De prevalentie van op ALS gelijkende aandoeningen

N E U R O L O G I E

De prevalentie van op ALS gelijkende aandoeningen G.J. Groeneveld, L. Wittkampf, M. de Visser, J.H.J. Wokke en L.H. van den Berg Amyotrofe laterale sclerose (ALS) is een neurodegeneratieve aandoening, waarbij zowel de perifere motorische neuronen in de voorhoorn van het ruggenmerg en de hersenstam als de centrale motorische neuronen in de motorische cortex worden aangetast. Hierdoor ontstaat een aandoening die gekarakteriseerd wordt door enerzijds zwakte, atrofie en fasciculaties ten gevolge van perifere schade, en anderzijds hyperreflexie, pseudobulbaire symptomen en pathologische reflexen met soms ook spasticiteit ten gevolge van de centrale schade. Er bestaan aandoeningen die sterk op ALS kunnen lijken (de zogenoemde ALS-mimics). Met name wanneer de mogelijkheid van het bestaan van een ALS-mimic in het geheel niet wordt overwogen, kan de diagnose ervan eenvoudig worden gemist. Tot de introductie van riluzole (Rilutek®), was ALS een onbehandelbare aandoening en was er dus geen noodzaak om de diagnose zo snel mogelijk te stellen. Met de komst van riluzole is er ondanks het relatief geringe therapeutische effect, een paradigmaverschuiving opgetreden. Aangezien neuroprotectieve medicatie vanzelfsprekend alleen effectief is wanneer er nog neuronen zijn die beschermd kunnen worden, is een vroege diagnose van groot belang. Onderzoek van het ALS Centrum Nederland heeft bovendien aangetoond dat de meeste patiënten achteraf gezien de diagnose ALS liever in een eerder stadium hadden gehad. Eén van de redenen die patiënten aangaven, was dat het lange diagnostische traject veel onzekerheid en onduidelijkheid geeft. Om zo spoedig mogelijk een diagnose te kunnen stellen, is kennis over de ziektepresentatie van ALS-mimics noodzakelijk. In dit artikel worden de verschillende ALS-mimics belicht en enkele belangrijke differentiaaldiagnostische overwegingen genoemd. Bovendien wordt een studie gepresenteerd naar de prevalentie van ALS-mimics onder patiënten die tussen 1 januari 2003 en 1 januari 2004 op het speciale spreekuur voor aandoeningen van het motorische neuron in het Universitair Medisch Centrum Utrecht en het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam werden gezien. Van de 116 patiënten die werden verwezen met de verdenking op ALS, had 62% daadwerkelijk ALS en 73% een aandoening van het motorische neuron in bredere zin. (Tijdschr Neurol Neurochir 2007;108:149-60)

Inleiding Amyotrofe laterale sclerose (ALS) is een neurodegeneratieve aandoening, waarbij zowel de perifere motorische neuronen (PMN) in de voorhoorn van het ruggenmerg en de hersenstam als de centrale

motorische neuronen (CMN) in de motorische cortex worden aangetast. Hierdoor ontstaat een aandoening die gekarakteriseerd wordt door enerzijds zwakte, atrofie en fasciculaties ten gevolge van perifere schade, en anderzijds hyperreflexie, pseudobulbaire

Auteurs: dr. G.J. Groeneveld, mw. drs. L. Wittkampf, prof. dr. J.H.J. Wokke en prof. dr. L.H. van den Berg, afdeling Neurologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, en mw. prof. dr. M. de Visser, afdeling Neurologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Correspondentie graag richten aan dr. G.J. Groeneveld, neuroloog, afdeling Neurologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht, tel: +31 (0)30 250 65 64, e-mailadres: [email protected] Belangenconflict: geen gemeld. Financiële vergoeding: geen gemeld. Ontvangen 14 februari 2007, geaccepteerd 8 mei 2007.

T I J D S C H R I F T

V O O R

N E U R O L O G I E

E N

N E U R O C H I R U R G I E

VOL.

10 8

NR.

4 - 2 0 07

149

symptomen en pathologische reflexen met soms ook spasticiteit ten gevolge van de centrale schade. De incidentie van ALS ligt in de meeste landen waar epidemiologisch onderzoek is verricht rond de 2 per 100.000 personen per jaar.1,2 De mediane overleving is ongeveer 3 jaar na aanvang van klachten,3 en de prevalentie ligt rond de 6 per 100.000. Dit zou betekenen dat in Nederland, waar binnenkort voor het eerst incidentieonderzoek zal plaatsvinden, jaarlijks rond de 300 mensen worden gediagnosticeerd met ALS en dat er ongeveer 1.000 patiënten zijn. Het ziekteverloop is progressief, maar de snelheid van achteruitgang kan van persoon tot persoon sterk verschillen. Ongeveer 25% van de patiënten leeft langer dan 5 jaar na de eerste symptomen.3 Voorspellingen ten aanzien van de overlevingsduur zijn daarom moeilijk te geven. De belangrijkste doodsoorzaak is respiratoire insufficiëntie of een verslikpneumonie. In 2003 is het ALS Centrum Nederland opgericht. Het ALS Centrum Nederland is een samenwerking tussen de neuromusculaire centra van het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht, het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam en het UMC St Radboud te Nijmegen met als doel het stellen van de diagnose ALS te verbeteren, te streven naar betere zorg en behandeling, en het wetenschappelijk onderzoek naar de oorzaak van ALS te bevorderen. De poliklinieken van deze centra hebben een speciaal spreekuur voor patiënten die verdacht worden van ALS. Kenmerken van dit spreekuur zijn dat patiënten binnen 2 weken worden opgeroepen, patiënten worden gezien door hulpverleners met veel ervaring met de diagnose ALS en aanverwante ziekten, zoveel mogelijk diagnostiek op dezelfde dag wordt verricht, en er een ALS-verpleegkundige en revalidatiearts aan het spreekuur deelnemen.

Diagnose De gereviseerde El-Escorialcriteria, diagnostische criteria voor het stellen van de diagnose ALS, zijn met name opgesteld voor het gebruik in klinische trials (zie Tabel 1).4 Terwijl het wel het streven is om het proces van klinische besluitvorming te formaliseren, is de patiënt echter niet gebaat bij een diagnose mogelijk of waarschijnlijk ALS. Omdat zowel mogelijk als waarschijnlijk ALS volgens de El-Escorialcriteria in hoge mate voorspellend zijn voor PA-bewezen ALS, kan, mits alle andere oorzaken zijn uitgesloten, wel degelijk met zekerheid de diagnose ALS worden gesteld.5 Volgens de El-Escorialcriteria is het voor het stellen van de diagnose ALS noodzakelijk dat er zowel tekenen zijn van een aandoening van het CMN als van het

150

VOL.

