!
Academiejaar 2012 – 2014
Prevalentie van niet-inflammatoire aandoeningen op MRI van de sacro-iliacale gewrichten
Maxim BEHAEGHE en Alexander DENIS
Promotor: Dr. Lennart Jans Co-promotor: Prof. Dr. Koenraad Verstraete
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot
MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE
!
Voorwoord ! We hebben ons 2 jaar vol inzet en met interesse verdiept in de beeldvorming van inflammatoire (SpA) en niet-inflammatoire aandoeningen op MRI. Deze reis was zowel werken, leren als fascinerend. Dit mede mogelijk gemaakt door de hulp van een aantal personen. Graag zouden wij onze promotor, Dr. Jans, willen bedanken voor de ondersteuning van dit werk. Voornamelijk voor de kansen die hij ons aanbood. Hij was niet enkel een promotor maar ook een motivator en inspirator. Ook zijn wij hem dankbaar voor het vertrouwen en de eerlijkheid waarmee hij ons door dit werk heeft geleid. De ervaring die we hebben opgedaan met dit werk is vast en zeker een meerwaarde voor onze verdere opleiding. Ten tweede willen wij onze co-promotor, Prof. Verstraete, bedanken voor zijn vertrouwen tijdens onze thesis. Daarnaast bedanken we ook Dr. Van Praet graag voor haar technische en praktische uitleg rond het gebruik van PACS en de korte presentatie over SpA. Ten slotte bedanken wij ook elkaar voor de vlotte samenwerking gedurende deze 2 jaren. We konden praten, overleggen en discussiëren over onze thesis en zo van elkaar leren.
!
! !
!
! ! Inhoudstafel! ABSTRACT .............................................................................................................................. 1 SLEUTELWOORDEN ............................................................................................................... 2 SLEUTELPUNTEN ................................................................................................................... 2 INLEIDING .............................................................................................................................. 3 Wat is SpA? ..................................................................................................................................... 3 Prevalentie van SpA ........................................................................................................................ 4 Wat is de rol van HLA-B27? ........................................................................................................... 5 Evolutie van het ziekteproces .......................................................................................................... 5 Criteria voor SpA ............................................................................................................................ 6 Rol en belang van MRI voor classificatie ....................................................................................... 8 Probleem met MRI .......................................................................................................................... 8 Doel van onze studie ....................................................................................................................... 8
MATERIALEN EN METHODEN ............................................................................................... 9 RESULTATEN ....................................................................................................................... 11 Algemeen ....................................................................................................................................... 11 Niet-inflammatoire diagnosen ....................................................................................................... 14 Degeneratief Lumbaal lijden..................................................................................................... 14 Heupgewricht aandoeningen ..................................................................................................... 18 Herniation Pit ............................................................................................................................ 18 Osteoartritis ............................................................................................................................... 20 Avasculaire necrose .................................................................................................................. 23 Lumbosacrale overgangsanomalie ............................................................................................ 24 Degeneratief SIG ...................................................................................................................... 28 Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis (DISH)..................................................................... 30 Osteïtis Condensans Ilii ............................................................................................................ 32 Tumoren .................................................................................................................................... 35 Scoliose ..................................................................................................................................... 39 Fracturen ................................................................................................................................... 42 Infectie ...................................................................................................................................... 45 Spondylolysis ............................................................................................................................ 47
! !
!
DISCUSSIE ............................................................................................................................ 51 CONCLUSIE .......................................................................................................................... 52 REFERENTIES....................................................................................................................... 53 BIJLAGE ............................................................................................................................... 57 BIJLAGE 1 Sacral chordoma ..................................................................................................... 58 BIJLAGE 2 MRI of the SI joints commonly shows non-inflammatory disease in patients clinically suspected of sacroiliitis. .......................................................................... 59 BIJLAGE 3 ESR: Student Abstract Submission .......................................................................... 60
! !
!
Afkortingen 3D
Driedimensionaal
ACE
Angiotensine I Converterend Enzym
AIZ
Auto-immuunziekte
AP
Anteroposterieur
AS
Ankyloserende Spondylitis
ASAS
Assessment of Spondyloarthritis
AVN
Avasculaire necrose
BMO
Beenmergoedeem
cfr.
confer
CRP
C-reactieve proteïne
DDD
Degenerative disk disease
DISH
Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis
ESR
Erythrocyte Sedimentation Rate
EULAR
European League Against Rheumatism
FS
Fat suppression
Fig.
Figuur
GCT
Giant Cell Tumor
GI
Gastro-intestinaal
HCC
Hepatocellulair carcinoom
HLA-B27
Humaan Leukocyt Antigen B-27
IBP
Inflammatory Back Pain
IL
Illinois
IV
Intraveneus
L1-5
Lumbale wervel 1-5
LSTV
Lumbosacral Transitional Vertebrae
M.
Musculus
MRI
Magnetic Resonance Imaging
ms
milliseconden
N.
Nervus
NSAID
Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs !
!
!
OA
Osteoartritis
OCI
Osteïtis Condensans Ilii
OMERACT
Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials
PMMA
Polymethyl Methacrylaat
RX
Conventionele Radiografie
S1-5
Sacrale wervel 1-5
SE
Spin Echo
SI
Sacroiliacaal
SIF
Sacrale insufficiënte fracturen
SIG
Sacroiliacale gewrichten
SIJ
Sacroiliacale junctie
SpA
Spondyloartritis
SPECT
Single Photon Emission Computed Tomography
SPSS
Statistical Package for the Social Sciences
ST
Dikte van een snede
STIR
Short T1 Inversion Recovery
T
Tesla
Tc99m-MDP
Technetium-99m Methyleen Difosfaat
TE
Echotijd
TI
Inversietijd
TNF-alpha inhibitoren
Tumor Necrosis Factor alpha inhibitoren
TR
Repetitietijd
tse
turbo spin echo
USA
United States of America
! !
!
Abstract Doel Het bepalen van de prevalentie van niet-inflammatoire aandoeningen op MRI van de sacroiliacale gewrichten (SIG) bij patiënten met een klinisch vermoeden van spondyloartritis (SpA). Methoden In een retrospectieve studie van 691 patiënten die een MRI van de SIG voor inflammatoire rugpijn ondergingen, bepaalden we de prevalentie van actieve en structurele laesies van sacroiliitis. MRI bevindingen van niet-inflammatoire aandoeningen van de axiale wervelzuil en de SIG waren degeneratieve ziekten, DISH, lumbosacrale overgangsanomalie, osteïtis condensans ilii, acute spondylolysis, fracturen, heupgewricht aandoeningen, infecties en tumoren. Resultaten Bij 36% van de patiënten werd de diagnose van SpA met sacroiliitis vastgesteld. Spinale degeneratieve ziekten waren de meest frequente niet-inflammatoire aandoeningen (44,1%) met een discus degeneratie (32%), facetartrose (8,4%) of discushernia (3,6%). Heupgewricht aandoeningen (6,4%), lumbosacrale overgangsanomalie (5,9%), degeneratieve veranderingen van het SI gewricht (3,6%) en DISH (3,5%) kwamen ook frequent voor. Minder frequente bevindingen in onze studie waren osteïtis condensans ilii (2,5%), tumoren (1,6%), fractuur (1,2%), infectie (0,6%) en acute spondylolysis (0,3%). Conclusie Niet-inflammatoire aandoeningen zijn meer frequent dan sacroiliitis op MRI van het SI gewricht bij patiënten met chronische rugpijn met een klinisch vermoeden van spondyloartritis.
1! !
!
!
Sleutelwoorden MRI Sacro-iliacale gewrichten Sacroiliitis Inflammatie Rugpijn Sleutelpunten Mechanische en inflammatoire aandoeningen resulteren beide in rugpijn. MRI toont specifieke kenmerken van ziektebeelden resulterend in rugpijn aan en helpt bij de differentiaal diagnose. Degeneratieve veranderingen zijn frequenter dan inflammatoire op MRI van de SIG.
2! !
!
!
Inleiding ! De laatste decade is het inzicht in de ziekte SpA met een grote sprong voorwaarts gegaan. Er ontstond een nieuwe effectievere behandeling (TNF-alpha inhibitoren), maar ook een vroegtijdige diagnose door middel van verbeterde radiologische technieken (MRI) droeg bij tot een vooruitgang. Bovendien kreeg de ASAS classificatie criteria (cfr. infra) een update en een grotere impact.1 Wat is SpA? Spondyloartritis (SpA) is een verzamelnaam van een groep gewrichtsaandoeningen die niet geassocieerd zijn met reumatoïde factoren en die gekenmerkt worden door inflammatie van de wervelkolom en de SIG. Deze is onderverdeeld in 7 subgroepen: ankyloserende spondylitis (Ziekte van Berchterew), reactieve artritis (Reiter’s syndroom), psoriasis artritis, artritis geassocieerd met inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn en colitis ulcerosa), juveniele SpA, ongedifferentieerde SpA en SpA geassocieerd met acute anterieure uveïtis (Fig.1).2 Figuur 1 toont de verschillende subgroepen van SpA. Ankyloserende Spondylitis (AS) bevindt zich centraal omdat elke andere subgroep kan evolueren naar AS.2
!
Fig. 1. concept van SpA.2
3! !
!
!
Afhankelijk van de locatie van de inflammatie wordt er gesproken van axiale of perifere SpA. Bij axiale SpA staan rugpijn en inflammatie van de wervelzuil en SIG op de voorgrond, terwijl er bij perifere SpA inflammatie is in de perifere gewrichten en enthesen. Axiale SpA kan evolueren tot ossificatie (ankylosering) van de wervelkolom. De ziekte van Bechterew (Ankyloserende Spondylitis; AS) is de meest gevorderde variant van SpA. Uiteindelijk kunnen alle vormen van SpA evolueren tot ankyloserende spondylitis bij patiënten met een lange ziekteduur.3 Prevalentie van SpA De prevalentie van SpA is uiteraard groter dan AS, aangezien AS maar een subgroep is van SpA. Voor West-Europa is er een prevalentie van <1% voor AS en een prevalentie van <2% voor SpA. In figuur 2 zien we de prevalenties voor verschillende westerse landen.2
Fig. 2. Prevalentie van AS en SpA.2
4! !
!
!
!
Wat is de rol van HLA-B27? In de ASAS classificatie is naast de beeldvormings-arm (MRI) ook een tweede arm voorzien met HLA-B27 als diagnostisch criterium (cfr. infra). De diagnose van HLA-B27+ gebeurt door middel van een bloedonderzoek. Wanneer dit een positief resultaat geeft, kan er een verhoogde kans op een auto-immuunziekte (AIZ) verwacht worden.2 We moeten er wel rekening mee houden dat indien de test negatief is dat er nog steeds een mogelijkheid is tot een AIZ. Omdat HLA-B27 bepaling niet specifiek genoeg is kunnen we geen diagnose stellen enkel en alleen op basis van een positieve uitslag. In België (WestEuropa) is de prevalentie van HLA-B27 7%, terwijl AS zich in <1% en SpA in <2% in de Belgische populatie manifesteert.3,4 Evolutie van het ziekteproces Het SI gewricht is een voorkeurslokalisatie van de ziekte omdat ter hoogte van dit gewricht vele enthesen aanwezig zijn. Hierbij is voornamelijk het dorso-caudaal synoviaal deel van het gewricht het frequentst betrokken. Het begin van de inflammatie is meestal unilateraal en begint bij het os ilium omdat de beschermende kraakbeenlaag daar het dunste is.4 De spinale veranderingen geassocieerd met SpA zijn:3 1. Anterieure spondylitis ( of Romanus laesie) 2. Aseptische spondylodiscitis ( of Andersson laesie) 3. Ankylose 4. Syndesmofyten 5. Artritis van de facet- en costovertebrale gewrichten 6. Enthesitis van de spinale ligamenten: supraspinale ligamenten, interspinale ligamenten en het ligamentum flavum
5! !
!
!
Criteria voor SpA De ASAS-criteria classificeren de patiënten volgens 2 verschillende armen (Fig. 3). ASAS, een wereldwijde forum bestaande uit klinische reumatologen, methodologen, medewerkers in de farmacologische industrie en anderen, werken samen met ‘Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials’ (OMERACT) en de European League Against Rheumatism ( EULAR).5
Fig.3. ASAS classificatie criteria voor axiale SpA.2
6! !
!
!
Indien er sprake is van inflammatoire rugpijn (Fig. 4) gaan we over naar de ASAS classificatie. De ASAS classificatie bevat 2 armen: een beeldvormings-arm en een HLA-B27 arm.2!
