opvatting echter grondig veranderd (Cameron & Region, 2007). In het grootste deel van deze studies worden prevalentiecijfers van 1% tot 3% of zelfs 4% vermeld (Merlo & Storch, 2006; Micali et al., 2010; Nikolajsen et al., 2011; Stewart et al., 2007; Thomsen, 2013; Walitza et al., 2011). In 80% tot 90% van de gevallen begint de stoornis tijdens de kindertijd of adolescentie (Merlo & Storch, 2006; Nikolajsen et al., 2011). Echter is het schatten van de prevalentie van OCD bij kinderen en adolescenten een moeilijke zaak. Kinderen en jongeren houden hun symptomen vaak verborgen en gaan zelden in behandeling, tenzij hun symptomen extreem of uitputtend zijn. Daarnaast is het zo dat kinderen en adolescenten met subklinische OCD weggelaten worden uit deze schattingen. Toch zijn veel onderzoekers van mening dat subklinische OCD een even grote invloed heeft op het ontwikkelingsproces. De gerapporteerde prevalentiecijfers zijn hoog, maar zijn mogelijks nog een onderschatting van het aantal kinderen en adolescenten dat lijdt aan OCD (Cameron & Region, 2007). Leeftijds- en geslachtseffecten. De effecten van leeftijd en geslacht op OCD bij kinderen en adolescenten zijn uitgebreid bestudeerd. De gemiddelde beginleeftijd van OCD ligt tussen 8 en 11 jaar, maar er zijn ook studies die melding maken van OCD bij kinderen van amper 2 jaar (Cameron & Region, 2007; Farrell, Barrett, & Piacentini, 2006). Sommige bronnen suggereren dat de stoornis over het algemeen vroeger begint bij jongens, en dat er in de kindertijd meer jongens dan meisjes aan OCD lijden (met een ratio van 3:2 of 2:1) (APA, 2013; Cameron & Region, 2007; Farrell et al., 2006; Geller, 2006; Markarian et al., 2010; Walitza et al., 2011). Deze vaststelling wordt echter niet door alle studies bevestigd (Cameron & Region, 2007; Walitza et al, 2011). Op het einde van de adolescentie en bij het begin van de volwassenheid zijn de prevalentiecijfers voor jongens en meisjes vergelijkbaar (Cameron & Region, 2007; Walitza et al., 2011). Een aantal studies vermelden een licht vrouwelijk overwicht (Farrell et al., 2006; Geller, 2006).
Normale Routines en Rituelen Tijdens de Kindertijd OCD omvat compulsieve acties met een pathologische component. Er bestaat echter ook normatief compulsief gedrag; routines en rituelen zijn namelijk eigen aan de
10
kindertijd en een normaal onderdeel van de ontwikkeling (Evans et al., 1999; Thomsen, 2013). Begripsomschrijving. In wat volgt, wordt een beschrijving gegeven van routines en rituelen. Routines. Routines worden gedefinieerd als activiteiten die elke dag op hetzelfde tijdstip en in dezelfde volgorde uitgevoerd worden. Routines omtrent het ontwaken, het slapengaan en de maaltijden zijn hier voorbeelden van (Sytsma, Kelley, & Wymer, 2001). Zo komt het vaak voor dat kinderen elke avond dezelfde acties herhalen voor het slapengaan, in een bepaalde volgorde: een specifiek verhaaltje willen horen, welterusten zeggen, de knuffeldieren op een vastgelegde wijze ordenen, enzovoort (Evans & Gray, 2000). Rituelen. Rituelen zou men kunnen omschrijven als repetitieve gedragingen die op een rigide en compulsieve manier uitgevoerd worden (Laing, Fernyhough, Turner, & Freeston, 2009). Daarnaast wordt een ritueel gekenmerkt door het volgen van strikte regels; deze regels worden door het kind opgelegd aan zijn/haar eigen gedrag en het gedrag van anderen. Ritueel gedrag komt in veel culturen tot uiting in kinderliedjes en -spelletjes (Evans & Gray, 2000; Evans et al., 1997; Zohar & Felz, 2001). Compulsief gedrag als onderdeel van de normatieve ontwikkeling. Routines en rituelen zijn voorbeelden van compulsieve en repetitieve gedragingen die deel uitmaken van de normale ontwikkeling. Arnold Gesell beschreef reeds in 1974 - als één van de eersten - het gegeven dat compulsief gedrag eigen is aan de kindertijd. In één van zijn studies omtrent de cognitieve, motorische en sociale vaardigheden van kinderen, merkte hij op dat kinderen van 2 of 3 jaar in het dagelijkse leven talrijke compulsieve gedragingen vertonen (Evans et al., 1997). Zo besteden ze veel tijd aan uitgebreide routines en rituelen, bijvoorbeeld bij het eten of het slapengaan (Evans et al., 1999; Leonard et al., 1990). Sterke voorkeuren voor bepaalde soorten voeding en overdreven sensitiviteit voor imperfecties in speelgoed en kleren zijn een aantal andere voorbeelden. Ook in kinderspelletjes komt er duidelijk ritualistisch en repetitief gedrag tot uiting. Gesell beschreef deze gedragingen als de rituals of the ritualist. Kinderen ontwikkelen in deze periode ook een voorkeur voor evenwicht, symmetrie en volledigheid (Evans & Gray, 2000; Evans et al., 1997; Leonard et al., 1990).
11
Uit onderzoek is gebleken dat men de compulsieve gedragingen van typisch ontwikkelende kinderen kan opdelen in twee hoofdcomponenten: just right gedragingen/kenmerken en repetitieve gedragingen/kenmerken. Just right kenmerken verwijzen naar het uitvoeren van bepaalde gedragingen (bijvoorbeeld het symmetrisch rangschikken van objecten) tot er aan een bepaalde perceptuele voorwaarde voldaan wordt, namelijk tot iets just right aanvoelt. De tweede component is gerelateerd aan repetitieve gedragingen en het fenomeen dat aangeduid wordt als insistence on sameness. Steeds hetzelfde verhaaltje willen horen of telkens dezelfde film willen bekijken zijn voorbeelden van dit soort kenmerken (Evans & Gray, 2000; Evans et al., 1999; Evans et al., 1997). Evans et al. (1999; 1997) merken op dat ritueel en compulsief gedrag vooral aanwezig is tijdens alledaagse transities (bedtijd, etenstijd,...) die gepaard gaan met normatieve angsten, zoals angst voor het donker en dat ritueel gedrag gelinkt kan worden aan de inspanningen die kinderen doen om deze normatieve angsten onder controle te houden en te hanteren; het gaat om een adaptieve reactie op deze angsten. De inhoud van de angsten en fobieën van kinderen verandert naarmate ze de verschillende ontwikkelingsfasen doorlopen; de angsten van kinderen ouder dan 4 jaar zijn contextueler, complexer en specifieker dan deze van jongere kinderen. Dit heeft een invloed op het soort en de hoeveelheid compulsieve en repetitieve gedragingen dat uitgevoerd wordt. Dat er een verband zou bestaan tussen compulsief gedrag en normatieve angsten en fobieën uit de kindertijd wordt eveneens bevestigd door Evans (2000), Evans, Milanak, Medeiros en Ross (2002) en Laing et al. (2009). Verder blijkt dat de normatieve compulsieve gedragingen van kinderen verwijzen naar magisch denken; er lijkt namelijk een verband te bestaan met het geloof dat kinderen hechten aan de kracht van wensen. Dit doet vermoeden dat kinderen ritueel en compulsief gedrag stellen omdat ze geloven dat dit gedrag kan leiden tot een bepaald resultaat; zij geloven dus in een causaal verband tussen hun gedrag en het beoogde resultaat (Evans et al., 2002). Kinderen voeren dagelijks individuele routines en rituelen uit. Daarnaast kan er binnen een gezin ritualistisch gedrag geobserveerd worden waar meerdere of alle gezinsleden aan deelnemen (Fiese, 2007). Familieroutines en -rituelen zijn een belangrijk kenmerk van het gezinsleven en hebben - evenals individuele routines en
12
rituelen - hun waarde en functie. De positieve effecten zijn vooral bij kinderen heel duidelijk. De stabiliteit en voorspelbaarheid die routines met zich meebrengen zorgen voor een gevoel van vertrouwen, veiligheid en onafhankelijkheid bij kinderen. Routineuze activiteiten helpen kinderen eveneens bij het reguleren van hun gedrag. Bovendien vormen familieroutines en -rituelen een emotioneel klimaat dat de vroege ontwikkeling ondersteunt, zowel op sociaal als op cognitief vlak (Fiese et al., 2002; Kiser, Bennett, Heston, & Paavola, 2005; Spagnola & Fiese, 2007; Wildenger, McIntyre, Fiese, & Eckert, 2008). Leeftijds- en geslachtseffecten. Hoewel routines, rituelen en normatieve compulsieve gedragingen op alle leeftijden voorkomen, lijken ze vooral frequent op te treden bij jonge kinderen. Uit verschillende studies blijkt dat kinderen jonger dan 1 jaar zelden ritualistisch of just right gedrag vertonen. Deze gedragingen nemen echter toe wanneer het kind de leeftijd van 2 jaar bereikt en blijven aanwezig gedurende het derde en vierde levensjaar. Studies naar de prevalentie van normatief compulsief gedrag vermelden dat 85% van de kinderen van deze leeftijd dit soort gedragingen stelt. Na de leeftijd van 4 jaar nemen deze gedragingen dan geleidelijk aan weer af, maar ze blijven relatief aanwezig gedurende het vijfde en zesde levensjaar (Evans & Gray, 2000; Evans et al., 1999; Evans et al., 1997; Evans et al., 2002; Zohar & Bruno, 1997). Waarom repetitieve en rituele gedragingen afnemen na het vierde levensjaar is nog niet volledig duidelijk. Men vermoedt echter dat compulsiviteit op dat moment plaats begint te maken voor meer complexe en flexibele cognitieve schema’s; deze schema’s zijn noodzakelijk om de verdere ontwikkelingstaken te kunnen aanvatten (Evans et al., 1999; Laing et al., 2009). Verder blijkt dat repetitieve gedragingen/kenmerken zich vroeger voordoen dan de perceptuele just right gedragingen/kenmerken. Repetitieve gedragingen zijn mogelijks een reflectie van de vroege biologische ritmiciteit en herhaling die jonge kinderen vertonen. Just right gedragingen vereisen echter moeilijkere en intentionele motorische, sensorische en perceptuele vaardigheden; dit verklaart wellicht de latere aanvang van deze gedragingen (Evans & Gray, 2000; Evans et al., 1997). Zoals hierboven beschreven treedt ritueel gedrag het vaakst op bij jonge kinderen. Toch kan men dit fenomeen ook terugvinden op oudere leeftijd. Zo heeft ongeveer 20% van de studenten bepaalde slaaprituelen. Adolescenten lijken dan weer
13
erg gepreoccupeerd te zijn met zichzelf en anderen, en besteden veel tijd aan schoonheidsrituelen (Evans et al., 1997). Zelfs in de volwassenheid komen rituelen voor. Deze hebben dan vooral te maken met bijgeloof en culturele gewoontes (Evans et al., 2002). Ook gedurende de zwangerschap en het vroege ouderschap kan ritueel gedrag sterk aanwezig zijn (Boyer & Liénard, 2008; Evans et al., 1997). Met betrekking tot geslacht vinden Laing et al. (2009) terug dat de intensiteit van ritueel gedrag hoger is bij meisjes dan bij jongens, los van de leeftijd. In een aantal andere studies worden echter geen geslachtseffecten gevonden (Evans et al., 1997; Zohar & Felz, 2001). Zohar en Bruno (1997) stellen vast dat jongens en meisjes verschillen wat betreft de aard van de uitgevoerde rituelen: meisjes vertonen meer schoonmaakrituelen, terwijl jongens hoger scoren op het vlak van controleren en checken. Er is geen duidelijke verklaring voor deze geslachtsverschillen, maar mogelijks spelen culturele fenomenen en biologische verschillen een rol. De waarde en functie van routines en rituelen. In dit onderdeel worden de waarde en functie van routines en rituelen beschreven. Routines. Onderzoek vermeldt dat routines essentieel zijn om kinderen een gevoel van voorspelbaarheid, stabiliteit en veiligheid te geven. Bij kleuters zorgen routines voor gemakkelijkere transities, zoals bedtijd en etenstijd. Bovendien bevorderen routineuze activiteiten de ontwikkeling van onafhankelijkheid, vertrouwen en veiligheid. Routines helpen oudere, schoolgaande kinderen in het modereren van impulsiviteit en overactiviteit, en stimuleren de ontwikkeling van zelfcontrole. Bij oudere kinderen ligt de focus van routines vooral op het uitvoeren van taken (bijvoorbeeld in het huishouden) en het maken van huiswerk. Tot slot kunnen routineuze activiteiten ook een hulp zijn voor ouders. Ze verminderen het aantal ouderkind conflicten, verhogen het aantal positieve ouder-kind interacties, helpen ouders om kalm en rustig te blijven en verminderen het zeuren (Sytsma et al., 2001). Dat routines een zekere waarde hebben in het leven van jonge kinderen wordt duidelijk wanneer niet aan hun rigide eisen voldaan wordt of wanneer hun routines onderbroken worden. Dit resulteert immers vaak in hevige woedeaanvallen (Evans & Gray, 2000; Evans et al., 2002).
14
Rituelen. Ondertussen is er een relatieve consensus in de onderzoekswereld omtrent de adaptieve rol die ritueel gedrag speelt in het leven van jonge kinderen. Compulsief gedrag wordt erkend als een onderdeel van de normatieve ontwikkeling en heeft heel wat positieve effecten. Zo helpen rituelen om ervaringen te verwerken en geven ze kinderen een gevoel van voorspelbaarheid, orde en veiligheid (Walitza et al., 2011; Zohar & Bruno, 1997; Zohar & Felz, 2001). Sommige onderzoekers wijzen op positieve effecten voor het sociaal functioneren (de ouder-kind relatie en het vormen van connecties met anderen), het emotioneel functioneren (zoals emotieregulatie) en de ontwikkeling van zelfcontrole en cognitieve/perceptuele vaardigheden. Repetitief gedrag helpt het kind eveneens om zich aan te passen aan een steeds veranderende omgeving en deze te organiseren en controleren (Evans & Gray, 2000; Evans et al., 1999; Evans et al., 1997; Leonard et al., 1990; Zohar & Felz, 2001). Soms stellen kinderen compulsieve gedragingen om bepaalde normatieve angsten af te weren of om een beoogd resultaat te bekomen (waarbij ze geloven in een causaal verband tussen hun gedrag en het verwachte resultaat) (Evans et al., 1999; Evans et al., 1997). Het is ook mogelijk dat kinderen bepaalde rituele gedragingen uitvoeren omdat deze hen toelaten om meer tijd met de ouders te spenderen. Rituelen bij het slapengaan zijn hier voorbeelden van (Evans et al., 1997).
