VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Zajištění dýchacích cest z pohledu sestry pro intenzivní péči
Bakalářská práce
Autor: Eva Buličková Vedoucí práce: Mgr. Lukáš Cakl Jihlava: 2016
Zadání bakalářské práce
Abstrakt Bakalářská práce se zabývá zajištěním dýchacích cest z pohledu sestry pro intenzivní péči. Jejím cílem bylo zmapovat kvalitu standardu ošetřovatelské péče o dýchací cesty a zmapovat úroveň znalostí všeobecných sester pro intenzivní péči v problematice zajištění dýchacích cest. Teoretická část se zabývá anatomií dýchacích cest, způsoby zajištění dýchacích cest a péčí o dýchací cesty včetně aplikace kyslíku a odsávání. Praktická část práce je výzkum, zaměřený na to, zda jsou vytvořené standardy zaměřené na zajištění dýchacích cest přínosem pro práci sester. Klíčová slova: dýchací cesty, dýchání, aplikace kyslíku, odsávání
Abstract The bachelor thesis deals with airway management from the perspective of intensive care unit nurses (ICU nurses). Its aim was to monitor the quality of airway nursing care and map the level of knowledge of ICU nurses in the issue of airway management. The theoretical part deals with the anatomy of the airways, ways of airway management and airway care including the application of oxygen and suctioning. The practical part is a research on whether the created airway management standards contribute to the work of nurses. Keywords: airways, breathing, oxygen application, suctioning
Poděkování Tímto bych ráda poděkovala vedoucímu práce Mgr. Lukáši Caklovi za odborné vedení práce, poskytování cenných rad, za věnovaný čas a hlavně za trpělivost při psaní této bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat všem respondentům za jejich ochotu a spolupráci a také mé rodině, která byla mojí největší oporou při celém studiu.
Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím využitím k výuce nebo k vlastní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o využití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užití své bakalářské práce nebo poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mě požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence.
V Jihlavě dne .............................................. Podpis
Obsah Úvod.................................................................................................................................. 8 1
Současný stav problematiky ...................................................................................... 9 1.1
Anatomie dýchacích cest a fyziologie dýchání .................................................. 9
1.1.1
Horní cesty dýchací .................................................................................. 10
1.1.2
Dolní dýchací cesty ................................................................................... 11
1.2
Zajištění průchodnosti dýchacích cest ............................................................. 12
1.2.1 1.3
Indikace k zajištění dýchacích cest ........................................................... 12
Zajištění dýchacích cest bez pomůcek ............................................................. 13
1.3.1
Revize dutiny ústní ................................................................................... 13
1.3.2
Záklon hlavy a trojhmat ............................................................................ 13
1.3.3
Heimlichův manévr a úder do zad ............................................................ 14
1.4
Zajištění dýchacích cest s pomůckami ............................................................. 14
1.4.1
Ústní vzduchovod ..................................................................................... 14
1.4.2
Nosní vzduchovod .................................................................................... 15
1.4.3
Laryngeální masky .................................................................................... 15
1.4.4
Tubusy ...................................................................................................... 15
1.4.5
Endotracheální intubace ............................................................................ 16
1.5
Postup a asistence sestry při endotracheální intubaci ...................................... 16
1.5.1
Komplikace endotracheální intubace ........................................................ 17
1.5.2
Extubace endotracheální kanyly ............................................................... 18
1.6
Technika a pomůcky při ventilaci pacienta ...................................................... 18
1.7
Monitorování fyziologických funkcí pacienta ................................................. 19
1.8
Aplikace kyslíku............................................................................................... 19
1.8.1
Monitorace při oxygenoterapii.................................................................. 20
1.8.2
Indikace oxygenoterapie ........................................................................... 20
1.8.3
Zásady podávání kyslíku .......................................................................... 21
1.8.4 1.9
2
Pomůcky k aplikaci kyslíku ...................................................................... 21
Odstranění sekretu z dýchacích cest ................................................................ 22
1.9.1
Odsávání z úst ........................................................................................... 22
1.9.2
Odsávání z nosu ........................................................................................ 22
1.9.3
Odsávání z nosohltanu .............................................................................. 22
1.9.4
Odsávání z dolních dýchacích cest ........................................................... 23
1.10
Standardy ošetřovatelské péče ......................................................................... 23
1.11
Všeobecná sestra pro intenzivní péči ............................................................... 24
Výzkumná část ........................................................................................................ 26 2.1
Cíl výzkumu a hypotézy................................................................................... 26
2.2
Metodika výzkumu........................................................................................... 26
2.3
Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného šetření ............................. 27
2.4
Průběh výzkumu............................................................................................... 27
2.5
Zpracování získaných dat ................................................................................. 27
2.6
Výsledky výzkumu........................................................................................... 28
2.7
Diskuze............................................................................................................. 47
2.8
Návrh na řešení a doporučení pro praxi ........................................................... 50
Závěr ............................................................................................................................... 52 Seznam použité literatury ............................................................................................... 53 Seznam použitých zkratek .............................................................................................. 56 Seznam grafů .................................................................................................................. 57 Seznam příloh ................................................................................................................. 58
Úvod Hlavním podnětem pro výběr tohoto tématu byla moje dlouholetá praxe, během které jsem pracovala na různých odděleních a setkávala se se situacemi, kdy bylo nutné asistovat lékaři při zajištění dýchacích cest a pečovat o dýchací cesty. Ne vždy jsem věděla, jak správně postupovat, čerpala jsem ze standardů ošetřovatelské péče a rad zkušenějších kolegyň. Vždy záleží na kvalitě poskytované ošetřovatelské péče, proto jsem svým výzkumem chtěla zmapovat kvalitu standardů ošetřovatelské péče o dýchací cesty a zároveň zmapovat úroveň znalostí všeobecných sester pro intenzivní péči v problematice zajištění dýchacích cest, což bylo hlavní cílem práce, neboť sestra, která pečuje o dýchací cesty, musí vědět, proč a jak bude postupovat. V teoretické části je popsaná anatomie a fyziologie dýchacího systému. Dále popisuji postupy, které se používají k obnovení průchodnosti dýchacích cest. V současnosti existuje velký výběr pomůcek pro zajištění dýchacích cest. Tyto pomůcky slouží k podpoře správné ventilace. Znalost postupů a využití dostupných pomůcek by mělo patřit mezi základní dovednosti všeobecných sester. Nedílnou součástí péče o dýchací cesty je také odsávání, aplikace kyslíku. Tato péče musí být prováděna správně a efektivně. Sestry by měli mít k dispozici materiály, ze kterých mohou čerpat vědomosti. Jedním ze zdrojů jsou standardy ošetřovatelské péče. Mojí snahou bylo zjistit, zda mají sestry pro intenzivní péči tyto standardy ošetřovatelské péče k dispozici na pracovišti a zda jsou přínosem pro jejich práci. Práce a její výsledky mohou sloužit jako materiál pro vzdělávání všeobecných sester pro intenzivní péči a tím i ke zlepšení kvality dovedností sester.
8
1 Současný stav problematiky 1.1 Anatomie dýchacích cest a fyziologie dýchání „Dýchání je trvalý děj, který začíná s prvním nádechem novorozence a končí smrtí jedince.“ (Slavíková, Švíglerová, 2012, s. 9). Dýchání patří mezi základní životní funkce. Dýchací soustava zajišťuje plynulou výměnu kyslíku a oxidu uhličitého mezi zevním prostředím a plícemi. Tento děj se nazývá plicní ventilace a skládá se ze dvou fází, vdechu a výdechu. Obě tyto fáze se rytmicky střídají. Současně s ventilací, dochází také k výměně dýchacích plynů mezi plicními sklípky a krví. Dýchací soustava má v organismu také mnoho dalších funkcí, mezi které patří udržování stálého pH krve. Dále jsou to funkce řečové, čichové a obranné a imunitní (Merkunová, 2008). Dýchací soustavu tvoří horní cesty dýchací (dutina nosní, nosohltan, hrtan), dolní cesty dýchací (průdušnice, průdušky, průdušinky) a plíce. Dýchací systém je soustava trubic, ve kterých je vdechovaný vzduch předehříván, čištěn a zvlhčován (Nováková, 2011). Pro organismus je nutné, aby plicní ventilace odpovídala potřebám organismu, a aby byla zajištěna pravidelná činnost dýchacích svalů. K tomu dopomáhá bránice a mezižeberní svaly, které se stahují na základě podráždění nervů z páteřní míchy. Tyto míšní nervy jsou aktivovány centrem, které je uložené v prodloužené míše. Centrum je ovlivňováno množstvím oxidu uhličitého v krvi. Činnost dýchacího centra může být také ovlivněna při bolesti, při emocích aktivitou vycházející z mozkové kůry (Nováková, 2011). Dýchání dělíme na dýchání vnější a vnitřní. Vnější dýchání znamená výměnu dýchacích plynů mezi krví a atmosférou (Vytejčková, 2013). Nejprve dochází k nádechu – inspiriu, který je závislý na činnosti dýchacích svalů, jako je bránice, zevní mezižeberní svaly, prsní svaly a některé svaly krku. Hrudník se při nádechu rozpíná. Nádech je aktivní děj. Naopak výdech je pasivní děj, při kterém dochází ke zmenšení objemu hrudníku, tím, že hrudník padne vlastní vahou do výdechové polohy jeho pružností a tím dojde k vypuzení vzduchu. Na výdechu se podílí svaly břišní a mezižeberní sval vnitřní (Křivánková, 2009).
9
Vnitřní dýchání znamená výměnu dýchacích plynů mezi krví a buňkami a oxidační procesy uvnitř buněk (Vytejčková, 2013). Kyslík je důležitý pro všechny buňky lidského těla, které ho spotřebovávají při přeměně látek, ze kterých získávají energii. Pokud ho mají nedostatek, přestanou buňky vytvářet energii a dojde ke smrti (Křivánková, 2009).
1.1.1 Horní cesty dýchací Horní cesty dýchací se skládají z nosní dutiny a nosohltanu. Mají funkci respirační. Další hlavní úlohou je filtrace vdechovaného vzduchu, jeho ohřátí a zvlhčení (Vlček, 2014).
Dutina nosní (cavum nasi) tvoří začátek dýchacích cest. Nosní dutina se skládá z nosu a vedlejších dutin nosních. Funkčně i anatomicky je nos spojen se systémem vedlejších nosních dutin. Vedlejší nosní dutiny (čelistní, čelní, čichové a klínové) jsou vyplněny vzduchem a jsou spojeny s dutinou nosní. Nos tvoří nosní kůstky a chrupavky, a je umístěný ve středu obličeje. Dutina nosní je rozdělena vertikální přepážkou na dvě poloviny, které jsou vystlané sliznicí tvořenou respiračním epitelem. Z boční stěny odstupují tři skořepy. Vnitřní plocha dutiny nosní je vystlaná sliznicí, která je bohatě prokrvená, obsahuje cylindrický, řasinkovitý epitel s velkým množstvím hlenových žlázek. Hlavní funkcí nosní dutiny je ohřívání a zvlhčování vzduchu (Schneiderová, 2014; Merkunová 2008).
