GD01-V1.0
Uitspraak RECHTBANK ALMELO Sector Kanton Locatie Enschede Zaaknummer : 309380 CV EXPL 6416/09 Uitspraak : 15 december 2009 (t) Vonnis in de zaak van: … wonende te … eisende partij, hierna ook wel eiser te noemen gemachtigde: mr. G.M.H. van Stokkum, verbonden aan Van Stokkum Rechtsbijstand te Enschede tegen de onderlinge waarborgmaatschappij MENZIS ZORGVERZEKERAAR U.A. gevestigd en kantoorhoudend te Hengelo (O) en te Zwolle gedaagde partij, hierna ook wel Menzis te noemen procederende bij mr. J.H. de Boer, verbonden aan Menzis Zorgverzekeraar
1. procedure Deze blijkt uit de navolgende stukken: - de dagvaarding van 12 juni 2009 aan de zijde van eiser; - de conclusie van antwoord; - de conclusie van repliek; tevens akte aanvulling/wijziging van eis; - de conclusie van dupliek. Het vonnis is bepaald op heden. 2. feiten De navolgende feiten die enerzijds zijn gesteld en anderzijds niet dan wel onvoldoende gemotiveerd zijn weersproken worden als vaststaand aangenomen. 2.1 Eiser, geboren op 25 augustus 1989, is verzekerd tegen de risico’s van ziektekosten c.a. bij Menzis (polis/verzekerde nummer 7350676110). In beginsel betreft het hier een zogenoemde ‘naturaverzekering’. Dat betekent dat Menzis in beginsel zorg levert door verstrekking van die zorg door middel van de met haar gecontracteerde zorgverleners/aanbieders. Alleen indien zorg wordt ‘afgenomen’ door een niet door Menzis
GD01-V1.0
gecontracteerde zorgverlener wordt de zorg in een geldbedrag vergoed. 2.2 In 2006 is het linkerbeen van eiser als gevolg van een osteosarcoom geamputeerd. 2.3 Revalidatiecentrum Het Roessingh heeft vervolgens voor eiser een drietal beenprotheses bij Menzis aangevraagd, één voor dagelijks gebruik, een zwemprothese en een reserveprothese die tevens als sportprothese kan worden gebruikt. 2.4 Bij brief van 14 januari 2008 (productie 4 conclusie van antwoord) heeft Menzis het volgende geschreven aan eiser: “U heeft ons een aanvraag voor een reserve onderbeen prothese gestuurd. Voor deze aanvraag kunnen we geen toestemming verlenen. De vergoeding van reserve onderbeen prothese is niet geregeld in: - de Zorgverzekeringswet; - het Besluit Zorgaanspraken AWBZ; - de Aanvullende Verzekering - […].” 2.5 Bij brief van 14 juli 2008 (productie 5 bij conclusie van antwoord) heeft eiser tegen deze afwijzing, die kennelijk betrekking had op de zwemprothese, bezwaar gemaakt. Eiser heeft daarin onder meer het navolgende geschreven: “[…] Aangezien ik normaliter wel twee à drie keer per week in het zwembad te vinden ben, ben ik gedwongen tot het gebruiken van mijn krukken. Dit zorgt voor een zeer onveilige situatie, namelijk het met krukken over een natte, gladde zwembadvloer strompelen. Deze onveiligheid kan beaamd worden door het feit dat ik al een aantal keren bijna gevallen bent. Mijn situatie trekt uiteraard ook de aandacht van de medebezoekers van het zwembad. Misschien kunt u zich voorstellen dat het allesbehalve een pretje is, aangestaard te worden. […] Ik lijk gedwongen tot het in een stoel blijven zitten. Ik heb geen recht op twee benen door het zwembad of op een strand te lopen. Ik heb geen recht om watersporten, zoals zeilen, surfen, roeien, waterskiën etc. te beoefenen. U geeft mij zo eigenlijk geen kans mee te doen met de dingen die de rest van mijn leeftijdsgenoten ook ondernemen. Dit geeft een buitengesloten gevoel. […] Ik zou het zo tof vinden als ik gewoon door het zwembad zou kunnen lopen zonder bang te hoeven zijn dat ik zal uitglijden. Ik zou ook wel weer eens van een duikplank willen springen of van een glijbaan willen glijden. Ik sta positief in het leven, ben een doorzetter en zeer enthousiast. […] In mijn situatie is absoluut sprake van noodzakelijkheid, dus ik vraag u zeer vriendelijk toch nog een zwem- prothese te vergoeden. […].” 2.6 De aanvraag tot verstrekking van een zwemprothese heeft Menzis afgewezen bij brief van 16 september 2008 (productie 7 bij conclusie van antwoord ). Menzis schrijft: “Naar aanleiding van ons telefoongesprek van 12 augustus sturen we deze brief. In uw brief geeft u aan dat u het niet eens bent met de afwijzing van de zwemprothese.