Pathologisch Versus Normaal Compulsief Gedrag: Verschillen en Gelijkenissen Pathologisch compulsief gedrag differentiëren van rituelen en repetitieve acties die deel uitmaken van de normatieve ontwikkeling van kinderen is erg belangrijk, maar niet evident. Obsessief-compulsieve symptomen en normale routines/rituelen vertonen bij kinderen immers heel wat gelijkenissen. Een aantal studies hebben de verschillen en gelijkenissen tussen deze twee constructen verder onderzocht (Evans & Gray, 2000; Evans et al., 1999; Muris, Merckelbach, & Clavan, 1997). Verschillen. Hoe men bij kinderen een differentiatie kan maken tussen klinische compulsies en normaal ritueel gedrag is een cruciale vraag. Uit vroeger onderzoek is gebleken dat er toch een aantal verschillen zijn tussen de twee constructen. Zo vermelden enkele studies verschillen in frequentie, duur, intensiteit, de hoeveelheid
15
stress en ongemak veroorzaakt door het compulsief gedrag, en de mate waarin men het gevoel heeft controle uit te oefenen over de compulsies. Pathologische compulsies zouden frequenter voorkomen, meer tijd in beslag nemen, intenser zijn, meer stress en ongemak veroorzaken, en het gevoel van controle sterk verminderen. Bovendien worden ze vaker dan normatief ritueel gedrag geassocieerd met angst en een negatieve stemming, en zorgen ze voor een grotere verstoring en belemmering van dagdagelijkse activiteiten (Evans & Gray, 2000; Evans et al., 2002; Leonard et al., 1990; Muris et al., 1997). Onderzoekers zijn het grotendeels eens dat pathologische compulsies kunnen gezien worden als een maladaptieve reactie op oncontroleerbare intrusieve gedachten. Normatief compulsief gedrag heeft daarentegen een meer adaptieve functie en gaat gepaard met meer controle over intrusieve gedachten (Evans & Gray, 2000; Evans et al., 1999; Evans et al., 1997; Laing et al., 2009). Gelijkenissen. Ondanks deze verschillen is het niet gemakkelijk om een onderscheid te maken tussen klinische compulsies en normaal ritueel gedrag. Dit wordt duidelijk in een onderzoek van Muris et al. (1997). Zij besluiten dat zelfs klinische experten hier moeite mee hebben. Obsessief-compulsieve symptomen en normale routines/rituelen vertonen bij kinderen dan ook op een heel aantal vlakken overeenkomsten. Ten eerste is er amper een verschil wat de inhoud, structuur en vorm van de compulsies betreft (Leckman et al., 1994; Muris et al., 1997; Zohar & Bruno, 1997; Zohar & Felz, 2001). Bovendien moeten zowel normale als klinische compulsies op een vastgelegde, rigide wijze uitgevoerd worden. Gebeurt dit niet, dan reageert het kind vaak met woedebuien en stressreacties (Evans, 2000; Evans et al., 2002). Vervolgens is het zo dat de eerder beschreven repetitieve en just right gedragingen kenmerkend zijn voor zowel normatieve als pathologische rituelen. Ook de voorkeur voor evenwicht, symmetrie en volledigheid (die opduikt in de eerste levensjaren van het kind) is een typisch onderdeel van beide constructen (Evans et al., 1997). Kinderen stellen tijdens de normatieve ontwikkeling vaak ritueel gedrag om het kwaad af te weren, om bepaalde angsten onder controle te houden of om orde te creëren in een onvoorspelbare omgeving. Dit is eveneens eigen aan pathologische compulsies. Het enige onderscheid zit in de manier waarop deze angsten gecontroleerd worden: het kan gaan om adaptieve of maladaptieve reacties (Evans et al., 1999; Evans et al., 1997; Leonard et al., 1990). Beide constructen lijken dus gerelateerd te zijn aan angst (Evans,
16
2000; Laing et al., 2009). Volgens Evans (2000; 2002) geloven kinderen ook dat hun compulsief gedrag kan leiden tot een bepaalde einduitkomst. Deze causale, magische redeneringen zijn typisch voor de kindertijd, maar komen eveneens voor bij pathologisch ritueel gedrag. Evans (2000) concludeert dat de compulsies en rituelen die eigen zijn aan de kindertijd niet alleen qua verschijningsvorm gelijkenissen vertonen met pathologische rituelen en compulsies, maar ook een gelijkaardige functie vervullen in het leven van jonge kinderen.
De Relatie Tussen Pathologische en Normatieve Compulsies De vaststelling dat pathologische compulsies en normatieve compulsies uit de kindertijd sterke gelijkenissen vertonen - zowel qua inhoud en verschijningsvorm als functie - heeft ervoor gezorgd dat een aantal onderzoekers het verband tussen beide fenomenen verder wilden bestuderen (Evans, 2000). Zij stelden zich de vraag hoe deze twee constructen aan elkaar gerelateerd zijn (Evans et al., 1997; Leonard et al., 1990). Een continuüm van compulsies. Omdat normatief compulsief gedrag zoveel gelijkenissen vertoont met pathologische compulsies hebben een aantal onderzoekers de hypothese opgesteld dat deze gedragingen een zekere vorm van continuïteit vertonen (Evans & Gray, 2000; Evans et al., 1999; Evans, Lewis, & Iobst, 2004). Er zou met andere woorden sprake zijn van een continuüm of spectrum van ritualistische gedragingen, met normale en abnormale compulsies als uiteinden van dit continuüm (Leonard et al., 1990; Rassin, Merckelbach, Muris, & Stapert, 1999). Deze redenering impliceert - zoals eerder aangegeven - dat normale en abnormale compulsies verschillen met betrekking tot bepaalde parameters (zoals frequentie, intensiteit en ernst), en niet op het vlak van inhoud (Muris et al., 1997; Rassin et al., 1999). Evidentie en contra-evidentie voor het continuüm- of spectrummodel. Om het continuümmodel als valide te kunnen beschouwen is het identificeren van een gemeenschappelijke basis van normale en abnormale ritualistische gedragingen noodzakelijk (Evans et al., 2004). Een aantal studies die uitgevoerd zijn bij kinderen hebben zich dan ook gefocust op het zoeken van een gemeenschappelijke etiologie, in
17
de
vorm
van
onderliggende
emotionele,
cognitieve,
neurobiologische
en
neuropsychologische factoren (Evans et al., 1999; Evans et al., 2002). Enkele onderzoekers hebben gemeenschappelijke onderliggende factoren van normale en abnormale compulsies kunnen identificeren, en bieden dus evidentie voor het bestaan van een continuüm. Onderzoek omtrent de neurale structuren en neurale circuits van OCD suggereert dat bepaalde corticale (orbitofrontale en dorsolaterale prefrontale cortex) en subcorticale (basale ganglia) hersengebieden een rol spelen bij pathologische compulsieve gedragingen van zowel volwassenen als kinderen. Dezelfde gebieden zouden eveneens betrokken zijn bij normatieve compulsies uit de kindertijd (Evans & Gray, 2000; Evans et al., 2002). Ook de verbindingen tussen deze twee hersenstructuren zouden gelinkt zijn aan beide fenomenen (Evans et al., 1999). Dit onderzoek naar neuropsychologische en neurobiologische factoren onderliggend aan ritueel gedrag werd een aantal jaar later verder uitgebreid (Evans et al., 2004; Evans & Maliken, 2011). De conclusies zijn gelijklopend. De neurale processen/mechanismen (aspecten van executief functioneren, zoals responsinhibitie en taakomschakeling) en hersenstructuren (orbitofrontale cortex) die pathologische aspecten van repetitief gedrag reflecteren zijn eveneens gerelateerd aan het normatief repetitief gedrag van kinderen. Zo worden beide constructen geassocieerd met tekorten en problemen in de executieve functies van de hersenen (Evans, 2000; Pietrefesa & Evans, 2007). Ook Santesso, Segalowitz en Schmidt (2006) ontdekken gemeenschappelijke neuropsychologische componenten bij kinderen, in de vorm van ERN (error-related negativity). Uit deze studies blijkt dat de gelijkenissen tussen normale en klinische varianten van compulsief gedrag mogelijks gedeeltelijk berusten op gemeenschappelijke neuropsychologische mechanismen en structuren (Evans, 2000). Er is echter ook onderzoek uitgevoerd naar andere onderliggende factoren. Zo wordt er vaak gewezen op het feit dat beide fenomenen gerelateerd zijn aan angst en fobieën. Bijgevolg kan men besluiten dat er eveneens sprake is van affectieve/emotionele en gedragsmatige continuïteit tussen normatieve rituelen eigen aan de kindertijd en pathologische ritualistische gedragingen (Evans, 2000; Evans et al., 1999; Evans et al., 2004; Pietrefesa & Evans, 2007). Het is duidelijk dat verschillende onderzoekers gemeenschappelijke onderliggende factoren van normale en abnormale compulsies geïdentificeerd hebben. Evans et al. (2004) en Boyer en Liénard (2006) concluderen dan ook dat de evidentie voor het bestaan van
18
dergelijk continuüm zeker niet mag genegeerd worden. Toch gelooft niet iedereen in het bestaan van een continuüm of spectrum van compulsieve gedragingen. Leonard et al. (1990) en Zohar en Bruno (1997) hebben eveneens onderzoek uitgevoerd bij kinderen en halen de verschillen in frequentie, ernst, emotionele last en timing (latere onset van OCD) tussen de twee constructen aan als tegenevidentie. Bovendien zijn ze van oordeel dat er ook een verschil is wat de inhoud van beide fenomenen betreft. Zij concluderen dat normatieve rituelen uit de kindertijd en OCD niet met elkaar in verband staan, en dat er geen duidelijke bewijzen zijn voor het bestaan van een continuüm tussen normatieve en pathologische rituelen. Andere issues betreffende pathologische en normatieve compulsies. Er komt vanuit de onderzoekswereld nog steeds geen eensluidend antwoord op de vraag of er een continuüm of spectrum van ritualistische gedragingen bestaat. Er is de voorbije jaren immers zowel evidentie als contra-evidentie verzameld. Dit is echter niet de enige onbeantwoorde vraag met betrekking tot het verband tussen normatieve en pathologische compulsies. Er zijn nog heel wat issues die verder onderzoek vereisen. Zo stellen een aantal onderzoekers dat rituelen na een bepaalde leeftijd steeds minder deel gaan uitmaken van de normatieve ontwikkeling en steeds dichter gaan aanleunen bij pathologische, maladaptieve compulsies (Evans et al., 1999; Evans et al., 1997; Pietrefesa & Evans, 2007; Zohar & Felz, 2001). Hoe en wanneer deze normale compulsies ontwikkelen tot pathologische rituelen is echter niet duidelijk. Volgens Rassin et al. (1999) speelt gedachteonderdrukking een rol bij het ontwikkelen van pathologische rituelen, maar verder onderzoek is nodig (Evans et al., 2004). Daarnaast wordt de vraag gesteld of rituelen uit de kindertijd een voorspellende waarde hebben voor de onset van OCD op latere leeftijd (Evans et al., 2004; Laing et al., 2009). Leonard et al. (1990) en Zohar en Bruno (1997) oordelen dat dit niet zo is, omdat maar een klein deel van de kinderen die op jonge leeftijd ritualistisch gedrag vertonen later effectief een stoornis ontwikkelt (Boyer & Liénard, 2006). Ook Evans et al. (1999) suggereren dat normatieve compulsies niet noodzakelijk tot latere obsessiefcompulsieve problemen leiden, maar stellen dat verder onderzoek noodzakelijk is om tot een antwoord te kunnen komen (Evans et al., 1997; Evans et al., 2004). Een laatste belangrijk vraagstuk wordt behandeld door Bolton et al. (2009). Zij hebben zich gefocust op de associatie tussen normatieve repetitieve gedragingen en obsessief-
19
compulsieve symptomen bij jonge kinderen en de mate waarin deze associatie genetisch bepaald is. Zij hebben in hun onderzoek de volgende hypotheses getest: er is een significante correlatie tussen beide constructen; en deze correlatie is genetisch gemedieerd. Beide hypotheses worden door de resultaten bevestigd en verder blijkt dat de fenotypische correlatie volledig kan toegeschreven worden aan genetische factoren. Dit is een belangrijk onderzoek om verschillende redenen. De auteurs vermelden immers dat de correlatie tussen beide constructen en de genetische basis van deze associatie nog nooit eerder werden onderzocht. Bovendien besluiten ze - hoewel hun cross-sectionele studie geen causale gevolgtrekkingen toelaat - dat hun bevindingen consistent zijn met de hypothese dat hoog scoren op normatieve repetitieve gedragingen een risicofactor is voor het ontwikkelen van OCD op jonge leeftijd. Deze laatste bevinding is eveneens een aanvulling op het vorige issue. Er zijn nog steeds maar heel weinig studies uitgevoerd die de correlatie - en meer algemeen de relatie - tussen normatieve en pathologische compulsies op jonge leeftijd van naderbij bekijken. Toekomstig onderzoek is dan ook meer dan noodzakelijk om deze en andere resultaten omtrent de relatie tussen beide fenomenen te kunnen bevestigen of weerleggen.