Nosohltan (nasopharynx) má nálevkovitý tvar a přivádí vzduch z nosní dutiny. Ústí do něj Eustachova trubice, která ho spojuje s dutinou středoušní a to umožňuje vyrovnání tlaku ve středouší, ale také je zároveň cestou šíření infekce z nosohltanu (Merkunová, 2008).
Hrtan (larynx) je nepárový orgán, který je uložený v přední části krku, má tvar přesýpacích hodin (Hahn, 2007), je tvořen z devíti chrupavek, jednotlivé chrupavky jsou spojeny klouby, svaly a vazy. Mezi nejdůležitější nepárové chrupavky patří chrupavka štítná, prstenčitá a epiglottis, která zabraňuje aspiraci. Párové chrupavky umožňují pohyb hlasivkové štěrbiny (Merkunová, 2008).
10
1.1.2 Dolní cesty dýchací Dolní cesty dýchací zahrnují dýchací orgány, kterými proudí vzduch při dýchání. Začínají hrtanovou příklopkou, která je uložená pod hrtanem. Dále pokračují průdušnicí, která se dělí na pravou a levou průdušku a dále se větví až k plicním sklípkům (Rokyta, 2015).
Průdušnice (trachea) je dlouhá asi 13 cm a je tvořena chrupavkami podkovovitého tvaru. V zadní části trachey je vazivo a hladká svalovina, díky které se může smršťovat průsvit dýchacích cest (Křivánková, 2009). Sliznice průdušnice je pokryta řasinkovitým epitelem. Končí rozvětvením na pravý a levý bronchus (Dylevský, 2009).
Průdušky jsou krátké trubice, které vznikají rozdělením průdušnice. Dělí se na pravou a levou průdušku. Pravá průduška je strmější, proto se tam častěji dostanou vdechnutá tělesa. Stěna průdušky je obdobná jako stěna průdušnice, je tvořena nepravidelnými podkovovitými chrupavkami, vazivem a hladkým svalstvem. Sliznice obsahuje drobné žlázky (Dylevský, 2009).
Plíce jsou párový orgán tvaru komolého kužele, ve kterém se uskutečňuje výměna plynů mezi vzduchem a krví. Pravá plíce je větší než levá, je složena ze tří laloků. Levá plíce je složena ze dvou laloků (Dylevský, 2009). Každý lalok je poté vazivovou membránou dělen na menší úseky, které nazýváme plicní segmenty. Ty se dále dělí na respirační bronchy neboli průdušky. Tímto větvením vzniká bronchiální strom. Na konci respiračních bronchů se nachází plicní sklípky jinak zvané alveoly, které společně s respiračními bronchy a vlásečnicemi tvoří základní funkční jednotku plicní tkáně. Povrch plic pokrývá poplicnice, je to jemná vlhká vazivová blána. Dále zde můžeme najít pohrudnici, která vystýlá vnitřní plochu dutiny hrudní. Mezi poplicnicí a pohrudnicí se nachází pohrudniční dutina, ve které je nižší tlak než atmosférický umožňující dýchací pohyby plic. Dutina je vyplněna malým množstvím tekutiny (Křivánková, 2009). Dechový objem u dospělého člověka činí cca 500 ml vzduchu, který se dostane do plicních sklípků jen zčásti, zbytek zůstane v dýchacích cestách, kde nedochází k výměně plynů. Tomuto prostoru říkáme mrtvý dýchací prostor a činí asi 200 ml (Křivánková, 2009).
11
1.2 Zajištění průchodnosti dýchacích cest „Zabezpečení volných dýchacích cest je základní podmínkou pro funkci dýchání tedy jednu ze životně důležitých funkci, neboť neadekvátní ventilace může mít, až fatální následky pro organismus člověka kdy může dojít k poškození nebo smrti mozku, poškození myokardu a dalších životně důležitých orgánů hypoxií.“ (Remeš, 2013, s. 107) Neprůchodnost dýchacích cest je vždy urgentní stav vyžadující okamžité poskytnutí pomoci. V současné době existuje mnoho postupů, jak zajistit dýchací cesty průchodné (Kelnarová, 2012). Velmi důležité je, aby sestry věděly, jaké mají pomůcky na pracovišti k dispozici a aby tyto pomůcky uměly použít (Klementa, 2014). Mezi základní postupy, které může provádět středně zdravotnický personál, patří záklon hlavy, trojhmat, úder mezi lopatky, který se provádí u člověka, který není v bezvědomí, a dále Heimlichův manévr (Kelnarová, 2012). K zajištění dýchacích cest s využitím pomůcek se používají ústní vzduchovody, nosní vzduchovody, laryngeální masky, tubusy, tracheální intubace (Kapounová, 2007).
1.2.1 Indikace k zajištění dýchacích cest Indikací k zajištění dýchacích cest je porucha průchodnosti dýchacích cest, způsobená nejčastěji zapadnutím jazyka v bezvědomí, aspirací tuhého tělesa nebo tekutého obsahu například zvratků nebo krve. Další příčinou poruchy dýchání může být alergická reakce, která způsobí otok horních cest dýchacích, úraz hrudníku, kdy dojde ke zlomení nebo zhmoždění žeber, nebo zhoršení stávajícího plicního onemocnění například astma bronchiale (Kelnarová, 2012). Neprůchodnost dýchacích cest není jedinou možností zástavy dechu. K zástavě dechu může dojít při zasažení elektrickým proudem, kdy dojde k poškození funkce dýchacího centra v prodloužené míše a ochrnutí dýchacích svalů (Štětina, 2014). Mezi další příčiny poruchy ventilace patří poškození dechového centra nádorem, zánětem, úrazem, vlivem metabolických poruch, nebo při intoxikaci (Šeblová, 2013). Zástava dechu se projeví nepřítomností dýchacích pohybů, není cítit proud vzduchu z dýchacích cest, objevuje se cyanóza tedy promodrání sliznic rtů, brady, nosu, ušních lalůčků (Navrátil, 2008). Cyanóza nastává do 90 sekund za další 2–3 minuty dojde k poruše vědomí a posléze k zástavě oběhu (Bydžovský, 2011).
12
V případech kdy dochází k náhlé zástavě dechu, musíme provést základní kroky, které vedou k obnově dýchání (Kelnarová, 2012). Postiženého položíme na záda na pevnou podložku a provedeme revizi dutiny ústní, podle potřeby ji vyčistíme, uvolníme dýchací cesty záklonem hlavy a přizvednutím brady (Kelnarová, 2012). Mezi základní úkony zabezpečení ventilace patří znalost použití obličejové masky a ručního dýchacího přístroje. Základem je správné držení hlavy a obličejové masky. Použití rezervoáru a průtoku kyslíku 10 litrů za minutu dosáhneme vysoké koncentrace kyslíku ve vdechované směsi (Šeblová, 2013). Nejdokonalejším zajištěním dýchacích cest, které zároveň zabraňuje aspiraci, je endotracheální intubace. Při rozhodování jak budou dýchací cesty zajištěny, je nutno posoudit mnoho faktorů mezi které patří erudice zdravotníka, klinický stav pacienta, hloubka a délka bezvědomí, další předpokládaná léčba (Šeblová, 2013).
1.3 Zajištění dýchacích cest bez pomůcek Podmínkou adekvátní ventilace jsou volně průchodné dýchací cesty (Sedlářová, 2008). Pokud nejsou dýchací cesty průchodné, velmi rychle dojde k zástavě dechu, poruše vědomí a zástavě krevního oběhu. Mezi základní dovednosti, které slouží k uvolnění dýchacích cest, patří revize dutiny ústní, záklon hlavy, trojhmat, Heimlichův manévr, úder do zad (Wichsová, 2013).
1.3.1 Revize dutiny ústní Mezi základní postupy patří revize dutiny ústní a její vyčištění. Nejčastější příčinou bývá zapadlý jazyk v bezvědomí nebo cizí těleso jako je krev, zvratky, zub (Wichsová, 2013). Vyčištění dutiny ústní provádíme prsty pomocí kapesníku nebo gázy, slouží k obnovení průchodnosti dýchacích cest. V případě, že nedošlo k obnově dýchání, pokračujeme v dalších krocích (Kelnarová, 2012).
1.3.2 Záklon hlavy a trojhmat Záklon hlavy a trojhmat patří mezi základní techniky zajištění dýchacích cest. Pomocí záklonu hlavy, eventuálně podložením ramen uvolníme zapadlý jazyk. Záklon hlavy je kontraindikován při podezření na poranění páteře, kdy hrozí poškození míchy, v tomto případě je především důležitá šetrná manipulace (Wichsová, 2013). Záklon hlavy 13
provedeme tak, že jednou rukou uchopíme čelo pacienta, a druhou uchopíme dolní čelist, kterou zvedneme a hlavu zvrátíme dozadu (Remeš 2015). U dětí se provádí záklon hlavy mírný, protože hrozí poranění krční páteře (Kelnarová 2012).
1.3.3 Heimlichův manévr a úder do zad Pomocí tohoto manévru se snažíme odstranit cizí těleso z dýchacích cest. Manévr spočívá v prudkém stlačení nadbřišku šikmo proti bránici. Heimlichův manévr je účinnější než úder do zad. Je kontraindikován u těhotných žen a u malých dětí (Wichsová, 2013). Provádí se u pacientů při vědomí, pokud nedojde pomocí manévru ke zprůchodnění dýchacích cest a pacient upadne do bezvědomí, zahajujeme KPR. Úder mezi lopatky se používá především u malých dětí a to tak, že si dítě položíme na předloktí horní končetiny, hlava dítěte směřuje dolů k zemi a udeříme ho několikrát mezi lopatky, starší děti přehneme přes koleno a úder provádíme hranou dlaně (Remeš, 2013).
1.4 Zajištění dýchacích cest s pomůckami Udržet dýchací cesty průchodné a zajistit adekvátní ventilaci patří mezi základní znalosti a dovednosti zdravotnických pracovníků (Málek, 2011). Mezi pomůcky k zajištění dýchacích cest patří nosní a ústní vzduchovody, laryngeální masky, tubusy, intubační kanyly (Remeš, 2013).
1.4.1 Ústní vzduchovod Ústní vzduchovod jinak zvaný Guedelův slouží k udržení volných dýchacích cest tím, že zabraňuje poklesu kořene jazyka (Remeš, 2013). „Ústní vzduchovod je pomůcka, která je potřebná pro krátkodobé zajištění dýchacích cest. Zavádí se obráceně tedy tak, že zahnutí ústního vzduchovodu směřuje nahoru ke tvrdému patru. Do fyziologické polohy se otáčí až u kořene jazyka, aby nedošlo k natlačení jazyka do prostoru hypofaryngu. Nejčastěji se používají vzduchovody s protiskusovou ploškou“. (Kapounová, 2007, s. 215) Důležitá je správně zvolená velikost ústního vzduchovodu, kterou určíme podle vzdálenosti od ústního koutku k ušnímu lalůčku. Správná velikost vzduchovodu zajistí jeho správnou polohu, neboť krátký vzduchovod tlačí na kořen jazyka. Příliš dlouhý
14
vzduchovod může vyvolat dávivý reflex a zvracení (Remeš, 2013). U dětí se zavádí bez rotace (Klementa, 2014).
