17
1 Een Ghanese man met hypertensie Meneer Yeboah is 31 jaar en komt uit Ghana. Hij was altijd fit maar klaagt de laatste weken over hoofdpijn. Op een ochtend heeft hij erg veel hoofdpijn. Bovendien is hij misselijk en hij ziet slecht. Meneer Yeboah denkt dat er iets ernstigs aan de hand is en besluit naar het ziekenhuis te gaan. In het ziekenhuis wordt een CT-scan gemaakt van de hersenen. Er blijkt een verhoogde hersendruk in het occipitaal gebied. Bovendien zijn er ernstige afwijkingen bij de oogspiegel waarbij er bloedingen, exsudaten en stuwingspapillen aan beide zijden geconstateerd worden. Bij meneer Yeboah is nooit eerder de bloeddruk gemeten, vertelt hij desgevraagd. Meneer Yeboah is jong. Waarom is hypertensie desondanks een waarschijnlijke diagnose? Leg uit.
Prevalentie van hypertensie op jonge leeftijd In Nederland is een hogere leeftijd (mannen ouder dan 55 jaar en vrouwen ouder dan 65 jaar) een belangrijke risicofactor voor hypertensie. Er is op dit moment nog weinig Nederlands onderzoek, maar uit Amerikaans onderzoek blijkt dat hypertensie bij mensen van Afrikaanse afkomst op jongere leeftijd ontstaat, dat het moeilijker te behandelen is, er meer en vaker orgaanschade is, en dat het vaker fataal is op vroegere leeftijd25. Bij meneer Yeboah wordt de volgende diagnose gesteld: Hij heeft maligne hypertensie met hypertensieve encefalopathie. Zijn bloed druk is zeer hoog (220/140 mmHg). Meneer
Yeboah is verbaasd wanneer hij de diagnose van maligne hypertensie hoort. Hij is jong, kent in zijn familie geen hypertensie en voelde zich afgezien van zo nu en dan wat hoofdpijn eigenlijk altijd gezond. Waarom komt hypertensie vaker voor bij sommige etnische groepen?
Prevalentie van hypertensie bij allochtonen Uit internationaal onderzoek blijkt dat hypertensie vaker voorkomt bij sommige etnische groepen. Zo laat een Engelse overzichtsstudie zien dat bij mensen van Afrikaanse afkomst vaker hypertensie voorkomt dan bij blanken26. Ook in Nederland is er onderzoek gedaan naar de prevalentie van hypertensie. Uit een recent onderzoek (het zogenaamde SUNSET-onderzoek) bleek dat bij zowel Creoolse Surinamers als bij Hindoestaanse Surinamers vaker hypertensie voorkomt dan bij Nederlandse autochtonen27. Een wat oudere Nederlandse overzichtsstudie uit 2002 laat een verhoogde prevalentie zien bij oudere Surinaamse Antilliaanse vrouwen en bij oudere Turkse en Marokkaanse mannen28 (hypertensie = boven 160 mmHg systolisch en boven 95 mmHg diastolisch of behandeld voor hypertensie) (zie tabel 5). Naar de prevalentie van hypertensie bij Ghanezen in Nederland is nog geen onderzoek gedaan29. Uit onderzoek in Engeland blijkt een hoge prevalentie bij West-Afrikanen (waaronder de Ghanezen vallen)30. Waarom hypertensie vaker voorkomt bij deze
18
CASUÏSTIEK
groepen is niet duidelijk. Bij mensen van negroïde afkomst is een toegenomen intravasculair volume bij lage reninewaarden kenmerkend voor de hoge bloeddruk31. De zoutgevoeligheid van de bloeddruk zou veroorzaakt kunnen worden door een veranderde dynamiek van het renine-angiotensinesysteem bij negroïde mensen. Andere oorzaken kunnen gezocht worden in leefstijl (overgewicht/obesitas, weinig lichaamsbeweging, eten van zoutrijk voedsel), een lage sociaal-economische positie (overgewicht en obesitas hangt samen met een laag opleidingsniveau), en het langer onbehandeld laten van hypertensie (zie informatiebox Etnische verschillen in risicoprofiel in casus 2)32. Meneer Yeboah wordt ingesteld op een diureticum, een ß-blokker en een ACE-remmer om als streefwaarde een bloeddruk van 140/90 mmHg te bereiken. Aanvullend onderzoek heeft uitgewezen dat hij een (niet-functionerende) schrompelnier heeft, waaraan hij geopereerd moet worden. Er is dus ook sprake van secundaire hypertensie. Meneer Yeboah is niet verzekerd en verblijft illegaal in Nederland. Hij woont bij vrienden. Tijdens een controlebezoek bij de internist blijkt zijn bloeddruk nog niet voldoende verlaagd (160/100 mmHg).
