Vragenlijst ten behoeve van de verpleegkundige anamnese, gebaseerd op de functionele gezondheidspatronen van Gordon
Zorgcategorie: Psychiatrische zorgvrager Bron: Psychomedisch Centrum Vijverdal, afdeling opname
1 Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding Hoe is uw gezondheid in het algemeen? Wat doet u om gezond te blijven? – Rookt u?
......................... ......................... Nee
– Drinkt u? Heeft u momenteel een infectie of overdraagbare besmettelijke aandoening?
Nee
Bent u ergens allergisch voor?
Nee
Wat denkt u dat de oorzaak is van uw huidige situatie/toestand? – Wat heeft u eraan gedaan? – Hoe effectief was dat? – Hoe kunnen wij u helpen? – Wat is voor u belangrijk tijdens het verblijf op deze afdeling? – Vindt u het gemakkelijk om dingen te doen of te laten op advies van de arts of verpleegkundige? Wat moet u in de toekomst doen ter voorkoming van het weer ziek worden?
......................... ......................... ......................... ......................... .........................
......................... ......................... Ja, hoeveel? ......................... Ja, hoeveel? ......................... Ja, en wel: ......................... Ja, en wel: ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .........................
.........................
.........................
.........................
.........................
Nee
Verpleegkundige observaties bij dit patroon Mogelijke verpleegkundige diagnosen Gezondheidszoekend gedrag Tekort in gezondheidsonderhoud (Dreigende) inadequate opvolging van de behandeling (Dreigend) tekort in gezondheidsinstandhouding (Dreigende) therapieontrouw Vergiftigingsgevaar Infectiegevaar Gevaar voor letsel (trauma) Verstikkingsgevaar Beschermingstekort
2 Voedings- en stofwisselingspatroon
– Heeft u een dieet?
Normaal Slecht Overmatig Nee
– Is uw gewicht de laatste tijd veranderd? Heeft u moeite met slikken? Heeft u gebitsproblemen? – Heeft u een gebitsprothese? Heeft u huidproblemen? Heeft u het koud of warm?
Nee Nee Nee Nee Nee Koud
Hoe is uw eetlust nu?
Normaal
Ja, en wel: ......................... Ja Ja Ja Ja Ja Warm
Verpleegkundige observaties bij dit patroon Mogelijke verpleegkundige diagnosen (Dreigend) voedingsteveel (zwaarlijvigheid) Voedingstekort (Dreigend) vochttekort Falende warmteregulatie Aspiratiegevaar (Dreigend) huiddeffect
3 Uitscheidingspatroon Heeft u problemen met ontlasting? – Wat doet u om deze problemen te voorkomen? – Gebruikt u iets om uw stoelgang te reguleren?
Nee ......................... Nee
Heeft u problemen ten aanzien van het urineren? – Heeft u last van incontinentie? – Bent u hiervoor in behandeling?
Nee Nee Nee
Heeft u last van transpiratie?
Nee
voeding aankleden alg. mobiliteit koken huishouden financiën verzorging baden toiletgang uit bed komen winkelen Nee
Ja, en wel: ......................... Ja, en wel: ......................... Ja Ja Ja, en wel: ......................... Ja, en wel: .........................
Verpleegkundige observaties bij dit patroon Mogelijke verpleegkundige diagnosen Colon-obstipatie Subjectief ervaren obstipatie Diarree Incontinentie van feces Verstoorde urine-uitscheiding Functionele*, reflex-*, stress-*, volledige* urine-incontinentie (doorhalen wat niet van toepassing is) Urineretentie
4 Activiteitenpatroon In hoeverre bent u in staat de volgende activiteiten te doen? Code functieniveau: 0 volledige zelfzorg 1 vereist gebruik van hulpmiddelen of plan 2 vereist assistentie/supervisie van anderen 3 vereist gebruik van hulpmiddelen of plan/methoden en assistentie van anderen 4 is afhankelijk en/of participeert niet
Neemt u meer tijd voor uzelf wanneer u dat nodig heeft? – Wat zijn uw belangrijkste dagelijkse activiteiten? – Heeft u dagelijkse gewoonten? Zijn er lichamelijke beperkingen waardoor u in uw activiteiten wordt belemmerd? Heeft u vermoeidheidsklachten?