1.4.2 Nosní vzduchovod Nosní vzduchovod neboli Wendelův plní stejnou funkci jako vzduchovod ústní, tedy zabraňuje poklesu kořene jazyka. Zavádí se pomalým otáčivým pohybem do nosní dírky. Oproti ústnímu vzduchovodu má výhodu, že dráždění a reflexní dávení je malé (Remeš, 2013), ale jeho zavádění nesmí být násilné, protože by mohlo dojít ke krvácení při zavádění, proto musí být potřen gelem. Zavádí se ve fyziologické poloze (Kapounová, 2007). Správná velikost nosního vzduchovodu se změří vzdáleností od špičky nosu k úhlu dolní čelisti (Klementa, 2014).
1.4.3 Laryngeální masky Laryngeální maska byla vyvinuta Dr. Brainem ve Velké Británii v roce 1983. Jedná se o supraglotickou pomůcku, která je konstruovaná tak, že neprochází skrze hlasové vazy a je fixovaná manžetou v hypofaryngu. Hlavní výhodou je snazší zavádění než u tracheálních rourek, nevýhodou je riziko aspirace (Málek, 2011). Laryngeální maska se používá u kratších výkonů v anesteziologii. Laryngeálních masek je několik druhů, některé jsou opatřeny zakřivením a umožňují zavedení v libovolné poloze bez nutnosti manipulace s hlavou a krkem pacienta, proto je můžeme použít u osob zaklíněných, v případě spinálního traumatu, či u osob, kde je znemožněn přístup k hlavě. Laryngeální maska se zavádí potřená v přední části gelem. Zavádí se pomalu tlakem ukazováčku na špičku masky oproti tvrdému patru (Remeš, 2013). Laryngeální masky existují v několika velikostech od 1 do 5, velikost se volí dle pohlaví, věku a konstituce, správné zavedení umožnuje ventilaci pacienta bez úniku vzduchu a doprovodných zvukových fenoménů. Mezi kontraindikace zavedení laryngeální masky patří poranění v oblasti úst a hrtanu, vysoký odpor v dýchacích cestách, plný žaludek a zvracivý reflex (Kapounová, 2008).
1.4.4 Tubusy Kombitubus je biluminální pomůcka užívaná často v kritických situacích, zavádí se naslepo. Tato pomůcka umožňuje ventilaci bez ohledu na to, zda je zavedena
15
do trachey nebo do jícnu (Málek, 2011). Kombitubus je opatřen dvěma obturačními balónky (orofaryngeálním a distálním), zavádí se otevřenými ústy podél tvrdého patra do hypopharyngu, v okamžiku, kdy ucítíme pružný odpor, nafoukneme oba těsnící balónky. Pokud vklouzne tubus do jícnu, ventiluje se přes jícnové rameno. Kombitubus není možné použít u osob mladších 16 let a menších než 150 cm (Remeš, 2013).
1.4.5 Endotracheální intubace Endotracheální intubace je považovaná za standard v zajištění dýchacích cest (Šeblová, 2013). Zajišťuje průchodnost dýchacích cest, zavedením endotracheální rourky do průdušnice přes ústa nebo nos pomocí laryngoskopu (Kolektiv, 2009) pod přímou zrakovou kontrolou za hlasové vazy (Šeblová, 2013). Endotracheální intubaci provádí lékař za asistence setry, velikost rourky se určuje podle věku a pohlaví (Kurucová, 2012), pro dospělého muže je obvykle vhodná velikost rourky 8,0mm nebo 9,0mm vnitřního průměru, pro ženy 7,0mm nebo 8mm.Velikost vnějšího průsvitu rourky u dětí se orientačně určuje podle velikosti malíčku ruky (Šeblová, 2013). Rourka je s tvarovou pamětí, na jednom konci je kónus, který umožňuje napojení dýchacího přístroje, na druhém je většinou obturační manžeta, která utěsňuje dýchací cesty, umožňuje plicní ventilaci, brání aspiraci, umožňuje odsávání z dýchacích cest případně podávat léky během resuscitace. Správné uložení endotracheální rourky kontroluje lékař poslechem plic na obou stranách pomocí fonendoskopu (Šeblová, 2013). Velice důležité je monitorování tlaku v obturační manžetě, které se provádí pomocí manometru. Tlak v manžetě by se měl pohybovat v rozmezí 27–34 cm H2O, nižší tlak v manžetě by mohl způsobit únik vzduchu z dýchacích cest nebo zatečení sekretu z horních cest dýchacích. Naopak vysoký tlak v obturační manžetě může být nebezpečný vznikem nekróz (Streitová, 2015).
1.5 Postup a asistence sestry při endotracheální intubaci K endotracheální intubaci je nutné připravit pomůcky, které jsou popsány níže. Endotracheální rourky, dle pohlaví a stáří pacienta, dva funkční laryngoskopy s odpovídající velikostí lžíce, Magillovy kleště, zavaděč, stříkačka k nafouknutí obturační manžety, fonendoskop, náplast na fixaci rourky, ruční dýchací přístroj napojený na kyslík 16
nebo zkalibrovaný ventilátor, funkční odsávačka s odsávacími cévkami (Kapounová, 2008), obličejová maska, eventuelně laryngeální maska pro případ neúspěšné intubace (Málek, 2011). Postup při tracheální intubaci probíhá v následujících krocích. Před intubací je velice nutná preoxygenace, kdy pacient inhaluje po dobu 1–3 minut 100% kyslík. Po preoxygenaci následuje nitrožilní aplikace ordinovaných léku. Nejprve se podávají sedativa, pak následují relaxancia, každý lék je nutné řádně zapláchnout Fyziologickým roztokem, aby byl aplikován do žilního systému a nehromadil se v žilní lince (Kapounová, 2008). Po uvedení pacienta do umělého spánku sestra upraví hlavu pacienta, která musí být ve správné poloze nutné k intubaci, při které dojde k postupnému vyrovnání různých částí dýchacích cest a tím je umožněno vidět vchod do hrtanu. Sestra podá lékaři funkční laryngoskop do levé ruky, který ho zavede do úst z pravé strany, jazyk odtlačuje doleva (Šeblová, 2013). Zavede hrot lžíce do hlasové štěrbiny a tahem nahoru a dopředu se v průzoru laryngoskopu objeví typický obraz. Při špatném laryngoskopickém obrazu lze zlepšit podmínky manévrem zvaným BURP, kdy sestra na výzvu lékaře tlačí na chrupavku štítnou směrem dozadu, nahoru a doprava (Kapounová, 2008), nebo Sellicův manévr, který slouží k zabránění regurgitace žaludečního obsahu do hypopharyngu a následnému zatečení do dýchacích cest (Málek, 2011). Lékař zavede endotracheální rourku mezi hlasivky. Sestra nafoukne obturační manžetu rourky, nafouknutí manžety kontroluje manometrem a lékař poslechem zkontroluje správnost uložení rourky (Šeblová, 2013), v případě správného zavedení endotracheální rourky ji sestra fixuje náplastí eventuálně obvazem (Šeblová, 2013).
1.5.1 Komplikace endotracheální intubace Během intubace mohou nastat komplikace. Mezi časné komplikace patří nesprávná intubace do jícnu, při které nejsou slyšitelné dýchací šelesty, po napojení kapnografu není kapnografická křivka. Intubační rourka musí být vytažena, pacient se prodechne ručním dýchacím přístrojem s obličejovou maskou a poté intubuje lékař pacienta znovu (Šelbová, 2013). Další komplikací je nesprávná poloha kanyly v hlavním bronchu. Kanyla je zavedená příliš hluboko a je ventilovaná pouze jedna polovina plic, proto je nezbytné kanylu
17
povytáhnout, aby došlo k ventilaci obou plic. Toto kontroluje lékař auskultačně pomocí fonendoskopu (Remeš, 2013). Mezi další komplikace patří poranění sliznice v oblasti úst a hltanu, která se může objevit při nešetrné manipulaci s endotracheální rourkou, dále reflexní poruchy jako je laryngospasmus, bronchospasmus (Remeš, 2013). Dalšími komplikacemi jsou retrofaryngeální direkce, luxace dolní čelisti, aspirace žaludečního obsahu, hypertenze, tachykardie, arytmie, ischemie myokardu, vzestup intrakraniálního a nitroočního tlaku, poranění krční míchy, obstrukce roury, ruptura obturační
manžety. Mezi pozdní
komplikace patří sinusitidy, otitidy, dekubity sliznice rtů, tracheoesofageální píštěle, tracheomalacie, stenóza trachey, poškození hlasivek (Streitová, 2015).
1.5.2 Extubace endotracheální kanyly Jedná se o odstranění endotracheální kanyly z dýchacích cest (Streitová, 2015). Po odstranění kanyly pacient dýchá sám, bez pomoci přístroje. Než dojde k extubaci ETK je nutné, aby měl pacient správné hodnoty ventilačních parametrů a byl vyveden ze sedace. Extubaci ETK musí být vždy přítomen lékař. Po extubaci ETK sestra zajistí pacientovi podání chladné zvlhčené směsi vzduchu s kyslíkem, která je důležitá pro redukci otoku hlasivek, poučí pacienta, že by neměl mluvit. Dále musí mít sestra připravené všechny pomůcky pro reintubaci, aby mohl být pacient v případě vzniklých komplikací znovu zaintubován (Samanková a kol., 2011).
1.6 Technika a pomůcky při ventilaci pacienta Mezi základní techniky ventilace pacienta patří užití samorozpínacího dýchacího vaku. Ventilace je prováděna přes obličejovou masku, endotracheální kanylu nebo jinou pomůcku k zajištění dýchacích cest. Samorozpínací vak může být doplněn rezervoárem, který umožňuje saturovat pacienta stoprocentním kyslíkem po napojení na přívod kyslíku. Vak musí být opatřen bakteriálním filtrem, který zabezpečuje dýchací cesty před vstupem infekce do dýchacích cest. Samorozpínací vak může být doplněn PEEP ventilem (Remeš, 2013). PEEP ventil vytváří positivní tlak na konci výdechu a tím zabraňuje kolapsu alveolů, zlepšuje rovnoměrnost ventilace. Jeho cílem je zmenšit dechovou práci a omezit vznik plicního poškození, které vzniká v důsledku umělé plicní ventilace (Streitová, 2015). Nezbytná je znalost manipulace se samorozpínacím vakem, 18
je nutné vyvarovat se příliš malých nebo velkých dechových objemů a hyperventilace. Optimální dechová frekvence u dospělých je 12–15 dechů za minutu, při ventilaci s pacientem mu ponecháme čas na pasivní výdech. Správné pohyby hrudníku pacienta potvrdí správnou ventilaci (Remeš, 2013). Velikost přístroje se volí podle věku, dělíme je na dětské a dospělé (Kurucová, 2012).