GD01-V1.0
U heeft momenteel twee protheses. Op dit moment is het niet doelmatig om een derde prothese te verstrekken. Volgens de basisverzekering wordt een adequaat hulpmiddel verstrekt. Eventueel kan bij vervanging van de reserve prothese bekeken worden of deze waterproof gemaakt kan worden. […].” 2.7 De twee andere protheses heeft Menzis verstrekt. 2.8 Bij brief van 17 november 2008 (productie 8 bij conclusie van antwoord) heeft de gemachtigde van eiser Menzis verzocht om - indien Menzis niet op haar besluit terug zou komen - een schriftelijke en gemotiveerde afwijzing van de aanvraag om een zwemprothese. 2.9 Eiser heeft de zwemprothese zelf besteld en de nota van 13 oktober 2008 van Het Roessingh, ten bedrage van € 2.671,51 voldaan. 2.10 Bij brief van 26 mei 2009 heeft de heer Konter, revalidatiearts, aan de gemachtigde van eiesr geschreven: “N.a.v. uw schrijven d.d. 18-05-2009 kan ik u meedelen dat vanuit revalidatiegeneeskundig oogpunt regelmatig zwemmen en sporten in het algemeen ene gunstige bijdrage kan leveren aan het optimaliseren en onderhoud van algehele kracht, coördinatie en conditie. Dit is ook van toepassing van …. […].” 2.11 Bij brief van 26 november 2008 heeft Menzis voor de onderbouwing van haar besluit verwezen naar de brief van 16 september 2008. 2.12 Op 13 februari 2009 heeft eiser (kennelijk, de brief ontbreekt bij de stukken) nogmaals een brief gezonden aan Menzis. Bij brief van 28 april 2009 (productie 10 bij conclusie van antwoord) heeft Menzis, naar aanleiding van de brief van 13 februari 2009 van eiser, het verzoek om verstrekking van een zwemprothese (wederom) afgewezen en het navolgende aan haar geschreven: “[…] Wij blijven bij onze beslissing om de zwemprothese voor eiser niet te vergoeden. We kunnen ons voorstellen dat eiser graag wil sporten (zwemmen). Het beoefenen van sport is echter een vrijwillige keuze van mevrouw zelf. Een zwem-prothese is hierbij voor haar dagelijkse activiteiten geen medisch noodzakelijke zorg. Dit maakt de vergoeding van deze prothese ondoelmatig ten laste van de basisverzekering. Er staat niet in de polisvoorwaarden dat men recht heeft op één hulpmiddel. Mevrouw heeft recht op een onderbeenprothese en een reserve prothese is ook redelijk. Een en ander is opgenomen in onze verzekeringsvoorwaarden onder punt B5. Hierin is de volgende tekst opgenomen: “Natuurlijk heeft u alléén recht op een onderzoek of een behandeling als dat nodig is. Om voor zorg in aanmerking te komen moet er een indicatie zijn. Zoals de wet het zegt, u moet “redelijkerwijs zijn aangewezen” op de zorg. Welke zorg nodig voor u is, wordt objectief bekeken. Die zorg moet bovendien doelmatig zijn. Zorg die onnodig is, of onnodig veel kost in vergelijking met een andere zorgvorm die gelijkwaardig is gezien de indicatie en zorgbehoefte, komt niet voor rekening van de verzekering”. Deze voorwaarde staat omschreven in artikel 2.1 lid 3 uit het besluit zorgverzekering.
