Vysoká škola polytechnická Jihlava Katedra zdravotnických studií
Imobilizační syndrom a jeho prevence Bakalářská práce
Autor práce: Martina Holásková Vedoucí práce: Mgr. Radka Křepinská Jihlava 2015
ANOTACE Bakalářská práce se zabývá imobilizačním syndromem a jeho prevencí. Cílem práce bylo zjistit výskyt projevů imobilizačního syndromu u seniorů v domácí péči a v domově pro seniory a zjistit, jaká preventivní opatření se provádějí v domově seniorů a v domácí péči. V teoretické části se zabývám základními pojmy, které se týkají imobilizačního syndromu. Největší část teoretického celku je zaměřena na prevenci a důležité komplikace, které vzniknou v důsledku imobilizačního syndromu. V praktické
části
jsem
zjišťovala
výskyt
projevů
a
preventivních
opatření
imobilizačního syndromu u klientů pomocí pozorování a rozhovoru. Výsledky pozorování a rozhovoru jsem zpracovávala do kazuistik a následně do grafů a tabulek. Součástí praktické části bylo i vytvoření interaktivního videa pro rodinné příslušníky, kteří pečují o imobilního klienta v rodinném prostředí. Klíčová slova Domácí péče, domov seniorů, projevy, prevence.
ANNOTATION The Bachelor’s Thesis deals with immobilization syndrome and its prevention. Its aim was to describe the symptoms of immobilization syndrome in seniors in home care as opposed to symptoms in seniors living in retirement homes. Another aim was to find out what prevention measures are taken both in home care and retirement homes. The Thesis consists of the theoretical and practical sections. The theoretical section lists key terms connected with immobilization syndrome, while its major part is devoted to prevention and significant complications resulting from immobilization syndrome. The practical section then deals with symptoms of immobilization syndrome in detail, focusing especially on prevention and specific occurrences which were found out with the use of observation and questioning methods. The results are summarized in case reports, graphs and tables. The practical section features an interactive video for families caring for an immobile person at home settings. Keywords: Home care, retirement homes, symptoms, prevention.
Poděkování Ráda bych poděkovala Mgr. Radce Křepinské za její odborné vedení práce a ochotnou pomoc při tvorbě bakalářské práce. Chtěla bych poděkovat i své rodině za trpělivost po celou dobu mého psaní bakalářské práce. Velké díky patří i ochotným klientům, kteří mi umožnili získání dat pro moji bakalářskou práci.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že
souhlasím
s případným užitím mé bakalářské práce
(prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ...................................................... Podpis
OBSAH 1
ÚVOD .......................................................................................................................... 7 1.1 CÍLE ....................................................................................................................... 8 1.2
2
VÝZKUMNÉ OTÁZKY .............................................................................................. 8
TEORETICKÁ ČÁST ............................................................................................... 9 2.1 MOBILITA A IMOBILITA .......................................................................................... 9 2.2
IMOBILIZAČNÍ SYNDROM ...................................................................................... 11
2.2.1 Poruchy pohybového systému...................................................................... 12 2.2.2 Poruchy krevního oběhu .............................................................................. 15 2.2.3 Poruchy dýchacího systému ......................................................................... 16 2.2.4 Poruchy trávicího traktu ............................................................................... 18 2.2.5 Vylučovací systém moči a stolice ................................................................ 20 2.2.6 Kožní systém ................................................................................................ 23 2.2.7 Psychické změny .......................................................................................... 30 2.3 RODINNÁ A TERÉNNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ...................................................... 31 2.4 3
DOMOVY PRO SENIORY A DOMOVY SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM ............................... 32
PRAKTICKÁ ČÁST ................................................................................................ 33 3.1 METODIKA VÝZKUMU .......................................................................................... 33 3.2
CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO PROSTŘEDÍ A RESPONDENTŮ .......................... 34
3.3
PRŮBĚH VÝZKUMU ............................................................................................... 34
3.4
ZPRACOVÁNÍ ZÍSKANÝCH DAT.............................................................................. 34
3.5
VLASTNÍ VÝSLEDKY VÝZKUMU ............................................................................ 35
3.6
KAZUISTIKY O KLIENTECH DOMÁCÍ PÉČE ............................................................. 65
3.7
KAZUISTIKY O KLIENTECH Z DOMOVA SENIORŮ ................................................... 68
3.8
DISKUZE ............................................................................................................... 72
3.9
NÁVRH ŘEŠENÍ A DOPORUČENÍ PRO PRAXI............................................................ 75
ZÁVĚR ............................................................................................................................... 76 SEZNAM POUŽITÉ LITERATŮRY.............................................................................. 78 SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK ..................................................... 82 SEZNAM GRAFU ............................................................................................................. 83 SEZNAM TABULEK ........................................................................................................ 85 SEZNAM PŘÍLOH............................................................................................................ 86
1
ÚVOD
„Pohybová aktivita je základem nezávislosti člověka v uspokojování potřeb“ (Nováková, 2011, str. 48). V bakalářské práci jsem se rozhodla věnovat problematice imobilizačního syndromu, který vzniká v důsledku snížené aktivity nebo nehybnosti klienta. Imobilizační syndrom je stále diskutované téma. Je hlavním ukazatelem kvality poskytované péče. Míra výskytu projevů imobilizačního syndromu u nepohyblivých klientů ukazuje na úroveň péče, která je jim poskytována. Nezáleží, zda péči poskytuje odborně vyškolený personál nebo rodinní příslušníci, všichni by měli dbát na plnění preventivních opatření a díky nim se vyhnout komplikacím. V nemocničním zařízení tuto roli plní hlavně sesterský personál. Samozřejmě se zapojují lékaři, rehabilitační pracovníci a další. S imobilizačním syndromem jsem se setkala již na střední zdravotnické škole v rámci povinné praxe. Později jsem mohla pozorovat péči o klienty s tímto syndromem jak v nemocničním zařízení, v domech se sociální péčí, tak v domácím prostředí. Své poznatky jsem se snažila uplatnit při psaní bakalářské práce. Během své praxe jsem se setkala s odlišným pohledem na prevenci. Velmi záleželo na přístupu oddělení, celkové koncepci péče o klienta a samozřejmě na finančních prostředcích věnovaných na zařízení a pomůcky, které umožňují zlepšení péče o nepohyblivé klienty. Ovšem nejvíce záleží na odborném personálu nebo rodině, jak jsou ochotni zvládat prevenci o klienty s imobilizačním syndromem. Bakalářskou práci jsem rozdělila na dvě části. V teoretické části jsem se zaměřila na základní pojmy, které se týkají imobilizačního syndromu. Největší část teoretického celku jsem věnovala prevenci a důležitým komplikacím, které vzniknou v důsledku imobilizačního syndromu. Praktická část byla věnována výzkumu, který byl zaměřen na výskyt projevů imobilizačního syndromu i na jeho prevenci u seniorů v domácí péči a v domově pro seniory. Můj zájem o danou problematiku mě přivedl do centra seniorů a k terénní zdravotnické péči, kde jsem prováděla vlastní výzkum. Je to spojení rodinného prostředí s odbornou péčí, kterou poskytují v domácím prostředí speciálně vyškolené sestry s dlouholetými zkušenostmi. 7
1.1
Cíle 1. Zjistit výskyt projevů imobilizačního syndromu u seniorů v domácí péči a v domově pro seniory. 2. Zjistit, jaká se používají preventivní opatření proti rozvoji imobilizačního syndromu u seniorů v domácí péči a v domově pro seniory. 3. Vytvořit interaktivní video, které bude nápomocné pro zkvalitnění péče poskytované rodinnými příslušníky.
1.2
Výzkumné otázky
Jaké jsou projevy imobilizačního syndromu na kůži u imobilních klientů v domácí péči a v domově pro seniory? Jaké jsou projevy imobilizačního syndromu na dýchacím a kardiovaskulárním systému u imobilních klientů v domácí péči a v domově pro seniory? Jaké jsou změny týkající se vyprazdňováním moči a stolice u imobilních klientů v domácí péči a v domově pro seniory? Jaké jsou změny ve výživě u imobilních klientů v domácí péči a v domově pro seniory? Jaké jsou projevy imobilizačního syndromu na pohybovém systému u imobilních klientů v domácí péči a v domově pro seniory? Jaké jsou psychické změny u imobilních klientů v domácí péči a v domově pro seniory? Jaká opatření se používají v prevenci imobilizačního syndromu u imobilních klientů v domácí péči a v domově pro seniory?
8
2 2.1
TEORETICKÁ ČÁST Mobilita a imobilita
„Mobilita je schopnost pohybovat se volně, lehce, rytmicky a účelně v prostředí, ale je také základem nezávislosti“(Nováková, 2011 – 2012, str. 30). Pohyb je biologickou potřebou každého živého organismu. Pohyb člověka se přece jenom liší, například od pohybu zvířete. Zvíře se musí rychlým pohybem chránit před svými nepřáteli, ale člověk už tak ne. Potřeba pohybu se v dnešní přetechnizované době pomalu vytrácí. Každý člověk má individuální přístup k pohybovým aktivitám. Někteří cvičí, běhají, jiní jezdí autem a výtahem. Někteří mají z pohybu radost, dodává jim energii, jiní se mu záměrně vyhýbají. Dítě se těžko omezuje ve svých pohybových aktivitách, kdežto pro starého člověka je pohyb někdy velmi náročný. Přesto pro každého z nás má tělesná aktivita velký význam a odezva na její poruchy, to znamená imobilitu, může být u každého jedince jiná a s jiným dopadem na jeho tělesné systémy. „Imobilita ohrožuje soběstačnost člověka v uspokojování potřeb, zhoršuje kvalitu jeho života. Imobilita je negativně ovlivňována smyslovými poruchami, chorobami pohybového aparátu, depresemi a neurologickými chorobami“ (Nováková, 2011 – 2012, str. 30). Význam tělesné aktivity Schopnost pohybu provází člověka po celý život. Pohyb potřebujeme k udržení chůze, k získávání a přijímání potravy, k rozmnožování, vyprazdňování, k práci, k relaxaci, a ke komunikaci. Umožňuje nám vnímat vlastní tělo, naše vnitřní já, ale i vnější svět, který nás obklopuje. Pokud máme nějaké omezení nebo dokonce žádnou možnost pohybu, jsme ochuzeni o podněty vnitřního i vnějšího světa (Nováková, 2011 – 2012). Pravidelná pohybová aktivita nám velmi prospívá. Když pomineme dobrý pocit z jakékoliv aktivity, ať fyzický nebo psychický, pravidelný pohyb například zvyšuje produktivitu práce, snižuje pracovní neschopnost, náklady na léčení, ale také zlepšuje emocionální ladění a je nejlepším preventivním opatřením proti civilizačním chorobám (Stejskal, 2004). 9
Faktory ovlivňující pohybovou aktivitu: 1. fyziologicky - biologické - věk nemoc, deficity smyslového vnímání, 2. psychicky - duchovní - typ osobnosti, emocionální ladění, 3. sociálně - kulturní - finanční možnosti, způsob života, volný čas 4. faktory životního prostředí – kvalita ovzduší Poruchy mobility máme všichni spojené s fyziologickými nebo s biologickými změnami (úraz, nemoc, stáří…), ale každý z těchto faktorů, které jsem uvedla, může ovlivnit naši pohybovou aktivitu a vést k jejímu omezení (Nováková, 2011 – 2012). Poruchy mobility Imobilita je neschopnost pohybu. Disabilita je omezení až znemožnění některých fyzických, psychických nebo sociálních funkcí z různých příčin např. z důvodu nemoci, stáří apod. Základní dělení imobility: 1. Primární - vzniká jako přímý důsledek choroby nebo úrazu. 2. Sekundární – vyvíjí se druhotně, například jako stav po infarktu nebo operaci. Z hlediska soběstačnosti a mobility můžeme klienty rozdělit do několika skupin: 1. Nemocní zcela soběstační, nezávislí na pomoci. 2. Nemocní částečně soběstační. Schopní sebeobsluhy i mimo lůžko, ale za vydatné pomoci okolí. 3. Nemocní zcela či částečně soběstační, ale upoutáni na lůžko. Vyžadující menší nebo větší pomoc okolí. 4. Nemocní nesoběstační, upoutáni na lůžko, zcela závislí na okolí pro svůj těžký stav (Staňková, 2001)
10
2.2
Imobilizační syndrom
Imobilizační syndrom je komplex symptomů způsobených nehybností nebo sníženou aktivitou. Je fyziologickou odpovědí organismu na imobilitu (Mlínková, 2006). Imobilita může být krátkodobá, dlouhodobá nebo představuje trvalý stav (Minařiková, 2008). Imobilizační syndrom je stav, kdy je člověk ohrožen poškozením různých tělesných systémů. Vzniká jako následek léčbou vynucené nebo nevyhnutelné imobilizace. Problematika komplikací je všeobecně známá, proto se musí organizmus po operacích, po porodu a po vážných onemocněních, co nejdříve mobilizovat, kvůli hrozícím komplikacím v důsledku imobilizačního syndromu (Holmerová, 2007). Nejedná se pouze o poruchy hybnosti, ale o následné změny, které se týkají všech systémů lidského organizmu. Po určité době nastanou změny v organismu, které mohou vést, až k úplné apatii vůči vnějšímu světu. Dochází k celkové retardaci organismu, a tím i mozkových funkcí. K základním komplikacím imobility patří svalová atrofie, změny kardiovaskulárního systému, tvorba trombů, vznik embolií, poruchy dýchání, odvápnění kostí. Tělo je méně odolné infekci. Nechutenství komplikuje výživu klienta, dochází k dehydrataci. Příznaky imobilizačního syndromu mohou být pro pacienta i smrtelné (Stejskal, 2004). Zvláště v geriatrii bychom se měli vyhýbat mechanickému nebo chemickému omezení pohybu. Například používání oboustranných postranic nebo dlouhodobé upoutání na lůžku z důvodu permanentního katétru (Kouřilová, 2010). Změn je velmi mnoho a představují pro postiženého klienta velký problém. Nejlepším řešením je prevence. Proto by se měl ošetřovatelský personál i rodinní příslušníci především zaměřit na předcházení všech komplikací nebo alespoň se pokusit, aby změny pro organismus byly co nejmenší. Abychom dokázali posoudit současný stav klienta a tím zvolit adekvátní péči, potřebujeme informace a nějaké měřítko. Proto se v našem ošetřovatelském systému používají hodnotící škály. Jsou součástí ošetřovatelské dokumentace.
