VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Edukace pacienta s jaterní cirhózou

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií

Edukace pacienta s jaterní cirhózou

Bakalářská práce

Autor: Veronika Klímová Vedoucí práce: Mgr. Veronika Kusínová Jihlava 2014

Anotace Bakalářská práce na téma „Edukace pacienta s jaterní cirhózou“ je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Cílem této práce je poukázat na edukaci pacientů s jaterní cirhózou. Teoretická část se zabývá základní anatomií a fyziologií jater. Popisuje samotné onemocnění jaterní cirhózou, její historii, vývoj, epidemiologii, etiopatogenezi, klasifikaci onemocnění, klinický obraz, diagnostiku, komplikace, léčbu a sledování pacientů s jaterní cirhózou. Dále poukazuje na ošetřovatelský proces u pacienta s jaterní cirhózou a na prognózu. V neposlední řadě se věnuje edukaci, vymezuje důležité pojmy a definuje edukační proces. Praktická část je zaměřena na analýzu a vyhodnocení dat získaných od respondentů v rámci strukturovaného rozhovoru.

Klíčová slova Játra, jaterní cirhóza, edukace, alkohol

Annotation The thesis is entitled “Education of patients with cirrhosis of the liver” and it is divided into theoretical and practical parts. The aim of my paper is to educate patients with cirrhosis of the liver. The theoretical part deals with the basic anatomy and physiology of the liver. It describes the disease cirrhosis of the liver, its history, evolution, epidemiology, etiopathogenesis, disease classification, clinical picture, diagnosis, complications, treatment and monitoring of patients with cirrhosis of the liver. It refers to the nursing process for a patient with cirrhosis of the liver, as well as the prognosis and prevention of the disease. The last section is dedicated to education and defines important themes and the educational process. The practical part is focused on the analysis and evaluation of the data obtained from respondents, who took part in a structured interview.

Keywords Liver, cirrhosis, education, alcohol

Poděkování Chtěla bych poděkovat vedoucí bakalářské práce paní Mgr. Veronice Kusínové za cenné rady, připomínky a trpělivost. Nemocnici Třebíč za umožnění sběru informací a pacientům za ochotu spolupracovat. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat manželovi a rodině za podporu během celého studia.

Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě, dne 23. 4. 2014 ...................................................... Podpis

Obsah 1

Úvod .......................................................................................................................... 7 1.1

2

Cíl výzkumu ....................................................................................................... 9

Teoretická část ......................................................................................................... 10 2.1

Anatomie jater .................................................................................................. 10

2.1.1

Jaterní buňka ............................................................................................. 10

2.1.2

Jaterní krevní oběh .................................................................................... 11

2.1.3

Regenerace jaterní tkáně ........................................................................... 11

2.2

Fyziologie jater................................................................................................. 11

2.2.1

Produkce žluči........................................................................................... 11

2.2.2

Produkce hormonů .................................................................................... 12

2.2.3

Skladování látek ........................................................................................ 12

2.2.4

Vylučování ................................................................................................ 12

2.2.5

Detoxikace a obranné funkce .................................................................... 12

2.2.6

Termoregulace .......................................................................................... 12

2.2.7

Hemokoagulace ........................................................................................ 12

2.2.8

Tvorba krevních buněk ............................................................................. 13

2.2.9

Metabolismus ............................................................................................ 13

2.3

Jaterní cirhóza .................................................................................................. 13

2.3.1

Definice pojmu ......................................................................................... 13

2.3.2

Historie jaterní cirhózy ............................................................................. 13

2.3.3

Vývoj jaterní cirhózy ................................................................................ 14

2.3.4

Epidemiologie ........................................................................................... 14

2.3.5

Etiopatogeneze .......................................................................................... 14

2.3.6

Patogeneze jaterní cirhózy ........................................................................ 15

2.3.7

Klasifikace jaterní cirhózy ........................................................................ 15

2.3.8

Klinický obraz........................................................................................... 16

2.3.9

Diagnostika ............................................................................................... 17

2.3.10

Komplikace jaterní cirhózy....................................................................... 19

2.3.11

Léčba ......................................................................................................... 21

2.3.12

Sledování pacientů s cirhózou jater .......................................................... 23

2.3.13

Ošetřovatelský proces u pacienta s jaterní cirhózou ................................. 23

2.3.14

Prognóza ................................................................................................... 25

2.4

Edukace ............................................................................................................ 26

2.4.1 3

4

Praktická část ........................................................................................................... 31 3.1

Metodika praktické části .................................................................................. 31

3.2

Výsledky kvalitativního výzkumu ................................................................... 34

3.2.1

Edukační proces u pacienta č. 1 ................................................................ 34

3.2.2

Edukační proces u pacienta č. 2 ................................................................ 39

3.2.3

Edukační proces u pacienta č. 3 ................................................................ 44

3.2.4

Edukační plán ........................................................................................... 56

3.2.5

Ověření znalostí pacientů po edukaci ....................................................... 59

Diskuze .................................................................................................................... 65 4.1

5

Základní pojmy edukace ........................................................................... 26

Návrh a řešení pro praxi ................................................................................... 66

Závěr ........................................................................................................................ 68

Seznam použité literatury ............................................................................................... 70 Seznam použitých zkratek .............................................................................................. 73 Seznam příloh ................................................................................................................. 75

1 Úvod „Cirhóza je difuzní proces

charakterizovaný chronickým zánětem jaterního

parenchymu, nekrózou hepatocytů, uzlovitou regenerací jejich zbytků a zmnožením vaziva. Výsledkem je přestavba architektury jater v cirhotické uzly.“ (Ehrmann, Hůlek, 2010, str. 399) V celosvětovém měřítku je prevalence asi sto nemocných na sto tisíc obyvatel. Jiné zdroje tvrdí, že u 0,3 % pitvaných zemřelých se vyskytuje jaterní cirhóza. Jaterní cirhóza se objevuje u všech lidí bez rozdílu věku, pohlaví či rasy. V našich podmínkách je příčinou cirhózy z 50 % alkohol a z 30 % virový zdroj (Ehrmann, Hůlek, 2010). Konzumace čistého alkoholu na jednoho člověka je ve vyspělých zemích přímo úměrná úmrtnosti na jaterní cirhózu. Spotřeba čistého alkoholu je nejvyšší ve Španělsku a Francii a naopak nejnižší v severních oblastech. V České republice se odhaduje patnáct úmrtí na cirhózu jater na 100 000 obyvatel. Přesná statistika výskytu jaterní cirhózy u nás neexistuje, ale odhaduje se, že tu žije okolo 35 000 pacientů s cirhózou jater (Ehrmann, Hůlek, 2010). Konzumace alkoholu stoupá a věk konzumace alkoholu se snižuje. Stoupá i počet onemocnění způsobených alkoholem. Mezi taková onemocnění patří jaterní cirhóza. V bakalářské práci bych se chtěla zaměřit na edukaci pacientů s jaterní cirhózou. Toto téma mě zajímá a myslím si, že edukaci pacientů s tímto onemocněním není ve zdravotnických zařízeních věnována dostatečná pozornost. Během své praxe v Psychiatrické nemocnici na oddělení pro závislé jedince jsem se s klienty s jaterní cirhózou často setkávala. Ve většině případů byla příčinou této nemoci právě konzumace alkoholu. Tito pacienti abstinenci nedodržovali, protože netušili, že abstinence může jejich stav změnit. Dalším důvodem výběru tohoto tématu bylo to, že jsem se chtěla přiblížit samotnému onemocnění jaterní cirhóza a chtěla jsem blíže poznat pacienty s tímto onemocněním. Zajímalo mě, jak probíhala edukace pacientů s jaterní cirhózou zdravotnickým personálem, jak s ní byli pacienti spokojeni, co jim dala a jaké znalosti si odnesli, což považuji za důležité pro průběh mé vlastní edukace. To mi pomůže určit směr mé 7

edukace a způsob, kterým ji budu vést, aby byla efektivní. Chtěla jsem tak zjistit nedostatky v edukaci a vytvořit vlastní edukační plán, podle kterého budu postupovat při samotné edukaci pacientů. Pro pacienty s jaterní cirhózou bych chtěla zpracovat edukační brožuru, kterou bych pak cirhotikům rozdávala. Bakalářská práce na téma „Edukace pacienta s jaterní cirhózou“ se skládá ze dvou částí. V teoretické části je uvedena anatomie, fyziologie, definice jaterní cirhózy, její příčiny, příznaky, diagnostika, léčba, ošetřovatelský proces u pacienta s jaterní cirhózou a pojmy edukace. V praktické části je popsána metodika výzkumu. Zvolila jsem kvalitativní metodu výzkumu. Informace byly získány prostřednictvím strukturovaného rozhovoru a z ošetřovatelské dokumentace Nemocnice Třebíč. Je zde popsána charakteristika vzorku respondentů a prostředí a popis průběhu výzkumu. V této části je dále popsán edukační proces u 3 pacientů s jaterní cirhózou. Součástí praktické části je i diskuse a návrh řešení a doporučení pro praxi.

8

1.1 Cíl výzkumu Cílem mé bakalářské práce je zmapovat proces edukace u klientů s jaterní cirhózou na vybraných pracovištích. Zjistit úroveň znalostí klientů o tomto onemocnění. Cílem praktické části je zmapovat znalosti klientů s jaterní cirhózou týkající se dodržování doporučeného terapeutického režimu. Zjistit subjektivní hodnocení spokojenosti klientů s poskytnutou edukací, s jejím přínosem pro klienta a posoudit dodržování zásad a správných životních návyků u edukovaných pacientů s jaterní cirhózou. Touto prací jsem chtěla poukázat na problematiku edukace u pacientů s jaterní cirhózou a posoudit její vliv na dodržování léčebného režimu. Pokusím se tak získat další podklady pro edukační činnost sester u pacientů s tímto onemocněním a vytvořit edukační materiál pro pacienty s jaterní cirhózou.

9

2 Teoretická část 2.1 Anatomie jater Játra jsou svojí stavbou nejtěžší a největší žlázou lidského těla. Jsou uložena převážně pod pravou brániční klenbou, ale mohou dosahovat až k levé brániční klenbě. Hmotnost jater je zpravidla 1,5 kg. Játra jsou zbarvena do červenohněda, jsou na pohmat měkká a poddajná (Čihák, 2009). Na povrchu jater je tenká blána (peritoneum). Nekrytá zůstává pouze zadní část jater (facies diaphragmatica), kde jsou játra přímo spojena s bránicí, toto místo se označuje jako area nuda. Prostřednictvím peritoneálního závěsu (ligamentum falciforme hepatis), jsou játra sloučena s přední stěnou břišní a pupkem. Na útrobní (viscerální) ploše jater je možné popsat dva předozadně jdoucí zářezy, fisura sagittalis dextra et sinistra, a mezi nimi příčně probíhající zářez (porta hepatis). Rýhy připomínají svým uspořádáním tvar písmene H. V místě zvaném porta hepatis do jater vstupuje jaterní tepna (arteria hepatica propria), vrátnicová žíla (vena portae) a z jater vystupují cesty žlučové (ductus hepaticus communis). Pomocí vazivového pruhu (ligamentum teres hepatis), které obsahuje obliterovanou vena umbilicalis, se játra rozdělují na pravý a levý jaterní lalok. U jater je vpředu uložen žlučník (vesica fellea) v místě pravé jaterní rýhy a vzadu je k játrům připojena dolní dutá žíla (vena cava inferior) vazivovým poutkem (Naňka, 2009). Játra, která nejsou zvětšená, nejsou hmatná. Žeberní oblouk, který kryje dolní okraj jater, jej kopíruje. Játra se stýkají s dolní částí jícnu, žlučníkem, žaludkem, dvanáctníkem, pravým ohybem tlustého střeva, pravou ledvinou a nadledvinou (Dylevský, 2009).

2.1.1 Jaterní buňka Játra jsou sloučeninou jaterních buněk, které nazýváme hepatocyty. Hepatocyty jsou uloženy do řas, které tvoří trámce. Mezi jednotlivými trámci prochází krevní cévy a žlučové kapiláry. Jaterní lalůček je od sousedních lalůčků oddělen malým množstvím vaziva. Kyslík, živiny a některé rozpadové látky jdoucí z krevních kapilár vstupujících do periferie lalůčku přecházejí do jaterních buněk. Po zpracování z buňky jde část látek zpět do krve a část vchází jako žluč do žlučových kapilár (Naňka, 2009). 10

2.1.2 Jaterní krevní oběh V játrech se rozlišuje funkční a výživný oběh (Dylevský, 2009). Funkční oběh jater O funkční oběh se stará vrátnicová žíla (vena portae) a její větve. Vena portae získává krev ze žaludku, slinivky břišní, sleziny a ze střeva. Vrátnicová žíla vniká do jater v místě porta hepatis a rozvětvuje se pro pravý a levý jaterní lalok. V lalocích se poté rozděluje na mezilalůčkové žíly, které vedou mezi lalůčky. Z mezilalůčkových žil vystupují žíly probíhající na periferii lalůčku, které obkružují lalůček. Od žil obkružujících lalůček vedou široké a tenkostěnné jaterní vlásečnice, které procházejí mezi trámci jaterních lalůčků (Dylevský, 2009). Nutritivní oběh Nutritivní oběh jater zajišťuje jaterní tepna (arteria hepatica), která do jater přivádí krev obohacenou kyslíkem. Její větvení je obdobné jako u vrátnicové žily. Na rovině žil obkružujících lalůčky se větve jaterní tepny spojují s žilní vlásečnicí, takže v kapilárách teče smíšená krev, žilní a tepenná (Dylevský, 2009).

2.1.3 Regenerace jaterní tkáně Jaterní buňky zanikají a obměňují se značně pomalu, tudíž proces výměny buněk není skoro viditelný. Přesto játra vlastní určitou schopnost regenerovat se. Ztráta úseku jaterní tkáně, ať už toxickým nebo mechanickým zákrokem, navodí dělení jaterních buněk, které jistým způsobem zastoupí předešlý úbytek (Čihák, 2002).

2.2 Fyziologie jater 2.2.1 Produkce žluči Tvorba a vylučování žluči jsou jednou z mnoha funkcí jater. Žluč se skládá ze žlučových barviv a žlučové kyseliny a denní množství je asi 600 ml. Hraje důležitou úlohu při vstřebávání vitamínů rozpustných v tucích a vstřebání tuků. Žluč je transportovaná pomocí žlučových cest z jater do duodena (Čihák, 2002).

11

2.2.2 Produkce hormonů Játra vytváří angiotenzinogen, který se účastní usměrňování výroby mineralokortikoidů, a tím se podílí na hospodaření s vodou a solemi. Jaterní tkáň produkuje somatomedin, který má vliv na růstový hormon (Trojan, 2003).

2.2.3 Skladování látek Mimo glukózu v podobě glykogenu, který slouží jako rychlá energetická zásoba, jsou v játrech skladovány i některé absorbované vitamíny, železo, měď a kobalt (Langmeier, 2009).

2.2.4 Vylučování Bilirubin, který přichází do jater a je vázaný na albumin krevní plazmy, je v játrech uvolněn a odveden do žluče (Langmeier, 2009).

2.2.5 Detoxikace a obranné funkce Na detoxikaci a obranných funkcích se játra podílejí pomocí slizniční bariéry a fagocytujících Kupferových buněk, které zabraňují postupu škodlivin do systémové cirkulace (Langmeier, 2009).

2.2.6 Termoregulace V těle se při metabolismu vydává velké množství tepla ohřívající protékající krev přes játra. Intenzita metabolických pochodů udává četnost uvolněného tepla. Teplota ohřívané krve může dosahovat až 39°C (Langmeier, 2009).

2.2.7 Hemokoagulace Na hemokoagulaci se játra účastní produkováním fibrinogenu a plazmatických faktorů srážení krve. Proto jsou jaterní onemocnění často spjata s poruchami srážení krve (Langmeier, 2009).

12

2.2.8 Tvorba krevních buněk Játra jsou místem tvorby krevních buněk u plodu, tzv. fetální erytropoéza (Langmeier, 2009).

2.2.9 Metabolismus V játrech se odehrává mnoho podstatných dějů, které jsou zodpovědné za metabolismus cukrů, tuků a bílkovin (Langmeier, 2009).

2.3 Jaterní cirhóza 2.3.1 Definice pojmu „Cirhóza je difuzní proces

charakterizovaný chronickým zánětem jaterního

parenchymu, nekrózou hepatocytů, uzlovitou regenerací jejich zbytků a zmnožením vaziva. Výsledkem je přestavba architektury jater v cirhotické uzly.“ (Ehrmann, Hůlek, 2010, str. 399) Jaterní cirhóza je onemocnění nezvratné a její dopad na organismus přispívá k porušení funkcí jater (Ehrmann, Hůlek, 2010).

2.3.2 Historie jaterní cirhózy Už ve starověku si Babyloňané všímali vzhledu jater. Věřili v to, že bohové jim dávají znamení přes orgány obětovaných zvířat. Kněží z Mezopotámie poznali změny na játrech. Prvním důkazem o regeneraci jaterní tkáně je báje o Prométheovi, který byl trestán bohy přikováním na horu, kde mu orel vyklovával játra. Přesto, že informace o přítomnosti jater v lidském těle byly známy, o játrech se více dopodrobna učilo až na Hippokratově škole v 5. a 4. století před Kristem. V renesanci se Leonardo da Vinci věnoval hepatologii, objasnil různé nemoci jater, mezi které můžeme zařadit i jaterní cirhózu. Avšak za nejvýznamnějšího renesančního hepatologa byl stanoven Andreas Vesalius, jehož anatomické kresby jsou známé dodnes. Upozorňoval na fakt, že alkohol má na játra neblahý vliv. V 19. století došlo k velkému rozvoji v hepatologii. V roce 1819 byl poprvé použit termín jaterní cirhóza. Tento termín použil francouzský lékař René Laënnec. Pojem odvodil z řeckého slova „kirrós“, který označuje játra při cirhóze za tvrdá, scvrklá a nažloutlá (Ehrmann, Hůlek, 2010). 13

2.3.3 Vývoj jaterní cirhózy Progrese jaterní cirhózy je podstatná pro souhrnný vývoj onemocnění. Hodnotí se pomocí morfologie nebo klinického vývoje. Stupeň morfologické progrese se zjistí pouze z biopsie jater. Je-li forma progresivní, objeví se nápadnou dlouhodobou zánětlivou infiltraci pojiva. Tato forma se vyskytuje nejen u pacientů, kteří jsou příčině stále vystaveni (alkoholici), ale také u pacientů, u kterých změny jaterní mikrocirkulace způsobují další poškození jaterní tkáně. Při vyvíjení cirhózy jater se objevuje různě dlouhé preklinické období, po kterém následuje stadium kompenzované cirhózy jater. Fáze kompenzované jaterní cirhózy se může zkomplikovat rozvojem klinických manifestních symptomů, jako jsou ascites, jaterní encefalopatie, krvácení do GIT, hepatocelulární karcinom, portální hypertenze. Tyto komplikace posunují stupeň jaterního onemocnění (Ehrmann, Hůlek, 2010).