......................... Nee
Nee
Nee
......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... Ja, blijkt uit: .........................
Ja, welke: ......................... Ja, welke: ......................... Ja
– Bent u de afgelopen tijd passiever geworden?
Nee
– Heeft u problemen met het starten van de dag?
Nee
Heeft u hobby’s, doet u aan sport? – Hoeveel tijd per dag besteedt u aan hobby’s, vrijetijdsinvulling? Zijn er activiteiten weggevallen als gevolg van uw huidige problemen?
Nee ......................... Nee
Ja, blijkt uit: ......................... Ja, blijkt uit: ......................... Ja Ja, en wel: .........................
Verpleegkundige observaties bij dit patroon Mogelijke verpleegkundige diagnosen (Dreigend) verminderd activiteitsvermogen Oververmoeidheid Mobiliteitstekort Ontspanningstekort Moeheid Verminderd huishoudvermogen Volledig tekort aan persoonlijke zorg
Zelfstandigheidstekort in: wassen kleding/verzorging eten toiletgang
5 Slaap- en rustpatroon Is er in de afgelopen periode verandering in de duur van uw slaap gekomen? – Is er verandering ontstaan in de kwaliteit van uw slaap (in- en/of doorslaapproblemen)?
Nee
Ja, en wel: .........................
Nee
– Doet u iets om (in) te kunnen slapen? medicijngebruik beweging alcohol/drugs eten/drinken douche/bad anders, namelijk: – Hoe lang slaapt u normaal? – Voelt u zich uitgerust als u wakker wordt? Heeft u last van dromen, nachtmerries? – Neemt u rustperioden overdag? – Kunt u zich gemakkelijk ontspannen?
Nee
Ja, en wel: ......................... Ja, en wel:
......................... …. uur Nee Nee Nee Nee
Ja Ja Ja Ja
Verpleegkundige observaties bij dit patroon Mogelijke verpleegkundige diagnosen Verstoord slaap- en rustpatroon
6 Cognitie- en waar nemingspatroon Heeft u moeite met horen? – Hoort u stemmen die op dat moment door personen in uw omgeving niet gehoord (kunnen) worden?
Nee Nee
Ja Ja, wat hoort u: .........................
Heeft u moeite met zien? – Ziet u personen, dieren, objecten die op dat moment door personen in uw omgeving niet gezien (kunnen) worden? Ruikt u iets dat op dat moment door personen in uw omgeving niet geroken (kan) worden? Zijn er de afgelopen tijd veranderingen opgetreden in uw denken? Heeft u moeite met spreken? – Welke taal spreekt u thuis? Zijn er de afgelopen tijd veranderingen opgetreden in uw concentratievermogen? Kunt u moeilijker dagelijkse beslissingen nemen? Zijn er de afgelopen tijd veranderingen opgetreden in uw geheugen? Zijn er de afgelopen tijd veranderingen opgetreden in uw oriëntatie? Gebruikt u medicatie die uw oriëntatie, reactievermogen of denken beïnvloeden? Gebruikt u verdovende/stimulerende middelen? softdrugs: ......................... harddrugs: ......................... alcohol: ......................... anders, namelijk: ......................... Heeft u pijnklachten? – Waar, wanneer, soort pijn? – Wat doet u doorgaans tegen de pijn? – Wat doet u om pijn/ongemak zoveel mogelijk te voorkomen?
Nee Nee
Nee
Nee Nee .........................
Ja Ja, wat ziet u: ......................... Ja, wat ruikt u: ......................... Ja Ja
Nee Nee
Ja Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee Nee
Ja, welke: Ja
Ja
Ja
Nee ......................... ......................... .........................