Huidige Masterproef Probleemstelling en doelstellingen. Tot op heden is het onderzoeksdomein omtrent de relatie tussen pathologische en normatieve compulsies op jonge leeftijd onvoldoende in kaart gebracht (Bolton et al., 2009; Boyer & Liénard, 2006; Evans et al., 2004). Er zijn vooralsnog weinig studies uitgevoerd naar het verband tussen beide constructen. De gevolgen van het gebrek aan onderzoek worden duidelijk als men de beperkte literatuur die dit onderwerp wél van naderbij bestudeerd heeft er op naleest: er worden steeds meer vragen gesteld dan antwoorden gegeven en uit de verschillende studies komen heel wat onduidelijkheden en tegenstrijdigheden naar voor. De elkaar tegensprekende resultaten met betrekking tot het bestaan van een continuüm- of spectrummodel van compulsies zijn hier voorbeelden van (Boyer & Liénard, 2006; Evans et al., 2004; Leonard et al., 1990; Zohar & Bruno, 1997). Daarnaast is ook het verband in het algemeen tussen pathologische en normatieve ritualistische gedragingen (zoals bijvoorbeeld geoperationaliseerd aan de hand van correlationeel onderzoek)
20
onvoldoende bestudeerd. Bolton et al. (2009) zijn naar eigen zeggen de eersten die deze specifieke correlatie onderzocht hebben bij een groep van jonge kinderen. Sindsdien zijn er zo goed als geen studies meer uitgevoerd naar dit thema. Een ander, meer algemeen probleem waar onderzoek naar pathologische rituelen mee kampt is het gebrek aan studies bij kinderen en adolescenten. Er werd in wetenschappelijke kringen immers lange tijd gedacht dat OCD een stoornis was die bijna uitsluitend bij volwassenen voorkwam, en zelden of helemaal niet bij kinderen en jongeren (Cameron & Region, 2007; Santesso et al., 2006; Stewart et al., 2007). Om die reden heeft dit onderzoeksveld bij kinderen en adolescenten gedurende ruime tijd geen aandacht gekregen. Huidige
masterproef
heeft
als
doel
de
relatie
tussen
pathologische
obsessies/compulsies en normale routines/rituelen bij kinderen en adolescenten te exploreren. We hopen meer inzicht te verwerven in de aard van het verband tussen beide constructen (is er sprake van een correlatie?) en ook de leeftijds- en geslachtsverschillen beter te begrijpen. Belang van huidig onderzoek. In wat volgt, wordt een overzicht gegeven van het theoretisch, methodologisch en praktisch belang van huidige studie. Theoretisch belang. Door de relatie tussen OCD en normale routines/rituelen bij kinderen en adolescenten te exploreren willen we tegemoet komen aan het belangrijkste tekort in de bestaande literatuur, namelijk het gebrek aan onderzoek naar dit verband (Bolton et al., 2009; Boyer & Liénard, 2006). Op die manier wensen we een bijdrage te leveren aan het onderzoeksveld en dit verder uit te breiden. Het betrekken van zowel kinderen als adolescenten is eveneens een belangrijke aanvulling op eerder onderzoek en zorgt ervoor dat we inzicht krijgen in de rol van leeftijd. Ook de invloed van geslacht wordt bestudeerd in huidige studie. Methodologisch belang. Huidige studie omvat een aantal methodologische aanvullingen en vernieuwingen. Ten eerste wordt er gebruik gemaakt van een multiinformant perspectief (kind/jongere en moeder). In vroegere studies ging het vaak slechts om één informant (de moeder in het geval van jongere kinderen, zelf-rapportage als het gaat om oudere kinderen of jongeren) (Evans et al., 1997; Laing et al., 2009). Wij kozen voor een combinatie van beide perspectieven. Bovendien wordt er in deze
21
masterproef een recent ontwikkelde, leeftijdsspecifieke vragenlijst voor obsessies en compulsies gebruikt, de YOCSS (De Caluwé & De Clercq, 2014). Zowel de aanwezigheid als de ernst van de symptomen wordt gemeten. Deze nieuwe schaal biedt een meerwaarde en is een belangrijke aanvulling op vroegere literatuur. Praktisch belang. Zicht krijgen op de relatie tussen pathologische en normatieve compulsies is in de eerste plaats van belang voor de klinische praktijk. Aangezien vroege obsessief-compulsieve symptomen één van de belangrijkste predictoren zijn voor een negatieve prognose (Stewart et al., 2004), is het erg belangrijk om het verband tussen beide fenomenen bij kinderen en adolescenten goed te begrijpen. Met huidig onderzoek hopen we de klinische praktijk bij te staan in het identificeren van pathologische compulsies op jonge leeftijd en het verbeteren van de prognose. Een vroege diagnose en correcte behandeling kan immers voorkomen dat de obsessies en compulsies een ergere of chronische vorm gaan aannemen (Laing et al., 2009; Micali et al., 2010). Onderzoeksvragen en hypotheses. In huidige masterproef focussen we ons hoofdzakelijk op de vraag hoe normatieve en pathologische ritualistische gedragingen aan elkaar gerelateerd zijn. Is er sprake van een correlatie tussen beide constructen en indien dat zo is, hoe sterk is deze correlatie dan? Verder zoeken we uit wat de rol is van leeftijd en geslacht. Welk verband wordt er teruggevonden tussen beide constructen als we de verschillende leeftijdsgroepen en geslachten bekijken? Er wordt eveneens gefocust op de leeftijds- en geslachtseffecten met betrekking tot de afzonderlijke constructen (normatieve ritualistische gedragingen, zoals gemeten door de CRI (Evans et al., 1997), en pathologische ritualistische gedragingen, zoals gemeten door de andere instrumenten). Wat zijn de belangrijkste verschillen in scores tussen de leeftijdsgroepen en geslachten? We vergelijken bovendien de gegevens van beide informanten (het kind/de adolescent en de moeder) en bekijken de same-informant en cross-informant perspectieven. Er is nog maar weinig onderzoek gebeurd naar de correlatie tussen normatieve en pathologische ritualistische gedragingen. Uit een studie van Bolton et al. (2009) bij een groep jonge kinderen kwam er wel een significante positieve correlatie tussen beide constructen naar voor. Op basis van deze informatie zouden we kunnen verwachten dat er ook in huidige studie sprake zal zijn van een significante positieve correlatie tussen 22
normatieve en pathologische ritualistische gedragingen. Aangezien het echter om de resultaten van één enkele studie gaat, kunnen er omtrent dit verband momenteel geen echte hypotheses opgesteld worden. Bovendien werd er in de studie van Bolton et al. (2009) geen opsplitsing gemaakt in leeftijd en geslacht en om die reden is het moeilijk om specifieke hypotheses te vormen omtrent deze opsplitsingen. In huidige studie gaat het dan ook eerder om exploratieve analyses van dit verband en de verschillen in leeftijd en geslacht. Op basis van de bestaande literatuur kunnen er wel hypotheses opgesteld worden over de leeftijds- en geslachtseffecten met betrekking tot de afzonderlijke constructen. Zo vinden Laing et al. (2009) terug dat de intensiteit van ritueel gedrag hoger is bij meisjes dan bij jongens, los van de leeftijd. Op basis van deze resultaten zouden we er kunnen van uit gaan dat meisjes significant hoger zullen scoren op de CRI (die normatieve ritualistische gedragingen meet) dan jongens. Deze geslachtseffecten worden echter niet in alle studies gevonden (Evans et al., 1997; Zohar & Felz, 2001). Een doel van huidige studie is het verder exploreren van de leeftijds- en geslachtseffecten. Verder verwachten we op methodologisch vlak een significante positieve correlatie tussen de schalen van de YOCSS (De Caluwé & De Clercq, 2014) en de andere meetinstrumenten/schalen die obsessief-compulsieve symptomen meten, aangezien de YOCSS ontworpen is om de aanwezigheid en ernst van deze symptomen te meten. De YOCSS is een vrij nieuwe vragenlijst en om die reden is het belangrijk om zicht te krijgen op deze correlaties. Tot slot exploreren we in huidig onderzoek de sameinformant en cross-informant perspectieven. In vroeger onderzoek werd er vaak gebruik gemaakt van één informant. Het is om die reden niet gemakkelijk om hypotheses op te stellen. Op basis van een aantal eerdere studies kunnen we echter wel verwachten dat de same-informant correlaties sterker zullen zijn dan de cross-informant correlaties (Achenbach et al., 1987; De Caluwé & De Clercq, 2015; Weitkamp et al., 2013). Het is van belang om deze perspectieven verder te exploreren.
23
Methode Participanten Voor huidig onderzoek werden kinderen (10 tot 13 jaar) en adolescenten (16 tot 19 jaar) uit de algemene populatie benaderd. Dit gebeurde in samenwerking met een lagere en middelbare school en leeftijd was de enige voorwaarde voor deelname. Ook de moeders van de kinderen en adolescenten werden gevraagd om een aantal vragenlijsten in te vullen. Zij werden door middel van een brief gemotiveerd om deel te nemen aan het onderzoek. Voorafgaand aan het invullen van de vragenlijsten ondertekenden zowel de kinderen en jongeren als de moeders een informed consent. In totaal namen 135 kinderen (n = 72) en adolescenten (n = 63) deel aan de studie, waarvan 53 jongens (39.30%) en 82 meisjes (60.70%). De minimumleeftijd van de deelnemers is 10 jaar en de maximumleeftijd is 19 jaar (M = 13.77, SD = 3.16). Alle kinderen volgen les in het normaal basisonderwijs en alle jongeren behoren tot het Algemeen Secundair Onderwijs (ASO). Het gaat steeds om leerlingen uit het vijfde of zesde (leer)jaar, zowel bij de lagere school als bij de middelbare school. Daarnaast werden er ook 100 vragenlijsten ingevuld door de moeders of vaders (in uitzonderlijke gevallen vulde de vader de vragenlijsten in, als de moeder niet beschikbaar was).
Procedure Participanten voor huidig onderzoek werden benaderd in samenwerking met scholen. Er werd op zelfstandige basis contact opgenomen (via mail en telefoon) met de directie en het secretariaat van een lagere en middelbare school te Eeklo, om op die manier zowel kinderen als adolescenten te betrekken bij de studie. Beide scholen reageerden positief op het verzoek en er werden praktische afspraken gemaakt omtrent de afnames. Dit gebeurde zowel mondeling als telefonisch. De directie van de lagere school besliste dat alle klassen van het vijfde en zesde leerjaar zouden deelnemen aan de studie. Er werden bijkomende brieven opgesteld om de leerkrachten van de betreffende klassen in te lichten over het doel en de procedure van het onderzoek. Er werden - op vraag van de directie - ook brieven uitgedeeld aan de ouders van de leerlingen. Op die manier werden zij vooraf geïnformeerd over de studie
24
en konden zij vervolgens beslissen om hun kind al dan niet te laten deelnemen. Dit gebeurde door middel van het invullen van een strookje dat nadien terug bezorgd werd aan de leerkrachten. De afnames vonden plaats op twee verschillende dagen en gingen steeds door in een klaslokaal of in de refter (bij meerdere klassen tegelijk). Voorafgaand aan de eigenlijke afname kregen de leerlingen instructies omtrent het invullen van de vragenlijsten en ondertekenden ze een informed consent. Vervolgens hadden ze een lesuur de tijd om de vragenlijsten te vervolledigen. Op het einde van de afname kregen de leerlingen een enveloppe mee naar huis. Deze enveloppe was gericht aan de moeder en omvatte een uitgebreide informatiebrief, een informed consent en een aantal vragenlijsten. Na het invullen kon deze enveloppe dichtgekleefd worden en vervolgens terug bezorgd worden aan de leerkrachten. In het geval van de middelbare school gingen de afnames door tijdens de studieuren van leerlingen van het vijfde en zesde jaar, zoals beslist door het secretariaat. De instructies werden voorgelezen door de leerkrachten, waarna de leerlingen een informed consent ondertekenden en de vragenlijsten invulden. Voor deze leerlingen gold dezelfde regeling omtrent de enveloppen voor de moeders. Een aantal weken later werden alle ingevulde vragenlijsten - van de leerlingen en van de moeders - opnieuw opgehaald bij beide scholen. De anonimiteit van de gegevens werd steeds gewaarborgd, zowel bij de kinderen/adolescenten als bij de moeders; de twee vragenlijsten werden aan elkaar gekoppeld door middel van een code. Dit onderzoek werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van de Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen van Universiteit Gent.
Meetinstrumenten In huidige studie werd gebruik gemaakt van een aantal vragenlijsten om normale routines en rituelen en obsessief-compulsieve symptomen in kaart te brengen. De kinderen en adolescenten die deelnamen aan het onderzoek vulden drie vragenlijsten in, de moeders twee vragenlijsten. Hieronder worden de gebruikte vragenlijsten besproken. Children’s Florida Obsessive-Compulsive Inventory. De Children’s Florida Obsessive-Compulsive Inventory (C-FOCI; Storch et al., 2009) is een recent ontwikkeld
25
screeningsinstrument dat obsessief-compulsieve symptomen meet bij kinderen en jongeren. Het gaat om een korte zelfrapportage-vragenlijst die bruikbaar is in klinische en algemene, niet-klinische settings. De C-FOCI meet de aanwezigheid en ernst van veelvoorkomende obsessies en compulsies op basis van een checklist en een schaal voor de mate van ernst. De 17 dichotome items van de checklist peilen naar de aan- of afwezigheid van obsessief-compulsieve symptomen gedurende de voorbije maand en worden steeds beantwoord met “ja” (1) of “nee” (0); acht items bevragen obsessies en negen items peilen naar compulsies. De 17 checklist items worden opgeteld om een numerieke waarde te berekenen. Door middel van een tweede subschaal met vijf items wordt de ernst van de symptomen beoordeeld. Hierbij wordt gefocust op de volgende constructen: de tijd die de obsessies en compulsies in beslag nemen, hoeveel stress het kind ervaart, de mate van controle, vermijding en interferentie met het dagelijkse leven. Deze vijf items worden gescoord aan de hand van een 5-puntsschaal - van 0 tot 4 - en een indicatie voor de mate van ernst van de symptomatologie wordt bekomen door de scores van de items op te tellen (Foa et al., 2010; Storch et al., 2009). Foa et al. (2010) en Storch et al. (2009) besluiten dat de psychometrische eigenschappen van de C-FOCI sterk zijn. Er is voldoende evidentie voor de validiteit en betrouwbaarheid van de vragenlijst. Zowel de checklist als de schaal voor de mate van ernst vertonen een goede interne consistentie, met Cronbachs alfa gelijk aan respectievelijk .76 en .79 (Storch et al., 2009). In huidige studie vinden we volgende Cronbachs alfa waarden terug: .77 voor de checklist en .89 voor de schaal voor de mate van ernst. Beide subschalen getuigen dus van een goede interne consistentie. Youth Obsessive-Compulsive Symptoms Scale. De Youth ObsessiveCompulsive Symptoms Scale (YOCSS; De Caluwé & De Clercq, 2014) is een recent ontwikkelde, dimensionele, leeftijdsspecifieke en comprehensieve zelfrapportageschaal. De YOCSS meet de aanwezigheid/inhoud en de ernst van obsessief-compulsieve symptomen bij jongere leeftijdsgroepen. De vragenlijst bestaat uit 57 items die symptomen meten en 11 items die de ernst van de symptomen bevragen; alle 68 items worden gescoord op een 5-punts Likert schaal en krijgen een score mee van 1 tot 5 (De Caluwé & De Clercq, 2014; De Caluwé, De Clercq, De Bolle, & De Wolf, 2014). De 57 symptoom items (waarvan het gemiddelde de YOCSS Symptoomscore vormt) kunnen ingedeeld worden in 10 unidimensionele symptoom item sets (of
26
symptoom facetten), die verder kunnen georganiseerd worden in 3 symptoom domeinen (of symptoom factoren). Het gaat om een obsessief domein, een compulsief domein en een OCP (order/clean/perfect) domein. De 11 ernst items focussen op de tijd die de symptomen in beslag nemen of de frequentie, hoeveel stress het kind ervaart, interferentie met het dagelijkse leven, de mate van controle en vermijding van situaties die gepaard gaan met symptomen. Deze items kunnen gestructureerd worden in één unidimensioneel ernst facet (of ernst item set) en het gemiddelde van deze ernstitems wordt uitgedrukt in de YOCSS Ernstscore (De Caluwé & De Clercq, 2014; De Caluwé et al., 2014). De YOCSS is een betrouwbare en valide schaal. In de studie van De Caluwé en De Clercq (2014) vertoont de YOCSS Symptoomscore een uitstekende interne consistentie, met een Cronbachs alfa waarde van .95. Ook voor de YOCSS Ernstscore vinden ze een goede interne consistentie terug, met Cronbachs alfa gelijk aan .87. Verder vertoonden de verschillende symptoom domeinen goede tot uitstekende interne consistenties. Daarnaast is er voldoende evidentie voor de convergente en predictieve validiteit van de vragenlijst. Deze resultaten wat betreft de betrouwbaarheid worden bevestigd in huidig onderzoek. De interne consistentie van de YOCSS Symptoomscore is uitstekend, met een Cronbachs alfa waarde van .93. De YOCSS Ernstscore vertoont een goede interne consistentie, met Cronbachs alfa gelijk aan .88. Voor de symptoom domeinen worden goede tot uitstekende interne consistenties vastgesteld; het obsessief domein vertoont een Cronbachs alfa waarde van .90, het compulsief domein een waarde van .86 en het OCP domein een waarde van .84. De interne consistenties van de 10 symptoom facetten zijn over het algemeen goed en gaan van .72 (cleanliness) tot .79 (aggression), met uitzondering van het perfectionism facet (Cronbachs alfa gelijk aan .64, wat wijst op een aanvaardbare interne consistentie). Obsessive-Compulsive Scale - Child Behavior Checklist. De ObsessiveCompulsive Scale (OCS) van de Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991) werd geconstrueerd door Nelson et al. (2001). Vele onderzoekers wezen erop dat er nood was aan een kort, effectief screeningsinstrument om vroege obsessief-compulsieve symptomen te kunnen identificeren bij kinderen en jongeren van alle leeftijden en beide geslachten. De OCS werd ontwikkeld om tegemoet te komen aan deze nood en is gebaseerd op de CBCL, een oudervragenlijst die overal ter wereld gebruikt wordt om
27
emotionele en gedragsproblemen alsook sociale vaardigheden te meten bij kinderen en adolescenten. De OCS - als subschaal van de CBCL - dient dus om te screenen voor OCD bij kinderen en jongeren en kan gebruikt worden in verschillende klinische settings. De acht items van de vragenlijst worden gescoord op een 3-puntsschaal - van 0 tot 2 - en een numerieke waarde voor de OCS-CBCL wordt berekend door de acht scores op te tellen. Op die manier verkrijgt men een scoringsbereik van 0 tot 16. De OCS-CBCL dient ingevuld te worden door de ouders van het kind of de jongere. Er bestaat echter ook een zelfrapportage-versie van de vragenlijst, evenals een versie bestemd voor de leerkracht. In huidige studie werden de ouder-versie en de zelfrapportage-versie gebruikt (Aelterman, De Clercq, De Bolle, & De Fruyt, 2011; Geller et al., 2006; Hudziak et al., 2006; Nelson et al., 2001; Storch et al., 2006). De OCS van de CBCL vertoont een goede betrouwbaarheid en validiteit. Nelson et al. (2001) vinden in hun studie een goede interne consistentie terug, met een Cronbachs alfa waarde van .84. Verder is er sprake van hoge niveaus van sensitiviteit en specificiteit en hoge diagnostische power. Geller et al. (2006) bevestigen deze resultaten in hun onderzoek. Ze bekomen eveneens een goede interne consistentie, met Cronbachs alfa gelijk aan .87, en vermelden gelijkaardige niveaus van sensitiviteit, specificiteit en diagnostische power. In huidig onderzoek beschikt de kind/adolescent-versie van de vragenlijst over een aanvaardbare interne consistentie, de moeder-versie over een goede interne consistentie. De Cronbachs alfa waarden zijn respectievelijk .68 en .72. Childhood Routines Inventory. Evans et al. (1997) ontwikkelden de Childhood Routines Inventory (CRI) om normatieve, repetitieve, ritualistische gedragingen bij kinderen te meten. Het gaat om een vragenlijst die steeds door de ouders ingevuld wordt en 19 items omvat. Bij het opstellen van de verschillende items baseerden de auteurs zich op de symptomen van compulsiviteit uit DSM-IV (4th ed.; APA, 1994). Ze plaatsten deze items binnen de context van de kindertijd en formuleerden deze op zo’n manier dat enige associatie met pathologie vermeden werd. Op basis van deze vragenlijst wordt informatie verkregen omtrent de frequentie en intensiteit van het gedrag gedurende het afgelopen jaar (zoals aangegeven door de ouders op een 5puntsschaal) en de leeftijd waarop het kind dit gedrag voor het eerst vertoonde. Verder krijgen ouders de kans om aan te geven of bepaalde gedragingen van hun kind hen zorgen baren. Er kan een gemiddelde score met betrekking tot de frequentie en
28
intensiteit van het gedrag worden berekend (Bolton et al., 2009; Evans et al., 1997). Op basis van factoranalytisch onderzoek kunnen twee factoren of componenten weerhouden worden. Een eerste factor houdt verband met just right kenmerken; deze kenmerken verwijzen naar het uitvoeren van bepaalde gedragingen (bijvoorbeeld het rangschikken of ordenen van objecten) tot er aan een bepaalde perceptuele voorwaarde voldaan wordt, namelijk tot iets just right aanvoelt. Het gaat hierbij om een subjectief gevoel van tevredenheid. De tweede factor is gerelateerd aan repetitieve gedragingen en het fenomeen dat aangeduid wordt als insistence on sameness. Dit heeft betrekking op het steeds herhalen van bepaalde gedragingen of de wens dat iets telkens op dezelfde wijze gebeurt. Deze structuur met twee factoren is relatief stabiel over leeftijd heen (Evans et al., 1997). De CRI is een vragenlijst met goede psychometrische kwaliteiten. Het is een valide en betrouwbaar meetinstrument (Cronbachs alfa gelijk aan .89) (Evans et al., 1997). In huidige studie beschikt de CRI over een uitstekende interne consistentie, met een Cronbachs alfa waarde van .90.