2.3.4 Epidemiologie V celosvětovém měřítku je prevalence asi 100 nemocných na 100 000 obyvatel. Jiné zdroje tvrdí, že u 0,3 % pitvaných zemřelých se vyskytuje jaterní cirhóza. Jaterní cirhóza se objevuje u všech lidí bez rozdílu věku, pohlaví či rasy. V našich podmínkách je příčinou cirhózy z 50 % alkohol a z 30 % virový zdroj (Ehrmann, Hůlek, 2010). Konzumace čistého alkoholu na jednoho člověka je ve vyspělých zemích přímo úměrná úmrtnosti na jaterní cirhózu. Spotřeba čistého alkoholu je nejvyšší ve Španělsku a Francii a naopak nejnižší v severních oblastech. V České republice se odhaduje 15 úmrtí na cirhózu jater na 100 000 obyvatel. Přesná statistika výskytu jaterní cirhózy u nás neexistuje, ale odhaduje se, že tu žije okolo 35 000 pacientů s cirhózou jater (Ehrmann, Hůlek, 2010).

2.3.5 Etiopatogeneze Existuje mnoho různých příčin, které mají za následek vznik cirhózy jater. Cirhotické přeměny jsou odpovědí na nekrózu hepatocytů. Přeměny ve stavbě jater jsou nezvratné. Manželé Mačákovi v knize Patologie udávají, že zhruba 10 % případů jaterních cirhóz je z postnekrotických důvodů či posthepatitických (Mačák, Mačáková, 2004).

14

Mezi nejčastější faktory, které vedou ke vzniku jaterní cirhózy, můžeme zařadit alkohol, virové hepatitidy typu B a C, autoimunitní hepatitidu, metabolické onemocnění (Wilsonova nemoc, porfyrie, hemochromatóza aj.), obstrukce jaterních žil, onemocnění žlučových cest, léky a toxické vlivy, střevní bypass (Ehrmann, Hůlek, 2010).

2.3.6 Patogeneze jaterní cirhózy Pro jaterní cirhózu je podstatná přeměna struktury jaterních lalůčků s výslednou přestavbou do uzlů. Jaterní tkáň používá na různá poškození jednotnou metodu. Tento postup počíná nekrózou a rozpadem hepatocytů. Vzniká zánětlivá reakce, která má snahu odstranit odumřelé buňky. Dále se tvoří vazivo a regenerují se zbylé hepatocyty (Ehrmann, Hůlek, 2010). Jiné zdroje uvádějí změny jako nekrózu, regeneráty a jizvení (Eliášová, 2009).

2.3.7 Klasifikace jaterní cirhózy Pokročilost jaterní cirhózy se může hodnotit pomocí Childovy-Pughovy klasifikace, která zahrnuje posouzení fáze jaterní insuficience a portální hypertenze. Toto skóre napomáhá určit pacientovu prognózu. Tato klasifikace hodnotí hladiny bilirubinu, albuminu a INR, přítomnost ascitu a jaterní encefalopatie (příloha 4). Vyhodnocení Childova-Pughova skóre se skládá z hodnot 5 až 15 a získává se přičtením bodů. Hodnocení se realizuje podle tříd A (5 až 6 bodů), B (7 až 9 bodů) a C (10 a více bodů). Pokud se vyhodnotí třída B (7 až 9 bodů), považuje se cirhóza za dekompenzovanou. Rozmezí těchto bodů (7 až 9) se považuje za hranici pro zařazení pacienta s jaterní cirhózou na čekací listinu pro transplantaci jater (Jabor, 2008). Pro rozhodování se o možnosti transplantování jater se používá tzv. MELD skóre, které hodnotí mimo jaterní funkce i renální poškození (Ehrmann, Hůlek, 2010). V morfologickém hodnocení, které je postaveno na klasifikaci rozsáhlosti uzlů jaterního parenchymu, se může definovat jaterní cirhóza pomocí tří pojmů: mikronodulární, makronodulární a smíšená cirhóza. Pro mikronodulární cirhózu jsou typické uzly, které jsou menší než 3 milimetry. Uzly obklopuje fibrózní tkáň. Zpravidla v uzlech schází portální prostor a centrální žíla. U makronodulární cirhózy je příznačná velikost uzlů od 3 milimetrů do několika centimetrů. V těchto uzlech je obyčejně dochován portální prostor a centrální žíla. Zdrojem vzniku makronodulární cirhózy může být 15

mikronodulární cirhóza. Smíšená cirhóza je charakteristická přítomností malých i velkých uzlů (Ehrmann, Hůlek, 2010).

2.3.8 Klinický obraz Je velice proměnlivý. Jeho rozsah je od naprosté nepřítomnosti obtíží přes netypické nalezení symptomů, které je zapříčiněno poškozením funkce jaterní buňky. Do tohoto rozsahu lze například začlenit vznik ascitu, krvácení z jícnových varixů, ikterus, otoky, encefalopatie (Navrátil, 2008). Klinické nálezy

Objektivní nález U pacienta s jaterní cirhózou je možné popsat ikterus čili žlutavé zabarvení tkání, které je převážně zjevné na kůži, ale je možné ho pozorovat i na sklérách. Je způsobeno vzestupem hladiny bilirubinu v séru. U takto zbarveného pacienta je možné pozorovat tmavě zabarvenou moč. Při pohledu na kůži cirhotického pacienta jsou patrné pavoučkovité névy, které při vyvinutí tlaku vyblednou. Lze je lokalizovat v oblasti obličeje, krku, horních končetin a hrudníku. Pojem caput medusae je označení pro zvětšení žíly v břišní oblasti, které jsou průvodním znakem pro portální hypertenzi. U pacienta jsou zjevné i změny ochlupení, kdy dochází k prořídnutí až zaniknutí ochlupení nejen axilárního ale také pubického. Jako příznak jaterní cirhózy se může objevit atrofie varlat a gynekomastie, která se může vzniknout z důvodu léčby. Známkou koagulopatie bývají hematomy v okolí spojivek, sliznic a v podkoží. Petechie se zpravidla objevují při trombocytopenii. Mezi obecné příznaky se řadí nechutenství, slabost, úbytek na váze, malátnost, subfebrilie až teplota, únava a foetor hepaticus. Jako gastrointestinální příznaky se uvádějí krvácení, průjmy, flatulence, hepatomegalie, meteorismus, ascites, splenomegalie a peptické vředové léze. Endokrinní příznaky se projevují jako úbytek libida u mužů a neplodností u žen. Při vzestupu hladiny estrogenů se objevuje palmární erytém, porucha metabolismu sacharidů, pavoučkové névy. Jako renální příznak cirhózy jater je známý hepatorenální syndrom, sekundární hyperaldosteronizmus a renální tubulární acidóza. Hepatorenální syndrom je označení děje, při kterém je přítomna renální ischemie a následuje ji selhání ledvin. Vzniká u jaterních onemocnění s přítomností portální hypertenze. Pro plicní příznaky jaterní cirhózy je příznačná primární plicní hypertenze, hypoventilace, dušnost, pokles kyslíkové saturace, hydrotorax, hypoxemie, paličkovité prsty. Mezi neurologické 16

příznaky se řadí jaterní encefalopatie, která je neuropsychiatrickým syndromem. Pro tento syndrom jsou typické poruchy vědomí a chování, třes prstů na rukou, neurologické poruchy a elektroencefalografické změny podmíněné onemocněním jater. Řadíme sem také periferní neuropatii, flapping tremor, ataxii, nystagmus, změny řeči. Jako muskuloskeletární příznaky můžeme definovat pupeční kýlu, redukci svalové hmoty, osteodystrofii, Dupuytrenovu kontrakturu. V neposlední řadě je příznakem jaterní cirhózy hyperpigmentace, xantomy, znatelné bílé změny na nehtech, xantelazmata (Ehrmann, Schneiderka, 2006, Dítě, 2007, Navrátil, 2008, Ehrmann, Hůlek, 2010, Silbernagl, 2012). Laboratorní nález Hodnoty ALT, AST nemají souvislost se stupněm jaterní cirhózy, proto jejich hodnota může být zcela fyziologická. Objevuje se trombocytopenie, anemie, leukopenie, hypalbuminemie,

prodloužený

Quickův

test,

hyponatremie

a

hypochloremie.

Je přítomna hypergamaglobulinemie a hyperbilirubinemie (Ehrmann, Hůlek, 2010). Klinický obraz jaterní cirhózy Vývoj cirhózy jater může být různý. V případě asymptomatické podoby jaterní cirhózy je onemocnění objeveno zcela náhodně. Kompenzovanou cirhózu jater, nebo také latentní, zpravidla doprovází skupina příznaků, které nejsou specifické, například břišní dyskomfort, nauzea, únava, nevýkonnost, anorexie. Podstatný význam má objevení hepatomegalie. Játra mají listový okraj a jsou tuhá. Připojují se další symptomy, které se vyskytují i u třetího stádia jaterní cirhózy a to u formy dekompenzované. Je zde zaznamenán rozvoj ascitu, kolaterálního oběhu, kožních příznaků a otoků (Eliášová, 2009).

2.3.9 Diagnostika Při příjmu pacienta se provede odběr krve na biochemické vyšetření (jaterní testy ALT, AST, GMT, ALP, bilirubin; ZTR, Albumin, ELFO), na imunologické vyšetření (IgG, IgA, IgM, HBsAg, protilátky), na hemokoagulační vyšetření (APTT, Quickův test, INR) a na hematologické vyšetření (krevní obraz, plazmatické železo, ferritin). Je odebrán vzorek moče na urobolinogen a bilirubin (Ehrmann, Hůlek, 2010).

17

Játra se dále vyšetřují pohledem. U štíhlých pacientů lze zvětšená játra rozpoznat podle vyklenutí na pravé straně žeberního oblouku. U pacientů je zřejmé žlutavé zabarvení sklér, sliznice a kůže, červený, hladký jazyk, lakově červené rty, kůže má sklony k vysušování. Na těle jsou zřejmé pavoučkovité névy, na genitáliích řídnoucí ochlupení, palmární erytém, bílé nehty. Nejčastěji je využit pohmat, kterým se získají informace o stavu jater. Postupuje se špičkami natažených prstů, které jsou poleženy na břišní stěně. Začíná se nejprve s povrchovou palpací a postupně se proniká více do hloubky. Zjišťuje se uložení dolního okraje jater, povrch, velikost a citlivost. Pacient je vyzván, aby se soustředil na dýchání a tím uvolnil stěnu břišní. Pokud je u pacienta s jaterní cirhózou přítomen ascites, je vyšetření pohmatem nesnadné z důvodu vysokého napětí břišní stěny. Je vhodné postupovat krátkými hmaty vedle sebe položených prstů, kdy prsty vytlačí ascites a játra vyšetřující ucítí jako náraz. Tento jev se jmenuje příznak ledovce. Poklep má při vyšetření jater podstatný smysl. Určí se tím velikost jater na základě rozdílu horního a dolního okraje jater. Protože je horní okraj kryt silnou vrstvou plicní tkáně, musí se velmi silně poklepat, aby se rozechvěly tkáně hluboko uložené. Dolní hranici je třeba poklepávat velmi slabě, protože dolní okraj je velmi křehký a jsou pod ním uloženy duté orgány. Pro určení dolního kraje je lepší použít pohmat. Při poslechu jater je možné se slyšet šelest, který je sladěn s dýcháním nebo i cévního šelestu, který je shodný s pulsem (Chrobák, 2007, Špinar, 2008). Jaterní biopsie se dělí na cílenou, necílenou a biopsii pod USG, RTG nebo CT kontrolou. Cílená biopsie se uskutečňuje při laparoskopii. Necílená biopsie je prováděna perkutánně pomocí speciální Menghiniho jehly nebo spinální jehly s mandrénem. Před biopsií je pacient na lačno a je mu podaná analgosedace. Před výkonem biopsie s kontrolou USG, RTG nebo CT je pacient také na lačno a pod analgosedací. Po zjištění hledaného ložiska se provede dezinfekce kůže, vpich a odběr vzorku. Po vyšetření bývá pacient do následujícího dne sledován na standardním oddělení (Šafránková, Nejedlá, 2006, Lukáš, Žák, 2007). Endoskopické

metody

patří

mezi

nejzákladnější

možnosti

diagnostiky

v gastroenterologii. Pomocí ezofagogastroduodenoskopie je možné prohlédnout stav jícnových varixů (Špinar, 2008).

18

2.3.10 Komplikace jaterní cirhózy Krvácení z jícnových varixů Jedna z nejzávažnějších komplikací je krvácení z jícnových varixů. Léčbou akutního krvácení je endoskopické ošetření s medikamentózní léčbou, která snižuje portální přetlak. Medikamentózní léčba by měla mít pěti denní trvání a poté by jícnové varixy měly být znovu ošetřeny endoskopicky. Preventivní podání širokospektrých antibiotik je nevyhnutelným krokem léčby krvácení. Pokud dojde ke ztroskotání standartní léčby, je možné realizovat spojku, která spojí portální žílu a systémové žilní řečiště. Díky této spojce dojde ke snížení přetlaku ve varixech. V dnešní době se často používá transjugulární intrahepatální portosystémová spojka (TIPS) a naopak zřídka se používá balónková jícnová sonda, která slouží k zastavení krvácení. Jsou známé dva druhy sond. Lintova-Nachlassova sonda má jeden balónek hruškovité podoby a SengstakenovaBlakemorova sonda, která má dva balónky (Lukáš, 2005, Lukáš, Žák, 2007). Jaterní encefalopatie Jedná se o souhrn nezvratných neuropsychických symptomů, které mohou vznikat z důvodu chronického nebo akutního jaterního selhání. Jaterní encefalopatie se dělí na manifestní a latentní. Příčina není zcela známá a je způsobena mnoha faktory. Vliv má zvýšené soustředění látek, které bývají za fyziologických okolností přeměňovány játry. Typickými symptomy jsou foetor hepaticus a flapping tremor. Průběh onemocnění se dělí na čtyři stupně. První stupeň se projevuje mírnou zmateností, euforií nebo naopak depresí, sníženou pozorností a poruchu spánkového režimu. V druhém stádiu se popisuje spavost, změny osobnosti a přechodná dezorientace. Třetí stupeň se projevuje somnolencí, nesrozumitelnou řečí a dezorientací. Poslední čtvrtý stupeň je charakterizován kómatem (Lukáš, Žák, 2007). Ascites Je volná tekutina v dutině břišní, která může dosahovat 10 - 20 litrů. Důvodem vzniku ascitu u jaterní cirhózy je zadržování sodíku a vody ledvinami. Pokud se objeví ascites, v první řadě se provede diagnostická punkce. Následuje vyšetření samotného punktátu. Podstatou léčby je podávat diuretika a naordinovat neslanou dietu. Při léčbě je potřebné sledovat ledvinné funkce (kreatinin, urea) a hladinu kalia. Rezistentní ascites neodpovídá na obvyklou léčbu. Terapeutická technika spočívá v punkci volné tekutiny. Pokud je množství punktátu menší než 5 litrů, nemusí se již provádět žádné následné 19

postupy, ale je-li punktátu více než 5 litrů, je třeba aplikovat intravenózně albumin v dávce 6 - 8 g/l vypuštěné tekutiny. Albumin slouží jako preventivní složka hypovolemie a renálního selhání. Za tohoto předpokladu se může punktovat větší množství než 10 litrů. Úkolem následujícího terapeutického opatření je pokles portální hypertenze prostřednictvím transjugulární intrahepatální portosystémové spojky tzv. TIPS (Lukáš, Žák, 2010). Hepatocelulární karcinom Cirhóza jater je předzvěstí možné tvorby nádorového bujení. U pacientů s cirhózou jater se možnost vzniku hepatocelulárního karcinomu během 5 let zvyšuje na 20 % a tato komplikace je označována za nejčasnější důvod smrti cirhotiků. Léčbu ovlivňuje vyspělost nádoru. Při časném zjištění hepatocelulárního karcinomu lze provést chirurgickou léčbu nebo transplantaci jater (Lukáš, Žák, 2007). Portální hypertenze Za portální hypertenzi lze označit zvýšení tlaku v žilním řečišti vena portae. Je nebezpečná z důvodu krvácení z jícnových varixů, ze spoluúčasti na zrodu ascitu a portosystémové encefalopatie. Znakem portální hypertenze je caput medusae (Špinar, 2008). Portální hypertenze se rozděluje podle toho, kde se vyskytl problém na prehepatální, posthepatální a intrahepatální portální hypertenzi (Ehrmann, Schneiderka, 2006). U pacientů s jaterní cirhózou dochází při portální hypertenzi k retenci sodíku a vody. Tuto skutečnost lze vysvětlit dvěma příčinami. První příčinou je, že portální hypertertenze a ascites způsobují zvýšení objemu plazmy, a to vede ledviny k zadržování sodíku a vody. Druhou příčinou je, že z důvodu hepatorenálního refluxu dochází k zadržení sodíku a vody což vede ke zvýšení objemu plazmy a k tvorbě ascitu (Chen, 2005). Jaterní selhání Je stav, který vzniká při snížení funkční kapacity jater pod stanovenou hladinu. Příčin jaterního selhání může být mnoho. Selhání se dělí na akutní a chronické. Jako nejdůležitější známkou projevu jaterního selhání je mozkový otok, který je život ohrožující komplikací (Ehrmann, Hůlek, 2010).