Verpleegkundige observaties bij dit patroon Mogelijke verpleegkundige diagnosen Wijziging in de waarneming Verstoord denken Kennistekort Dreigend cognitietekort Beslisconflict Achterdocht Acute verwardheid Pijn (specificeer type en locatie) Chronische pijn (specificeer type en locatie) Middelenmisbruik: alcohol drugs
7 Zelfbelevingspatroon Kunt u uzelf, in het kort, beschrijven? Kunt u voor uzelf opkomen? Waaruit blijkt dat? Is uw stemming de laatste tijd veranderd?
......................... Nee ......................... Nee
– Hoe voelt u zich op dit moment?
neerslachtig wanhopig machteloos opgewekt somber
Ja, en wel: .........................
eufoor labiel onrustig gespannen verdrietig anders, namelijk:
.........................
Nee
Ja
Nee
Ja
Ervaart u uzelf nu anders dan voorheen? – Zijn er veranderingen in uw uiterlijk en/of mogelijkheden waardoor u zich anders voelt? – Voelt u (lichamelijke) sensaties?
Nee
Ja
Nee Nee
– Hoe voelt u zich momenteel?
– Is er de afgelopen tijd iets veranderd in uw concentratievermogen ten gevolge van uw stemming? – Is de laatste tijd verandering gekomen in uw denkpatroon ten gevolge van uw stemming?
– Hoe staat het met uw lichamelijke energie?
Zorgt u goed voor u zelf, of vindt u dat het beter kan?
Ja Ja, wat voelt u: .........................
sterk zwak krachteloos genoeg te veel te weinig .........................
Verpleegkundige observaties bij dit patroon Mogelijke verpleegkundige diagnosen Lichte*, matige*, hevige (paniek)* angst (doorhalen wat niet van toepassing is) Lichte*, matige*, hevige* anticiperende angst (doorhalen wat niet van toepassing is) Vrees Reactieve depressie Moedeloosheid Identiteitsstoornis Lichte*, matige*, ernstige* machteloosheid (doorhalen wat niet van toepassing is) Geringe*, chronisch geringe*, reactief geringe* zelfachting (doorhalen wat niet van toepassing is) Verstoord lichaamsbeeld Hopeloosheid Dreigende zelfverminking (automutilatie)
8 Rollen- en relatiepatroon Bent u getrouwd/samenwonend? – Heeft u kinderen? – Bent u tevreden over uw thuissituatie? Heeft u een vrienden-/familiekring waar u steun aan heeft? Wat is uw beroep of huidige bron van inkomsten? – Is er de afgelopen tijd een verandering geweest in uw financiële situatie? – Verwacht u in de nabije toekomst een verandering in uw financiële situatie?
Nee Nee Ja Nee .........................
Nee
Nee
Ja Ja Nee Ja
Ja, welke: ......................... Ja, welke: .........................
Wat is uw opleiding? Is er de laatste tijd verandering gekomen in uw sociale contacten?
.........................
Komt u uiteen groot gezin? – Wat was u plaats in dat gezin? – Hoe verliepen de onderlinge contacten? – Was er sprake van agressie in dat gezin? Bent u lid van verenigingen? – Hoe verliepen de contacten met derden (collega’s, kennissen, verenigingsgenoten)? Heeft u de laatste tijd een verlies geleden (werk, personen, enzovoort)?
Nee
Nee ......................... ......................... Nee Nee
Ja, welke: ......................... Ja
Ja Ja, welke: .........................
.........................
Nee
Ja, en wel: .........................
Is uw seksuele beleving veranderd?
Nee
– Is er de laatste tijd verandering gekomen in uw seksuele gedrag? – Heeft u wisselende seksuele contacten? – Houdt u bij uw seksuele activiteiten rekening met veilig vrijen? Gebruikt u anticonceptiemiddelen?
Nee Nee Nee Nee
– Heeft u problemen bij het gebruik van anticonceptie-middelen? Wat is uw seksuele gerichtheid?
Nee heteroseksueel biseksueel homoseksueel
Ja, door: ......................... Ja Ja Ja Ja, welke: ......................... Ja
Nee
Nee
Ja, en wel: .........................