1.7 Monitorování fyziologických funkcí pacienta Monitorování fyziologických funkcí je neoddělitelnou součástí intenzivní medicíny. Monitoring znamená opakované, soustavné sledování fyziologických funkcí pacienta a činnosti přístrojů. Hodnotí aktuální stav, umožňuje odhalit abnormality. Vše je zaznamenáváno do dokumentace (Kapounová, 2008). K základní monitoraci dýchacího systému patří monitorování dechové frekvence, které je základním fyziologickým parametrem ventilace (Vytejčková, 2013) Dále je to pulzní oxymetrie. Jedná se o neinvazivní metodu měření saturace hemoglobinu kyslíkem. Z normální jsou považovány hodnoty saturace v rozmezí 95–98% (Kapounová, 2008). Pulzní oxymetrie nás kromě saturace informuje také o hodnotách pulzu (Vytejčková, 2013). Mezi další metodu řadíme kapnometrii a kapnografii. Kapnometrií měříme hodnotu CO2 na konci výdechu. Kapnografie je grafické znázornění křivky CO2 během dechového cyklu na kapnografu. Hodnoty vydechovaného oxidu uhličitého jsou udávány v torrech nebo kPa (Kapounová, 2008).
1.8 Aplikace kyslíku “Péče o dýchací cesty a dýchání je jednou ze základních činností sestry. Spočívá v zajištění a průchodnosti dýchacích cest, podávání léků včetně kyslíku a podpoře dýchání.” (Vytejčková, 2013, s. 63) Správně pečovat o dýchací cesty je nedílnou součástí práce všeobecné sestry. Tyto činnosti vymezuje Zákon 96/2004 Sb. o podmínkách a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (www.mzcr.cz, 15).
19
Oxygenoterapie je léčba kyslíkem, kdy je kyslík do těla vpravován o koncentraci vyšší než 21%. Dodávka kyslíku ke tkáním závisí na ventilaci, výměně krevních plynů a distribuci krevním oběhem. Má tedy smysl pouze v případě, že jsou dýchací cesty volné. Oxgenoterapii provádí sestra na základě indikace lékaře, který určí způsob a rychlost podání (Vytejčková, 2013) Kyslík je možné pacientovi podávat buď z centrálního rozvodu, nebo z tlakových lahví. Centrální rozvod kyslíku je přiváděn z centrálních stanic a vyúsťuje na oddělení do speciální rychlospojky, která je umístěna na rampě, ve zdi, nebo ve speciálním panelu u lůžka pacienta. Do rychlospojky se zasouvá nástavec rychlospojky a tak dojde k propojení zdroje kyslíku s kyslíkovou hadicí. Nástavce rychlospojky jsou opatřeny průtokoměrem. Rychlospojka je označena bílou barvou, aby nedošlo k záměně plynů. Výhodou centrálního rozvodu je vyšší bezpečnost, protože plyn je přiváděn pod nižším tlakem a minimální riziko vyčerpání zdroje. Kyslíková láhev je tlaková láhev z oceli nebo hliníku. Lahve jsou označeny bílou barvou, jsou v několika velikostech. Kyslík je v lahvích uskladněn pod vysokým tlakem, který musí být snížen před podáním pacientovi, pomocí redukčního ventilu. Manipulace s lahvemi podléhá bezpečnostním předpisům (Vytejčková, 2013).
1.8.1 Monitorace při oxygenoterapii Monitorováním saturace a odběrem krve na vyšetření ASTRUP je možné kontrolovat účinnost léčby kyslíkem. Saturace by neměla klesnout pod 85 % (Hůsková, 2009). U pacientů, kterým je podávána oxygenoterapie sestra sleduje fyziologické funkce, jeho celkový stav, prokrvení kůže a sliznic, příznaky dechové tísně, vpadávání jugula (Sedlářová, 2008).
1.8.2 Indikace oxygenoterapie Léčba kyslíkem je indikovaná při léčbě nebo prevenci akutní nebo chronické hypoxie. Mezi stavy, které vyžadují dodávku kyslíku, patří kardiopulmonální resuscitace, akutní a chronické onemocnění plic, obstrukce dýchacích cest, bezvědomí, zástava dýchání, nemocnění dýchacích cest (záněty plic, CHOPN), onemocnění srdce, poškození prodloužené míchy a mozku, otravy, šokové stavy, nedostatek červených krvinek, nasycení hemoglobinu jinými plyny (Vytejčková, 2013).
20
1.8.3 Zásady podávání kyslíku Důležité je, aby kyslík přiváděný do dýchacích cest byl zvlhčován a ohříván, aby nedošlo k vysušování sliznic, tvorbě krust, ke krvácení a také ke snížení samočistící schopnosti řasinkovitého epitelu v dýchacích cestách (Vytejčková, 2013). Zvlhčení se provádí pomocí nádobky, ve které je sterilní destilovaná voda. Může se použít i nebulizátor, který kyslík, nejen zvlhčí, ale zajistí také ohřátí aerosolový rozptyl směsi plynu a vody do dýchacích cest (Hůsková, 2009). Studený kyslík je pacientovi podáván obvykle pouze po extubaci nebo při laryngitidě, muže však být aplikován pacientovi jen krátkodobě. Dlouhodobé podávání kyslíku o vysoké koncentraci může vést k poškození pacienta, které se může projevit vznikem atelektáz, bronchopulmonální dyspázií, bolestí hlavy, křečemi. Velmi nebezpečné je podání kyslíku u nezralých novorozenců, protože jim může poškodit sítnici. Podání chladného kyslíku u novorozenců aktivuje kožní receptory na tváři a tím zvyšuje jeho spotřebu (Vytejčková, 2013). Dále musí mít sestra na paměti, že aplikace kyslíku o vyšší koncentraci u pacientů s CHOPN může vyvolat útlum dechového centra (Vytejčková, 2013).
1.8.4 Pomůcky k aplikaci kyslíku Pomůcky k aplikaci kyslíku by měly splňovat základní kritéria, a to zajistit optimální koncentraci kyslíku do dýchacích cest. Mezi pomůcky k aplikaci kyslíku patří kyslíkové brýle, kyslíková maska, Venti maska (Hůsková, 2009).
Kyslíkové brýle jsou plastikové kanyly zavedené nepatrně do nosních dírek a fixované za uši. Doporučený průtok kyslíku je maximálně 4 litry za minutu, zvlhčený jen při pokojové teplotě. Vyšší průtok může být nepříjemný, protože může způsobit bolesti v nose, krvácení, vysoušení sliznice a distenzi žaludku. Kyslíkové brýle jsou vhodné pro dospělé i děti (Vytejčková, 2013).
Kyslíková maska kryje nos i ústa pacienta a upevňuje se pomocí gumových pásků. Velikost masky se volí podle pohlaví a věku. Umožňuje průtok kyslíku 3–15 litů za minutu. Masky by se neměli používat u neklidných pacientů a u pacientů, kteří zvrací, protože hrozí riziko aspirace do dýchacích cest (Hůsková, 2009). Na kyslíkovou masku je možné připojit zásobník, což je vak plněný kyslíkem, díky němuž dosáhneme 100 procentní koncentrace kyslíku (Vytejčková, 2013). 21
Venturiho maska je průhledná maska s vrapovanou hadicí, na kterou lze připojit adaptéry, díky kterým můžeme nastavit FiO2. Adaptéry jsou odlišeny barevně a průtok kyslíku musí být v rozmezí 4–8 litrů za minutu (Vytejčková, 2013).
1.9 Odstranění sekretu z dýchacích cest Odsávání sekretu z dýchacích cest je velice důležité z důvodu zachování čistící funkce plic. Při odsávání musíme dbát na aktuální stav nemocného a vždy pacienta na tento výkon připravit. Podrážděním sliznice průdušnice dojde k vyvolání kašlacícho reflexu, který umožní lepší odsátí sekretu (Šamánková, 2011).
1.9.1 Odsávání z úst Odsávání z úst provádíme tak, že katetr zavádíme po straně do úst a podél tváře směrem k hltanu. Při odsávání se nesmí tlačit na kořen jazyka a na měkké patro, protože by došlo k vyvolání dávivého reflex (Vytejčková, 2013). Při odsávání je nutná spolupráce s pacientem, pokud je však ve stavu, že nemůže spolupracovat, odsáváme ho z úst pomocí ústního vzduchovodu, který zabrání, aby nemocný zkousl odsávací cévku. Odsávání musí být šetrné, neboť sliznice dutiny ústní je velmi křehká a mohlo by dojít k poranění (Šamánková, 2011).
1.9.2 Odsávání z nosu Při odsávání z nosu se cévka zavádí 1–2 cm hluboko, můžeme použít odsávací nástavec do nosu (Vytejčková, 2013). Musí se provádět šetrně. Pro pacienta je odsávání z nosu velmi nepříjemné (Šamánková, 2011).
1.9.3 Odsávání z nosohltanu Při odsávání z nosohltanu se cévka se zavádí na délku, kterou pacientovi naměříme od ušního lalůčku po špičku nosu, odsáváme šetrně, cévka by měla proniknout hladce bez odporu. Pro snazší zavedení je možné cévku zvlhčit sterilním fyziologickým roztokem. Doba odsávání by neměla překročit 15 sekund (Vytejčková, 2013).
22
1.9.4 Odsávání z dolních dýchacích cest Zásadou odsávání z dolních dýchacích cest je odsát pacienta sterilně, rychle, šetrně a účelně (Vytejčková, 2013). Sekret z dýchacích cest je možné odsát buď pomocí uzavřeného, nebo otevřeného systému. Otevřená metoda je charakteristická tím, že při odsávání dojde k otevření dýchacího okruhu a sterilní pinzetou se odsávací cévka zasouvá do kanyly. V okamžiku kdy cévka dosáhne kariny, dojde k vyvolání kašlacího reflex. Pak se cévka vysouvá zpět krouživými pohyby a přerušovaně se odsává. Na každé odsávání je nutné použít novou sterilní cévku (Šamánková, 2011). Další metodou je odsávání pomocí uzavřeného systému, při kterém nedochází k otevření dýchacího okruhu (Streitová, 2015). Výhodou tedy je, že nedochází k úniku sputa nebo aerosolů do prostoru, snižuje se nebezpečí přenosu infekce, nedochází k poklesu FiO2, PEEP (Kapounová, 2008). K odsávání se používá uzavřený odsávací systém, který je vhodné na opakované použití, protože je krytý obalem. Odsávání se provádí tak, že cévku v ochranném obalu zasuneme do rourky a pak cévku vytahujeme za současného odsávání pacienta. Výkon nesmí trvat déle než 15 sekund. V průběhu výkonu je nutné sledovat fyziologické funkce pacienta na monitoru. Uzavřené systémy se mění podle pokynů výrobce, většinou za 48–72 hodin (Streitová, 2015).