GD01-V1.0
[…].” 2.13 Op 18 augustus 2009 (productie 4 bij conclusie van repliek) heeft de heer dr. De Groot, revalidatiearts in het UMC St Radboud te Nijmegen onder meer het navolgende geschreven: “Eiser is ons bekend met een onderbeenamputatie links op basis van osteosarcoom van de distale tibia (2006). Zij is er in geslaagd om ondanks deze beperking een normaal leeftijdsconform activiteitenpatroon en participatie te ontwikkelen. Zo zal zij gaan studeren en heeft zij gewerkt als au pair in het buitenland. Naast een gewone prothese verzoekt eiser om een zwemprothese. Juist omdat eiser erin is geslaagd om een normaal leven te leiden wil ik deze aanvraag ondersteunen. Zij kan voor haar eigen veiligheid op een aantal plaatsen niet lopen met krukken en één been […]. Het geheel vormt een essentieel onderdel van haar kwaliteit van leven. Het verstrekken van een zwemprothese betekent behoud van haar kwaliteit van leven en haar de mogelijkheid geeft tot normale participatie.” 3. geschil 3.1 de vordering 3.1.1 Eiser vordert, na wijziging van (de grondslag van de) eis, Menzis te veroordelen tot betaling van een bedrag van € 2.761,- inclusief de wettelijke rente tot aan de dag van dagvaarding (12 juni 2009), alsmede de wettelijke rente vanaf de dag der dagvaarding tot aan de dag van volledige betaling, een en ander met veroordeling van Menzis in de kosten van de procedure. 3.1.2 Eiser heeft aan haar vordering, kort en zakelijk weergegeven, ten grondslag gelegd, primair dat Menzis op grond van nakoming van de zorgverzekering en subsidiair op grond van schadevergoeding wegens toerekenbare niet nakoming gehouden is tot betaling van de gevorderde hoofdsom. Nu Menzis in verzuim is, is zij ook gehouden de wettelijke rente de voldoen. 3.1.3 Eiser stelt, kort gezegd, dat zij - redelijkerwijs - op een zwemprothese is aangewezen omdat zij dan gemakkelijker en veiliger natte ruimtes, douches, zwembaden, water in nabijheid van strand/recreatieplassen etc kan betreden, terwijl ook uit esthetisch/psychisch oogpunt, mede gelet op haar leeftijd voor haar een dergelijke prothese van groot belang is. Ter onderbouwing heeft zij haar verzoek voorzien van een tweetal medische verklaringen. 3.2 het verweer 3.2.1 Menzis heeft geconcludeerd tot afwijzing van de vordering, (subsidiair) daaraan de uitvoerbaarheid bij voorraad te onthouden, met veroordeling van eiser in de kosten van de procedure, vermeerderd met de wettelijke rente indien de kosten niet binnen zeven dagen na het in deze te wijzen vonnis zijn voldaan. 3.2.2 Menzis heeft daartoe, kort en zakelijk samengevat, onder meer aangevoerd dat de zwemprothese medisch niet noodzakelijk is en gelet op de kosten en het feit dat al twee protheses zijn verstrekt niet doelmatig is. Eiser kan derhalve redelijkerwijs geen aanspraak op een zwemprothese maken. Indien Menzis al wel een zwemprothese had dienen te verstrekken is zij niet gehouden die
GD01-V1.0
nu in geld te vergoeden aangezien Menzis een naturaverzekering biedt. Indien bij haar gecontracteerde zorgaanbieders, zoals Het Roessingh, zorg leveren kan die alleen in natura worden verstrekt. Indien een niet gecontracteerde zorgaanbieder zorg biedt, kunnen de kosten worden vergoed maar alleen na vooraf gekregen toestemming. Die heeft eiser niet gevraagd, noch gekregen. Voor schadevergoeding is geen plaats. Menzis is niet in verzuim nu zij nooit is verzocht de nota te voldoen. 