Statistische Analyses In huidige studie werd er gebruik gemaakt van Pearson correlaties en Oneway Analyses of Variance (ANOVA’s). Alle statistische analyses werden uitgevoerd aan de hand van SPSS 22. Bij de correlaties werden ook de effectgroottes vermeld. Vanaf een correlatie van .10 gaat het om een kleine effectgrootte, vanaf .30 om een gemiddelde effectgrootte en vanaf .50 spreken we van een grote effectgrootte (Cohen, 1977). Na het omzetten van de ruwe data naar schaalscores werden er een aantal preliminaire analyses uitgevoerd. Hierbij werden de correlaties tussen de verschillende meetinstrumenten en schalen die peilen naar obsessief-compulsieve symptomen bekeken. Deze analyses geven ons informatie over de constructvaliditeit - meer bepaald de convergente validiteit - van de gebruikte instrumenten, maar ook over de sameinformant en cross-informant perspectieven. In een volgende fase werden de correlaties tussen de instrumenten die obsessiefcompulsieve symptomen meten en de CRI (Evans et al., 1997) - die normatieve, repetitieve, ritualistische gedragingen meet - bekeken. Aan de hand van deze resultaten
29
krijgen we immers meer zicht op de relatie tussen pathologische en normatieve ritualistische gedragingen. Er werd steeds gekeken naar de verschillende schalen, maar ook naar de correlaties met de domeinen en facetten van de YOCSS (De Caluwé & De Clercq, 2014). Naast de algemene correlaties werden eveneens meer specifieke correlaties berekend, namelijk voor de verschillende geslachten en leeftijdsgroepen. Ook deze analyses leiden tot inzicht in de same-informant en cross-informant perspectieven. Verder werden er correlaties gebruikt om meer zicht te krijgen op de leeftijdseffecten met betrekking tot de verschillende meetinstrumenten (zowel de instrumenten die peilen naar obsessief-compulsieve symptomen als de CRI), schalen, domeinen en facetten. De geslachtseffecten werden uitgeklaard aan de hand van Oneway ANOVA. Deze techniek wordt gebruikt om na te gaan of er sprake is van significante verschillen tussen groepen. In huidige studie gaat het dan om significante verschillen tussen jongens en meisjes wat betreft normatieve en pathologische ritualistische gedragingen, zoals gemeten door de verschillende instrumenten, schalen, domeinen en facetten. De homogeniteit van de groepsvarianties werd steeds getest aan de hand van de Levene’s test en de nulhypothese die stelt dat er gelijkheid (homogeniteit) is in variantie tussen de groepen. De nulhypothese wordt verworpen indien de Levene’s test significant is (p ≤ .05), wat betekent dat de groepsvarianties verschillend zijn. Om te controleren voor heterogene groepsvarianties wordt er dan gebruik gemaakt van de asymptotisch verdeelde Welch F test. Als de Levene’s test niet significant is, kan de gewone F toets gebruikt worden.
30
Resultaten Preliminaire Analyses: Intercorrelaties Allereerst werden de data uit de ruwe dataset omgezet naar schaalscores. Vervolgens werden er een aantal preliminaire analyses uitgevoerd om zicht te krijgen op de correlaties tussen de verschillende meetinstrumenten en schalen die obsessiefcompulsieve symptomen bij kinderen en jongeren bevragen. Zowel de C-FOCI als de YOCSS bestaan uit een schaal die de aanwezigheid/inhoud van symptomen meet en een schaal die peilt naar de ernst van de symptomen. In Tabel 1 vinden we significante positieve correlaties terug tussen alle meetinstrumenten en schalen (p ≤ .001), met uitzondering van de OCS-CBCL zoals ingevuld door de moeders. Er is wel sprake van een significante correlatie tussen de OCS-CBCL versie moeder en de symptomen schaal van de C-FOCI (r = .22, p ≤ .05). Verder zien we nog een significante correlatie tussen de OCS-CBCL versie moeder en de OCS-CBCL versie kind (r = .22, p ≤ .05). Het gaat hierbij om kleine effectgroottes. De correlaties tussen de OCS-CBCL versie moeder en de andere meetinstrumenten en schalen zijn echter niet significant.
Tabel 1 Correlaties Tussen de C-FOCI, de YOCSS en de OCS-CBCL Meetinstrument en schaal
C-FOCI
YOCSS
OCS-CBCL
Symptomen
Ernst
Symptomen
Ernst
Kind
Moeder
-
.53***
.65***
.50***
.39***
.22*
-
.67***
.80***
.71***
.07
-
.76***
.62***
.15
-
.68***
.14
-
.22*
C-FOCI Symptomen Ernst YOCSS Symptomen Ernst OCS-CBCL Kind Moeder
-
Noot. Children’s Florida Obsessive-Compulsive Inventory (C-FOCI), Youth Obsessive-Compulsive Symptoms Scale (YOCSS) en Obsessive-Compulsive Scale - Child Behavior Checklist (OCS-CBCL). * p ≤ .05 ** p ≤ .01 *** p ≤ .001
31
De resultaten zoals afgebeeld in Tabel 1 vormen evidentie voor de convergente validiteit van de gebruikte zelfrapportage-instrumenten. Bovendien kunnen we besluiten dat de same-informant correlaties (correlaties tussen de zelfrapportage-instrumenten) duidelijk hoger zijn dan de cross-informant correlaties (correlaties met de OCS-CBCL versie moeder).
Correlaties Tabel 2 en 3 tonen de correlaties tussen de instrumenten die obsessiefcompulsieve symptomen meten enerzijds en de CRI - die normatieve, repetitieve, ritualistische gedragingen meet - anderzijds. De algemene correlaties worden geëxploreerd, maar er wordt eveneens gekeken naar de verschillende geslachten (Tabel 2) en leeftijdsgroepen (Tabel 3). Bij de C-FOCI en de YOCSS worden steeds beide schalen vermeld, de schaal voor de aanwezigheid/inhoud van symptomen en de schaal voor de ernst van de symptomen. Verder wordt er ook gefocust op de correlaties met de 3 domeinen en 10 facetten van de YOCSS. Algemene correlaties en correlaties per geslacht. In Tabel 2 vinden we bij de algemene correlaties een aantal significante resultaten terug, maar dit aantal is beperkt. De correlatie tussen de symptomen schaal van de C-FOCI en de CRI is positief en significant (r = .29, p ≤ .01). Ten tweede zien we ook een significante correlatie met het cleanliness facet van de YOCSS (r = .25, p ≤ .05). Tot slot correleert ook de OCSCBCL versie moeder significant met de CRI (r = .29, p ≤ .01). Het gaat hierbij steeds om kleine effectgroottes. Als we de geslachten bekijken (zie Tabel 2), merken we op dat er bij de jongens een significante positieve correlatie (gemiddelde effectgrootte) is met de symptomen schaal van de C-FOCI (r = .38, p ≤ .05). Dit is bij de meisjes niet het geval. Verder zien we een significante positieve correlatie tussen het cleanliness facet van de YOCSS en de CRI bij de jongens (r = .38, p ≤ .05), maar opnieuw niet bij de meisjes. Bij hen is er echter wel sprake van een significante correlatie met de OCSCBCL versie moeder (r = .40, p ≤ .001). Dit verband vinden we bij de jongens niet terug. De andere correlaties zoals weergegeven in Tabel 2 zijn niet significant.
32
Tabel 2 Correlaties Tussen de Instrumenten die Obsessief-Compulsieve Symptomen Meten en de CRI (Algemeen en per Geslacht) Meetinstrument en schaal/domein/facet
CRI Algemeen
Jongens
Meisjes
.29**
.38*
.25
.03
.10
.01
.01
.04
.01
-.03
.05
-.05
Aggression
-.11
.04
-.17
Guilt
-.10
-.04
-.14
Physical appearance
.06
.20
.03
Somatization
.05
-.06
.12
.14
.10
.18
Orderliness
.04
-.09
.13
Cleanliness
.25*
.38*
.23
Perfectionism
.06
.02
.09
-.05
-.01
-.08
Hoarding
.01
.13
-.07
Magic games
-.12
-.12
-.12
Repeating
-.03
-.08
.01
-.08
-.04
-.09
.02
.15
-.04
.29**
.13
.40***
C-FOCI Symptomen Ernst YOCSS Symptomen OBS
OCP
COMP
Ernst OCS-CBCL Kind Moeder
Noot. Children’s Florida Obsessive-Compulsive Inventory (C-FOCI), Youth Obsessive-Compulsive Symptoms Scale (YOCSS), Obsessive-Compulsive Scale - Child Behavior Checklist (OCS-CBCL), Childhood Routines Inventory (CRI), Obsessief domein (OBS), OCP (order/clean/perfect) domein (OCP) en Compulsief domein (COMP). * p ≤ .05 ** p ≤ .01 *** p ≤ .001
Correlaties per leeftijdsgroep. In Tabel 3 vinden we de correlaties terug per leeftijdsgroep. In eerste instantie worden kinderen en adolescenten met elkaar vergeleken, maar er wordt ook gekeken naar meer specifieke leeftijdsgroepen. Bij de kinderen zien we een significante correlatie (kleine effectgrootte) tussen het cleanliness facet van de YOCSS en de CRI (r = .29, p ≤ .05). Bij de adolescenten vinden we deze 33
correlatie niet terug, maar we zien wel significante positieve correlaties met de symptomen schaal van de C-FOCI (r = .36, p ≤ .05) en de OCS-CBCL versie moeder (r = .37, p ≤ .05). De groep van de kinderen kunnen we verder opdelen in twee specifieke leeftijdsgroepen: kinderen van 10 tot 11 jaar en kinderen van 12 tot 13 jaar. Bij de groep van 10 tot 11 jaar vinden we significante correlaties terug met een aantal schalen, domeinen en facetten van de YOCSS, namelijk met het aggression facet (r = -.38, p ≤ .01), het cleanliness facet (r = .34, p ≤ .05), het magic games facet (r = -.29, p ≤ .05), het OCP (order/clean/perfect) domein (r = .29, p ≤ .05) en de YOCSS Ernstscore (r = .30, p ≤ .05). Bij de groep van 12 tot 13 jaar zien we een aantal significante positieve correlaties. Zo correleert de CRI positief met de symptomen en ernst schaal van de CFOCI, beide r = .62, p ≤ .05. Het gaat hierbij om grote effectgroottes. Verder is er sprake van een aantal grote effectgroottes en significante correlaties met schalen, domeinen en facetten van de YOCSS, namelijk met het aggression facet (r = .68, p ≤ .05), het guilt facet (r = .73, p ≤ .05), het hoarding facet (r = .71, p ≤ .05), het magic games facet (r = .68, p ≤ .05), het Compulsief domein (r = .66, p ≤ .05) en de YOCSS Ernstscore (r = .65, p ≤ .05). Tot slot vinden we een significante positieve correlatie terug met de OCS-CBCL versie kind (r = .83, p ≤ .001). Bij de groep van 16 tot 17 jaar vinden we maar één significante correlatie terug (met de symptomen schaal van de CFOCI, r = .41, p ≤ .05) en bij de groep van 18 tot 19 jaar zijn er geen significante correlaties.