Start van de rugpijn <40 jaar, duur van rugpijn >3 maanden, plotse begin van de pijn, ochtendstijfheid en verbetering met oefening zijn 5 criteria voor inflammatoire rugpijn. We kunnen bij deze criteria spreken van inflammatoire rugpijn bij een patiënt indien er 4 van de 5 bovenstaande criteria aanwezig zijn.
!
Fig. 4. Criteria voor inflammatoire rugpijn.2
Deze classificatie is gebaseerd op de aanwezigheid ≥1 SpA kenmerk en sacroiliitis op beeldvorming (arm 1) of de aanwezigheid van HLA-B27 positiviteit en ≥2 SpA kenmerken (arm 2). Meer patiënten voldoen aan de beeldvormings-arm (MRI) dan aan het HLA-B27 arm van de nieuwe ASAS criteria.2 De diagnostische criteria zouden optimaal zijn indien ze identificeren, met hoge sensitiviteit en specificiteit, welke patiënten met inflammatoire lage rugpijn SpA hebben. Dit is vooral belangrijk bij patiënten bij wie de ziekte snel zou evolueren naar AS want deze klinische groep zou vroegtijdig een behandeling moeten krijgen.1,5
! ! ! ! 7! !
!
! ! ! ! ! Rol en belang van MRI voor classificatie MRI speelt een belangrijke rol in de vroegtijdige diagnose van acute sacroiliitis in SpA. Bij MRI van de SIG maakt men semi-coronale beelden langs de lange as van het sacrum om actieve inflammatoire en structurele laesies van sacroiliitis te detecteren. Het is aangetoond dat MRI het meest sensitief de actieve inflammatoire veranderingen identificeert van het SI gewricht vroeg in het ziekteproces. Patiënten die AS ontwikkelen hebben een significant groter aantal sacro-iliacale kwadranten met beenmergoedeem op MRI.5 MRI is zeer suggestief voor SpA indien 2 beenmergoedeem laesies aanwezig zijn op dezelfde coronale snede van het SI gewricht ofwel 1 beenmergoedeem laesie in 2 opeenvolgende coronale sneden.4 De aanwezigheid van beenmergoedeem bij patiënten met acute sacroiliitis is een belangrijk criteria in de classificatie: een positieve MRI en 1 klinisch teken van SpA is voldoende voor de diagnose van SpA.1,5 Andere MRI kenmerken voor inflammatie van de SIG (enthesitis, capsulitis) alleen zijn niet voldoende voor de diagnose. MRI laat toe een diagnose van SpA te stellen reeds 4 maanden na het optreden van de eerste klinische symptomen.6 Bovendien toont MRI de inflammatie jaren voor conventionele radiografie afwijkingen aantoont.7 Probleem met MRI MRI heeft een belangrijke rol bij de diagnose van SpA (ASAS criteria classificatie). Het is bekend dat de clinicus de diagnose SpA, met of zonder sacroiliitis, soms ten onrechte vooropstelt. MRI beelden toonden naast SpA ook niet-inflammatoire aandoeningen. De nietinflammatoire aandoeningen die we terugvonden waren degeneratieve ziekten, DISH, lumbosacrale overgangsanomalie, osteïtis condensans ilii, acute spondylolysis, fractuur, heupgewricht aandoeningen, infectie en tumoren. Doel van onze studie Het doel van onze studie was om de prevalentie vast te stellen van niet-inflammatoire aandoeningen op MRI van de SIG bij patiënten met vermoeden van inflammatoire rugpijn.
8! !
!
!
Materialen en Methoden ! Onze retrospectieve studie werd goedgekeurd door het ethisch comité. Al de patiënten vanuit onze studie kwamen uit derdelijnszorg met symptomen van sacroilitiis en een klinisch vermoeden van SpA. Studiegroep Van januari 2006 tot december 2012 werden 691 patiënten geselecteerd in onze studie. 261 (37,8%) mannen en 430 (62,2%) vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 36,2 jaar (bereik 8,4 jaar - 72,6 jaar). We namen de klinische patiëntendossiers door die we elektronisch raadpleegden. De patiëntendossiers werden aangevuld met MRI en/of een HLA-B27 bepaling om te toetsen aan de ASAS classificatie criteria voor axiale SpA.1,5,8,9,10,11 MRI De beelden verkregen we op een 1.5 Tesla (T) MRI toestel. De SIG werden afgebeeld door middel van een ‘body flexed array coil’. Sequenties die we gebruikten in ons protocol waren semi-coronale (langs de lange axis van het sacrum) T1-gewogen turbo spin echo (tse) (dikte van sneden (ST): 3mm; repetitietijd/echotijd (TR/TE): 595/20 ms); semi-coronale STIR (ST: 3mm; TR/TE/TI: 5030/67/150 ms); axiale vetsuppressie (FS) T2-gewogen tse (ST: 4mm; TR/TE: 4000/77 ms); axiale STIR (ST: 5mm; TR/TE/TI: 7540/67/150 ms). Beoordeling van MRI beeld De MRI beelden werden beoordeeld in consensus op de aanwezigheid van sacroiliitis of een niet-inflammatoire aandoening door 2 musculoskeletale radiologen met 10 en 14 jaar ervaring, die niet op de hoogte waren van klinische en andere radiologische bevindingen. De prevalentie van MRI specifieke kenmerken voor actieve laesies van sacroiliitis (beenmergoedeem (BMO), capsulitis en enthesitis) en structurele laesies van sacroiliitis (vetinfiltratie, sclerose, erosie en ankylose) werden opgetekend.
9! !
!
!
BMO wordt afgebeeld als een hoog signaal op STIR beelden, voornamelijk teruggevonden peri-articulair. Hoe hoger het signaal, hoe groter de kans dat het overeenkomt met een actieve inflammatie. Enthesitis geeft ook een hoog signaal op STIR beelden, op plaatsen waar de ligamenten en pezen zich aanhechten op het bot, dat zich kan uitbreiden in het beenmerg of de weke delen. Capsulitis zal ook een hoog signaal geven op STIR beelden met betrekking tot de anterieure of posterieure kapsel van het SI gewricht.12 Synovitis werd niet gescoord in de studie omdat STIR sequenties zonder contrast niet het onderscheid kunnen maken tussen synoviaal vocht en synovitis. Sclerose wordt afgebeeld als laag signaal subchondrale banden die minstens 5mm breed zijn op alle sequenties. Erosies zijn lage T1 signalen aan de kraakbeenachtige compartimenten van het gewricht. Men spreekt over een actieve erosie bij een hoog STIR signaal. Depositie van vet wordt weergegeven als een peri-articulair hoog T1 signaal in het bot. Ten slotte zal ankylose van het SI gewricht verschijnen als een laag signaal bij alle sequenties en kan een hoog T2 signaal geven indien het samen met beenmergoedeem wordt teruggevonden.12 Niet-inflammatoire aandoeningen die beschreven werden in onze studie waren discus degeneratie en discus hernia met of zonder BMO, degeneratieve veranderingen aan het SI gewricht, heupgewricht aandoeningen (effusie, herniation pit, degeneratieve veranderingen, artritis, labrale cyste en avasculaire necrose), diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH). We beschreven in onze studie ook fracturen, lumbosacrale overgangsanomalieën, acute spondylolysis, infecties en tumoren. Statistische analyse Voor de statistische analyse werd er gebruik gemaakt van het softwareprogramma SPSS 15.0 voor Windows (SPSS, Chicago, IL, USA).
10! !
!
!
Resultaten Algemeen Prevalentie van MRI kenmerken van sacroiliitis BMO was de meest frequente actieve MRI laesie. Enthesitis en capsulitis waren minder frequent aanwezig. Vetinfiltratie, sclerose en erosie waren de meest frequente structurele laesies van sacroiliitis, ankylosis kwam minder frequent voor (Tabel 1). MRI laesies
N
(%)
Beenmergoedeem
290
42.0%
Enthesitis
20
2.9%
Capsulitis
19
2.7%
Sclerose
205
29.7%
Vetinfiltratie
204
29.6%
Erosie
156
22.6%
Ankylosis
40
5.8%
ACTIEVE
STRUCTURELE
Tabel 1. Prevalentie van MRI kenmerken van actieve en structurele laesies bij sacroiliitis. (N=aantal patiënten in onze studie)
Prevalentie van SpA Bij 249 (36,0%) patiënten (leeftijdsmediaan: 34,6 jaar; gemiddelde leeftijd: 34,8 jaar; bereik 8,4 – 72,8 jaar) met MRI bevindingen van sacroiliitis, werd de finale klinische diagnose SpA gesteld volgens de ASAS classificatie criteria.
11! !
!
!
Prevalentie van niet-inflammatoire aandoeningen De prevalentie van niet-inflammatoire aandoeningen gevonden op MRI van de SIG worden weergegeven in tabellen 2-4. Ziekte
N
%
305
44.1 %
Discus degeneratie
222
32.1%
Discus hernia
25
3.6 %
Facetgewricht artropathie
58
8.4 %
Heupgewricht aandoening
44
6.4 %
Overgangsanomalie
41
5.9 %
Degeneratie SIG
25
3.6 %
DISH
24
3.5 %
Osteïtis condensans ilii
17
2.5 %
Tumor
11
1.6 %
Scoliose
8
1.2 %
Fractuur
8
1.2 %
Infectie
4
0.6 %
Acute spondylolysis
2
0.3 %
Degeneratieve wervelzuil
Tabel 2. De Prevalentie van niet-inflammatoire aandoeningen teruggevonden op MRI van de SIG. (N= aantal patiënten in onze studie)
Heupaandoeningen
N
%
Totale heupaandoeningen
44
6.4 %
Effusie van het gewricht
17
2.5 %
Herniation pit
10
1.5 %
Osteofyten
4
0.6 %
Artritis
3
0.4 %
Labrale cyste
7
1.0 %
Avasculaire necrose
3
0.4 %
Tabel 3. De prevalentie van heupgewricht aandoeningen beschreven op MRI van de SIG. (N= aantal patiënten in onze studie)
12! !
!
!
Ziekten
N
%
Discus degeneratie – BMO
151
21.9 %
Discus degeneratie + BMO
71
10.3 %
Discus hernia – BMO
7
1.0 %
Discus hernia + BMO
18
2.6 %
Overgangsanomalie – BMO
23
3.3 %
Overgangsanomalie + BMO
18
2.6 %
Tabel 4. De prevalentie van spinale veranderingen met (+) en zonder (-) concomitante beenmergoedeem (BMO) vastgesteld op MRI van de SIG. (N= aantal patiënten in onze studie)
13! !
!
!
Niet-inflammatoire diagnosen Degeneratief Lumbaal lijden 1. Definitie Degeneratieve discus ziekte (DDD) is een multifactorieel proces dat zich zal uiten op de discus die morfologische en/of biomechanische veranderingen tot gevolg hebben (Fig. 5). Een discushernia (Fig. 6) is het uitpuilen van de nucleus uit de discus. Facetgewricht artropathie (Fig. 7-8) is de verzamelnaam voor de symptomen die te wijten zijn aan degeneratie van de facetgewrichten van de vertebra(e).13,14,15 2. Beste diagnostische aanwijzing Degeneratieve discus ziekte geeft een verminderd signaal van de intervertebrale discus op T2beelden. Bij een discushernia zien we een uitpuilende discus in het spinaal kanaal, continu met de intervertebrale ruimte. Ten slotte geeft facetgewricht artropathie signaalveranderingen van de facetgewrichten.13 3. Prevalentie in onze studie Ziekte
N
%
305
44.1 %
Discus degeneratie
222
32.1%
Discus hernia
25
3.6 %
Facetgewricht artropathie
58
8.4 %
Degeneratieve wervelzuil
Tabel 5. Prevalentie van degeneratieve wervelzuil in onze studie. (N=aantal patiënten in onze studie)
4. Inleiding De wervelzuil zal bepaalde veranderingen ondergaan ten gevolge van het ouder worden. Naast het ‘normaal’ ouder worden van sommige structuren van de wervelzuil kan er absolute degeneratie van deze structuren optreden. We onderscheiden in de degeneratieve wervelzuil de discus degeneratie (Fig. 5), de discus hernia (Fig. 6) en facetgewricht artropathie of facetartrose (Fig. 7-8). Een discushernia is een kleinstralig retrocorporieel uitpuilen van discusmateriaal. Een discushernia kan naast degeneratief ook traumatisch voorkomen.14
14! !
!
!