10 8

NR.

4 - 2 0 07


PMN, en dat de symptomen en afwijkingen progressief zijn binnen een lichaamsregio of zich spreiden van de ene naar de andere lichaamsregio. Het lichaam is hierbij onderverdeeld in 4 regio’s: bulbair (hoofd/hals), cervicaal (armen), thoracaal (thorax, abdomen) en lumbosacraal (benen). In klinisch niet-aangedane spieren kan neurofysiologisch onderzoek aanwijzingen geven voor subklinische schade aan het PMN (denervatie en re-innervatie) en zo de waarschijnlijkheid van ALS verhogen. Bij de in Tabel 1 genoemde gereviseerde El-Escorialcriteria geldt telkens dat andere aandoeningen zijn uitgesloten.

Differentiaaldiagnose Met name wanneer de mogelijkheid van het bestaan van een op ALS gelijkende aandoening (ALSmimic) niet wordt overwogen, kan de diagnose eenvoudig worden gemist. De differentiaaldiagnose van ALS is sterk afhankelijk van het feit of patiënten zich presenteren met tekenen van een aandoening van het CMN, het PMN, of een combinatie van het CMN en PMN (zie Tabel 2, pagina 152/3). I. Aandoeningen van het PMN Wanneer patiënten zich presenteren met een progressieve aandoening van het PMN (spierzwakte, atrofie en fasciculaties), moet behalve aan ALS, met name gedacht worden aan progressieve spinale spieratrofie (PSMA). Het onderscheid tussen ALS en PSMA is niet heel duidelijk te maken. Een deel van de PSMA-patiënten ontwikkelt in een later stadium toch nog verschijnselen ten gevolge van schade aan het CMN en de diagnose ALS is dan achteraf gezien juister.6 PSMA heeft in ongeveer 75% van de gevallen een langzamer beloop dan ALS, maar 25% van de PSMApatiënten heeft een progressiesnelheid, zoals die bij ALS wordt gezien.6 Die overlap blijkt ook uit histopathologisch onderzoek dat bij PSMA-patiënten zonder klinische aanwijzingen voor schade aan het CMN werd uitgevoerd, waarbij voor ALS typerende schade aan de betzcellen in de motorische cortex werd aangetoond.7 Behalve PSMA zijn er ook andere aandoeningen van het PMN die sterk op ALS kunnen lijken. Zo moet de ziekte van Kennedy worden overwogen bij mannen met een dysartrie en een langzaam progressieve zwakte en atrofie door perifere uitval. Bij 50% van deze patiënten komt gynaecomastie voor en de aanwezigheid hiervan, evenals van een tremor,8 zouden reden moeten zijn om genetisch onderzoek te verrichten naar de ziekte van Kennedy. De diagnose kan worden bevestigd door het aantonen van een

V O O R

N E U R O L O G I E

E N


Tabel 1. De gereviseerde El-Escorialcriteria voor het stellen van de diagnose amyotrofe laterale sclerose (ALS). Zeker ALS - neurologische verschijnselen die wijzen op uitval van het CMN en PMN in 3 lichaamsregio’s Waarschijnlijk ALS - neurologische verschijnselen die wijzen op uitval van het CMN en PMN in 2 lichaamsregio’s, met ten minste enkele van de CMN-verschijnselen rostraal van ten minste enkele van de PMN-verschijnselen Waarschijnlijk ALS - KNF-ondersteund - neurologische verschijnselen die wijzen op uitval van het CMN en PMN in slechts 1 lichaamsregio met bovendien EMG-afwijkingen die wijzen op een laesie in het PMN in ten minste 2 ledematen, of - neurologische verschijnselen die wijzen op uitval van het CMN in 1 of meer regio’s met bovendien EMG-afwijkingen die wijzen op een laesie in het PMN in ten minste 2 ledematen Mogelijk ALS - neurologische verschijnselen die wijzen op uitval van het CMN en PMN in slechts 1 lichaamsregio, of - neurologische verschijnselen die wijzen op uitval van het CMN in 2 of meer regio’s, of - neurologische verschijnselen die wijzen op uitval van het CMN en PMN in 2 lichaamsregio’s, met niet enkele van de CMN-verschijnselen rostraal van ten minste enkele van de PMN-verschijnselen CMN=centraal motorische neuron en PMN=perifeer motorische neuron.

verhoogd aantal trinucleotiderepeats (CAG) in het eerste exon van het androgeenreceptorgen dat gelegen is op het X-chromosoom.9 Het onderscheid tussen ALS en neuromusculaire aandoeningen, waarvan de pathologie niet primair in de motorische voorhoorn gelegen is, kan ook lastig zijn. Wanneer er klinisch aanwijzingen zijn voor een aandoening van alleen het PMN, en met name wanneer dit voorkomt bij jongere mannen, moet de differentiaaldiagnose multifocale motorische neuropathie (MMN) overwogen worden. Deze demyeliniserende aandoening van het motorische axon presenteert zich met asymmetrische atrofie en zwakte van de bovenste extremiteiten, fasciculaties en verlaagde reflexen.10 Het is van zeer groot belang om met name MMN te onderscheiden van ALS, omdat dit een behandelbare aandoening is. De behandeling bestaat uit immunoglobulinen intraveneus (0,4 g per kg lichaamsgewicht per dag met een maximum van 30 g per dag) gedurende 3-5 dagen. Patiënten met spierkrampen en fasciculaties zonder zwakte en zonder progressie zouden het benigne spierkramp-fasciculatiesyndroom kunnen hebben. Deze aandoening die vaak familiair voorkomt en niet tot invaliditeit leidt, is zeldzaam.11 Bij patiënten met restverschijnselen ten gevolge van een acute paralytische poliomyelitisinfectie in de


V O O R

N E U R O L O G I E

E N

voorgeschiedenis met verergerde of nieuwe zwakte in ledematen die in het verleden door polio waren aangedaan, moet gedacht worden aan het postpoliosyndroom. Zelfs na vele tientallen jaren kan nog een dergelijke secundaire achteruitgang optreden. Bij deze patiënten komen ook vaak moeheid, en spieren gewrichtspijn voor. De progressie van zwakte bij patiënten met het postpoliosyndroom is meestal langzaam. ‘Inclusion body myositis’ (IBM) is een aandoening van de proximale en, in meer dan de helft van de gevallen, distale spieren, waarbij asymmetrische spierzwakte en atrofie optreden. De slikspieren zijn ook vaak aangedaan. De zwakte in de handen is meer uitgesproken in de vinger- en polsbuigers dan in de -strekkers, en meer in de voetbuigers dan de -strekkers. Bij ALS wordt veel vaker het omgekeerde gezien: meer zwakte in de vingerstrekkers en voetheffers. IBM is langzaam progressief, kan leiden tot ernstige invaliditeit maar zelden tot het overlijden van de patiënt. Een subacute motorische neuropathie kan optreden bij het hodgkin- en non-hodgkinlymfoom en leiden tot een aandoening van het PMN. Een screening voor de aanwezigheid van paraproteïnen behoort daarom ook tot het te verrichten standaard aanvullende onderzoek bij een verdenking op ALS.