Zpracovávají
informace z ošetřovatelské anamnézy a sledují současný stav klienta a tím i úroveň péče, která je mu poskytovaná 11
Porušené orgánové systémy v důsledku imobilizačního syndromu Některé poruchy organismu, které vznikají v důsledku imobilizačního syndromu, jsou na první pohled zjevné, například dekubity. Nebezpečné jsou i ty skryté, většinou jsou odhaleny pozdě a způsobí větší škody. V další části své práce se věnuji jednotlivým změnám v organismu. Ozřejmím základní pojmy a zaměřím se na prevenci. 2.2.1
Poruchy pohybového systému
Nejvýraznější změny se projevují na kosterním a svalovém aparátu (Trachtová, 2005). Svalová atrofie Představuje
lokalizovanou
nebo
generalizovanou
ztrátu
svalové
hmoty.
U imobilizačního syndromu většinou hovoříme o atrofii z neaktivity, kdy u dlouho trvající poruchy aktivity dochází k odbourání svalové hmoty a ztrátě síly svalstva. Svalový tonus se stává slabým (Slezáková a kolektiv, 2007). Osteoporóza Osteoporóza je úbytek kostní tkáně, kdy z kostí se ztrácí vápník. Kost ztrácí svou hustotu a má sklon k frakturám. Rozeznáváme primární (nedostatek hormonů, výživové faktory) a sekundární. Jednou z hlavních příčin sekundární osteoporózy, je právě imobilizace. Osteoporóza z neaktivity vzniká, pokud nejsou kosti dostatečně zatěžovány (Šamánková, 2011). „Po 12 týdnech imobility hustota kostí je redukována na 40 % až 45 % a za 30 týdnů na 50 % “ (Garrison, 2003, str. 80). Flekční kontraktury Kontraktura je patologické zkrácení svalů v oblasti kloubů. Pokud klient je imobilní a zaujímá stereotypní pozici, dochází k ubývání měkkých tkání v oblasti flektovaných kloubů, obvykle kyčlí, kolen a loktů. Kontraktury se vyvinou i při dlouhodobém sezení v křesle.
12
Fibróza a ankylóza Silné flexory zůstávají po dlouhou dobu kontrahované a slabší extenzory zůstávají nečinné. Kloub je deformovaný a ztuhne. Kontraktury vznikají nejčastěji v kyčelním, kolením a loketním kloubu (Trachtová, 2005). Prevence 1. Polohování Pokud klienta správně polohujeme do léčebné polohy, zabráníme vzniku deformit, kontraktur a dekubitů. Důležité je správné postavení a poloha těla v každé pozici. Polohování by mělo probíhat přes den po dvou hodinách a v noci po třech hodinách. Při
změně
polohy
musí
sestra
kontrolovat
barvu
kůže
u
nemocného
(Vytejčková a kolektiv, 2011). Zdravý člověk reaguje automaticky na tlak, změnou polohy. Imobilizovaný člověk tlak necítí. Sestra by měla učit klienta, jak správně se posouvat na lůžku a upravovat svou polohu (Šamánková a kolektiv, 2011). Sestra nejčastěji polohuje klienta na záda, boky, do sedu nebo polosedu, tak aby to bylo pro něj příjemné (Klusoňová, Pitnerová, 2000). Sestra stanovuje plán polohování a upravuje ho dle stavu klienta a chodu oddělení. Sestra vše konzultuje s fyzioterapeutem (Holeksová, 2002). 2. Kondiční cvičení Pomáhá zachovat nebo obnovit pohyblivost kloubů, zvyšuje svalovou sílu, zabraňuje vzniku kontraktu. V neposlední řadě navozuje pozitivní emoce. 3. Izotonické cvičení Pracuje s konstantním svalovým napětím – sval se prodlužuje a zkracuje. Při cvičení vzniká svalová kontrakce a pohyb. Jedná se o většinu každodenních aktivit, jako například chůzi. Můžeme sem zařadit jízdu na kole, plavání a další fyzická cvičení, při kterých se zvyšuje svalová síla, vytrvalost a tím se zrychluje frekvence srdce.
13
4. Izometrické cvičení Při cvičení se mění svalové napětí bez změny svalové délky. Klouby ani sval se nepohybují. Jedná se o vědecky ověřené cvičení, které když se provádí správně, výrazně zvýší sílu a výdrž tím, že zapojí větší množství svalových vláken. Nevyžaduje mnoho času, je bezpečné a vhodné pro každého. Zvyšuje hustotu a tvrdost kostí, a tím je velmi vhodné pro nemocné postižené osteoporózou. Cvičení se uplatní při posilování břišních gluteálních svalů a svalů pánevního dna. Nejčastěji se používá u sádrových fixací na končetinách, kdy pomáhá udržet svalovou sílu v nemocné končetině (Trachtová, 2005). 5. Aktivní cvičení na rozsah pohybu Mezi aktivní cvičení patří izotonické cviky, při kterých nemocný pohybuje každým kloubem v celém jeho rozsahu (Trachtová, 2005). Opakují se 10 až 15krát. U horní končetiny se provádí zatínání a povolování pěstí a kroužení zápěstím. Na ramenní kloub se aplikují všechny druhy pohybu (rotace, předpažení, upažení, rozpažení). Na dolních končetinách se procvičují kyčelní klouby, kolena a kotníky (Šamánková, 2011). Aktivní rehabilitace znamená, že pacient vykonává pohyby, které mu zadává fyzioterapeut. Pohyby vykonává vlastní vůlí (Holeksová, 2002). 6. Pasivní pohyby Sestra nebo fyzioterapeut pohybuje se všemi klouby nemocného, v jejich kompletním rozsahu. Pohyb je nutné provádět u každého kloubu horních a dolních končetin i krku. Pohyby jsou pomalé. Frekvence opakování je 5 až 7x. Cviky s klientem sestra provádí i v rámci hygieny nebo polohování (Holeksová, 2002). 7. Ergoterapie Zabývá se diagnostikou a léčbou klienta, který je dočasně nebo trvale fyzicky, psychicky, mentálně nebo smyslově postižený. Zahrnuje polohování, úchopy, senzoriku, nácvik běžných denních aktivit, výběr vhodných pomůcek a celkovou aktivizací (Jeníková a kolektiv, 2013). 14
8. Tekutiny a správná strava Dostatek tekutin a strava, která obsahuje bílkoviny, vitamíny a minerály je velmi důležitým faktorem. Podporuje svalový růst a celkově zlepšuje stav pacienta. Při podávání stravy dbáme na polohování pacienta do sedu a příjemné prostředí při stravování (Holeksová, 2002).
2.2.2
Poruchy krevního oběhu
Ortostatická hypotenze Vzniká při změně polohy pacienta. Dochází k útlumu ortostatických reflexů, které zabezpečují stabilitu krevního oběhu při postavení. Při imobilitě vzniká porucha adaptace na vzpřímenou polohu = ortostatická hypotenze. Když se pacient posadí, dojde ke snížení tlaku. Nejčastější příznaky jsou mžitky před očima, závratě, tachykardie, nízký tlak, až někdy neměřitelný. Může dojít i ke ztrátám vědomí. Flebotrombóza, plicní embolie Flebotrombóza je onemocnění hlubokých žil, kdy dochází k tvorbě trombů v těchto žilách. Vznik trombů doprovází zánět žil. Nejčastěji jsou postiženy flebotrombózou žíly dolních končetin. Pokud dojde k odtržení trombu, stává se trombus embolem a putuje v cévách a může způsobit uzavření plicní tepny. Při uzavření tepny vzniká plicní embolie. Mezi příčiny vzniku flebotrombózy patří městnání žilní krve při imobilizaci nebo po úrazu, kdy se aktivuje koagulační kaskáda. Rizikovým faktorem je věk nad 70 let, cévní mozková příhoda, obezita nebo varixy (Klener, 2006), (Šafránková, 2006). Prevence 1. Včasné vstávání Již v prvních pooperačních dnech, by měl pacient s doprovodem chodit kolem lůžka. V dalších dnech je důležité pokračovat s aktivní mobilizací. Fyzioterapeut ve spolupráci 15
se sestrou edukuje pacienta, pomůže mu při správném vstávání z lůžka, pohybu na lůžku i mimo něj. 2. Podpora svalové pumpy Fyzioterapeut provádí masáž lýtka. Aktivuje pacienta jednoduchými cviky, šlapáním na kole, plantární flexí a extenzí nebo kroužením chodidly na lůžku. Třikrát denně 5 minut. 3. Elevace dolních končetin U ležícího pacienta venózní tlak od kolen po třísla překonává gravitaci. Proto se doporučuje těmto pacientům zvednout končetiny o 20 stupňů. 4. Antitrombotická prevence Základem prevence je žilní komprese. Pomocí elastických punčoch, popřípadě elastických obinadel, vytvoříme nízkou nebo vysokou bandáž. Zásadně musíme přiložit bandáž, pokud má nemocný dolní končetiny ve vodorovné poloze, před vstáváním. U bandáží z elastického obinadla musí sestra dbát na správné přiložení a kontrolovat, jestli se obinadla nepovolila a nesjela, jejich účinnost by se stala nulovou. Dle ordinace lékaře aplikujeme nebo podáváme antitrombotika, která brání sražení krve (Trachtová, 2005).
2.2.3
Poruchy dýchacího systému
Při imobilizaci lůžko tlačí na zádovou část a pacientovy dýchací pohyby jsou omezeny. Zároveň bránice vytlačuje břišní orgány směrem nahoru a omezuje pohyb hrudníku. Imobilní pacient nevykonává hluboké vdechy, které jsou fyziologické, ale dýchá mělce a povrchně a vitální kapacita plic je redukována. Ležící pacient je méně odolný proti infekcím, které často vznikají v dolních partiích plic, z důvodu nedostatečného odstraňování hlenu z plic. Stoupá viskozita a přilnavost hlenu k dýchacím cestám. 16
Samočisticí schopnost plic i kašlací mechanismus je narušen oslabením dýchacích svalů, neschopností se maximálně nadechnout i sníženým řasinkovým transportem z dýchacích cest. Změny v průtoku krve a stagnace hlenu a nedostatečná ventilace mohou vést k pneumonii nebo plicní atelektáze (Trachtová, 2005). Plicní atelektáza Atelektáza znamená nevzdušnost plicní tkáně. Vzniká z hypoventilace periferní části plicního parenchymu. Ke vzniku atelektázy přispívá i zvýšená sekrece a snížená clearence hlenu (Vytejčková, 2013). Hypostatická pneumonie Hlen se usazuje v plicích a je tak živnou půdou pro mikroorganismy (Kalvach, 2008). Dýchací cesty jsou osídleny endogenní florou. Hypostatická pneumonie představuje rizikový faktor a možnost jejího vzniku je nutné předvídat u všech nemocných. 80 % všech úmrtí ve starším věku je v důsledku pneumonie (Trachtová, 2005). Prevence 1. Polohování Nejčastěji se používá Fowlerova poloha, kdy má pacient zvýšenou horní polovinu těla a tím lépe vykašlává. Může se využít i ortostatická poloha, kdy má pacient nohy spuštěné z postele a podepřené horní končetiny o jídelní stolek. Záleží na stavu pacienta (Trachtová, 2005). 2. Dechová rehabilitace a gymnastika Cílem dechové rehabilitace je prohloubení dýchacích pohybů, rozpuštění a odstranění hlenu, zlepšení provzdušnění plíce a zlepšení pohybu hrudníku (Topinková a kolektiv, 2005). Dechová gymnastika se aplikuje u pacientů s poruchami dýchání, onemocnění dýchacího ústrojí a samozřejmě u ležících pacientů. I jednoduché metody, jako nafukování balonku nebo brčkem probublávat vodu jsou velmi účinné při dechové rehabilitaci. 17
Masáže Při masážích se aplikují roztoky, jako kafr nebo Alpa a masti, které podporují prokrvení. Poklepová masáž - poklepy provádíme dlaní nebo prsty od periferie ke středu – k plicnímu hilu. Masáž by měla trvat minimálně 5 minut a poklepy provádíme opatrně. Vibrační masáž – ruka zůstává ležet na kůži a my měníme jen její tlak. Vibrace směřují k plicnímu hilu. Jedna ruka je položená na zádech, druhá na sternu a během dýchací pauzy vytváří tlak (Trachtová, 2005). 3. Inhalace Příznivě působí na sliznici dýchacího systému inhalace par s léčebnými přípravky. Nejvíce se používá Vincentka. Dají se využít i elektrické inhalátory nebo inhalace pomocí centrálního rozvodu kyslíku a speciální nádobky s maskou. 4. Zvlhčování vzduchu V pokoji je jednoduché a účinné zvlhčovat vzduch pomocí elektrických zvlhčovačů. Samozřejmé je pravidelné větrání pokoje. 5. Tekutiny Nejvhodnější je pití teplého čaje, minerálek a ovocných šťáv. Vylučuje se pití mléka a
mléčných
výrobků,
které
zahleňují.
Sestra
sleduje
bilanci
tekutin
(Šamánková a kolektiv, 2002).
2.2.4
Poruchy trávicího traktu
Anorexie Je psychická porucha příjmu potravy. Pacient na lůžku je nečinný, sníží se potřeba energie, a tím ztrácí chuť k jídlu. Nechutenství vede k rozvoji malnutrice. Anorexie 18
souvisí i s kachexií, která je rizikem pro vznik dekubitů (Šamánková, 2011). Kachexie je chorobná tělesná slabost a sešlost v důsledku nedostatečné výživy a hubnutí. Chuť k jídlu je citlivým ukazatelem tělesného zdraví. Pro ležící je typické odmítání stravy. Pacient nemá žádná přání ohledně výběru jídla (Trachtová, 2005). Malnutrice - podvýživa Malnutrice je důsledkem nedostatečné nebo nepřiměřené výživy, která vede k poklesu hmotnosti, ztrátě tukové tkáně, metabolickým a somatickým změnám. Jedná se o nepříznivý faktor, který sebou nese zhoršení fyzické výkonnosti, mobility a soběstačnosti. V souvislosti s imobilitou zhoršuje hojení ran, například dekubitů (Osvěta, 2013). Dehydratace Starší lidé a dlouhodobě nemocní nemají pocit žízně. Může dojít až k příznakům dehydratace, mezi které patří snížený kožní turgor, oschlé rty, sucho v ústech, apatie, drsná pokožka. Sestra má za úkol vybízet pacienta k popíjení (Tarchtová, 2005). Prevence 1. Hydratace Pacient by měl přijmout 1500 ml tekutin za 24 hod (Schuler a kolektiv, 2008). Sestra by se měla informovat, jaké tekutiny má klient v oblibě a dle vhodnosti je pravidelně podávat a sledovat bilanci tekutin (Trachtová, 2005). 2. Strava Strava by měla být bohatá na vitamíny (hlavně vitamín C), minerály a vlákninu. Sestra při podávání stravy dbá na správnou polohu pacienta a estetickou úpravu stravy. Pacienta do jídla přílišně nenutíme. Domluvíme konzultaci s nutriční terapeutkou.