Welke verklaring heeft u voor het sterk verhoogd blijven van de bloeddruk?
Antihypertensiemedicijn en etnische achtergrond van de patiënt
Omdat hypertensie bij zwarte patiënten vaak agressiever is, heeft dit implicaties voor de keuze van het bloeddrukverlagend medicijn. Gebruikelijke bloeddrukverlagende medicijnen (ß-blokkers zoals metoprolol en atenolol en ACE-remmers) zijn minder effectief bij zwarte patiënten. Uit een overzichtsstudie blijkt dat bij zwarte patiënten de effectiviteit van ßblokkers en de effectiviteit van ACE-remmers niet anders waren dan het effect van een placebo34. Wanneer ß-blokkers niet effectief de bloeddruk verlagen, kan de arts beter het gebruik ervan stoppen in plaats van de doses te verhogen of een ander medicijn toe te voegen. Op theoretische gronden (laag renineprofiel bij zwarte patiënten) zijn ACE-remmers waarschijnlijk ook geen goede eerste keus. De effectiviteit hiervan bleek half zo groot bij negroïde patiënten in vergelijking met blanke patiënten. Het gebruik van diuretica lijkt bij zwarte patiënten juist effectiever te zijn dan bij blanke patiënten35. Calciumantagonisten waren de enige medicijnen die bij
Tabel 5 Percentage allochtonen met hypertensie, uitgesplitst naar leeftijd33. mannen Leeftijd (in jaren) Turken Marokkanen Surinamers Surinamers/Antillianen Autochtone Nederlanders** *
<40-45 % 4 2-3 geen gegevens 7 4-6
vrouwen >40-45 % 17-28 29 20 20-24 9-16
<40-45 % 10 9 geen gegevens 12 3-7
mannen en vrouwen* >40-45 % 13 7-31 geen gegevens 51 18-21
<40-45 % 5
>40-45 % 14 6-8 10-38
geen gegevens 3 14
Dit betreft alléén studies waarbij geen onderscheid naar geslacht gemaakt was.
** De meeste onderzoeken zijn uitgevoerd in grote steden. De autochtone cijfers zijn ook uit die populatie afkomstig en kunnen afwijken van landelijke cijfers.
1
19
EEN GHANESE MAN MET HYPERTENSIE
alle patiënten effectief de bloeddruk verlaagden36. Er zijn echter nog geen gecontroleerde studies naar effecten op morbiditeit en mortaliteit. Antihypertensiemedicijn is één van de medicijnen waarvan het effect wordt onderzocht bij verschillende etnische groepen. Er zijn aanwijzingen dat ook andere medicijnen verschillen in de uitwerking bij etnische groepen, zoals pijnstillers en psychofarmaca37. Op dit moment is er nog maar weinig bekend over de relatie tussen etniciteit en effecten van medicijnen38. Bij gebrek aan inzicht in mogelijke effecten kan men aan zwarte patiënten met primaire hypertensie het beste die medicijnen voorschrijven waarmee hoge bloeddruk goed gecontroleerd kan worden, en die de minste bijwerkingen hebben. Calciumantagonisten zijn voor veel zwarte patiënten in de eerstelijnszorg geschikt39. Het sterk verhoogd blijven van de bloeddruk kan ook komen doordat de patiënt de medicijnen niet (regelmatig) slikt. Over het algemeen kan gezegd worden dat, naarmate bij patiënten basale levensbehoeften minder goed vervuld zijn (huisvesting, financiën, werk), het moeilijker is om therapietrouw te zijn (zie informatiebox Therapietrouw in casus 6). Het sterk verhoogd blijven van de bloeddruk kan ook liggen aan onderbehandeling (de arts schrijft te weinig medicatie voor). In het geval van meneer Yeboah is er sprake van secundaire hypertensie die de arts niet mag onderbehandelen. Meneer Yeboah heeft daarna nog verschillende controleafspraken met de internist. Zijn vrienden betalen deze rekeningen, totdat meneer Yeboah een tijdelijke verblijfsvergunning heeft. Pas dan wordt zijn nietfunctionerende nier verwijderd. Meneer Yeboah neemt zijn medicijnen goed in, en hij controleert zelf twee keer per dag zijn bloeddruk. Geleidelijk aan is zijn bloeddruk, met behulp van de verschillende medicatie, een stuk beter onder controle. Meneer Yeboah vertelt dat hij een hoge bloeddruk van te
voren voelt aankomen. Hij voelt het dan achter zijn ogen drukken en hij krijgt hoofdpijn. Hij heeft soms de indruk dat hypertensie veroorzaakt wordt door stress. Hij probeert harde geluiden te vermijden, ook vindt hij het beter om niet naar gewelddadige scènes op de TV te kijken. De internist probeert na te gaan hoe meneer Yeboah denkt over hypertensie, maar veel tijd is er niet per consult. Hoe beleven patiënten hypertensie? Zijn hierin verschillen tussen allochtone en autochtone patiënten?