VOL.

10 8

NR.

4 - 2 0 07

151

Tabel 2. Differentiaaldiagnose van op amyotrofe laterale sclerose (ALS) gelijkende aandoeningen. Aandoening

Kenmerken

Aanvullend onderzoek

I. Aandoening van het perifeer motorische neuron (PMN) progressieve spinale spieratrofie (PSMA) - snel progressieve spinale spieratrofie - langzaam progressieve spinale spieratrofie - distale spinale spieratrofie (distale SMA) - segmentale distale SMA (ziekte van Hirayama) - segmentale proximale SMA

alleen PMN-symptomen asymmetrische aanvang later symmetrisch, gegeneraliseerd, progressie zoals bij ALS asymmetrische aanvang, later symmetrisch, gegeneraliseerd, langzamere progressie dan ALS symmetrische distale zwakte in armen en benen, leeftijd van aanvang rond 35, DD HMSN-II zwakte in 1 ruggenmergsegment distaal, leeftijd van aanvang rond 35, 2/3 blijft unilateraal zwakte in 1 ruggenmergsegment, proximaal, meerderheid uiteindelijk bilateraal, vaker mannen dan vrouwen

EMG, follow-up EMG, follow-up EMG, follow-up EMG, follow-up EMG, follow-up EMG, follow-up

multifocale motorische neuropathie (MMN)

PMN-symptomen, te relateren aan motorische zenuwen

geleidingsblokkades bij zenuwgeleidingsonderzoek

‘inclusion body myositis’ (IBM)

parese vingerflexoren meer dan -extensoren

EMG, spierbiopt: ontsteking, typische gerande vacuolen

X-gebonden recessieve bulbospinale spieratrofie (ziekte van Kennedy)

alleen mannen, sensorische verschijnselen, 50% heeft gynaecomastie

EMG, DNA-onderzoek (trinucleotiderepeat in androgeenreceptorgen)

adulte, erfelijke spinale spieratrofie (SMA type IV)

alleen PMN-symptomen, symmetrisch proximaal, langzaam progressief

EMG, follow-up, DNAonderzoek (SMN-gen op chromosoom 5)

hyperthyreoïdie

kan zich uiten met zwakte, atrofie en fasciculaties

TSH

amyotrofische schouderneuralgie

hevige pijn gevolgd door zwakte en atrofie van schouder of hand, kan ook bilateraal

EMG, follow-up: spontane verbetering na maanden tot jaren

benigne spierkramp-fasciculatiesyndroom

geen parese

geen andere EMG-afwijkingen dan fasciculaties

neurogeen thoracic-outletsyndroom

zwakte kleine handspieren, vaak met pijn en paresthesieën

EMG, halsribben op X-CWK

diabetische amyotrofie

zwakte bovenbenen en pijn

glucose, EMG, follow-up

chronische idiopathische demyeliniserende polyneuropathie (CIDP)

proximale en distale vaak symmetrische zwakte met meestal sensibele symptomen maar kan zich puur motorisch uiten

geleidingsvertraging in EMG, verlaagde CMAP’s en SNAP’s (liquor)

lambert-eatonsyndroom (LEMS)

autonome verschijnselen, proximale spierzwakte benen

EMG: incrementie, antistoffen tegen calciumkanalen

postradiatie motorneuronsyndroom (lumbosacrale radiculopathie, plexopathie)

RTX in de voorgeschiedenis, pijn belangrijke klacht

EMG

postpoliosyndroom

poliomyelitis anterior acuta in voorgeschiedenis en restverschijnselen

EMG, CT-scan skeletspieren

HMSN type II

kan zich klinisch vrijwel alleen motorisch uiten

EMG, follow-up

sjögrensyndroom

vasculitische neuropathie; kan ook voorkomen zonder sensibele symptomen

ENA, ANA, EMG (nervus-suralisbiopt)

hexosaminidase A-deficiëntie

vaak met cerebellaire, bewegings- en cognitieve stoornissen, maar er bestaat ook een PSMAachtig syndroom, ziektebegin meestal <20 jaar

hexosaminidase A

II. Aandoeningen van het centraal motorische neuron (CMN)

152

primaire laterale sclerose (PLS)

alleen symptomen van CMN-uitval

soms genetisch onderzoek

hereditaire spastische paraparese (HSP)

progressieve spasticiteit in de benen, vaak mictiestoornissen; let op: er bestaan vormen die recessief overerven met tetraparese en zelfs atrofie

o.a. spastine, paraplegine

VOL.

10 8

NR.

4 - 2 0 07


V O O R

N E U R O L O G I E

E N


Tabel 2. vervolg. Aandoening

Kenmerken

Aanvullend onderzoek

MS

andere dan motorische kenmerken

MRI, liquoronderzoek

HTLV-1-geassocieerde tropische spastische paraparese

recent bezoek aan de tropen, vaak met urine-incontinentie

serologie

globoïdcellige leukodystrofie (ziekte van Krabbe)

progressieve spasticiteit, vaak tevens polyneuropathie

MRI, galactocerebrosidase

adrenomyeloneuropathie (AMN)

langzaam progressieve spastische parese, soms met perifere polyneuropathie; let op: ook draagsters kunnen symptomen vertonen

zeer lange keten vetzuren (ratio C24/C22 en C26/C22)

cerebrotendineuze xanthomatose (CTX)

progressieve spastische parese, meestal cataract,vaak (achilles-)pees xanthomata en soms diarree

galalcoholen in urine, cholestanol in serum (UMC St Radboud, Nijmegen)

toxische spastische paraparese (lathyrisme, konzo)

progressieve spasticiteit, in later stadium typische anamnese incontinentie; alleen in landen met voedseltekorten

III. Aandoeningen van zowel het centraal als perifeer motorische neuron vasculaire cerebrale schade plus perifere aandoening

bijvoorbeeld infarct in combinatie met een polyneuropathie of lumbalewervelkanaalstenose