4. beoordeling 4.1 Beoordeeld dient te worden of Menzis aan eiser de zwemprothese had dienen te verstrekken en zo ja, of Menzis, nu zij genoemde prothese niet heeft verstrekt, op enige grond gehouden is de daaraan verbonden kosten te voldoen. 4.2 Bij de beoordeling spelen de polisvoorwaarden (zoals die in 2008 golden voor eiser), de zorgverzekeringswet (in het bijzonder de artikelen 10, 11 en 14), het verzekeringsreglement en de regeling zorgverzekering een rol. 4.3 Op grond van het bepaalde in artikel B5 van de polisvoorwaarden en artikel 2.1 lid 3 van het Besluit zorgverzekering dient de gevraagde zorg slechts dan geleverd te worden indien de verzekerde (qua inhoud en omvang) ‘redelijkerwijs’ op die zorg is aangewezen. Onder die zorg valt onder meer een beenprothese (B19). Het moet dan gaan om een adequaat, dus bij de beperking van de verzekerde passend en functionerend hulpmiddel. 4.4 In het onderhavige geval verschillen partijen van mening over de vraag of eiser redelijkerwijs op de zwemprothese - naast de ‘gewone’ loopprothese en de reserveprothese die tevens voor (droge) sporten geschikt is - is aangewezen. 4.5 De zorgverzekering zoals die sinds 1 januari 2006 haar beslag heeft gekregen in de Zorgverzekeringwet, is in de plaats gekomen van onder meer de tot dan toe geldende Ziekenfondswet (Zfw). Bij de invoering van de Zorgverzekeringswet heeft de wetgever bedoeld de zorgaanspraken gelijk te laten zijn aan de aanspraken zoals die golden onder de Zfw. Derhalve is er reden aansluiting te zoeken bij de onder de Zfw tot stand gekomen rechtspraak. In de Zfw kon een tweede/extra prothese verstrekt worden indien daartoe een medische noodzaak bestond. Volgens rechtspraak van de CRvB (19 september 2007, CRvB 06/1478 ZFW RO11 93), tot stand gekomen met betrekking tot de vraag wanneer een verzekerde voor een zwemprothese in aanmerking kon komen terwijl geen medische indicatie tot zwemmen gold, dient bij de beoordeling van de vraag of een verzekerde medisch gezien is aangewezen op een verstrekking, activiteiten als vrijwilligerswerk, sport en hobby’s te worden betrokken. 4.6 In een advies van 25 februari 2008 heeft het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) aan een andere zorgverzekeraar advies uitgebracht omtrent de vraag hoe de uitspraak van de CRvB inzake de criteria voor adequaatheid van een prothese moet worden gezien in het licht van de Zorgverzekeringswet. In dat advies heeft het CVZ in het daar besproken geval overwogen dat op grond van de rechtspraak CRvB de volgende criteria een rol spelen: “1. de verzekerde hierop medisch gezien naar objectieve maatstaven is aangewezen (zorgbehoefte) 2. de verstrekking geschikt is om beperkingen of belemmeringen van de verzekerde, gelet
GD01-V1.0
op zijn zorgbehoefte, in aanvaardbare mate te compenseren (adequaatheid) en 3. de verstrekking niet onnodig duur is (doelmatigheid.).” Gelet op de in artikel 64 van de Zorgverzekeringswet geformuleerde taak van het CVZ, te weten het bevorderen van eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties en de in genoemd artikel aan het CVZ geboden mogelijkheid om aan zorgverzekeraars richtlijnen te verstrekken, is er alle reden genoemd advies in de onderhavige beoordeling mede te betrekken. Voor het aanvragen van een advies bij het CVZ ten behoeve van de onderhavige zaak, zoals door Menzis verzocht, acht de kantonrechter niet voldoende reden aanwezig nu het CVZ blijkens boven aangehaald advies een algemene norm heeft geformuleerd, welke in het concrete geval nadere invulling behoeft. 