19
3. Polohování Pokud stav pacienta dovolí, sestra mu pomůže sednout si na lůžku. S její pomocí se pokusí stát vedle lůžka a pak se přesunout do křesla, kde zaujme přirozenější polohu pro stravování (Trachtová, 2005).
2.2.5
Vylučovací systém moči a stolice
Retence Retencí označujeme stav, kdy nelze vyprázdnit močový měchýř při spontánním močení. Moč se tvoří v normálním množství, ale nemůže se z nejrůznějších příčin z měchýře vyprazdňovat. U mužů bývá často způsobena zduřením prostatické části uretry, při hypertrofii uretry. U imobilizovaných pacientů je většinou příčinou nefyziologická poloha při močení nebo stud pacienta (Holeksová, 2002). Strangurie Strangurie, neboli uretralgie se vyskytuje u močení. Jde o pocit pálení nebo řezání v průběhu močení. Může být první známkou uroinfekce (Holeksová, 2000). Infekce močových cest Imobilního klient, který má zavedený permanentní močový katétr, dochází často k bakteriemii. Právě permanentní močový katétr může být jeden z komplikujících faktorů. Infekce může mít velmi pozvolný průběh. Příznaky začínají nejasnými subfebríliemi, nechutenstvím nebo funkčním zhoršením. Nejčastěji se vyskytuje cystitida. Cystitida se projevuje dysurií, polakisurií, páchnoucí močí, horečkou, náhle vzniklou inkontinencí, hematurií nebo bolestí za sponou stydkou (Schuler a kolektiv, 2010).
20
Inkontinence moči Inkontinence moči je neschopnost kontrolovat odtok moči, tedy pomočování. U seniorů a imobilních se nejčastěji vyskytuje stresová nebo urgentní inkontinence. Stresová bývá častější u žen, které mají ochablé svalstvo pánevní. Urgentní vzniká po náhlém silném nucení na močení (Trachtová, 2005). Močovou inkontinencí trpí asi dvacet procent mužů a čtyřicet procent žen starších 65 let. U imobilních pacientů vede k inkontinenci omezená možnost pohybu, atrofie svalstva a málo soukromí (Mikala a Mulerová, 2008). Obstipace - zácpa Je obtížné vyprazdňování malého množství tuhé stolice nebo úplné zastavení vylučování na určitou dobu. Interval vyprazdňování je u každého jedince jiný, proto sestra musí znát návyky každého daného pacienta a sledovat pravidelnost stolice. Sestra musí zjistit, jestli pacient dlouhodobě neužívá např. laxativa, kdy dochází k potlačení defekačních reflexů. Problém s pravidelným vyprazdňováním zhoršuje i stres z vlastního onemocnění a hospitalizace. Paradoxní průjem u těžké zácpy Při dlouho trvající zácpě u ležících pacientů může dojít k tzv. falešnému průjmu. Zahuštěná stolice skybala dráždí sliznici konečníku k sekreci hlenu. Hlen s trochou stolice vytváří dojem falešného průjmu. Nemocný ztrácí chuť k jídlu a trpí nechutenstvím. Plynatost (flatulence) Nadměrné množství plynu ve střevech způsobuje jejich napětí, nafouknutí a tím meteorismus. Na vznik plynu má vliv nedostatek pohybu, vlákniny, tekutin, nevhodná strava a úzkost (Trachtová, 2005). Inkontinence stolice Inkontinence je definována jako vůlí neovladatelné a nechtěné vyprázdnění stolice. Postihuje asi jedno procento osob nad 65 let. Ke vzniku přispívá celková atonie 21
svalstva, nedostatečný příjem tekutiny a vlákniny a nedostatek pohybu (Trachtová, 2005). Močové kameny Močové kameny vznikají v důsledku nízké diurézy, která je příčinou nízkého přijmu tekutin, abnormální PH moči a dochází k uvolňování kalcia. Močové kameny mohou být i bez příznaků, ale nejčastějším příznakem je mikroskopická hematurie a intenzivní bolest vyzařující do třísla (Marek, 2010).
Prevence Při sestavování anamnézy zjistí všeobecná setra všechny návyky klienta. Mezi nimi i intervaly vyprazdňování. Z preventivního hlediska je potřeba dodržovat zvyklosti pacienta, a proto i ostatní personál musí být seznámen se získanými informacemi. 1. Polohování Sestra zajistí nejvhodnější polohu pro vyprázdnění. Řídí se současným stavem pacienta. Důležitá je rehabilitace. Zvýšená pohybová aktivita podporuje peristaltiku střev a tím působí jako prevence obstipace. 2. Soukromí Pacientovi zajistíme co možná největší soukromí při vyprazdňování. Pokud jsou přítomni i další pacienti, zatáhneme plentu a připravíme pacientovi potřebné pomůcky. Mezi ně patří i hygienické potřeby. Ponecháme mu dostatek času na vyprázdnění. 3. Hydratace Sledujeme bilanci tekutin a pravidelně ji zaznamenáváme. Dbáme na správnou hydrataci. Pacient by měl přijmout minimálně 1500 ml tekutin za 24 hodin.
22
4. Prevence infekce Pokud má klient zavedený katétr, kontrolujeme jeho průchodnost. Zaznamenáváme množství odvedené moči a sledujeme její barvu, hustotu a viditelné příměsi. 5. Hygiena Dbáme na správnou hygienu genitálií. U žen například nepoužíváme parfémovaná mýdla, abychom nevyvolali podráždění sliznic a následnou infekci. Sledujeme stav kůže, hlavně u inkontinentních pacientů. 6. Podávání laxativ, čípků a klyzmat Než dojdeme k těmto ordinacím, zkusíme nejprve polohování, změnu stravy a zajistíme více tekutin. Pokud se stav pacienta nezmění, informujeme lékaře a dle jeho ordinace aplikujeme čípek popřípadě lactulosu (Trachtová, 2005).
2.2.6
Kožní systém
Opruzeniny neboli intertrigo Opruzeniny vznikají při tření dvou vlhkých kožních ploch o sebe. Vlhkost může být způsobena močí, potem nebo stolicí. Nejčastější místa vzniku jsou třísla, podpaží a okolo konečníku. Pacient nejdříve pociťuje bolest a pálení, v místě jsou viditelné puchýřky a silné zčervenání. Opruzeniny jsou komplikovány vznikem infekce (Kozier a kolektiv, 1995). Dekubity Laicky řečeno proleženiny, jsou rány vyvolané tlakem. Velikost dekubitů záleží na vzájemném působení tlaku, celkovém stavu pacienta a zevními podmínkami. Dekubit je oblast lokalizovaného poškození kůže a pod ní uložených tkání způsobeného tlakem,
střihovým
namáháním,
třením
nebo
kombinací
těchto
faktorů
(Pokorná, Mrázová, 2012). 23
Poškození může být v rozsahu od trvalého erytému až po nekrotickou ulceraci postihující svaly, šlachy a kosti. K tomu, aby rána vznikla, musí působit alespoň dva faktory. Dekubity vznikají dlouhodobým stlačením kůže proti podložce především v predilekčních místech jako jsou paty, hlava, kotníky, v oblasti kříží, lopatek a páteře. Ve tkáních působí dlouhodobě vyšší tlak, dochází k poruše prokrvení, k deformitě a destrukci buněk a posléze ke vzniku dekubitu (Pokorná, Mrázová, 2012). U rizikových osob se může dekubit vytvořit během několika hodin (Osvěta, 2006). Výskyt dekubitů je indikátorem kvality péče ale mohou se vytvořit i při optimální péči. S výskytem dekubitů stoupá i riziko úmrtí. Incidence dekubitů se pohybuje podle typů poskytované péče (38 % v akutní péči až po 23,9 % v následné péči). V domácím prostředí je výskyt 17 %. Podobnou incidenci uvádí Meluzínová (2007), která prezentuje, že výskyt dekubitů u léčených hospitalizovaných seniorů kolísá od 3,5 do 30 %, ale u kvadruplegiků až 60 % a u seniorů v kritickém stavu s ohrožením života až 41 %. U obyvatel center seniorů až 23 % a u agentur domácí péče až 13 % (Stryja, 2011). Rizikoví klienti pro vznik dekubitů Dekubity mohou vzniknout v důsledku omezené pohyblivosti klienta, pokud trpí bolestí nebo dušností. Porušená celistvost kůže s tendencí vysoušet se nebo větší výskyt otoků představují další rizikové faktory. Mezi další kritické klienty patří ti, kteří trpí kachexií, vysokým nebo nízkým indexem tělesné váhy, diabetem nebo pokud berou léky, které ovlivňují kůži, jako například steroidy (Holmerová, 2007). Klasifikace dekubitů podle EPUAP guidelines ( EPUAP 2003) 1. Stádium Překrvení, které po přitlačení i po 15 minutách přetrvává. Vznikají reverzibilní změny. Po odlehčení se do 30 minut obnoví. 2. Stádium Puchýř, mělký důlek nebo mokvavá plocha. Klinicky: odřenina, puchýř nebo mělčí kráter. 3. Stádium 24
Poškození kůže v celém rozsahu. Poškození podkoží i svaloviny zasahující až ke kostnímu výstupku na spodině vředu. Na povrchu šedá, černá krusta. Klinicky: nekróza, hluboký kráter. 4. Stádium Ztráta kůže s rozsáhlým poškozením hlubokých struktur, fascií, cév, nervů, svalů, kloubních pouzder a kostí. Přítomna šířící se nekróza tkáně s podminovaným okolím (Kalvach, 2008).
Hodnocení dekubitů Rány obecně kvalifikujeme podle velikosti, lokalizace, hloubky, spodiny a okolí. Ke správným intervencím při hojení rány je důležitá správná kvalifikace stupně hojení rány. K tomu používáme pomůcku: Wound Healing Continuum. Pomůže nám správně zhodnotit fázi hojení, ve kterém se rána aktuálně nachází. Princip spočívá v rozlišení barvy, která na spodině převažuje. 1. Černá barva = černá rána Na spodině se vytvořila nekróza, ať už suchá – eschara, nebo vlhká - gangréna. Pod nekrózou můžeme vidět buď žlutou blátivou spodinu nebo granulační tkáň nebo měkkou podkožní tkáň. Důležité je odstranění nekrózy a zhodnocení stavu spodiny. 2. Černo žlutá barva = černo žlutá rána Jde o přechod mezi nekrotickou ránou a ránou s přítomností hnisu. Hodnotíme hlavně struktury na spodině rány. Často je hodnocena jako černá rána. Proto se v terapii zaměřujeme na rehydrataci žlutých povlaků, které jsou tvořeny vláknitou vlhkou nekrózou nebo nekrotickým podkožním tukem. 3. Žlutá barva = žlutá rána Rána se stává vysokým rizikem šířící se infekce z důvodu lokalizace hnisu v ráně. Nemusí mít vždy žlutou barvu, ale i šedou. Vždy představuje místo pro množení mikroorganismů a musí se odstranit. 25
4. Žluto červená barva = žluto červená rána Můžeme vidět nekrotické povlaky, ale i počínající granulace. Červená barva nemusí vždy znamenat granulace, ale i místo infekce nebo krvácení. 5. Červená barva = červená rána Charakterizuje granulační tkáň, která je doprovázena epitelizací. 6. Červeno růžová barva = červeno růžová rána Dokončuje se zde proces hojení a rána se postupně uzavírá. Defekt je překryt novým epitelovým krytem. Může dojít ke změně barvy kůže v místě rány, většinou bývá světlejší, ale záleží na velikosti defektu a množství pigmentu ( Stryja, 2011).
Zevní faktory ovlivňující vznik dekubitů 1. Intenzita a doba působení tlaku Dekubity mohou vznikat i po krátkém působení tlaku. Při trvalém tlaku dokonce u poškozených tkání existuje 1 – 2 hodinová kritická perioda, než se objeví patologické změny. V extrémních případech mohou vzniknout i po 20 – 30 minutách, v závislosti na ostatních faktorech. Při výpadku nervových funkcí se odolnost na tlak snižuje nejvýrazněji. Lokalizovaný tlak nepoškozuje živé tkáně přímo, ale jde o stlačení kapilár, které zbavuje tkáně živin, hromadí se metabolický odpad a dochází k odumření tkáně. Snížení tlaku na tělesný povrch je první volba při léčbě a prevenci výskytu dekubitů. Proto technika polohování a pravidelné změny polohy pacienta jsou hlavním úkolem ošetřovatelské péče. Výzkumy dokazují, že pro vznik dekubitů není takovým problémem výše tlaku, jako doba, po kterou působí.
26
2. Mechanické vlivy Nepříznivými mechanismy jsou střižné síly a tření. Střihové namáhání je výsledkem působení gravitace táhnoucí tělo dolů, zvláště na nakloněném povrchu a v případech, kdy mezi kůží a podpůrným povrchem vzniká velké tření. Může se objevit i tam, kde se s pacienty nesprávně manipuluje a hýbá. Pacient je potahován na lůžku, místo toho, aby byl nadzvednut nad matraci. Tato síla napíná cévy, které se zalamují, trhají a tak dochází k ischemii. 3. Tření Dochází k poškozování povrchové vrstvy kůže, tím klesá její obranná schopnost vůči infekci. Vlhkost a teplo zvyšují tření. Nejvíc mechanických zranění vzniká při přesunech pacienta na lůžku, z WC na lůžko, z vozíku na WC. Musíme dávat pozor na pády, ale i na nerovnosti lůžka, které vznikají při špatném stlaní lůžkovin nebo při špatném přiložení obvazů. 4. Chemické vlivy Největším problémem je vznik macerace, která je způsobena působením potu, moči a stolice a tím se narušují vrstvy kůže. Kůže je málo odolná vůči infekcím. 5. Vnitřní vlivy Odolnost tkáně vůči tlaku Tuková tkáň je riziková vrstva, vzhledem k řídké cévní síti a nepevné stavbě tkáně. Dále jsou málo odolné svaly. Nejvíce odolné je vazivo a kůže. 6. Pohlaví Kvůli silnější tukové vrstvě u žen, jsou ženy rizikovější pro výskyt dekubitů.
