Woonzorginfecties: praktisch beleid Urineweginfecties in WZC Symposium CRAGT, 15 december 2012
Katrien Latour
Rue Juliette Wytsmanstraat 14 | 1050 Brussels | Belgium T +32 2 642 51 11 | F +32 2 642 50 01 | email:
[email protected] | www.wiv-isp.be
Inhoud
Antiseptica en antibiotica voor urineweginfecties in WZC: literatuurstudie en case-vignet studie (2011) Prof. Dr. J. De Lepeleire, Prof. Dr. F. Buntinx E. Decré, S. De Maeyer, L. Staessens, J. Ylen
Healthcare-associated infections and Antimicrobial use in European Long-Term care facilities (HALT) Puntprevalentiestudie (Mei – September 2010) •
•
Zorggerelateerde infecties Antimicrobieel gebruik
HALT 2010 722 LTCF in 25 Europese landen
111 Belgische LTCF 107 WZC 11 911 bewoners
Eligible residents: < 250 250 - 499 500 - 999 1000 - 4999 > 5000
13 24
27 6
4
2
12
8
9 2 0
HALT 2010: deelname WZC (n=107)
HALT 2010: UWI 3de belangrijkste infectie in WZC Prevalentie bewoners met bevestigde UWI: 0.3% Prevalentie tekens/symptomen UWI: 1.0%
NKO- & ooginfectie 9.9% GI infectie; Totale infectieprevalentie: 5.2%
2.6% (crude) 2.8% (0-11.3%)
Huid/wondinfectie 2 19.5%
Systemische infectie 0.3%
Onverklaarbare koorts 0.6%
Andere infecties 6.1% UWI 3 10.2%
1 LWI 48.3%
HALT 2010: AB gebruik in WZC Prevalentie: 4.3% (crude), 4.6% (gem.; 0-15.7%)
508 voorschriften (n=26 missing) 66.3% therapeutisch 45.4% luchtwegen 57.7% 32.1% urinewegen (n=108) 15.4% huid of wonde 42.4%
33.7% profylactisch 86.0% urinewegen (n=147) 4.1% luchtwegen 3.5% andere
50.2% van alle voorschriften voor UWI (n=255)
HALT 2010: therapeutisch behandeling Beta-lactams (J01C) 2% Tetracyclines (J01A) 2% Overige antibiotica (J01X) 48% (n=52)
Nifurtoïnol 44.2% Nitrofurantoïne 42.3% Fosfomycine 13.5%
Overige betalactams (J01D) 6%
Sulfonamiden Co-trimoxazol 100% & trimethoprim (J01E) 6% Macroliden, linco. & streptogram. (J01F) 1% Chinolonen (J01M) 35% (n=38)
Ciprofloxacine Levofloxacine
68.4% 15.8%
HALT 2010: uroprofylaxe
Betalactams 2.7%
Overige AB 94.6%
Sulfo. & trimeth oprim 0.7%
Profylaxe (n=147) Chinolonen 2.0%
Nifurtoïnol
41.5%
Nitrofurantoïne
34.7%
Fosfomycine
18.4%
Ciprofloxacine
2.0%
Flucloxacilline
1.4%
Co-trimoxazol
0.7%
Amox. + enzym
0.7%
Amoxicilline
0.7%
UWI in WZC: een moeilijke puzzel... Asymptomatische bacteriurie
Urineonderzoek (cultuur / dipstick)
Anamnese en klinische onderzoek
Preventieve maatregelen
Asymptomatische bacteriurie
Bacteriën in twee opeenvolgende urinestalen in afwezigheid van klinische tekens
Hoge prevalentie
65+: 20-25% ♀, 10% ♂ WZC: 15-50%
80+: >50% ♀, >35% ♂ Urinekatheter: 100%
Niet behandelen / screening niet aangewezen
Geen vermindering risico op symptomatische UWI Geen verbetering mortaliteit of incontinentie ↑ nevenwerkingen, resistentie en kosten
Anamnese & klinisch onderzoek
Beperking van de anamnese Cognitieve stoornissen of afasie, doofheid...
Atypische symptomen
Ontbreken koorts, tachycardie...