34
Tabel 3 Correlaties Tussen de Instrumenten die Obsessief-Compulsieve Symptomen Meten en de CRI (per Leeftijdsgroep) CRI Meetinstrument en schaal/domein/facet
Kinderen
Kinderen
Adolescenten
Adolescenten
Kinderen
Adolescenten
10 - 11 jaar
12 - 13 jaar
16 - 17 jaar
18 - 19 jaar
Symptomen
.24
.36*
.17
.62*
.41*
-.07
Ernst
-.01
.07
-.22
.62*
.05
.30
.04
-.00
-.02
.57
-.06
.19
-.05
.00
-.14
.53
-.05
.50
Aggression
-.22
.00
-.38**
.68*
-.04
.42
Guilt
-.11
-.09
-.23
.73*
-.14
.32
Physical appearance
.14
.00
.12
.19
-.07
.50
Somatization
-.02
.14
.01
-.09
.14
.40
.23
.04
.29*
-.24
.01
-.22
Orderliness
.06
.04
.10
-.21
.06
-.33
Cleanliness
.29*
.19
.34*
-.21
.12
-.02
Perfectionism
.22
-.09
.26
-.19
-.13
-.12
-.06
-.05
-.18
.66*
-.09
.01
Hoarding
-.04
.08
-.16
.71*
.05
.06
Magic games
-.11
-.14
-.29*
.68*
-.17
-.06
Repeating
.02
-.08
.01
.22
-.13
.01
C-FOCI
YOCSS Symptomen OBS
OCP
COMP
35
Ernst
-.22
.04
-.30*
.65*
-.01
.37
Kind
.12
-.05
-.06
.83***
-.17
.47
Moeder
.21
.37*
.18
.33
.35
.45
OCS-CBCL
Noot. Children’s Florida Obsessive-Compulsive Inventory (C-FOCI), Youth Obsessive-Compulsive Symptoms Scale (YOCSS), Obsessive-Compulsive Scale - Child Behavior Checklist (OCS-CBCL), Childhood Routines Inventory (CRI), Obsessief domein (OBS), OCP (order/clean/perfect) domein (OCP) en Compulsief domein (COMP). * p ≤ .05 ** p ≤ .01 *** p ≤ .001
36
Uit Tabel 2 en 3 kunnen we een aantal zaken afleiden en concluderen. Ten eerste zien we weinig significante correlaties tussen de CRI - die peilt naar normatieve, repetitieve, ritualistische gedragingen - en de instrumenten die obsessief-compulsieve symptomen meten. Als er significante correlaties teruggevonden worden, verschillen deze sterk naargelang geslacht en leeftijd. Zo zien we bij de jongens een significante positieve correlatie tussen de CRI en zowel de symptomen schaal van de C-FOCI als de cleanliness facet van de YOCSS. Bij de meisjes is er enkel sprake van een significante correlatie met de OCS-CBCL versie moeder. Verder valt op dat er bij de kinderen van 10 - 11 jaar en vooral deze van 12 - 13 jaar meer significante correlaties teruggevonden worden dan op oudere leeftijd, bij de adolescenten. De verbanden die teruggevonden worden bij de kinderen van 12 tot 13 jaar zijn over het algemeen ook sterker dan de verbanden bij andere leeftijdsgroepen. Bovendien is het opvallend dat er bij de kinderen van 10 - 11 jaar ook een aantal significante negatieve correlaties voorkomen, namelijk met het aggression facet, het magic games facet en de Ernstscore van de YOCSS. Daarnaast kunnen we opnieuw - zoals ook het geval was in de preliminaire analyses concluderen dat de same-informant correlaties (correlaties tussen de CRI en de OCSCBCL versie moeder) hoger zijn dan de cross-informant correlaties (correlaties tussen de zelfrapportage-instrumenten en de CRI); met uitzondering van de symptomen schaal van de C-FOCI, die wel een aantal keer significant correleert met de CRI en dit in de preliminaire analyses ook deed met de OCS-CBCL versie moeder. Bij de kinderen van 12 - 13 jaar correleren daarenboven de OCS-CBCL versie kind en enkele schalen van de C-FOCI en de YOCSS significant met de CRI. De significante correlatie tussen de CRI en de ernst schaal van de YOCSS vinden we eveneens terug bij de groep van 10 tot 11 jaar, maar in dit geval gaat het om een negatieve correlatie.
Geslachts- en Leeftijdseffecten In een laatste fase werden de geslachts- en leeftijdseffecten met betrekking tot de verschillende meetinstrumenten (zowel de instrumenten die peilen naar obsessiefcompulsieve symptomen als de CRI), schalen, domeinen en facetten berekend. Geslachtseffecten. De geslachtseffecten werden berekend aan de hand van een Oneway ANOVA. De resultaten zijn terug te vinden in Tabel 4. Na het berekenen
37
van de gemiddelde scores van zowel de jongens als de meisjes op de verschillende meetinstrumenten/schalen/domeinen/facetten, wordt de Levene’s test uitgevoerd. Met deze test wordt de nulhypothese dat er gelijkheid is in variantie tussen de groepen getest. Deze nulhypothese wordt verworpen indien de Levene’s test significant is (p ≤ .05). Uit de analyses blijkt dat deze test significant is voor een aantal constructen, namelijk voor de YOCSS Ernstscore, het OCP domein, het somatization facet, het physical appearance facet en het cleanliness facet. Voor deze constructen wordt de nulhypothese verworpen; de groepsvarianties zijn verschillend. Vervolgens wordt de Welch F test geraadpleegd voor deze constructen, in plaats van de gewone F toets. Voor de andere constructen kan wel de gewone F toets gebruikt worden. Uit de F toetsen blijken een aantal significante groepsverschillen tussen jongens en meisjes met betrekking tot bepaalde constructen. Zo zien we significante resultaten voor de YOCSS Symptoomscore (Oneway ANOVA, F(1, 133) = 4.35, p ≤ .05), waarbij het groepsgemiddelde van de meisjes (M = 1.69) significant hoger ligt dan dat van de jongens (M = 1.54). Dit betekent dat de meisjes significant hoger scoren op de symptomen schaal van de YOCSS dan de jongens. De Oneway ANOVA toont ook significante verschillen aan voor het Obsessief domein van de YOCSS (F(1, 133) = 9.64, p ≤ .01), het aggression facet (F(1, 133) = 4.28, p ≤ .05), het guilt facet (F(1, 133) = 4.52, p ≤ .05), het somatization facet (Welch F(1, 133) = 4.66, p ≤ .05) en het cleanliness facet (Welch F(1, 131.97) = 5.25, p ≤ .05). Ook voor de OCS-CBCL versie kind vinden we significante verschillen tussen de twee groepen (Oneway ANOVA, (F(1, 133) = 5.64, p ≤ .05). De grootste significantie vinden we terug bij het physical appearance facet van de YOCSS (Oneway ANOVA, Welch F(1, 132.98) = 12.88, p ≤ .001). Bij alle bovenstaande constructen is het groepsgemiddelde van de meisjes significant hoger dan dat van de jongens. De meisjes scoren hierbij dus altijd significant hoger dan de jongens, vooral op het physical appearance facet van de YOCSS. Voor alle andere
meetinstrumenten/schalen/domeinen/facetten
zijn
er
geen
significante
groepsverschillen teruggevonden.
38
Tabel 4 Geslachtseffecten (Variantie-Analyse) Meetinstrument en
Jongens
Meisjes
schaal/domein/facet
M (SD)
M (SD)
F
p
1.85 (.66)
1.79 (.58)
.27
.604
Symptomen
3.04 (2.78)
3.76 (3.12)
1.80
.182
Ernst
2.83 (3.62)
4.06 (4.58)
2.68
.104
1.54 (.37)
1.69 (.41)
4.35
.039*
1.58 (.50)
1.89 (.61)
9.64
.002**
Aggression
1.44 (.54)
1.67 (.67)
4.28
.040*
Guilt
1.89 (.85)
2.19 (.77)
4.52
CRI C-FOCI
YOCSS Symptomen OBS
Physical appearance
1.62 (.66)
2.14 (1.04)
12.88
Somatization
1.37 (.40)
1.57 (.63)
4.66 a
.033*
1.55 (.40)
1.70 (.51)
3.80 a
.053
1.53 (.55)
1.62 (.66)
.71
.400
OCP Orderliness
a
.001***
Cleanliness
1.47 (.43)
1.67 (.61)
5.25
Perfectionism
1.64 (.49)
1.81 (.57)
2.98
.086
1.51 (.49)
1.50 (.49)
.003
.957
Hoarding
1.64 (.72)
1.63 (.63)
.01
.915
Magic games
1.36 (.49)
1.39 (.59)
.05
.823
Repeating
1.51 (.57)
1.49 (.56)
.06
COMP
Ernst
.035* a
.024*
.816 a
1.42 (.49)
1.61 (.73)
3.27
.073
Kind
.63 (.37)
.79 (.39)
5.64
.019*
Moeder
.40 (.28)
.45 (.35)
.51
.477
OCS-CBCL
Noot. Childhood Routines Inventory (CRI), Children’s Florida Obsessive-Compulsive Inventory (CFOCI), Youth Obsessive-Compulsive Symptoms Scale (YOCSS), Obsessive-Compulsive Scale - Child Behavior Checklist (OCS-CBCL), Obsessief domein (OBS), OCP (order/clean/perfect) domein (OCP), Compulsief domein (COMP), Gemiddelde score (M) en Standaarddeviatie (SD). a Asymptotisch verdeelde Welch F. * p ≤ .05 ** p ≤ .01 *** p ≤ .001
Leeftijdseffecten. Om de leeftijdseffecten te berekenen, werd er gebruik gemaakt van correlaties. Deze zijn terug te vinden in Tabel 5. Leeftijd correleert significant met een aantal constructen. Er is sprake van een significante correlatie met de ernst schaal van de C-FOCI (r = .18, p ≤ .05). Dit betekent dat hogere scores op
39
leeftijd geassocieerd zijn met hogere scores op de ernst schaal. Het gaat hierbij om een kleine effectgrootte. Verder vinden we significante correlaties terug met het Obsessief domein van de YOCSS (r = .18, p ≤ .05), het aggression facet (r = .19, p ≤ .05) en het physical appearance facet (r = .24, p ≤ .01). Ook met de YOCSS Ernstscore (r = .20, p ≤ .05) en de OCS-CBCL versie kind (r = .18, p ≤ .05) is er sprake van een significante correlatie. Met het cleanliness facet van de YOCSS vinden we een significante negatieve correlatie terug (r = -.18, p ≤ .05). Hogere scores op leeftijd zijn dus geassocieerd met lagere scores op het cleanliness facet. Het gaat om een kleine effectgrootte. De andere correlaties weergegeven in Tabel 5 zijn niet significant. Voor deze constructen is er dus geen sprake van een leeftijdseffect.
Tabel 5 Leeftijdseffecten (Correlaties) Meetinstrument en schaal/domein/facet CRI
Leeftijd -.05
C-FOCI Symptomen
-.16
Ernst
.18*
YOCSS Symptomen OBS
.08 .18*
Aggression
.19*
Guilt
.09
Physical appearance Somatization OCP
.24** .01 -.01
Orderliness
.06
Cleanliness
-.18*
Perfectionism COMP
.10 .02
Hoarding
.07
Magic games
-.02
Repeating
-.00
40
Ernst
.20*
OCS-CBCL Kind
.18*
Moeder
-.16
Noot. Childhood Routines Inventory (CRI), Children’s Florida Obsessive-Compulsive Inventory (CFOCI), Youth Obsessive-Compulsive Symptoms Scale (YOCSS), Obsessive-Compulsive Scale - Child Behavior Checklist (OCS-CBCL), Obsessief domein (OBS), OCP (order/clean/perfect) domein (OCP) en Compulsief domein (COMP). * p ≤ .05 ** p ≤ .01
41
Discussie In het verleden werd het onderzoeksdomein omtrent het verband tussen pathologische en normatieve compulsies onvoldoende in kaart gebracht (Bolton et al., 2009; Boyer & Liénard, 2006; Evans et al., 2004). Vooral kinderen en adolescenten werden als doelgroep vaak vergeten. Het doel van huidige masterproef was dan ook om de relatie tussen beide constructen bij kinderen en jongeren te exploreren. Er werd nagegaan of er sprake is van een correlatie tussen beide constructen. Verder zochten we uit wat de rol en effecten zijn van leeftijd en geslacht, zowel op het verband als met betrekking tot de afzonderlijke constructen. We vergeleken bovendien de gegevens van twee informanten (het kind/de adolescent en de moeder) en bekeken de same-informant en cross-informant perspectieven. Deze aspecten werden empirisch onderzocht in een cross-sectionele vragenlijststudie. Er werd ook gebruik gemaakt van de YOCSS, een recent ontwikkelde, comprehensieve, leeftijdsspecifieke vragenlijst die de aanwezigheid en ernst van obsessies en compulsies meet op een dimensionele manier (De Caluwé & De Clercq, 2014).