De beleving van hypertensie en de behandeling Uit onderzoek blijkt dat patiënten het vaak moeilijk vinden om uit te leggen wat hypertensie is: – ‘Ik weet niet… er zit een prop in, het bloed stroomt niet goed door en daardoor komt er een prop.’ – ‘Ik weet het niet…de bloedsomloop in je organen die gaat anders, het werkt anders, het is verkeerd.’40 Wanneer patiënten werd gevraagd naar de oorzaak van hypertensie dan hadden zij daar ook verschillende ideeën over. Patiënten, zowel allochtone als autochtone, leggen hypertensie dikwijls letterlijk uit als ‘overdruk’41. Het lichaam wordt bijvoorbeeld gezien als een expansievat waarin de druk wordt opgevoerd42. Veel patiënten zien stress dan ook als belangrijke oorzaak van hun hypertensie, stress leidt in hun ervaring tot een hogere druk in het lichaam dus tot een hogere bloeddruk. Deze interpretatie contrasteert met het gangbare biomedische idee dat er geen verband is tussen hypertensie en stress43 (zie ook informatiebox Illness en disease in casus 5). Patiënten beleven hypertensie ook als een symptomatische ziekte: men ervaart tijdelijk symptomen als hoofdpijn of druk in de oren en men gaat ervan uit dat dan de bloeddruk verhoogd is. Bij afwezigheid van deze symptomen denkt men dat de bloeddruk is verlaagd44.
20
CASUÏSTIEK
Zowel allochtone als autochtone hypertensiepatiënten ervaren stressfactoren zoals problemen op het werk, zorgen om geld, en relatie- of familieproblemen. Een verschil tussen allochtone en autochtone patiënten is dat migranten de ervaren stress soms ook in verband brengen met het verblijf in Nederland45: – ‘In Suriname had ik die stress niet, volgens mij is Nederland het enige land waar het er zo jachtig aan toe gaat, alles móet en snel’. – ‘In Suriname ben ik 100 % gezond’. In Amerikaans onderzoek naar hypertensie bij Afro-Amerikanen wordt ook het eten van varkensvlees of de invloed van slechte geesten op het ontstaan van hypertensie genoemd46. Wat betreft ideeën over behandeling kunnen er eveneens verschillen zijn tussen allochtone en autochtone patiënten. Uit onderzoek bij CreoolsSurinaamse patiënten blijkt dat zij hypertensie soms met kruiden en huismiddelen behandelen, zoals sopropo, tamarinde, papaya, rode katoen, kokosbast of knoflook47. Deze middelen worden naast de reguliere medicijnen of soms in plaats van de reguliere medicatie gebruikt. De behandeling met knoflook lijkt een klein bloeddrukverlagend effect te hebben, van andere alternatieve middelen is dat nooit aangetoond of niet onderzocht48. Het gebruik van deze alternatieve middelen wordt door artsen meestal niet nagevraagd49. De internist bespreekt samen met meneer Yeboah een aantal leefregels, zoals meer lichaamsbeweging en een aangepast dieet. Ze besluiten dat meneer Yeboah langzaam met wat wandelingetjes in de buurt begint. Ook bespreken ze samen zijn dieet. De internist vertelt meneer Yeboah dat het goed is om minder vet en zout te eten. Hoe kunt u als arts samen met de patiënt tot een gezamenlijk besluit over de behandeling komen?