27
7. Věk Senioři mají křehčí kůži v tahu a sníženou elasticitu kůže. Mají méně prokrvenou pokožku, což snižuje hojení ran. Výzkumy zjistily, že senioři ve věku 71 – 90 letu jsou nejvíce ohroženi. Ale i mladí lidé mohou být ohroženi tvorbou dekubitů, například vozíčkáři. 8. Tělesná hmotnost U kachektických lidí je zvýšené riziko, protože nejsou svaly chráněny tukem. U obézních je zase problém s jejich polohováním a pohyblivostí a více trpí poruchami oběhu (Pokorná, Mrázová, 2012). 9. Výživa Špatná výživa vede ke ztrátě hmotnosti, svalové atrofii a snížení podkožního vaziva. Otok, a tím negativní faktor, může vzniknout i z důvodu hypoproteinemie, která způsobuje negativní dusíkovou bilanci. Výzkumy zjistily, že u lidí s otoky jsou dekubity třikrát častěji. Dále také negativně působí nedostatek vitamínu C a železa kvůli syntéze kolagenu. 10. Souběžná onemocnění Nemoc narušuje obranyschopnost. Nejzávažnější jsou maligní onemocnění, onemocnění srdce a cév, ateroskleróza, anemie, DM, infekce (Trachtová, 2005).
Prevence 1. Časná mobilizace Cílem ošetřujícího personálu ve spolupráci s nemocným je snaha předcházet komplikacím z inaktivity. Klient by měl být aktivně podporován do nácviku hybnosti, soběstačnosti, postupné vertikalizace a následné obnovy pohybu co nejdříve po zákrocích pokud to jeho stav umožňuje (Vytejčková, 2013). 28
2. Polohování Důležité jsou pasivní či aktivní změny polohy na lůžku minimálně ve dvouhodinových intervalech. Pokud pacient sedí v křesle, polohujeme po 15 minutách. 3. Snížení tlaku na predilekční místa Máme více možností ve volbě matrace např. matrace se vzduchovým nebo vodním systémem, dvou nebo čtyřkompartmentové matrace s vlastním kompresorem, kde
pravidelné
střídání
vzduchové
náplně
zajistí
změnu
tlakové
plochy.
Můžeme používat speciální, měkké matrace a různé pomůcky, pokud pacient sedí v křesle. Vhodné je používání antidekubitních pomůcek, jako nákoleníky a botičky na paty. 4. Správná hygiena a péče o pokožku Při běžné hygieně je dobré dbát na opatrné vysoušení kůže. Po koupeli je vhodné promastit kůži vhodnými krémy, abychom minimalizovaly výskyt suché kůže. Pozor dáváme na místa, kde je porušená kožní integrita. Tato místa nemasírujeme. Nepoužíváme neprodyšné materiály, které mohou způsobovat opruzeniny. Čistota, osušení, promašťování kůže a používání vhodných inkontinenčních pomůcek je nutností.
Minimalizujeme
faktory,
které
vedou
k
vysoušení
kůže.
Nemasírujeme poškozená místa, používáme ochranné krémy. Omezíme používání neprodyšných materiálů, jako například gumové podložky. 5. Péče o výživu Doplňujeme bílkoviny, například Cubitan. Hydratujeme. 6. Experimentální postupy U pasivně ležících pacientů je možné využít
elektostimulaci m. gluten maximus
(Kučerová, 2013).
29
2.2.7
Psychické změny
Dezorientace Porucha orientace pacienta na dobu, místo, čas a situaci. Pacient je někdy kompletně dezorientován, neví kde je a kdo je. Většinou se ale vyskytuje dezorientace jen v některých údajích, např. chyby v ročním období, roku nebo měsíci. Apatie Apatie patří mezi kvalitativní poruchy. Pacient je lhostejný a nevnímavý vůči svému okolí i sobě samotnému. Apatického pacienta v podstatě nic nezajímá. Může dojít až ke stavu, kdy pacient odmítá stravu (Mlýnková, 2011).
Prevence 1. Udržení orientace Pacientovi pomůžeme s orientací, pokud mu poskytneme na pokoji možnost poslouchat rádio. Zajistíme na pokoji hodiny a kalendář. Pokud má pacient příbuzné, poprosíme je o rodinné fotografie, které dáme klientovi na noční stolek tak, aby na ně viděl. Dále příbuzné poprosíme o klientovy oblíbené věci z domova, např. deku, polštář, knihu. 2. Komunikace S pacientem komunikujeme při každé činnosti. Při komunikaci zachováváme klid. Říkáme mu jaké je dnes počasí, roční období, rok a den. Jsme empatičtí – poskytneme mu možnost doteku. Umožníme klientovi kontakt s rodinou. Pokud klient chce, domluvíme mu návštěvu kněze na pokoji. Ptáme se na jeho přání nebo prosby a podle vhodnosti je plníme.
30
3. Venkovní prostředí Pokud zdravotní stav klienta dovolí, vyvezeme pacienta na vozíčku ven na terasu nebo na zahradu. Dbáme na správné sezení klienta na vozíku, tak aby nevznikli dekubity. Zajistíme, aby klient neprochladl a byl v bezpečí. 4. Aktivizace Klient potřebuje mít pocit, že je užitečný a proto mu najdeme vhodnou jednoduchou činnost. Dbáme na správné polohování a pravidelnou rehabilitaci.
2.3
Rodinná a terénní ošetřovatelská péče
Rodina je základnou pro poskytování péče. Rodina umožňuje klientovi být v prostředí, na které je zvyklý, umožňuje jeho denní rituály a možnost trávit čas se svými blízkými i během nemoci. Pokud dříve žila rodina odděleně, snaží se, pokud to jde, sestěhovat se s klientem do jedné domácnosti, tak aby byla poskytovaná péče maximálně účinná. Klient je spokojený, protože je v rodinném kruhu. Členové rodiny se mohou střídat v péči a ušetří jak čas, tak i peníze. Ovšem rodinná péče má i svá negativa. Například nevyhovující malý byt. Velikost bytu představuje častý problém pro rodiny s imobilními pacienty, kteří potřebují speciální polohovatelné lůžko. Dalším problémem je vyčerpanost ze strany pečujících. Psychicky i fyzicky je vyčerpávající docházet do zaměstnání a pečovat o imobilizovaného člena rodiny. Vůbec nejčastějším problémem jsou závazky vůči vlastní rodině. Máme na mysli děti nebo manžela. Většinou, ten, kdo zajišťuje péči například o rodiče, patří do střední generace, má pracovní povinnosti a vlastní domácnost a těžko jde všechno skloubit tak, aby byli všichni spokojeni. Terénní péče = home care Jde o odbornou zdravotní péči poskytovanou klientovi v rodinném prostředí. Rodinná a terénní péče se zde prolínají. Terénní péče poskytuje odborné ošetření, které rodinní příslušníci nezvládají. Poskytovatelem jsou agentury domácí péče, které mají vyškolené všeobecné sestry s dlouhou praxí v lůžkových odděleních. U klienta provádí odborné 31
výkony například ošetření dekubitů, bércových vředů, aplikaci infuzí nebo pravidelnou kontrolu fyziologických funkcí. Podporují ošetřující rodinné příslušníky a edukují správnou péči. Péče je hrazena ze zdravotního pojištění (Kalvach 2011). Péči musí indikovat lékař. Indikací je potřebná odborná pomoc, která nevyžaduje hospitalizaci a může být prováděna v domácím rodinném prostředí. Nárok má každý občan České Republiky (Malíková, 2011).
2.4
Domovy pro seniory a domovy se zvláštním režimem
Domovy pro seniory jsou pobytovou službou s celoročním provozem, která je určená pro seniory trpící snížením soběstačnosti (Malíková, 2011). Poskytují komplexní péči pro seniory, kteří nemohou žít sami ve svém sociálním prostředí. Domovy se zvláštním režimem jsou speciální zařízení, které jako domovy pro seniory poskytují celoroční službu. Obvykle mají více specializovaného personálu, který je vyškolený na péči o seniory s duševní chorobou, závislostí nebo mentálním postižením (Kalvach, 2011).
32
PRAKTICKÁ ČÁST
3
Metodika výzkumu
3.1
Ve svém výzkumu jsem použila kombinaci kvalitativního i kvanitativního výzkumu. Základem pro celý výzkum bylo získání informací pomocí kombinace těchto výzkumných metod:
rozhovoru s klientem, rodinnými příslušníky, ošetřovatelským personálem,
analýzou ošetřovatelské a zdravotnické dokumentace,
pozorováním,
objektivním měřením (měření pulsu, dechu, peakflowmetrie).
Sběr informací byl proveden podle jednotné struktury, kdy byly zjišťovány tyto údaje:
věk respondentů,
délka imobilizace,
opruzeniny, lokalizace opruzenin a prevence opruzenin,
dekubity, stupeň dekubitů, lokalizace dekubitů a prevence dekubitů,
napětí kůže,
přítomnost parézy, stisk míčku, posouzení aktivního nebo pasivního pohybu kolenního a loketního kloubu,
rehabilitace, frekvence polohování,
peakflowmetrie, frekvence dechu, výskyt kašle, výskyt pneumonie a prevence bronchopneumonie,
vyprazdňování stolice, inkontinence stolice, inkontinence moči, pomůcky při inkontinenci, prevence zácpy, prevence komplikací na urogenitálním systému a prevence komplikací při katetrizaci, 33
BMI, nechutenství, způsob výživy, stav chrupu, množství tekutin za 24 hodin, hygiena dutiny ústní, bilance tekutin a stravy,
frekvence pulsu, výskyt flebotrombózy a plicní embolie, používání bandáží a aplikace antikoagulancií,
posouzení orientace místem, časem, osobou, pocit izolace, apatie, deprese, poruchy spánku, prevence psychosociálních poruch.
Získaná data byla upravena do kazuistik o jednotlivých klientech. Několik kazuistik je vloženo do praktické části a zbytek je součástí přílohy (viz příloha č. I a II) Vybraná data byla vyhodnocena kvantitativně a zpracována do grafů.
3.2
Charakteristika výzkumného prostředí a respondentů
Do výzkumného šetření jsem vybrala deset klientů domácí péče a deset klientů z domova seniorů. Podmínkou zařazení klientů do výzkumu byla minimální doba imobilizace 1 rok. Data jsem sbírala během své praxe v domě seniorů a domácí péči. Sběr informací probíhal pozorováním a rozhovorem při poskytování ošetřovatelské péče. Po ukončení návštěvy jsem všechny informace o klientech zaznamenala. S klienty jsem byla v kontaktu opakovaně delší dobu, takže bylo možné doplňování chybějících informací. Do rozhovoru jsem zapojovala i rodinu, která pečovala o klienta nebo personál v domově seniorů. Klienti i rodina byli po více návštěvách otevřenější a já jsem mohla upřesňovat informace, které mohly být napoprvé zkreslené ostychem z cizí osoby.
3.3
Průběh výzkumu
Sběr dat probíhal od 16.6 do 1. 8 2014 během mé praxe v domě seniorů a v domácí péči. Po dobu mé praxe jsem měla povoleno pracovat s dokumentací a provádět výzkum.
3.4
Zpracování získaných dat
Text bakalářské práce byl napsaný v programu Microsoft Office Word 2007 a získaná data jsem zpracovala a vyhodnotila v programu Microsoft Office Excell 2007. 34
3.5
Vlastní výsledky výzkumu
Délka imobilizace
Graf 1 Délka imobilizace
Graf číslo jedna ukazuje na délku imobilizace u klientů. V domácí péči jsou 3 klienti imobilní v časovém rozmezí 1 až 2 let, v rozmezí 3 až 4 roků 3 klienti a 5 a více roků 4 klienti. V domově pro seniory jsou 2 klienti imobilizováni v rozmezí od 1 roku do 2 let, 2 klienti v rozmezí 3 až 4 roků a 6 klientů je imobilních 5 a více let.
35
Věk respondentů
Graf 2: Věk respondentů
Graf číslo 2 informuje o věkovém rozmezí klientů. V domácí péči jsem pozorovala jednoho klienta, který měl méně než 50 let, 1 ve věkovém rozmezí 50 až 60 let, 3 ve věku od 61 až 70 let, 2 v rozmezí od 71 do 80 let a 1 klienta ve věku 91 a více let. V domově seniorů jsem nepozorovala klienta, který měl méně než 50 let, ve věku od 50 do 60 let jsem spolupracovala s 1 klientem, v rozmezí 71 až 80 let a 81 až 90 let se 4 klienty. Žádný z mých klientů neměl více než 90 let.
36
Výskyt opruzenin
Graf 3:Výskyt opruzenin
V grafu číslo tři vidíme výskyt opruzenin. 5 klientů z domácí péče a 6 klientů z domova seniorů mělo opruzeniny během mého pozorování. 5 klientů z domácí péče a 4 klienti z domova seniorů nemělo opruzeniny během mého pozorování. Lokalizace opruzenin
Graf 4: Lokalizace opruzenin
Graf číslo 4 uvádí nejčastější lokalizaci opruzenin u klientů. U dvou klientů z domácí péče jsem objevila opruzeniny pod prsy i v tříslech. 3 klienti měli opruzeniny pouze v tříslech a jeden klient pouze pod prsy. 3 klienti opruzeniny neměli. U 1 klienta z domova seniorů se vyskytovaly opruzeniny pod prsy a v podpaží. 2 klienti měli opruzeniny pouze v tříslech, 2 klienti pouze v podpaží a 1 pouze pod prsy. 4 klienti opruzeniny neměli. 37
Výskyt dekubitů
Graf 5: Výskyt dekubitů
V grafu číslo 5 vidíme, u kolika klientů se vyskytovaly dekubity. U 7 klientů z domácí péče a u 8 klientů z domova seniorů se dekubity vyskytovaly. U 3 klientů z domácí péče a u 2 z domova seniorů se dekubity nevyskytovaly. Stupeň dekubitů
Graf 6: Stupeň dekubitů
4 klienti z domácí péče měli dekubity na stupni III. a 3 klienti měli dekubity II. stupně. Žádný z klientů domácí péče neměl dekubit I. stupně nebo IV. stupně. 3 klienti z domácí péče neměli dekubity. U 3 klientů z domova seniorů se vyskytoval dekubit III. i IV. stupně. 1 klient měl dekubity II. i IV. stupně, 1 klient měl dekubit II. i III. stupně, 2 klienti měly dekubity pouze I. stupně a 1 klient měl pouze dekubit IV. stupně. 2 klienti z domova seniorů neměli dekubity. 38
Lokalizace dekubitů
Graf 7: Lokalizace dekubitů
Graf číslo 7 upřesňuje, kde se dekubity u klientů vyskytovaly nejvíce. 2 klienti z domácí péče měli dekubity pouze na sacru, 2 klienti měli dekubity na sacru i trochanteru, 1 klient měl dekubit na hlavě a 2 klienti měli dekubity na patách. 1 klient z domova seniorů měl dekubit pouze na trochanteru, 2 klienti pouze na sacru, 2 klienti pouze na patách, 1 klient měl dekubity na sacru i trochanteru, 1 klient měl dekubity na patě a na trochanteru a u 1 klienta jsem našla dekubity na sacru, patě i trochanteru. U klientů domova seniorů se nevyskytoval dekubit na hlavě. Napětí kůže Tabulka 1: Napětí kůže
NAPĚTÍ KŮŽE Snížené Domácí péče
10
Domov pro seniory
10
Tabulka číslo 1 ukazuje, že u všech klientů bylo zjištěno snížené napětí kůže.