Bevindingen Huidige studie omvatte vooral exploratieve analyses van het verband tussen pathologische en normatieve compulsies. Er werden wel een aantal hypothesen en onderzoeksvragen opgesteld. Zo verwachtten we op methodologisch vlak een significante positieve correlatie tussen de schalen van de YOCSS (De Caluwé & De Clercq, 2014) en de andere meetinstrumenten/schalen die obsessief-compulsieve symptomen meten, aangezien de YOCSS ontworpen is om de aanwezigheid en ernst van deze symptomen te meten. Deze hypothese wordt bevestigd door de resultaten, aangezien er significante positieve correlaties worden teruggevonden tussen de YOCSS en alle meetinstrumenten en schalen, met uitzondering van de OCS-CBCL (Achenbach, 1991) zoals ingevuld door de moeders. Deze resultaten vormen evidentie voor de convergente validiteit van de YOCSS. De resultaten van deze preliminaire analyses tonen verder aan dat de same-informant correlaties (correlaties tussen de zelfrapportageinstrumenten) hoger zijn dan de cross-informant correlaties (correlaties met de OCSCBCL versie moeder); ook onze laatste hypothese wordt op die manier meteen
42
bevestigd. Deze bevinding wordt bijvoorbeeld geïllustreerd door het gebrek aan een significante correlatie tussen de YOCSS en de OCS-CBCL versie moeder; het gaat hier om een cross-informant correlatie. In eerder onderzoek bleek ook al dat de ouder-kind overeenkomst op het vlak van psychische kenmerken in de kindertijd over het algemeen laag tot gemiddeld is en dat same-informant correlaties meestal hoger zijn (Achenbach et al., 1987; De Caluwé & De Clercq, 2015; Weitkamp et al., 2013). Bij het analyseren van het verband tussen normatieve en pathologische ritualistische gedragingen vinden we gelijkaardige resultaten terug; de same-informant correlaties zijn over het algemeen opnieuw hoger dan de cross-informant correlaties. In eerdere studies werden reeds een aantal mogelijke verklaringen gegeven voor deze bevindingen. Het gebrek aan overeenkomst tussen ouders en kinderen kan te maken hebben met verschillende stijlen van antwoorden of verschillende redeneringen. Zo zijn kinderen van 8 tot 12 jaar - als we hen vergelijken met hun ouders - meer geneigd om hun ratings te baseren op één enkel voorbeeld. De ratings van kinderen leiden zo vaker tot extreme scores, terwijl hun begrip van de items vergelijkbaar is met dat van hun ouders (Davis et al., 2007; Weitkamp et al., 2013). Een volgende - en meteen ook de belangrijkste - onderzoeksvraag had te maken met hoe normatieve en pathologische ritualistische gedragingen aan elkaar gerelateerd zijn: is er sprake van een correlatie tussen beide constructen en indien dat zo is, hoe sterk is deze correlatie dan? Op basis van de studie van Bolton et al. (2009) konden we een significante positieve correlatie tussen de twee constructen verwachten, maar dit is eerder exploratief aangezien het om de resultaten van één enkele studie gaat. De resultaten van huidige studie suggereren dat er geen sprake is van een verband tussen beide constructen. We zien immers weinig significante correlaties tussen de CRI (Evans et al., 1997) - die peilt naar normatieve, repetitieve, ritualistische gedragingen - en de instrumenten die obsessief-compulsieve symptomen meten. Enkel de correlaties tussen de CRI en de symptomen schaal van de C-FOCI (Storch et al., 2009), de CRI en het cleanliness facet van de YOCSS, en de CRI en de OCS-CBCL versie moeder zijn positief significant. Het gaat hierbij steeds om kleine effectgroottes. Het is niet gemakkelijk om te verklaren waarom er in huidige studie geen sterker verband wordt gevonden tussen normatieve en pathologische ritualistische gedragingen, terwijl dit bij Bolton et al. (2009) wel het geval is. Dit kan te maken hebben met het gebruik van
43
andere meetinstrumenten en informanten. Bolton et al. (2009) gebruiken geen zelfrapportage in hun studie, maar bekijken enkel het perspectief van de moeder. Het gaat hierbij dus om een same-informant perspectief. We merken op dat ook in huidige studie de same-informant correlatie tussen beide constructen significant is. Bijgevolg kan men suggereren dat er wel sprake is van een verband indien het gaat om het perspectief van één informant (in deze gevallen de moeder). Het zijn dan de crossinformant correlaties die niet significant zijn. Er zijn echter nog een aantal andere verschillen tussen beide studies. In huidige studie is er sprake van een kleinere steekproef, die bovendien ook anders samengesteld is. In de studie van Bolton et al. (2009) gaat het om een steekproef van jonge kinderen, terwijl in huidige studie zowel kinderen als adolescenten betrokken worden. Een andere mogelijke verklaring voor de bekomen resultaten is dat er inderdaad geen verband is tussen beide constructen, maar dat moet verder onderzoek uitwijzen. Er is dus geen eenduidige verklaring. Om zicht te krijgen op het verband is het echter ook belangrijk om de rol van leeftijd en geslacht te onderzoeken en te bekijken welke verbanden er worden teruggevonden als we focussen op de verschillende leeftijdsgroepen en geslachten. In het onderzoek van Bolton et al. (2009) wordt er geen opsplitsing gemaakt in leeftijd en geslacht en om die reden werden er geen hypotheses opgesteld hieromtrent; het gaat om exploratieve analyses. Op het vlak van geslacht vinden we een heel beperkt aantal significante correlaties terug. Bij de jongens zijn er significante positieve correlaties tussen de CRI en de symptomen schaal van de C-FOCI en tussen de CRI en het cleanliness facet van de YOCSS. Bij de meisjes vinden we deze correlaties niet terug. Bij hen is er wel sprake van een significante positieve correlatie tussen de CRI en de OCS-CBCL versie moeder (same-informant). Dit verband vinden we bij de jongens niet terug. Ook op het vlak van leeftijd zijn er een aantal opvallende verschillen, zowel bij de kinderen en adolescenten als bij de meer specifieke leeftijdsgroepen. Zo zien we bij de kinderen een significante positieve correlatie tussen de CRI en het cleanliness facet van de YOCSS. Bij de adolescenten zien we significante positieve correlaties met de symptomen schaal van de C-FOCI en de OCS-CBCL versie moeder (same-informant). Binnen de groep van 10 tot 11 jaar vinden we significante correlaties terug met een aantal schalen, domeinen en facetten van de YOCSS, namelijk met het aggression facet (negatieve correlatie), het cleanliness facet (positieve correlatie), het magic games facet
44
(negatieve correlatie), het OCP domein (positieve correlatie) en de YOCSS Ernstscore (negatieve correlatie). Bij de groep van 12 tot 13 jaar zien we significante positieve correlaties met de symptomen en ernst schaal van de C-FOCI, maar ook met een aantal domeinen en facetten van de YOCSS (het aggression facet, het guilt facet, het hoarding facet, het magic games facet, het Compulsief domein en de YOCSS Ernstscore). Tot slot is er sprake van een significante positieve correlatie tussen de CRI en de OCSCBCL versie kind. Bij de groep van 16 tot 17 jaar vinden we één significante (positieve) correlatie terug (met de symptomen schaal van de C-FOCI) en bij de groep van 18 tot 19 jaar zijn er geen significante correlaties. Het is erg opvallend dat er bij de kinderen van 10 - 11 jaar en vooral deze van 12 - 13 jaar meer significante correlaties teruggevonden worden dan op oudere leeftijd, bij de adolescenten. Bovendien gaat het vooral om significante correlaties met de YOCSS. De verbanden die teruggevonden worden bij de kinderen van 12 tot 13 jaar zijn over het algemeen ook sterker. Bovendien komen er bij de kinderen van 10 - 11 jaar ook een aantal negatieve correlaties voor. Deze resultaten suggereren dat geslacht geen al te belangrijke rol speelt in het verband tussen normatieve en pathologische ritualistische gedragingen; er zijn geen opvallende verschillen tussen jongens en meisjes. We zien bij de meisjes wel opnieuw een significante correlatie als het gaat om dezelfde informant (de moeder). Op het vlak van leeftijd zien we wel een aantal belangrijke resultaten. Zo vinden we bij de adolescenten een significante correlatie terug bij het same-informant perspectief. Bovendien lijkt er bij de kinderen van 10 - 11 jaar en vooral deze van 12-13 jaar een sterkere samenhang te zijn tussen beide constructen dan op oudere leeftijd. De richting van dit verband is echter sterk verschillend, aangezien er bij de kinderen van 10 - 11 jaar ook een aantal negatieve correlaties voorkomen. In het verleden stelden een aantal onderzoekers dat rituelen na een bepaalde leeftijd steeds minder deel gaan uitmaken van de normatieve ontwikkeling en steeds dichter gaan aanleunen bij pathologische, maladaptieve ritualistische gedragingen (Evans et al., 1999; Evans et al., 1997; Pietrefesa & Evans, 2007; Zohar & Felz, 2001). Deze resultaten zouden daarbij kunnen aansluiten en kunnen aantonen dat rituelen na de leeftijd van 10 - 11 jaar minder adaptief en meer pathologisch worden: wie op de leeftijd van 12 - 13 jaar hogere scores haalt op normatieve rituelen, heeft ook meer kans om hoger te scoren op pathologische ritualistische gedragingen. Het is echter moeilijk om op deze manier het gebrek aan
45
significante correlaties bij adolescenten te verklaren. Verder onderzoek is nodig. Tot slot werden eveneens de leeftijds- en geslachtseffecten met betrekking tot de afzonderlijke constructen (normatieve ritualistische gedragingen, zoals gemeten door de CRI, en pathologische ritualistische gedragingen, zoals gemeten door de andere instrumenten) onderzocht. We stelden ons de vraag welke de belangrijkste verschillen in scores zijn tussen de leeftijdsgroepen en geslachten. Op basis van de resultaten van een studie van Laing et al. (2009) zouden we er kunnen van uit gaan dat meisjes significant hoger zullen scoren op de CRI (die normatieve ritualistische gedragingen meet) dan jongens. Deze geslachtseffecten werden echter niet in alle studies gevonden (Evans et al., 1997; Zohar & Felz, 2001). In huidige studie werden de leeftijds- en geslachtseffecten dan ook verder geëxploreerd. Uit de resultaten blijkt dat de hypothese omtrent de CRI niet bevestigd kan worden. Dit resultaat komt echter wel overeen met de bevindingen uit de studies van Evans et al. (1997) en Zohar en Felz (2001). We merken wel een aantal andere significante resultaten op als we de geslachten vergelijken. Zo scoren de meisjes significant hoger op een aantal schalen, domeinen en facetten van de YOCSS, namelijk de symptomen schaal, het Obsessief domein, het aggression facet, het guilt facet, het somatization facet, het cleanliness facet en het physical appearance facet. Ook op de OCS-CBCL versie kind scoren de meisjes significant hoger. Deze resultaten suggereren dat meisjes meer last hebben van obsessief-compulsieve symptomen dan jongens. Op het vlak van leeftijd merken we op dat hogere scores op leeftijd geassocieerd zijn met hogere scores op de ernst schaal van de C-FOCI, het Obsessief domein van de YOCSS, de aggression en physical appearance facetten van de YOCSS, de YOCSS Ernstscore en de OCS-CBCL versie kind. Met het cleanliness facet van de YOCSS vinden we een significante negatieve correlatie terug. Oudere kinderen en adolescenten lijken dus meer last te hebben van obsessief-compulsieve symptomen (vooral met betrekking tot agressie en hun uiterlijk), terwijl symptomen met betrekking tot schoonmaken minder lijken voor te komen bij adolescenten.
Sterktes en Beperkingen Sterktes. In het verleden werd het onderzoeksdomein omtrent de relatie tussen
46
pathologische en normatieve compulsies onvoldoende in kaart gebracht, met als gevolg een duidelijk gebrek aan onderzoek naar het verband tussen beide constructen (Bolton et al., 2009; Boyer & Liénard, 2006). Voor zover we weten onderzochten enkel Bolton et al. (2009) de correlatie tussen beide constructen. Huidige studie komt tegemoet aan dit tekort in de bestaande literatuur en levert op die manier een bijdrage aan het onderzoeksveld. Bovendien vormt het betrekken van zowel kinderen als adolescenten een belangrijke aanvulling op eerder onderzoek naar obsessief-compulsieve symptomen, waarbij kinderen en adolescenten vaak geen aandacht kregen (Cameron & Region, 2007; Stewart et al., 2007). Huidige studie zorgt zo ook voor meer inzicht in de rol van leeftijd met betrekking tot het verband tussen normatieve en pathologische ritualistische gedragingen. Daarnaast wordt de invloed van geslacht bestudeerd in huidige studie, wat opnieuw een belangrijke aanvulling vormt op eerder onderzoek. Een volgende sterkte heeft te maken met het multi-informant perspectief (kind/jongere en moeder) dat gebruikt wordt in huidige studie. In eerder onderzoek omtrent obsessief-compulsieve symptomen ging het vaak slechts om één informant (Evans et al., 1997; Laing et al., 2009), maar wij kozen voor een combinatie van beide perspectieven. Op die manier kunnen zowel de same-informant als de cross-informant correlaties bekeken en vergeleken worden, wat belangrijke informatie oplevert. Bovendien wordt er in huidige studie gebruik gemaakt van een recent ontwikkelde, comprehensieve, leeftijdsspecifieke vragenlijst voor obsessies en compulsies, de YOCSS
(De
Caluwé
&
De
Clercq,
2014).
Deze
vragenlijst
meet
de
aanwezigheid/inhoud en de ernst van de symptomen bij jongere leeftijdsgroepen op een dimensionele manier en komt zo tegemoet aan enkele belangrijke ontwikkelingen binnen de meest recente versie van de DSM, de DSM-5 (APA, 2013). Deze nieuwe schaal biedt een meerwaarde en is een belangrijke aanvulling op vroegere literatuur. Daarnaast levert de manier van dataverzameling binnen huidige studie - namelijk aan de hand van vragenlijsten - een aantal voordelen op: het onderzoek gebeurt op een snelle, gestandaardiseerde manier en is bijgevolg gemakkelijk repliceerbaar. Beperkingen. Er dient bij het interpreteren van de resultaten van huidige masterproef echter ook rekening gehouden te worden met een aantal beperkingen. Een eerste beperking heeft te maken met de samenstelling van de steekproef. Deze bestaat uit 135 participanten tussen 10 en 19 jaar uit het normaal basisonderwijs en het
47
Algemeen Secundair Onderwijs (ASO). Het gaat hierbij om 72 kinderen en 63 adolescenten (of ook: om 53 jongens en 82 meisjes). Deze participanten gaan allen naar dezelfde scholen (één lagere en één middelbare school) en wonen vrij dicht bij elkaar. Om die reden zijn zij op het vlak van demografische kenmerken als relatief homogeen te beschouwen. Er hebben ook duidelijk meer meisjes dan jongens deelgenomen. Verder volgen alle kinderen en adolescenten dezelfde vorm van onderwijs, waardoor leerlingen uit andere onderwijsvormen niet vertegenwoordigd zijn in deze steekproef. Deze beperkingen kunnen de generaliseerbaarheid van de resultaten beïnvloeden. Interpretaties van de resultaten dienen dan ook met enige voorzichtigheid te gebeuren. Er is nood aan replicaties met grotere steekproeven om na te gaan of gelijkaardige resultaten bekomen worden. Hierbij is het van belang om een meer evenwichtige verdeling tussen jongens en meisjes te bekomen, alsook een meer heterogene steekproef, zowel op het vlak van onderwijsvorm als op het vlak van school en regio. Deze zaken zullen een positief effect hebben op de generaliseerbaarheid. Een volgende beperking houdt verband met de grootte van de steekproef. Het gaat namelijk om een relatief kleine steekproef, waardoor de power van de statistische testen en de generaliseerbaarheid van de resultaten beperkt is. Studies met grotere steekproeven zijn noodzakelijk om tot betrouwbare conclusies te kunnen komen. Bovendien is het van belang om in de toekomst ook jongere kinderen te betrekken in de steekproef. In huidige studie worden normatieve en pathologische ritualistische gedragingen enkel bevraagd bij oudere kinderen (van 10 tot 13 jaar), terwijl uit eerder onderzoek blijkt dat beide ook bij jongere kinderen voorkomen (Cameron & Region, 2007; Evans et al., 2002; Farrell, Barrett, & Piacentini, 2006; Zohar & Bruno, 1997). Verder onderzoek is dan ook noodzakelijk om na te gaan of gelijkaardige resultaten bekomen worden voor jongere kinderen. Daarnaast moeten in de toekomst het perspectief en de waarneming van de vaders bevraagd worden en met het perspectief van de moeders vergeleken worden. Eerdere studies toonden immers aan dat het perspectief van de vaders vaak niet overeenkomt met het perspectief van de moeders en beide moeten bevraagd worden om een betrouwbaar beeld te bekomen (Weitkamp et al., 2013). Ten derde is het gebruik van een cross-sectioneel design een beperking. Onze conclusies en interpretaties zijn gebaseerd op één meetmoment, waardoor we de
48
evolutie van variabelen niet kunnen volgen en geen uitspraken kunnen doen over de causaliteit van de verbanden. Verder onderzoek moet gebruikmaken van longitudinale designs met meerdere meetmomenten. Longitudinaal onderzoek zou ons meer inzicht kunnen geven in het verband tussen normatieve en pathologische rituelen. Bovendien zou het een antwoord kunnen bieden op een aantal andere vragen binnen de literatuur, bijvoorbeeld hoe normatieve rituelen en obsessief-compulsieve symptomen evolueren doorheen de levensloop (Evans et al., 1999; Evans et al., 1997; Pietrefesa & Evans, 2007; Zohar & Felz, 2001) en of rituelen uit de kindertijd een voorspellende waarde hebben voor de onset van OCD op latere leeftijd (Evans et al., 2004; Laing et al., 2009). Een laatste beperking heeft te maken met het gebruik van vragenlijsten en de nadelen die er aan verbonden zijn. Vragenlijsten kunnen immers niet alle gedragingen, cognities en emoties vatten van kinderen en adolescenten met obsessief-compulsieve symptomen. Daarnaast kan er bij het invullen van vragenlijsten geen bijkomende duiding gegeven worden van/aan de participant indien nodig. Het bevragen van normatieve en pathologische ritualistische gedragingen aan de hand van interviews of observaties zou een meerwaarde kunnen bieden. Daarnaast werden normatieve ritualistische gedragingen in huidige studie bevraagd aan de hand van één vragenlijst die ingevuld werd door de moeders. Er is nood aan onderzoek waarbij normatieve rituelen op meerdere manieren bevraagd worden aan de hand van ouderrapportage en zelfrapportage.