5. Symptomen Bij degeneratief discus lijden zullen de letsels een graduele pijn veroorzaken die progressief kan verergeren. Indien er een discushernia aanwezig is, zien we meer een acute pijn die kan uitstralen. Bij een hernia moeten we weerhouden dat er kans is op een zenuwcompressie, die naast pijn ook een vermindering van spierfunctie en reflexen kan veroorzaken. Facetartrose is een mechanische pijn en correleert met het aantal bewegingen. 6. Beeldvorming 6.1. Algemeen Het in beeld brengen van degeneratief lijden kan door middel van conventionele radiografie, CT, MRI. Conventionele radiografie is ongevoelig voor vroege veranderingen, maar kan wel aangewend worden bij sclerose van eindplaten en andere laattijdige veranderingen. CT is net als conventionele radiografie ongevoelig voor vroege veranderingen doch wel voor herniaties. MRI is het gevoeligst voor discus degeneratie, discushernia en facetartrose (Fig. 5-8).15,16 6.2. MRI MRI is de beste beeldvorming om iedere vorm van degeneratief lijden aan te tonen. Het protocol schrijft sagittale T1, T2 en axiale T2-beelden voor. Bij discushernia is er een kleinstralig iso-intens retrocorporieel uitpuilen van discusmateriaal. Er kan al dan niet compressie zijn op de duraalzak en/of op de uittredende zenuwwortel. Bij discushernia vinden we op T1 een gelijke intensiteit als de voormalige discus. Op T2-beelden kan de intensiteit gelijk of verhoogd zijn afhankelijk van de discus hydratatie. Indien er een impingement van een nervus of ader optreedt kan er inflammatie of veneuze congestie (stenose) ontstaan. Bij facetartrose treden er signaalveranderingen op ten gevolge van de afbraak van de facetgewrichten. Een bijkomend gevolg is spinaalstenose veroorzaakt door deze facetartrose al dan niet gecombineerd met hypertrofische ligamentae flavae. Bij DDD zien we vooral sclerotische haarden zonder erosies.14,15,16
15! !
!
!
7. Behandeling Bij de behandeling van discushernia en DDD beschikken medici over een conservatieve en een chirurgische behandeling. Klassiek krijgt de conservatieve behandeling de voorkeur. Indien de conservatieve methode niet aanslaat of er een risico is op complicaties kan er overgeschakeld worden op chirurgie (discectomie en spondylodese). Facetgewricht artropathie zal behandeld worden door middel van facetinfiltratie (cortisone).14,15,16
8. Figuren Fig. 5. A. Een sagittaal MRI-beeld van de lumbale wervels van een 50-jaar-oude dame toont een inhomogene discus waar het onderscheid tussen nucleus en annulus moeilijk te zien is ter hoogte van L3-L4. Hypo-intense discus met gedaalde hoogte is te zien ter hoogte van L4-5 en L5-S1. B. Een sagittaal MRI-beeld van de lumbale discus van een 51-jaar-oude dame toont een inhomogene discus waar het onderscheid tussen nucleus en annulus moeilijk te zien is ter hoogte van L4-5.17
!
16! !
!
!
Fig. 6. Discus hernia op axiaal T2FS. Kleinstralig retro-corporiëel uitpuilen van discus materiaal paramediaan links.
Fig. 7. Facetartose L5-S1 op axiaal T2FS. Sclerose van het oppervlak ter hoogte van de gewrichtsspleet links met randosteofytose.
!
Fig. 8. Facet L5-S1 coronaal op STIR. Hyper-intens (sclerose) voorkomen van de facettaire articulaire oppervlakten met inflammatie ter hoogte van de aangrenzende weke delen (oedeem).
!
17! !
!
!
Heupgewricht aandoeningen Herniation Pit 1.Definitie Een herniation pit is een ronde tot ovale holte omringd door een dunne zone van sclerose gelokaliseerd op de femurhals of op de basis van de femurkop.18,19 2.Beste diagnostische aanwijzing Rond of ovaal subcorticaal defect omgeven door een dunne zone van sclerose in het superieure laterale deel van de femurhals of de anterieure laterale basis van de femurkop.19 3. Prevalentie in onze studie Ziekte
N
%
Totale heupaandoeningen
44
6.4 %
Herniation pit
10
1.5 %
Tabel 6. Prevalentie van herniation pit in onze studie. (N=aantal patiënten in onze studie)
4. Inleiding Het mechanisch schuren van het omringend heupgewrichtskapsel produceert een reactief gebied op het anterosuperieure oppervlak van de normale femurhals. Ter hoogte van de zone bevindt zich fibreus weefsel, nieuw kraakbeen en reactief nieuw bot dat afkomstig is van synoviaal weefsel. Herniatie van vocht, fibreus- en/of kraakbeenweefsel gebeurt hier onder invloed van druk (mede door de M. iliopsoas) en mechanische schuring van de heupgewrichtskapsel.18,19 5. Symptomen Asymptomatisch, intermittente of progressieve pijn in de heup aan de kant van de herniation pit. Klinisch onderzoek blijkt normaal te zijn. Er wordt verondersteld dat de herniation pit zorgt voor verzwakking van de superieure cortex van de femurhals wat bijdraagt tot fracturen op latere leeftijd.18
18! !
!
!
6. MRI Het MRI-beeld is afhankelijk van de stof die zich in de laesie bevindt. Indien het enkel vloeistof is geeft dit een uniform hypo-intens beeld op T1 (Fig. 9) en hyper-intens op T2 (Fig. 10). Wanneer er zowel fibreus weefsel als vocht aanwezig is in de holte ziet men een nietuniform beeld.19 7. Behandeling De laesie wordt chirurgisch verwijderd indien symptomatisch. Indien asymptomatisch neemt men een afwachtende houding aan.18 8. Figuren Fig. 9. Axiaal T1-gewogen SE beeld toont een ronde herniation pit met een uniform signaal (hypointens) onder het anterieure oppervlak van de basis van de linker femurkop.19
Fig. 10. Axiaal T2-gewogen beeld toont een ronde pit met een uniform vloeistof-achtig signaal (hyperintens).19
19! !
!
!
Osteoartritis 1. Definitie Osteoartritis (OA) is de chronische ontsteking van het heupgewricht na degeneratie van bot en kraakbeen.20 2. Beste diagnostische aanwijzing Bij OA zien we een vernauwing van de gewrichtsspleet. Naast een vernauwing kan er bij OA ook afplatting van de femurkop, osteofyten of (para-)labrale cysten teruggevonden worden (Fig. 11). Effusie is een fenomeen dat we terugvinden bij een voorbijgaande OA.20,21 3. Prevalentie in onze studie Ziekte
N
%
Totale heupaandoeningen
44
6.4 %
Effusie van het gewricht
17
2.5 %
Osteofyten
4
0.6 %
Artritis
3
0.4 %
Labrale cyste
7
1.0 %
Tabel 7. Prevalentie OA, effusie, osteofyten en labrale cysten in onze studie. (N=aantal patiënten in onze studie)
4. Inleiding OA is een gevolg van slijtage in het heupgewricht waarbij er een vernauwing van de gewrichtsspleet ontstaat. Verder zal er afbraak van kraakbeen gebeuren en kunnen er botspoortjes of osteofyten optreden. Extra synoviaal vocht komt in de gewrichtsspleet, kan ontsteken (synovitis) en cysten veroorzaken. Bij een genezende OA zal het vocht van de gewrichtsspleet aflopen (effusie).20,21 5. Symptomen Ten gevolge van de vernauwing van de gewrichtsspleet zal er meer slijtage optreden en kan er een ontsteking optreden. We zien voornamelijk een vermindering van stabiliteit en flexibiliteit. Pijn blijft wel de voornaamste reden tot het raadplegen van een dokter.
20! !
!
!
6. MRI MRI (Fig. 12) kan in tegenstelling tot conventionele radiografie wel het vroege stadium van OA diagnosticeren. We zien ook weke delen zoals het labrum en kraakbeen.20,21 7. Behandeling De beste behandeling is een combinatie van medicatie en andere niet-farmaceutische maatregelen. Als medicatie worden vooral pijnstillers en indien nodig ontstekingsremmers (NSAID) voorgeschreven. Samen met de medicatie worden diëten en fysieke activiteiten zoals (water)aerobics en zwemmen aangeraden. 8. Figuren
Fig. 11. De verschillende manifestaties die bij coxartrose kunnen voorkomen.20 21! !
!
!
Fig. 12. Beenmerg laesies bij een 60-jaar-oude dame met OA in de heup. (A) Coronaal T1-beeld toont een diffuse laesie (hypo-intens) in het centraal gedeelte van de femurkop (witte pijlen). (B) Sagittaal FS overgangsbeeld toont diezelfde laesie in de femurkop (pijlen). Zie ook de subchondrale laesie in het acetabulum (pijlkoppen). (C) Coronaal T1-beeld met contrast toont diezelfde laesie in de femurkop (pijlkoppen) met contraststof. Synovitis zien we als een verdikking in het synoviaal weefsel (pijlkoppen). Osteofyten zijn zichtbaar aan de mediale zijde van kop-hals junctie (zwarte pijl).21
22! !
!
!
Avasculaire necrose 1. Definitie Avasculaire necrose (AVN) van de femurkop is het afsterven van botcellen door een verlies aan bloedtoevoer.22 2. Beste diagnostische aanwijzing Osteonecrotische letsels op radiografie met of zonder de aanwezigheid van een articulaire collaps.13 3. Prevalentie in onze studie Ziekte Totale heupaandoeningen Avasculaire necrose
N
%
44
6.4 %
3
0.4 %
Tabel 8. Prevalentie AVN in onze studie. (N=aantal patiënten in onze studie)
4. Inleiding AVN of osteonecrose is het afsterven van botcellen door een tijdelijk of permanent verlies aan toevoer van bloed. Het omliggende kraakbeen zal verslechteren en los komen te zitten, de femurkop wordt platter. Gekende oorzaken zijn een heupdislocatie, alcoholmisbruik, chemotherapie en diabetes.22 5. Symptomen Verslechteren van het kraakbeen zal pijn (bil en lies) en stijfheid veroorzaken. In het begin voornamelijk bij het steunen, later zal ook pijn in rust optreden. 6. MRI MRI wordt beschouwd als de gouden standaard voor de evaluatie van de grootte en locatie van osteonecrotische letsels (Fig. 13).22 7. Behandeling Er zijn 2 manieren om een femurkop osteonecrose te behandelen. Een behandeling waar het sparen van het heupgewricht centraal staat (decompressie van de heup). Een tweede optie is een totaal nieuw heupgewricht plaatsen (heupprothese). De keuze van behandeling is afhankelijk van het stadium van AVN en de leeftijd.22 23! !
!
!
8. Figuren
! Fig. 13. Bilaterale AVN. Coronaal T1-beeld van beide heupen (links) en een sagittaal T1-beeld van de rechterheup (rechts) tonen een lage signaalintensiteit in de femur kop ten gevolge van AVN.23
Lumbosacrale overgangsanomalie 1. Definitie Lumbosacrale overgangsanomalie (LSTV) is een congenitale afwijking gedefinieerd enerzijds als sacralisatie van de laagste lumbale wervel of anderzijds lumbalisatie van het meest superieure sacrale segment van de wervelzuil.24 2. Beste diagnostische aanwijzing Abnormale overgang tussen het sacrum en de lumbale wervels.13 3. Prevalentie in onze studie Ziekte Overgangsanomalie
N
%
41
5.9 %
Tabel 9. Prevalentie overgangsanomalie in onze studie. (N=aantal patiënten in onze studie)
! ! ! ! ! ! 24! !
!
! ! !
4. Inleiding Een overgangsanomalie is een frequente ziekte die in verband wordt gebracht met lage rugpijn. We spreken van een lumbosacrale overgangsanomalie wanneer de laatste lumbale wervel (L5) een elongatie vertoont op dwarsdoorsnede met een bepaalde graad van fusie met de eerste sacrale wervel (S1). Specifieker kunnen we spreken van een lumbalisatie van S1 (Fig.14) of een sacralisatie van L5 (Fig. 15). Overgangsanomaliën kunnen zowel uni- als bilateraal voorkomen.24,25 5. Symptomen Een goede identificatie van LSTV is cruciaal omdat een foute diagnose kan leiden tot chirurgie die extra complicaties met zich kan meebrengen. Oorzaken van de symptomen kunnen van de anomalie zelf zijn of van het contralaterale facetgewricht (unilaterale versmelting). Het contralaterale facetgewricht zal instabiliteit en degeneratie vanaf het cervicale niveau tot en met de overgangsanomalie en hypertrofie van het processus transversus vertonen.24,25 6. MRI MRI toont beenmergoedeem (BMO), niet obligaat voor de diagnose van een overgangsanomalie, op T1, T2 en STIR. BMO zal een hypo-intens beeld vertonen op T1 en een hyper-intens beeld op T2 en STIR. MRI is de superieure beeldvorming om (hemi-) lumbalisatie en (hemi-)sacralisatie aan te tonen. MRI kan een overgangsanomalie onderverdelen volgens de Castellvi’s classificatie (Fig. 16).24,25 7. Behandeling De eerste keuze is een conservatieve aanpak met een lokale infiltratie van een anestheticum en corticoïden. De infiltratie gebeurt in het pseudo-articulair gewricht of in het contralaterale facetgewricht. Naast de conservatieve behandeling kan er geopteerd worden voor radiofrequente ablatie of een chirurgische aanpak met een partiële resectie.