39
Stisk míčku
Graf 8: Stisk míčku
6 klientů z domácí péče a 5 klientů z domova seniorů projevilo svalovou sílu v horní končetině a stisklo míček. 4 klienti z domácí péče a 5 klientů z domova seniorů míček nestisklo. Výskyt parézy Tabulka 2: Paréza
PARÉZA ANO
NE
Celkem
Domácí péče
3
7
10
Domov pro seniory
3
7
10
Tabulka číslo 2 informuje o výskytu paréz u klientů. U 3 klientů z domácí péče a u 3 klientů z domova seniorů se paréza vyskytovala. U klientů domácí péče se vyskytla paréza ve dvou případech na dolních končetinách a jeden klient měl parézu levé poloviny těla. U klientů domova seniorů se vyskytovala paréza na horních i dolních končetinách. U 7 klientů z domácí péče a u 7 klientů z domova seniorů se paréza nevyskytovala.
40
Pohyb v kolenním kloubu
Graf 9: Pohyb v kolenním kloubu
V grafu číslo 9 jsem znázornila schopnost pohybu v kolenním kloubu u klientů. Pouze 1 klient z domácí péče měl zachován aktivní pohyb, z domova seniorů žádný klient. 9 klientů domácí péče a všech 10 klientů domova seniorů bylo schopno pouze pasivního pohybu v kolenním kloubu. Pohyb v loketním kloubu
Graf 10: Pohyb v loketním kloubu
Aktivní pohyb v loketním kloubu mělo zachováno 6 klientů z domácí péče a 8 klientů domova seniorů. Dva klienti z domova seniorů měli aktivní pohyb v jednom loketním kloubu a v druhém pasivní. 41
Rehabilitace
Graf 11: Rehabilitace
Při výzkumu v oblasti rehabilitace jsem zjistila, že všech 10 klientů z domácí péče rehabilituje a pouze 4 klienti z domova seniorů ne. Plně závislých klientů ve všech směrech bylo 11. Částečně soběstačných klientů bylo 9. Frekvence dechu Tabulka 3: Frekvence dechu
FREKVENCE DECHU
Domácí péče Domov pro seniory
Více než 20´min n 9
Méně než 20´min n 1
9
1
Celkem 10 10
Tabulka poukazuje na frekvenci dechu u klientů. U 18 klientů jsem naměřila více než 20 dechů za minutu v klidu a pouze u 2 klientů hodnotu dechu pod 20´.
42
Peakflowmetrie Tabulka 4: Peakflowmetrie
PEAKFLOWMETRIE snížená Domácí péče
10
Domov pro seniory
10
Tabulka číslo 4 ukazuje, že všichni klienti měli naměřený snížený dechový objem. Normu peakflowmetrie jsem počítala dle aplikace, ve které se kalkulovalo s pohlavím, věkem a výškou klienta. Výskyt kašle
Graf 12: Kašel
Graf číslo 12 zobrazuje výskyt kašle u klientů. U 7 klientů z domácí péče a u 1 klienta domova seniorů se kašel vyskytoval. U 3 klientů domácí péče a u 9 klientů domova seniorů se kašel nevyskytoval.
43
Výskyt pneumonie
Graf 13: Proběhla pneumonie v minulosti
U 7 klientů domácí péče a u všech 10 klientů domova seniorů se pneumonie nikdy nevyskytla. U 3 klientů domácí péče se v minulosti pneumonie vyskytla. Vyprazdňování stolice
Graf 14: Vyprazdňování stolice
Graf číslo 14 upřesňuje frekvenci vyprazdňování u klientů. 5 klientů z domácí péče a 8 klientů z domova seniorů se vyprazdňovalo 1x do týdne, 4 klienti domácí péče a 2 klienti domova seniorů se vyprazdňovali 2x týdně a 1 klient domácí péče se vyprazdňoval 3 x týdně. 44
Inkontinence stolice
Graf 15: Inkontinence stolice
Inkontinencí stolice trpělo 6 klientů domácí péče a 7 klientů domova seniorů. 4 klienti domácí péče a 3 klienti domova seniorů jí netrpěli. Inkontinence moči
Graf 16: Inkontinence moči
7 klientů domácí péče a 9 klientů domova seniorů trpělo inkontinencí moče. 3 klienti domácí péče a 1 klient domova seniorů jí netrpěli.
45
Pomůcky při inkontinenci moči
Graf 17: Pomůcky při inkontinenci moči
4 klienti domácí péče a 7 klientů domova seniorů používalo jako inkontinenční pomůcku pleny. 6 klientů domácí péče používalo močový katétr, z toho 2 klienti používali plenu i močový katétr. 2 klienti domova seniorů používali pleny i močový katétr. Index tělesné hmotnosti
Graf 18: BMI
Graf číslo 18 vyhodnocuje výsledky měření body mass indexu u klientů. U 7 klientů domácí péče a u 7 klientů domova seniorů byla naměřeno BMI v normě. U 2 klientů domova seniorů vykazovalo BMI podváhu. 2 klienti domácí péče měli nadváhu. 1 klient domova seniorů a 1 klient domácí péče měl obezitu 2. a 3. stupně. 46
Nechutenství
Graf 19: Nechutenství
Nechutenství se vyskytovalo u 5 klientů domácí péče a u 3 klientů domova seniorů. U 5 klientů domácí péče a u 7 klientů domova seniorů se nechutenství nevyskytovalo. Způsob výživy
Graf 20: Způsob výživy
8 klientů domácí péče přijímalo stravu pouze per os. 1 klient měl zavedenou nasogastrickou sondu, 1 klient PEG a dva klienti pili doplňky stravy. 9 klientů domova seniorů přijímalo stravu per os, 1 klient měl zavedenu perkutánní endoskopickou gastrostomii. 2 klienti pili doplňky stravy.
47
Stav chrupu
Graf 21: Stav chrupu
6 klientů domácí péče mělo funkční zubní protézu, 3 klienti ji měli nefunkční. 1 klient měl nefunkční vlastní chrup. 5 klientů domova seniorů mělo funkční zubní protézu, 3 klienti ji neměli funkční. 1 klient měl funkční vlastní chrup a 3 klienti nefunkční vlastní chrup. Množství tekutin za 24 hodin
Graf 22: Příjem tekutin za 24 hod
3 klienti domácí péče a 5 klientů domova seniorů vypilo za 24 hodin méně než 1 litr tekutin. 6 klientů domácí péče a 5 klientů domova seniorů vypilo za 24 hodin 1 až 1, 5 litrů tekutin a 1 klient domácí péče vypil za 24 hodin 1,6 až 2 litry tekutin. 48
Frekvence pulsu v klidu
Graf 23: Frekvence pulsu v klidu
V tomto grafu vidíme, že 9 klientů mělo frekvenci méně než 70 pulsů za minutu. U 3 klientů jsem naměřila frekvenci v rozmezí 70 – 74 pulsů za minutu. U 3 klientů jsem naměřila frekvenci 75 – 84 pulsů za minutu. U 1 klienta jsem naměřila puls v rozmezí od 85 do 90 pulsů za minutu. U 1 klienta jsem zjistila frekvenci v rozmezí 91 – 99 pulsů za minutu. U 3 klientů jsem naměřila frekvenci 100 a více pulsů za minutu.
49
Výskyt flebotrombózy
Graf 24: Flebotrombóza
Flebotrombóza se nikdy nevyskytla u 9 klientů domácí péče a u 8 klientů domova seniorů. U 1 klienta domácí péče a u 2 klientů domova seniorů se flebotrombóza vyskytla.
Plicní embolie Tabulka 5: Plicní embolie
PLICNÍ EMBOLIE NE
ANO
Celkem
Domácí péče
9
1
10
Domov pro seniory
9
1
10
Tabulka číslo 5 ukazuje, že plicní embolii nikdy nemělo 9 klientů domácí péče a 9 klientů domova seniorů. 1 klient domácí péče a 1 klient domova seniorů ji v minulosti měl.
50
Orientace
Graf 25: Orientace
4 klienti domácí péče byli plně orientováni. Dalších 6 klientů nebylo orientováno v různé míře - 2 klienti ve všech oblastech, 3 klienti časem i prostorem a 1 klient pouze časem. 4 klienti domova seniorů byly plně dezorientováni, 2 klienti byli plně orientovaní, 2 klienti byly dezorientování prostorem a časem, 1 klient byl dezorientovaný pouze v čase. 1 klient byl dezorientovaný místem.
51
Poruchy spánku
Graf 26: Porucha spánku
8 klientů domácí péče a 6 klientů domova seniorů netrpělo poruchou spánku. 2 klienti domácí péče a 4 klienti domova seniorů mělo problém se spánkovou inverzí. Výskyt deprese
Graf 27: Deprese
Deprese se vyskytovala u 6 klientů domácí péče a u 3 klientů domova seniorů. U 4 klientů domácí péče a u 7 klientů domova seniorů se nevyskytovala.
52
Výskyt apatie
Graf 28: Apatie
U 7 klientů domácí péče a u 3 klientů domova seniorů se vyskytovala apatie. U 3 klientů domácí péče a u 7 klientů domova seniorů se apatie nevyskytovala. Pocit izolace
Graf 29: Pocit izolace
Pocit izolace se vyskytoval pouze u 1 klienta domácí péče. U 9 klientů domácí péče a u 10 klientů domova seniorů se pocit izolace nevyskytoval.
53
Preventivní opatření Prevence opruzenin
Graf 30: Prevence opruzenin
Graf číslo 30 je zaměřený na používání preventivních opatření, převážně opruzenin, ale i dekubitů. U všech klientů byla prováděna hygienická péče alespoň 1x denně, ochranné krémy byly využívány u 10 klientů, 4 z domácí péče a 6 z domova pro seniory. Obložky mezi kožní záhyby používal 1 klient domácí péče a 3 klienti domova seniorů. Pravidelně bylo přebalováno 5 klientů domácí péče a 4 klienti domova seniorů.
54
Prevence dekubitů
Graf 31: Prevence dekubitů
Graf číslo 31 poukazuje na metody prevence dekubitů, které jsou u klientů používány. Pouze u 2 klientů v domácí péči a u 1 klienta z domova pro seniory nebyly používány antidekubitní pomůcky, polohováni nebyli 3 klienti v domácí péči. Všech 10 klientů domova seniorů bylo polohováno. U 8 klientů domácí péče a u 2 klientů domova seniorů nebyly sledovány predilekční místa.
55
Frekvence rehabilitace
Graf 32: Frekvence rehabilitace
Graf číslo 32 znázorňuje, jak často klienti rehabilitovali. 2 klienti domácí péče a 7 klientů domova seniorů rehabilitovalo pravidelně 1 krát za den. 2 klienti domácí péče rehabilitovali 1 krát za týden. 6 klientů domácí péče a 1 klient domova seniorů rehabilitovalo 2 krát do týdne. 2 klienti z domova seniorů nerehabilitovali.
56
Prevence bronchopneumonie
Graf 33: Prevence bronchopneumonie
Graf číslo 33 odkazuje na prevenci bronchopneumonie. Graf souvisí s grafem číslo 41 Polohování, které také patří do prevence bronchopneumonie. U 6 klientů domácí péče a u 2 klientů domova seniorů byl zvlhčován vzduch. U 2 klientů domácí péče probíhala dechová rehabilitace.
57
Prevence zácpy
Graf 34: Prevence zácpy
3 klienti z domácí péče používali k prevenci nebo léčbě kombinaci laktulosy a dostatečného pitného režimu. 1 klient používal laktulosu i čípky. 2 klienti používali pouze čípky. 3 klienti používali pouze laktulosu a 1 pouze dbal na dostatečný příjem tekutin v rámci léčby a prevence zácpy. 7 klientů domova pro seniory používalo k léčbě nebo prevenci zácpy pouze laktulosu, 1 klient používal laktulosu a zároveň posiloval břišní svaly a 1 klient užíval laktulosu a dbal na dostatečný příjem tekutin v rámci prevence zácpy. 1 klient nacvičoval defekační reflex.
58
Prevence projevů na urogenitálním systému
Graf 35: Prevence projevů na urogenitálním systému
3 klienti domácí péče dbali na příjem tekutin a prováděli hygienu genitálu minimálně 2x denně. 4 klienti prováděli pouze hygienu genitálu 2x denně. U 1 klienta se pouze prováděly pravidelné odběry moče. 1 klient pouze dbal na příjem tekutin. U 1 klienta neprobíhala žádná prevence. U 1 klienta domova seniorů probíhaly pravidelné odběry moče a hygiena genitálu 2x denně. U 2 klientů se pravidelně odebíraly vzorky moče. U 3 klientů se preventivně nepoužíval močový katétr. U 2 klientů se v rámci prevence dbalo na dostatečný pitný režim. U 2 klientů prevence neprobíhala.
59
Prevence komplikací při katetrizaci
Graf 36: Prevence komplikací při katetrizaci
U 1 klienta domácí péče probíhala prevence komplikací pomocí proplachů močového katétru, kontroly barvy moči a pravidelné výměny katétru po 25 dnech. U 5 klientů se proplachoval katétr a pravidelně vyměňoval po 25 dnech. 1 klient domácí péče využíval všechny možnosti prevence, ale nebyl u něj pravidelně měněn močový katétr. 3 klienti močový katétr neměli. U 2 klientů domova seniorů se prováděly proplachy močového katétru, kontrolovala se barva moči a katétr močový se vyměňoval po 25 dnech. U 1 klienta se pravidelně proplachoval močový katétr a pravidelně vyměňoval. 1 klient domova seniorů využíval všechny možnosti prevence. U 1 klienta se kontrolovala barva moči a katétr byl pravidelně vyměňován. 5 klientů katétr nemělo zavedený.
