Edukace pacienta před endoskopickým vyšetřením. Bc. Ivana Folprechtová Radka Cejnková

Edukace pacienta před endoskopickým vyšetřením

Bc. Ivana Folprechtová Radka Cejnková

Rozdělení endoskopických vyšetřovacích metod  Vyšetření jícnu, žaludku a dvanácterníku - esophagogastroduodenoskopie – GFS.  Vyšetření tenkého střeva - enteroskopie (push, single balloon, double balloon).  Vyšetření tlustého střeva - kolonoskopie.  Vyšetření žlučových cest a pankreatického vývodu - ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie.

Kolonoskopie a kolorektální karcinom  Česká republika – přední příčky v evropských i celosvětových statistikách v incidenci i mortalitě zhoubných nádorů tlustého střeva a konečníku.  Každoročně nově diagnostikováno více jak 8000 pacientů a 4000 jich na onemocnění umírá(v Evropě 200000 nově diagnostikovaných).  50% nových zachycení – stádium III.- IV.- pokročilá stádia.  Český program screeningu kolorektálního karcinomu – praktický lékař, gynekolog, gastroenterolog.  Aktuální pokrytí cílové populace ale dosahuje pouze 25%.  Od ledna 2014 adresné zvaní (projekt koordinován MZČR + odbornými společnostmi). Zdroj:Screening kolorektálního karcinomu v ČR po zavedení adresného zvaní – dosavadní výsledky,L.Dušek,o.Májek,Š.Suchánek,B.Seifert,M.Zavoral,Gastroenterologie a hepatologie 10/2014

Screeningový program kolorektálního karcinomu  Screening – testování bezpříznakových, programu se dobrovolně účastnících osob za účelem nalezení těch, kteří s vysokou pravděpodobností trpí ve skutečnosti zhoubným nádorovým onemocněním.  I. Dvouetapové vyšetření – od 50 let věku, TOKS, při pozitivitě TOKS kolonoskopie.  II. Jednoetapové vyšetření tzv. primární screeningová kolonoskopie- od 55 let věku.  Mezinárodně kompatibilní informační zázemí, výsledky na www.kolorektum.cz.  Pokrytí dosahuje pouze 25%, screening karcinomu prsu a děložního hrdla 50%.  Informovanost, edukace. Zdroj:Screening kolorektálního karcinomu v ČR po zavedení adresného zvaní – dosavadní výsledky,L.Dušek,o.Májek,Š.Suchánek,B.Seifert,M.Zavoral,Gastroenterologie a hepatologie 10/2014

Kolonoskopie  Vyšetření tlustého střeva – kolonoskopie ohebným endoskopem s přímou optikou (video x vlákno) přes konečník do tlustého střeva s přenosem na obrazovku nebo okuláru přístroje za současné insuflace vzduchu, CO2, s možností oplachu vodou. Kompletní kolonoskopie - dosažení ceaka a intubace bauhinské chlopně.

Kolonoskopie – možnosti vyšetření  Representativní zobrazení sliznice a všech struktur na tlustém střevě a včasné odhalení patologií.  Odběr vzorků, terapie.  Stavění krvácení.  Alternativou do určité míry je RTG tračníku-irrigo (kontrastní látka do střeva), CT kolonoskopie . Nepřesné, bez terapie, RTG ozáření.

Kolonoskopie - indikace       



Nejasná enteroragie. Pozitivní test na okultní krvácení. Nevysvětlitelná anémie z krevních ztrát. Diagnostika Crohnovy choroby a nespecifického střevního zánětu. Podezření na ischemickou kolitidu. Divertikulární choroba. Hledání primárního zdroje při nálezu nádorových metestáz. Zácpa, průjem, hlen ve stolici, bolesti břicha – jinak nevysvětlitelné.

Kolonoskopie - kontraindikace  Fulminantní průběh ulcerózní nebo ischemické kolitidy – perforace.  Čerstvý infarkt myokardu, akutní závažná kardiopulmonální onemocnění, šok.  Těhotná žena v prvém trimestru.  Postradiační kolitida.  Akutní diverkulitida – absolutní kontraindikace.  Peritonitida nebo její známky.  Pacienti po břišních operacích –3 týdny po operaci; srůsty, kdy je pro pacienta subjektivně neúnosná nebo technicky neproveditelná.  Větší aneuryzma břišní aorty.  Nesouhlas pacienta či nespolupracující pacient.

Kolonoskopie – příprava pacienta  Cíle pro sestru.  Cíle pro pacienta.

Kolonoskopie - příprava pacienta  Předběžná vyšetření: – anamnéza, – objektivní vyšetření, – hematologické parametry.