20

Cholestáza Je pojem, který označuje poškození produkce a vylučování žluče nebo neúspěšnost organismu při předání vyhovujícího množství a struktury žluče do duodena. Cholestázu můžeme

rozdělit

na

intrahepatální,

kdy

je

poškození

produkce

v játrech

a extrahepatální, které vypovídá o závadě v mimojaterních cestách (Lukáš, Žák, 2010). Zieveho syndrom Je situace, kdy masivní jaterní léze s hyperlipoproteinemií je propojena s hemolytickou anémií (Lata, Vaňásek, 2005). Léčba komplikací Terapie komplikací jaterní cirhózy je z finančního hlediska značně nákladná (Ehrmann, Hůlek, 2010).

2.3.11 Léčba Zásadním bodem v léčbě jaterní cirhózy je odstranit nebo vyléčit příčiny. V případě, že již došlo k přestavbě jaterního parenchymu a vznikly cirhotické změny, tak se přistupuje se na léčbu symptomatickou a na terapii komplikací (Navrátil, 2008). Transplantace jater Další možností léčby je transplantace jater, která je důležitý zlom v léčbě. V České republice se začala provádět v roce 1983 v Brně. Při problematice malého množství dárců se začala používat pouze část jater, tudíž bylo možné játra rozdělit mezi několik příjemců. Po transplantaci je klientovi zajištěna určitá kvalita života a nemusí se nijak omezovat, může nadále pracovat či studovat, může sportovat a užívat rodinný život. Indikací k transplantaci jater je život ohrožující stav. Důležité je správné načasování transplantace. Většina pacientů s jaterní cirhózou je z důvodů kontraindikací odkázána na konzervativní možnost léčby (Navrátil, 2008, Ehrmann, Hůlek, 2010).

Indikace k transplantaci jater Jak uvádí MUDr. Pavel Trunečka v publikaci Doporučený postup Indikace k transplantaci jater, mezi hlavní indikace patří selhání jater u akutního a chronického jaterního onemocnění, nádory jater a metabolické vady. Indikovaná je v případě, že je

21

riziko smrti při konzervativní léčbě vyšší než při transplantaci. Podle klasifikace ChildPughovi to odpovídá třídě B (Trunečka). U alkoholové jaterní cirhózy jsou indikovaní pouze spolupracující pacienti, kteří dostanou doporučení od svého lékaře a psychiatra. Transplantační centra požadují minimálně 6 měsíců abstinence od alkoholu (Trunečka).

Kontraindikace k transplantaci jater MUDr. Pavel Trunečka v publikaci Doporučený postup Indikace k transplantaci jater rozdělil kontraindikace na absolutní a relativní. Mezi absolutní kontraindikace patří AIDS, pozitivita HIV, sepse, pokročilá mimojaterní onemocnění, jiná maligní onemocnění. Do relativních kontraindikací se řadí věk 60 - 65 let, trombóza vena portae, rozsáhlé anatomické anomálie, pokročilé jaterní selhání (Trunečka). Dieta Když se řekne dieta, většina pacientů si představí nepoživatelnou stravu. Málokdo však vidí poloprázdnou sklenici poloplnou. Správné stravování je to jediné, čím pacient může ovlivnit svoji nemoc a zkvalitnit si tak život. Přísná dieta doporučena jaternímu cirhotikovi je preventivní i léčebná. Výživa je faktor, který nejvíce ovlivňuje zdravotní stav člověka (Filip, Mengerová, 2003). Doporučuje se užívat potraviny čerstvé, jíst v pravidelných dávkách pětkrát až šestkrát za den. Nepřejídat se, nejíst tučná, kořeněná jídla, uzeniny, přepalované tuky. Pacient si musí dávat pozor na konzervované potraviny, které mohou obsahovat velké množství soli a chemických přísad. Při přítomnosti ascitu a otoků je nutno snížit dávku soli. Vhodné maso je libové (telecí, jehněčí, hovězí, vepřové aj.). Mléko, mléčné výrobky je dobré pravidelně zařazovat do jídelníčku (jogurty s živými kulturami, tvaroh měkký, tvrdý, smetanové krémy, sýry tvrdé, tavené). Doporučeno je jedno celé vejce za den, bílky jsou neomezené. Zelenina je vhodná čerstvá, mladá - mrkev, mladá kedlubna, rajče, hlávkový salát, květák, červená řepa, brokolice, špenát, chřest, dýně. Omezená je pouze nadýmavá zelenina (hlávkové zelí, kapusta, česnek a cibule). Z luštěnin, které obsahují hodně vlákniny (nutno řádně provařit) je nejvíce doporučován hrách, čočka, fazole. Trpí-li pacient nadýmáním, luštěniny vyřadíme. Brambory jako příkrm by měly být vařené a pečené. Obilniny, pekárenské výrobky jsou omezeny na starší pečivo, protože čerstvé pečivo nadýmá. Je lepší jemné pečivo s nízkým obsahem tuku, 22

nevhodné je smažené pečivo – koblihy, šišky, tukové těsto. Tuky se volí především rostlinné, ale i přes to je snahou tuky co nejvíce omezovat. Ovoce by mělo být konzumováno pravidelně. Je dobré vyzrálé místní ovoce - jablka, broskve, meruňky, ryngle, angrešt, borůvky, brusinky, hroznové víno, banány, citrusové plody, kiwi. Omezuje se ovoce, které způsobuje nadýmání (víno, hrušky, švestky, višně, třešně a jablka). Koření je možné používat, ale je lepší se vyvarovat ostrému dráždivému koření. Je dobré užívat bylinky - petrželová nať, pažitka, bazalka, saturejka, máta, majoránky, kmín. U tekutin je dobré zaměřit se na přírodní pramenité vody, minerální vody, džusy, mošty, ovocné šťávy, obilná káva, nealkoholické nápoje, čaje. Pokrmy je vhodné technologicky upravovat vařením, pečením a dušením. Abstinence alkoholu u jaterní cirhózy je jedno z nejzákladnějších a nejdůležitějších opatření. Pacient by se měl alkoholu zcela vyhýbat a měl by o tom být důkladně poučen (Filip, Mengerová, 2003). Farmakoterapie Při medikamentózní léčbě jaterní cirhózy se používají léčiva ze skupin hepatoprotektiv a kortikoidů. Hepotoprotektiva pomáhají játrům zpomalit degenerativní změny a zlepšit jaterní regeneraci. Kortikoidy jsou použity při přechodu autoimunitní hepatitidy do jaterní cirhózy. V ostatních případech se u jaterní cirhózy kortikoidy nepoužívají (Ehrmann, Hůlek, 2010).

2.3.12 Sledování pacientů s cirhózou jater Každý pacient postižený cirhózou jater by měl být sledován a měl by docházet na pravidelná vyšetření (Lukáš, Žák, 2007). Jaterní cirhotiky je třeba pravidelně kontrolovat pro případ včasného rozpoznání komplikací. Provádí se základní laboratorní vyšetření a sonografie jater. Při přítomnosti jícnových varixů se opakuje gastrofibroskopie průběžně jednou za půl roku až za rok (Ehrmann, Hůlek, 2010).

2.3.13 Ošetřovatelský proces u pacienta s jaterní cirhózou Pacient s jaterní cirhózou je zpravidla hospitalizován na interním oddělení. Hospitalizace bývá často opakovaná. Dojde-li k dekompenzaci stavu, je nemocný přijímán na jednotku intenzivní péče (Šafránková, Nejedlá, 2006). 23

Poloha Pozorováním je potřeba zjistit soběstačnost pacienta a na základě toho zvolit přiměřenou dopomoc. Předpokládaná dopomoc bude u pacienta s dekompenzovanou cirhózou jater, s přítomností ascitu a otoky. Podle potřeby zajistíme vhodné pomůcky k lůžku. Pozorováním určíme pohybový režim pacienta (Šafránková, Nejedlá, 2006). Monitoring fyziologických funkcí U pacienta se sledují fyziologické funkce, příznaky onemocnění, laboratorní hodnoty krevních vyšetření, pravidelné užívání ordinovaných medikamentů, dodržování terapeutického režimu a diety, vyprazdňování moče a stolice (barvu, množství, příměsi). Moč je většinou tmavá, stolice světlá, průjmovitá. Při krvácení z jícnových varixů je možná přítomnost melény. Bojuje se proti zácpě. Dále se sleduje spánek, kdy se zajistí pacientovi rituály před spaním a bojuje se proti spánku ve dne přiměřenou aktivitou. Sleduje se objem břicha každodenním měřením objemu břicha v oblasti pupku. Naměřená hodnota se zaznamenává do dokumentace spolu se záznamy denního vážení pacienta, vzhledem a barvou kůže, poškozením z důvodu poruch srážlivosti krve (při objevení krvácení, petechií a hematomů je nutné upozornit lékaře), případnými projevy jaterního selhání, psychickými a neurologickými projevy jako je třeba třes (Šafránková, Nejedlá, 2006). Hygienická péče U hygienické péče se zvažuje úroveň soběstačnosti nemocného, při hygieně je vhodné zajistit soukromí. V případě potřeby se zajišťuje dopomoc. Zajistíme uspokojivý stupeň osobní hygieny. Pacient se podporuje v plnění hygieny a v dodržování hygienických návyků, zajistí se výměna ložního i osobního prádla podle potřeby. Je důležitá péče o kůži, prevence vzniku opruzenin a dekubitů. Zvláštní pozornost je věnovaná péči o dutinu ústní (Šafránková, Nejedlá, 2006). Příjem potravy a tekutin Příjem potravy a tekutin je podstatná složka léčby. Je zajištěna dopomoc podle potřeby. Z důvodu dyspepsie zpravidla převažuje nechutenství. Kvůli ascitu pacient přichází o mnoho bílkovin, proto se většinou doporučuje dieta č. 5 bílkovinná, která je omezená o přísun kuchyňské soli. Omezen je také příjem tekutin asi na 1 litr za den. Pacientovi doporučíme jíst malé porce několikrát za den. Nutná je naprostá abstinence alkoholu a dohled nad pacientem (Šafránková, Nejedlá, 2006). 24

Duševní pohoda Je důležité pečovat o duševní stav nemocného. Pacientovi jsou pochopitelně sděleny informace v oblasti životosprávy, motivuje se k léčbě, dopřeje se mu kontakt s rodinou a zapojení rodiny do léčby. Důležitá je podpora pacienta v přísném dodržování diety a léčby, v pravidelném navštěvování gastroenterologické ambulance (Šafránková, Nejedlá, 2006). Propuštění pacienta Za předpokladu, že je pacientův stav kompenzovaný, je pacient propuštěn. Je nezbytné pacienta poučit o dodržování řádné životosprávy, přiměřené dietě, která by měla obsahovat netučné pečivo, libové maso, nekořeněné potraviny, nenadýmavé ovoce a zeleninu, vhodnou přípravu potravy. Apeluje se na pacienta, aby neužíval alkohol, pravidelně navštěvoval lékaře v rámci dispenzarizace, pravidelně užíval léky a uspokojivě odpočíval (Šafránková, Nejedlá, 2006).

2.3.14 Prognóza Prognóza cirhózy jater je podmíněna přítomností komplikací. Při kompenzované jaterní cirhóze je doba přežití více než pět let a při výskytu komplikací, se udává doba přežití na jeden až dva roky (Lukáš, Žák, 2007).

25

2.4 Edukace „Edukace je proces soustavného ovlivňování chování a jednání jedince s cílem navodit pozitivní změny v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech.“ (Juřeníková, 2010, str. 9) Původ slova edukace je pochází z latinského educo, educare. V překladu je možné si toto slovo vyložit jako vzdělávání a výchova jednotlivce, jsou vzájemně propojeny a nelze je oddělit. Edukaci je možno chápat jako učení, vzdělávání, informovanost jedince a výchovu (Juřeníková, 2010).

2.4.1 Základní pojmy edukace Edukant Edukant je učící se jedinec. Ve zdravotnictví jsou edukanty zdraví i nemocní, ale také zdravotničtí pracovníci, kteří mají potřebu se dále vzdělávat. Edukant je popsán jako individuální bytost s vlastnostmi fyzickými, afektivními a kognitivními (Juřeníková, 2010). Edukátor Edukátor je účastník edukační činnosti. Ve zdravotnickém prostředí to bývá zpravidla lékař, všeobecná sestra, nutriční terapeut (Juřeníková, 2010). Edukační proces Edukační proces je pojem, který je vymezen pro aktivitu, při které je edukant buď záměrně, nebo nezáměrně doprovázen učením. Tento pochod plyne po celý lidský život. Jako vzor pro edukační proces je vhodným příkladem vývoj, při kterém dítě přijme rodný jazyk nebo se učí kontaktu s okolními lidmi. Podle Průchy z knihy Moderní pedagogika z roku 2002, lze definovat čtyři vstupující determinanty, mezi které patří edukant, edukátor, edukační prostředí a konstrukty (Průcha, 2002, Juřeníková, 2010). Proces edukace tvoří pět etap, které se ve zdravotnických organizacích začleňují do ošetřovatelského procesu (Juřeníková, 2010).

26

1. Fáze počáteční pedagogické diagnostiky - edukátor vymezuje pomocí rozhovoru a pozorování stupeň znalostí, dovedností, návyků a stanovisek edukanta. Odhaluje jeho edukační potřeby (Juřeníková, 2010). 2. Fáze projektování - edukátor se snaží vymezit cíle, vybírá metodu, formu, obsah edukace a vhodné pomůcky (Juřeníková, 2010). 3. Fáze realizace - na prvním místě je zde motivace edukanta, po které pokračuje expozice, kdy edukátor předává edukantovi nové vědomosti. Proces, kdy jsou získané dovednosti a poznatky procvičovány, se nazývá fixace. Následuje průběžná diagnostika, kdy se testuje, jak edukant informacím porozuměl. Navazuje aplikace, kdy je úkolem edukanta přimět k tomu, aby získané znalosti a dovednosti uměl použít (Juřeníková, 2010). 4. Fáze upevnění a prohlubování učiva - je významná k tomu, aby vědomosti a dovednosti byly uloženy v dlouhodobé paměti. Pro tento úkol fixace je důležité systematicky opakovat a procvičovat (Juřeníková, 2010). 5. Fáze zpětné vazby - zde edukátor hodnotí nejen edukantovy výsledky, ale také hodnotí svoje výsledky (Juřeníková, 2010). Edukační konstrukty jsou projekty, pravidla, edukační standardy a materiály, které mají vliv na edukační proces. Edukační prostředí je prostor, kde se edukace koná (Juřeníková, 2010). Edukační standard Edukační standard je platné pravidlo, které zachovává určitý stupeň kvality. Ve zdravotnictví je možné se setkat se standardy, které jsou vypracované na určité onemocnění. Edukace by měla být prostředek pro primární, sekundární a terciální prevenci, upevnění nebo znovuzískání zdraví. Měla by být prospěšná u zvýšení kvality života. Je-li edukace orientovaná na zdravé osoby, nazýváme ji primární prevencí. U nemocných jedinců se odehrává sekundární prevence, při které je snaha změnit informacemi postoje nemocného tak, aby se komplikace zmírnily a došlo k uzdravení. Je

orientovaná

na

udržení

soběstačnosti,

dodržování

terapeutického

režimu

a předcházení opětovnému propuknutí choroby. U nemocných s trvalými následky provádíme terciální prevenci. Edukací se snaží předcházet komplikacím a zlepšit kvalitu života (Juřeníková, 2010). 27

Dělení edukace Edukaci lze rozdělit na základní, reedukaci a komplexní. Při základní edukaci jsou poskytnuty jednotlivci zcela nové informace. Při reedukaci se navazuje již na získané informace a obohacují se. Komplexní edukace je prováděna zpravidla v kurzech a je to předávání informací a postojů, které jsou zdraví prospěšné a pobízejí ke zdokonalení zdraví. Edukaci je možné rozčlenit i podle vlivu na skupiny nedeterminované, determinované a cílové uživatelské skupiny. Nedeterminovaná skupina nemá dané podmínky pro zařazení do edukace. Determinovaná omezuje skupinu podle určitého kritéria, například onemocnění. Cílová uživatelská skupina si individuálně připravuje edukaci podle potřeby (edukace diabetika v diabetologické ambulanci). Hodnocení edukanta je na první příčce edukačního procesu. Je podstatné pro další etapy edukace. Údaje o edukantovi musí být přesné, systematické a komplexní. Získané informace mohou být subjektivní a objektivní. Pramenem informací je edukant, který se považuje za primární zdroj. Jako sekundární zdroj se udává doprovod, rodina, zdravotnický pracovník a dokumentace. U informací ze sekundárních zdrojů je nezbytné si potvrdit platnost, kompletnost a pravdivost. Ke sběru informací slouží pozorování, rozhovor, záznamy dokumentace a testování. Díky sesbíraným informacím o edukantovi je možné vyhodnotit jeho edukační potřeby. Edukační potřeba je chybění informací v určitém okruhu vědomostí, dovedností, postojů a návyků (Juřeníková, 2010). Projektování edukace Obsahuje postup přípravy a plánování. Směr edukace určíme pomocí nashromážděných dat o edukantovi (Juřeníková, 2010). Edukační cíle Před samotnou edukací si edukátor musí vymezit, co přesně chce edukanta naučit a vysvětlit mu, jak chce změnit edukantovi návyky a postoje. Dobře definované cíle pomohou edukátorovi edukaci edukanta řádně naplánovat. Odlišnost mezi edukačním cílem a výsledkem edukace by měla být minimální. Cíle jsou rozdělené na krátkodobé a dlouhodobé, nižší a vyšší. Řádně vymezený cíl je definován jako přiměřenost, jednoznačnost, kontrolovatelnost, konzistentnost a komplexnost. Cíle stanovuje zpravidla edukant nikoli edukátor. Je nutno cíle vyjádřit naprosto konkrétně, přesně, srozumitelně a jednoznačně (Juřeníková, 2010).