1.10 Standardy ošetřovatelské péče „Standardy jsou neoddělitelnou součástí systému řízení kvality. Jsou prostředkem k neustálému zvyšování kvality ošetřovatelské péče, k realizaci auditů. Pokud nehodláme péči zlepšit, nebudeme sledovat dodržování standardů či realizovat nápravná opatření vzešlá z auditů, pak je tvorba standardů zbytečná.“ (Standardy ošetřovatelské péče podle Donabediána, 21) Historie vzniku ošetřovatelských standardů sahá až do minulosti, kdy v období krymské války Florence Nightigalová sestavovala první standardy, které byly zaměřené na ošetřovatelský proces. Snažila se stanovit první indikátory kvality v péči o nemocné. K dalšímu rozvoji došlo v 50. letech 20. století v Americe. Lékaři si začali uvědomovat, že v péči o nemocné je třeba dodržovat určitá pravidla a je nutné sestavit jakousi
23
standardizovanou péči o nemocné. Takto vznikly první standardy ošetřovatelské péče a začal se vyvíjet proces, který je znám jako akreditace. „V oblasti řízení kvality jsou standardy považovány za základ zdravotnické praxe. První standardy vznikaly v USA v 70. letech jako odezva zdravotníků na vyhlášení první Charty práv pacientů. Každá země a každé zdravotnické zařízení vychází při vytváření standardů z vlastních podmínek. Pacienti vyžadují kvalitní péči, a je proto zapotřebí kvalitní péči poskytovat. Kvalitní ošetřovatelská péče není podmíněna vysokými finančními náklady. Slavný americký univerzitní profesor veřejného zdravotnictví Avedis Donabedián, který žil v letech 1919 až 2000, stanovil rámec (model) pro měření kvality a zlepšení zdravotní péče na celém světě. Jeho schéma se skládá z 3 částí: struktury, procesu a výsledku. Donabedián definuje kvalitu zdravotní péče jako „takový druh péče, při které lze očekávat maximální užitek pro pacientovo zdraví a kdy očekávaný užitek je ve srovnání s náklady vyšší ve všech fázích léčebného procesu. Standardy zdravotní péče jsou odborníky popsané závazné normy. Umožňují objektivní hodnocení poskytované péče. Zajišťují pacientům bezpečí a chrání sestry před neoprávněným postihem. Slouží jako akreditační nástroj k posuzování úrovně péče nemocnic a zdravotnických zařízení. Stejně tak jako jiné aktivity zabývající se kvalitou péče nikdy nesmí být využívány k represím, ale pouze k podpoře vlastního zlepšování. Formy zpracování standardů jsou různé, neexistuje žádný nadnárodní formální předpis, který by bylo možné převzít. Standardy se prezentují ve formě volného textu. Standard má vždy obsahovat parametry, které jsou měřitelné a hodnotitelné.“ (Standardy ošetřovatelské péče podle Donabediána, 21)
1.11 Všeobecná sestra pro intenzivní péči Rozvoj medicíny s sebou přináší také rozvoj nových lékařských a ošetřovatelských postupů. Zvyšující se náročnost péče o pacienty klade vysoké nároky na znalosti a dovednosti sester a všech zdravotnických pracovníků. Je nesmírně důležité, aby všeobecné sestry pro intenzivní péči dokázaly poskytnout co nejkvalitnější péči. Rozsah kompetencí, které sestra získá, souvisí se vzdělávacím systémem a systémem registrace, je tedy důležité, aby sestra byla obeznámena s kompetencemi, které může vykonávat (Kolektiv 2009). Kompetence všeobecných sester pro intenzivní péči jsou sepsány ve vyhlášce č. 55/2011 Sb. Sestra pro intenzivní péči vykonává činnosti podle § 54 u pacienta staršího 10 let. 24
Některé činnosti může vykonávat bez odborného dohledu a bez indikace lékaře. Mezi tyto činnosti patří sledování a analýza údajů o zdravotním stavu pacienta, hodnocení fyziologických funkcí,
analýza
elektrokardiogramu, zahájení kardiopulmonální
resuscitace se zajištěním dýchacích cest, defibrilaci srdce elektrickým výbojem po provedení záznamu elektrokardiogramu. Dále je to péče o dýchací cesty u pacientů na umělé plicní ventilaci, odsávání z dýchacích cest, provádění tracheobronchiální laváže u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami. Povinností sestry je zajistit stálou připravenost pracoviště, funkčnost přístrojů, sledovat a analyzovat údaje na přístrojové technice, rozeznávat technické komplikace a řešit je (Portál veřejné zprávy, 14). Mezi činnosti, které sestra provádí bez odborného dohledu na základě indikace lékaře, patří katetrizace močového měchýře mužů, zavedení žaludeční a duodenální sondy pacientům v bezvědomí, výplach žaludku u pacientů, kteří mají zajištěné dýchací cesty, obsluha dialyzačního přístroje, činnosti spojené s aplikací léčby bolesti, činnosti související s umělou plicní ventilací v nemocničním i domácím prostředí, činnosti související s aplikací celkové a místní anestezie, provádění jednorázové punkce arterie, která slouží k odběru krve nebo kanylaci arterie sloužící k měření invazivního krevního tlaku s výjimkou a. femoralis (Portál veřejné zprávy, 14). Pod odborným dohledem lékaře aplikuje transfúze a přetlakové objemové náhrady, provádí extubaci a externí kardiostimulaci. Dle § 17 sestra pro intenzivní péči v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby poskytuje specifickou ošetřovatelskou péči a neodkladnou diagnosticko-léčebnou péči (Portál veřejné zprávy, 14).
25
2 Výzkumná část V praktické části bakalářské práce jsou zpracovány a analyzovány získané data z dotazníkového šetření.
2.1 Cíl výzkumu a hypotézy V bakalářské práci zaměřené na téma zajištění dýchacích cest z pohledu sestry pro intenzivní péči jsem vytvořila dva cíle, se kterými souvisí vytvořené hypotézy. Cíl 1 – Zmapovat kvalitu standardu péče o dýchací cesty Cíl 2 – Zmapovat úroveň znalostí všeobecných sester pro intenzivní péči v problematice zajištění dýchacích Hypotéza 1 – Předpokládám, že většina vytvořených standardů zabývající se péčí o dýchací cesty je vytvořena srozumitelně Hypotéza 2 – Předpokládám, že více jak polovina respondentů ví, kde v případě potřeby hledat uvedené standardy Hypotéza 3 – Domnívám se, že více jak polovina sester má dobrou úroveň znalostí týkající se problematiky spojené s endotracheální intubací. Hypotéza 4 – Domnívám se, že většina sester má dobrou úroveň znalostí týkající se péče o dýchací cesty Praktická část práce je vyhotovena kvantitativním výzkumem pomocí dotazníků.
2.2 Metodika výzkumu V praktické části bakalářské práce bylo použito kvantitativního výzkumu, který byl proveden formou anonymního dotazníkového šetření. Pro metodu kvantitativního výzkumu jsem se rozhodla, protože touto metodou je možné získat mnoho dat od velkého počtu respondentů, zahrnuje systematické shromažďování a analýzu numerických informací, pracuje se statistickými jednotkami, které třídí (Kutnohorská, 2009).
26
Dotazník, který jsem použila v bakalářské práci, obsahoval 19 otázek (Příloha č. 1). V úvodu dotazníku jsem se představila a seznámila respondenty s tématem výzkumu. Na začátku dotazníku byly umístěny otázky týkající se demografických údajů, dále následovaly otázky zaměřené na výzkumný problém. Zjišťovací část byla tvořena z otázek 4 až 18. Otázky 4 až 8 se týkaly problematicky standardů ošetřovatelské péče. Otázky 9 až 18 byly vědomostní, zaměřené na činnosti, které všeobecné sestry pro intenzivní péči vykonávají v oblasti týkající se zajištění dýchacích cest a péčí o dýchací cesty. V poslední otázce č. 19 mohli respondenti vyjádřit jakékoliv připomínky k dotazníku. K prvnímu cíli jsem vytvořila 2 hypotézy, ke kterým se vztahují otázky v dotazníku č. 4, 5, 6, 7, 8. K druhému cíli jsem vytvořila také dvě hypotézy, ke kterým se vztahují otázky v dotazníku č 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18.
2.3 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného šetření Vzorek respondentů, kteří se účastnili tohoto výzkumného šetření, byli nelékařští zdravotničtí pracovníci pracující v oblasti intenzivní péče. Průzkumu a sběru dat se účastnili dobrovolně a anonymně.
2.4 Průběh výzkumu Výzkum probíhal od prosince 2015 do února 2016. Výzkumný dotazník (Příloha 1), byl rozdán v Nemocnici Třebíč a také odeslán na web www.osetrovatelstvi.info. V průběhu šetření jsem získala zpět 113 dotazníků. Z 87 dotazníků, které byly rozdány v Nemocnici Třebíč, bylo navráceno 80 dotazníků, návratnost tedy činní 91,95%. Zbylých 33 dotazníků jsem získala zpět z webu. Jelikož byl dotazník odeslán na web a byl určen všeobecným sestrám pro intenzivní péči, nelze s přesností určit, kolik respondentů jej vyplnilo. Návratnost byla 33 dotazníků. Z on-line šetření nemohlo být 12 dotazníků použito z důvodu neúplného vyplnění.
2.5 Zpracování získaných dat Výsledky dotazníkového šetření byly zpracovány v programu Microsoft Excel 2010. K prezentaci byly použity sloupcové grafy a výsledky jsou uvedeny v číselných hodnotách.
27
2.6 Výsledky výzkumu Otázka č. 1: Jaké je vaše nejvyšší dosažené vzdělání? 50
44
45
počet respondentů
40 35 30
26
25 20
18 13
15 10 5
0
0 střední zdravotnická škola
ARIP
vyšší zdravotnická škola
vysoká škola
jiné….
dosažené vzdělání
Graf 1 - Dosažené vzdělání
Z grafu je zřejmé, že nejvyšší počet dotazovaných respondentů dosáhlo vysokoškolského vzdělání 44% (44 respondentů). 26 % (26 respondentů) má vystudovaný ARIP. 18% (18 respondentů) ukončilo vzdělání na střední zdravotnické škole. Vyšší zdravotnickou školu vystudovalo nejméně, tedy13 % (13 respondentů).
28
Otázka č. 2: Jak dlouhá je vaše praxe? 35 30
počet respondentů
30
28
28
25 20 15 15 10 5 0 0-5 let
6-10 let
11-15 let
více jak 15 let
délka praxe
Graf 2 - Délka praxe
Z dotazovaného počtu respondentů pracuje 30% (30 respondentů) více jak 15 let v úseku intenzivní péče. Se stejným počtem 28% (28 respondentů) pracuje v úseku intenzivní péče 0–5 let a 6–10 let. Nejméně 15% (15 respondentů), udává, že pracuje v úseku intenzivní péče 11–15 let.
29
Otázka č. 3: Na jakém oddělení pracujete? 60 51
počet respondentů
50 39
40 30 20
11 10 0 0 JIP
ARO-lůžka
ARO-anestezie
Jiné…
kde pracujete
Graf 3 - Kde pracujete
Z dotazníkového šetření je patrné, že největší počet 51 % (51 respondentů) pracuje na JIP, 39 % (39 respondentů) na ARO-lůžka, a 11% (11 respondentů) na ARO-anestezie. Žádný z respondentů nezvolil možnost jiné.