 Dieta: – 3 dny bezezbytková strava, – 48 hod. před vyšetřením vynechat přípravky železa, – 24 hod. před vyšetřením pouze tekutiny, osmoticky působící laxativa (solomagneza, izotonický makrogolový roztok, golytela, Fortrans, Moviprep – makrogol3350 polyethylenglykol-PEG, Eziclen – sulfátové soli, Picoprep) někdy možno doplnit klyzmaty.

 Psychologická příprava pacienta, informovaný souhlas.

1. Edukace pacienta  Předpokládaná doba trvání edukace: – 1. První návštěva: objednání termínu + vyprazdňovací roztok, popis vyšetření s důrazem na nutnost dodržení pokynů stran vyprázdnění, podrobné vysvětlení.

– 2. Druhá návštěva: před vyšetřením evidence pacienta, sepsání souhlasu, příprava těsně před vyšetřením (návštěva toalety, psychická příprava).

– 3. Poučení po výkonu.

2. Edukace pacienta  individuální přístup k přípravě pacienta - platí ale obecná doporučení,  strava s omezením vlákniny tzv. bezezbytková 5 dní předem, vynechat vše co obsahuje hrubé zbytky jako zrníčka nebo slupky (celozrnné pečivo, hrozny, rajčata, mák skořice, kiwi, angrešt, meloun, paprika),  úprava léků (především preparáty Fe – týden předem),  den před vyšetřením – možná lehká strava k snídani bez mléka (čaj, piškot, rohlík bílý..), k obědu již pouze čiré tekutiny případně je možný čirý bujón. NEPÍT MLÉKO, kávu, perlivé a zabarvené nápoje, džusy s vlákninou. Odpoledne dle schématu vyprázdnění vypít v doporučeném časovém intervalu daný objem vyprazdňovacího roztoku, k večeři NIC nejíst pouze čiré tekutiny (pít je velmi vhodné, i slazené nápoje).

Příprava pacienta TRENDEM JE DĚLENÁ PŘÍPRAVA:  komfort pro pacienta,  statisticky dosaženo výrazně lepšího vyprázdnění na škále A-D.

Hodnocení střevní očisty: Příprava

Stupeň Popis

adekvátní

A B

Zcela čistý tračník či příměs čiré tekutiny

C

Velké množství tekuté či polotekuté stolice, které lze odstranit nebo odsát jen částečně

D

Tuhá stolice, nebo velké množství polotekuté stolice, kterou nelze odstranit, odsát či opláchnout

neadekvátní

Přítomnost zkalené tekutiny či malých zbytků tekuté stolice v tračníku, které lze opláchnout a odsát

3. Edukace pacienta  Různá časová schémata vyprázdnění – dle preparátu, dle času objednané kolonoskopie (ráno x poledne x odpoledne).  V tabulce příklad rozpisu preparátu o objemu 4 litry: Zvolený čas vyšetření

Den před vyšetřením

V den

vyšetření

Objem roztoku

Délka pití

Objem roztoku

Ráno

3 - 4 litry

3 – 4 hod

0 litrů

Dopoledne

2 – 3 litry

2 - 3 hod

1 litr

Délka pití

1 hod, nejpozději 6 hod. před vyšetřením

Časné odpoledne

2 litry

2 litry

1 hod, nejpozději 8 hod. před vyšetřením

4. Edukace pacienta  Obecně platí: den před vyšetřením dle preparátu vypít veškerý obsah tekutin ordinovaných lékařem + je velmi vhodné doplnit ještě další čiré tekutiny jako je minerálka (pozor na nadýmání u sycených nápojů, čaj),  v den standardního kolonoskopického vyšetření je možné vzít ranní léky a zapít douškem čiré tekutiny.

5. Edukace pacienta  Individuální příprava: – – – –

pacient trpící zácpou, pacient trpící průjmy, diabetik, pacient s jaterním onemocněním s ascitem, kardiální insuficiencí a s renálním onemocněním – NE FOSFÁTOVÝ ROZTOK, – pacient na antikoagulační léčbě – konzultace s lékařem (gastroenterolog x kardiolog či hematolog) – vysazení?

6. Edukace pacienta – individuální příprava  Bez přípravy – u idiopatických střevních zánětů.  Po fyziologickém vyprázdnění.  Po aplikaci klyzma – u podezření na neoplastické léze anu a rekta.

Kolonoskopie – vlastní vyšetření  Pacient na levém boku, zvlhčení přístroje, vyšetřit digitálně rectum (event. stenózy, překážka v rectu, uvolnění análního svěrače).  Premedikace – individuální.  Analgosedace (např. midazolam).  Monitorace pacienta – zkušená sestra, oxymetrie.  Endoskopista zasouvá flexibilní endoskop pod zrakovou kontrolou do lumen střeva za současné insuflace vzduchu až po Bauhinskou chlopeň.