28

Didaktické zásady edukace Díky didaktickým zásadám je možné kladně ovlivnit hodnotu výuky. Při použití didaktických zásad nelze jeden princip upřednostňovat, musí být ve vzájemné harmonii. Didaktické zásady by měl používat edukátor i edukant. U dospělých nejčastěji používáme zásadu názornosti, přiměřenosti, individuálního přístupu, zpětné vazby, aktivity, spojení praxe s teorií, soustavnosti, aktuálnosti a trvalosti (Juřeníková, 2010). Didaktické formy edukace Didaktická forma edukace, je taková forma, která je charakteristická jako shrnutí uspořádání výuky a organizačních opatření při provedení jistého vzdělávacího postupu. Edukaci je možné rozčlenit na individuální, hromadnou a skupinovou. Individuální edukace je edukace, která bývá využívána nejčastěji. Výhodou je osobní kontakt edukanta s edukátorem. Obsah sdělení je naprosto individuální vzhledem k edukantovi. Můžeme používat metody edukace, jako jsou vysvětlování, instruktáž s praktickým cvičením a rozhovor. Tato možnost se často využívá v nemocniční ambulanci, na oddělení u lůžka nebo v ordinaci lékaře. Hromadné provedení edukace se zaobírá širší skupinou edukantů. Charakteristickým postupem je přednášení edukanta. Záporem hromadné edukace je pasivita edukantů a nízký individuální postoj k edukantům. Skupinová podoba edukace rozděluje edukanty do skupin o různém počtu. Používá se převážně v lázeňském ošetřování. Výhodou je možnost vyměňování si zkušeností mezi edukanty (Juřeníková, 2010). Edukační metody Jsou promyšlené a cílevědomé kroky edukátora, který nabádá edukanta k aktivitě při učení, aby došlo k naplnění cílů učení. Edukační metoda vychází ze znalostí, zkušeností, dovedností a zdravotního stavu edukanta (Juřeníková, 2010). Podle Mužíka z knihy Androdidaktika z roku 2004, se metody člení na praktické, kterými jsou exkurze, stáž, asistování, istruktáž, teoretické tj. přednáška, cvičení, seminář a teoreticko-praktické např. projektové, problémové, diagnostické, klasifikační a diskusní metody (Mužík, 2004). Učební pomůcky Při edukaci jsou pomocné k zvýšení účinnosti. Pomáhají edukátorovi přiblížit danou látku názorně edukantovi. Je možné je rozdělit na textové (letáky, časopisy, učebnice), vizuální (obrazy, fotografie, modely a trenažéry, zdravotnický materiál – stomický 29

sáček), auditivní (zvukové záznamy), audiovizuální učební pomůcky (výukové filmy), internet a počítačové edukační programy (Juřeníková, 2010). Sestavení edukačního plánu Měl by být zpracován v písemné formě a založen v dokumentaci edukanta. V záznamu by mělo být uvedeno jméno edukační potřeby, edukační cíl, časová náročnost edukace, zodpovědná osoba za edukaci, formy, metody a pomůcky, obsah edukace a hodnocení výsledků (Juřeníková, 2010). Realizace edukačního procesu Předcházet realizaci by mělo zjištění edukačních potřeb. Realizace by měla vystupovat z plánu edukace. Do realizace by se měl zapojit celý zdravotnický tým, který provádí edukaci podle své specializace a kompetence. Realizaci může ovlivnit edukant svými fyziologicko-biologickými,

psychicko-duchovními,

sociálně-kulturními

faktory

a prostředím. Před realizací je nutná příprava edukanta, zdravotníka a prostředí (Juřeníková, 2010). Hodnocení edukačního procesu Hodnocení je poslední část edukačního procesu. Většinou hodnotí edukátor edukanta. Klasifikuje výsledky, kterých edukant dosáhl (Juřeníková, 2010).

30

3 Praktická část 3.1 Metodika praktické části Ve své bakalářské práci jsem se zaměřila na edukaci pacientů s jaterní cirhózou. Kritériem pro výběr pacientů byla přítomnost jaterní cirhózy z různé příčiny, zdravotní stav, který nebránil výzkumu a pacientova ochota spolupracovat. Pro svou práci jsem si zvolila kvalitativní metodu výzkumu. Informace jsem získala prostřednictvím strukturovaného rozhovoru a z ošetřovatelské dokumentace Nemocnice Třebíč. Získané údaje jsem zaznamenávala do mnou vytvořeného formuláře (příloha 2). Metodu strukturovaného rozhovoru jsem zvolila z toho důvodu, abych lépe pochopila problémy pacientů bránící v edukaci, zjistila nedostatky pacientů v oblasti informovanosti o dané problematice, jejich připravenost k edukaci a mohla se jimi zabývat více do hloubky. Získala jsem tak informace týkající se onemocnění jaterní cirhózou, jejími příčinami, léčbou, pacientovými názory o edukaci, spokojenost s edukací. Zjišťovala jsem, jak pacienti dodržují stravovací návyky, dodržují-li doporučenou dietu, vhodnost a nevhodnost určitých složek potravy. Postupovala jsem podle jednotlivých částí edukačního procesu. Na základě těchto informací důležitých pro fázi posuzování jsem se pokusila stanovit edukační diagnózu, cíle edukace (podle taxonomie Blooma), edukační plán, fázi realizace a fázi hodnocení. Otázky strukturovaného rozhovoru byly rozděleny do tří oblastí. První oblast byla zaměřena na anamnézu pacienta, screeningové vyšetření sestrou, kde jsem použila měřící techniky – Barthelův test základních všedních činností ADL (příloha 7), hodnocení rizika vzniku dekubitů podle Nortonové. A dále jsem vycházela z posouzení podle Gordonové (Model funkčních vzorců zdraví) a diagnostické domény podle druhé taxonomie NANDA. Vzhledem k rozsahu mé práce jsem jednotlivé oblasti popsala stručně, vybrala jsem pouze nejdůležitější informace k daným oblastem a problémy pacienta v jednotlivých oblastech. Druhá oblast byla zaměřena na ověření znalostí klienta o jeho onemocnění, přínos edukace od zdravotnického personálu. Třetí oblast se zaměřuje na přínos mojí edukace pacientovi, kde jsou zahrnuty stejné body jako v předešlé části.

31

Charakteristika vzorku respondentů a prostředí Cílovou skupinu tvořili tři pacienti s jaterní cirhózou. Pro výzkum jsem si vybrala dva pacienty s alkoholickou jaterní cirhózou a jednoho pacienta s jaterní cirhózou způsobenou hepatitidou. Tyto pacienty jsem zvolila, protože se mnou byli ochotní spolupracovat a jejich zdravotní stav výzkumu nebránil. První dotazovaný pacient má středoškolské vzdělání, má jaterní cirhózu způsobenou alkoholem. Na dodržování diety pacientovi dohlížela manželka. Pacient je v manželství spokojený a dietu dodržuje. Druhý dotazovaný pacient je vysokoškolsky vzdělaný, příčinou jaterní cirhózy je v mládí prodělaná hepatitida. Pacient se o onemocnění zajímá, dietu dodržuje, snaží se dodržovat správnou životosprávu. Třetí pacient vystudoval učební obor, má alkoholickou jaterní cirhózou, dietu nedodržuje, o onemocnění se nezajímá. Alkohol přestal pít začátkem letošního roku. Tito pacienti byli hospitalizováni na interním oddělení Nemocnice Třebíč. Průběh výzkumu Při získávání informací od pacientů jsem se zavázala, že zjištěné a zaznamenané údaje budou anonymní, budou respektovat zákon o ochraně osobních údajů a budou součástí mé bakalářské práce. Tyto informace jsem sbírala a edukaci prováděla v Nemocnici Třebíč, od listopadu roku 2013 do března 2014. Největším problémem mého výzkumu bylo najít pacienta s jaterní cirhózou, který je ochotný spolupracovat a jehož zdravotní stav je po dobu mého výzkumu stabilizovaný. Pacienti s alkoholickou jaterní cirhózou mnohdy nebyli ochotní spolupracovat. Proto ve své práci uvádím pouze tři jaterní cirhotiky. Povolení provádět výzkum v Nemocnici Třebíč (příloha 1) jsem dostala po společné dohodě s Náměstkyní pro ošetřovatelskou péči paní Mgr. Ivanou Andělovou. Personál Nemocnice Třebíč byl ke mně vstřícný a ochotně spolupracoval. Výzkum jsem prováděla na interním oddělení, kde jsem se osobně domlouvala s vrchní sestrou a dále pak se staničními sestrami. Do nemocnice jsem docházela jedenkrát týdně a vyhledávala jsem pacienty pro můj výzkum.

32

Před samotným seznámením se s pacientem jsem získala informace od zdravotnického personálu a ze zdravotnické dokumentace. Pacientům jsem kladla otázky a zapisovala si odpovědi do mnou vytvořeného formuláře. Edukace probíhala individuálně, protože si myslím, že individuální přístup je pro pacienty s jaterní cirhózou nejvhodnější. Edukace se konala na interním oddělení buď na pokoji pacienta, nebo v jídelně. Měla formu přednášky a diskuze. Pacienti se aktivně zapojovali, odpovídali mi na otázky, sami mi otázky pokládali. Edukovala jsem pacienty o jaterní cirhóze, příčinách, příznacích, komplikacích, výživě, vhodných a nevhodných potravinách, tekutinách, úpravě stravy a o nutnosti abstinence alkoholu. Myslím si, že edukace pacienty nezatěžovala, ba naopak byli rádi, že jsem jim to v klidu vysvětlila. Jsem přesvědčená o tom, že edukace byla pro pacienty přínosná. Zpracování získaných dat Data byla zpracována prostřednictvím programů MS Word 2007 a MS Excel 2007.

33

3.2 Výsledky kvalitativního výzkumu 3.2.1 Edukační proces u pacienta č. 1 Muž K. P. narozen v roce1967. Pacient byl přijat 27. 12. 2013 na interní oddělení Nemocnice Třebíč pro dekompenzaci jaterní cirhózy. Klient dále má od roku 2013 diagnostikovanou cholecystolithiázu, od roku 2012 malnutrici, neuropatii dolních končetin, anemii, od roku 2010 gastritidu, bulbitidu, od roku 2008 hiátovou hernii. V dětství pacient prodělal běžná dětská onemocnění, jako jsou plané neštovice a zarděnky. V roce 2011 byl hospitalizován na ortopedickém oddělení Nemocnice Třebíč z důvodu provedení artroskopie pravého kolene. V roce 2001 byl pacient přijat do Nemocnice Třebíč na chirurgické oddělení pro léčbu zlomeniny patní kosti na levé noze. Matka pacienta již nežije, zemřela ve věku 56 let na komplikace jaterní cirhózy. Otec žije, je mu 72 let a je zdráv. Pacient uvedl, že jeho sestra také žije a je zdráva. Klient zná důvod přijetí. Uvádí, že byl přijat k hospitalizaci pro velké otoky dolních končetin, bolest v pravém podžebří a pro nárůst na hmotnosti o 2 kg za měsíc. Do nemocnice byl pacient odeslán lékařem z gastroenterologické ambulance. Pacient udává, že abstinuje. Naposledy konzumoval alkohol před dvěma lety. Před diagnostikováním jaterní cirhózy pil denně pivo (10 lahví piva denně) a tvrdý alkohol (půl láhve denně). Pil asi od dvaceti let. V současné době kouří 15 cigaret denně, během hospitalizace kouření omezuje. Pacient udává, že dříve vykouřil 30 - 40 cigaret za den, kouří od puberty. Pacient je ženatý, bydlí v rodinném domě s manželkou, děti s nimi již nebydlí. Jeho nejvyšší dosažené vzdělání je středoškolské, pracoval jako dělník. Nyní má invalidní důchod. Sociálních služeb pacient nevyužívá. Domnívá se, že po propuštění do domácí péče je nebude potřebovat.

34

Pacient v současné době užívá léky - Furoresse 125 mg (diuretikum), Verospiron 50 mg (diuretikum), Kanavit gtt (vitamín K), Acidum folicum 10 mg (Vitamin B, antianemikum). Alergii udává pacient na Penclen (antibiotikum). Informace od klienta jsem získala 30. 1. 2014. Screeningové vyšetření sestrou Pacient je při vědomí, GCS – 15. Pacient je čistý, upravený. Momentálně je oblečený v nemocničním pyžamu. Fyziologické funkce jsou v normě. Jemná motorika – u pacienta se vyskytuje jemný třes rukou, stisk ruky v normě. Tělesná konstituce - hyperstenik, BMI 27,9, klient trpí nadváhou (výška 166 cm, hmotnost 77 kg). Pacient je při oblékání, přijmu potravy a pohybu zcela soběstačný. Při hygienické péči je u pacienta nutná dopomoc ošetřujícího personálu (úroveň soběstačnosti dle Barthelova testu základních všedních činností ADL je 70 bodů, je lehce závislý). Periferní žilní vstup byl u pacienta zaveden 27. 12. 2013, okolí je klidné, bez známek zánětu. Provedená vyšetření - fyzikální vyšetření (pohmatem, poklepem, poslechem, pohledem), per rektum, EKG, RTG plic, cytologické vyšetření punktátu (v normě), vyšetření krve (hematologické – v normě, pouze zvýšená hodnota INR na 1,4), biochemické (v normě, pouze zvýšená hodnota bilirubinu na 26,4) a vyšetření moče (v normě). Objektivní pozorování v průběhu získávání informací Pacient je zcela orientovaný v čase, prostoru i v osobě, chápe myšlenky a otázky. S řečí a vyjadřováním nemá problémy. Na začátku rozhovoru je u pacienta patrná lehká nedůvěra a ostych. Pacient mluví adekvátně s přiměřenou latencí, občas si nechává prostor na přemýšlení. Řeč je souvislá, hlasitost spíše nižší, pacient mluví hovorovou češtinou. Úroveň slovní zásoby je přiměřená. Oční kontakt pacient převážně udržuje, 35

občas uhýbá stranou. Je klidný, nemá rád konflikty, své názory spíš neprosazuje. Spolupráce s rodinou je dobrá. Posouzení stavu potřeb pacienta Posouzení následujících oblastí vychází z funkčních vzorců zdraví Gordonové a z diagnostických domén podle taxonomie NANDA. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví, podpora zdraví Pacient kouří 15 cigaret denně, během hospitalizace kouření omezuje, protože by musel chodit kouřit ven. Dříve pacient vykouřil 30 - 40 cigaret za den, kouří od puberty. Pacient udává, že alkohol již nepije, naposledy pil před dvěma roky, pivo (15 lahví piva denně) a tvrdý alkohol (půl láhve denně). Jiné návykové látky pacient neudává. Pacient uvádí, že u této nemoci je jednou nahoře jednou dole, ale i přes to se cítí zdravý. Domnívá se, že nemoc zdědil po matce. Pravidelně dochází do gastroenterologické ambulance Nemocnice Třebíč na kontroly. Léčebná nařízení a medikamentózní léčbu se snaží dodržovat za podpory manželky. Pacient spolupracuje. Při hospitalizaci považuje za důležité návštěvy rodiny v nemocnici. Výživa a metabolismus Při hospitalizaci má pacient naordinovanou dietu č. 2, což je šetřící dieta z důvodu gastritidy. Tuto dietu dodržuje, protože nemá přístup k jiné stravě. V domácí péči dodržuje dietu, která mu byla doporučena v gastroenterologické ambulanci díky své manželce, která mu stravu pravidelně připravuje. Nechutenství pacient neudává. Stravuje se pravidelně třikrát denně. Pacient měří 166 cm a váží 77 kg, BMI je 27,9, trpí nadváhou. Pacient udává, že za poslední měsíc přibral na váze 2 kg. Příjem tekutin za den má pacient omezen na 1500 ml. Uvádí, že větší množství tekutin než je 1500 ml nevypije. Pije většinou čaj a šťávu, vyhýbá se alkoholu. Kůže je suchá, přítomen palmární erytém, otoky dolních končetin po kolena a ascites. Pacient uvádí, že dodržuje pravidelně jednou denně hygienickou péči, upřednostňuje sprchu. Momentálně potřebuje při hygienické péči dopomoc ošetřujícího personálu. Zubaře navštěvuje minimálně dvakrát ročně, v dutině ústní má částečnou zubní protézu, sliznice bledé.

36

Vylučování a výměna Pacient problém s močením nemá. Pálení, řezání při močení neudává, moč slámově žlutá, bez příměsi. Stolice pravidelná, tmavě hnědá, bez příměsi, na zácpu či průjmy netrpí. Pocení je přiměřené tělesné aktivitě. Zvracení pacient neudává. Aktivita a cvičení – spánek, odpočinek Pacient je v invalidním důchodu. Vykonává běžné denní aktivity. Ve volném čase rád čte, dívá se na televizi, luští křížovky, tráví čas na zahradě. Pravidelně se nevěnuje žádnému sportu. Pacient udává, že ani v mládí ke sportování neměl vztah. Občas si vyjde na kratší procházku. Pacient je lehce závislý, při hygienické péči potřebuje dopomoc ošetřujícího personálu. Při spánku se často budí a nemůže usnout. Při hospitalizaci často usne přes den, i když se tomu snaží vyvarovat, protože potom nemůže spát v noci. Udává, že v domácím prostředí je kvalita spánku lepší. Léky na spaní neužívá, spí 5 - 6 hodin. Někdy se po probuzení cítí unavený. Vnímání a poznávání Pacient je orientovaný místem, časem, osobou. Sluch, čich, chuť přiměřený věku. Pacient trpí dalekozrakostí, má brýle nablízko. Porucha řeči se nevyskytuje. Pacient problémy s učením neudává, potíže s pamětí přiměřené k věku. Pacient se nerad učí novým věcem, nemá rád inovace, nejraději by vše nechal při starém. O svém zdravotním stavu je informovaný, zná důvod přijetí, informace o léčebném režimu považuje za dostatečné. Sebepojetí, sebeúcta, vnímání sebe sama Pacient je spíše tichý, uzavřený. Rozsah vyprávění omezuje na odpovědi. Pacient uvádí, že je spíš samotář. Na pokoji se spolupacienty kontakt moc nenavazuje, omezuje se na nutnou konverzaci. V životě spíš ustupuje, nemá rád konflikty. Při rozhovoru se mnou byl ze začátku nejistý, nedůvěřivý. Udává, že ho momentálně nic nezneklidňuje, nepociťuje strach ani úzkost. Pacient je se svým vzhledem spokojený.