Chronische genito-urinaire symptomen Incontinentie, frequency, urgency, nycturie
McGeer criteria Verblijfskatheter
Ja: minstens 2 criteria (a, c, d, e, f)
Nee: min. 3 criteria (a, b, c, e, f)
Koorts (> 38°C) of rillingen
Brandend gevoel bij het urineren: nieuw of toegenomen
Nieuwe of toegenomen frequentie van urineren
Drang om te urineren: nieuw of toegenomen
(c)
Nieuwe pijn of gevoeligheid in de flank of suprapubisch
(d)
Verandering in het aspect van de urine
(e)
Achteruitgang van mentale of functionele status (kan nieuwe of toegenomen incontinentie zijn)
(f)
Gediagnosticeerd door behandelende arts (= HALT)
(a) (b)
UWI: tekens & symptomen
Midthun S, Paur R, Bruce AW, et al. Urinary tract infections in the elderly: A survey of physicians and nurses. Geriatr Nurs 2005;26:245-251.
Diagnostische testen: cultuur
Urinecultuur…JA
Kwetsbare populatie
Atypische symptomen
Communicatieproblemen
Grotere variatie in uropathogenen •
E. coli (46.3%)
•
Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Streptococcus agalactiae
Diagnostische testen: cultuur (2)
Urinecultuur: JA…MAAR…
Hoge prevalentie van asymptomatische bacteriurie
Staalname bij ouderen is niet makkelijk •
Mid-stream: verminderd cognitief vermogen, fysieke beperkingen, incontinentie
•
Intermittente kath. / suprapubische aspiratie: pijn & ongemak / werklast
•
Alternatieven? Condoomkatheter, staal uit incontinentiemateriaal… = weinig gevalideerd
Diagnostische test: dipstick Makkelijk uit te voeren… … moeilijk te interpreteren
Vermoeden van UWI: ↑ aflezen positief resultaat
Nitrieten & leukocyten esterase
Nitriet: ≠ Staph saprophyticus, Pseudomonas spp., Enterococcus spp.
Beperkt onderzocht in oudere populatie
Beide testen negatief: grote zekerheid uitsluiten UWI
Diagnose UWI
Diagnostische urinetesten
Uitsluiten van een UWI bij WZC bewoner Zoeken alternatieve diagnose
Diagnostische onzekerheid blijft Vb. Oudere, klinische achteruitgang, geen lokaliserende symptomen, positief urinecultuur, al dan niet koorts Vb. Oudere, koorts, positief urinecultuur
Overdiagnose UWI, overconsumptie van AB AB resistentie Zichtbaar in HALT gegevens?
Rationeel antibioticabeleid
Alert zijn voor asymptomatische bacteriurie
Tekens/symptomen UWI > Diagnostische testen
Indien mogelijk wachten met start behandeling tot resultaten cultuur gekend zijn
Preventieve maatregelen
Preventieve maatregelen
Profylactische AB gebruik: laatste instantie!
Behandelen van de onderliggende pathologie Verbeteren van de blaaslediging
• •
Anticholinergica Antihistaminica
• •
Psychotrope middelen Pijnmedicatie
Behoud van perineale hygiëne Goede hydratatie Urinekatheters •
Vermijden gebruik
•
Verwijderen zodra het kan
Preventieve maatregelen (2)
Veenbessen
Oestrogeentherapie
Tegenstrijdige evidentie Volwassen vrouwen > oudere vrouwen Dosis en duur = ? Tegenstrijdige resultaten Intravaginaal > systemisch Langetermijneffecten nog te weinig gekend
Lactobacillus / Vitamine C
Weinig tot geen evidentie
HALT-2: april-mei 2013
Opvolging zorggerelateerde infecties & AB gebruik Nieuwe infectiedefinities (evidence-based)
Module rond urineweginfecties
Waarom vermoeden van urineweginfectie? Welk type infectie? Diagnostische testen & hun resultaat? Dosis & duur van de behandeling Risicofactoren Instelling: richtlijn UWI, katheter- en incontinentiebeleid
UWI in WZC: SHEA/CDC definities
Herziening van McGeer criteria