Kolonoskopie – vlastní vyšetření  Videokolonoskop zavedený v tlustém střevě

Zdroj: Olympus

Videokolonoskopie Vyprázdnění střeva – kategorie A,B

Zdroj: FNUSA

Videokolonoskopie Vyprázdnění střeva – kategorie A,B

Zdroj: FNUSA

Videokolonoskopie Vyprázdnění střeva – kategorie B

Zdroj: FNUSA

Videokolonoskopie Vyprázdnění střeva – kategorie B

Zdroj: FNUSA

Videokolonoskopie Vyprázdnění střeva – kategorie B,C

Zdroj: FNUSA

Videokolonoskopie Vyprázdnění střeva – kategorie C

Zdroj: FNUSA

Možnosti kolonoskopie -ZOOM

Zdroj: Olympus

Zdroj: Olympus

Možnosti kolonoskopie – autofluorescence

AFI v GI White Light

Zdroj: Olympus

AFI -

Zdroj: Olympus

Kolonoskopie – vlastní vyšetření

 Obraz Crohnovy choroby tlustého střeva

Zdroj: Olympus

Kolonoskopie – vlastní vyšetření

 Obraz Crohnovy choroby tlustého střeva – vřed

Zdroj: Olympus

Kolonoskopie – intervenční zákroky     

Střevní biopsie. Střevní polypektomie. Střevní mukosektomie. Stavění krvácení. Extrakce cizích těles.

Kolonoskopie  Polyp tlustého střeva

Zdroj: FNUSA

Polypektomie

 U větších polypů lze s výhodou užít endoloopu k prevenci následného krvácení.  Polypektomická klička, elektrokoagulační jednotka.

Zdroj: FNUSA; Olympus

Kolonoskopie – 1.polypektomie stopkatého polypu Stopkatý polyp

Zdroj: FNUSA

Kolonoskopie – 2.polypektomie stopkatého polypu Naložení endoloopu

Zdroj: FNUSA

Kolonoskopie – 3.polypektomie stopkatého polypu s naloženým endoloopem

Zdroj: FNUSA

Kolonoskopie – 1.mukosektomie Přisedlá léze

Zdroj: FNUSA

Kolonoskopie – 2.mukosektomie Injektáž

Zdroj: FNUSA

Kolonoskopie – 3.mukosektomie Výsledek injektáže

Zdroj: FNUSA

Kolonoskopie – 4.mukosektomie Nasazení polypektomické kličky

Zdroj: FNUSA

Mechanické metody – klipy  -

Hemostatické klipy: klasické, EZ klip, Quick klip (jednorázový).

Zdroj: Olympus

Kolonoskopie- zaklipování po mukosektomii

Zdroj: FNUSA

Kolonoskopie - zaklipování po mukosektomii

Zdroj: FNUSA

Kolonoskopie - péče o pacienta po vyšetření Diagnostická kolonoskopie  žádná opatření, postupně přejít na normální stravu, vyvarovat se nadýmavých potravin, event. Deflatuencia.

Premedikace  dospávací místnost, zákaz řízení motorových vozidel v den vyšetření, důraz na nutnost setrvání na oddělení po určitou dobu.

Terapeutická kolonoskopie  dle zákroku a zvyklosti pracoviště, zpravidla observace na lůžkovém oddělení v rámci několika dnů.

Kolonoskopie - komplikace  Plynoucí z premedikace.  Plynoucí z vlastního vyšetření, event. intervenčních zákroků – nejzávažnější perforace střevní stěny (bolestivost během vyšetření, krvácení po odběrech – malé, ustává samo, krvácení po polypektomii – hospitalizace, perforace – hospitalizace, chirurgie, endoskopie, snížení dechového komfortu z tlaku na bránici po zvýšení tlaku v dutině břišní po aplikace vzduchu).

…péče o endoskop a další instrumentária…

Zdroj: FNUSA

Použitá literatura  P. Dítě a kolektiv: Základy digestivní endoskopie  Gastroenterologie a hepatologie, 10/2014  M. Zavoral, P .Dítě, J. Špičák, J. Bureš a kol.: Nové trendy v digestivní endoskopické diagnostice a léčbě  P. Frič, M. Ryska: Digestivní endoskopie a laparoskopická chirurgie  L. Dušek, O. Májek, Š. Suchánek, B. Seifert, M. Zavoal: Screening kolorektálního karcinomu v ČR po zavedení adresného zvaní – dosavadní výsledky, Gastroenterologie a hepatologie 10/2014  Olympus, http://www.olympus.cz/

DĚKUJI ZA POZORNOST! Kontakt: Bc. Ivana Folprechtová

[email protected] Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Mezinárodní centrum klinického výzkumu Pekařská 53 656 91 Brno, Česká republika Tel: + 420 543 181 111

www.fnusa-icrc.org