37

Plnění rolí, mezilidské vztahy Klient je ženatý, bydlí s manželkou v rodinném domě na vesnici. Děti s nimi nebydlí. Rodina je bezproblémová, momentálně neřeší v rodině žádný závažný problém. Klient je v invalidním důchodu, dříve pracoval jako dělník. Práce ho uspokojovala. Sexualita, reprodukční schopnost Pacient se na toto téma nechce moc vyjadřovat. Má dvě děti. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání a tolerance Pacient je tichý, uzavřený, dlouhodobě nepociťuje žádné napětí. Hospitalizaci v nemocnici nepovažuje za zdroj stresu. K personálu je milý, jeho chování je asertivní. S vyrovnáním stresu mu většinou pomáhá manželka, která je pro něho velkou oporou. Manželka ho navštěvuje jedenkrát denně, častost návštěv pacientovi vyhovuje. Na pacientovi jsou patrné obavy z budoucnosti, protože jeho matka zemřela na komplikace jaterní cirhózy velice brzy. Víra, přesvědčení, životní hodnoty Pro pacienta je teď priorita dostat se domů. Nejdůležitější hodnotou je pro pacienta manželství, ve své manželce má velkou oporu. Věřící není, náboženské potřeby při hospitalizaci nemá. Přáním pacienta je, udržet si co nejdéle svoji soběstačnost. Bezpečnost a ochrana Pacient je alergický na antibiotikum Penclen. Riziko infekce hrozí z důvodu zavedení periferního žilního vstupu. Kůže je suchá, přítomen palmární erytém, otoky dolních končetin po kolena, ascites. Komfort Bolest pacient popisuje v pravém podžebří. Bolest snáší dobře, udává, že nejhorší je v noci. Na stupnici VAS (vizuální analogová škála) pacient uvádí stupeň 4. Pacient na bolest léky neužívá, snaží se bolest zvládat sám. Při propuknutí bolesti si pacient přitáhne nohy k tělu, udává to jako úlevovou polohu. Nauzeu a zvracení pacient neudává. Pacient uvádí stud při dopomoci ošetřujícího personálu při hygienické péči. Pacient je na třílůžkovém pokoji, ale nemyslí si, že by to narušovalo jeho soukromí.

38

Růst a vývoj V oblasti růstu a vývoje se nevyskytla žádná odchylka. Souhrn U pacienta jsem si získala důvěru a i přes to, že je pacient introvert a musela jsem ho k odpovědím pobízet, nakonec se rozpovídal. Pacient udává, že je samotář, se spolupacienty kontakt nenavazuje, omezuje se na nutnou konverzaci. Pacient se o onemocnění nezajímá. Léčebná nařízení se snaží dodržovat. O dietní omezení pacienta se stará manželka, která mu připravuje stravu. Manželka je pro pacienta velkou oporou. Za důležité při hospitalizaci pacient považuje návštěvy rodiny. Uvádí obavy z budoucnosti, protože jeho matka zemřela na komplikace jaterní cirhózy. Udává, že se nerad učí novým věcem. Abstinenci alkoholu dodržuje. Pacient je alergický na antibiotikum Penclen. Není věřící. Je lehce závislý, při hygienické péči potřebuje dopomoc ošetřujícího personálu, za což se stydí. Prioritou pro pacienta je dostat se domů a jeho přáním je udržet si, co nejdéle svoji soběstačnost.

3.2.2 Edukační proces u pacienta č. 2 Muž O. K. narozený v roce 1963. Pacient byl přijat 6. 12. 2013 na interní oddělení Nemocnice Třebíč pro dekompenzaci jaterní cirhózy. Klient má od roku 1990 diagnostikovanou chronickou hepatitidu, od roku 2010 vředovou chorobu gastroduodena a od roku 2012 jaterní cirhózu. V dětství pacient prodělal běžná dětská onemocnění, jako jsou příušnice a plané neštovice. V roce 2010 byl pacient hospitalizován na interním oddělení Nemocnice Třebíč s vředovou chorobou gastroduodena a v roce 2012 na stejném oddělení Nemocnice Třebíč s nově zjištěnou jaterní cirhózou. Matka pacienta žije, je jí 73 let a léčí se s diabetem mellitem. Otec také žije, je mu 80 let a je zdráv. Pacient sourozence nemá. Klient zná důvod přijetí. Uvádí, že byl přijat k hospitalizaci pro zvětšení objemu břicha za týden a otoky dolních končetin. Do nemocnice byl pacient odeslán praktickým lékařem.

39

Pacient udává, že alkohol konzumuje pouze příležitostně, většinou abstinuje. Naposledy konzumoval alkohol před rokem. Pacient uvádí, že k alkoholu nikdy vztah neměl, pil příležitostně převážně na oslavách. První kontakt s alkoholem měl pacient v pubertě. Pacient nekouří. Pacient je ženatý, bydlí v bytě s manželkou. Nejvyšší dosažené vzdělání je vysokoškolské, povoláním zubní laborant, nyní má pracovní neschopnost. Pacient považuje pracovní podmínky za dobré. Sociálních služeb pacient nevyužívá. Domnívá se, že po propuštění do domácí péče je nebude potřebovat. Pacient v současné době užívá léky - Verospiron 50 mg (diuretikum), Lanzul 30 mg (antiulcerózní látka), Furon 40 mg (diuretikum), Acidum folicum (Vitamin B, antianemikum), Stilnox (hypnotikum). Pacient alergii neudává. Informace od klienta jsem získala 9. 12. 2013. Screeningové vyšetření sestrou Pacient je při vědomí, GCS – 15. Pacient je čistý, upravený. Momentálně je oblečený v nemocničním pyžamu. Fyziologické funkce jsou v normě. Jemná motorika – u pacienta se vyskytuje jemný třes rukou, stisk ruky v normě. Tělesná konstituce - hyperstenik, BMI 29,9, klient trpí nadváhou (výška 183 cm, hmotnost 100 kg). Pacient je při oblékání, přijmu potravy, pohybu a hygienické péči zcela soběstačný (úroveň soběstačnosti dle Barthelova testu základních všedních činností ADL je 100 bodů, je úplně nezávislý). Periferní žilní vstup byl u pacienta zaveden 6. 12. 2013, okolí je klidné, bez známek zánětu. Provedená vyšetření - fyzikální vyšetření (pohmatem, poklepem, poslechem, pohledem), EKG, RTG plic, gastroskopie, cytologické vyšetření punktátu (v normě),

40

vyšetření krve (hematologické – v normě, snížená hodnota erytrocytů), biochemické (v normě, pouze zvýšené jaterní testy) a vyšetření moče (v normě). Objektivní pozorování v průběhu získávání informací Pacient je zcela orientovaný v čase, prostoru i v osobě, chápe myšlenky a otázky. S řečí a vyjadřováním nemá problémy. Pacient je přátelský, s navazováním kontaktů nemá problém. Pacient mluví adekvátně s přiměřenou latencí. Řeč je souvislá, hlasitost přiměřená, pacient mluví spisovnou češtinou. Úroveň slovní zásoby je přiměřená. Oční kontakt pacient udržuje. Je klidný, nekonfliktní, spolupracující, své názory dává najevo, ale vehementně je neprosazuje. Spolupráce s rodinou je dobrá. Posouzení stavu potřeb pacienta Posouzení následujících oblastí vychází z funkčních vzorců zdraví Gordonové a z diagnostických domén podle taxonomie NANDA. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví, podpora zdraví Pacient nekouří, alkohol konzumuje pouze příležitostně, většinou abstinuje. Naposledy konzumoval alkohol před rokem. Pacient uvádí, že k alkoholu nikdy vztah neměl, pil příležitostně převážně na oslavách. První kontakt s alkoholem měl pacient v pubertě. Jiné návykové látky pacient neudává. Pacient se i přes onemocnění cítí zdravý. Domnívá se, že nemoc je důsledkem v mládí prodělané hepatitidy. Pravidelně dochází na kontroly do gastroenterologické ambulance Nemocnice Třebíč. Léčebná nařízení a medikamentózní léčbu dodržuje. Pacient spolupracuje. Při hospitalizaci považuje za důležité návštěvy manželky v nemocnici. Výživa a metabolismus Při hospitalizaci má pacient naordinovanou dietu č. 2, což je šetřící dieta z důvodu vředové choroby gastroduodena. Tuto dietu dodržuje, pacient je zásadový. V domácí péči dodržuje dietu, která mu byla doporučena v gastroenterologické ambulanci. Nechutenství pacient neudává. Stravuje se pravidelně pětkrát denně. Pacient měří 183 cm a váží 100 kg, BMI je 29,9, trpí nadváhou. Příjem tekutin za den má pacient omezen na 1500 ml. Uvádí, že větší množství tekutin než je 1500 ml nevypije. Pije většinou vodu.

41

Kůže je suchá, přítomny otoky dolních končetin, ikterus a ascites. Pacient udává, že hygienickou péči dodržuje pravidelně dvakrát denně. Zubaře pacient navštěvuje pravidelně minimálně dvakrát ročně, v dutině ústní má vlastní udržovaný chrup, sliznice bledé. Vylučování a výměna Pacient problém s močením nemá. Pálení, řezání při močení neudává, moč slámově žlutá, bez příměsi. Stolice je pravidelná, průjmovitá, hnědé barvy, bez příměsi. Pacient uvádí 5 - 6 stolic denně. Pocení je přiměřené tělesné aktivitě. Pacient zvracení neudává. Aktivita a cvičení – spánek, odpočinek Pacient je zcela soběstačný, nezávislý. Pacient pracuje jako zubní laborant, nyní je v pracovní neschopnosti. Vykonává běžné denní aktivity. Ve volném čase rád cestuje, fotografuje, zajímá se o novinky ve stomatologii. Pravidelně se nevěnuje žádnému sportu. Pacient udává, že v mládí ke sportování měl vztah, hrál fotbal a jezdil na kole. Přestal sportovat kvůli nedostatku času, sport mu chybí. Pacient uvádí, že při hospitalizaci se kvalita spánku výrazně zhoršila, trpí nespavostí. Lékař klientovi naordinoval lék na spaní. Pacientův spánek v domácím prostředí je kvalitnější a léky na spaní neužívá. Pravidelně spí 7 hodin denně. Po probuzení se cítí odpočatý. Vnímání a poznávání Pacient je orientovaný místem, časem, osobou. Sluch, čich, zrak, chuť přiměřený věku. Porucha řeči se nevyskytuje. Pacient problémy s učením neudává, potíže s pamětí přiměřené k věku. Pacient se rád učí novým věcem. O svém zdravotním stavu je informovaný, zná důvod přijetí, informace o léčebném režimu považuje za dostatečné. Sebepojetí, sebeúcta, vnímání sebe sama Pacient je extrovertní, přátelský, komunikativní. Rozsah vyprávění obohacuje o veselé příhody, pacienta nemusím k vyprávění pobízet. Pacient uvádí, že je společenský typ. Na pokoji je sám a doufá, že se pokoj brzy zaplní. Při rozhovoru se mnou je rád, že si s někým může popovídat. Klient neprojevuje nejistotu, je důvěřivý, přátelský, 42

milý, ochotný. Udává, že ho momentálně nic nezneklidňuje, nepociťuje strach ani úzkost. Pacient je se svým vzhledem spokojený. Plnění rolí, mezilidské vztahy Klient je ženatý, bydlí s manželkou v bytě. Děti nemají. Rodina je bezproblémová, momentálně neřeší v rodině žádný závažný problém. Klient je v zaměstnaný jako zubní laborant, nyní je na pracovní neschopnosti. Práce ho baví, uspokojuje ho. Sexualita, reprodukční schopnost Pacient se na toto téma nechce moc vyjadřovat. Nemá žádné děti. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání a tolerance Pacient je přátelský, otevřený, komunikativní, dlouhodobě žádný stres nepociťuje. Hospitalizaci v nemocnici nepovažuje za zdroj stresu. K personálu je milý, jeho chování je asertivní. S vyrovnáním stresu mu většinou pomáhá manželka. Manželka ho navštěvuje jedenkrát denně, častost návštěv pacientovi vyhovuje. Víra, přesvědčení, životní hodnoty Pro pacienta je prioritou zdraví. Chtěl by být doma a zase chodit do práce. Nejdůležitější hodnotou je pro pacienta manželství, ve své manželce má velkou oporu. Klient je věřící, má náboženské potřeby při hospitalizaci. Do nemocnice za pacientem dochází pravidelně kněz. Hospitalizaci pacient nevidí jako překážku ve víře. Bezpečnost a ochrana Pacient není na nic alergický. Riziko infekce hrozí z důvodu zavedení periferního žilního vstupu. Kůže je suchá, přítomny otoky dolních končetin, ascites. Komfort Bolest pacient nepopisuje, pouze nepříjemné tlaky v oblasti pupku. Nauzeu a zvracení pacient neudává. Pacient nepociťuje stud ani narušení soukromí. Růst a vývoj V oblasti růstu a vývoje se nevyskytla žádná odchylka.

43

Souhrn Pacient se o dané téma zajímá, má zdravotnické vzdělání. Ochotně spolupracuje, je přátelský, společenský, komunikativní, milý, ochotný, důvěřivý, extrovertní. Pacient se rád učí novým věcem. Za příčinu jaterní cirhózy udává hepatitidu prodělanou v mládí. Pacient konzumuje alkohol pouze příležitostně. Je ženatý, bydlí s manželkou. Manželka je mu oporou. Při hospitalizaci jsou pro pacienta důležité návštěvy manželky. Léčebná nařízení a dietní opatření dodržuje, stravuje se pravidelně. Klient je věřící, má náboženské potřeby při hospitalizaci, které jsou uspokojovány. Do nemocnice za pacientem dochází pravidelně kněz. Pacient neuvádí žádnou alergii.

3.2.3 Edukační proces u pacienta č. 3 Muž J. F. narozený v roce 1950. Pacient byl přijat 26. 2. 2014 na interní oddělení Nemocnice Třebíč pro dekompenzaci jaterní cirhózy. Klient má od roku 2012 diagnostikovanou vředovou chorobu gastroduodena, od roku 2010 cholecystolithiasis, hypertenzi, vertebrogenní syndrom, od roku 2002 hyperplazii prostaty. V dětství pacient prodělal běžná dětská onemocnění. Pacient byl několikrát hospitalizovaný, vždy v Nemocnici Třebíč – v roce 1972 pro zlomeninu kosti lýtkové na pravé noze po havárii na motorce, v roce 1999 hospitalizován z důvodu operace tříselné kýly, v roce 2005 pro zlomeninu stehenní kosti a v roce 2010 po totální endoprotéze pravé kyčle. Dne 26. 2. 2014 byl pacient odeslán do Nemocnice Třebíč svým obvodním lékařem pro ikterus, otoky dolních končetin, píchání pod pravým obloukem žeberním. Matka pacienta zemřela ve věku 83 let na komplikace jaterní cirhózy. Otec také žije, je mu 85 let a je zdráv. Pacient má 4 sourozence, uvádí, že jsou všichni zdraví. Klient zná důvod přijetí. Udává, že byl přijat k hospitalizaci pro otoky dolních končetin a píchání pod pravým obloukem žeberním. Do nemocnice byl pacient odeslán praktickým lékařem.

44

Pacient udává, že alkohol nepije, poslední konzumaci uvádí 1. 1. 2014. Dřív pil 4 piva denně. První kontakt s alkoholem měl pacient v pubertě. Pacient nekouří už 2 roky, kouřil od osmnácti let asi 20 cigaret denně. Pacient je ženatý, bydlí v rodinném domě s manželkou. Jeho nejvyšší dosažené vzdělání je odborné učiliště, povoláním je zedník. Nyní má invalidní důchod. Sociálních služeb pacient nevyužívá, domnívá se, že po propuštění do domácí péče je nebude potřebovat. Pacient v současné době užívá léky – Nolpaza (antiulcerózní látka), Sortis 40 mg (antihyperlipidemika), Essentiale N forte (hepatoprotektiva), Lagosa (hepatoprotektiva), Furon 40 mg (diuretikum), Verospiron 50 mg (diuretikum), Dilatrend 6,25 mg (antihypertenzivum), Kanavit gtt (vitamín K). Pacient alergii neudává. Informace od klienta jsem získala 28. 2. 2014. Screeningové vyšetření sestrou Pacient je při vědomí, GCS – 15. Pacient je čistý, upravený. Momentálně je oblečený v nemocničním pyžamu. Fyziologické funkce jsou v normě. Jemná motorika – u pacienta se vyskytuje jemný třes rukou, stisk ruky v normě. Tělesná konstituce - hyperstenik, BMI 27,8, klient trpí nadváhou (výška 180 cm, hmotnost 90 kg). Pacient je při oblékání, přijmu potravy, pohybu a hygienické péči zcela soběstačný (úroveň soběstačnosti dle Barthelova testu základních všedních činností ADL je 100 bodů, je úplně nezávislý). Periferní žilní vstup byl u pacienta zaveden 26. 2. 2014, okolí je klidné, bez známek zánětu. Provedená vyšetření - fyzikální vyšetření (pohmatem, poklepem, poslechem, pohledem), gastroskopie, cytologické vyšetření punktátu (v normě), vyšetření krve (hematologické – v normě, zvýšené INR), biochemické (v normě, pouze zvýšené jaterní testy) a vyšetření moče (v normě). 45

Objektivní pozorování v průběhu získávání informací Pacient je zcela orientovaný v čase, prostoru i v osobě, spolupracuje, má zpomalené myšlení. S řečí a vyjadřováním má problémy - mnohdy se nemůže vyjádřit. Pacient je tichý, nemluvný, uzavřený. Mluví s přiměřenou latencí. Řeč je nesouvislá, hlasitost spíše nižší, pacient mluví hovorovou češtinou. Úroveň slovní zásoby je nižší. Oční kontakt pacient moc neudržuje. Je klidný, tichý, nekonfliktní, spolupracující. Spolupráce s rodinou je dobrá. Posouzení stavu potřeb pacienta Posouzení následujících oblastí vychází z funkčních vzorců zdraví Gordonové a z diagnostických domén podle taxonomie NANDA. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví, podpora zdraví Pacient udává, že alkohol nepije, poslední konzumaci uvádí 1. 1. 2014. Dřív pil 4 piva denně. První kontakt s alkoholem měl pacient v pubertě. Pacient nekouří už 2 roky, kouřil od osmnácti let asi 20 cigaret denně. Jiné návykové látky pacient neudává. Pacient se cítí nemocný. Domnívá se, že nemoc zdědil po matce, která na komplikace jaterní cirhózy zemřela. Pravidelně dochází na kontroly do gastroenterologické ambulance Nemocnice Třebíč. Léčebná nařízení a medikamentózní léčbu se snaží dodržovat. Pacient spolupracuje. Při hospitalizaci považuje za důležité návštěvy manželky v nemocnici, manželka ho navštěvuje pravidelně jedenkrát za dva dny, častost návštěv pacientovi nevyhovuje. Výživa a metabolismus Při hospitalizaci má pacient naordinovanou dietu č. 2, což je šetřící dieta z důvodu vředové chorobě gastroduodena. Tuto dietu dodržuje, protože jiný přísun stravy v nemocnici nemá. V domácí péči by měl pacient dodržovat dietu, která mu byla doporučena v gastroenterologické ambulanci. Pacient má s dodržování diety problémy. Nechutenství pacient neudává. Stravuje se nepravidelně podle pocitu hladu. Pacient měří 180 cm a váží 90 kg, BMI je 27,8, trpí nadváhou. Příjem tekutin za den má pacient omezen na 1500 ml. Uvádí, že větší množství tekutin než je 1500 ml nevypije. Pije většinou čaj.