4.7 Ook in de huidige zorgverzekering en daaraan ten grondslag liggende regelingen komen deze criteria terug. De zorgbehoefte is terug te vinden in art 14 Zorgverzekeringswet, de adequaatheid in art 2.6 van de Regeling Zorgverzekering en de doelmatigheid in art 2.1 lid 3 van het Besluit Zorgverzekering. 4.8 Naar de visie van het CVZ dienen ondanks de ‘ruime’ uitleg die de CRvB heeft gegeven aan het criterium adequaatheid ook het eerste en derde criterium te worden betrokken bij een individuele afweging. Het CVZ verwoordt één en ander als volgt: “Daarbij moet bij de aanvraag van elke verzekerde de vraag worden beantwoord of een zwem-/badprothese voor hem/haar, gezien zijn /haar zorgbehoefte een adequate en niet onnodig dure voorziening is. De verzekerde moet, kortom, naar inhoud en omvang redelijkerwijs zijn aangewezen op een zwem-/badprothese. Hierbij geven de individuele omstandigheden van het individu de doorslag.” 4.9 Nergens is in de Zorgverzekeringswet, de daartoe behorende (uitvoerings-) regelingen en/of de polisvoorwaarden bepaald dat maximaal één dan wel twee onderbeenprotheses worden verstrekt. De enkele omstandigheid dat Menzis al twee protheses heeft verstrekt doet aan de (zelfstandige) beoordeling van de gevraagde zwemprothese als hulpmiddel niet af. Daarbij dient wel, mede gelet op het criterium ‘doelmatigheid’, in ogenschouw te worden genomen dat het niet zo is dat een verzekerde aanspraak op een hoeveelheid hulpmiddelen kan maken teneinde alle beperkingen welke hij/zij als gevolg van zijn/haar handicap ondervindt zoveel mogelijk worden opgeheven. 4.10 Aan de hand van de hiervoor genoemde criteria dient beoordeeld te worden of Menzis gehouden was de gevraagde zwemprothese in dit individuele geval te verstrekken. 4.11 Eiser heeft ter onderbouwing gesteld en dat is door Menzis niet, althans niet voldoende gemotiveerd bestreden, dat zij wekelijks (meermalen) zwemt en zij in vakanties e.d. met zee, of recreatieplassen in aanraking komt. De reeds verstrekte protheses zijn beiden niet waterbestendig en derhalve niet geschikt voor natte ruimtes en/of om mee te zwemmen. Menzis heeft aangeboden t.z.t. bij vervanging de reserve-prothese watervast te willen maken, doch eiser heeft gemotiveerd bestreden dat zulks een adequate oplossing zal bieden. Zij heeft daartoe gesteld dat haar reserveprothese is voorzien van vering en een flexibele voet. Evenmin is die reserveprothese hol, zoals een zwemprothese, ten einde het drijfvermogen te beperken. Genoemd aanbod van Menzis kan derhalve niet leiden tot afwijzing van het verzoek tot verstrekking van een zwemprothese. 4.12 Uit het advies van het CVZ blijkt dat douches en zwembaden betreden kunnen
GD01-V1.0
worden, hetzij met een vochtbeschermende hoes, dan wel met krukken met antislipdoppen, terwijl gezwommen kan worden zonder prothese, hetgeen de meeste zwemmers met een geamputeerd been doen. Uit genoemd advies blijkt evenwel eveneens dat het gebruik van een prothese veiliger is dan het lopen met krukken (val/uit glijd risico) en het in-/en uit het zwembad gaan vereenvoudigt. 