60
Hygiena dutiny ústní
Graf 37: Hygiena dutiny ústní
1 klient domácí péče a 5 klientů domova seniorů provádělo hygienu dutiny ústní pomocí pagavitových štětiček. 1 klient domova seniorů využíval ústní vodu. 4 klienti domácí péče a 2 klienti domova seniorů si čistili zuby zubním kartáčkem. U 5 klientů domácí péče a u 1 klienta domova seniorů neprobíhala hygiena dutiny ústní. Sledování bilance tekutin Tabulka 6: Sledování bilance tekutin
SLEDOVÁNÍ BILANCE TEKUTIN ANO Domácí péče
10
Domov pro seniory
10
Tabulka číslo 6 informuje, u kolika klientů se sleduje bilance tekutin. Výzkum ukázal, že bilance tekutin se sleduje u všech klientů domácí péče i domova seniorů.
61
Sledování bilance stravy
Graf 38: Sledování bilance stravy
Graf číslo 38 poskytuje informace, u kolika klientů se sleduje bilance stravy. U 8 klientů domácí péče a u 2 klientů domova seniorů se bilance stravy sledovala. U 1 klienta domácí péče a u 8 klientů domova seniorů se bilance nesledovala. U 1 klienta se bilance sledovala pouze v průběhu nemoci. Aplikace antikoagulancií
Graf 39: Aplikace antikoagulancií
Graf 39 ukazuje výsledky výzkumu v oblasti prevence flebotrombózy. U 1 klienta domácí péče a u 3 klientů domova seniorů se aplikují antikoagulancia a u 9 klientů domácí péče a u 7 klientů domova seniorů ne.
62
Použití bandáží
Graf 40: Používání bandáží
Graf číslo 40 souvisí s předešlým grafem číslo 39. Bandáže používali 2 klienti z domácí péče a 2 klienti z domova seniorů. 8 klientů domácí péče a 8 klientů domova seniorů je nepoužívalo. U 2 klientů domácí péče se bandáže používaly nepravidelně, ale ne vůbec. Frekvence polohování
Graf 41: Frekvence polohování
Jediný klient domácí péče se polohoval po dvou hodinách ve dne a po třech hodinách v noci. 4 klienti domácí péče a 10 klientů domova seniorů se polohovalo po dvou hodinách ve dne. 10 klientů domova seniorů se polohovalo po třech hodinách v noci. 6 klientů domácí péče se polohovalo nepravidelně. 63
Prevence problémů v oblasti psychosociálních potřeb
Graf 42: Prevence psychosociálních poruch
Graf 42 představuje možnosti prevence psychosociálních poruch. Pouze 1 klient domácí péče využíval všechny možnosti prevence. U 1 klienta byly používány všechny možnosti prevence, ale klientovi nebylo předčítáno a neměl vhodnou aktivizaci přes den. 2 klient pouze pravidelně komunikoval s rodinnými příslušníky a rodina ho často navštěvovávala. 1 klient využíval většinu možností prevence, ale v místnosti nebyly hodiny, kalendář a klient nebyl vhodně aktivizován přes den. U 1 klienta chyběly v pokoji hodiny, kalendář, fotografie a klient nebyl aktivizován. U 1 klienta chyběly pouze rodinné fotografie v místnosti a klient nebyl aktivizován. U 1 klienta byly hodiny, kalendář v místnosti a navštěvovala ho rodina. 1 klient měl pouze hodiny, rodinné fotografie v místnosti a rodina ho navštěvovala. 1 klient využíval rodinné fotografie a byl vhodně aktivizován. 2 klientům bylo předčítáno, komunikovali a měli vhodnou aktivitu přes den. U 1 klienta probíhala pouze komunikace. U 1 klienta byly hodiny, kalendář v místnosti a klient komunikoval. U 1 klienta mi chyběly hodiny a kalendář v místnosti a klientovi nebylo předčítáno. 2 klienti komunikovali a bylo jim předčítáno. 1 klient byl vhodně aktivizován a komunikoval. Jednomu klientovy se pouze předčítalo. 64
3.6
Kazuistiky o klientech domácí péče
Klientka č. 1 Klientka byla v domácím ošetřování své mladší sestry, bylo jí 73 let. Klientka byla imobilní 5 let, jasná příčina nebyla známa. Klientka se stávala postupně slabší a slabší, přidávala se častá únava až neschopnost pohybu. Klientka měla sklon k častým zánětům močových cest. Klientka měla opruzeninami postižená místa pod prsy a dolní oblast břicha. Opruzeniny se ošetřovali nejdříve Menalid mastí, ale po neúspěchu a rozšíření opruzenin se indikovala míchaná mast z kožní ambulance. Ošetření mastí probíhalo 3x denně. Preventivně se častěji vyměňovaly lůžkoviny a pleny z důvodu nadměrného pocení. U klientky se vyskytovaly dva dekubity, na sacru a trochanteru. Oba dva dekubity byly na stupni III. Okolí rány bylo podrážděné, spodina povleklá fibrózním zažloutlým povlakem. Začínala dehiscence rány. Léčba obou dekubitů probíhala pomocí obložek napuštěných v Prontosan roztoku, které se vkládaly do ran a okraje dekubitů se natíraly Menalind pastou. Kvůli častým nočním teplotám se podávaly ATB. Přispívajícím faktorem ke vzniku dekubitů byl snížený kožní turgor klientky. Prevencí byla hygiena, používání antidekubitní matrace, polohování dle možností rodiny, hydratace a snaha postarat se o správnou výživu. Klientka nebyla schopna samostatné svalové aktivity, svaly byly atrofické. Pohyb v kolenním a loketním kloubu byl pouze pasivní. Klientka rehabilitovala 2x týdně s rehabilitační pracovnicí. Bylo zařazováno pouze pasivní cvičení a cvičení s míčkem, které bylo zatím bez úspěchů. Peak flowmeter hodnota ukazovala u klientky hodnotu 100 ml, která je pod danou normu. Klientka během mého pozorování netrpěla kašlem. Prevence proti bronchopneumonii byla nedostatečná. Zatím se nikdy nevyskytla. U klientky se vyskytovala zácpa. Klientka se vyprazdňovala nepravidelně s velkými bolestmi břicha. Lékař poslal klientku na kolonoskopické vyšetření které neprokázalo žádné abnormality. Pouze se podávala Laktulosa, kompotované ovoce a dbalo se na 65
pitný režim. Klientka nevnímala nucení na stolici. Používala pleny a v rámci rehabilitace se snažila posilovat svaly pánevního dna a byl prováděn nácvik defekačního reflexu. Klientka trpěla inkontinencí moče. Jako inkontinenční pomůcku používala pleny. Močový katétr nebyl doporučen, protože klientka si často stěžovala na bolest při močení. Momentálně klientka měla infekci močového měchýře. Na odstranění bolesti a pálení při močení byla podávána antibiotika a urologické čaje. V rámci prevence se dbalo na pitný režim a zajištění tepelného komfortu. Index tělesné hmotnosti u klientky ukazoval na normální váhu, i když klientka trpěla dlouhodobým nechutenstvím. Stravu přijímala pomocí perkutánní endoskopické gastrostomie bolusově. 50 ml výživy a 100 ml čaje na jednu dávku. Stravu podávala sestra klientky, která byla edukována všeobecnou sestrou. Terénní sestra docházela do domácnosti, vyměňovala krytí každý den a kontrolovala oblast kolem PEG. Dutina ústní byla bez defektů, klientka používala pagavitové štětičky. Klientka chtěla používat zubní protézu přes den kvůli svému pohodlí. Obě zubní protézy byly v dobrém stavu. Flebotrombóza a plicní embolie se u klientky nikdy nevyskytla. Klientka nepoužívala bandáže a nebyla aplikována antikoagulancia. Klientka nebyla orientovaná časem ani prostorem. Poznávala blízké osoby. Poruchy spánku, pocit izolace nebo deprese se u klientky nevyskytovaly. Pouze byly u klientky známky občasné apatie. Dceři jsem doporučila klientku vhodně přes den zaměstnávat a předčítat ji denní tisk. Při čtení zdůrazňovat čas, den, měsíc a rok. Klient č. 2 Klient, kterého jsem si vybrala, byl neobvyklý pro svůj věk a nepatřil tedy do skupiny seniorů. Bylo mu 35 let. Ve 27 letech se pokusil spáchat sebevraždu skokem z mostu. Klient zůstal ochrnutý na dolní polovinu těla. Jeho stav byl komplikován ataky Crohnovy choroby. Klient bydlel u své matky v malém bytě. Klientova matka měla 65 let a její zdravotní stav již nebyl dobrý. O klienta se zvládla postarat v rámci svých schopností a sil. Šlo spíše o poskytování stravy, praní, úklidu a výměny plen s pomocí klienta. Mytí obličeje a horní poloviny těla zvládal klient sám, pokud mu byly nachystány pomůcky. Celkovou hygienu těla prováděly ošetřovatelky dojíždějící do domácnosti. Ke klientovi docházela jednou denně všeobecná sestra z charitní terénní 66
péče. Všeobecná sestra se postarala o všechny převazy defektů, kontrolu katetru a kůže, zda se nevyskytují nové defekty. Klient mívá často opruzeniny v oblasti třísel vlivem používání plen, ale momentálně se u klienta nevyskytovaly. Klient nepoužíval ochranné krémy nebo pasty v rámci prevence pouze se u něho dbalo na častou a správnou hygienu. Dále se ošetřovatelky snažily u klienta udržet kůži suchou a bez přítomnosti potu. Pokud se opruzeniny vyskytly, byl použit na postižená místa Menalind krém. Klient se potýkal s častým výskytem dekubitů. Během mého pozorování se u klienta ošetřovaly dva dekubity, a to na sacru a na pravém trochanteru. Oba byly na stupni 3 až 4. U sacra byla spodina rány růžová, povleklá fibrinem, na dotyk krvácela. Defekt na trochanteru byl 4. stupně. Vyskytovala se zde vlhká nekróza na spodině rány s velkým zápachem. Léčba probíhala pomocí sterilního krytí, které bylo napuštěné v Debriacasan gelu. Sterilní krytí se vkládalo přímo do defektů. Okolí i rána se oplachovalo pomocí Prontosan spreje. V rámci prevence probíhalo polohování nepravidelně. Pravidelné polohování nebylo možné, protože klient ho odmítal a klientova matka neměla tolik sil. Klient vyžadoval pouze polohu na zádech. Pokud chtěl polohovat, tak pouze mírně na pravý bok. Klient nepoužíval antidekubitní matraci, jen antidekubitní kolečka pod paty. Klient byl schopen aktivního pohybu horními končetinami, stisk míčku byl optimální. Dolní končetiny byly plegické, pacient nebyl schopen aktivního pohybu dolních končetin. Ke klientovi docházela jednou týdně rehabilitační pracovnice, která s klientem prováděla cviky na uvolnění svalů, udržení aktivního pohybu v loketním kloubu a prevenci dechových obtížích. Klient spolupracoval jen občas, takže šlo jen spíše o pasivní cvičení. Klient měl speciální elektrický invalidní vozík, na který si první dva roky přesedal, ale později rezignoval a zůstával jen na lůžku. Peakflowmetrie ukázala sníženou hodnotu 400 litrů za minutu. Dechová rehabilitace byla u klienta nutná, protože trpěl suchým kašlem přes den, ale hlavně v noci. Kašel se léčil u klienta Stoptussin kapkami 3x denně. Klient trpěl inkontinencí moče i stolice. Používal pleny a močový katétr. Močový katétr ošetřovala všeobecná sestra, která pravidelně kontrolovala barvu odcházející moči, zda se nevyskytuje hematurie nebo známky zánětu a prováděla pravidelné proplachy jako prevenci ucpání katétru. Výměnu močového katétru prováděl obvodní lékař, 67
který navštěvoval klienta jednou za měsíc nebo při výskytu onemocnění. Klient měl pravidelné vyprazdňování stolice, proto bylo prevencí zácpy pouze dostatek tekutin a vyvážená strava. Výživu a vhodné stolování obstarávala klientova matka. Hodnota indexu tělesné hmotnosti prokázala ideální váhu. Klient měl obvyklou stravu doplněnou sippingem (Kubitan). Klient trpěl nechutenstvím. Za 24 hodin přijal 2 litry tekutin. Svůj chrup měl ve špatném stavu. Měl by používat umělou protézu, ale po nasazení mu způsobovala bolest dásní. U zubaře s tímto problémem nebyl. Klient nikdy neměl flebotrombózu nebo plicní embolii. Klientovi nebyly aplikovány antikoagulancia nebo bandáže. Klient byl orientovaný ve všech směrech, ale odpovídal na otázky dle své nálady, která byla velmi labilní. Převažovaly nálady s depresivním laděním. Byl velmi upjatý na svoji dceru, která s ním nechtěla udržovat kontakt. Zpřetrhané vztahy s dcerou udával jako důvod své sebevraždy i špatnou finanční situaci. Neměl zájem o své koníčky, které před úrazem vykonával. První dva roky si přesedal na pojízdný elektrický vozík, na kterém jezdil ven fotografovat. Postupně skončil i tento koníček. Snesl přítomnost jen své matky a ošetřovatelek, které k němu pravidelně chodily. Večer byl apatický a v noci velmi plačtivý. Konzultaci s psychologem odmítal.
3.7
Kazuistiky o klientech z domova seniorů
Klient č. 1 Klient byl dlouhodobým obyvatelem centra seniorů, bylo mu 78 let. Několik týdnů hospitalizován v nemocnici s dekompenzovaným diabetem. Klientovi musela být amputována nejprve pravá končetina, posléze i levá dolní končetina. Operační rány se infikovaly zlatým stafylokokem a byla nutná další hospitalizace, při které došlo k zhoršení i psychického stavu klienta. Po vyléčení a kompenzaci diabetu byl klient přijat opět do centra seniorů.