46

Kůže je suchá, přítomny otoky dolních končetin, caput medusae na břiše ikterus a ascites. Pacient uvádí, že hygienickou péči dodržuje pravidelně jedenkrát denně. Zubaře pacient navštěvuje pravidelně, má částečnou zubní protézu, sliznice je bez patologie. Vylučování a výměna Pacient problém s močením nemá. Pálení, řezání při močení neudává, moč slámově žlutá, bez příměsi. Stolice je pravidelná, hnědé barvy, bez příměsi. Pacient netrpí zácpou či průjmy. Pocení je přiměřené tělesné aktivitě. Pacient zvracení neudává. Aktivita a cvičení – spánek, odpočinek Pacient je zcela soběstačný, nezávislý. Pacient pracoval jako zedník, nyní je v invalidním důchodu. Vykonává běžné denní aktivity. Ve volném čase rád čte, venčí psa, zahradničí. Pravidelně se nevěnuje žádnému sportu. Pacient udává, že ani v mládí nesportoval, neměl na to čas. Pacient uvádí, že při hospitalizaci se jeho kvalita spánku výrazně zhoršila, protože spí přes den a v noci trpí nespavostí. Pacientův spánek v domácím prostředí je kvalitnější, léky na spaní neužívá, spí 6 hodin. Po probuzení se cítí unavený. Vnímání a poznávání Pacient je orientovaný místem, časem, osobou. Sluch, čich, zrak, chuť přiměřený věku. S řečí a vyjadřováním má pacient problémy - mnohdy se nemůže vyjádřit. Pacient problémy s učením neudává, potíže s pamětí přiměřené k věku. O svém zdravotním stavu je informovaný, zná důvod přijetí, informace o léčebném režimu považuje za dostatečné. Sebepojetí, sebeúcta, vnímání sebe sama Pacient je introvertní, tichý, uzavřený. Rozsah vyprávění omezuje na odpovědi, pacienta musím k vyprávění pobízet. Pacient uvádí, že není společenský typ. Na pokoji je sám, vyhovuje mu to. Při rozhovoru se mnou je zpočátku nejistý, ostýchavý. Klient je i přes svoji nejistotu přátelský, milý a ochotný. Udává, že ho nemocniční prostředí zneklidňuje, pociťuje strach i úzkost. Pacient není se svým vzhledem spokojený.

47

Plnění rolí, mezilidské vztahy Klient je ženatý, bydlí s manželkou v rodinném domě. Děti s nimi už nebydlí. Rodina je bezproblémová, momentálně neřeší v rodině žádný závažný problém. Klient je v invalidním důchodu. Dříve pracoval jako zedník, práce ho uspokojovala. Sexualita, reprodukční schopnost Pacient se na toto téma nechce moc vyjadřovat. S manželkou mají 2 děti. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání a tolerance Pacient je introvertní, tichý, uzavřený, dlouhodobě žádný stres nepociťuje. Hospitalizaci v nemocnici považuje za zdroj stresu. K personálu je milý, jeho chování je asertivní. S vyrovnáním stresu mu většinou pomáhá manželka. Manželka ho navštěvuje 1x za dva dny, častost návštěv pacientovi nevyhovuje. Častější návštěvy pacient nevyžaduje. Víra, přesvědčení, životní hodnoty Pro pacienta je prioritou zdraví. Chtěl by být co nejdříve v domácím prostředí. Nejdůležitější hodnotou je pro pacienta manželství. Klient je věřící, má náboženské potřeby při hospitalizaci. Do nemocnice za pacientem dochází kněz. Hospitalizaci pacient nevidí jako překážku ve víře. Bezpečnost a ochrana Pacient není na nic alergický. Riziko infekce hrozí z důvodu zavedení periferního žilního vstupu. Kůže je suchá, přítomny otoky dolních končetin, caput medusae, ikterus, ascites. Komfort Bolest pacient nepopisuje, udává pouze pichlavé tlaky pod pravým žeberním obloukem. Nauzeu a zvracení pacient neudává. Pacient nepociťuje stud ani narušení soukromí. Růst a vývoj V oblasti růstu a vývoje se nevyskytla žádná odchylka.

48

Souhrn Pacient je tichý, uzavřený, introvertní, není společenský typ, ale ochotně spolupracuje. Na počátku rozhovoru je pacient nejistý, ostýchavý. Jinak je pacient přátelský, milý a ochotný. Pacient má zpomalené myšlení, problémy s řečí a vyjadřováním, nemůže se mnohdy vyjádřit, řeč je nesouvislá, má nižší úroveň slovní zásoby, neudržuje oční kontakt. Pacient začal abstinovat začátkem letošního roku. Udává, že nemoc zdědil po matce,

která

zemřela

na

komplikace

jaterní

cirhózy.

Léčebná

nařízení

a medikamentózní léčbu se pacient snaží dodržovat. Ve zdravotnickém zařízení dietní opatření dodržuje. V domácím prostředí má pacient s dodržováním diety problém, stravuje se nepravidelně. Příjem tekutin omezuje. Je ženatý, bydlí s manželkou v rodinném domě. Nemocniční prostředí pacienta zneklidňuje, má strach a cítí úzkost, není spokojený se svým vzhledem. Hospitalizace pro něho představuje zdroj stresu. Manželka je mu oporou a nejdůležitější hodnotou je pro něho manželství. Prioritou pro pacienta je zdraví a chce být, co nejdříve v domácím prostředí. Klient je věřící, má náboženské potřeby při hospitalizaci. Do nemocnice za pacientem dochází kněz. 3.2.3.1 Ověření znalostí pacienta před vlastní edukací Co je podle Vás jaterní cirhóza? K. P. „Jaterní cirhóza je nemoc, za kterou může alkohol.“ Klient dále uvedl, že i jeho matka měla jaterní cirhózu a na komplikace zemřela. O. K. „Jaterní cirhóza je onemocnění nezvratné, poškozuje se jaterní tkáň.“ J. F. „Onemocnění jater, které jsem zdědil po matce.“ Jaká je Vaše příčina jaterní cirhózy? K. P. „Alkohol.“Je patrné, že se pacient stydí přiznat si, že ho alkohol dovedl k nemoci. O. K. „V mládí prodělaná hepatitida.“ J. F. „Alkohol, geny.“ Jaké jsou Vaše příznaky jaterní cirhózy? K. P. „Bolí mě pod žebrama, mám velké břicho a oteklé nohy.“ O. K. „Žlutavě zabarvená kůže, oči, ascites, únava, slabost, nechutenství, průjmy.“ J. F. „Žlutavé zabarvení, otoky nohou, kresby na břiše, voda v břiše.“

49

Jaká je léčba u onemocnění? K. P. „Dostávám léky a musím být v nemocnici, aby mi vypustili tu vodu z břicha.“ O. K. „Diuretická léčba, punkce.“ J. F. „Beru léky.“ Jaké jsou komplikace vašeho onemocnění? K. P. „Bolí mě pod žebrama, mám velké břicho a oteklé nohy.“ O. K. „Ascites – ledviny zadržují vodu a sodík.“ J. F. „Voda v břiše, otoky nohou, protože játra nefungují tak, jak mají.“ Po diagnostikování jaterní cirhózy, byl/a jste poučen/a (edukován/a) o dodržování terapeutického režimu, dietních opatřeních? K. P. „Ano, to byl. Sice tak rychle a odbornými názvy, že jsem ničemu nerozuměl, ale byl jsem poučen. Potom mi to teda vysvětlili i v té ambulanci, kam chodím na kontroly.“ Pacient nezná slovo edukace, ale po použití slova poučení se vyjádřil. O. K. „Ano, byl jsem v nemocnici při hospitalizaci a pak na gastroenterologické ambulanci.“ J. F. „Ano.“ Kdo Vás edukoval (poučil) o jaterní cirhóze, léčbě? K. P. „Lékař.“ Pacient tvrdí, že dietní sestra ho během hospitalizace nenavštívila. O. K. „Lékař.“ J. F. „Lékař a potom i dietní sestra.“ Jaký pro Vás edukace měla význam, jaký přínos? K. P. „Poprvé jsem ničemu nerozuměl, potom jsem se trošku zorientoval v té ambulanci, tam to bylo fajn.“ Pacient navštěvuje gastroenterologickou ambulanci v Nemocnici Třebíč. O. K. „Dozvěděl jsem se podrobněji, co je to vlastně za nemoc. Hlavně to bylo o dietě, co smím jíst, co ne.“ J. F. „Hodně věcí jsem se dozvěděl, dozvěděl jsem se, že nesmím pít alkohol.“

50

Vyhovovala Vám forma edukace, jaká byla? K. P. „No, normálně mi to řekli, jo i letáček jsem dostal, ale hned jsem ho ztratil, tak jsem se do něj nemohl podívat.“ Pacient udává, že to byl letáček s názvem Dieta při onemocnění jater. O. K. „Forma byla ústní, lékař mi to vysvětlil individuálně, byl prostor na moje otázky.“ J. F. „Dostal jsem letáček, ten jsem si přečetl a pak mi o tom doktor povídal.“ Máte potřebu hledat další informace o jaterní cirhóze? K. P. „Potom co mě prvně propustili domů s tou cirhózou, jsem nevěděl, co můžu a nemůžu. Až za měsíc jsem šel na tu ambulanci a tam mi to řekli.“ Klient další informace nehledá. „Ne, informace nehledám, ani tehdy když jsem nevěděl, jsem nic nehledal.“ Pacient nemá zájem o danou problematiku. O. K. „Občas se podívám na internet, ale to není z nedostatku informací, pouze ze zvědavosti.“ J. F. „Nemám.“ Myslíte si, že je edukace potřebná? Je pro Vás dobré znát podrobně své onemocnění a dietní opatření? K. P. „Tak asi to potřebné je, ale jinak než jsem to měl já. Já jsem fakt nevěděl, co můžu a nemůžu. Tak potom, co mi to řekli pořádně a jednoduše česky je to dobré vědět, ale řeknu Vám, že se tím moc neřídím. Jsem na to moc líný.“ Pacient přiznal, že v dodržování dietních opatření ho hodně podporuje manželka, která mu pravidelně i stravu připravuje. O. K „Ano.“ J. F. „Tak asi ano.“ Jak jste přijal/a podané informace? K. P. „Tak poprvé to víte – byl jsem naštvaný, říkal jsem si, že jsem nemocný a ani nevím, jak se mám teďka chovat, co můžu jíst. Jediný co řekli jasně, že nemůžu pít alkohol vůbec. Potom mi to v té ambulanci řekli tak hezky, byl jsem spokojený.“ Pacient je v gastroenterologické ambulanci spokojený, pravidelně ji navštěvuje. O. K. „O jaterní cirhóze jsem tehdy neslyšel poprvé, takže jsem něco už věděl, takže si myslím, že jsem to přijal dobře.“ Pacient má zdravotnické vzdělání. 51

J. F. „Byl jsem udivený. Moje matka to taky měla a nikdo jí neřekl, že se nemá pít alkohol.“ Zajímá Vás daná problematika? K. P. „Ne, asi spíš nezajímá. Nějak to neřeším.“ O. K. „Ano, zajímá.“ J. F. „Ne.“ Myslíte si, že se u jaterní cirhózy smí konzumovat alkohol? K. P. „Tak říkali mi, že ne, ale než jsem si odvyknul pít, tak mi to trvalo. Před tím jsem pil celkem často. U nás v rodině je to normální. Máma pila, já piju. Máma na to došla. Až potom jsem si uvědomil, že bych neměl pít, že to není dobré. Proč bych neměl pít? Tak pro moje játra je to lepší. Pokud bych pil dál, asi bych brzy skončil jako moje máma.“ Pacienta evidentně mrzí, že si neuvědomil dříve důležitost abstinence alkoholu. O. K. „Myslím, že by se neměl, ale mě tehdy řekli, že malé množství neuškodí. Ale nepiju hodně, spíš si dám přípitek. Jinak abstinuji. Alkohol se nemá pít, protože alkohol je jedna z příčin vzniku jaterní cirhózy, u mě to sice byla hepatitida, ale u jiných je to alkohol.“ J. F. „Ne, ty játra pak nefungují tak, jak by měly. Já jsem přestal pít až začátkem letošního roku.“ Jaká by měla být dieta při jaterní cirhóze? K. P. „Měl bych jíst hodně masa, prý jsou v tom ty bílkoviny. Maso jím všechno, jen to tučné ne. Nesmí se pít alkohol. Vhodné je vaření a nejčastěji jím dušené a pečené.“ Pacient udává, že když bude dodržovat dietu, že játra budou dobře fungovat. O dietu pacienta se stará manželka, manželka zná dietní opatření a podle toho se řídí. Pacient uvádí, že kdyby zase pil, zemřel by. Pacient je rád, že ho v abstinenci podporuje manželka, která se postarala, aby přestal pít a odstranila všechen alkohol z domu. „Ze začátku to byl boj, nepít, ale zvládl jsem to, manželka mi dost pomohla. A pokud jde o jídlo, tak o to se stará taky manželka, takže vím, že to co jím je dobré. Manželka je na to vnímavější víc jak já.“ O. K. „Přísun bílkovin, ovoce, zelenina, libové maso, omezit sůl a dráždivé koření, hlavně nepít alkohol a ostatní tekutiny jenom do doporučené hladiny přijmu. Není vhodný alkohol, tučné, přepálené, smažené, nadýmavé. Dobrá úprava stravy je vaření, 52

dušení, nejčastěji používám vaření a dušení. Mám pocit, že když dodržuji dietu, že dělám něco pro sebe. Když už si jinak nemůžu pomoci tak aspoň dobrou náladou a stravou. Nedodržení diety může způsobit zhoršení stavu.“ Pacient udává, že dodržování diety pro něj není problém, protože vždy ho zajímala zdravá výživa. J. F. „Asi zeleninu, nesmí se alkohol a tučné. Vhodné je vařit stravu a já nejčastěji vařím. Celý život jím co chci, je to problém dodržovat nějakou dietu.“ Pacient přiznává, že dodržovat dietu je pro něj problém. Měla by strava při dietě obsahovat vlákninu? K. P. Pacient s tímto tvrzením souhlasí, dodává, že vlákninu konzumuje v ovoci, protože pak jde lépe na stolici. Pacient má přísun ovoce z vlastní zahrady. O. K. „Ano, vláknina je na dobré vyprazdňování. Vláknina je v ovoci, luštěninách. Konzumuji ji, nejčastěji v luštěninách, ovoci, občas si dám Psyllium.“ J. F. „To ano, ale nevím, v čem je.“

Jaké pečivo je vhodné? – světlé, tmavé? – proč? K. P. „Manželka kupuje to tmavé, lepší je proto, že jsou na tom ty semínka.“ O. K. „Jednoznačně tmavé, není tolik tučné a obsahuje celozrnnou mouku a semínka.“ J. F. „Tmavé je prý zdravější.“ Může se při dietě konzumovat ovoce? K. P. Pacient uvedl, že ano. Na otázku jaké ovoce se smí konzumovat, pacient odpovídá: „Všechno, teda akorát se vyhýbám těm, co mě nadýmají.“ Ovoce konzumuje denně. O. K. „Ano. Smí se konzumovat ovoce dle obliby, aby nenadýmalo. Mám ovoce rád, minimálně jedenkrát denně si dám, někdy i dvakrát.“ J. F. „Ano, jím všechno, každý den, máme ovoce z vlastní zahrady.“ Smí se konzumovat mléčné výrobky? K. P. „Jestli se to může nevím, ale mléko, jogurty a tvaroh si normálně dávám.“ O. K. „Tím si teď nejsem jistý, ale asi ano. Ano určitě mléko, netučný tvaroh, sýry tavené i tvrdé.“ J. F. „Asi jo.“ 53

Je vhodné konzumovat vejce? K. P. „Tak to taky nevím, ale jím ho.“ Pacient dodává, že má rád vejce na všechny způsoby. O. K. „Ano, ale myslím, že je to omezené na jedno denně.“ J. F. „Asi jo.“ Jaké přílohy jsou vhodné? K. P. „Brambory vařené, rýže, těstoviny.“ O. K. „Rýže, brambory vařené, pečené, těstoviny.“ J. F. „Brambory, těstoviny.“ Které tuky musí převládat v jídelníčku? K. P. „Spíš rostlinné.“ Pacient udává, že v jeho jídelníčku převládají rostlinné tuky. O. K. „Rostlinné. I já dávám přednost rostlinným tukům.“ J. F. „Nevím.“ Klient přiznává, že nejčastěji konzumuje sádlo (živočišný tuk). Jaká složka (cukry, tuky, bílkoviny) by měla být při dietě nejvíce zastoupena v potravě? K. P. Pacient správně odpověděl, že mají převažovat bílkoviny a dodal, že sladké nemá rád a tučné nejí. O. K. „Bílkoviny, snažím se je co nejvíce zahrnovat do potravy.“ J. F. „Bílkoviny. Nejvíc jím bílkoviny.“ Jaké maso byste měl konzumovat podle diety? K. P. „Asi bílé jako kuřata, krůty, ryby. Ale nejvíc jím asi to kuřecí a vepřový.“ O. K. „Ryby, netučné maso – kuřecí, krutí, hovězí.“ Klient dodává, že nejčastěji konzumuje kuřecí maso a ryby. J. F. „Kuřecí asi. Já si nejvíc dávám vepřové a kuřecí.“ Můžete při dietě neomezeně solit a kořenit potravu? K. P. „Jo, tak to ne. Chybí mi to. Ale zvykl jsem si.“ Pacient uvádí, že dřív solil hodně, ale pomalu dávku soli snižoval a v současnosti solí minimálně. A dodává, že koření také moc nepoužívá.