Gezamenlijke besluitvorming Aan besluitvorming gaat een goede informatie-uitwisseling vooraf. De arts geeft de patiënt informatie over voor- en nadelen van behandelingen en de patiënt licht de arts in over zijn voorkeuren, verwachtingen en zorgen. Pas wanneer beide partijen deze informatie hebben uitgewisseld kan een besluit worden genomen50. Speciale aandachtspunten bij de besluitvorming met allochtone patiënten zijn51: z – Wanneer arts en patiënt niet dezelfde taal spreken is informatieuitwisseling lastiger. Artsen kunnen de neiging hebben om voor de patiënt te gaan denken en zo de taalbarrière te omzeilen. – Wanneer arts en patiënt niet dezelfde ideeën hebben over gezondheid en ziekte dan kan gezamenlijke besluitvorming moeilijk zijn: men heeft het immers niet over dezelfde fenomenen. Bijvoorbeeld, wanneer de patiënt hypertensie niet als een chronische conditie ziet maar als een ziekte die af en toe optreedt, dan bestaat de kans dat de patiënt alleen zijn medicijnen neemt wanneer symptomen ervaren worden. De arts zal eerst de ideeën van de patiënt moeten onderzoeken en kijken of de patiënt het wel over hetzelfde heeft, voordat er een besluit kan worden genomen. – Wanneer een arts stereotype ideeën hanteert over een etnische groep, bestaat het gevaar dat de arts informatie en persoonlijke behoeften van een individuele patiënt negeert. Uit onderzoek waarin de daadwerkelijke communicatie van artsen tegen het licht is gehouden blijkt dat het uitwisselen van informatie voor veel artsen een struikelblok is52. Artsen vragen bijvoorbeeld wel of de patiënt zijn bloeddrukverlagende medicijnen inneemt, maar dit gaat vaak in de vorm van een gesloten vraag waar weinig ruimte is voor de zorgen en ongerustheid van de patiënt53. Pa-
1
21
EEN GHANESE MAN MET HYPERTENSIE
tiënten op hun beurt vertellen uit zichzelf vaak weinig over waarom ze bepaalde medicijnen wel of niet innemen. Als de arts er niet expliciet naar vraagt blijft dat in het consult onbesproken. Patiënten hebben regelmatig problemen met het nemen van medicijnen tegen hypertensie54. Deze therapieontrouw komt niet alleen voort uit onwetendheid of vergeetachtigheid, maar kan ook een rationele afweging van de patiënt zijn, bijvoorbeeld uit angst voor bijwerkingen of weerstand tegen medicijnen. Voor de ene patiënt is het belangrijk om regelmatig zijn medicijnen te slikken, ook al heeft hij last van bijwerkingen. Een andere patiënt staat sceptisch tegenover alle medicijnen, dus ook tegen bloeddrukverlagende medicijnen en besluit ze zo min mogelijk te slikken. Artsen zouden meer moeite kunnen doen om het perspectief van de patiënt te achterhalen en indien nodig de patiënt te helpen met inzicht krijgen in hypertensie en behandeling55. Voordat u leefstijladviezen geeft of samen met de patiënt een besluit over de medicamenteuze behandeling neemt zult u de ideeën van de patiënt moeten kennen en in het gesprek aan de orde laten komen. De arts kan de patiënt helpen de voor- en nadelen van medicatie op een rijtje te zetten en kan nagaan wat belemmeringen en onduidelijkheden voor de patiënt zijn. Pas dan kan een gezamenlijk besluit over de behandeling worden genomen. Bij allochtone patiënten kunt u waar mogelijk adviezen zoveel mogelijk laten aansluiten bij de leefstijl. Zo eten Hindoestaanse en Creoolse Surinaamse mannen minder verzadigde vetten dan autochtone Nederlanders56. De arts kan er bij deze groepen beter voor zorgen dat zij hun goede voedingsgewoonten vasthouden57 in plaats van te wijzen op een nieuw dieet. Meneer Yeboah heeft een verblijfsvergunning voor nog een jaar. Hij is bezig met het leren van Nederlands en zou graag willen studeren. De kans is echter groot dat hij na dit jaar terug moet naar Ghana. Dit wil meneer Yeboah niet. Hij heeft weliswaar in Ghana een
Bachelor in economie en heeft er gewerkt als leraar, maar hij wil liever zijn toekomst in Nederland opbouwen. Bovendien vraagt hij zich af hoe hij zich in Ghana zou moeten redden zonder de medicijnen die hij nu krijgt. De internist vindt dat hij met meneer Yeboah diens toekomst moet bespreken. Hij wil samen met hem kijken naar de voor- en nadelen van teruggaan naar Ghana. Welke factoren zijn van belang bij het bespreken van de mogelijke terugkeer van de patiënt? Vindt u het bespreken van terugkeer horen tot uw taak als arts?