68
U klienta se vyskytovaly opruzeniny pod pažemi. Defekty byly velmi bolestivé a mokvaly. Na ošetření se používal Pityol krém nanášený na postižená místa. Ošetření probíhalo vždy při hygieně a dle potřeb klienta. Jako prevence se používala častá hygiena a opatrné vysušování kůže. U klienta se objevily během pozorování dva dekubity. Jeden na sacru a druhý na trochanteru. Dekubitus na sacru byl 4. stupně. Velikost rány byla okolo 5 cm, byla viditelná kost, nekróza. Rána byla po opětovné necrektomii. Místy bylo hnisavé zabarvení. Dekubitus na kyčli byl 2. stupně. Místo bylo oteklé, s malými puchýři, místy popraskanými. Klient udával velkou bolestivost. Na sacru byl napojený odsávací systém. Okolí rány se sledovalo. Používalo se sterilní krytí rány. Kyčel se kryl sterilním krytím plus mastný tyl Lomatuel H. Prevencí bylo polohování dle přání klienta a pravidelná strava dle diety. Každé ráno se provádělo promazávání zad a kontrola predilekčních míst. U klienta se nevyskytovaly parézy. Pohyb v loketním kloubu byl aktivní i díky klientově snaze udržet se co nejvíce aktivní. Klient zvládl míček částečně zmáčknout. Rozsah pohybu v koleních kloubech nebylo možné zjistit, protože klient byl po vysoké amputaci obou dolních končetin. Klient přesně dodržoval doporučení od rehabilitační sestry. Podle rehabilitační sestry byla klientova snaha výborná a dokonce se snažil cvičit i sám. Peakflowmetrie ukázala hodnotu 250 litrů za minutu, což neodpovídalo klientově normě. Klient během mého pozorování netrpěl kašlem a neprováděla se u něj zvláštní prevence pneumonie. U klienta se dbalo na prevenci zácpy podáváním Laktulosy a klientových oblíbených jogurtů. Momentálně se u klienta vyskytoval průjem, takže Laktulosa se na úpravu stavu nepodávala. Léčba průjmú byla zatím řešena jen podáváním černého uhlí a dietou. Klient vnímal nucení na stolici, ale pro jeho větší komfort trval na používání plen. Občas zkoušel vyprazdňování na podložní mise. Klient má urostomii. Péče o ni probíhala každý den v rámci převazů, které prováděla všeobecná sestra centra. Dále se u klienta ošetřoval permanentní katétr. Kontrolovala se barva obsahu a vyměňoval se močový sáček každých 24 hodin. 69
Klient nikdy neonemocněl plicní embolií nebo flebotrombózou. Nepoužíval bandáže a nebyla mu aplikována antikoagulancia. Klientova hodnota BMI ukazovala na normální váhu. Klient přijímal stravu per os v pravidelných dávkách. Rád si pochutnal na slaných tyčinkách a mandarinkách. Měl funkční zubní náhradu, která byla pravidelně čištěna. Klient vypil za 24 hodin okolo 1 500 ml tekutin, většinou čaj. Klient byl orientovaný. Věděl, jak se jmenuje, který byl den v týdnu i rok a roční období. K této orientaci mu dopomáhala výzdoba v pokoji, jako jsou hodiny, kalendář, které personál každý den měnil. Měl možnost svěřit se svými problémy své důvěrnici. Klient byl klidný a dobře spolupracoval, ale v noci býval plačtivý z důvodu obav o své zdraví a ze strachu z další dlouhé hospitalizace. Klientka č. 2 Klientka se ve svých 77 letech stala imobilní z důvodu dlouhodobého nechutenství, které mělo za následek úbytek váhy a sil. Během mého pozorování bylo klientce 85 let. Trpěla hypertenzí jako přidruženým onemocněním. Naměřila jsem ji tlak 150/70. Klientce se ošetřovaly opruzeniny pod prsy a pod pažemi. Navštívil ji kožní lékař z kožní ambulance, protože opruzeniny byly rozsáhlé a nereagovaly na běžnou léčbu. Lékař naordinoval speciální míchanou mast, která se aplikovala vždy při převazech a po koupeli. Preventivně se vkládaly mezi postižená místa sterilní čtverce zabraňující tření kožních ploch. Dbalo se na důkladnou, ale opatrnou hygienu, větrání postižených míst a pravidelnou kontrolu. Klientka měla dekubity na trochanteru, sacru a levé patě. Všechny rány byly mezi stupněm III až IV. Největší a nejhorší dekubit byl na patě, který měl okolo 6 cm. Rány byly částečně nekrotické. U paty již byla viditelná kost a vytékala z ní hnisavá sekrece. Defekt na sacru a trochanteru zasahoval do svalů. Defekty byly suché, bez sekrece. U paty se čekalo, zda se provede necrektomie. Prozatím se do rány vkládaly sterilní čtverce s Debriecasan gelem. Na sacrum a trochanter se přikládal mastný tyl a na okolí Menalind pasta. V rámci prevence se klientka polohovala po dvou hodinách, kontrolovala se i další predilekční místa a samozřejmostí bylo používání antidekubitní matrace a všech dostupných antidekubitních pomůcek. 70
Klientčina svalová síla při stisku ruky byla zachována a nevyskytovaly se u ní žádné parézy. Problém byl při pohybu kolenního kloubu, který byl pouze pasivní. Pohyb v loketním kloubu byl aktivní. Klientka rehabilitovala jednou za den, ale často rehabilitaci odmítala nebo nespolupracovala. Klientka netrpěla kašlem a její hodnota peakflowmetrie byla 300 litrů za minutu, což byla snížená hodnota. Pneumonii nikdy neměla. U klientky nešlo zjistit frekvenci vyprazdňování stolice před imobilizací, ale během imobilizace se vyprazdňovala 1x za týden. Dle všeobecných sester frekvence odpovídala zdravotnímu stavu klientky. Klientka dostávala jednou denně Laktulosu. Klientka necítila nucení na stolici a používala zelené podložky. Klientka trpěla inkontinencí moče. Měla zavedený permanentní močový katétr 14 dnů. Maximální doba zavedení byla 25 dní. Výměna katétru probíhala na urologické ambulanci. U katétru se kontrolovala průchodnost a množství moče. Každý den se měnil močový sáček a v pravidelně stanovené době se prováděly odběry moče. Klientka neměla žádné dysurické problémy s močením. U katétru se kontrolovala průchodnost a množství vycházející moče. Klientčina body mass hodnota byla 17. Souvisela s dlouhodobým nechutenstvím. Klientka měla zavedenou perkutánní gastrostomii. Strava se podávala bolusově, což zajišťovala všeobecná sestra. Každý den se vyměňovalo krytí. Jedna dávka odpovídala 100 ml čaje a 200 ml výživy. Dutina ústní byla s povlaky, ale pravidelně byla čištěna pagavitovými štětičkami. Klientka nikdy neměla flebotrombózu nebo plicní embolií. Klientka byla dezorientovaná ve všech směrech. Na dotazy odpovídala špatně nebo vůbec. Většinou prospí celou noc i den. Pokud nespí přes den, je apatická a reaguje jen na bolestivé podněty.
71
3.8
Diskuze
Výzkumná otázka č. 1: Jaké jsou projevy imobilizačního syndromu na kůži u imobilních klientů v domácí péči a v domově pro seniory? Nejčastějšími projevy imobilizačního syndromu na kůži u klientů domácí péče jsou opruzeniny v tříslech (u 5 klientů z 10) a dekubity III. stupně (u 4 klientů z 10). Dekubity se nejvíce nacházely na sacru (u 4 klientů z 10) Nejčastějšími projevy imobilizačního syndromu na kůži u klientů domova seniorů jsou opruzeniny v podpaží (u 3 klientů z 10) dekubity IV. Stupně (u 5 klientů z 10). Dekubity se vyskytovaly ve stejném počtu (4) na trochanteru, sacru i na patách. Dle národního referenčního centra, které dělalo podobný výzkum jako já, byl výskyt dekubitů ve zdravotnických zařízeních z prevalenčního šetření od roku 2009 do října 2013 se pohyboval od 5,46 % (692 z 13 538) do 3,49 % (925 z 28 094). Podle jednotlivých stupňů se nejčastěji vyskytovaly dekubity 2. stupně, a to ve 36 %, dále jsou to dekubity 1. stupně – 27 %, dekubity 3. stupně – 24 % a nejméně se vyskytují dekubity 4. stupně – 13 %. Nejčastěji se dekubity vyskytují na patách - 32,7 %, dále na kosti křížové – 27,2 % a na hýždích – 15,3 %. (Ministerstvo zdravotnictví, 2014) Výzkumná otázka č. 2: Jaké jsou projevy imobilizačního syndromu na pohybovém systému u imobilních klientů v domácí péči a v domově pro seniory? V domácí péči se vyskytovaly parézy horních i dolních končetin. Celkem se objevila paréza ve třech případech. 9 klientů z 10 nebylo schopno aktivního pohybu v kolenních kloubech, ale aktivní pohyb v loketních kloubech měli zachovaný 4 klienti z 10. U 4 klientů byl problém se stiskem míčku. U klientů domova seniorů byly parézy u 3 klientů podobně jako u klientů domácí péče. U všech klientů domova seniorů byl pohyb v kolenních kloubech pouze pasivní. Polovina klientů nebyla schopná stisknout míček.
72
Výzkumná otázka č. 3: Jaké jsou projevy imobilizačního syndromu na dýchacím a kardiovaskulárním systému u imobilních klientů v domácí péči a v domově pro seniory? U všech klientů domácí péče a u všech klientů domova seniorů byla snížená hodnota peakflowmetrie. U 7 klientů domácí péče a u 1 klienta domova seniorů se vyskytoval kašel. Pneumonie se vyskytla v minulosti pouze u 3 klientů domácí péče. Pneumonie se nevyskytla u žádného klienta domova seniorů. U klientů domácí péče převažovalo snížení frekvence pulsů pod 70 za minutu (u 6 klientů z 10). U klientů domova seniorů byla tepová frekvence více než 70 pulsů. Vyskytovala se zde i tepová frekvence nad 100 minutu (u 3 klientů). Flebotrombóza se vyskytla u 2 klientů domova seniorů a u 1 klienta domácí péče. Plicní embolie se vyskytla u 1 klienta domova seniorů a u 1 klienta domácí péče. Výzkumná otázka č. 4: Jaké jsou změny týkající se vyprazdňováním moči a stolice u imobilních klientů v domácí péči a v domově pro seniory? 8 klientů domova seniorů a 5 klientů domácí péče mělo sníženou frekvenci vyprazdňování stolice. Klienti se vyprazdňovali pouze 1x týdně. Dle Bosshard je prevalence zácpy 15 - 20 % u seniorů žijících v domácnostech a zvyšuje se podle některých studií až na 50 % v ošetřovatelských zařízeních pro seniory. (Bosshard a kolektiv, 2004) Inkontinenci moče i stolice mělo 6 klientů domácí péče a 7 klientů domova seniorů. Inkontinencí moče trpělo 9 klientů domova seniorů a 7 klientů domácí péče. Dle Dajčarové, která ve své bakalářské práci zjišťovala výskyt inkontinence ve stáří, jsem své šetření porovnala. Zjistila, že poměr závažnosti inkontinence moči je různý u obou skupin seniorů. Zatímco u seniorů v domácím prostředí je 46,0 % seniorů, u kterých nedochází k úniku moči nikdy, tak u seniorů v ústavních zařízeních je jich pouze 24,0 %. (Dajčarová, 2008) Dle Topinkové je prevalence inkontinence u osob starších 65 let žijících v domácím prostředí je mezi 10 - 30 % u osob žijících v zařízeních sociální péče prevalence dosahuje až 43 – 65 %. (Topinková, 1995) 73
Výzkumná otázka č. 5: Jaké jsou změny ve výživě u imobilních klientů v domácí péči a v domově pro seniory? Podvýživou trpěli 2 klienti domova seniorů. Obezitu 2 a 3 stupně měl 1 klient domácí péče a 1 klient domova seniorů. Nechutenstvím trpělo 5 klientů domácí péče a 3 klienti domova seniorů. Méně jak 1 litr tekutin za 24 hodin přijali 3 klienti domácí péče a 5 klientů domova seniorů. Ostatní klienti vypili více jak 1 litr tekutin. Výzkumná otázka č. 6: Jaké jsou psychické změny u imobilních klientů v domácí péči a v domově pro seniory? Nejvíce poruch v orientaci se projevilo u orientace v čase. 6 klientů domácí péče a 7 klientů domova seniorů dělalo chyby v otázkách týkajících se času. Spánková inverze se projevovala u 4 klientů domova seniorů a u 2 klientů domácí péče. Deprese se objevila u 6 klientů domácí péče a 3 klientů domova seniorů. Apatických bylo 7 klientů domácí péče a 3 klienti domova seniorů. Výzkumná otázka č. 7: Jaká opatření se používají v prevenci imobilizačního syndromu u imobilních klientů v domácí péči a v domově pro seniory? V domácí péči i domově seniorů se dbalo na pravidelnou hygienu 1 krát denně. Většina klientů domácí péče i domova seniorů používala antidekubitní pomůcky a byli pravidelně polohováni. Klienti preventivně používali Laktulosu jako prevenci poruchy vyprazdňování stolice, pravidelně jim byl měněn močový katétr po 25 dnech. Při hygieně dutiny ústní používali klienti domácí péče spíše zubní kartáček a v domově seniorů byly používány pagavitové štětičky. U všech klientů domácí péče a domova seniorů byla sledována bilance tekutin. Všichni klienti domova seniorů byli pravidelně, ve dne i v noci, polohování. V domácí péči probíhalo polohování nepravidelně. V prevenci psychosociálních poruch v domácí péči převládá přítomnost příbuzných každý den a komunikace s klientem. V domově seniorů se také s klienty pravidelně komunikovalo a klientům bylo předčítáno.