54

O. K. „Nemělo by se, já jsem nikdy moc nesolil, takže ani teď nesolím a nechybí mi to.“ Dodává, že pěstuje bylinkovou zahrádku a dochucuje stravu pomocí bylinek. J. F. „Soli a koření moc nepoužívám.“ Přijímáte doplňky stravy? K. P. „Občas.“Pacient užívá vitamín C šumivé tablety v zimním období jako prevence nachlazení a předepsané kapky vitamínu K. O. K. „Když je chřipková vlna nebo na mě napadá nějaká viróza, tak se posiluji vitamínem C, jinak užívám vitamín B.“ J. F. „Denně vitamín K ve formě kapek.“ Jak by měla být potrava správně rozložena během dne? K. P. „To by měla být asi lépe, než to mám já, já s tím mám problém.“ Pacient uvádí, že se snaží jíst pravidelně, ale jenom třikrát denně. Snídá, obědvá a svačí odpoledne. Tento stravovací rituál opakuje každý den. O. K. „Měla by být v pravidelných intervalech v malých porcích. Já si organizuji stravu, sice nevědomě, už to tak dělám spoustu let. Ráno snídám, dopoledne svačím, v poledne obědvám, odpoledne svačím a večer večeřím.“ J. F. „Pravidelně, 6x za den. Ale já jím podle toho, jak mám hlad.“ Hlídáte si příjem tekutin? K. P. Pacient je poučený o dodržování omezeného pitného režimu. Denně může vypít jenom litr a půl tekutin. Udává, že za den více než 1,5 litru tekutin nevypije. Tekutiny si rozvrhuje na polovinu tekutin dopoledne a polovinu odpoledne. Nejčastěji pije čaj a šťávu. Za vhodné tekutiny považuje vodu a čaj. O. K. „Ano, mám nařízeno dodržovat maximálně 1500ml za den. Snažím se nevypít víc, než mám. Hrnek má 300 ml, takže si ke každému jídlu počítám hrnek, při jídle ho celý nevypiji, takže obsah toho hrnku piji až do dalšího stravovacího okamžiku. Nejčastěji piji čaj a vodu, vím, že mezi vhodné tekutiny patří i džus, mošty, minerální vody a různé nealkoholické nápoje.“ J. F. „Ano, nejvíc můžu vypít 1,5 litru, ale víc než to nevypiju, nemám vůbec žízeň, vypiju tak litr.“

55

Souhrn Ze začátku je na pacientech patrná nejistota. V průběhu rozhovoru se důvěra ke mně stupňuje. Zjistila jsem, že pacienti mají největší problém s dietními opatřeními a jejich dodržováním. Jeden pacient konzumuje živočišné tuky, dva pacienti konzumují rostlinné tuky. Dva dotazovaní pacienti v současné době nekonzumují alkohol a jeden pacient pije alkohol příležitostně a udává, že se dozvěděl, že malé množství alkoholu neuškodí. Jeden pacient uvedl, že neví v čem je vláknina, dva pacienti nevědí, zda mohou konzumovat mléčné výrobky a jeden pacient uvedl, že mléčné výrobky asi může konzumovat. Jeden pacient neví, zda je vhodné konzumovat vejce. Ovoce pacienti konzumují. S rozložením potravy během dne mají problém dva dotazovaní pacienti – jeden pacient se stravuje pouze při pocitu hladu a druhý pacient se stravuje pouze 3x denně. Pacienti udávají, že edukovaní byli, pouze jeden pacient si na edukaci zdravotnickým personálem stěžuje. Edukace podle něho byla rychlá, byly používány odborné názvy, kterým nerozuměl, byla podána složitě, informace nepochopil a jediné, co si pamatuje je, že nesmí pít alkohol. Dva pacienti uvedli, že byli edukováni pouze lékařem. Převážně se pacienti o danou problematiku nezajímají. Omezený příjem tekutin dodržují.

3.2.4 Edukační plán Edukační téma: Edukace pacienta s jaterní cirhózou Ošetřovatelská diagnóza: deficit znalostí pacientů o dietním opatření a terapeutickém nařízení u onemocnění jaterní cirhózou z důvodu nedostatku informací projevující se nedodržováním dietních opatření. Cíl edukace: Pacienti vysvětlí význam dodržování doporučeného terapeutického a dietního režimu, vysvětlí význam sledování příjmu tekutin, uvedou příklad rozložení příjmu tekutin během dne, určí rozložení stravy během dne, vysvětlí význam doplňků stravy, objasní zastoupení jednotlivých složek ve stravě, určí vhodnost zastoupení tuků ve stravě, vysvětlí význam konzumace vlákniny, vysvětlí nevhodnost konzumace alkoholu a rizika konzumace alkoholu, definují onemocnění jaterní cirhóza - její příčiny, příznaky, léčbu, komplikace, určí rizika při nedodržování dietních omezení, vysvětlí význam dodržování dietního omezení, doporučí vhodnou stravu při jaterní 56

cirhóze a omezení některých složek v potravě, vysvětlí význam dodržování doporučeného terapeutického a dietního režimu. Cílová skupina: Pacienti s jaterní cirhózou Edukátor : Veronika Klímová, studentka VŠPJ Obor: Všeobecná sestra Místo edukace: Nemocnice Třebíč, Interní oddělení Dílčí cíle Osnova obsahu

Vyučovací metody

Čas (v min.)

Pomůcky

Vysvětlit význam dodržování doporučeného terapeutického a dietního režimu

Výhody a nevýhody dodržování dietního a terapeutického režimu

Přednáška Diskuze

10 minut

Otázky Informační a odpovědi, leták dotazování

Doporučit vhodnou stravu při jaterní cirhóze a omezení některých složek v potravě

Vhodné a nevhodné potraviny Technologická úprava pokrmů Správné stravovací návyky

Přenáška Diskuze

15 minut

Otázky Informační a odpovědi, leták dotazování

Vysvětlit význam Výhody a nevýhody dodržování dietního dodržování dietních omezení opatření

Přednáška

10 minut

Otázky Informační a odpovědi, leták dotazování

Přednáška

Otázky 1 Informační a odpovědi, minuta leták dotazování

Přednáška

10 minut

Otázky Informační a odpovědi, leták dotazování

Přednáška

5 minut

Otázky Informační a odpovědi, leták dotazování

Přednáška

Otázky 1 Informační a odpovědi, minuta leták dotazování

Pacienti s jaterní cirhózou budou schopni

Určit rizika při nedodržování dietních omezení

Jaterní poškození Komplikace jaterní cirhózy

Definovat Onemocnění jaterní onemocnění jaterní cirhóza, příčiny, cirhóza - její příčiny, příznaky, léčba, příznaky, léčbu, komplikace komplikace Vysvětlit nevhodnost Poškození jater konzumace alkoholu alkoholem, význam a rizika konzumace dodržování alkoholu abstinence Pojem vláknina, Vysvětlit význam obsah vlákniny ve konzumace vlákniny stravě, výhody konzumace vlákniny

Metody zhodnocení

57

Vhodné a nevhodné - ovoce a produkty mléčných výrobků, význam jejich konzumace Rostlinné x Určit vhodnost živočišné tuky zastoupení tuků Význam rostlinných ve stravě tuků ve stravě Tuky, cukry, bílkoviny, vhodnost Objasnit zastoupení a nevhodnost jednotlivých složek konzumace ve stravě jednotlivých složek stravy a jejich význam

Určit vhodnost konzumace ovoce a mléčných výrobků

Vysvětlit význam doplňků stravy

Určit rozložení stravy během dne

Vysvětlit význam sledování příjmu tekutin Uvést příklad rozložení příjmu tekutin během dne

Vhodné doplňky stravy, jejich význam Vhodná forma stravování, vhodné rozložení stravy během dne Význam pravidelné stravy Poučení o omezení přijmu tekutin, významu vhodných a nevhodných tekutin, o vhodném rozložení tekutin během dne

Přednáška

Otázky 2 Informační a odpovědi, minuty leták dotazování

Přednáška

Otázky 2 Informační a odpovědi, minuty leták dotazování

Přednáška

Otázky 1 Informační a odpovědi, minuta leták dotazování

Přednáška

Otázky 1 Informační a odpovědi, minuta leták dotazování

Přednáška

Otázky 1 Informační a odpovědi, minuta leták dotazování

Přednáška

Otázky 2 Informační a odpovědi, minuty leták dotazování

V první části vlastního obsahu edukace jsem pacienty s jaterní cirhózou motivovala. Vysvětlila jsem jim, co vše mohou vhodným stravováním ovlivnit a jaké komplikace nastanou při nevhodném stravování. Ujistila jsem je, že časem si vhodné stravování a terapeutický režim osvojí. Uvedla jsem jim kontakty, na koho se v případě jakýchkoliv dotazů obrátit a ujistila jsem je, že se jim budu snažit všechno vysvětlit a v případě zájmu je mohu během hospitalizace opět navštívit. Podmínkou pro můj výzkum prováděný u pacienta bylo, že pacient bude ochotný spolupracovat. V druhé etapě vlastního obsahu edukace jsem pokračovala v expozici a pacientům jsem předávala nové vědomosti o jaterní cirhóze, o dietních opatřeních. Pacientům jsem předala informace o vhodnosti různých potravin a tekutin a o vhodné úpravě stravy, což je uvedeno v předchozí tabulce v osnově obsahu. 58

V poslední fázi fixace jsem s pacienty nově získané vědomosti zopakovala, pokládala jsem jim otázky, na které mi pacienti odpovídali a snažila jsem se je přesvědčit, aby získané vědomosti v budoucnu použili. Dále jsem nechala pacientům prostor pro dotazy a diskusi.

3.2.5 Ověření znalostí pacientů po edukaci Co je podle Vás jaterní cirhóza? K. P. „Onemocnění jater, které nelze vrátit a tvoří se tam ty uzly.“ O. K. „Poškození jaterní tkáně.“ J. F. „Porucha jaterní funkce.“ Jaká je Vaše příčina jaterní cirhózy? K. P. „Alkohol.“ O. K. „V mládí prodělaná hepatitida.“ J. F. „Alkohol a geny.“ Jaké jsou Vaše příznaky jaterní cirhózy? K. P. „Voda v břiše – ascites, otoky nohou, bolest.“ O. K. „Žlutavě zabarvená kůže, oči, ascites, únava, slabost, nechutenství, průjmy.“ J. F. „Žlutavé zabarvení, otoky nohou, kresby na břiše, voda v břiše.“ Jaká je léčba u onemocnění? K. P. „Beru léky na tu vodu v břiše.“ O. K. „Diuretická léčba, punkce.“ J. F. „Beru léky.“ Jaké jsou komplikace vašeho onemocnění? K. P. „Ascites, tělo zadržuje sodík. Za otok nohou a bolest může cirhóza.“ O. K. „Ascites – ledviny zadržují vodu a sodík.“ J. F. „Voda v břiše a otoky nohou.“

59

Po diagnostikování jaterní cirhózy, byl/a jste poučen/a (edukován/a) o dodržování terapeutického režimu, dietních opatřeních? K. P. „Ano, poprvé nic moc, podruhé v ambulanci a teď od Vás.“ O. K. „Ano.“ J. F. „Jo.“ Kdo Vás edukoval (poučil) o jaterní cirhóze, léčbě? K. P. „Lékař a zdravotní sestra.“ O. K. „Lékař, zdravotní sestra.“ J. F. „Lékař, dietní sestra a teď sestra.“ Jaký pro Vás edukace měla význam, jaký přínos? K. P. „Tentokrát to bylo v poklidu, pomalu, laicky vysvětleno. Dozvěděl jsem se nové věci a oprášil staré vědomosti.“ O. K. „Obnovil jsem si vědomosti a znalosti.“ J. F. „Dozvěděl jsem se moc nových věcí.“ Vyhovovala Vám forma edukace, jaká byla? K. P. „Ano, ústní, dostal jsem letáček.“ O. K. „Ústní forma je pro mě nejlepší volbou, můžeme diskutovat.“ J. F. „Jo, ústní.“ Máte potřebu hledat další informace o jaterní cirhóze? K. P. „Ne.“ O. K. „Ne.“ J. F. „Ne.“ Myslíte si, že je edukace potřebná? Je pro Vás dobré znát podrobně své onemocnění a dietní opatření? K. P. „Určitě ano.“ O. K. „Ano.“ J. F. „Jo to je.“ Jak jste přijal/a podané informace? 60

K. P. „Protentokrát super, jsem spokojený.“ O. K. „Myslím si, že dobře.“ J. F. „Zarazilo mě, že jsem toho dost nevěděl.“ Zajímá Vás daná problematika? K. P.„Tohle je pro mě pořád jen nemoc, není to můj koníček.“ O. K. „Ano.“ J. F. „Ne.“ Myslíte si, že se u jaterní cirhózy smí konzumovat alkohol? K. P. „Ne, protože alkohol poškozuje játra a ty nemají možnost hojit se.“ Udává, že alkohol nepije, protože alkohol dále poškozuje játra. O. K. „Ne, jaterní buňky nemají možnost regenerovat se.“ J. F. „Ne, játra se dál poškozují.“ Jaká by měla být dieta při jaterní cirhóze? K. P. „Tak hlavně dodržovaná. Měla by obsahovat hodně bílkovin, maso, mléčné výrobky, ovoce a zeleninu. Špatný je alkohol, tučné, pikantní a slané. Nemělo by se smažit a dobré je vařit, dusit. Dieta je důležitá, protože je to jedna z mála věcí, jak já nemoc můžu ovlivnit.“ O. K. „Bohatá na bílkoviny, vitamíny, je vhodné ovoce a zelenina. Nesmí se pít alkohol, solit, hodně kořenit. Příjem tekutin je omezen.“ J. F. „Nesmí se alkohol pít, má se jíst zelenina ovoce, hodně bílkovin.“ Měla by strava při dietě obsahovat vlákninu? K. P. „Ano. Vláknina je v ovoci, luštěninách, celozrnném pečivu. Pomáhá střevům. Jím vlákninu v ovoci.“ O. K. „Ano. Napomáhá trávení.“ J. F. „Ano. Je dobrá na vyprazdňování. Je v ovoci a zelenině.“ Jaké pečivo je vhodné? – světlé, tmavé? – proč? K. P. „Tmavé celozrnné, obsahuje ty zrníčka.“ O. K. „Tmavé, není tolik tučné, je celozrnné.“ J. F. „Tmavé, je zdravější.“ 61

Může se při dietě konzumovat ovoce? K. P. „Ano. Jím všechno, vynechat jen to, které nadýmá. Dávám si ovoce celkem často, máme zahradu.“ O. K. „Ano. Mám rád ovoce.“ J. F. „Ano, dávám si ovoce z vlastní zahrady.“ Smí se konzumovat mléčné výrobky? K. P. „Ano, může se mléko, jogurty, netučný tvaroh, sýr tvrdý i tavený.“ O. K. „Ano. Vhodné jsou jogurty s živými kulturami.“ J. F. „Ano, smí se sýry, tvaroh, jogurty, mléko.“ Je vhodné konzumovat vejce? K. P. „Asi ano, ale jen jedno denně.“ Pacient si moc není jistý. O. K. „Ano, ale konzumace je omezená na jedno vejce denně.“ J. F. „Myslím, že jo. Jedno vejce za den.“ Klient si odpovědí není jistý. Jaké přílohy jsou vhodné? K. P. „Brambory, rýže, těstoviny.“ O. K. „Těstoviny, brambory, rýže, zelenina.“ J. F. „Brambory, rýže“ Které tuky musí převládat v jídelníčku? K. P. „Rostlinné.“ Pacient dodává, že nejvíce konzumuje rostlinné tuky. O. K. „Rostlinné. I já dávám přednost rostlinným tukům“ J. F. „Rostlinné.“ Pacient přiznává, že konzumuje častěji živočišné tuky. Jaká složka (cukry, tuky, bílkoviny) by měla být při dietě nejvíce zastoupena v potravě? K. P. „Bílkoviny.“ Pacient uvádí, že nejčastěji konzumuje bílkoviny, protože tučné a sladké nemá rád. O. K. „Bílkoviny.“ Pacient potvrzuje, že nejčastěji konzumuje bílkoviny. J. F. „Bílkoviny. Asi je i nejvíc jím.“ Jaké maso byste měl konzumovat podle diety? 62

K. P. „Netučné, libové.“ Pacient nejčastěji jí maso kuřecí a vepřové. O. K. „Maso může být libovolné, ale musí být dobře technologicky upravené a nesmí být tučné.“ J. F. „Tak nějaké libové maso – kuřecí, krutí…“ Můžete při dietě neomezeně solit a kořenit potravu? K. P. „Ne. Solím a kořením minimálně.“ O. K. „Ne. Dochucuji pokrmy bylinkami.“ J. F. „Ne, ani moc nekořením a nesolím.“ Přijímáte doplňky stravy? K. P. „Ano. Dávám si šumivý vitamín C a musím brát kapky K vitamín.“ O. K. „Když je chřipková vlna nebo na mě napadá nějaká viróza, tak se posiluji vitamínem C, jinak užívám vitamín B.“ J. F. „Kapky vitamínů K, každý den.“ Jak by měla být potrava správně rozložena během dne? K. P. „Nejlépe 5x za den, malé porce častěji. Já jím třikrát denně, to mi stačí, ale asi to není dobře.“ O. K. „Optimální přísun stravy je 5x denně. Nevědomě se tak stravuji každý den už mnoho let.“ J. F. „Správně by to mělo být 5x denně, ale já jím když mám hlad, není to dobře.“ Hlídáte si příjem tekutin? K. P. „Ano, nejvíc musím vypít litr a půl, ale víc stejně nevypiju. Dávám si půlku dopoledne a půlku odpoledne. Nejvíc piju čaj a vody. Správné je pít vodu, čaj, džus.“ O. K. „Ano, maximálně bych měl vypít 1,5 litru, víc nevypiju. Tekutiny si rozvrhuji tak, že ke každému jídlu mám hrnek a ten mi musí vystačit. Nejčastěji piji čaj a vodu.“ Pacient uvádí mezi vhodné nápoje džus, ovocné šťávy, vodu a čaj. J. F. „Jo, musím maximálně vypít 1,5 litru, ale já víc nevypiju, nemám pocit žízně. Často piji šťávu a čaj. Vím, že by se měla pít voda a mošty, různé nealkoholické nápoje.“ Souhrn

63

Přínos mé edukace pacienti hodnotili kladně, uvedli, že se dozvěděli nové věci a jeden dotazovaný pacient udává, že si zopakoval své dosavadní znalosti. Pacienty edukace zajímala. Všem pacientům forma edukace vyhovovala a uvedli, že je pro ně edukace potřebná. Potěšilo mě, že se aktivně zapojovali a dotazovali se na věci, které je zajímaly. Edukace nebyla tvořena pouze monologem, ale dialogem. Vytkla bych, že by se pacienti mohli více zajímat o komplikace jaterní cirhózy. Klienti si základní poznatky o dietě zapamatovali, ale vytkla bych jim nedostatky v konkrétnosti různých složek potravy a zástupců ovoce, zeleniny a mléčných výrobků. U konzumace vajec si pacienti stále nejsou jistí. Mile mě překvapilo, že pacienti moje sdělení přijali a doufám, že se tímto doporučením budou dále řídit. V této fázi hodnocení nemám žádnou výtku k odpovědím pacientů. Samozřejmě, že pacienti mají nedostatky, ale to považuji za toleranci.