Implicaties voor de Praktijk en Suggesties voor Toekomstig Onderzoek Implicaties voor de praktijk. Op basis van de resultaten, sterktes en beperkingen van huidige studie kunnen er een aantal implicaties voor de praktijk vermeld worden. Aangezien vroege obsessief-compulsieve symptomen één van de belangrijkste predictoren zijn voor een negatieve prognose (Stewart et al., 2004), is het erg belangrijk om het verband tussen pathologische en normatieve ritualistische gedragingen bij kinderen en adolescenten goed te begrijpen. Zicht krijgen op de relatie tussen beide fenomenen is dus in de eerste plaats van belang voor de klinische praktijk, namelijk bij het identificeren van pathologische compulsies op jonge leeftijd en het verbeteren van de prognose. Om het verband tussen beide constructen volledig te
49
begrijpen is verder onderzoek zeker noodzakelijk. In huidige studie lijken de resultaten te wijzen in de richting van een verband tussen beide constructen bij de jongere leeftijdsgroepen, maar niet bij de adolescenten. Bij de kinderen van 10 tot 11 jaar gaat het eerder om negatieve correlaties, terwijl er bij de kinderen van 12 tot 13 jaar positieve correlaties worden teruggevonden. Er worden vooral significante correlaties teruggevonden indien het om een same-informant perspectief gaat (het perspectief van de moeder). Deze resultaten suggereren dat het belangrijk is om kinderen (vooral als ze de leeftijd van 12/13 jaar bereikt hebben) te bevragen omtrent zowel normatieve als pathologische ritualistische gedragingen, indien dit nodig zou zijn. Bovendien is het cruciaal om hierbij verschillende informanten te betrekken, zowel het kind als de moeder en vader. Uit eerder onderzoek en uit huidige studie blijkt immers dat de verschillende perspectieven vaak niet overeenstemmen. Toch moeten deze implicaties met enige voorzichtigheid gelezen worden, aangezien er nog steeds heel weinig studies uitgevoerd zijn naar het verband tussen normatieve en pathologische rituelen. Daarnaast wordt er in huidige studie geen algemeen, eenduidig verband teruggevonden tussen beide constructen. Indien er wel correlaties worden teruggevonden, gaat het vaak om kleine effectgroottes. Verder zal de YOCSS (De Caluwé & De Clercq, 2014) in de toekomst een belangrijke rol spelen in het onderzoek naar obsessief-compulsieve symptomen. Deze nieuwe vragenlijst sluit immers aan bij de dimensionele benadering en komt op die manier tegemoet aan enkele belangrijke ontwikkelingen binnen de DSM-5 (APA, 2013). Suggesties voor toekomstig onderzoek. Er kunnen ook een aantal suggesties en richtlijnen voor toekomstig onderzoek geformuleerd worden. Huidige studie is één van de eerste die het verband tussen normatieve en pathologische ritualistische gedragingen bestudeerd heeft. Onze resultaten komen echter niet overeen met deze van een eerdere studie (Bolton et al., 2009). Verder onderzoek naar de relatie tussen beide constructen is dan ook noodzakelijk om deze resultaten te repliceren en om zicht te krijgen op het algemeen verband, maar ook op de rol van leeftijd en geslacht. Hierbij moet er met een aantal zaken rekening gehouden worden. Ten eerste moet er aandacht zijn voor de representativiteit van de steekproef, zodat de resultaten kunnen gegeneraliseerd worden naar de algemene populatie. Een grotere, meer heterogene steekproef is aangewezen om tot betrouwbare conclusies te komen. Vervolgens is het aangewezen om het cross-
50
informant design verder uit te breiden en in de toekomst ook het perspectief en de waarneming van de vaders te bevragen, aangezien deze aspecten vaak niet overeenkomen met het perspectief van de moeders. Beide moeten bevraagd worden om een betrouwbaar beeld te bekomen (Weitkamp et al., 2013). Ook leerkrachten kunnen betrokken worden om de eventuele problematiek van de kinderen en jongeren te schetsen. Zij kunnen het functioneren op school vaak beter beoordelen dan de ouders. Verder is het van belang om in de toekomst ook jongere kinderen en jongvolwassenen te betrekken in de steekproef. Dit is noodzakelijk om na te gaan of gelijkaardige resultaten bekomen worden voor andere leeftijdsgroepen dan deze gebruikt in huidige steekproef. Onderzoek bij jongere kinderen kan ook nuttige informatie opleveren om de prognose te verbeteren. Uit onderzoek blijkt immers dat vroege obsessief-compulsieve symptomen één van de belangrijkste predictoren zijn voor een negatieve prognose (Stewart et al., 2004). Daarnaast is er nood aan longitudinaal onderzoek met meerdere meetmomenten. Op die manier kunnen we de evolutie van de variabelen volgen en uitspraken doen over de causaliteit van verbanden. In huidige studie werden normatieve ritualistische gedragingen bevraagd aan de hand van één vragenlijst die ingevuld werd door de moeders. Voor zover wij weten bestaat er tot op heden geen vragenlijst die normatieve rituelen bij kinderen en adolescenten bevraagt aan de hand van zelfrapportage. Het ontwikkelen van een dergelijk meetinstrument zal toekomstig onderzoek naar het verband tussen normatieve en pathologische rituelen ten goede komen. Naast vragenlijsten als meetinstrumenten moet er in de toekomst echter ook gebruik gemaakt worden van interviews en observaties om ritualistische gedragingen te meten. Vragenlijsten kunnen immers niet alle gedragingen, cognities en emoties vatten van kinderen en adolescenten met obsessief-compulsieve symptomen. Bovendien kan er bij interviews bijkomende duiding gegeven worden van/aan de participant indien nodig, wat bij vragenlijsten niet mogelijk is. Nu de meest recente DSM-5 (APA, 2013) een tweetal jaar in gebruik is, wordt het steeds belangrijker dat onderzoekers op een dimensionele manier gaan kijken naar obsessief-compulsieve symptomen en psychische klachten in het algemeen. Zij moeten hiertoe aangemoedigd worden om tegemoet te komen aan de tekorten van de categorische benadering. Zowel de DSM-5 als de ontwikkeling van de YOCSS (De
51
Caluwé & De Clercq, 2014) geven een aanzet tot het gebruik van deze dimensionele benadering in onderzoek en in de praktijk. Verder is het noodzakelijk om de psychometrische eigenschappen van de YOCSS verder te exploreren. Replicatie is noodzakelijk om de validiteit en betrouwbaarheid van deze dimensionele schaal verder te onderzoeken. Een aantal onderzoekslijnen moeten in de toekomst verder uitgewerkt worden. Ten eerste is vergelijkend onderzoek tussen het perspectief van de ouders (moeder en vader) en van de kinderen aangewezen, aangezien er duidelijke verschillen zijn tussen deze perspectieven. Verder kan een analyse van de gelijkenissen en verschillen tussen normatieve en pathologische ritualistische gedragingen helpen om beide constructen van elkaar te differentiëren. Bovendien kan een dergelijke analyse een aanzet geven tot toekomstig onderzoek naar een continuüm van normaal en pathologisch ritueel gedrag. Hierbij moet dan de vraag gesteld worden in welke mate er gelijkaardige of verschillende onderliggende constructen van normale en pathologische rituelen onderscheiden kunnen worden.
Algemeen Besluit Het onderzoeksdomein omtrent het verband tussen pathologische en normatieve compulsies werd in het verleden onvoldoende in kaart gebracht (Bolton et al., 2009; Boyer & Liénard, 2006; Evans et al., 2004). Vooral kinderen en adolescenten werden als doelgroep vaak vergeten. Het is echter heel belangrijk om het verband tussen beide constructen bij kinderen en adolescenten goed te begrijpen, aangezien vroege obsessiefcompulsieve symptomen één van de belangrijkste predictoren zijn voor een negatieve prognose (Stewart et al., 2004). Huidige masterproef komt tegemoet aan dit tekort in de bestaande literatuur door de relatie tussen beide constructen bij kinderen en jongeren te exploreren aan de hand van een cross-sectionele vragenlijststudie. Er werd nagegaan of er sprake is van een correlatie tussen de twee variabelen. Daarnaast zochten we uit wat de rol en effecten zijn van leeftijd en geslacht, zowel op het verband als met betrekking tot de afzonderlijke constructen. We vergeleken tot slot de gegevens van twee informanten (het kind/de adolescent en de moeder) en bekeken de same-informant en cross-informant perspectieven.
52
Uit de resultaten van deze studie komt er geen algemeen verband tussen normatieve en pathologische ritualistische gedragingen naar voor. Dit is in tegenspraak met eerder onderzoek (Bolton et al., 2009). We vinden echter wel significante correlaties terug indien het om een same-informant perspectief gaat, namelijk het perspectief van de moeder. Vooral bij de jongere leeftijdsgroepen vinden we significante correlaties terug. Bij de kinderen van 10 tot 11 jaar gaat het dan eerder om negatieve correlaties, terwijl er bij de groep van 12 tot 13 jaar een aantal positieve correlaties voorkomen. Er lijkt geen verband te bestaan tussen beide constructen bij adolescenten. De resultaten van huidige masterproef zijn niet eenduidig wat betreft het verband tussen normatieve en pathologische ritualistische gedragingen. Verder onderzoek aan de hand van vragenlijsten, interviews en observaties is noodzakelijk om betrouwbare conclusies te trekken. We denken dan vooral aan studies met een longitudinaal design. Hierbij moet er bijzondere aandacht zijn voor de representativiteit van de steekproef en het perspectief van de vaders. Verder is het belangrijk om dit verband ook bij jongere kinderen en jongvolwassenen te onderzoeken. Een analyse van de gelijkenissen en verschillen tussen beide constructen kan eveneens een belangrijke bijdrage leveren aan dit onderzoeksveld.
53
Referenties Abramowitz, J. S., Olatunji, B. O., Timpano, K. R., Riemann, B. C., Adams, T., Storch, E. A., ... Hale, L. R. (2010). Assessment of obsessive-compulsive symptom dimensions: Development and evaluation of the dimensional obsessivecompulsive scale. Psychological Assessment, 22(1), 180-198. doi:10.1037 /a0018260 Achenbach, T. M. (1991). Manual for the child behavior checklist/4-18 and 1991 profile. Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry. Achenbach, T. M., McConaughy, S. H., & Howell, C. T. (1987). Child/adolescent behavioral and emotional problems: Implications of cross-informant correlations for situational specificity. Psychological Bulletin, 101(2), 213-232. doi:10.1037 /0033-2909.101.2.213 Aelterman, N., De Clercq, B., De Bolle, M., & De Fruyt, F. (2011). General and maladaptive
personality
dimensions
in
pediatric
obsessive-compulsive
symptoms. Child Psychiatry and Human Development, 42(1), 24-41. doi:10 .1007/s10578-010-0199-9 American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Bartz, J. A., & Hollander, E. (2006). Is obsessive-compulsive disorder an anxiety disorder? Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 30(3), 338-352. doi:10.1016/j.pnpbp.2005.11.003 Bloch, M. H., Landeros-Weisenberger, A., Rosario, M. C., Pittenger, C., & Leckman, J. F. (2008). Meta-analysis of the symptom structure of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 165(12), 1532-1542. doi:10.1176/appi .ajp.2008.08020320 Boyer, P., & Liénard, P. (2006). Why ritualized behavior? Precaution systems and action parsing in developmental, pathological and cultural rituals. Behavioral and Brain Sciences, 29(6), 595-650. doi:10.1017/S0140525X06009332 54
Boyer, P., & Liénard, P. (2008). Ritual behavior in obsessive and normal individuals: Moderating anxiety and reorganizing the flow of action. Current Directions in Psychological Science, 17(4), 291-294. doi:10.1111/j.1467-8721.2008.00592.x Bolton, D., Rijsdijk, F., Eley, T. C., O’Connor, T. G., Briskman, J., & Perrin, S. (2009). Normative
childhood
repetitive
routines
and
obsessive
compulsive
symptomatology in 6-year-old twins. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50(9), 1139-1146. doi:10.1111/j.1469-7610.2009.02094.x Cameron, C. L., & Region, C. H. (2007). Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 14(7), 696704. doi:10.1111/j.1365-2850.2007.01162.x Cohen, J. (1977). Statistical power analysis for the behavioral sciences (Rev. ed.). New York: Academic Press. Davis, E., Nicolas, C., Waters, E., Cook, K., Gibbs, L., Gosch, A., & Ravens-Sieberer, U. (2007). Parent-proxy and child self-reported health-related quality of life: Using qualitative methods to explain the discordance. Quality of Life Research, 16(5), 863-871. doi:10.1007/s11136-007-9187-3 De Caluwé, E., & De Clercq, B. (2014). Development and validation of the youth obsessive-compulsive symptoms scale (YOCSS). Child Psychiatry and Human Development, 45(6), 647-656. doi:10.1007/s10578-013-0433-3 De Caluwé, E., & De Clercq, B. (2015). Obsessive-compulsive symptoms in children and adolescents: Symptomatology, impairment and quality of life. European Child and Adolescent Psychiatry. Advance online publication. doi:10.1007 /s00787-015-0691-7 De Caluwé, E., De Clercq, B., De Bolle, M., & De Wolf, T. (2014). A general and maladaptive personality perspective on youth obsessive-compulsive symptoms. Journal
of
Personality
Assessment,
96(5),
495-502.
doi:10.1080
/00223891.2013.856315 Evans, D. W. (2000). Rituals, compulsions, and other syncretic tools: Insights from Werner’s comparative psychology. Journal of Adult Development, 7(1), 49-61. doi:10.1023/A:1009555102447 Evans, D. W., & Gray, F. L. (2000). Compulsive-like behavior in individuals with Down Syndrome: Its relation to mental age level, adaptive and maladaptive
55
behavior. Child Development, 71(2), 288-300. doi:10.1111/1467-8624.00144 Evans, D. W., Gray, F. L., & Leckman, J. F. (1999). The rituals, fears and phobias of young children: Insights from development, psychopathology and neurobiology. Child Psychiatry and Human Development, 29(4), 261-276. doi:10.1023/A :1021392931450 Evans, D. W., Leckman, J. F., Carter, A., Reznick, J. S., Henshaw, D., King, R. A., & Pauls, D. (1997). Ritual, habit, and perfectionism: The Prevalence and development of compulsive-like behavior in normal young children. Child Development, 68(1), 58-68. doi:10.2307/1131925 Evans, D. W., Lewis, M. D., Iobst, E. (2004). The role of the orbitofrontal cortex in normally developing compulsive-like behaviors and obsessive-compulsive disorder.