74
3.9
Návrh řešení a doporučení pro praxi
Jeden z mých cílů práce se vztahoval na zjištění, jaká se používají v praxi preventivní opatření proti imobilizačnímu syndromu. Dovolím si tedy uvést několik nápadů, které by přispěly ke zlepšení prevence imobilizačního syndromu. Vhodné by bylo více informovat lidi o imobilizačním syndromu a hlavně prevenci jednotlivých komplikací. Informování veřejnosti by probíhalo pomocí veřejných přednášek, webových stránek na internetu nebo instruktážních videí, volně k dostání u praktických lékařů. Dále bych rozšířila počet vyučovacích hodin zaměřených na imobilizační syndrom na odborných zdravotnických školách a ve výuce bych používala zábavná instruktážní videa, která by studenty zaujala. Pro studenty základních škol 2. stupně a další školy bych pořádala přednášky tak, aby si studenti v budoucnosti uměli představit péči například o své imobilní rodiče. Určitě je důležité lidem objasnit, co jsou dekubity, opruzeniny a kde nejčastěji vznikají. Upozornit je, aby nezapomínali i na dýchání a ukázat jim, základní prvky dechové rehabilitace. Zdůraznit nutnost hygieny dutiny ústní, poradit jim, že stačí dutinu vypláchnout zředěnou ústní vodou a zubní protézu vyčistit kartáčkem a pastou. Laici by měli vědět, že je důležité zaznamenávat stravu a tekutiny. Důležité je, aby laici, ale i ošetřující personál dbali na prevenci psychosociálních onemocnění, na která se často zapomíná. K práci jsem připojila i instruktážní video, které by mělo dopomoci laikům zorientovat se v problematice imobilizačním syndromu a mohou tam také najít jednoduché rady jak zlepšit péči o své blízké.
75
ZÁVĚR Bakalářská práce se zabývala především prevencí, která se využívá v domácí péči a v domově seniorů. Téma práce jsem si vybrala proto, že s imobilními klienty se potkáváme každý den a je důležité předcházet všem důsledkům imobilizačního syndromu. Cílem mé práce bylo zjistit nejčastější projevy imobilizačního syndromu u imobilních klientů a dále získat přehled o využívaných preventivních opatření v praxi. Také jsem chtěla přispět k zvýšení informovanosti laiků vytvořením interaktivního videa o projevech a prevenci imobilizačního syndromu. V teoretické části jsem shrnula základní informace o tom, co je imobilizační syndrom, jaké jsou jeho příčiny a projevy na jednotlivých systémech. U každého systému byla uvedena i preventivní opatření. Pro vypracování praktické části jsem použila kombinaci kvalitativního a kvantitativního výzkumu. Pro sběr informací jsem použila několik metod. Využívala jsem metodu rozhovoru s klienty, rodinou a personálem, dále metodu pozorování, analýzu dokumentace a objektivní měření fyziologických funkcí. Kvalitativní údaje získané výzkumem byly shrnuty do dvaceti kazuistik o klientech domácí péče a domova seniorů. Z těchto kazuistik byla vybrána data, která jsem sumarizovala a vyhodnotila kvantitativně do grafů. Pomocí těchto dat jsem mohla odpovědět na výzkumné otázky, které jsem si stanovila před začátkem výzkumu. Všechny cíle práce byly splněny. Výzkumem bylo zjištěno, že kvalita péče je v některých oblastech dostatečná. V některých oblastech by bylo vhodné péči zlepšit. Jsou to oblasti, o kterých se většinou ví, ale prakticky se v mnoha případech moc neřeší. Například oblast hygieny dutiny ústní, vyprazdňování, dostatečný příjem tekutin nebo oblast prevence psychických poruch a poruch spánku. Je zajímavé, že byla zjištěna u klientů relativně dobrá prevence dekubitů a opruzenin. Přes tuto prevenci ovšem výskyt dekubitů i opruzenin byl vysoký. K záporným zjištěním patřila např. i nedostatečná prevence tromboembolických komplikací u většiny imobilních klientů a pouze u několika klientů se dbalo na prevenci psychických poruch. Při řešení velmi časté zácpy byla u klientů nejvíce podávána Laktulosa, která v mnoha případech při současném nízkém příjmu tekutin a nezařazování dalších preventivních opatření nemusí mít dostatečný efekt. 76
Vzhledem ke zjištěným informacím věřím, že celá moje práce i doplňující instruktážní video pomohou ke zlepšení informovanosti o této problematice.
77
SEZNAM POUŽITÉ LITERATŮRY BÁRTLOVÁ, S. Výzkum a ošetřovatelství. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2008. ISBN 9788070134672. BOSSHAR D., W, DREHER, R., SCHNEGG, J., et al. The treatment of chronic constipation in eldery people: An update. Drug &Aging [online]. 2004, [vol.] 21, [Nr.] 14 [cit. 2015-08-02].
Abstrakt
článku,
U.I
15554750.
Dostupné
na
WWW:
http://web.ebscohost.com/ehost/pdf DAJČAROVÁ, V. Inkontinence ve stáří [online]. 2008 [cit. 2015-04-20]. 99 l. Dostupné na WWW: http://is.muni.cz/th/101100/lf_m/Diplomova_prace.do DOENGES, M . Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. přepr. a rozšíř. vyd. Praha: GradaPublishing, 2001. ISBN 8024702428. GARRISON, S. Handbook of physical medicine and rehabilition,sekond edition. Vid. 1. Philadelphia: A Lippincott Williams and Wilkins, 2003. ISBN 0781744342 HEHLMANN, A., JURAŠKOVÁ B. a ZIKMUNDOVÁ K. Hlavní symptomy v medicíně: praktická příručka pro lékaře a studenty. 1. vyd. Praha: Grada, 2010. Sestra (Grada). ISBN 9788024726120. HOLEKSOVÁ, T. Ležící nemocný člověk v domácím prostředí: praktická příručka jak pečovat o málo mobilního člověka a zcela imobilního člověka doma. 1. vyd. Praha: Grada, 2002. ISBN 8024702126. HOLMEROVÁ, I., JURAŠKOVÁ B. a ZIKMUNDOVÁ K. Vybrané kapitoly z gerontologie. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: EV public relations, 2007. Sestra (Grada). ISBN 978-80-254-0179-8. JANÍKOVÁ E., ZELENÍKOVÁ E. a JURAŠKOVÁ B. a ZIKMUNDOVÁ K. Ošetřovatelská péče v chirurgii: pro bakalářské a magisterské studium. 1. vyd. Praha: Grada, 2013. Sestra. ISBN 8024744120. KALVACH, Z. a. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-2490-4. 78
KALVACH, Z. Křehký pacient a primární péče. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 399 s. ISBN 978-802-4740-263. KLENER, P. a et al. Vnitřní lékařství. 3., přepr. a dopl. vyd. Praha: Karolinum, 2006, 1158 s. ISBN 80-246-1252-6 KLUSOŇOVÁ, E a PITNEROVÁ. J. Rehabilitační ošetřování pacientů s těžkými poruchami hybnosti: (určeno zdravotním sestrám). 1. vyd. Brno: IDVPZ, 2000. ISBN 8070133198. KOUŘILOVÁ, I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži. 1. vyd. Praha: Grada, 2010. Sestra (Grada). ISBN 9788024726823 KOZIER, B., ERB G. A OLIVIERI R. Ošetrovateľstvo: koncepcia, ošetrovateľský proces a prax. Martin: VydavateľstvoOsveta, c1995. ISBN 8021705280. KUČEROVÁ, H. Psychiatrické minimum. Vyd. 1. Praha: Grada, 2013. Psyché (Grada). ISBN 9788024747330.[34] ( psychiatrické minimum) MALÍKOVÁ, E. Péče o seniory v pobytových sociálních zařízeních. 1. vyd. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-802-4731-483. MAREK, J. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 4., zcela přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2010, xxiv, 777 s. ISBN 978-802-4726-397. MAREK, J. Geriatrické a gerontologické ošetrovateľstvo. 4., zcela přeprac. a dopl. vyd. Editor Ľubica Poledníková. Martin: Osveta, 2006, 216 s. ISBN 80-806-3208-1. MIKULA, J. a MÜLLEROVÁ N. Prevence dekubitů. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-2043-2. MINAŘÍKOVÁ, P. Imobilizační syndrom. Vyd. Časopis Sestra, 2008. ISSN 1210-0404. MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ. STOP dekubitům“ - 21. listopad je vyhlášen dnem „STOP dekubitům“ a Česká republika se k této akci také připojila. [online]2004.[cit.2015 – 08 - 02]Dostupné
z:
http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/%E2%80%9Estop
dekubitum21listopad-je-
vyhlasen-dnem-%E2%80%9Estop-dekubituma-ceska-republ_8759_3207_3.html.
79
MLÝNKOVÁ, J. Péče o staré občany: učebnice pro obor sociální činnost. 1. vyd. Praha: GradaPublishing, 2011, 192 s. ISBN 978-802-4738-727. MLÝNKOVÁ, J. Pečovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, 2010. ISBN 9788024731841. NOVÁKOVÁ, I. Zdravotní nauka 2. díl: učebnice pro obor sociální činnost. 1. vyd. Praha: Grada, 2011. ISBN 9788024737096. POKORNÁ, A. a MRÁZOVÁ A. Kompendium hojení ran pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2012. Sestra (Grada). ISBN 9788024733715. SCHULER, M. a OSTER P. Geriatrie od A do Z pro sestry: pro bakalářské a magisterské studium. 1. české vyd. Praha: Grada, 2010. Sestra. ISBN 9788024730134. SLEZÁKOVÁ, L., JURAŠKOVÁ B. a ZIKMUNDOVÁ K. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty: praktická příručka pro lékaře a studenty. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. Sestra. ISBN 9788024717753. STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství. Vyd. 1. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001, 55 s. Praktické příručky pro sestry. ISBN 80-701-33236. STEJSKAL, P. Proč a jak se zdravě hýbat. 1. vyd. S.l.: PRESSTEMPUS, 2004. Sestra. ISBN 8090335020. STRYJA, J. Repetitorium hojení ran 2. Vyd. 1. Semily: GEUM, 2011. Sestra (Grada). ISBN 9788086256795. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ M. Interní ošetřovatelství. Vyd. 1. Praha: Grada, 2006. ISBN 978-802-4711-485. ŠAMÁNKOVÁ, J. Lidské potřeby ve zdraví a nemoci aplikované v ošetřovatelském procesu. 1. vyd. Praha: Grada, 2011. Sestra (Grada). ISBN 9788024732237. ŠAMÁNKOVÁ, M., HUŠKOVÁ M a MATOUŠOVIC K. Základy ošetřovatelství: pro studující lékařských fakult. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2002. ISBN 8024604779. TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praktického lékaře. 1. vyd. Praha: Grada, 1995, 299 s. ISBN 80-7169-099-6. 80
TOPINKOVÁ E., OSTER P a ZIKMUNDOVÁ K. Geriatrie pro praxi: pro bakalářské a magisterské studium. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. Sestra. ISBN 9788072623655. TRACHTOVÁ, E. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: IDVPZ, 2005. ISBN 8070133244. VYTEJČKOVÁ, R. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II: speciální část. 1. vyd. Praha: Grada, 2013. Sestra (Grada). ISBN 9788024734200. VYTEJČKOVÁ, R., JURAŠKOVÁ B a ZIKMUNDOVÁ K. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I: obecná část. 1. vyd. Praha: Grada, 2011. Sestra. ISBN 9788024734194. WORKMAN, B. a BENNETT A. Klíčové dovednosti sester. Vyd. 1. české. Praha: Grada, 2006. ISBN 802471714x
81
SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK PEG
Perkutánní endoskopická gastrostomie
BMI
Index tělesné hmotnosti
L
Litr
ml
Mililitr
Per os
Per orálně
Č.
Číslo
Str.
Strana
82
SEZNAM GRAFU Graf 1 Délka imobilizace ..................................................................................................... 35 Graf 2: Věk respondentů ...................................................................................................... 36 Graf 3:Výskyt opruzenin ..................................................................................................... 37 Graf 4: Lokalizace opruzenin .............................................................................................. 37 Graf 5: Výskyt dekubitů ...................................................................................................... 38 Graf 6: Stupeň dekubitů ....................................................................................................... 38 Graf 7: Lokalizace dekubitů ................................................................................................ 39 Graf 8: Stisk míčku .............................................................................................................. 40 Graf 9: Pohyb v kolenním kloubu........................................................................................ 41 Graf 10: Pohyb v loketním kloubu ...................................................................................... 41 Graf 11: Rehabilitace ........................................................................................................... 42 Graf 12: Kašel ...................................................................................................................... 43 Graf 13: Proběhla pneumonie v minulosti ........................................................................... 44 Graf 14: Vyprazdňování stolice ........................................................................................... 44 Graf 15: Inkontinence stolice ............................................................................................... 45 Graf 16: Inkontinence moči ................................................................................................. 45 Graf 17: Pomůcky při inkontinenci moči ............................................................................ 46 Graf 18: BMI ....................................................................................................................... 46 Graf 19: Nechutenství .......................................................................................................... 47 Graf 20: Způsob výživy ....................................................................................................... 47 Graf 21: Stav chrupu ............................................................................................................ 48 83
Graf 22: Příjem tekutin za 24 hod ........................................................................................ 48 Graf 23: Frekvence pulsu v klidu ........................................................................................ 49 Graf 24: Flebotrombóza ....................................................................................................... 50 Graf 25: Orientace ............................................................................................................... 51 Graf 26: Porucha spánku...................................................................................................... 52 Graf 27: Deprese .................................................................................................................. 52 Graf 28: Apatie .................................................................................................................... 53 Graf 29: Pocit izolace .......................................................................................................... 53 Graf 30: Prevence opruzenin ............................................................................................... 54 Graf 31: Prevence dekubitů ................................................................................................. 55 Graf 32: Frekvence rehabilitace ........................................................................................... 56 Graf 33: Prevence bronchopneumonie ................................................................................ 57 Graf 34: Prevence zácpy ...................................................................................................... 58 Graf 35: Prevence projevů na urogenitálním systému ......................................................... 59 Graf 36: Prevence komplikací při katetrizaci ...................................................................... 60 Graf 37: Hygiena dutiny ústní ............................................................................................. 61 Graf 38: Sledování bilance stravy ........................................................................................ 62 Graf 39: Aplikace antikoagulancií ....................................................................................... 62 Graf 40: Používání bandáží.................................................................................................. 63 Graf 41: Frekvence polohování ........................................................................................... 63 Graf 42: Prevence psychosociálních poruch ........................................................................ 64
84
SEZNAM TABULEK Tabulka 1: Napětí kůže ........................................................................................................ 39 Tabulka 2: Paréza................................................................................................................. 40 Tabulka 3: Frekvence dechu ................................................................................................ 42 Tabulka 4: Peakflowmetrie .................................................................................................. 43 Tabulka 5: Plicní embolie .................................................................................................... 50 Tabulka 6: Sledování bilance tekutin................................................................................... 61
85
SEZNAM PŘÍLOH PŘILOHA Č. I: KAZUISTIKY Z DOMACÍ PÉČE PŘÍLOHA Č. II: KAZUISTIKY O KLIENTECH Z DOMOVA SENIORŮ
86