CT/MRI, EMG

cervicale radiculo- en myelopathie

geen bulbaire symptomen, meestal sensibele verschijnselen

MRI

syringomyelie

vaak ook sensibele verschijnselen en pijn

MRI, follow-up

hyperparathyreoïdie

kan zwakte veroorzaken met vaak opvallend levendige reflexen

calcium (met albumine), fosfaat, eventueel PTH

tumor/AVM in of naast het ruggenmerg

geen CMN-symptomen craniaal van PMN-symptomen

MRI

spinale durale aterioveneuze fistel

zwakte in de benen (80%) maar meestal ook mictiestoornissen

MRI

hiv

‘ALS-like syndrome’ maar zeer snel beloop, jongere leeftijd

risicofactoren, hiv-test

ziekte van Lyme

in een heel enkel geval is een vorm beschreven met zowel CMN- als PMN-symptomen en zonder pijn

liquor; altijd cellen en positieve serologie voor Borrelia burgdorferi (IgM)

syfilitische amyotrofie

zeldzame presentatie van syfilis met langzaam progressieve spierzwakte en atrofie, en soms paraplegie en pathologische voetzoolreflex

TPHA, VDRL in liquor

(bulbaire) myasthenia gravis

dubbelbeelden, ptosis bij begin, wisseling van klachten; let op: kan ook voorkomen zonder evidente oculaire zwakte

antistoffen tegen AChreceptoren en bij bulbair m.n tegen MuSK. EMG: decrementie, neostigminetest

syringobulbie

dysartrie, dysfagie, tongatrofie maar vaak ook andere hersenzenuwuitval en nystagmus

MRI

pseudobulbaire paralyse

bilaterale schade corticobulbaire banen door bij- MRI voorbeeld beroerte, plots ontstaan, niet-progressief

n. IX-, XI- en XII-uitval door tumor of ischemie van de nucleï (syndroom van Villaret)

vaak ook andere hersenzenuwen aangedaan, nystagmus, cerebellaire ataxie, oogbewegingsstoornissen

IV. Alleen bulbaire klachten

MRI

HMSN=’hereditary motor and sensory neuropathy’,TSH=thyroïdstimulerend hormoon, CMAP=’compound motor action potentials’, SNAP=’sensory nerve action potential’, ENA=extraheerbare nucleaire antigenen, ANA=antinucleaire antistoffen, PTH=parathyreoïdaal hormoon, TPHA=Treponema-pallidum-hemagglutinatie, VDRL=’Venereal Diseases Research Laboratory’, ACh=acetylcholine, en MuSK=’muscle specific tyrosine kinase’.


V O O R

N E U R O L O G I E

E N


VOL.

10 8

NR.

4 - 2 0 07

153

II. Aandoeningen van het CMN De klinische presentatie van ALS is variabel en overlapt dus aan de ene kant van het spectrum met PSMA maar aan de andere kant ook met primaire laterale sclerose (PLS), een aandoening van louter het CMN. Het onderscheid tussen ALS en PLS is eveneens niet altijd duidelijk.12 PLS wordt gekarakteriseerd door degeneratie van de precentrale piramidale neuronen, wat leidt tot een langzaam progressieve spinobulbaire spasticiteit. Men spreekt pas van PLS wanneer de klachten meer dan 3 jaar bestaan.13 Bij PLS kunnen eveneens - zeer lichte - symptomen optreden die het gevolg zijn van schade aan perifere motorische neuronen, zoals kramp, fasciculaties en atrofie. Deze symptomen zijn dan vaak gelokaliseerd en van voorbijgaande aard. Dit, en het feit dat PLS soms overgaat in ALS, zou ervoor kunnen pleiten dat PLS een spastische en langzaam progressieve vorm is van ALS.14 Ondanks het moeilijke en soms schijnbaar arbitraire onderscheid tussen PLS, ALS en PSMA is het voor de patiënt van belang welke diagnose wordt gesteld. De prognose van zowel PLS als PSMA is in de meeste gevallen beter dan die van ALS. Andere aandoeningen dan PLS, waarbij eveneens alleen het CMN is aangetast, zullen in de regel minder (differentiaal)diagnostische problemen opleveren. Wanneer er een progressieve spastische parese ontstaat van de benen, met name bij kinderen en jongvolwassenen, is een hereditaire spastische paraparese (HSP) de waarschijnlijkste diagnose. Weinigen zullen dan denken aan ALS. Het is echter wel goed om in het achterhoofd te houden dat er ook zeldzame HSPvarianten zijn, met niet alleen spasticiteit, maar ook bijvoorbeeld atrofie van de kleine handspieren (syndroom van Silver, syndroom van Kjellin). Bij een negatieve familieanamnese kan er ook nog sprake zijn van een - autosomaal recessieve - HSP. Een progressief spastisch syndroom kan natuurlijk veroorzaakt worden door een verscheidenheid aan aandoeningen van de hersenen en het myelum. Beeldvorming van beide zal vaak de diagnose opleveren en ALS uitsluiten, bijvoorbeeld in het geval van een leukodystrofie of MS. Bij een langzaam progressieve spastische parese is het belangrijk aan de zeldzame aandoeningen adrenomyeloneuropathie (AMN) en cerebrotendineuze xanthomatose (CTX) te denken, ook wanneer deze wordt vergezeld door een aandoening van het PMN. AMN en CTX kunnen behalve tot spasticiteit ook tot polyneuropathie leiden. Bij de meerderheid van de AMN-patiënten zal overigens een bijnierinsufficiëntie aanwezig zijn die misschien al in een eerder stadium werd ontdekt. Bij de meeste CTX-patiënten komt

154

VOL.

10 8

NR.

4 - 2 0 07


een ataxie voor. Dit is echter niet obligaat. AMN is uit te sluiten door middel van een meting van de ratio zeer lange keten vetzuren (C24/C22 en C26/C22), die bij ALS normaal zal zijn en bij AMN verhoogd. CTX kan worden uitgesloten door een meting van het cholestanol in het serum, dat bij ALS normaal zal zijn en bij CTX verhoogd (bij een normaal serum cholesterol). In het geval van een progressieve spastische parese na een bezoek aan de tropen kan tropische spastische paraparese overwogen worden; een infectie met het HTLV-1-virus. III. Aandoeningen van zowel het CMN als het PMN Wanneer er, net als bij ALS, tekenen zijn van een aandoening van zowel het CMN als van het PMN, moet allereerst overwogen worden of er sprake zou kunnen zijn van een combinatie van 2 vaker voorkomende aandoeningen. Bij een patiënt met hyperreflexie door een vasculaire beschadiging van de hersenen, met eveneens atrofie van bijvoorbeeld hand- of voetspieren door een perifere neuropathie, kan het vermoeden bestaan van een mogelijke ALS. Beeldvormend onderzoek van de hersenen en een EMG zullen dan echter de juiste diagnose opleveren. Het tegelijkertijd voorkomen van een cervicale- en een lumbalewervelkanaalstenose is in het verleden ook wel eens aangezien voor ALS. Hierbij kunnen zowel fasciculaties in de armen als in de benen optreden, met hyperreflexie in met name de benen. Hier zal ook beeldvormend onderzoek van de wervelkolom de diagnose ALS uitsluiten of minder waarschijnlijk maken. Een spinale durale aterioveneuze fistel (SDAVF) kan eveneens ALS nabootsen. Van de patiënten met een SDAVF presenteert 34% zich met een loopstoornis die langzaam progressief kan zijn. Bij 78% van de patiënten komt ook spierzwakte in de benen voor. Paresthesieën, sensorische stoornissen, mictieklachten, faecale incontinentie, erectiele dysfunctie en onvrijwillige ejaculatie differentiëren een SDAVF echter duidelijk van een aandoening van het motorische neuron.15 Hyperpara- en hyperthyreoïdie kunnen beide leiden tot een combinatie van fasciculaties en spierzwakte enerzijds, en anderzijds tot hyperreflexie en pathologische voetzoolreflexen.16,17 Al zijn deze manifestaties zeer zeldzaam, het uitsluiten van beide is noodzakelijk voordat de diagnose ALS kan worden gesteld. IV. Alleen bulbaire klachten Bij voornamelijk bulbaire klachten is het belangrijk myasthenia gravis te overwegen en uit te sluiten door middel van (‘single fibre’) EMG-onderzoek en onder-