Brain
and
Cognition,
55(1),
220-234.
doi:10.1016/S0278
-2626(03)00274-4 Evans, D. W., & Maliken, A. (2011). Cortical activity and children’s rituals, habits and other repetitive behavior: A visual P300 study. Behavioural Brain Research, 224(1), 174-179. doi:10.1016/j.bbr.2011.05.025 Evans, D. W., Milanak, M. E., Medeiros, B., & Ross, J. L. (2002). Magical beliefs and rituals in young children. Child Psychiatry and Human Development, 33(1), 4358. doi:10.1023/A:1016516205827 Farrell, L., Barrett, P., & Piacentini, J. (2006). Obsessive-compulsive disorder across the developmental trajectory: Clinical correlates in children, adolescents and adults. Behaviour Change, 23(2), 103-120. doi:10.1375/bech.23.2.103 Fiese, B. H. (2007). Routines and rituals: Opportunities for participation in family health. OTJR: Occupation, Participation, and Health, 27, 41S-49S. Retrieved from http://www.healio.com/journals/otjr Fiese, B. H., Tomcho, T. J., Douglas, M., Josephs, K., Poltrock, S., & Baker, T. (2002). A review of 50 years of research on naturally occurring family routines and rituals: Cause for celebration? Journal of Family Psychology, 16(4), 381-390. doi:10.1037//0893-3200.16.4.381 Foa, E. B., Coles, M., Huppert, J. D., Pasupuleti, R. V., Franklin, M. E., & March, J. (2010). Development and validation of a child version of the obsessive compulsive inventory. Behavior Therapy, 41(1), 121-132. doi:10.1016/j.beth
56
.2009.02.001 Geller, D. A. (2006). Obsessive-compulsive and spectrum disorders in children and adolescents. Psychiatric Clinics of North America, 29(2), 353-370. doi:10.1016 /j.psc.2006.02.012 Geller, D. A., Doyle, R., Shaw, D., Mullin, B., Coffey, B., Petty, C., ... Biederman, J. (2006). A quick and reliable screening measure for OCD in youth: Reliability and validity of the obsessive compulsive scale of the child behavior checklist. Comprehensive Psychiatry, 47(3), 234-240. doi:10.1016/j.comppsych.2005.08 .005 Hollander, E., Friedberg, J. P., Wasserman, S., Yeh, C., & Iyengar, R. (2005). The case for the OCD spectrum. In J. S. Abramowitz & A. C. Houts (Eds.), Concepts and controversies in obsessive-compulsive disorder (pp. 95-118). Boston, MA, US: Springer. Retrieved from http://link.springer.com/ Hollander, E., Kim, S., Braun, A., Simeon, D., & Zohar, J. (2009). Cross-cutting issues and future directions for the OCD spectrum. Psychiatry Research, 170(1), 3-6. doi:10.1016/j.psychres.2008.07.015 Hudziak, J. J., Achenbach, T. M., Althoff, R. R., & Pine, D. S. (2007). A dimensional approach to developmental psychopathology. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 16(1), 16-23. doi:10.1002/mpr.217 Hudziak, J. J., Althoff, R. R., Stanger, C., van Beijsterveldt, C. E. M., Nelson, E. C., Hanna, G. L., … Todd, R. D. (2006). The obsessive compulsive scale of the child behavior checklist predicts obsessive-compulsive disorder: A receiver operating characteristic curve analysis. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47(2), 160-166. doi:10.1111/j.1469-7610.2005.01465.x Kiser, L. J., Bennett, L., Heston, J., & Paavola, M. (2005). Family ritual and routine: Comparison of clinical and non-clinical families. Journal of Child and Family Studies, 14(3), 357-372. doi:10.1007/s10826-005-6848-0 Laing, S. V., Fernyhough, C., Turner, M., & Freeston, M. H. (2009). Fear, worry, and ritualistic behaviour in childhood: Developmental trends and interrelations. Infant and Child Development, 18(4), 351-366. doi:10.1002/icd.627 Leckman, J. F., Bloch, M. H., & King, R. A. (2009). Symptom dimensions and subtypes of obsessive-compulsive disorder: A developmental perspective. Dialogues in
57
Clinical Neuroscience, 11(1), 21-33. Retrieved from http://www.dialogues -cns.org/ Leckman, J. F., Denys, D., Simpson, H. B., Mataix-Cols, D., Hollander, E., Saxena, S., ... Stein, D. J. (2010). Obsessive-compulsive disorder: A review of the diagnostic criteria and possible subtypes and dimensional specifiers for DSM-V. Depression and Anxiety, 27(6), 507-527. doi:10.1002/da.20669 Leckman, J. F., Goodman, W. K., North, W. G., Chappell, P. B., Price, L. H., Pauls, D. L., ... Cohen, D. J. (1994). The role of central oxytocin in obsessive compulsive disorder and related normal behavior. Psychoneuroendocrinology, 19(8), 723749. doi:10.1016/0306-4530(94)90021-3 Leckman, J. F., Grice, D. E., Boardman, J., Zhang, H., Vitale, A., Bondi, C., ... Pauls, D. L. (1997). Symptoms of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 154(7), 911-917. doi:10.1176/ajp.154.7.911 Leonard, H. L., Goldberger, E. L., Rapoport, J. L., Cheslow, D. L., & Swedo, S. E. (1990). Childhood rituals: Normal development or obsessive-compulsive symptoms? Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29(1), 17-23. doi:10.1097/00004583-199001000-00004 Maltby, N., & Tolin, D. F. (2003). Overview of treatments for obsessive-compulsive disorder and spectrum conditions: conceptualization, theory, and practice. Brief Treatment and Crisis Intervention, 3(2), 127-144. Retrieved from http://www .clockss.org/clockss/Brief_Treatment#CLOCKSS_Triggers_Brief_Treatment_an d_Crisis_Intervention March, J. S., & Leonard, H. L. (1996). Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: A review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35(10), 1265-1273. doi:10.1097/00004583 -199610000-00012 Markarian, Y., Larson, M. J., Aldea, M. A., Baldwin, S. A., Good, D., Berkeljon, A., ... McKay, D. (2010). Multiple pathways to functional impairment in obsessive compulsive disorder. Clinical Psychology Review, 30(1), 78-88. doi:10.1016/j .cpr.2009.09.005 Mataix-Cols, D., do Rosario-Campos, M. C., & Leckman, J. F. (2005). A multidimensional model of obsessive-compulsive disorder. American Journal of
58
Psychiatry, 162(2), 228-238. doi:10.1176/appi.ajp.162.2.228 Mataix-Cols, D., Pertusa, A., & Leckman, J. F. (2007). Issues for DSM-V: How should obsessive-compulsive and related disorders be classified? American Journal of Psychiatry, 164(9), 1313-1314. doi:10.1176/appi.ajp.2007.07040568 McKay, D., Abramowitz, J. S., Calamari, J. E., Kyrios, M., Radomsky, A., Sookman, D., ... Wilhelm, S. (2004). A critical evaluation of obsessive–compulsive disorder subtypes: Symptoms versus mechanisms. Clinical Psychology Review, 24(3), 283-313. doi:10.1016/j.cpr.2004.04.003 McKay, D., Piacentini, J., Greisberg, S., Graae, F., Jaffer, M., & Miller, J. (2006). The structure of childhood obsessions and compulsions: Dimensions in an outpatient sample. Behaviour Research and Therapy, 44(1), 137-146. doi:10.1016/j.brat .2005.02.001 Merlo, L. J., & Storch, E. A. (2006). Obsessive-compulsive disorder: Tools for recognizing its many expressions. Journal of Family Practice, 55(3), 217-222. Retrieved from http://www.jfponline.com/ Micali, N., Heyman, I., Perez, M., Hilton, K., Nakatani, E., Turner, C., & Mataix-Cols, D. (2010). Long-term outcomes of obsessive-compulsive disorder: Follow-up of 142 children and adolescents. The British Journal of Psychiatry, 197(2), 128134. doi:10.1192/bjp.bp.109.075317 Miguel, E. C., Leckman, J. F., Rauch, S., do Rosario-Campos, M. C., Hounie, A. G., Mercadante, M. T., ... Pauls, D. L. (2005). Obsessive-compulsive disorder phenotypes: Implications for genetic studies. Molecular Psychiatry, 10(3), 258275. doi:10.1038/sj.mp.4001617 Morris, M. (Producer), & Callner, J. (Director). (1993). The touching tree [DVD]. United States: Awareness Films. Muris, P., Merckelbach, H., & Clavan, M. (1997). Abnormal and normal compulsions. Behaviour Research and Therapy, 35(3), 249-252. doi:10.1016/S0005 -7967(96)00114-3 Nelson, E. C., Hanna, G. L., Hudziak, J. J., Botteron, K. N., Heath, A. C., & Todd, R. D. (2001). Obsessive-compulsive scale of the child behavior checklist: Specificity, sensitivity, and predictive power. Pediatrics, 108(1), e14. doi:10.1542/peds.108.1.e14
59
Nikolajsen, K. H., Nissen, J. B., & Thomsen, P. H (2011). Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Symptom dimensions in a naturalistic setting. Nordic Journal of Psychiatry, 65(4), 244-250. doi:10.3109/08039488 .2010.533386 Phillips, K. A., Stein, D. J., Rauch, S., Hollander, E., Fallon, B. A., Barsky, A., ... Leckman, J. (2010). Should an obsessive-compulsive spectrum grouping of disorders be included in DSM-V? Depression and Anxiety, 27(6), 528-555. doi:10.1002/da.20705 Pietrefesa, A. S., & Evans, D. W. (2007). Affective and neuropsychological correlates of children’s rituals and compulsive-like behaviors: Continuities and discontinuities with obsessive-compulsive disorder. Brain and Cognition, 65(1), 36-46. doi:10.1016/j.bandc.2006.02.007 Poland, J., Von Eckardt, B., & Spaulding, W. (1994). Problems with the DSM approach to classifying psychopathology. In G. Graham & G. L. Stephens (Eds.), Philosophical psychopathology (pp. 235-260). Cambridge, MA, US: The MIT Press. Retrieved from http://www.academia.edu/ Rosario-Campos, M. C., Miguel, E. C., Quatrano, S., Chacon, P., Ferrao, Y., Findley, D., ... Leckman, J. F. (2006). The dimensional Yale-Brown obsessivecompulsive scale (DY-BOCS): An instrument for assessing obsessivecompulsive symptom dimensions. Molecular Psychiatry, 11(5), 495-504. doi:10.1038/sj.mp.4001798 Rassin, E., Merckelbach, H., Muris, P., & Stapert, S. (1999). Suppression and ritualistic behaviour in normal participants. British Journal of Clinical Psychology, 38(2), 195-201. doi:10.1348/014466599162746 Santesso, D. L., Segalowitz, S. J., & Schmidt, L. A. (2006). Error-related electrocortical responses are enhanced in children with obsessive-compulsive behaviors. Developmental
Neuropsychology,
29(3),
431-445.
doi:10.1207
/s15326942dn2903_3 Spagnola, M., & Fiese, B. H. (2007). Family routines and rituals: A context for development in the lives of young children. Infants & Young Children, 20(4), 284-299. doi:10.1097/01.IYC.0000290352.32170.5a Stewart, S. E., Geller, D. A., Jenike, M., Pauls, D., Shaw, D., Mullin, B., & Faraone, S.
60
V. (2004). Long-term outcome of pediatric obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis and qualitative review of the literature. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110(1), 4-13. doi:10.1111/j.1600-0447.2004.00302.x Stewart, S. E., Rosario, M. C., Baer, L., Carter, A. S., Brown, T. A., Scharf, J. M., ... Pauls, D. L. (2008). Four-factor structure of obsessive-compulsive disorder symptoms in children, adolescents, and adults. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47(7), 763-772. doi:10.1097/CHI .0b013e318172ef1e Stewart, S. E., Rosario, M. C., Brown, T. A., Carter, A. S., Leckman, J. F., Sukhodolsky, D., ... Pauls, D. L. (2007). Principal components analysis of obsessive-compulsive disorder symptoms in children and adolescents. Biological Psychiatry, 61(3), 285-291. doi:10.1016/j.biopsych.2006.08.040 Storch, E. A., Khanna, M., Merlo, L. J., Loew, B. A., Franklin, M., Reid, J. M., … Murphy, T. K. (2009). Children’s Florida obsessive compulsive inventory: Psychometric properties and feasibility of a self-report measure of obsessivecompulsive symptoms in youth. Child Psychiatry and Human Development, 40(3), 467-483. doi:10.1007/s10578-009-0138-9 Storch, E. A., Murphy, T. K., Bagner, D. M., Johns, N. B., Baumeister, A. L., Goodman, W. K., & Geffken, G. R. (2006). Reliability and validity of the child behavior checklist obsessive-compulsive scale. Anxiety Disorders, 20(4), 473485. doi:10.1016/j.janxdis.2005.06.002 Sytsma, S. E., Kelley, M. L., & Wymer, J. H. (2001). Development and initial validation of the child routines inventory. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 23(4), 241-251. doi:10.1023/A:1012727419873 Thomsen, P. H. (2013). Obsessive-compulsive disorders. European Child and Adolescent Psychiatry, 22(1), 23-28. doi:10.1007/s00787-012-0357-7 Tynes, L. L., White, K., & Steketee, G. S. (1990). Toward a new nosology of obsessive compulsive disorder. Comprehensive Psychiatry, 31(5), 465-480. doi:10.1016 /0010-440X(90)90033-O van Balkom, A. J. L. M., Gabriëls, L., & van den Heuvel, O. A. (2014). Angst, obsessieve-compulsieve stoornis en trauma in de DSM-5. Tijdschrift voor Psychiatrie,
56(3),
177-181.
Retrieved
from
http://www
61
.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/ Walitza, S., Melfsen, S., Jans, T., Zellmann, H., Wewetzer, C., & Warnke, A. (2011). Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Deutsches Ärzteblatt International, 108(11), 173-180. doi:10.3238/arztebl.2011.0173 Weitkamp, K., Daniels, J., Rosenthal, S., Romer, G., & Wiegand-Grefe, S. (2013). Health-related quality of life: Cross-informant agreement of father, mother, and self-report for children and adolescents in outpatient psychotherapy treatment. Child And Adolescent Mental Health, 18(2), 88-94. doi:10.1111/j.1475-3588 .2012.00656.x Widiger, T. A., & Samuel, D. B. (2005). Diagnostic categories or dimensions? A question for the diagnostic and statistical manual of mental disorders - fifth edition. Journal of Abnormal Psychology, 114(4), 494-504. doi:10.1037/0021 -843X.114.4.494 Wildenger, L. K., McIntyre, L. L., Fiese, B. H., & Eckert, T. L. (2008). Children’s daily routines during kindergarten transition. Early Childhood Education Journal, 36(1), 69-74. doi:10.1007/s10643-008-0255-2 World Health Organisation. (1992). International statistical classification of diseases and related health problems (10th ed.). Geneva: Author. Zohar, A. H., & Bruno, R. (1997). Normative and pathological obsessive-compulsive behavior and ideation in childhood: A question of timing. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38(8), 993-999. doi:10.1111/j.1469-7610.1997 .tb01616.x Zohar, A. H., & Felz, L. (2001). Ritualistic behavior in young children. Journal of Abnormal Child Psychology, 29(2); 121-128. doi:10.1023/A:1005231912747
62