4.13 De kantonrechter is van oordeel dat in dit individuele geval een zwemprothese een adequaat hulpmiddel is dat aan haar zorgbehoefte voldoet. De reden ligt in de specifieke omstandigheden van eiser, een jonge vrouw die wekelijks (meermalen) zwemt en doucheruimtes bij diverse sportlocaties betreedt, moeite heeft zich in het openbaar met ‘stomp’ te begeven, terwijl uit onder meer het hiervoor aangehaalde advies van het CVZ blijkt dat het lopen met krukken op die plaatsen gevaarlijk is gelet op valgevaar. De kantonrechter hecht daarbij ook belang aan de brief van revalidatieartsen Konter [zie alinea 2.10, zwemmen is goed voor eiser] en De Groot van het UMC St Radboud [zie alinea 2.13, eiser is er ondanks haar handicap in geslaagd volop te participeren en in een natte omgeving is ene prothese veiliger dan krukken]. De zwemprothese is gelet op het wekelijks (meermalen) gebruik, afgezet tegen de relatief beperkte kosten (afgezet tegen de kosten van de veel duurdere reserveprothese) als doelmatig te kwalificeren. De omstandigheid dat eiser mogelijk in vakanties van een zwemprothese gebruik zou kunnen/willen maken vindt de kantonrechter geen (doorslaggevend) argument, omdat zoals hiervoor is overwogen op basis van de basisverzekering niet verlangd kan worden dat hulpmiddelen worden verstrekt teneinde iedere beperking of ongemak (zoveel mogelijk) op te lossen. De door Menzis genoemde ‘alternatieve hulpmiddelen’, zoals een douchekruk, het lopen op krukken in het zwembad en/of het waterbestendig maken van de reserve/sportprothese bij vervanging acht de kantonrechter niet zodanig doelmatig dat die hulpmiddelen maken dat geoordeeld dient te worden dat eiser redelijkerwijs niet is aangewezen op een zwemprothese. Menzis had in dit specifieke geval tot het verstrekken van de gevraagde zwemprothese dienen over te gaan. 4.14 Nu Menzis het verzoek om de zwemprothese te verstrekken heeft geweigerd en derhalve toerekenbaar te kort is geschoten in de nakoming van haar verplichting uit hoofde van de door eiser gesloten zorgverzekering, is zij in verzuim geraakt. Dat maakt haar schadeplichtig. Anders dan door Menzis is betoogd is een nadere ingebrekestelling daartoe niet vereist. De schade bedraagt de kostprijs van de zwemprothese, te weten een bedrag van € 2.671,51 incl. BTW. De wettelijke rente hierover is Menzis is verschuldigd vanaf het moment waarop eiser de schade heeft geleden, te stellen op 13 november 2008 (de dag waarop eiser de factuur uiterlijk diende te voldoen). Menzis zal tot betaling daarvan worden veroordeeld. 4.15 Menzis zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten van de procedure. 4.16 Het vonnis zal als te doen gebruikelijk en zoals gevorderd, uitvoerbaar bij voorraad worden verklaard. Weliswaar heeft Menzis gesteld dat dit dient te worden afgewezen vanwege het mogelijke restitutierisico, doch de kantonrechter acht daartoe onvoldoende grond aanwezig.
GD01-V1.0
5. beslissing Veroordeelt Menzis om tegen behoorlijk bewijs van kwijting aan eiser te betalen een bedrag van € 2.671,51 (incl BTW), vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 13 november 2008 tot de dag der algehele voldoening. Veroordeelt Menzis in de kosten van deze procedure, tot op deze uitspraak aan de zijde van eiser begroot op € 643,98, waarvan te voldoen: aan de griffier van de rechtbank, sector kanton, locatie Enschede: - een bedrag van € 85,98 wegens explootkosten; - een bedrag van € 156,--, wegens in debet gesteld griffierecht; - een bedrag van € 350,-- wegens het salaris van de gemachtigde; aan de gemachtigde van eiser: - een bedrag van € 52,--, wegens niet in debet gesteld griffierecht. Verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad. Wijst af hetgeen meer of anders is gevorderd.
Dit vonnis is gewezen te Enschede door mr. E.W. de Groot, kantonrechter, en op 15 december 2009 in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van de griffier.