V O O R

N E U R O L O G I E

E N


Tabel 3. Overzicht van enkele symptomen die niet passen bij ALS of ALS-mimics, de zogenoemde ‘red flags’. Symptomen

Ter overweging

sensibele symptomen

beroerte, MS, chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie

geen progressie

beroerte, amyotrofische schouderneuralgie, benigne spierkramp-fasciculatiesyndroom

veel pijn

radiculopathie, diabetische amyotrofie, neurogeen thoracicoutletsyndroom, amyotrofische schouderneuralgie

wisseling in zwakte gedurende de dag

myasthenia gravis

(mannen met) voornamelijk tekenen van een aandoening van het PMN

MMN of IBM

meer zwakte in vingerbuigers dan -strekkers

IBM

gynaecomastie en tremor vingers

ziekte van Kennedy

autonome verschijnselen

lambert-eatonsyndroom

polio in de voorgeschiedenis

postpoliosyndroom

xanthomata op de achillespezen

cerebrotendineuze xanthomatose

bijnierinsufficiëntie

adrenomyeloneuropathie

impotentie, incontinentie

spinale durale arterioveneuze fistel of andere ruggenmerglaesies

hiv-positiviteit

zeldzaam ‘ALS-like syndrome’ dat bij hiv/aids is beschreven

PMN=perifeer motorische neuron, MMN=multifocale motorische neuropathie, en IBM=’inclusion body myositis’.

zoek naar antistoffen (anti-ACh-receptoren/-MuSK). Ruimte-innemende processen in of nabij de hersenstam of de medulla oblongata kunnen ook klachten geven die sterk doen denken aan ALS met een bulbaire aanvang. In dit geval is het noodzakelijk een MRI van de hersenen te verrichten. In Tabel 2, pagina 152/3 wordt een overzicht gegeven van de hier en enkele nog niet genoemde ALS-mimics en kenmerken die hen onderscheiden van ALS. Deze overigens niet complete - lijst wordt gehanteerd door het ALS Centrum Nederland (www.alscentrum.nl).

‘Red flags’ Bij verdenking op ALS of een ALS-mimic zijn er enkele symptomen die het vermoeden moeten doen rijzen dat er geen sprake is van ALS, de zogenoemde ‘red flags’. Voor een overzicht van enkele van dergelijke symptomen zie Tabel 3.


V O O R

N E U R O L O G I E

E N

Aanvullend onderzoek Laboratoriumonderzoek Lettend op de hier beschreven differentiaaldiagnose van ALS zou naast standaard laboratoriumonderzoek (glucose, bloedbeeld, elektrolyten, lever- en nierfunctie) ten minste het volgende aanvullende bloedonderzoek moeten worden verricht: CK (meer dan 10-maal de bovengrens van normaal is ongebruikelijk bij ALS), calcium en fosfaat (in verband met hyperparathyreoïdie), TSH (in verband met hyperthyreoïdie), BSE (in verband met onder andere myositis) en paraproteïnen (hodgkin- en non-hodgkinlymfoom). Paraproteïnen komen bij 5% van de ALS-patiënten voor en zijn een reden voor doorverwijzing naar een hematoloog wegens het uitsluiten van een lymfoproliferatieve aandoening.18 Dit aanvullende laboratoriumonderzoek dient altijd te worden uitgevoerd.


VOL.

10 8

NR.

4 - 2 0 07

155

Tabel 4. Karakteristieken van alle verwezen patiënten (n=220) naar het motorneuronziektespreekuur (MND-spreekuur) in het AMC en het UMC Utrecht in de periode 1 januari 2003 tot 1 januari 2004. man-vrouwratio leeftijd (jaar) duur klachten (maanden) Reden van verwijzing verdenking ALS verdenking PSMA verdenking PLS verdenking MMN ALS MND PLS HSP PSMA MMN iets anders Verwijzer neuroloog huisarts eigen initiatief onbekend

133:87 (60,5:39,5%) 58,8 (SD 13,0) 14 (spreiding 2-317) 116 34 17 5 27 2 7 1 1 1 3

(54,2%) (15,9%) (7,9%) (2,3%) (12,6%) (0,9%) (3,3%) (0,5%) (0,5%) (0,5%) (1,4%)

55 2 3 2

(88,7%) (3,2%) (4,8%) (3,2%)

ALS=amyotrofe laterale sclerose, PSMA=progressieve spinale spieratrofie, PLS=primaire laterale sclerose, MMN=multifocale motorische neuropathie, MND=‘motor neuron disease’, en HSP=hereditaire spastische paraparese.

Elektrofysiologisch onderzoek Concentrisch naaldonderzoek kan aantonen dat de spierzwakte berust op een aandoening van perifere motorische neuronen en kan aanwijzingen geven voor een aandoening van perifere motorische neuronen in klinisch niet-aangedane regio’s. Op deze manier kan het de zekerheid van de diagnose ALS volgens de gereviseerde El-Escorialcriteria doen toenemen. Zenuwgeleidingsonderzoek waarbij specifiek naar geleidingsblokkade van zenuwen in armen en benen wordt gezocht, kan MMN aantonen.19 Concentrisch naaldonderzoek is bij alle patiënten met een verdenking op ALS geïndiceerd. Bij alle patiënten met verdenking op MMN of chronische idiopathische demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) moet dit uitgebreid worden met zenuwgeleidingsonderzoek volgens geleidingsblokkadeprotocol. Beeldvormend onderzoek Ter uitsluiting van een cervicale spondylose, een

156

VOL.

10 8

NR.