30
Otázka č. 4: Jaké standardy ošetřovatelské péče týkající se péče o dýchací cesty máte vypracované ve vaší nemocnici?
počet respondentů
120
101
101
100 80 60 40
34
20
10
0 a) Standard b) Standard c) Standard ošetřovatelské péče ošetřovatelské péče ošetřovatelské péče zabývající se asistencí zaměřený na odsávání z zaměřený na aplikaci sestry při dýchacích cest kyslíku endotracheální intubaci
d) jiné
druhy standardů
Graf 4 - Druhy standardů
Na tuto otázku mohli respondent zaškrtnout více odpovědí. Všichni dotazovaní respondenti (100%) tedy 101 respondentů odpovědělo, že v jejich nemocnici jsou vypracované standardy zaměřené na odsávání z dýchacích cest a standard zaměřený na aplikaci kyslíku. Pouze 34% (34 respondentů) odpovědělo, že v jejich nemocnici mají vypracovaný standard zabývající se asistencí sestry při endotracheální intubaci. 10% (10 respondentů) odpovědělo, že mají vypracované i jiné standardy ošetřovatelské péče týkající se péče o dýchací cesty, neuvedli však jaké.
31
počet respondentů
Otázka č. 5: Víte, kde si vyhledáte standardy ošetřovatelské péče? 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
82
12
4
3
standardy standardy máme standardy nevím, kde jsou nalezneme na vytištěné a uložené vytištené nemáme standardy uloženy nemocničním u vrchní sestry intranetu, máme je vytištěné ve složkách na pracovišti
Jiné..
kde hledat standardy
Graf 5 - Kde hledat standardy
Dle grafu lze zjistit, že 82% (82 respondentů) udává, že standardy ošetřovatelské péče nalezne na nemocničním intranetu a že standardy jsou k dispozici vytištěné ve složkách na pracovišti. 12% (12 respondentů) udává, že standardy mají vytištěné a uložené u vrchní sestry. 4% (4 respondenti) udávají, že standardy vytištěné nemají 3% (3 respondenti) neví, kde jsou standardy uloženy. Žádný z respondentů nevyužil odpověď jiné.
32
Otázka č. 6: Probíhá ve vaší nemocnici aktualizace standardů? 120
počet respondentů
100
96
80 60 40 20 5 0 Ano
Ne
aktualizace standardů
Graf 6 - Aktualizace standardů
Většina 96% (96 respondentů) odpovědělo, že v nemocnici probíhá aktualizace standardů ošetřovatelské péče. Pouze 5% (5 respondentů) odpovědělo, že v nemocnici aktualizace standardů neprobíhá.
33
Otázka č. 7: Jsou podle vašeho mínění vypracované standardy srozumitelné? 100 90
87
počet respondentů
80 70 60 50 40 30 20
14
10 0 Ano
Ne
srozumitelnost standardů
Graf 7 - Srozumitelnost standardů
Pro většinu 87% (87 respondentů) jsou vypracované standardy srozumitelné. Pro zbylých 14 % (14 respondentů) srozumitelné nejsou.
34
Otázka č. 8: Pokud jste na otázku číslo 7 odpověděli ne, uvítali byste, aby vám problematika byla odpřednášena a lépe vysvětlena?
7 6
počet respondentů
6 5 4 4 3 3 2 1 1 0 0 Ano
Spíše ano
Nedokážu posoudit
Spíše ne
Ne
opakované odpřednášení
Graf 8 - Opakované přednášení
Na otázku číslo 8 odpovědělo 14 respondentů. Tito respondenti odpověděli, že pro ně vypracované standardy nejsou srozumitelné. Z 14 respondentů (100%) by uvítalo 43% (6 respondentů), aby jim problematika byla lépe odpřednášena a vysvětlena. 28% (4 respondenti) nedokáží posoudit, zda by chtěli, aby jim byla problematika lépe vysvětlena. 21 % (3 respondenti) nemají zájem o opětovné odpřednášení a vysvětlení a 7% (1 respondent) odpověděl spíše ano.
35
Otázka č. 9: Asistovali jste při endotracheální intubaci? 100
92
90
počet respondentů
80 70 60 50 40 30 20
9
10 0 Ano
Ne
asistence u endotracheální intubaci
Graf 9 - Asistence u ETI
Z grafu vyplívá, že většina 92 % (92 respondentů) asistovalo při endotracheální intubaci, asistenci
u
endotracheální
intubace
si
nemělo
možnost
vyzkoušet
pouze
9% (9 respondentů).
36
Otázka č. 10: Jaké pomůcky si nachystáte k asistenci u ETI?
počet respondentů
120 99
100 80 60 40 20
2
0
nosní a ústní laryngeální masky, endotracheální kanyly, vzduchovody, laryngoskop, stříkačka, laryngoskop, fonendoskop, ruční ruční dýchací přístroj fonendoskop, stříkačka, dýchací přístroj s HME fixační páska, ruční filtrem, fixační páska dýchací přístoj s HME filtrem, Silomed spray
jiné
0
0
pomůcky k ETI
Graf 10 - Pomůcky k ETI
Nejvíce respondentů 99% (99 respondentů) uvedlo, že k endotracheální intubaci připraví následující pomůcky (endotracheální kanyly, laryngoskop, fonendoskop, stříkačka, fixační páska, ruční dýchací přístroj s HME filtrem, Silomed spray), pouze 2% (2 respondenti) odpověděli, že k endotracheální intubaci připraví laryngeální masky, laryngoskop, stříkačku, ruční dýchací přístroj.
37
Otázka č. 11: Zkoušíte těsnost obturační manžety při zavedení ETK?
počet respondentů
60
54 47
50 40 30 20 10
0
0
Ne, není třeba zkoušet
Jiné
0 Ano, pomocí manometru
Ano, pohmatem
zkouška těsnosti
Graf 11 - Zkouška těsnosti
54% (54 respondentů) uvedlo, že těsnost obturační manžety zkouší pomocí manometru, 47% (47 respondentů) uvedlo, že těsnost obturační manžety zkouší pohmatem. Žádný respondent neuvedl zbývající možnosti.
38
Otázka č. 12: Proč myslíte, že je důležité, aby byl při oxygenoterapii vdechovaný kyslík zvlhčený? 90
80
počet respondentů
80 70 60 50 40 30 20
16 5
10
0
0 protože suchý O2 způsobuje krvácení
protože suchý O2 způsobuje vysoušení sliznice
zvlhčování není nutné
Jiné
zvlhčování kyslíku
Graf 12 - Zvlhčování kyslíku
Z grafu lze vyčíst, že 80% (80 respondentů) si myslí, že zvlhčovat vdechovaný kyslík je důležité, aby bylo zabráněno vysoušení sliznic, 16% (16 respondentů) se domnívá, že aplikace suchého kyslíku způsobuje krvácení a 5% (5 respondentů) si myslí, že zvlhčování vdechované směsi není nutné.
39
Otázka č. 13: Čím myslíte, že může pacienta ohrozit dlouhodobá aplikace kyslíku? 45
40
počet respondentů
40 35 30 23
25
20
18
20 15 10 5
0
0 vznikem atelektáz
bolestí hlavy
křečmi
myslím, že aplikace kyslíku nemůže pacienta poškodit
jiné
dlouhodobá aplikace kyslíku
Graf 13 - Dlouhodobá aplikace kyslíku
Nejvíce respondentů 40% (40 respondentů) uvedlo, že dlouhodobá aplikace kyslíku nemůže pacienta poškodit, 23% (23 respondentů) se domnívá, že dlouhodobá aplikace kyslíku může poškodit pacienta bolestí hlavy, 20% (20 respondentů) se domnívá, že
dlouhodobá
aplikace
kyslíku
se
může
projevit
vznikem
atelektáz,
a 18% (18 respondentů) si myslí, že dlouhodobá aplikace kyslíku může pacienta ohrozit vznikem křečí.
40
Otázka č. 14: Jak zvlhčujete dýchací cesty u pacienta na spontánní ventilaci?
počet respondentů
60
54
50 40 40 30 20 7
10
0 0 ohříváme a zvlhčujčme pomocí nebulizační soupravy
zvlhčujeme pomocí nadobky, ve které je sterilní destilovaná voda
nezvlhčujeme
Jiné
zvlhčování dýchacích cest
Graf 14 - Zvlhčování dýchacích cest
54% (54 respondentů) uvedlo, že dýchací cesty u pacientů se spontánní ventilací zvlhčují pomocí nádobky, ve které je destilovaná voda, 40% (40 respondentů) uvedlo, že zvlhčuje a ohřívá dýchací cesty pomocí nebulizační soupravy a 7% (7 respondentů) uvedlo, že u pacientů se spontánní ventilaci, kterým je aplikován kyslík dýchací cesty nezvlhčují.
41
Otázka č. 15: Jaké ochranné pomůcky používáte při odsávání z dýchacích cest?
počet respondentů
120
101 90
100 80 60 40
10
20
0
0
Ochranné pomůcky nepoužívám
Jiné
0 Rukavice
Ústenka
Ochranný štít nebo brýle
použití ochranných pomůcek
Graf 15 - Použití ochranných pomůcek
U této otázky mohli respondent zaškrtnout více odpovědí. 100% (101 respondentů) uvedlo, že při odsávání z dýchacích cest používá rukavice. 90% (90 respondentů) uvedlo, že používá ústenku a rukavice a pouze 10% (10 respondentů) uvedlo, že používá všechny druhy ochranných pomůcek.
42
Otázka č. 16: Jak často odsáváte pacienta? 90
80
počet respondentů
80 70 60 50 40 30 20
16 5
10
0
0 Odsávám na základě Pouze při poklesu SpO2 Odsávání přizpůsobuji ordinace lékaře potřebám pacienta
3x denně, ráno, v poledne, večer
četnost odsávání
Graf 16 - Četnost odsávání
Většina respondentů 80% (80 respondentů) uvedla, že odsávání přizpůsobuje potřebám pacienta. 16% (16 respondentů) uvedlo, že odsává pacienta na základě ordinace lékaře a 5% (5 respondentů)uvedlo, že pacienta odsává pouze při poklesu SpO2.
43
Otázka č. 17: Jaký typ odsávacího systému používáte pro toaletu dýchacích cest na vašem pracovišti? 120 97
počet respondentů
100 80 60 40 20 4 0 Otevřený
Uzavřený
typ odsávacího systému
Graf 17 - Typ odsávacího sytému
Drtivá většina respondentů 97% (97 respondentů), uvedla, že k toaletě dýchacích cest používají uzavřený odsávací systém, pouze 4% (4 respondenti) uvedli, že na jejich pracovišti používají otevřený odsávací systém.
44
Otázka č. 18: V čem myslíte, že jsou výhody uzavřeného odsávacího systému v porovnání s otevřeným?
60
počet respondentů
50 50
47
40 30 20 10
4
0
0 nedochází k poklesu PEEP, FIO2
nedochází k úniku aerosolu či sputa
finančně méně nákladný
jiné…
výhody uzavřeného systému
Graf 18 - Výhody uzavřeného systému
50% (50 respondentů) si myslí, že výhodou uzavřeného odsávacího systému, je že nedochází k poklesu PEEP a FiO2, 47% (47 respondentů) si myslí, že při používání uzavřeného odsávacího systému nedochází k úniku aerosol či sputa. 4% (4 respondenti) se domnívají, že uzavřený odsávací systém je finančně méně nákladný než otevřený.