25! !
!
!
8. Figuren Fig. 14. Overgangs-oedeem coronaal op STIR. Oedeem ter hoogte van facet S1-S2 en een lumbalisatie van S1 links.
!
Fig. 15. Overgangsanomalie coronaal op STIR. Hemi-sacralisatie L5-S1 rechts zonder BMO.
!
26! !
!
!
Fig. 16. Castellvi’s classificatie. Een overzicht van alle soorten overgangsanomaliën.24
! !
! ! ! ! ! 27! !
!
! ! ! ! Degeneratief SIG 1. Definitie De slijtage van het gewricht ten gevolge van het verouderen van de SIG.26 2. Beste diagnostische aanwijzing Sclerose zonder erosies zijn zichtbaar op radiografie. Bijkomend kunnen andere degeneratieve veranderingen zoals osteofyten ook teruggevonden worden. 3. Prevalentie in onze studie Ziekte Degeneratie SIG
N
%
25
3.6 %
Tabel 10. Prevalentie van degeneratie van de SIG in onze studie. (N = het aantal patiënten in onze studie)
4. Inleiding Bij het verouderen gaan de gewrichten slijtage vertonen, net zoals de SIG. De patiënten met degeneratief lijden krijgen sclerose waardoor de klachten optreden. De sacro-iliacale junctie (SIJ) verkleint en gaat gepaard met stijfheid.26 5. Symptomen Vermindering van bewegelijkheid in de heup en stijfheid zijn de symptomen waar de patiënten het meest van klagen. 6. MRI In tegenstelling tot conventionele radiografie (Fig. 17) kan MRI (Fig. 18) wel vroege veranderingen ontdekken. Een MRI is door de hoge kostprijs nog niet het eerste keuzeonderzoek. 7. Behandeling Eerste
keuze
behandeling
is
de
conservatieve
therapie
waar
rust,
pijnstillers,
ontstekingsremmers en spierontspanners centraal staan.
28! !
!
!
8. Figuren ! Fig. 17. RX beeld van degeneratie. Sclerose van de articulaire oppervlakten van de SIJ bilateraal.!
Fig. 18. Degeneratie van SIJ cornaal beeld op T1. Lichte lineaire hyper-intense band subchondraal ter hoogte van het os ilium. Dit wijst op vettige infiltratie bij chronische degeneratie van de SIJ.
! !
! ! ! ! ! ! ! 29! !
!
! ! ! !
Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis (DISH) 1. Definitie Volumineuze ossificatie in het skelet maar vooral ter hoogte van de wervelkolom op plaatsen waar ligamenten en pezen op het bot vasthechten. 2. Beste diagnostische aanwijzing Anterieure ossificatie van de vertebrae met relatief een minimale degeneratieve discus pathologie, facet artropathie en afwezigheid van facet ankylose.27 3. Prevalentie in onze studie Ziekte
N
%
DISH
24
3.5 %
Tabel 11. Prevalentie van DISH in onze studie. (N = het aantal patiënten in onze studie)
4. Inleiding DISH is een conditie gekarakteriseerd door calcificatie en/of ossificatie van de weke delen, voornamelijk enthesen. De prevalentie stijgt met de leeftijd. De klassieke plaats van betrekking is de wervelkolom met anterolaterale weke delen ossificatie als het meest karakteristieke kenmerk. Toch is DISH niet enkel gelimiteerd tot de wervelkolom, het kan multipele perifere delen onafhankelijk aantasten.27 DISH en OA zijn moeilijk te onderscheiden van elkaar maar komen ook vaak samen voor. Een combinatie van ankylose van de SIG en DISH wordt beschreven als anterieure ankylose.28 5. Symptomen De klinische complicaties bij spinale DISH zijn meestal mild zoals spinale stijfheid en intermittente thoracolumbale pijn die duidelijker wordt tegen middelbare leeftijd. Met progressie van de ziekte kunnen pijn en stijfheid overgaan op cervicale en lumbale segmenten. De klinische bevindingen zijn meestal milder dan de abnormaliteiten die te zien zijn op radiografische foto’s.29
30! !
!
!
6. Beeldvorming 6.1. Algemeen De diagnose van DISH wordt bij de meeste patiënten gesteld door middel van conventionele radiografie.29 6.2. MRI MRI verschaft een gedetailleerde evaluatie van de wervelkolom, inclusief het ruggenmerg, aandoeningen van de ligamenten (ook paraspinaal) en weke delen hematomen. Door de hogere prevalentie van ruggenmerg en weke delen aandoeningen geassocieerd met acute spinale fracturen bij DISH, speelt MRI een fundamentele rol bij de beoordeling van de patiënten (Fig. 19-20).29 7. Behandeling De pathogenese van de ziekte is niet duidelijk, daardoor zijn de huidige therapeutische interventies empirisch. De behandeling wordt gericht naar het verminderen van de symptomen; pijn en stijfheid. Het is vrij gelijkaardig met de behandeling van OA.27 8. Figuren ! Fig. 19. (T1) Bilateraal anterieure syndesmofytaire overbrugging van de SIG.
!
!
! ! ! ! ! ! ! ! ! 31! !
!
! ! ! ! ! Fig. 20. (STIR) Bilaterale anterieure syndesmofytaire overbrugging van de SIG. Met een relatief intacte aflijning van de gewrichtsspleet.
!
!
Osteïtis Condensans Ilii 1. Definitie Osteïtis Condensans Ilii (OCI) is een benigne oorzaak van axiale lage rugpijn. Alhoewel er geen duidelijke etiologie geïdentificeerd is denkt men dat mechanische overbelasting het auriculaire deel van het os ilium beïnvloedt en zo premature artritis of artrose veroorzaakt.30 2. Beste diagnostische aanwijzing OCI is gekarakteriseerd door voornamelijk sclerose van het auriculaire deel van het ilium, niet geassocieerd met bot destructie of erosie (Fig. 21-24).13 3. Prevalentie in onze studie Ziekte Osteïtis condensans ilii
N
%
17
2.5 %
Tabel 12. Prevalentie van OCI in onze studie. (N=aantal patiënten in onze studie)
4. Inleiding Er is een vermoeden dat mechanische spanning op het auriculaire deel van het os ilium OCI veroorzaakt. Het meest aangetaste deel bevindt zich anterieur van het sacrum en het SI gewricht, de locatie van de sclerose is traditioneel beperkt tot het ilium en kan zo een valse impressie geven van SI betrekking. Het komt het vaakst voor bij jonge vrouwen, vaak na zwangerschap.30
32! !
!
!
5. Symptomen Patiënten met OCI hebben meestal intermittente lage rugpijn, welke kan uitstralen naar het zitvlak en dijen op een non-radiculaire manier. Er wordt algemeen niet geklaagd over systemische complicaties. Ze hebben ook geen motorische of sensorische defecten.30 6. Beeldvorming 6.1. Algemeen Zowel RX, CT als MRI kunnen OCI diagnosticeren. De keuze gaat nog steeds uit naar CT en RX. Bij Conventionele Radiografie zien we een duidelijk triangulair beeld (Fig. 24). RX en CT beeldvorming tonen botdensificatie van de iliale zijde van de SIG, zonder subchondrale erosies. CT toont soms ook betrekking van het sacrum (Fig. 23).30 6.2. MRI Beeldvorming toont sclerose (hypo-intense signaalalteratie) van het auriculaire deel van het ilium, met normale SI articulaties en geen bewijs van erosies (Fig. 21-22).30 7. Behandeling De behandeling is primair conservatief (fysieke therapie, NSAID’s en steroïdale injecties). Er moet wel onthouden worden dat er geen bewijs is dat dit een inflammatoire aandoening is. 8. Figuren ! Fig. 21. OCI coronaal op een STIR-beeld. Osteitis condensans ilii rechts meer dan links.
! !
33! !
!
!
Fig. 22. OCI coronaal op een T1-beeld. Hypointens signaal (osteitis condensans) ileaal bilateraal.
!
Fig. 23. OCI axiaal op een CT-beeld. Hyperdensiteit ileaal bilateraal alsook sacraal bilateraal para-articulair.
!
Fig. 24. OCI (triangulare) op een RX-beeld. Driehoekige sclerose ter hoogte van distale ileale zijde van de SIJ bilateraal.
!
34! !
!
!
Tumoren 1. Definitie Lokaal of veralgemeend (metastasen) neoplastisch gezwel, benigne of maligne. 2. Beste diagnostische aanwijzing Massa in het sacrum of het ilium, mogelijk met cortexdoorbraak en uitbreiding in de weke delen.13 3. Prevalentie in onze studie Ziekte Tumor
N
%
11
1.6 %
Tabel 13. Prevalentie tumoren in onze studie. (N=aantal patiënten in onze studie)
4. Inleiding Alle cellen van het sacrum kunnen aanleiding geven tot goed- of kwaadaardige tumoren. Metastasen (secundaire bottumoren) en hematologische maligniteiten zijn de meest frequente tumoren in het ilium en het sacrum (Fig. 25). Primaire sacrale bottumoren waaronder chordoma (Fig. 26) en sarcomen zoals chondrosarcoma, osteosarcoma en Ewing sarcoma (Fig. 27) zijn zeldzaam en zelden geassocieerd met duidelijke klinische tekens waardoor vaak een te late diagnose gesteld wordt.31 Sommige histologische types hebben een voorkeur voor het sacrum, voornamelijk chordoma en gaint cell tumoren (GCT) (Fig. 28). Sacrale tumoren (Fig. 25-29) worden vaak pas ontdekt in context van zenuwwortel- of pelviene compressie, zijn moeilijk te behandelen, hebben een lage functionele prognose en een hoge kans op recidief.32,33 5. Symptomen Sacrale tumoren van het bot zijn meestal voor een lange tijd silentieus en worden pas ontdekt indien de tumor door compressie symptomen veroorzaakt. Meest voorkomende klachten zijn pelviene pijn of zwaarte, onverklaarde of atypische sciatica (pijn in rug lopend langs de N. ischiadicus), GI- of urinaire tractusafwijkingen.33
35! !
!
!
6. MRI MRI is de meest accurate vorm voor staging van een tumor. T1-gewogen-beelden (Fig. 29a, 32) met eventueel IV gadolinium laten een precieze analyse toe van de localisatie en uitgebreidheid van de laesie. Met een T2-gewogen beeld of STIR opname zie je duidelijk een actief tumoraal proces met aangrenzend weke delen oedeem.33 7. Behandeling Chirurgische resectie, indien mogelijk, blijft de beste prognostische factor op lange termijn voor sacrale tumoren.33 De chirurgische toegankelijkheid hangt af van de invasie en uitgebreidheid van de tumor.30 Preoperatieve planning door middel van 3D-CT reconstructie en MRI gebeurt om de exacte omvang van de tumor te bepalen. Indien de chirurgische resectie incompleet is kan men gebruik maken van adjuvante chemotherapie en/of radiotherapie. Beeldvorming wordt ook gebruikt om de patiënt postoperatief op te volgen en om herval op te sporen. Indien de patiënt niet meer in aanmerking komt voor chirurgie worden enkel chemo- en radiotherapie toegepast.33 8.Figuren Fig. 25. Hepatocellulaire carcinoom metastase (HCC) op STIR links met cortexdoorbraak ter hoogte van de ileale laterale wand met oedeem in de M. Gluteus medius.
36! !
!
!
Fig. 26. Deze MRI beelden tonen een 38-jaar-oude man met een centrale sacrale massa. Deze is iso-intens op het T1- gewogen beeld (A) en hyper-intens op het T2-gewogen beeld (B), met gebruik van gadolinium. Er is extraosseuze cortexdoorbraak met massa in de weke delen (pijltjes in foto B). Een goed afgelijnde laesie met een gelijkaardig MRI signaal is te zien in de linker bil (C). A, B en C tonen dus een chordoma met metastase.34
37! !