4 - 2 0 07


SDAVF, of een proces in de achterste schedelgroeve moet natuurlijk beeldvormend onderzoek worden verricht. Wanneer een cervicalewervelkanaalvernauwing gepaard gaat met een lumbalewervelkanaalvernauwing, kunnen zwakte, atrofie en fasciculaties in zowel armen als benen optreden.20 Het is aan te raden bij alle patiënten met een verdenking op ALS beeldvormend onderzoek te verrichten. Bij afwezigheid van bulbaire klachten, maar aanwezigheid van klachten in de armen moet ten minste de craniocervicale overgang in beeld worden gebracht en zelfs bij een bulbaire aanvang van klachten is beeldvormend onderzoek noodzakelijk. Zo kan een aandoening van het PMN in de bulbaire regio (zwakte en atrofie van de tong, slik- en spraakklachten) worden veroorzaakt door een ruimte-innemend proces in bijvoorbeeld het foramen jugulare of de posterieure retrofaryngeale ruimte. Een aandoening van het CMN in de bulbaire regio (spastische dysartrie, pseudobulbair affect) kan worden veroorzaakt door bijvoorbeeld een groeiend aneurysma van de a. basilaris. Wanneer er louter klachten in de bulbaire regio bestaan, zal het niet nodig zijn de wervelkolom te visualiseren. Wanneer er een aandoening van het PMN in de benen is, zal het niet noodzakelijk zijn de hersenen of craniocervicale overgang in beeld te brengen. Spierbiopt Bij IBM en andere myopathieën kan bij concentrisch naaldonderzoek denervatie en re-innervatie activiteit worden gevonden, waardoor het onderscheid met ALS moeilijk is.21 In dit geval kan een spierbiopt, waarbij veelal endomysiale ontstekingsverschijnselen en typische gerande vacuolen worden gezien, de diagnose IBM bevestigen of juist minder aannemelijk maken. Een spierbiopt is maar bij een kleine minderheid van de patiënten met verdenking op ALS noodzakelijk. Alleen bij een (sterk) verhoogd CK en myopathische afwijkingen op het EMG zal dit nodig zijn.

Eigen resultaten Tot de introductie van riluzole (Rilutek®) was ALS een onbehandelbare aandoening en was er dus geen noodzaak om de diagnose zo snel mogelijk te stellen. De diagnose werd pas meegedeeld bij absolute zekerheid aangezien een fout-positieve diagnose een zware en onnodige psychische belasting zou betekenen. Met de komst van riluzole is er ondanks het relatief geringe therapeutische effect een paradigmaverschuiving opgetreden.22 Aangezien neuroprotectieve medicatie vanzelfsprekend alleen effectief is wanneer er nog neuronen zijn die beschermd kunnen worden, is een

V O O R

N E U R O L O G I E

E N


Tabel 5. Gestelde diagnoses van de verwezen patiënten (n=220) uit Tabel 4. ALS

89 28 32 27 2

(40,5%) (12,7%) (14,5%) (12,3%) (0,9%)

mogelijk ALS

19

(8,6%)

PSMA

32

(14,5%)

zeker ALS waarschijnlijk ALS waarschijnlijk ALS - KNF-ondersteund ALS met onduidelijkheid over EL-Escorialcriteria

MND totaal

140 (63,6%)

MMN

2

(0,9%)

CIDP

2

(0,9%)

PLS

22

(10,0%)

3

(1,4%)

nog onduidelijk

11

(5,0%)

iets anders

37

(16,8%)

ziekte van Kennedy

ALS=amyotrofe laterale sclerose, PSMA=progressieve spinale spieratrofie, MND=‘motor neuron disease’, MMN=multi-focale motorische neuropathie, CIDP=chronische idiopatische demyeliniserende polyneuropathie, en PLS=primaire laterale sclerose.

vroege diagnose van groot belang. Om zo spoedig mogelijk een diagnose te kunnen stellen is kennis over de ziektepresentatie en over ALS-mimics een vereiste.

patiënt werd verwezen met als doel deelname aan wetenschappelijk onderzoek, werd als reden van verwijzing de al eerder (elders) gestelde diagnose genomen.

Methode De prevalentie van ALS-mimics werd onderzocht bij patiënten die gezien werden tussen 1 januari 2003 en 1 januari 2004 op het speciale spreekuur voor aandoeningen van het motorische neuron in het UMC Utrecht en het AMC. Voor het bepalen van de prevalentie van ALS onder doorverwezen patiënten werd onderscheid gemaakt tussen ALS, een aandoening van het motorische neuron in bredere zin (‘motor neuron disease’: MND) en geen ALS. In de groep ALS werden patiënten met een zekere, waarschijnlijke, waarschijnlijke KNF-ondersteunde en mogelijke vorm van ALS volgens de gereviseerde El-Escorialcriteria ingedeeld,4 en eveneens patiënten die op klinische gronden waarschijnlijk ALS hadden, maar bij wie onduidelijkheid bestond over de ElEscorialcriteria. In de groep MND werden zowel bovengenoemde patiënten ingedeeld als PLS-, PSMA-patiënten en patiënten met de ziekte van Kennedy. In de groep geen ALS werden patiënten ingedeeld met alle aandoeningen die niet in de groep ALS of MND vielen. De reden van verwijzing werd gecategoriseerd in verdenking ALS, verdenking PLS, verdenking MMN, ALS, PLS, ziekte van Kennedy, HSP, PSMA, MMN en in iets anders. Wanneer een

Resultaten In de studieperiode bezochten 220 patiënten het motorneuronziektespreekuur (MND-spreekuur) in het AMC en het UMC Utrecht. De karakteristieken van de patiënten zijn samengevat in Tabel 4. Hiervan bezochten 158 patiënten het spreekuur in het UMC Utrecht en 62 patiënten het spreekuur in het AMC. Van deze patiënten werd bij 209 (95%) een diagnose gesteld (zie Tabel 5). Bij 89 patiënten (40,5%) was sprake van ALS. Bij 28 (12,7%) betrof dit een zekere ALS volgens de El-Escorialcriteria, bij 32 (14,5%) waarschijnlijke ALS, bij 27 (12,3%) waarschijnlijke ALS - KNF-ondersteund en bij 19 patiënten (8,6%) was er volgens de El-Escorialcriteria sprake van mogelijke ALS. Bij 2 patiënten (0,9%) was er op basis van klinische gronden waarschijnlijk sprake van ALS, maar was er onduidelijkheid over de El-Escorialcriteria. Bij 32 patiënten (14,5%) werd de diagnose PSMA gesteld, bij 22 (10,0%) PLS, bij 2 (0,9%) MMN, bij 2 (0,9%) CIDP, en bij 3 (1,4%) de diagnose ziekte van Kennedy. Bij 11 patiënten (5,0%) was er nog onduidelijkheid over de diagnose. Bij 37 patiënten (16,8%) werden verschillende andere diagnoses gesteld. Deze worden hier niet gespecificeerd. Een specificatie van de patiënten


V O O R

N E U R O L O G I E

E N


VOL.