64

4 Diskuze Ve své bakalářské práci jsem se zabývala problematikou jaterní cirhózy, příčinami etiologií, komplikacemi, léčbou a edukací pacientů s jaterní cirhózou. Vytvořila jsem edukační proces u pacientů s jaterní cirhózou. Pro rozsáhlost práce uvádím pouze nejzajímavější fakta, které jsem od pacientů zjistila po samotné edukaci. Výsledky mého výzkumu uvedly, že dva ze tří dotazovaných pacientů (67 %) mají jaterní cirhózu způsobenou alkoholem a u jednoho pacienta (33 %) je příčinou jaterní cirhózy v mládí prodělaná hepatitida. Autoři Ehrmann a Hůlek v knize Hepatologie z roku 2010 uvádí, že jaterní cirhóza se objevuje u všech lidí bez rozdílu věku, pohlaví či rasy. Za našich podmínek se cirhóza objevuje z 50 % alkoholového původu a virový zdroj dosahuje asi 30 % (Ehrmann, Hůlek, 2010). Z výsledků mojí práce je patrné, že všichni tři dotazovaní pacienti (100 %) správně uvádí, že jaterní cirhóza je reverzibilní onemocnění jater. Jak udávají autoři Ehrmann a Hůlek v knize Hepatologie (2010) jaterní cirhóza je onemocnění nezvratné (Ehrmann, Hůlek, 2010). Jako komplikace jaterní cirhózy pacienti nejčastěji uváděli ascites a po edukaci si správně dva ze tří dotazovaných pacientů (67 %) zapamatovali, že ascites vzniká z důvodu zadržování sodíku. Tuto komplikaci udává ve svých publikacích mnoho autorů. Přínos edukace pacienti hodnotí kladně, dva dotazovaní pacienti (67 %) uvádí, že se dozvěděli nové věci a jeden dotazovaný pacient (33 %) udává, že si zopakoval své dosavadní znalosti. Všem pacientům forma edukace vyhovovala, uvedli, že již nemají potřebu hledat další informace a že je pro ně edukace potřebná. Juřeníková ve své publikaci Zásady edukace v ošetřovatelské praxi z roku 2010 udává, že pacienti přijatí do zdravotnického zařízení jsou vystavení stresu. Stres může způsobovat nové, neznámé prostředí i nedostatek kvalitních informací, které by měl pacientovi poskytnout zdravotník (Juřeníková, 2010). 65

Daná problematika zajímá jednoho pacienta (33 %) a nezajímá zbylé dva pacienty (67 %). Všichni dotazovaní pacienti (100 %) nesouhlasí s konzumací alkoholu z důvodu dalšího poškození jater. Autoři Filip a Mengerová v publikaci Choroby jater: dieta a rady lékaře z roku 2003 uvádějí, že konzumace alkoholu je při jaterní cirhóze absolutně zakázaná (Filip, Mengerová, 2003). Všichni dotazovaní pacienti (100 %) uvedli, že je konzumace vlákniny důležitá. Autoři Filip a Mengerová v knize Choroby jater: dieta a rady lékaře z roku 2003 uvádí, že je vhodné pravidelně zařazovat mléčné výrobky do stravy (Filip, Mengerová, 2003). Vhodnost pravidelného zařazování mléčných výrobků do stravy potvrdili všichni dotazovaní pacienti (100 %). Na vhodnosti konzumace vajec se shodli všichni dotazovaní pacienti (100 %). Jako vhodné tuky určili všichni klienti (100 %) rostlinné, dva pacienti (67 %) dávají přednost konzumaci rostlinných tuků a jeden pacient (33 %) upřednostňuje živočišné tuky. Všichni tři dotazovaní pacienti (100 %) se shodují v pravidelném stravování 5x denně, jeden pacient (33 %) to dodržuje, jeden pacient (33 %) se stravuje pouze 3x denně a jeden pacient (33 %) se stravuje pouze při pocitu hladu. Machová v publikaci Výchova ke zdraví z roku 2009 uvádí, že správný stravovací režim zahrnuje pět denních dávek (Machová, Kubátová, 2009).

4.1 Návrh a řešení pro praxi Edukace pacienta s jaterní cirhózou je mnohdy podceňovaná záležitost. Při mém výzkumu jsem narazila na stížnosti týkající se rychlosti sdělení, použití odborných výrazů a na nesrozumitelnost výkladu. 

Edukantům bych doporučila, aby svůj výklad přizpůsobili pacientovi. Na pochopení našeho sdělení se u pacienta podílí stav, inteligence, vzdělání. Je třeba znát zásady správné komunikace s nemocným a tyto zásady používat.



Zdravotnický personál by se měl vzdělávat v oblasti edukace. Znalosti zdravotnických pracovníků v oblasti edukace by se měly pravidelně monitorovat. 66



Publikovat výsledky studií, výzkumu a odborných prací zaměřených na edukaci.



Pravidelně vytvářet a obnovovat edukační materiály pro pacienty s jaterní cirhózou.

 Je nutné apelovat na lékaře a sestry, aby při každé návštěvě opakovali pacientům s jaterní cirhózou význam dodržování dietního režimu a léčebných nařízení.  Jaterní cirhóza je onemocnění mnohdy způsobené alkoholem, konzumace alkoholu stoupá a věk konzumace alkoholu se snižuje. Doporučila bych mladistvé o škodlivosti alkoholu více poučovat a zavést preventivní programy nejen na základních a středních školách.  Při edukaci jaterního cirhotika používat individuální přístup a konzultovat s ním problematiku ústně a osobně.  Pro dostatečné podání informací je vhodná ústní forma, do které se může zapojit i pacient a jako doplňující informace předat informační letáček, zapůjčit odbornou literaturu, doporučit pacientovi vhodné a věrohodné zdroje. Pro pacienty s jaterní cirhózou jsem vypracovala informační leták (příloha 3), který jsem pacientům v rámci edukace předávala. Na informačním letáku je uvedena definice jaterní cirhózy, výskyt onemocnění, příčiny a komplikace, nutné sledování pacientů s jaterní cirhózou a dietní opatření, kde jsem uvedla vhodné a nevhodné potraviny a tekutiny.

67

5 Závěr Cílem mé bakalářské práce bylo proniknout do problematiky edukace pacientů s jaterní cirhózou. Díky této práci jsem měla možnost zjistit, jak probíhala edukace pacientů s jaterní cirhózou zdravotnickým personálem, jak s ní byli pacienti spokojeni, co jim dala, jaké znalosti si odnesli a jaké měla tato edukace nedostatky. Na základě těchto informací jsem vypracovala vlastní edukační plán a mohla jsem vlastní edukaci zaměřit především na oblasti, ve kterých měli pacienti nedostatečné znalosti. Játra jsou pro nás velmi důležitým orgánem a mají mnoho důležitých funkcí. Je třeba o játra řádně pečovat a v případě poškození jater je nutné dodržovat dietní opatření. Za největší problém vyplývající z mé práce považuji nedostatečné podání kvalitních a srozumitelných informací ze strany zdravotníků. Zdravotníci si mnohdy neuvědomují zařazení odborných názvů do sdělení. Pro pacienty je velmi podstatné získat o svém stavu a onemocnění srozumitelné informace. Je potřeba srozumitelně definovat správné stravovací návyky a vysvětlit, že pomocí vhodné stravy je možné předcházet komplikacím onemocnění a tím i častým hospitalizacím z důvodu dekompenzace stavu. Chtěla jsem touto prací přiblížit zdravotníkům problematiku edukace pacientů s jaterní cirhózou a poukázat tak na možné chyby při edukaci a problematické oblasti v edukaci. V rámci této bakalářské práce jsem provedla kvalitativní výzkum u třech pacientů s jaterní cirhózou. Informace jsem získala metodou strukturovaného rozhovoru. Získané údaje jsem zaznamenávala do mnou vytvořeného formuláře (příloha 1). Postupovala jsem podle jednotlivých částí edukačního procesu. Při ověření znalosti u pacientů s jaterní cirhózou před mou edukací jsem zjistila, že pacienti mají největší problém s dietními opatřeními a jejich dodržováním. Jeden pacient konzumuje živočišné tuky, jeden pacient pije alkohol příležitostně a udává, že se dozvěděl, že malé množství alkoholu neuškodí. Jeden pacient uvedl, že neví v čem je vláknina, dva pacienti nevědí, zda mohou konzumovat mléčné výrobky. Jeden pacient neví, zda je vhodné konzumovat vejce. S rozložením potravy během dne mají problém dva dotazovaní pacienti. Pacienti udávají, že edukováni byli. Jeden pacient uvedl, že edukace podle něho byla rychlá, byly používány odborné názvy, kterým nerozuměl, byla podána složitě, informace nepochopil a jediné, co si pamatuje je,

68

že nesmí pít alkohol. Dva pacienti uvedli, že byli edukováni pouze lékařem. Převážně se pacienti o danou problematiku nezajímají. Omezený příjem tekutin dodržují. Přínos mé edukace pacienti hodnotili kladně, uvedli, že se dozvěděli nové věci a jeden dotazovaný pacient udává, že si zopakoval své dosavadní znalosti. Pacienty edukace zajímala. Všem pacientům forma edukace vyhovovala a uvedli, že je pro ně edukace potřebná. Klienti si základní poznatky o dietě zapamatovali, ale vytkla bych jim nedostatky v konkrétnosti různých složek potravy a zástupců ovoce, zeleniny a mléčných výrobků. U konzumace vajec si pacienti stále nejsou jistí. Mile mě překvapilo, že pacienti moje sdělení přijali a doufám, že se tímto doporučením budou dále řídit.

Myslím si, že edukace pacienty nezatěžovala, ba naopak byli rádi, že edukace proběhla v klidu a srozumitelnou formou. Jsem přesvědčená o tom, že edukace byla pro pacienty přínosná. Tato bakalářská práce byla přínosem i pro mě, a to především proto, že jsem měla možnost prohloubit si své znalosti týkající se této problematiky, a to hlavně studiem odborné literatury. Dostala jsem se mezi jaterními cirhotiky, zabývala jsem se jejich problémy více do hloubky a díky tomu jsem mohla na danou problematiku pohlížet i z jejich pohledu. To je podle mě pro edukaci a vůbec pro určení směru, obsahu a formy edukace velice důležité. Musíme nejprve pacienta dobře poznat, znát jeho problémy, nedostatky, ale i jeho pozitivní stránky abychom mu mohli tyto důležité informace vhodně podat a aby tak edukace mohla být efektivní.

69

Seznam použité literatury 1. ČIHÁK, R. Anatomie 2. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002. ISBN 80-2470143-X 2. DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 532 s. ISBN 978-80-247-3240-4 3. EHRMANN, J. a HŮLEK, P. Hepatologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, xxii, 590 s. ISBN 978-802-4731-186 4. EHRMANN, J., SCHNEIDERKA, P. a EHRMANN, J. Alkohol a játra. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. Malá monografie (Grada). ISBN 80-247-1048-X 5. ELIÁŠOVÁ, M. Stravovací zvyklosti, výskyt a příčiny vzniku malnutrice u jaterní cirhózy. Brno, 2009. Bakalářská práce. Masarykova univerzita v Brně. Vedoucí práce MUDr. Milan Dastych 6. FILIP, K. a MENGEROVÁ, O. Choroby jater: dieta a rady lékaře. 1. vyd. Čestlice: Medica Publishing, 2003, 127 s. Dieta. ISBN 80-859-3622-4

7. CHEN, T. Liver cirrhosis: new research. New York: Nova Biomedical Doks, 2005, ix, 227 p. ISBN 15-945-4180-9 8. CHROBÁK, L. Propedeutika vnitřního lékařství. Nové, zcela přeprac. vyd. doplněné testy. Praha: Grada, c2007, 246 s. ISBN 978-802-4713-090 9. JABOR, A. Vnitřní prostředí. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-802-4712215 10. JUŘENÍKOVÁ, P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 77 s. ISBN 978-802-4721-712

70

11. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada, 350 s., [16] s. obr. příl. Sestra. ISBN 978-802-4718-309 12. KLEVETOVÁ, D. a DLABALOVÁ, I. Motivační prvky při práci se seniory. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 202 s. Sestra. ISBN 978-802-4721-699 13. LANGMEIER, M. Základy lékařské fyziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-802-4725-260 14. LATA, J. a VAŇÁSEK, T. Kritické stavy v hepatologii. 1. vyd. Praha: Grada, 2005, 168 s. ISBN 80-247-0404-8 15. LUKÁŠ, K. a ŽÁK, A. Gastroenterologie a hepatologie: učebnice. Praha: Grada, 2007, 380 s. ISBN 978-802-4717-876 16. LUKÁŠ, K. a ŽÁK, A. Chorobné znaky a příznaky. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 519 s. ISBN 978-80-247-2764-6 17. LUKÁŠ, K. Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. Praha: Grada, 2005, 288 s. ISBN 80-247-1283-0 18. MAČÁK, J. a MAČÁKOVÁ, J. Patologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-247-0785-3 19. MACHOVÁ, J. a KUBÁTOVÁ, D. Výchova ke zdraví.Vyd. 1. Praha: Grada, 2009, 291 s. ISBN 978-80-247-2715-8. 20. MUŽÍK, J. Androdidaktika. Vyd. 2., přeprac. Praha: ASPI, 146 s. ISBN 80-7357045-9 21. NAŇKA, O, ELIŠKOVÁ, M. a ELIŠKA, O. Přehled anatomie. Editor Lubomír Houdek. Praha: Karolinum, 2009, xi, 416 s. ISBN 978-802-4617-176

71

22. NAVRÁTIL, L. Vnitřní lékařství: pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha, 2008, 424 s. ISBN 978-802-4723-198 23. PRŮCHA, J. Moderní pedagogika. 2.přepr. a akt.vyd. Praha: Portál, 2002, 481 s. ISBN 80-717-8631-4 24. ROKYTA, R. Bolest a jak s ní zacházet: učebnice pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 174 s., vii s. obr. příl. ISBN 978-802-4730127 25. SILBERNAGL, S. a LANG, F. Atlas patofyziologie. 2., české vyd. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-802-4735-559. 26. ŠAFRÁNKOVÁ, A. a NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství. Vyd. 1. Praha: Grada, 280, 2006, ISBN 80-247-1148-6 27. ŠPINAR, J. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-802-4717-494 28. TROJAN, S. Lékařská fyziologie. 4. vyd. přepr. a dopl. Praha: Grada Publishing, 2003. ISBN 80-247-0512-5 29. TRUNEČKA, P. Indikace k transplantaci jater [online]. [cit. 2014-04-03]. Dostupné z: http://www.ikem.cz/www?docid=1005934&getdoc=show

72

Seznam použitých zkratek AIDS

Acquired Immune Deficiency Syndrome

ALD

Activities of daily living (aktivity denního života)

ALP

Alkalická fosfatáza

ALT

Alaninaminotransferáza

APTT

Activated partial thromboplastin time (aktivovaný tromboplastinový čas)

AST

Aspartátaminotransferáza

BMI

Body mass index

Cm

Centimetr

CT

Computed Tomography (počítačová tomografie)

EKG

Elektrokardiografie

ELFO

Elektroforéza

g/l

Gram na litr

GCS

Glasgow coma scale

GIT

Gastrointestinální trakt

GMT

Gamaglutamyltransferáza

HBsAg

Hepatitis B surface Antigen (australský antigen)

HIV

Human Immunodeficiency Virus (virus lidské imunitní nedostatečnosti)

IgA

Imunoglobulin A

IgG

Imunoglobulin B

IgM

Imunoglobulin M

73

INR

International Normalised Ratio (Mezinárodní normalizovaný poměr)

Kg

Kilogram

MELD

Model for End-Stage Liver Disease

Mg

Miligram

Ml

Mililitr

MUDr

Medicinae universae doctor

NANDA

North American Nursing Diagnosis Association

PMK

Pernamentní močový katétr

RTG

Rentgen

TIPS

Transjugulární intrahepatální portosystémová spojka

Tzv.

Tak zvaně

USG

Ultrasonografie

ZTR

Thimolova zákalová reakce

74

Seznam příloh 1 Žádost o povolení výzkumu v Nemocnici Třebíč 2 Formulář pro sběr informací 3 Informační letáček 4 Child-Pughovo skóre 5 Glasscow coma scale 6 Body Mass Index 7 Barthelův test základních všedních činností (ADL) 8 Vizuální analogová škála

75