!
!
Fig. 27. Ewing sarcoom op T2FS. Oedeem (hyper-intens) ter hoogte van het ilium en omgevende weke delen (M. Gluteus en M. Psoas)
Fig. 28. Giant cell tumor ter hoogte van het sarum met duidelijke cortex doorbraak (destructie van het sacrum). * = niveaubeeld door component aneurysmale beencyste.
!
Fig. 29. Sacrale tumor in de rechter ala sacralis op coronale T1 hypo-intens zonder cortexdoorbraak.
!
38! !
!
!
Scoliose 1. Definitie Scoliose is een laterale curvatuur van de wervelzuil.13 2. Beste diagnostische aanwijzing Laterale curvatuur van de wervelzuil die terugkeert naar middenlijn na het einde van de curve.13 3. Prevalentie in onze studie Ziekte
N
%
Scoliose
8
1.2 %
Tabel 14. Prevalentie van scoliose in onze studie. (N=aantal patiënten in onze studie)
4. Inleiding Scoliose (Fig. 30-32) is een laterale spinale kromming met een Cobb hoek (Fig. 30a) van 10° of meer. De Cobb hoek wordt gemeten tussen de superieure eindplaat van de proximale eind vertebra en de inferieure eindplaat van de distale eind vertebra (cfr. Infra). Progressie van scoliose komt overeen met een toename van de Cobb hoek van 5° of meer per jaar. Idiopathische scoliose komt het meest voor (80%), gevolgd door congenitale scoliose (10%).35 5. Symptomen Buiten de verminderde flexibiliteit en beweeglijkheid kunnen er ook somatische problemen optreden, meest gekende zijn ademhalingsproblemen en maagzuur. Scheefgroei is ook esthetisch een probleem en brengt vaak een verminderd zelfbeeld met zich mee. Pijn en spierdystrofie zijn ook veel gemelde symptomen.
! ! ! ! ! ! 39! !
!
!
6. MRI35 MRI beeldvorming (Fig. 32) voor de evaluatie van scoliose wordt gehanteerd bij: a. Scoliose met neurologische achteruitgang. b. Tumoren die zich kunnen voordoen in associatie met scoliose zonder aanwezigheid van neurologische tekens. c. Idiopathische scoliose die niet gepaard gaat met significante lage rugpijn. MRI is hiervoor de enige manier voor vroege detectie en behandeling. 7. Behandeling Voor de behandeling zijn er 3 mogelijkheden: Observatie, bracing en chirurgie. De aanbevolen behandeling voor adolescenten en volwassenen met idiopathische scoliose is observatie indien de Cobb hoek minder dan 20° bedraagt bij adolescenten en minder dan 30° bij volwassenen. Bracing krijgt de voorkeur bij adolescenten met een Cobb hoek tussen 20°45°. Bracing wordt wel niet toegepast bij een matuur skelet. Chirurgie wordt aangeraden indien de Cobb hoek >45°, bij juveniele idiopathische scoliose en bij congenitale scoliose.35
8. Figuren
Fig. 30 a. De methode om een Cobb hoek te meten. De Cobb hoek wordt gemeten tussen de superieure eindplaat van de proximale eind vertebra en de inferieure eindplaat van de distale eind vertebra. Fig. 30 b. Interactieve software om de Cobb hoek te berekenen op een radiologisch beeld.35
40! !
!
!
Fig. 31. Curvaturen bij een 14 jaar oud meisje met scoliose. (a) Neutrale stand bij een AP radiografie toont een dextroscoliose thoracaal (Cobb hoek van 58.8°) en levoscoliose thoracolumbaal (Cobb hoek van 32.6°). (b) Een naar rechts gebogen beeld toont de rechter curvatuur (Cobb hoek van 32°). (c) Een naar links gebogen radiografie toont de linkercurvatuur thoracolumbaal (Cobb hoek van 15°).35
Fig. 32. Scoliose semi-coronaal op T1. Draaiing van de wervelkolom naar lateraal, ook scheefstand van de aanliggende weke delen.
!
41! !
!
!
Fracturen 1. Definitie Stressfracturen kunnen we opdelen in insufficiënte stressfracturen en stressfracturen ten gevolge van overbelasting. Insufficiënte stressfracturen komen voor bij een normale belasting van abnormaal bot dat zijn elasticiteit verloren is (Fig. 33-36). Stressfracturen door overbelasting daarentegen verschijnen bij een te zware belasting van normaal bot.36,37 2. Beste diagnostische aanwijzing Hyper-intens sacraal beenmerg op coronale sneden (STIR) met een hypo-intense fractuurlijn (Fig. 33, 35).13 3. Prevalentie in onze studie Ziekte Fractuur
N
%
8
1.2 %
Tabel 15. Prevalentie van fracturen in onze studie. (N=het aantal patiënten in onze studie)
4. Inleiding Insufficiënte stressfracturen zijn voornamelijk bilateraal en geven een H-vormig beeld (Fig. 38). Stressfracturen door overbelasting zijn voornamelijk unilateraal. De fractuurlijn, aangetoond met MRI, verloopt meestal parallel met het SI-gewricht (Fig. 33-35).36 5. Symptomen De hoofdsymptomen voor een stressfactuur ter hoogte van het SI-gewricht is pijn in de regio van de bil en/of lage rugpijn.36 6. Imaging36,37,38 T1 (Fig. 34): Hypo-intense sacrale ala (beenmergoedeem) Hypo-intense fractuurlijn STIR (Fig. 33,35) of T2FS: Hyper-intense sacrale ala (beenmergoedeem) Hypo-intense fractuurlijn “H” of “Honda” teken bij bilaterale fracturen (Fig. 36)
42! !
!
!
7. Behandeling Stressfracturen door overbelasting: Langdurige rust waarbij fysieke activiteit niet toegestaan is. Opvolging door middel van MRI. Insufficiënte stressfacturen: Conservatieve therapie (standaardtherapie): bedrust, pijnbestrijding en eventueel fysieke hulpmiddelen (krukken, steunrekje). Meer recentelijk maakt men ook gebruik van sacroplastie, een minimaal invasieve therapie waarbij men PMMA cement in de fracturen inspuit onder begeleiding van beeldvorming (nog niet in UZ Gent).36,37,38 8. Figuren
Fig. 33. Bilaterale insufficiënte fracturen coronaal op STIR. Sacraal hyper-intens signaal van oedeem bilateraal met rechts een schuinlopende hypo-intense lijn van de stressfractuur.
43! !
!
!
Fig. 34. Insufficiënte fractuur coronaal op T1. Sacraal hypo-intens signaal van oedeem bilateraal.
Fig. 35. Coronale STIR. Hyper-intens voorkomen van sacrum links met schuin lopende hypo-intense lijn. Dit is een stressfractuur met omgevend oedeem bij een patiënt met corticoïdengebruik omwille van auto-immune juveniele hepatitis.
Fig. 36. Tc99m-MDP botscan toont het klassieke “Honda” teken bij SIF (sacrale insufficiënte fracturen).37
44! !
!
!
Infectie 1.Definitie Infectie van het SI-gewricht genaamd pyogene sacroiliitis is een zeldzame oorzaak van heuppijn in combinatie met koorts.39,40 2.Beste diagnostische aanwijzing De
patiënt
heeft
koorts,
een
gestegen
ESR
en
een
gestegen
CRP.
De
bloedcultuur/vochtaspiratie is vaak positief en de beeldvorming toont tekens van infectie ter hoogte van het SI-gewricht.39 3. Prevalentie in onze studie Ziekte Infectie
N
%
4
0.6 %
Tabel 16. Prevalentie van infectie in onze studie. (N=aantal patiënten in onze studie)
4. Inleiding De accurate diagnose van pyogene sacroiliitis wordt vaak te laat gesteld omdat de ziekte zich divers kan presenteren en zo moeilijk gedifferentieerd kan worden van andere aandoeningen. Hierdoor is er ook een vertraging in de initiatie van medicatie. Pyogene sacroiliitis is dus eerder een diagnostisch dan een therapeutisch probleem.39,40 5. Symptomen Het begint typisch met plotse unilaterale pijn in de bil/heup en radiculaire symptomen. Dit kan de beweeglijkheid van de heup limiteren. Soms wordt het wandelen belemmerd of zelfs onmogelijk. De patiënten vertonen ook koorts.39 6. Beeldvorming 6.1. Algemeen Pyogene sacriliits kan goed in beeld gebracht worden door MRI, botscan en CT. In het vroege stadium van de ziekte zorgt MRI voor meer detail en een accuratere diagnose dan CT of botscan. Bij het begin van de ziekte is de beeldvorming meestal normaal.39
45! !
!
!
6.2. MRI T2-gewogen beelden tonen een aantal dagen na het begin van de symptomen een hyperintensiteit ter hoogte van het SI-gewricht en de aangrenzende spieren anterieur van het gewricht. T1-gewogen beelden tonen hier een hypo-intensiteit en STIR-beelden (Fig. 37) een hyper-intensiteit. Soms kan er ook een spierverdikking aangetoond worden ten gevolge van de infectie (Fig. 38).39,40 7. Behandeling Een snelle en gepaste antibioticatherapie zorgt voor genezing van de patiënt zonder dat er chirurgie nodig is (debridement).39 8. Figuren Fig. 37. Coronaal STIR van infectie. Oedeem (hyper-intens) thv musculus iliacus rechts wat leidt tot botoedeem (hyper-intens) sacraal en iliaal rechts.
46! !
!
!
Fig. 38. Infectie op coronale T1. Verdikt aspect van musculus iliacus rechts in vergelijking met links.
!
Spondylolysis 1. Definitie Spondylolysis is een beendefect in het pars interarticularis ten gevolge van herhaaldelijke blootstelling aan stress. Spondylolisthesis is een verplaatsing van een corpus vertebra, vooral beschreven bij de lage wervels, op basis van bilaterale spondylolyse (Fig. 39c).41 2. Beste diagnostische aanwijzing Een parsdefect op sagittale beelden in het pars interarticularis. De pars interarticularis bevindt zich in de junctie van de pedikels, articulaire facetten en de lamina.13 3. Prevalentie in onze studie Ziekte Acute spondylolysis
N
%
2
0.3 %
Tabel 17. Prevalentie spondylolysis in onze studie. (N=het aantal patiënten in onze studie)
4. Inleiding Spondylolysis is het meest frequent bij adolescenten, voornamelijk ter hoogte van de lage lumbale wervelzuil, met een hoge prevalentie binnen de atletenpopulatie (speer- of discuswerpen en turnen).41
47! !
!
!
5. Symptomen Spondylolysis kan asymptomatisch zijn of kan instabiliteit, rugpijn en radiculopathie veroorzaken. De meeste klinische bevindingen zijn hyperlordose en lage rugpijn bij extensie van de lumbale wervelzuil. Patiënten met symptomatische spondylolysis klagen vaak van een mechanische lage rugpijn, wat typisch verslechtert bij inspanning en verbetert in rust.41 6. Beeldvorming 6.1 Algemeen Beeldvorming wordt gebruikt om spondylolysis te detecteren, zo kan er een onderscheid gemaakt worden tussen acute actieve laesies en chronische niet-actieve laesies. Beeldvorming helpt ook bij de prognose, therapie en om het herstel vast te stellen. Radiografie kan vaak een pars defect aantonen, dit op 3/4de uitgedraaide opnames van de lumbale wervelzuil. Naast radiografie is er de multi-slice CT, de meest accurate hulpmiddel om beendefecten te detecteren; in praktijk is CT, net als conventionele radiografie, niet sensitief genoeg om vroege oedemateuze letsels zonder fractuurlijn te zien en is er het nadeel van de straling. SPECT heeft eerder een gelimiteerd gebruik door de hoge vals-positieve en vals-negatieve resultaten. Net als radiografie en CT is er bij SPECT een blootstelling van straling.41 6.2 MRI MRI zou het eerste onderzoek moeten zijn bij adolescenten met lage rugpijn en het vermoeden van een stressreactie in het lumbale pars interarticularis. Door de vele ‘pitfalls’ zou MRI minder sensitief zijn dan CT voor directe visualisatie van de parsdefecten (degeneratieve veranderingen en sclerose). Ondanks het nadeel zal de presentatie van beenmergoedeem (Fig. 40-41) op vloeistofgevoelige beelden (T1, T2 en STIR) een belangrijke vroege bevinding zijn die een ontstekingsreactie zonder fractuurlijn suggereert. MRI wordt ook gebruikt bij een vermoeden van een zenuwcompressie.41
48! !
!
!