10 8

NR.

4 - 2 0 07

157

Tabel 6. Overzicht van de gestelde diagnoses van de patiënten die tussen 1 januari 2003 en 1 januari 2004 werden doorverwezen wegens verdenking op ALS (n=116). ALS

56 17 21 14 3 1

zeker waarschijnlijk waarschijnlijk ALS - KNF-ondersteund FALS ALS met onduidelijkheid over EL-Escorialcriteria

(48,3%) (14,7%) (18,1%) (12,1%) (2,6%) (0,9%)

mogelijk ALS

16 (13,8%)

PSMA

10

(8,6%)

PLS

2

(1,7%)

ziekte van Kennedy

1

(0,9%)

MND totaal

85 (73,3%)

niet-erfelijke polyneuropathie

3

(2,6%)

HMSN type II

1

(0,9%)

benigne spierkramp-fasciculatiesyndroom

3

(2,6%)

ziekte van Parkinson

2

(1,7%)

‘inclusion body myositis’

1

(0,9%)

plexus-brachialiscompressie ten gevolge van een halsrib

1

(0,9%)

postpoliosyndroom

1

(0,9%)

proximale spierzwakte bij een hyperthyreoïdie

1

(0,9%)

mononeuropathie (n. ulnaris)

1

(0,9%)

MS

1

(0,9%)

radiculair syndroom C6 ten gevolge van foramenstenose

1

(0,9%)

progressieve bulbaire parese

1

(0,9%)

geen neurologische aandoening

5

(4,3%)

nog geen diagnose

9

(7,8%)

ALS=amyotrofe laterale sclerose, FALS=familiaire amyotrofe laterale sclerose, PSMA=progressieve spinale spieratrofie, PLS=primaire laterale sclerose, MND=’motor neuron disease’, en HMSN=’hereditary motor and sensory neuropathy’.

die werden doorverwezen met de verdenking op ALS is weergegeven in Tabel 6. Van de patiënten die verwezen werden wegens een verdenking op ALS (n=116) werd bij 106 patiënten (93%) een diagnose gesteld (zie Tabel 6 en Figuur 1). Van de 22 patiënten (19%) die een andere aandoening dan een aandoening van het motorische neuron bleken te hebben, werden bij 5 patiënten (4,3%)

158

VOL.

10 8

NR.

4 - 2 0 07


geen neurologische afwijkingen gevonden. Discussie Van de 116 patiënten die in de periode 2003-2004 naar het ALS Centrum Nederland werden verwezen met de verdenking op ALS, hadden 72 patiënten (62%) daadwerkelijk ALS en 85 patiënten (73%) MND. Bij 38% was er dus geen sprake van ALS en

V O O R

N E U R O L O G I E

E N


14,69% 19,78%

6,89%

18,08%

0,90% 1,70% 8,59% 2,60% 0,90%

12,09%

zeker ALS waarschijnlijk ALS waarschijnlijk ALS - KNF-ondersteund mogelijk ALS ALS met onduidelijkheid over EL-Escorialcriteria FALS PSMA PLS ziekte van Kennedy nog onduidelijk iets anders

13,79%

Figuur 1. Gestelde diagnoses van de patiënten (n=116) die tussen 1 januari 2003 en 1 januari 2004 werden doorverwezen wegens verdenking op amyotrofe lateraal sclerose (ALS). FALS=familiaire amyotrofe laterale sclerose, PSMA=progressieve spinale spieratrofie, en PLS=primaire laterale sclerose.

bij 27% was geen sprake van een aandoening van het motorische neuron. In 6% ging het om een potentieel behandelbare aandoening en in 2,6% om een klacht zonder ziekte (benigne spierkramp-fasciculatiesyndroom). Dit percentage, 38%, ligt beduidend hoger dan het percentage fout-positieven dat werd gevonden in vergelijkbaar - elders uitgevoerd - onderzoek. In Ierland lag dit percentage op 7,3% en in Schotland op 8,3%.23,24 De patiëntenpopulaties in deze onderzoeken bestonden echter uit patiënten bij wie elders de - definitieve - diagnose ALS was gesteld en die bij nader onderzoek geen ALS bleken te hebben. In onze studie betrof het patiënten die werden doorverwezen in verband met een second opinion, dat wil zeggen zonder een definitieve diagnose. Het is dan ook onjuist om in ons geval te spreken van foutpositieve diagnoses. In ons onderzoek werden bij 5 patiënten (4,3%) geen neurologische afwijkingen gevonden. Dit kwam ook, om dezelfde reden, niet in het Ierse of Schotse onderzoek voor. Wij troffen onder de patiënten die verwezen werden wegens verdenking op ALS geen patiënten aan met MMN. In het Ierse en Schotse onderzoek was dit nu juist de belangrijkste ALS-mimic. Deze discrepantie zou veroorzaakt kunnen zijn door de bekendheid die er in de afgelopen jaren is ontstaan met het ziektebeeld van MMN. De gevonden tijd van aanvang van de klachten tot het stellen van de diagnose was enigszins korter dan hetzelfde interval in andere studies, dat varieerde tussen 12 en 16,6 maanden.10,16-20 Het percentage patiënten waarbij om de diagnose ALS te stellen een EMG werd verricht, is ongeveer gelijk aan het percentage bij ander onderzoek, er werd meer (65,4 versus 58%) beeldvormende diagnostiek verricht en


V O O R

N E U R O L O G I E

E N

minder lumbaal puncties (6,4 versus 23%).23,24 Het is ten slotte opvallend dat veel ALS-mimics die eerder in deze bijdrage zijn beschreven niet aangetroffen worden in deze studie. Dit is waarschijnlijk enerzijds het gevolg van een juiste diagnose en daarom geen doorverwijzing (bijvoorbeeld in het geval van MS, amyotrofische schouderneuralgie, of diabetische amyotrofie), en anderzijds van een zeer lage incidentie (bijvoorbeeld in het geval van de adulte vorm van hexosaminidase A-deficiëntie, HTLV-1 tropische spastische paraparese, of adrenomyeloneuropathie).

Conclusie Bij 38% van de patiënten die met een verdenking op ALS werd doorverwezen naar het speciale spreekuur voor aandoeningen van het motorische neuron in het UMC Utrecht en het AMC, was geen sprake van ALS. Een van de mogelijke redenen voor dit relatief hoge percentage is mogelijkerwijs de onbekendheid met ALS-mimics. Het kan ook zijn dat er wel kennis is over verschillende ALS-mimics, maar gebrek aan kennis over de te verwachten prevalentie van de verschillende op ALS lijkende aandoeningen. In de hier beschreven studie wordt de prevalentie van ALS-mimics onder patiënten met de verdenking op ALS beschreven. Het is mogelijk dat de gegevens van deze studie extrapoleerbaar zijn naar klinieken zonder een specialistisch verwijscentrum voor neuromusculaire ziekten wanneer men zich realiseert dat de patiënt met verdenking op ALS, zoals die in de perifere kliniek bestaat, dezelfde patiënt is die in deze studie werd doorverwezen naar het ALScentrum en dus uit dezelfde pool afkomstig is. Dan zou bijvoorbeeld ongeveer 1% van de patiënten die


VOL.