45
počet respondentů
Otázka č. 19: Prostor pro jakékoli připomínky respondenta k dotazníku 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
44 38
15 4 vytvoření standardu na spokojenost s kvalitou a odbtěžuje a zdržuje od asistenci sestry u formou standardů práce endotracheální intubace
nevyplnilo otázku
odpovědi respondentů
Graf 19 - Prostor pro připomínky
K této otázce se vyjádřilo celkem 57 respondentů z dotazovaných 101 respondentů. 67% (38 respondentů) napsalo, že by uvítali, kdyby byl v jejich nemocnici vytvořen standard zaměřený na asistenci sestry u endotracheální intubace. Uvedli, že vytvoření tohoto standardu by bylo přínosem pro nově příchozí sestry absolventky. 26% (15 respondentů) uvedlo, že jsou spokojeni s kvalitou a formou jak jsou veškeré standardy sepsány. 7% (4 respondenti) uvedli, že nevidí žádný přínos v tomto dotazníkovém šetření, a že podobné formy dotazů je obtěžují a zdržují od práce.
46
2.7 Diskuze Prvním cílem tohoto výzkumu bylo zmapovat kvalitu standardu péče o dýchací cesty. K prvnímu cíli se vztahují otázky z dotazníku č. 4, 5, 6, 7, 8. Druhým cílem jsem chtěla zmapovat úroveň znalostí všeobecných sester pro intenzivní péči v problematice zajištění dýchacích cest. K druhému cíli se vztahují otázky z dotazníku č. 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18. Sestavila jsem 4 hypotézy k ověření. Hypotéza 1, 2 se pojí s prvním cílem. Hypotéza 3, 4 se pojí s druhým cílem. Pro vlastní použití lze využít podobný výzkum, který prováděla Vítková (2012) v bakalářské práci zabývající se oxygenoterapií z pohledu sestry. Další srovnání výsledků jsem provedla s bakalářskou prací na téma toaleta dýchacích cest u ventilovaných pacientů, kde se Miklíková (2010) zabývá podobnou problematikou, týkající se odsávání pacienta. Podle mého názoru je naprosto nezbytné, aby sestry pracující v úseku intenzivní péče věděli jakým způsobem dýchací cesty zajistit a jakým způsobem a dýchací cesty pečovat. Domnívám se, že by standardy ošetřovatelské péče měly být vypracovány srozumitelně, aby mohly být v případě potřeby použity a pomohly zorientovat se sestře v daném pracovním postupu. Zhodnocení cílů a hypotéz Cíl 1 Zmapovat kvalitu standardu ošetřovatelské péče o dýchací cesty Hypotéza 1 – Předpokládám, že většina vytvořených standardů zabývající se péčí o dýchací cesty je vytvořena srozumitelně Z výsledků vyplívá, že hypotéza se potvrdila. K této hypotéze se vztahovala otázka č. 4, 7, 8. Z grafu 4 je patrné, že 100% respondentů má k dispozici standardy zaměřené na odsávání z dýchacích cest a standardy zaměřené na odsávání. Pouze 34% respondentů udává, že mají vypracovaný standard zaměřený na asistenci sestry při intubaci. Podobným výzkumem se zabývala i Vítková (2012), která vypracovala práci na téma oxygenoterapie z pohledu sestry, a uvedla, že 86,2% respondentů má k dispozici na pracovišti vypracovaný standard pro aplikaci kyslíku. Dále bylo zjištěno, že pro většinu 87% (87 respondentů) jsou vypracované standardy srozumitelné, což je podle mého názoru velmi dobré, je to známka toho, že jsou standardy srozumitelné a mohou pomoci sestře zorientovat se lépe v dané problematice. Dále bylo 47
zjištěno, že pro 14 respondentů nejsou vypracované standardy ošetřovatelské péče srozumitelné. Z uvedených 14 respondentů by uvítalo 6 respondentů, aby jim problematika byla lépe odpřednášena a vysvětlena, 4 respondenti nedokáží posoudit, zda by chtěli, aby jim byla problematika lépe vysvětlena. 3 respondenti nemají zájem o opětovné odpřednášení a vysvětlení a 1 respondent odpověděl spíše ano. Hypotéza 2 – Předpokládám, že více jak polovina respondentů ví, kde v případě potřeby hledat uvedené standardy Hypotéza se potvrdila. K této hypotéze se vztahovala otázka č 5. Dle grafu lze zjistit, že 82% (82 respondentů) udává, že standardy ošetřovatelské péče nalezne na nemocničním intranetu a jsou ještě vytištěné ve složkách na pracovišti. 12% (12 respondentů) udává, že standardy mají vytištěné a uložené u vrchní sestry. 4% (4 respondenti) udávají, že standardy vytištěné nemají 3% (3 respondenti) neví, kde jsou standardy uloženy. Žádný z respondentů nevyužil odpověď jiné. Cíl 2 Zmapovat úroveň znalostí všeobecných sester pro intenzivní péči v problematice zajištění dýchacích cest Hypotéza 3 – Domnívám se, že více jak polovina sester má dobrou úroveň znalostí týkající se problematiky spojené s endotracheální intubací. K této hypotéze se vztahují otázky č. 4, 9, 10, 11. Tato hypotéza se potvrdila, ačkoli pouze 34% respondentů uvedlo, že je na jejich pracovišti k dispozici ošetřovatelský standard zabývající se asistencí sestry při endotracheální intubaci, asistenci u endotracheální intubace potvrdilo 92% respondentů. Z grafu je tedy patrné, že sestry ví, jaké pomůcky je třeba připravit. 98% (99 respondentů) uvedlo, že k endotracheální intubaci
připraví
následující
pomůcky
(endotracheální
kanyly,
laryngoskop,
fonendoskop, stříkačka, fixační páska, ruční dýchací přístroj s HME filtrem, Silomed spray), zanedbatelný počet respondentů odpověděl nesprávně. Dále se k hypotéze vztahuje otázka č 19. V této otázce mohli respondenti vyjádřit své připomínky k dotazníku. 38 respondentů uvedlo, že by uvítali, kdyby byl v jejich nemocnici vytvořen standard asistence sestry u endotracheální intubace. Uvedli, že vytvoření tohoto standardu by bylo přínosem pro nově příchozí sestry absolventky. Jelikož uvedlo pouze 34% respondentů, že je tento standard k dispozici na jejich pracovišti, domnívám 48
se, že by bylo velmi prospěšné pro práci sester, aby byl tento vytvořen. Standard ošetřovatelské péče zaměřený na asistenci sestry u endotracheální intubaci jsem vytvořila a předložila ho náměstkyni ošetřovatelské péče Nemocnice Třebíč (Příloha č. 2). Byla velmi spokojena s takto vypracovaným standardem, který bude přínosem pro sestry v nemocnici Třebíč. Standard je v současné době připraven ke schválení a bude zařazen do informačního vzdělávacího systému Nemocnice Třebíč. Dále se k této hypotéze se vztahuje otázka č 11. Z grafu 11 lze vyčíst, že 54% respondentů kontroluje tlak v obturační manžetě pomocí manometru. Zbylých 46% respondentů tlak v manžetě kontroluje také, ale pohmatem a toto měření není zcela vyhovující. Kontrola tlaku v manžetě je důležitá neboť nízký tlak v manžetě může způsobit únik vzduchu z dýchacích cest nebo zatečení sekretu z horních cest dýchacích. Naopak vysoký tlak v manžetě může způsobit nekrózy. Domnívám se, že kontrola tlaku v obturační manžetě by se měla provádět pomocí manometru z důvodů uvedených výše. Hypotéza 4 – Domnívám se, že většina sester má dobrou úroveň znalostí týkající se péče o dýchací cesty K hypotéze se vztahuje otázka č. 12, 13, 16, 18. Z grafu 12 můžeme zjistit, že zanedbatelná část dotazovaných respondentů si myslí, že zvlhčování kyslíku při oxygenoterapii není nutné. 80% respondentů udává, že suchý kyslík způsobuje vysoušení sliznice a 15% respondentů udává, že suchý kyslík způsobuje krvácení. Zde se hypotéza potvrdila Podobným výzkumem se zabývala i Vítková (2012), jejíž práce se zabývala aplikací kyslíku, uvádí, že pouze 30,9% respondentů zná komplikace nezvlhčeného O2. V tomto případě jsou naše výsledky odlišné. Z grafu 13 je zřejmé, že 40% respondent si myslí, že dlouhodobá aplikace kyslíku nemůže poškodit pacienta. Zbylých 60% respondentů si myslí, že dlouhodobá aplikace kyslíku pacienta poškodit může. 20% udává, že vznikem atelektáz, 13% bolestí hlavy a 17% vznikem křečí. Zde se hypotéza potvrdila Vítková (2012), která prováděla podobný výzkum a ve své práci se zabývala oxygenoterapií z pohledu sestry, zjistila, že 10,8% respondentů udává vznik křečí jako riziko oxygenoterapie. 49
Z grafu 16 je možno zjistit, že 80% sester odsávání přizpůsobuje potřebám pacienta. Podobný výzkum prováděla Miklíková (2010), která ve své bakalářské práci zaměřenou na toaletu dýchacích cest u ventilovaného pacienta zjistila, že odsávání přizpůsobuje stavu pacienta 64,9% respondentů. V tomto případě jsou naše zjištění podobná. Z grafu 17 je patrné, že 97% respondentů používá uzavřený odsávací systém a z grafu 18, je patrné, že 50% respondentů vidí výhody v tom, že nedochází k poklesu PEEP a FiO 2 a 46% respondentů uvádí, že nedochází k úniku aerosolu a sputa. Výhody uzavřeného odsávacího systému jsou tedy zřejmé jak pro pacienta, protože nedochází k poklesu koncentrace vdechované směsi a ke kolapsu alveolů, tak i pro personál, který je chráněn před vznikem infekce kapénkovou cestou. Podobný výzkum prováděla Miklíková (2010), která uvádí, že 36,62% respondentů používá uzavřený odsávací systém. Zde jsou naše zjištění rozdílná. Hypotéza vycházející z výsledků výzkumného šetření se potvrdila. Většina sester má dobrou úroveň znalostí týkající se péče o dýchací cesty.