7. Behandeling Zelfs wanneer er symptomen van lage rugpijn of sciatica zijn, is een conservatieve therapie veelal sufficiënt. Bij sommige patiënten zal er refractaire pijn optreden na de conservatieve maatregelen. Deze pijn kan zo persisterend en ernstig zijn dat er noodzaak is aan een chirurgische interventie om chronische lage rugpijn te behandelen en het voorkomen van een progressie van de ziekte.41 8. Figuren !
Fig. 39 a unilaterale spondylolysis van L5 bij een 16-jarige jongen klagend over lage rugpijn. Rechter oblique radiografie van de lumbosacrale wervelzuil toont een parsdefect dat verschijnt als een radiolucente lijn rond de “hondennek” (witte pijl). Fig. 39 b,c een 37-jaar-oude dame met chronische parsdefect van L5. Rechter oblique radiografie (b) van de lumbosacrale werverzuil toont spondylolysis van L5 (witte pijl). Lateraal beeld (c) toont L5-S1 spondylolisthesis (zwarte pijlen) en een wijde junctie van de pars interarticularis ter hoogte van. L5 (witte pijl).41
! ! Fig. 40. Spondylolysis van L5 axiaal op T2FS. Hyper-intens (oedeem) ter hoogte van pars rechts met centraal een hypo-intense lijn (stressfractuur).
!
49! !
!
!
Fig. 41. Spondylolyse ter hoogte van L5 op coronale STIR. Hyper-intense spot ter hoogte van pars van L5-S1 links.
!
! !
50! !
!
! !
Discussie ! De impact van een vroege diagnose van SpA is steeds groter geworden en gaat hand in hand met de nieuwste therapeutische strategieën. MRI speelt hierin een belangrijke rol sinds de aanwezigheid van BMO geclassificeerd wordt als een ‘positieve MRI’ voor actieve sacroiliitis.1 MRI wordt als positief beschouwd of sterk suggestief voor SpA indien twee BMO laesies voorkomen op eenzelfde semi-coronale snede door het SI gewricht of een alleenstaande BMO laesie op twee achtereenvolgende sneden (cfr. supra).12 Nu is de grote uitdaging voor radiologen het identificeren van kenmerken op MRI van niet-inflammatoire ziekten met een klinische presentatie die inflammatoire pijn kan verdoezelen. Onze conclusie van het onderzoek was dat we op MRI van de SIG bij patiënten die suggestief waren voor SpA frequenter niet-inflammatoire ziekten zagen dan sacroiliitis. Deze conclusie is een belangrijke bevinding voor radiologen. Het benadrukken van andere ziektebeelden kan onnodige radiologie en therapieën voorkomen. In onze studie zien we het frequentst degeneratieve veranderingen in de wervelzuil en de SIG. Minder voorkomende nietinflammatoire ziekten waren tumoren, infectie en fracturen, deze ziekten hebben meestal een totaal verschillende klinische presentatie. We moeten opletten want deze entiteiten tonen vaak BMO op MRI en kan zo sacroiliitis mimeren.10,11 Een accurate diagnose is natuurlijk belangrijk voor een vroegtijdige en effectieve therapie. Ons onderzoek illustreert hoe moeilijk de klinische beoordeling van sacroiliitis kan zijn. De klassiek criteria voor inflammatoire lage rugpijn zijn (1) verbetering bij beweging, (2) pijn ’s nachts, (3) traag progressief begin, (4) start <40 jaar en (5) geen verbetering in rust (Fig. 4). Zelfs indien er 4 van de 5 parameters voldoen is de specificiteit voor de diagnose van inflammatoire lage rugpijn niet meer dan 72%.8 Kääpä et al. (2002) toonden aan dat klinische symptomen van lage rugpijn gecorreleerd zijn met een Modic type. Patiënten met Modic tpye 1, aanwezigheid van BMO, hebben een ernstigere vorm van lage rugpijn.42 In ons onderzoek vonden we dat in 16% van de gevallen met een Modic type 1 veranderingen aan de wervelzuil waren plaatsgevonden, dat is een 51! !
!
!
verklaring voor de klinische differentiatie tussen inflammatoire en mechanische lage rugpijn zo moeilijk is. Sembrano et al. (2009) bewees dat lage rugpijn kan ontstaan vanuit niet-wervelzuil gebonden pijngeneratoren: heupgewricht aandoeningen telden voor 13% van de patiënten met lage rugpijn.43 In onze studie was heupgewricht aandoeningen goed voor 6% van de patiënten met inflammatoire lage rugpijn. Onze bevindingen wijzen aan dat axiale beelden van de pelvis belangrijk zijn in de evaluatie van inflammatoire rugpijn. Indien enkel semi-coronale sequenties van het SI gewricht zijn afgenomen, missen we vaak onverwachte uitkomsten. Onze studie heeft ook enkele beperkingen. Ten eerste hebben we enkel gebruik gemaakt van MRI van de SIG als beeldvormingstechniek, zonder te correleren met conventionele radiografie of echo. Ten tweede betreft onze studie enkel een groep van patiënten die klinisch verdacht waren voor SpA, er werd niet gecontroleerd met een normale controlegroep. De derde beperking is dat ons onderzoek retrospectief is.
Conclusie ! We kunnen concluderen dat we bij een MRI van de SIG bij patiënten, verdacht van sacroiliitis, frequenter een niet-inflammatoire ziekte zien dan echte sacroiliitis. Degeneratieve veranderingen
aan
de
wervelzuil,
heupgewricht
aandoeningen
en
lumbosacrale
overgangsanomalieën worden het frequentst waargenomen. Osteïtis condensans ilii, spondylolysis, tumor, fractuur en infectie waren minder frequent aanwezig.
52! !
!
!
Referenties ! 1. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X et al. (2009) The assessment of spondyloarthritis international society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann rheum dis 68:ii1-ii44. 2. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X et al (2009) ASAS slide-educational kit. Online 2013. Opgehaald op 13 september 2013, van http://slides.asas-group.org/app/slides/search?q= 3. Hermann KA, Althoff CE, Schneider U et al (2005) Spinal changes in patients with spondyloarthritis: comparison of MR imaging and radiographic appearance. RadioGraphics 25:559-570. 4. Anatomic Muche B, Bollow M, François RJ (2003) Anatomic structures involved in early- and late-stage sacroiliitis in spondylarthritis. Arthritis and rheumatism 48:1374-1384 5. Aydin SZ, Maksymowych WP, Bennett AN et al (2011) Validation of the ASAS criteria and definition of a positive MRI of the sacroiliac joint in an inception cohort of axial spondyloarthritis followed up for 8 years. Ann rheum dis 71:56-60. 6. Weber U, Maksymowych W (2011) Sensitivity and specificity of magnetic resonance imaging for axial spondyloarthritis. Am J Med Sci 341:272-277. 7. Weber U, Ostergaard M, Lambert RG et al (2011) The impact of MRI on the clinical management of inflammatory arthritides. Skeletal Radiol 40:1153-1173. 8. Sieper J, Vander Heijde D, Landewé R et al. (2009) New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis 68:784-8. 9. Lambert R, Dhillon S, Jaremko JL (2012) Advanced imaging of the axial skeleton in spondylarthropatgt: Techniques, interpretation, and utility. Semin Musculoskelet Radiol 16:389-400. 10. Bereau M, Prati C, Wendling D (2011) Sacroiliac edema by MRI does not always indicate Spondylarthritis. 78:646. 11. Schueller-Wiedekamm C, Schueller G (2012) Sakroiliitis oder pseudosacroiliitis? Radiologe 52:132-140. 12. Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KA et al (2009) Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group. Ann rheum dis 68:1520-1527.
53! !
!
!
13. Ross J., Brant-Zawadzki M., Chen M., Moore K., Salzman K. Diagnostic Imaging: Spine. Amirsys, Salt Lake City, 2004 14. Randy Jinkins J (2004) Acquired degenerative changes of the intervertebral segments at and suprajacent to the lumbosacral junction A radioanatomic analysis of the nondiscal structures of the spinal column and perispinal soft tissues. European Journal of Radiology 50: 134–158. 15. Milette P (1997) The Proper Terminology for Reporting Lumbar Intervertebral Disk Disorders. AJNR 18:1859–1866. 16. Diel J, Ortiz O, Losada R et al (2001) The Sacrum: Pathologic Spectrum, Multimodality Imaging, and Subspecialty Approach. RadioGraphics; 21:83–104. 17. Jeng, C. M., et al. (2011). Yoga and disc degenerative disease in cervical and lumbar spine: an MR imagingbased case control study. Eur Spine J 20(3): 408-413. 18. Pitt, M. J., et al. (1982). Herniation pit of the femoral neck. AJR Am J Roentgenol 138(6): 1115-1121. 19. Gao, Z. H., et al. (2009). Clinical imaging characteristics of herniation pits of the femoral neck. Orthop Surg 1(3): 189-195. 20. Stelzeneder D, et al. (2012) Patterns of joint damage seen on MRI in early hip osteoarthritis due to structural hip deformities. Osteoarthritis cartilage 20(7):661-9 . 21. Xu, L., et al. (2012). Magnetic resonance imaging of subchondral bone marrow lesions in association with osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 42(2): 105-118. 22. Zibis A, Karantanas A, Roidis N, Hantes M et al. (2007) The role of MR imaging in staging femoral head osteonecrosis. European Journal of Radiology 63:3-9. 23. Balakrishnan, A. et al. (2003). Distinguishing transient osteoporosis of the hip from avascular necrosis. Can J Surg 46(3): 187-192. 24 Konin JP, Walz DM (2010) Lumbosacral transitional vertebrae: classification, imaging findings, and clinical relevance. AJNR 31:1778-86 25 Hughes RJ, Saifuddin A (2004) Imaging of lumbosacral transitional vertebrae. Clinical radiology 59:984-991
54! !
!
!
26. O’Shea F.D. et al (2010) Inflammatory and Degenerative Sacroiliac Joint Disease in a Primary Back Pain Cohort. Arthritis Care Res (Hoboken) 62(4):447-454. 27. Mader R, Sarzi-Puttini P, Atzeni F,Olivieri I et al (2009) Review : Extraspinal manifestations of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Rheumatology 2009;48:1478–1481. 28. Mader R (2003) Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: a distinct clinical entity. IMAJ 5:506-508 . 29. Taljanovic MS, Hunter TB, Wisneski RJ et al (2009) Imaging characteristics of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis with an emphasis on acute spinal fractures: review. AJR 193:10-19. 30. Mitra R (2010) Osteitis condensans ilii. Rheumatol Int 30:293-296 31. Gerber S, Ollivier L, Leclère L et al (2008) Imaging of sacral tumours. Skeletal Radiol 37:277-289. 32. Diel J, Ortiz O, Losada RA et al (2001) The sacrum: pathologic spectrum, multimodality imaging and subspecialty approach. Radiographics 21:83-104 33. Thornton E, Krajewski KM, O’Regan KN et al. (2012) Imaging features of primary and secondary malignant tumours of the sacrum. The British Journal of Radiology 85:279-286 34. Jans L, Denis A, Behaeghe M et al (2013) Sacral chordoma. JBR-BTR 96(1): 51. 35. Kim H, Kim HS, Moon ES et al (2010) Scoliosis imaging: what radiologists should know. Radiographics 30:1823-1824. 36. Ahovuo, J. A., et al. (2004). Fatigue stress fractures of the sacrum: diagnosis with MR imaging. Eur Radiol 14(3): 500-505. 37. Lyders, E. M., et al. (2010). Imaging and treatment of sacral insufficiency fractures. AJNR Am J Neuroradiol 31(2): 201-210. 38. Denis, F., et al. (1988). Sacral fractures: an important problem. Retrospective analysis of 236 cases. Clin Orthop Relat Res 227: 67-81. 39. Doita, M., et al. (2003). Acute pyogenic sacroiliitis without predisposing conditions. Spine 28(18): E384E389. 40. Wu, M. S., et al. (2007). Pyogenic sacroiliitisa comparison between paediatric and adult patients. Rheumatology 46(11): 1684-1687. 55! !
!
!
41. Leone A, Cianfoni A, Cerase A, Magarelli N, Bonomo L (2011) Lumbar spondylolysis: a review. Skeletal Radiol 40:683-700. 42. Kääpä E, Luoma K, Pitkäniemi J et al (2012) Correlation of size and type of modic type 1 and 2 lesion with clinical symptoms: a descriptive study in a subgroup of patients with chronic low back pain on the basis of a university hospital patient sample. Spine 37:134-9 43. Sembrano JN, Polly DW (2009) How often is low back pain not coming from the back? Spine 34:E27-32
56! !