Bespreken van terugkeer Sinds de invoering van de nieuwe Vreemdelingenwet in 2000 zijn de mogelijkheden om als vreemdeling in Nederland te blijven beperkt. Ook vreemdelingen die onder medische behandeling zijn en die serieuze gezondheidsrisico’s lopen kunnen uitgezet worden naar het land van herkomst (zie informatiebox Uitzettingsverbod op medische gronden in casus 17). Artsen en hulpverleners hebben nauwelijks invloed op deze beslissing van de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND). In het geval van meneer Yeboah betekent terugkeer naar Ghana terugkeer naar een land met een bevolking met een lage gemiddelde levensverwachting (56,5 jaar) en een slechte gezondheidstoestand. De bevolking in de stad heeft voor 92 % toegang tot de medische voorzieningen, die op het platteland voor maar 45%58. De mogelijke terugkeer kan ambivalente gevoelens en angst bij de patiënt oproepen. Soms uit dit zich in slaapproblemen, psychosomatische klachten of het ontstaan van gezins- en relatieproblematiek59. Ook kan de patiënt met vragen komen die te maken hebben met zingeving, bijvoorbeeld: ‘wat heb ik met mijn leven gedaan en wat wil ik bereiken’. Gevoelens over gemiste kansen en verloren idealen kunnen de gedachten beheersen. Factoren die voor de patiënt een rol spelen bij
22 een beslissing over terugkeer zijn: de huidige situatie in het land van herkomst (zijn er huisvesting, werk, medische voorzieningen, familie of vrienden?) en de situatie in Nederland (heeft men een verblijfsvergunning, zijn er kinderen, heeft men (illegaal) werk, een partner, vrienden, ervaart men discriminatie of onveiligheid?). Ook psychologische factoren spelen een rol als het willen zoeken naar een goede toekomst of weerbaarheid bij tegenslag60. Uit onderzoek blijkt dat niet iedere hulpverlener ervoor kiest om de terugkeer te bespreken61. Sommigen zien het als verraad aan de patiënt en vinden het risico te groot dat de vertrouwensband erdoor geschaad wordt. Artsen zullen voor zichzelf moeten uitmaken of ze de terugkeer met de patiënt willen bespreken. Een arts die een terugkerende patiënt behandelt, zal in ieder geval het medisch beleid bespreken. Kan de patiënt aan medicijnen komen, welke medicijnen zijn er nodig? Daarnaast kan de arts met patiënten die willen of die moeten terugkeren nagaan hoe zij hun situatie ervaren en welke van bovenstaande factoren een rol spelen in het besluit. Vaak zijn er bij de patiënt ambivalente gevoelens van wanhoop en hoop, angst en verdriet. Probeer deze gevoelens ter sprake te brengen. Eventueel kunt u kijken naar hoe deze gevoelens het dagelijks functioneren van de patiënt belemmeren. Piekert de patiënt er voortdurend over, zijn er ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren, is er een emotionele crisissituatie? Een besluit om terug te keren kan een rouwproces bij de patiënt op gang brengen. Maar naast verdriet en pijn kan er ook ruimte komen voor het ervaren van verworvenheden in het gastland (bijvoorbeeld nieuwe vriendschappen, opgedane levenservaring). Probeer in een sfeer van vertrouwen en genegenheid deze tegenstrijdige gevoelens en ervaringen te bespreken62. Wanneer iemand besluit niet terug te keren nadat de verblijfsvergunning is afgelopen, dan is de persoon illegaal in Nederland en niet meer verzekerd tegen ziektekosten (zie casus 17).
