Volatiele Hypertensie

Volatiele Hypertensie Ton van den Meiracker, internist

Ton van den Meiracker, Erasmus MC, Rotterdam

Volatiel

• Gevleugeld • Vluchtig • Turbulent • Sterk in waarden op en neer bewegend (aandelen)

Stellingen (ja/nee) • Bloeddrukvariabiliteit neemt toe met het bloeddrukniveau • Orthostatische hypotensie is een kernsymptoom van baroreflexfalen • Baroreflexfalen wordt gekenmerkt door een afwezig nachtelijk dipping patroon • Met een cold-pressortest kan puur autonoomfalen van baroreflexfalen worden onderscheiden • Baroreflexfalen wordt gekenmerkt door een verminderde hartfrequentievariabiliteit • Extreme bradycardie past bij selectief baroreflexfalen • De bloeddruk van ptn met baroreflexfalen is supersensitief voor nitroprusside • Centraal-werkzame antihypertensiva zijn effectieve middelen bij baroreflexfalen

Ambulante intraarteriële bloeddrukregistratie Feochromocytoom, Pte 37 jaar

intraarteriële bloeddrukmeting

mm Hg 250 150 50

1 uur

Patiënt, 21 jaar

Van den Meiracker et al. JCEM 2014

24-hour Ambulatory BP monitoring Male: 78 yrs old mmHg

BPM

11

17

23

05

11

Time of Day

Polysomnography in a patient with OSA

Wolk R et al. Hypertension 2003;42:1067-1074

Korte-termijn 24-Uurs Bloeddrukvariabiliteit, Gemiddelde SD van 30-minuten gemiddelden SYSTOLISCH SD mmHg

Mancia et al. Circulation Res 1983;53:96

DIASTOLISCH

Korte-termijn 24-Uurs Bloeddrukvariabiliteit, Gemiddelde VC van 30-minuten gemiddelden SYSTOLISCH VC %

%

VC

Mancia et al. Circulation Res 1983;53:96

DIASTOLISCH

Snelheid en Gain van Bloeddrukregulatiesystemen

Downloaded from: StudentConsult (on 9 April 2007 09:43 AM) © 2005 Elsevier

Baroreceptoren en afferente zenuwen

Elektrische activatie van baroreceptoren middels pacemaker: effect op bloeddruk en MSNA

ABP [mmHg]

250 200 150 100 50 0 OFF

ON

OFF

ON

OFF

MSNA [%]

150 100 50 0 0

9

18

27

36

45

Time [mins] Heusser et al., J Hypertens 2009;27(suppl):S288

13

Bloeddrukvariabilitet: effect van baroreceptordenervatie

24-hour BP profiles and their variations in a healthy subject and in a patient after 1 and 2 carotid body tumor resections

Smit et al. Circulation 2002;105:1329

Kliniek van Baroreflexfalen • • • • • • • •

Hoofdpijn Hartkloppingen Duizeligheid Zweten Warmte sensaties Bleek wegtrekken Nerveus/gespannen Emotionele labiliteit

• Labiele bloeddruk (hypertensie) • Tachycardie

Vier uitingsvormen van baroreflexfalen • Hypertensieve crisis

• Volatiele hypertensie • Orthostatische tachycardie

• Maligne vagotomie (efferente vagus intact)

Ketch et al: Four Faces of Baroreflex Failure: Circulation 2002

Blood pressure and heart rate response to standing up in 2 patients after bilateral carotid body surgery

1 month

1 week Smit et al. Circulation 2002;105:1329

1 year

2 years

Variations in blood pressure, heart rate and norepinephrine in baroreflex failure patients and normal subjects

Robertson D et al. N Engl J Med 1993;329:1449-1455.

Oorzaken van Baroreflexfalen

• • • • • • • • •

Chirurgie (schildklier/larynxcarcinoom) Carotis endarterectomie Carotis dissectie Bestraling Trauma CVA hersenstam Tumoren: paragangliomen Familiaire dysautonomie Idiopathisch

Cutis Laxa (fibulin 4 mutatie)

Arterial Tortuosity in 7 yr old boy with fibulin-4 mutation causing baroreflex failure with severe volatile and thunderclap headache

Thilinie Rajapakse et al. Pediatrics 2014;133:e1396-e1400

Differentiaal Diagnose • • • • • • • • • • • •

(Pseudo)feochromocytoom Paroxysmale tachycardie Orthostatische intolerantie PAF Medicijnen/drugs Mastocytose Carcinoidsyndroom Hersentumor Cerebrale vasculitis Migraine Paniekaanvallen Angststoornissen

Diagnostiek van Baroreflexfalen • 24-uurs BD registratie • Autonome functietesten (Continue BD en HF monitoring) - Kanteltafeltest: initieel BD daling, soms BD stijging - Valsalva manoeuvre: HF respons, daling BD - Respiratoire sinusaritmie - Cold pressure test - Mentale stress: rekenen • Lab: plasma catecholaminen/metanefrines • Farmacologisch: HF-respons op SNP en fenylefrine • NB: bijna altijd bekende medische voorgeschiedenis

Cold pressure test (1 min) in a patient with baroreflex failure due to bilateral surgical removal of carotid body tumors

Robertson D et al. N Engl J Med 1993;329:1449-1455.