2.8 Návrh na řešení a doporučení pro praxi Jak již bylo řečeno zajištění dýchacích cest a péče o dýchací cesty je nezbytné pro zajištění jedné za základních životních funkcí. Proto si myslím, že je nutné věnovat pozornost vzdělávání sester v této problematice, pracovat podle daných postupů a hlavně tyto postupy bezpečně ovládat. Prostřednictvím prováděného výzkumu bylo zjištěno, že respondenti mají dobré teoretické znalosti v oblasti péče a zajištění dýchacích cest. V případě potřeby mají možnost čerpat ze standardů ošetřovatelské péče. Myslím si, že je chybou, že pouze 38% dotazovaných respondentů uvedlo, že na jejich pracovišti mají k dispozici standard ošetřovatelské péče zaměřený na asistenci sestry u endotracheální intubace. Jak již bylo popsáno výše tento zmíněný standard, byl vytvořen a předán ke schválení náměstkyni ošetřovatelské péče Nemocnice Třebíč. Tato bakalářská práce bude podle mého názoru přínosem pro sestry, neboť v případě neznalosti v této problematice, budou mít možnost čerpat z tohoto materiálu. Znalosti sester na pracovišti je možné kontrolovat podle vnitřních auditů, které budou zaměřeny na to zda, sestry znají a pracují podle standardů ošetřovatelské péče. V případě jakýchkoli nejasností nebo nedodržení pracovních postupů by bylo vhodné proškolení. 50
Podle mého mínění by bylo vhodné, aby se sestry účastnily různých školení, seminářů a konferencí týkající se problematiky zajištění dýchacích cest. V zájmu zaměstnavatele by mělo být podporovat sestry ve vzdělání, protože čím vzdělanější a proškolenější sestry budou na pracovišti, tím efektivnější péče bude poskytnuta pacientům. V naší nemocnici je vzdělávání velmi podporováno. Například v září minulého roku jsem se účastnila kurzu Airway Management a Difficult Airway, který se konal v Brně (www.teleflex.com, 27). Tento kurz byl pro mě velice zajímavý a prospěšný. Kromě teoretických poznatků obsahoval i praktický nácvik a manipulaci s pomůckami k zajištění dýchacích cest. Domnívám se, že by bylo zajímavé zjistit, zda i v jiných nemocnicích je podporováno vzdělání a zda by sestry měly zájem účastnit se seminářů, přednášek, edukace, eventuálně praktického nácviku.
51
Závěr Záměrem této bakalářské práce bylo zjistit jaká je informovanost všeobecných sester pro intenzivní péči v problematice zajištění cest. Bakalářská práce je rozdělená na část teoretickou, kde je popsáno, jakým způsobem lze zajistit volné dýchací cesty a jak správně o dýchací cesty pečovat. Dotazníkové šetření bylo podkladem pro výzkumnou část. Pro vyhodnocení výsledků byly stanoveny dva cíle: 1) Zmapovat kvalitu standardu péče o dýchací cesty. 2) Zmapovat úroveň znalostí všeobecných sester pro intenzivní péči v problematice zajištění dýchacích. K ověření byly vytvořeny hypotézy, ze kterých plynou zjištění, že vytvořené standardy ošetřovatelské péče, které mají sestry k dispozici, jsou vytvořeny srozumitelně. V případě potřeby je možné si v nich vyhledat potřebné chybějící informace. Jak již bylo popsáno výše, většina respondentů uvádí, že na jejich pracovišti chybí standard ošetřovatelské péče zaměřený na asistenci sestry u endotracheální intubace. Zmíněný standard ošetřovatelské péče je součástí této bakalářské práce. Doufám, že v případě jeho schválení poslouží jako edukační materiál. Dále bylo zjištěno, že sestry mají dobrou úroveň znalostí týkající se problematiky zajištění dýchacích cest. Podle mého názoru je nedílnou součástí práce sester neustálé vzdělávání a zdokonalovaní ve své profesi, neboť v medicíně dochází k vývoji. S rozvojem medicíny se objevují nové pomůcky, a je velmi důležité, aby sestra pro intenzivní péči byla takovou odbornicí, aby zajištění kvalitní péče o dýchací cesty bylo samozřejmostí. Neznalost postupů týkající se zajištění dýchacích cest může mít fatální následky, kterým je nutno předcházet neustálým vzděláváním všeobecných sester.
52
Seznam použité literatury 1. BYDŽOVSKÝ, Jan. Předlékařská první pomoc. 1. Praha: Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-2334-1. 2. HAHN, Aleš a kolektiv. Otorinolaringologie a foniatrie v současné praxi: Učebnice pro střední zdravotnické školy. 1. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-2470529-3. 3. HŮSKOVÁ, J. a P. KAŠNÁ. Ošetřovatelství - Ošetřovatelské postupy pro zdravotnické asistenty: Pracovní sešit II,1.díl. 1. Praha: Grada Publishing, 2009. ISBN 978-80-247-2854-4. 4. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-1830-9. 5. KELNAROVÁ, J., J. TOUFAROVÁ aj. VÁŇOVÁ. První pomoc I: Pro studenty zdravotnických oborů. 2. Praha: Grada Publishing, 2012. ISBN 978-80-247-4199-4. 6. KLEMENTA, B., O. KLEMENTOVÁ a P. MARCIÁN. RESUSCITACE: 2. rozšířené vydání. Olomouc: EPAVA, 2014. ISBN 978-80-86297-47-7. 7. KOLEKTIV, autorů. Sestra a urgentní stavy. 1. Praha: Grada Publishing, 2009. ISBN 978-80-247-2548-2. 8. KŘIVÁNKOVÁ, M. a M. HRADOVÁ. Somatologie: Učebnice pro střední zdravotnické školy. 1. Praha: Grada Publishing, 2009. ISBN: 978-80-247-2988-6. 9. KURUCOVÁ, Andrea. První pomoc: Pracovní sešit pro SZŠ a zdravotnická lycea. 2. Praha: Grada Publishing, 2012. ISBN 978-80-247-4582-4. 10. KUTNOHORSKÁ, Jana. Výzkum v ošetřovatelství. 1. Praha: Grada Publishing, 2009. ISBN 978-80-247-2713-4. 11. MÁLEK, Jiří a kol. Praktická anesteziologie. 1. Praha: Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-3642-6. 12. MERKUNOVÁ, A. a M. OREL. Anatomie a fyziologie člověka pro humanitní obory. 1. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-1521-6. 13. NAVRÁTIL, Leoš a kolektiv. Vnitřní lékařství: pro nelékařské zdravotnické obory. 1. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-2319-8. 14. Portál veřejné zprávy: § 55 Sestra pro intenzivní péči [online]. [cit. 2016-03-25]. Dostupné
z:
http://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?page=0&idBiblio=
73877&recShow=54&nr=55~2F2011&rpp=100#parCnt
53
15. Pracovníci ve zdravotnictví. Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. Praha:
Ministerstvo
zdravotnictví,
2009
[cit.
2016-04-03].
Dostupné
z:
http://www.mzcr.cz/legislativa/obsah/pracovnici-ve-zdravotnictvi_1792_11.html 16. REMEŠ, R., S. TRNOVSKÁ a kolektiv. Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny. 1. Praha: Grada Publishing, 2013. ISBN 978-80-247.4530-5. 17. ROKYTA, Richard a kol. Fyziologie a patofyziologická fyziologie pro klinickou praxi. 1. Praha: Grada Publishing, 2015. ISBN 978-80-247-4867-2. 18. SEDLÁŘOVÁ, Petra a kolektiv. Základní ošetřovatelská péče v pediatrii. 1. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1613-8. 19. SEDLÁŘOVÁ, Petra a kolektiv. Základní ošetřovatelská péče v pediatrii. 1. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-1613-8. 20. SCHNEIDEROVÁ, Michaela. Perioperační péče. 2014: Grada Publishing, Praha. ISBN 978-80-247- 4 21. SLAVÍKOVÁ, J., a J. ŠVÍGLEROVÁ. Fyziologie dýchání: Učebnice pro střední zdravotnické školy. 1. Univerzita Karlova Praha: Karolinum, 2012. ISBN 978-80246-2065-7. 22. Standardy ošetřovatelské péče podle Donabediána. In: Zdraví E15 [online]. Praha: Mladá fronta a. s., 2009 [cit. 2016-03-25]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/ clanek/sestra/standardy-osetrovatelske-pece-podle-donabediana-444784 23. STREITOVÁ, D., R. ZOUBKOVÁ a kolektiv. Septické stavy v intenzivní péči. 1. Praha: Grada Publishing, 2015. ISBN 978-80-247-5215-0. 24. ŠEBLOVÁ, J., J. KNOR a kolektiv. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. 1. Praha: Grada Publishing, 2013. ISBN 970-80-247-4434-6. 25. ŠEMÁNKOVÁ, Marie a kolektiv. Lidské potřeby ve zdraví a nemoci aplikované v ošetřovatelském procesu. 1. Praha: Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-32237. 26. ŠTĚTINA, Jiří a kolektiv. Zdravotnictví a integrovaný záchranný systém při hromadných neštěstích a katastrofách. 1. Praha: Grada Publishing, 2014. ISBN 97880-247-4578-7. 27. Teleflex. Teleflex [online]. United States: Teleflex Incorporated, 2016 [cit. 2016-0403]. Dostupné z: http://www.teleflex.com/cs/emea/index.html 28. VLČEK, J., M. VYTŘÍSALOVÁ a ad al. Klinická farmacie II. 1. Praha: Grada Publishing, 2014. ISBN 978-80-247-4532-9.
54
29. VYTEJČKOVÁ, R.., P. SEDLÁŘOVÁ a V. WIRTHOVÁ. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II: Speciální část. 1. Praha: Grada Publishing, 2013. ISBN 97880-247-3420-0. 30. WICHSOVÁ, J., P. PŘIKRYL, R. POKORNÁ a Z. BITTNEROVÁ. Sestra a perioperační péče. 1. Praha: Grada Publishing, 2013. ISBN 978-80-247-3754-6.
55
Seznam použitých zkratek ARIP – specializační vzdělávací program sestra pro intenzivní péči ARO – anesteziologicko – resuscitační oddělení ASTRUP – odběr krve na vyšetření acidobazické rovnováhy BURP – manévr sloužící pro zlepšení laryngoskopického obrazu CO2 – oxid uhličitý ETI – endotracheální intubace ETK – endotracheální kanyla FiO2 – inspirační koncentrace kyslíku FF – fyziologické funkce HME – antibakteriální filtr H2O – voda CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc JIP – jednotka intenzivní péče kPa - kilopascal KPR – kardiopulmonální resuscitace O2 – kyslík PEEP – positivní tlak na konci výdechu pH – potenciál vodíku SpO2 – saturace krve kyslíkem
56
Seznam grafů Graf 1 - Dosažené vzdělání Graf 2 - Délka praxe Graf 3 - Kde pracujete Graf 4 - Druhy standardů Graf 5 - Kde hledat standardy Graf 6 - Aktualizace standardů Graf 7 - Srozumitelnost standardů Graf 8 - Opakované přednášení Graf 9 - Asistence u ETI Graf 10 - Pomůcky k ETI Graf 11 - Zkouška těsnosti Graf 12 - Zvlhčování kyslíku Graf 13 - Dlouhodobá aplikace kyslíku Graf 14 - Zvlhčování dýchacích cest Graf 15 - Použití ochranných pomůcek Graf 16 - Četnost odsávání Graf 17 - Typ odsávacího sytému Graf 18 - Výhody uzavřeného systému Graf 19 - Prostor pro připomínky
57
Seznam příloh Příloha 1 - Dotazník Příloha 2 - Standard ošetřovatelského postupu Příloha 3 – Žádost o povolení dotazníkového šetření
58