CASUÏSTIEK
Beschouwing Hypertensie komt vaker voor bij een aantal etnische groepen en manifesteert zich op jongere leeftijd, is ernstiger en vaak lastiger met medicijnen te behandelen. Het gevaar bestaat dat de arts ten onrechte denkt dat de patiënt zijn medicatie niet gebruikt omdat de bloeddruk hoog blijft, maar er niet aan denkt dat de hypertensie zich bij de patiënt ernstiger manifesteert. Ook is het effect van de behandeling met ß-blokkers en ACEremmers bij zwarte patiënten vaak minder en kan het raadzaam zijn andere medicatie voor te schrijven, in plaats van de dosis ß-blokkers te verhogen. Het beloop van een ziekte en effectiviteit van de behandeling kan verschillen per etnische groep en de arts kan de behandeling verbeteren door hiermee rekening te houden. De ideeën die allochtone en autochtone patiënten over hypertensie hebben, lijken in Nederland niet zoveel van elkaar te verschillen. Beide groepen patiënten hebben een vergelijkbare beleving van hypertensie. Het blijft de taak van de arts de perspectieven van de patiënt zorgvuldig na te gaan. Dit is vooral belangrijk omdat – wanneer de patiënt eenmaal is ingesteld – de patiënt de zelfzorg krijgt voor zijn hypertensie. De patiënt is gebaat bij goede informatie en goed overleg over zijn behoeften, zorgen en ervaringen. Ook al is de invloed van stress op hypertensie nauwelijks aangetoond, in de ogen van de patiënt kan stress een belangrijke factor zijn in de beleving van hypertensie. Voor een goede verstandhouding met de patiënt moet u dit serieus nemen en bespreken met de patiënt. U kunt uw eigen medische visie naast die van de patiënt leggen of samen met de patiënt kijken hoe de patiënt tot optimale zelfzorg kan komen met betrekking tot hypertensie en de ervaren stress. Wanneer de patiënt zich serieus genomen voelt zal dat de therapietrouw over het algemeen vergroten. Als arts krijgt u met veel verschillende patiënten te maken en met even zoveel visies op hypertensie. Zo heeft meneer Yeboah alle vertrouwen in de arts en is het gemakkelijk om met hem afspraken te maken over zijn behandeling. Bij andere patiënten krijgt u geen grip op hun visie, worden gemaakte afspraken gewijzigd of niet na-
1
EEN GHANESE MAN MET HYPERTENSIE
gekomen. Wees alert op mogelijke verschillen in beleving van hypertensie, op taalproblemen en op het snel willen denken voor de patiënt en het invullen van diens wensen, behoeften of ervaringen. De zorgen en behoeften van allochtone patiënten kunnen anders zijn: zo kan onzekerheid rond een verblijfsvergunning een grote invloed hebben op de gezondheid of het welbevinden63. Andere stressfactoren van migranten kunnen zijn: inburgeringseisen van de overheid, racisme, discriminatie, werkloosheid, financiële problemen, beperking van gezinshereniging, missen van familieleden, heimwee, ontworteling, isolement, het leven tussen twee culturen, en het wonen in een nieuw en vreemd land64. In de ogen van patiënten kunnen al deze factoren meespelen in de beleving van de hypertensie. Wees u er echter van bewust dat de besluitvorming met allochtone patiënten niet anders hoeft te zijn dan met
23 autochtone patiënten. Wanneer u zich teveel richt op verschil bestaat het gevaar dat u niet meer openstaat voor de individuele patiënt. Deze casus eindigt met de mogelijke terugkeer van de patiënt naar zijn eigen land. In zo’n geval moet u overwegen of u dit met de patiënt wil bespreken. Mogelijke overwegingen om dit te doen zijn: een goede (vertrouwens)relatie met de patiënt, de wens om zicht te blijven houden op belemmeringen en behoeften van de patiënt en overstijgend biomedisch willen handelen. Mogelijke overwegingen om dit niet met de patiënt te bespreken zijn: een wankele vertrouwensrelatie, de voorkeur om zich niet te mengen in het privéleven van de patiënt, en zich willen beperken tot de biomedische behandeling van de klachten. U zult zelf als arts hierin een afweging moeten maken.
Aanbevolen literatuur Benson J, Britten N. Patients’ decisions about whether or not to take antihypertensive drugs: qualitative study. BMJ 2002; 325: 873-878. Beune E, Haafkens J, Meeuwesen L. ‘Hee broedoe’ (hoog bloed): opvattingen over hypertensie van Creools-Surinaamse patiënten in de huisartsenpraktijk. Huisarts & Wetenschap 2004; 47; 13: 620624. Bindraban NR, Montfrans GA van. Hypertensie bij allochtonen in Nederland. Bijblijven 2003; 19: 1419.