Verpleegkundige observaties bij dit patroon Mogelijke verpleegkundige diagnosen Verstoorde verbale communicatie (afwijkende groei en ontwikkeling in communicatieve vaardigheden) Anticiperende*, disfunctionele* rouw (doorhalen wat niet van toepassing is) Gewijzigde gezinsprocessen (Dreigend) ouderschapstekort Ouderrolconflict Inadequate sociale interacties Afwijkende groei en ontwikkeling in sociale vaardigheden Sociaal isolement Verstoorde rolvervulling Onopgelost onafhankelijkheids-/afhankelijksheidsconflict Sociale afwijzing (Dreigende) overbelasting van de mantelzorg Mantelzorgtekort Dreigend geweld: gericht op anderen gericht op voorwerpen (meubilair, enzovoort)
9 Seksualiteits- en voortplantingspatroon
– Ondervindt u problemen bij u zelf of bij anderen ten aanzien van uw seksuele gerichtheid? Heeft u last (gehad) van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa)?
Ja
Verpleegkundige observaties bij dit patroon Mogelijke verpleegkundige diagnosen Gewijzigde seksuele gewoonten Seksueel disfunctioneren Verkrachtingssyndroom (gecompliceerde vorm* of stille vorm*) (doorhalen wat niet van toepassing is)
10 Stressverwerkingspatroon (probleemhantering) Hoe reageert u gewoonlijk op situaties die spanningen oproepen?
zoveel mogelijk vermijden drugs gebruiken ontwikkeling van lichamelijke
symptomen medicatie meer/minder eten agressie praten met anderen alcohol drinken houd mijn gevoelens voor me slapen/terugtrekken vertrouwen op religie zo goed mogelijk zelf oplossen anders, namelijk:
Probeert u spanningsvolle situaties zo goed mogelijk te voorkomen?
Nee
– Probeert u spanningsvolle situaties zo goed mogelijk op te lossen?
Nee
Zijn er omstandigheden waarbij u in de war raakt?
Nee
– Bent u wel eens angstig of in paniek?
Nee
– Weet u een dergelijke situatie te voorkomen? Zijn er wel eens momenten dat u niet verder wilt leven? – Zo ja, ook op dit moment? Bent u wel eens agressief? – Voelt u een dreiging om u zelf of anderen iets aan te doen? – Neemt u maatregelen om de veiligheid van u zelf en anderen te waarborgen?
Nee Nee Nee Nee Nee
Nee
Heeft u moeite met het uiten van gevoelens c.q. problemen? – Met wie bespreekt u uw gevoelens c.q. problemen?
Verpleegkundige observaties bij dit patroon Mogelijke verpleegkundige diagnosen Defensieve coping Probleemvermijding Ineffectieve coping Ineffectieve ontkenning Posttraumatische reactie Verminderd aanpassingsvermogen Gezinscoping: ontplooiingsmogelijkheden
Nee .........................
Ja, en wel: ......................... Ja, en wel: ......................... Ja, welke: ......................... Ja, wat doet u dan: ......................... Ja Ja Ja Ja Ja Ja, door: ......................... Ja
Bedreigde gezinscoping Gebrekkige gezinscoping Dreiging van suïcidaliteit
11 Waarde- en levensovertuigingspatroon Bent u gelovig?
Nee
– Heeft u behoefte aan religieuze activiteiten? – Zijn er gebruiken ten aanzien van uw geloofsovertuiging waar rekening mee gehouden moet worden?
Nee
Nee
Ja, wanneer: Komen uw waarden en normen overeen met maatschappelijke waarden en normen? Wat is uw etnische achtergrond? – Zijn er gebruiken met betrekking tot uw etnische achtergrond waar rekening mee gehouden moeten worden?
.........................
Ja .........................
Ja, welke: .........................
Ja, wanneer:
.........................
Verpleegkundige observaties bij dit patroon Mogelijke verpleegkundige diagnosen Geestelijke nood Verandering in waarden en normen Verandering in rolopvatting met betrekking tot etnische achtergrond Verandering in rolinvulling met betrekking tot etnische achtergrond
Nee
Ja: R-K Nederlands hervormd gereformeerd moslim joods anders, nl: ......................... Ja
Ja, welke: ......................... Nee