Responses of BP and HR in Baraoreflex failure PHE 25 mg

Jens Jordan et al. Hypertension. 1997;30:1072-1077

SNP 0.15 µg/kg

Behandeling van baroreflexfalen • • • •

Clonidine Doxazosine+BB Diazepam Pacemaker Dosering mg/dag

Aantal aanvallen/dag

Systolische BD stijging

Hartfrequentie stijging

placebo

-

4.7±1.1

92±23

58±9

Clonidine

0.3-2.4

0.9±0.3

32±16

33±6

Phenoxybenzamine

10-80

4.4±1.2

37±21

62±14

NEJM 1993;329:1449

?

Haemodynamics and neurohormones in baroreflex failure, autonomic failure and hypertensive patients Essential hypertension N=8

Baroreflex failure N=11

Pure Autonomic failure N = 12

128±16

141±32

69±10

Delta SBP to CPT, mmHg

33±8

56±14

-2±6

Delta SBP to clonidine, mmHg

-26±7

-54±14

+12±4

Phenylephrine-induced change in HR, bpm

-9±4

-1±1

-1±1

570±41

1840±320

28±3

38±6

110±21

10±3

Mean arteral pressure, mmHg

Plasma noradrenaline, pg/ml Plasma adrenaline, pg/ml

Robertson et al. NEJM 1993;329:1449

Autonomic system and short term BP regulation External stimuli

Internal stimuli

Cortical brain input

Afferent nerves

Baroreceptors

Nucleus tractus +/solitarii Efferent nerves

Sympathetic/parasym -pathetic balance Arterial tone Venous tone

Heart rate Stroke volume

Arterial pressure

Respiration Volume status

Continuous blood pressure and heart rate recordings at rest.


Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

HR, SBP, DBP, and muscle sympathetic nerve activity (MSNA) during a 45° tilt-table test.



Increase of BP, after a 25-mg bolus dose of phenylephrine (PHE), of ≈40 mm Hg. There was no baroreflex-mediated decrease of HR. The upper curve indicates the BP values and the lower curve the HR. Paper speed, 1 mm/s.



Selective baroreflex failure (top) contrasted to nonselective baroreflex failure (bottom).



Continous BP registration in FD

Prognostic Significance of Visit‐to‐Visit Systolic Blood Pressure Variability: A Meta‐Analysis of 77,299 Patients

The Journal of Clinical Hypertension Volume 17, Issue 2, pages 107-115, 3 FEB 2015 DOI: 10.1111/jch.12484 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jch.12484/full#jch12484-fig-0002

2nd Generation – Efficacy

⧧P<0.001 N = 30 Hoppe et al., J Am Soc Hypertens 2012

ABPM bij pt met puur autonoom falen (PAF) mmHg

200 150 100 50 0

11

17

23

05 11 Time of Day

Mechanistic relationship between increased blood pressure variability and cognitive decline.

Paolo Palatini Hypertension. 2014;63:1163-1165


Activity Monitoring System in Vivo

Transducer

Acceleration sensors

Respiration sensor

Sensor Sensor

--- lying, --- sitting, ---- standing, ----- general movement, ---- walking

Systolic BP

Diastolic BP

150

140

130

110

80

100

75 70 65

120 -6

-5

-4

-3

-2

-1

0

90 80 70

60 -7

60 -7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

-7

-6

-5

-4

-3

LOG activity

LOG activity

LOG activity

Stroke Volume

Cardiac output

TPR

10.5

CO (L/min)

90

80

-2

-1

0

-2

-1

0

1.3 1.1

TPR (RU)

100

SV (ml)

85

HR (beats/min)

DBP (mmHg)

SBP (mmHg)

160

Heart Rate

8.5

6.5

0.9 0.7

70 0.5 60

4.5 -7

-6

-5

-4

-3

LOG activity

-2

-1

0

-7

-6

-5

-4

-3

LOG activity

-2

-1

0

-7

-6

-5

-4

-3

LOG activity

Baroreflexfalen vs Autonome disfunctie Klinisch

Baroreflexfalen

Autonome disfunctie

Labiele hypertensie

+++

+

Orthostatische hypotensie

+/-

+++

+

-

Liggende hypertensie

+/-

++

Postprandiale hypotensie

+/-

++

Cold-pressure/handgrip respons

+++

+/-

Episodische tachycardie

++

-

Orthostatische tachycardie

+/-

-

Episodische bradycardie

++

+/-

Hypersensitief voor vasoactieve middelen

+++

+++

Noradrenaline

hoog

laag

Episodische orthostatische hypotensie

Korte-termijn bloeddrukvariabiliteit (SD en VC) bij jongeren en ouderen

SYSTOLISCH

O J

DIASTOLISCH

Volatiele Hypertensie

Recommend Documents