!
!
Bijlage ! BIJLAGE 1
Sacral chordoma JBR-BTR 96(1):51
BIJLAGE 2
MRI of the SI joints commonly shows non-inflammatory disease in patients clinically suspected of sacroiliitis
BIJLAGE 3
ESR: Student Abstract Submission
57! !
!
!
!
BIJLAGE 1 Sacral chordoma
58! !
!
image-behaeghe-_Opmaak 1 25/02/13 15:35 Pagina 1
JBR–BTR, 2013, 96: 51.
IMAGES IN CLINICAL RADIOLOGY Sacral chordoma M. Behaeghe, A. Denis, L. Jans, K. Verstraete1 A 38-year-old man was admitted to our hospital for deep sacral pain. There was no significant medical history. Physical examination revealed pressure pain of the right sacroiliac joint. MRI showed a midline mass in the sacrum (arrows), isointense on T1weighted MR images and hyperintense on T2-weighted MR images (Fig. A-B), enhancing with gadolinium. Cortical destruction was present with an extraosseous soft tissue mass (arrowheads). A well-defined lesion with similar MRI signal was seen in the left groin (asterisk) (Fig. C). Diagnosis of sacral chordoma with distant metastasis was made.
A
B
C
Comment Chordoma is rare tumor, accounting for 1-4% of all primary bone malignancies, and has a poor prognosis. Chordomas arise from transformed remnants of notochord and are typically encountered in the axial skeleton, with most common sites being the sacrum, the skull base and the spine. Histologically chordomas are considered to be a low-grade neoplasm, but the high rate of local recurrence and potential for distant metastasis makes their clinical progression similar to that of malignant tumors. Chordomas are indolent and slow growing and often clinically silent until late-stage disease. Imaging-related diagnostic delay may arise from overlooking lytic sacral lesions on conventional radiographs, or from CT or MRI studies of the spine not extending below S2 level. Treatment of sacral chordomas is en bloc excision with wide margins and postoperative external- beam radiation therapy. Reference 1.
Walcott B.P., Nahed B.V., Mohyeldin A., et al.: Chordoma: current concepts, management and future directions. Lancet Oncol, 2012, 13: 69-75.
1. Department of Radiology, Ghent University Hospital, Gent, Belgium.
! ! ! !
BIJLAGE 2 MRI of the SI joints commonly shows non-inflammatory disease in patients clinically suspected of sacroiliitis.
59! !
!
European Journal of Radiology 83 (2014) 179–184
Contents lists available at ScienceDirect
European Journal of Radiology journal homepage: www.elsevier.com/locate/ejrad
MRI of the SI joints commonly shows non-inflammatory disease in patients clinically suspected of sacroiliitis L. Jans a,∗ , L. Van Praet b , D. Elewaut b , F. Van den Bosch b , P. Carron b , J.L. Jaremko c , M. Behaeghe a , A. Denis a , W. Huysse a , V. Lambrecht a , K. Verstraete a a
Department of Radiology and Medical Imaging, Ghent University Hospital, De Pintelaan 185, 9000 Gent, Belgium Department of Rheumatology, Ghent University Hospital, De Pintelaan 185, 9000 Gent, Belgium c Department of Radiology, University of Alberta Hospital, 8440-112 Street, Edmonton T6G 2B7, Alberta, Canada b
a r t i c l e
i n f o
Article history: Received 8 May 2013 Received in revised form 19 August 2013 Accepted 4 October 2013 Keywords: Magnetic resonance imaging Sacroiliac joint Sacroiliitis Inflammation Back pain
a b s t r a c t Purpose: To determine the prevalence of clinically relevant non-inflammatory disease on MRI of the sacroiliac (SI) joints in patients suspected of sacroiliitis. To assess the added value of axial imaging of the pelvis in these patients. Methods: In a retrospective study of 691 patients undergoing MRI of the SI joints from January 2006 to December 2012 for inflammatory back pain the prevalence of sacroiliitis and non-inflammatory disease was recorded. Results: In 285 (41%) patients MRI did not show any abnormal findings. In 36% of patients MRI features of sacroiliitis were present. Spinal degenerative changes were the most common non-inflammatory finding in 305 patients (44.1%) and consisted of disc degeneration in 222 (32%) patients, facet joint arthrosis in 58 (8.4%) patients and disc herniation in 25 (3.6%) patients. Hip joint disease in 44 (6.4%) patients, lumbosacral transitional anomaly in 41 (5.9%) patients, SI joint degenerative changes in 25 (3.6%) patients and diffuse idiopathic skeletal hyperostosis in 24 (3.5%) patients were also common. Osteitis condensans ilii in 17 (2.5%) patients, tumour in 11 (1.6%) patients, fracture in 8 (1.2%) patients, infection in 4 (0.6%) patients and acute spondylolysis in 2 patients (0.3%) were less frequently seen. Conclusion: Our study shows that non-inflammatory disease is more common than true sacroiliitis on MRI of the SI joints in patients with inflammatory type back pain. Axial pulse sequences may demonstrate unexpected findings that remain undetected if only coronal images are obtained. Clinical relevance statement:, MRI of the SI joints may demonstrate conditions that clinically mimic sacroiliitis. Axial imaging of the pelvis may help detect these unexpected findings. © 2013 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved.
1. Introduction Spondyloarthritis (SpA) is a group of joint conditions that are seronegative for rheumatoid factor and often are associated with the presence of HLA-B27 [1–5]. Rheumatologists increasingly request MRI of the SI joints for early diagnosis of SpA as new medical treatment options have become available [6,7]. The SI joints may show active as well as structural lesions in sacroiliitis [8–10]. Presence of bone marrow oedema (BMO) on MRI is the key criterion for diagnosing active sacroiliitis in the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) classification [9,11].
BMO of the SI joints is not a specific finding for sacroiliitis, and may also be seen in non-inflammatory diseases. Furthermore non-inflammatory diseases such as axial degenerative changes, lumbosacral transitional anomaly, acute spondylolysis, sacral insufficiency fracture, tumour, infection and hip joint disease may clinically present as inflammatory type back pain [12,13]. MRI of the SI joints may demonstrate these unexpected lumbar and pelvic non-inflammatory entities that are related to the purpose of the examination [9]. The aim of this study was to determine the prevalence of noninflammatory disease demonstrated on MRI of the SI joints in patients presenting with inflammatory type back pain. 2. Materials and methods
∗ Corresponding author. Tel.: +32 485 33 06 33; fax: +32 9 332 49 69. E-mail address:
[email protected] (L. Jans). 0720-048X/$ – see front matter © 2013 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2013.10.001
A retrospective study was approved by the institutional ethics committee. Informed consent was waived.
180
L. Jans et al. / European Journal of Radiology 83 (2014) 179–184
2.1. Study group All participants were recruited from the hospital rheumatology outpatient clinics in a tertiary care centre presenting with symptoms of sacroiliitis. Inclusion criteria were only clinical. All patients were clinically assessed by a consultant rheumatologist and referred for MRI if suspected for sacroiliitis according to the established criteria for ‘inflammatory type’ back pain: (a) age at onset < 40 years, (b) insidious onset, (c) improvement with exercise, (d) no improvement with rest, e. pain at night [9]. Patients who underwent back surgery were excluded. From January 2006 to December 2012, 691 patients (261 (37.8%) men, 430 (62.2%) women), with a mean and median age of 36.2 years (range 8.4–72.6) met the inclusion criteria. 2.2. MRI MRI was performed on a 1.5 T MRI unit (Avanto/Symphony, Siemens Medical, Erlangen, Germany). The SI joints were imaged in a body flexed array coil (Siemens Medical, Erlangen, Germany). Sequence protocol included: semicoronal (along long axis of the sacral bone perpendicular to the S2 vertebral body) T1-weighted turbo spin echo (TSE) (slice thickness (ST): 3 mm; repetition time/echo time (TR/TE): 595/20 ms); semicoronal STIR (ST: 3 mm; TR/TE/TI: 5030/67/150 ms); axial STIR related to the pelvis (ST: 5 mm; TR/TE/TI: 7540/67/150 ms; field of view 400 mm × 400 mm) from L5 to the lesser trochanter. No cartilage enhancing gradient echo MRI sequences were obtained. As per ASAS guidelines, no contrast-enhanced pulse sequences were obtained [9]. 2.3. Image review The MR images were reviewed in consensus for the presence of sacroiliitis or non-inflammatory disease by 2 musculoskeletal radiologists with 10 and 14 years of experience (L.J. and V.L.), who were blinded to clinical and other imaging findings. Sacroiliitis was considered present if the ASAS definition was fulfilled: “BMO is depicted as high signal on STIR images, typically located periarticularly. BMO is highly suggestive of sacroiliitis when clearly present and located in the typical anatomical areas (subchondral or periarticular bone marrow). If there is only one signal (lesion) per MRI slice suggesting active inflammation, the lesion should be present on at least two consecutive slices. If there is more than one signal (lesion) on a single slice, one slice may be sufficient” [9]. Non rheumatologic conditions were recorded to be present or absent [14–26]: - L5-S1 degenerative disc disease with loss of signal and intervertebral disc space on coronal images and disc herniation on axial images with or without adjacent BMO, - SI joint degenerative changes (sclerosis, joint space narrowing and osteophytosis), - Hip joint disease (joint effusion/arthritis, herniation pit, coxarthrosis, labral cyst, avascular necrosis), - Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) as bridging ossifications about the anterior articular margins of the SI joint, resulting in periarticular fusion, - Osteitis condensans ilii with bilateral, triangular and symmetric sclerosis of the ilium adjacent to the SI joint, - Scoliosis as abnormal lateral spinal curvature on the coronal images, - Lumbosacral transitional anomaly with or without adjacent bone marrow oedema,
Fig. 1. BMO of the SI joint in spondyloarthritis. (a) Semicoronal STIR MR image shows bilateral extensive BMO of the SI joint (arrows). (b) Semicoronal T1-weighted MR image shows bilateral erosions (arrows) and minimal fat infiltration of the left SI joint (short arrow).
- Acute spondylolysis (focal bone marrow oedema of the pars interarticularis), - Septic arthritis with soft tissue involvement, confirmed on infectious blood tests, - Fracture as a low signal intensity line with surrounding bone marrow oedema, - tumour, confirmed by biopsy. 2.4. Statistical analysis Statistical analysis was performed using software package SPSS 15.0 for Windows (SPSS, Chicago, IL, USA). Basic descriptive statistics were performed where appropriate. 3. Results In 285 (41%) of the patients the MRI findings were normal. 3.1. Prevalence of sacroiliitis In 249 (36.0%) patients (median age 34.6; mean age 34.8 years; range 8.4–72.8) the MRI findings fulfilled the ASAS definition of a ‘positive MRI’ for sacroiliitis, with final clinical diagnosis of axial SpA (Fig. 1).
181
L. Jans et al. / European Journal of Radiology 83 (2014) 179–184
Fig. 3. Hip joint disease. Semiaxial STIR images show (a) left hip degenerative changes with joint space narrowing, subchondral bone marrow oedema (arrows) and cyst and (b) joint effusion of the right hip (arrows).
Table 1 The prevalence of non-inflammatory disease demonstrated on MRI of the SI joints (N = number of patients).
Fig. 2. (a and b) Degenerative changes of the lower lumbar spine. Semiaxial fatsaturated T2-weighted and semicoronal STIR MR images show (a) degenerative facet joint (short arrow) with synovial cyst and soft tissue inflammation (arrow), (b) disc degeneration with extensive bone marrow oedema (arrows) of the adjacent vertebral bodies, (c) left-sided disc herniation (arrow).