10 8

NR.

4 - 2 0 07

159

in een niet-gespecialiseerd centrum verdacht wordt van ALS, IBM of de ziekte van Kennedy blijken te hebben. Wat tegen extrapoleerbaarheid van deze data pleit, is dat het ook mogelijk is dat de bovengenoemde patiënten met verdenking op ALS juist naar het ALScentrum werden verwezen vanwege een grote twijfel aan de diagnose ALS. In dat geval zullen de door ons gevonden percentages niet representatief zijn. Echter, ook in dat geval zijn de patiënten met de hier genoemde ALS-mimics natuurlijk afkomstig uit nietgespecialiseerde klinieken en blijft het dus reëel de differentiaaldiagnose te overwegen. Concluderend kan gezegd worden dat het bij verdenking op ALS of een andere aandoening van het motorische neuron kan helpen patiënten ter bevestiging van de diagnose door te verwijzen naar een secundair verwijscentrum.

Referenties 1. Traynor BJ, Codd MB, Corr B, Forde C, Frost E, Hardiman O. Incidence and prevalence of ALS in Ireland, 1995-1997: a population-based study. Neurology 1999;52:504-9. 2. The Scottish Motor Neurone Disease Research group. The Sottish motor neurone disease register: a prospective study of adult onset motor neurone disease in Scotland - methodology, demography and clinical features of incident cases in 1989. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:536-41. 3. Del Aguila MA, Longstreth WT Jr., McGuire V, Koepsell TD, Van Belle G. Prognosis in amyotrophic lateral sclerosis: a population-based study. Neurology 2003;60:813-9. 4. Brooks BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL; World Federation of Neurology Research Group on Motor Neuron Diseases. El Escorial revisited: revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Amyotrophic Lateral Scler Other Motor Neuron 2000;1:293-9. 5. Chaudhuri KR, Crump S, Al Sarraj S, Anderson V, Cavanagh J, Leigh PN. The validation of El Escorial criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis: a clinicopathological study. J Neurol Sci 1995;129 Suppl:11-2. 6. Visser J, Van den Berg-Vos RM, Franssen H, Van den Berg LH, Wokke JH, De Jong JM, et al. Disease course and prognostic factors of progressive muscular atrophy. Arch Neurol 2007;64: 522-8. 7. Sasaki S, Iwata M. Immunocytochemical and ultrastructural study of the motor cortex in patients with lower motor neuron disease. Neurosci Lett 2000;281:45-8. 8. Parboosingh JS, Figlewicz DA, Krizus A, Meininger V, Azad NA, Newman DS, et al. Spinobulbar muscular atrophy can mimic ALS: the importance of genetic testing in male patients with atypical ALS. Neurology 1997;49:568-72. 9. La Spada AR, Wilson EM, Lubahn DB, Harding AE, Fischbeck KH.

160

VOL.

10 8

NR.

4 - 2 0 07


Androgen receptor gene mutations in X-linked spinal and bulbar muscular atrophy. Nature 1991;352:77-9. 10. Van Asseldonk JT, Franssen H, Van den Berg-Vos RM, Wokke JH, Van den Berg LH. Multifocal motor neuropathy. Lancet Neurol 2005;4:309-19. 11. Tahmoush AJ, Alonso RJ, Tahmoush GP, Heiman-Patterson TD. Cramp-fasciculation syndrome: a treatable hyperexcitable peripheral nerve disorder. Neurology 1991;41:1021-4. 12. Gordon PH, Cheng B, Katz IB, Pinto M, Hays AP, Mitsumoto H, et al. The natural history of primary lateral sclerosis. Neurology 2006;66:647-53. 13. Pringle CE, Hudson AJ, Munoz DG, Kiernan JA, Brown WF, Ebers GC. Primary lateral sclerosis. Clinical features, neuropathology and diagnostic criteria. Brain 1992;115(Pt 2):495-520. 14. Le Forestier N, Maisonobe T, Piquard A, Rivaud S, CrevierBuchman L, Salachas F, et al. Does primary lateral sclerosis exist? A study of 20 patients and a review of the literature. Brain 2001;124:1989-99. 15. Jellema K, Canta LR, Tijssen CC, Van Rooij WJ, Koudstaal PJ, Van Gijn J. Spinal dural arteriovenous fistulas: clinical features in 80 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1438-40. 16. Fisher M, Mateer JE, Ullrich I, Gutrecht JA. Pyramidal tract deficits and polyneuropathy in hyperthyroidism, Combination clinically mimicking amyotrophic lateral sclerosis. Am J Med 1985;78:1041-4. 17. Patten BM, Pages M. Severe neurological disease associated with hyperparathyroidism. Ann Neurol 1984;15:453-6. 18. Rowland LP, Sherman WL, Hays AP, Lange DJ, Latov N, Trojaborg W, et al. Autopsy-proven amyotrophic lateral sclerosis, Waldenstrom’s macroglobulinemia, and antibodies to sulfated glucuronic acid paragloboside. Neurology 1995;45:827-9. 19. Daube JR. Electrodiagnostic studies in amyotrophic lateral sclerosis and other motor neuron disorders. Muscle Nerve 2000;23:1488-1502. 20. Opstelten FW, Boon AJ. Vermoeden van amyotrofische laterale sclerose? Vergeet afbeeldend onderzoek van de wervelkolom niet. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:505-9. 21. Lindberg C, Oldfors A, Hedstrom A. Inclusion body myositis: peripheral nerve involvement. Combined morphological and electrophysiological studies on peripheral nerves. J Neurol Sci 1990;99:327-38. 22. Miller RG, Mitchell JD, Moore DH. Riluzole for amyotrophic lateral sclerosis (ALS)/motor neuron disease (MND). Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001447. 23. Traynor BJ, Codd MB, Corr B, Forde C, Frost E, Hardiman O. Amyotrophic lateral sclerosis mimic syndromes: a populationbased study. Arch Neurol 2000;57:109-13. 24. Davenport RJ, Swingler RJ, Chancellor AM, Warlow CP. Avoiding false positive diagnoses of motor neuron disease: lessons from the Scottish Motor Neuron Disease Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:147-51.

V O O R

N E U R O L O G I E

E N


De prevalentie van op ALS gelijkende aandoeningen

Recommend Documents