3.2. Prevalence of non-inflammatory disease The prevalence of non-inflammatory disease seen on MRI of the SI joints is presented in Tables 1–2. L5-S1 spinal degenerative changes were the most common noninflammatory finding in 305 patients (44.1%) and consisted of disc degeneration in 222 (32%) patients, facet joint arthrosis in 58 (8.4%) patients and disc herniation in 25 (3.6%) patients (Fig. 2). Hip
Disease
N
%
Degenerative spine Disc degeneration Disc herniation Facet joint arthropathy Hip joint disease Transitional anomaly SI joint degeneration DISH Osteitis condensans ilii Tumour Scoliosis Fracture Infection Acute spondylolysis
305 222 25 58 44 41 25 24 17 11 8 8 4 2
44.1 32.1 3.6 8.4 6.4 5.9 3.6 3.5 2.5 1.6 1.2 1.2 0.6 0.3
Table 2 The prevalence of hip joint disease demonstrated on MRI of the SI joints (N = number of patients). Hip disease
N
%
Total hip disease Joint effusion Herniation pit Osteophytes Labral cyst Avascular necrosis
44 20 10 4 7 3
6.4 2.9 1.5 0.6 1.0 0.4
182
L. Jans et al. / European Journal of Radiology 83 (2014) 179–184
Table 3 The prevalence of spinal changes with and without concomitant bone marrow oedema demonstrated on MRI of the SI joints (N = number of patients). Disease
N
%
Disc degeneration − BME Disc degeneration + BME Disc herniation − BME Disc herniation + BME Transitional anomaly − BME Transitional anomaly + BME
151 71 7 18 23 18
21.9 10.3 1.0 2.6 3.3 2.6
joint disease in 44 (6.4%) patients (Fig. 3), lumbosacral transitional anomaly in 41 (5.9%) patients (Fig. 4), SI joint degenerative changes in 25 (3.6%) patients and DISH in 24 (3.5%) patients (Fig. 4) were also common. Osteitis condensans ilii in 17 (2.5%) patients, tumour in 11 (1.6%) patients, fracture in 8 (1.2%) patients, infection in 4 (0.6%) patients (Fig. 4) and acute spondylolysis in 2 patients (0.3%) (Fig. 5), were less frequently seen. Tumour was confirmed by biopsy in all patients and proved to be metastasis in 6 patients, Ewing sarcoma and chordoma in 2 patients, giant cell tumour and osteosarcoma in 1 patient. In 107 (15.5%) patients with spinal changes, adjacent bone marrow oedema was seen (Table 3).
Hip joint disease and L5-S1 disc herniation, with a combined prevalence in 10% of patients, were only visualized on the axial images. 4. Discussion Our study shows that MRI of the SI joints more often showed non-inflammatory disease than sacroiliitis in patients clinically suspected of spondyloarthritis. This finding is important in daily radiology practice: emphasizing the presence of these unexpected conditions may prevent unnecessary further imaging or even therapy. In our study degenerative changes were most frequently encountered. Tumour, infection and fracture were less frequently seen. This may be in part due to the distinct clinical presentation and the low incidence of the latter entities. However, given that these non-rheumatological diseases often are unexpected, accurate diagnosis is mandatory for timely and tailored treatment. The non-inflammatory findings in our study are also seen in the normal population. Degenerative changes of the lumbar spine may be present in up to 40% of subjects under the age of 30 years [27]. DISH is present in 7% of people aged > 35 years [16]. Lumbosacral transitional anomaly is present in at least 4% of the population
Fig. 4. (a–f) Non-rheumatological disease adjacent to the SI joint that may mimic inflammatory back pain. Semicoronal STIR and fat-saturated T2-weighted MR images show (a) bilateral sacral insufficiency fracture with extensive bone marrow oedema (arrows), (b) left sacral insufficiency fracture line (arrow), (c) septic arthritis with high signal in the right SI joint (long arrow), anterior extra articular soft tissue inflammation (arrows) and posterior capsulitis (short arrow), (d) left-sided lumbosacral transitional anomaly with bone marrow oedema (arrows), (e) osteitis condensans ilii with bilateral sclerosis (arrows), (f) metastasis of gastric tumour in the left ilium, confirmed on biopsy.
L. Jans et al. / European Journal of Radiology 83 (2014) 179–184
183
Our findings indicate that obtaining axial STIR images from L5 to the lesser trochanter when performing MRI of the SI joints can be helpful in the evaluation of inflammatory type back pain. If only semicoronal sequences of the SI joint are obtained, unexpected findings such as hip joint disease or disc herniation may remain undetected. There are some limitations to our study. Firstly, we used MRI as the only imaging technique without correlation with radiography or ultrasound. Secondly, we only studied patients that rheumatologists clinically suspected of sacroiliitis, no control group was included for comparison. Third, the patient population represented referrals from a single tertiary centre; referral patterns for sacroiliitis may vary elsewhere. Fourth, it is not verified that the back pain was indeed related to the non-inflammatory entities demonstrated on the MRI of the SI joints. In conclusion, MRI of the SI joints in patients clinically suspected of sacroiliitis commonly demonstrates unexpected noninflammatory conditions. Degenerative spinal changes, hip joint disease and lumbosacral transitional anomaly were most frequently seen. Osteitis condensans ilii, spondylolysis, tumour, fracture and infection were less common. Axial imaging may help demonstrate conditions that may remain undetected if only semicoronal sequences are obtained.
References
Fig. 5. (a and b) Acute spondylolysis. (a) Axial fat-saturated T2-weighted and (b) semicoronal STIR MR images show early spondylolysis as stress-related bone marrow oedema in the pars interarticularis (arrows).
[19]. Fractures are seen in 1–5% of the at risk population (osteoporosis, steroid-induced osteopenia and pelvic radiation) [22]. The prevalence of lumbar degenerative changes, lumbosacral transitional anomaly and DISH in the population was comparable to the prevalence in our study. This indicates that the non-inflammatory findings in our study may not always be the cause of the assessed inflammatory back pain. Our study shows a moderate correlation between clinical findings and radiological findings. Only 36% of patients presenting with inflammatory back pain proved to have sacroiliitis on MRI. Medical history may be helpful for diagnosis: sudden-onset pain may suggest disc herniation or fracture, fever and sciatica may indicate infection, recent pregnancy is related to osteitis condensans ilii [14,17,21,22]. Our findings illustrate the difficult clinical assessment of sacroiliitis. Currently applied criteria for inflammatory back pain include (a) age at onset < 40 years, (b) insidious onset, (c) improvement with exercise, (d) no improvement with rest and (e) pain at night. Even if 4 of 5 criteria are present, the specificity for diagnosis of ‘inflammatory disease’ is no more than 72% [10]. Kääpä et al. showed that clinical symptoms of low back pain are correlated to the type of Modic lesion. Patients with Modic type 1 lesions, representing bone marrow oedema, have more severe back pain [28]. In our study in 16% of patients degenerative L5-S1 changes with concomitant bone marrow oedema was present, which may in part explain the difficult clinical assessment of inflammatory type back pain. Sembrano et al. demonstrated that low back pain may arise from nonspinal pain generators with hip joint disease accounting for 13% of patients with low back pain [29]. In our study hip joint disease was seen in 6% of patients with inflammatory type back pain.
[1] Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991;34:1218–27. [2] Dougados M, Baeten D. Spondyloarthritis. Lancet 2011;377:2127–37. [3] Mager AK, Althoff CE, Sieper J, et al. Role of whole-body magnetic resonance imaging in diagnosing early spondyloarthritis. Eur J Radiol 2009;71: 182–8. [4] Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet 2007;369:1379–90. [5] Lacout A, Rousselin B, Pelage JCT. MRI of spine and sacroiliac involvement in spondylarthropathy. Am J Roentgenol 2008;191:1016–23. [6] Lambert RG, Salonen D, Rahman P, et al. Adalimumab significantly reduces both spinal and sacroiliac joint inflammation in patients with ankylosing spondylitis: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 2007;56:4005–14. [7] Arnbak B, Leboeuf-Yde C, Jensen TS, et al. A systematic critical review on MRI in spondyloarthritis. Arthritis Res Ther 2012;14:R55. [8] Eshed I, Bollow M, McGonagle DG, et al. MRI of enthesitis of the appendicular skeleton in spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2007;66:1553–9. [9] Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:ii1–44. [10] Sieper J, van der Heijde D, Landewé R, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis 2009;68:784–8. [11] Lambert R, Dhillon S, Jaremko JL. Advanced imaging of the axial skeleton in spondylarthropathy: techniques, interpretation, and utility. Semin Musculoskelet Radiol 2012;16:389–400. [12] Bereau M, Prati C, Wendling D. Sacroiliac edema by MRI does not always indicate spondylarthritis. Joint Bone Spine 2011;78:646. [13] Schueller-Wiedekamm C, Schueller G. Sacroiliitis oder pseudosacroiliitis. Radiologe 2012;52:132–40. [14] Milette PC. The proper terminology for reporting lumbar intervertebral disc disorders. Am J Neuroradiol 1997;18:1859–66. [15] Zoga AC, Kavanagh EC, Omar IM, et al. Athletic pubalgia and the sports hernia: MR imaging findings. Radiology 2008;247:797–807. [16] Taljanovic MS, Hunter TB, Wisneski RJ, et al. Imaging characteristics of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis with an emphasis on acute spinal fractures: review. Am J Roentgenol 2009;193:10–1, 9. [17] Mitra R. Osteitis condensans ilii. Rheumatol Int 2010;30:293–6. [18] Kim H, Kim HS, Moon ES, et al. Scoliosis imaging: what radiologists should know. Radiographics 2010;30:1823–42. [19] Konin JP, Walz DM. Lumbosacral transitional vertebrae: classification, imaging findings, and clinical relevance. Am J Neuroradiol 2010;31:1778–86. [20] Leone A, Cianfoni A, Cerase A, et al. Lumbar spondylolysis: a review. Skeletal Radiol 2011;40:683–700. [21] Wu MS, Chang SS, Lee SH, et al. Pyogenic sacroiliitis – a comparison between pediatric and adult patients. Rheumatology 2007;46:1684–7. [22] Lyders EM, Whitlow CT, Baker MD, et al. Imaging and treatment of sacral insufficiency fractures. Am J Neuroradiol 2010;31:201–10.
184
L. Jans et al. / European Journal of Radiology 83 (2014) 179–184
[23] Ahovuo JA, Kiuru MJ, Visuri T. Fatigue stress fractures of the sacrum: diagnosis with MR imaging. Eur Radiol 2004;14:500–5. [24] Thornton E, Krajewski KM, O’Regan KN, et al. Imaging features of primary and secondary malignant tumours of the sacrum. Br J Radiol 2012;85: 279–86. [25] Diel J, Ortiz O, Losada RA, et al. The sacrum: pathologic spectrum, multimodality imaging and subspecialty approach. Radiographics 2001;21:83–104. [26] Gerber S, Ollivier L, Leclère J, et al. Imaging of sacral tumours. Skeletal Radiol 2008;37:277–89.
[27] Cheung K, Karppinen J, Chan D, et al. Prevalence and pattern of lumbar magnetic resonance imaging changes in a population of one thousand forty-three individuals. Spine 2009;34:934–40. [28] Kääpä E, Luoma K, Pitkäniemi J, et al. Correlation of size and type of modic type 1 and 2 lesion with clinical symptoms: a descriptive study in a subgroup of patients with chronic low back pain on the basis of a university hospital patient sample. Spine 2012;37:134–9. [29] Sembrano JN, Polly Jr DW. How often is low back pain not coming from the back? Spine 2009;34:27–32.
!
BIJLAGE 3 ESR: Student Abstract Submission
60! !
!
!
Dear Mr. Dear Mrs., Thank you for the opportunity to submit the abstract of our first medical scientific work. It is the abstract of our (Maxim Behaeghe and Alexander Denis) experimental thesis under the guidance of Dr. L. Jans and Prof. Dr. K. Verstraete. You can find it at the bottom and in attachement. Additional information: Alexander Denis 12/04/1991 and Maxim Behaeghe 10/01/1991 Yours sincerely, Maxim Behaeghe Alexander Denis Dr. L. Jans Prof. Dr. K. Verstraete Abstract Objective To determine the prevalence of non-inflammatory disease on MRI of the sacroiliac (SI) joints in patients who are clinically suspected of spondyloarthritis (SpA). Methods The prevalence of active and structural lesions of sacroiliitis was recorded in a retrospective study of 691 patients with the MRI of the SI joints for inflammatory back pain. There were MRI findings to be seen of non-inflammatory disease being spinal and SI joint degenerative changes, hip joint disease, lumbosacral transitional anomaly, DISH, osteitis condensans ilii, tumor, fracture, acute spondylolysis and infection.
61! !
!
!
Results The diagnosis of SpA with sacroiliitis was made in 36% of the patients. Spinal degenerative changes were the most frequent non-inflammatory finding (44.1%) with disc degeneration (32%), facet joint arthrosis (8.4%) and disc herniation (3.6%). Hip joint disease (6.4%), lumbosacral transitional anomaly (5.9%), SI joint degenerative changes (3.6%) and DISH (3.5%) were also frequent. Osteitis condensans ilii (2.5%), tumor (1.6%), fracture (1.2%), infection (0.6%) and acute spondylolysis (0.3%) were less frequently seen. Conclusion Non-inflammatory disease is more frequent than sacroiliitis on MRI of the SI joints in patients with chronic back pain clinically suspicious of spondyloarthritis.
62! !
!
