42
43
44
45
46
Lerman A, Gibbons RJ, Rodeheffer RJ, Bailey KR, McKinley W, Heublein DM, et al. Circulating N-terminal atrial natriuretic peptide as a marker for symptomless left-ventricular dysfunction. Lancet 1993;341:1105-9. McDonagh TA, Robb SD, Murdoch DR, Morton JJ, Ford I, Morrison CE, et al. Biochemical detection of left-ventricular systolic dysfunction. Lancet 1998;351:9-13. Luchner A, Burnett jr JC, Jougasaki M, Hense HW, Heid IM, Muders F, et al. Evaluation of brain natriuretic peptide as marker of left ventricular dysfunction and hypertrophy in the population. J Hypertens 2000;18:1121-8. Marcus LS, Hart D, Packer M, Yushak M, Medina N, Danziger RS, et al. Hemodynamic and renal excretory effects of human brain natriuretic peptide infusion in patients with congestive heart failure – a double-blind, placebo-controlled, randomized crossover trial. Circulation 1996;94:3184-9. Swärd K, Valson F, Ricksten SE. Long-term infusion of atrial natriuretic peptide (ANP) improves renal blood flow and glomerular filtration rate in clinical acute renal failure. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:536-42.
47
48
49
50
Colucci WS, Elkayam U, Horton DP, Abraham WT, Bourge RC, Johnson AD, et al. Intravenous nesiritide, a natriuretic peptide, in the treatment of decompensated congestive heart failure. Nesiritide Study Group. N Engl J Med 2000;343:246-53. McDowell G, Coutie W, Shaw C, Buchanan KD, Struthers AD, Nicholls DP. The effect of the neutral endopeptidase inhibitor drug, candoxatril, on circulating levels of two of the most potent vasoactive peptides. Br J Clin Pharmacol 1997;43:329-32. Rouleau JL, Pfeffer MA, Stewart DJ, Isaac D, Sestier F, Kerut EK, et al. Comparison of vasopeptidase inhibitor, omapatrilat, and lisinopril on exercise tolerance and morbidity in patients with heart failure: IMPRESS randomised trial. Lancet 2000;356:615-20. Teisman AC, Veldhuisen DJ van, Boomsma F, Kam PJ de, Tjeerdsma G, Pinto YM, et al. Chronic beta-blocker treatment in patients with advanced heart failure. Effects on neurohormones. Int J Cardiol 2000;73:7-12.
Aanvaard op 7 oktober 2002
Capita selecta
Voeding en gezondheid – vitaminevoorziening en vitaliteit van ouderen w.a.van staveren en c.p.g.m.de groot Volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek was in het jaar 2000 14% van de bevolking ouder dan 65 jaar.1 In termen van gezondheid (vitaliteit) en ziekte is deze groep ouderen zeer heterogeen. Dit betekent dat ook de voedingstoestand en de voedingsbehoeften van deze groep ouderen sterk kunnen variëren. Er wordt daarom wel onderscheid gemaakt in ouder worden op basis van functionaliteit. Rowe en Kahn2 maakten de volgende classificatie: (a) succesvol ouder worden wordt gezien bij ouderen die nauwelijks verlies hebben van functie en nog een actief sportief of sociaal leven hebben; (b) het als normaal beschouwde verouderingsproces vindt plaats bij onafhankelijk wonende ouderen, die geen vorm van zorg nodig hebben, maar vaak aan één of meer chronische ziekten lijden; (c) het versnelde verouderingsproces wordt aangetroffen bij fragiele ouderen die door verlies aan functies zorg nodig hebben. Deze ouderen verblijven veelal in een verpleeg- of verzorgingshuis. Bij de toenemende vormen van zorg spelen voedsel en vocht een essentiële rol. Het belang van een adequate voorziening hiervan heeft momenteel multidisciplinaire aandacht.3 Hoe meer functionele beperkingen zich voordoen, des te minder wordt er door betrokkene gegeten en gedronken, met als gevolg een slechte voedingstoestand.4 Eerder hebben wij in dit tijdschrift geschreven over ondervoeding als consequentie van een verstoorde energiebalans.5 Daarbij is aangegeven welke maatregelen genomen kunnen worden.
In dit artikel besteden wij aandacht aan het tijdig signaleren van ondervoeding en aan de resultaten van een aantal interventiestudies bij diverse categorieën ouderen. De vitaminevoorziening en -status krijgen hierbij speciale aandacht.
Wageningen Universiteit, afd. Humane Voeding en Epidemiologie, Postbus 8129, 6700 EV Wageningen. Mw.prof.dr.W.A.van Staveren en mw.dr.ir.C.P.G.M.de Groot, voedingskundigen. Correspondentieadres: mw.prof.dr.W.A.van Staveren (
[email protected]).
signaleren van ondervoeding Onder ondervoeding wordt verstaan een lichamelijke toestand, voortkomend uit een tekort aan energie en voedingsstoffen, waarbij er gewichtsverlies en verminderde biologische functie bestaan.6 Het regelmatig bepalen van het lichaamsgewicht is een eenvoudige manier
748
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 19 april;147(16)
Zie ook de artikelen op bl. 737 en 752. samenvatting – Het toenemend aantal ouderen boven de 65 jaar is in termen van gezondheid en ziekte zeer heterogeen. Hierdoor variëren ook de voedingsbehoeften en voedselconsumptie. – Ouderdomsanorexia, leidend tot voedingstekorten, komt bij ouderen veel voor, met als oorzaak of gevolg functieverlies en een versneld verouderingsproces. – Het tijdig signaleren en interveniëren met supplementen of een adequate goed verzorgde voeding, zou deze negatieve gezondheidsspiraal moeten tegengaan. – Beperkte interventiestudies op dit gebied, waaronder Nederlandse, geven een positief effect aan op de voedingstoestand en immuunstatus. – Verbetering van lichamelijke en geestelijke functies door suppletie is minder duidelijk. – Resultaten van lopende grotere interventiestudies met onder meer vitamine D, foliumzuur en vitamine B12, maar ook met complete verrijkte producten, zullen in de toekomst meer duidelijkheid geven over de noodzaak van voedingsaanvulling bij oudere personen.
om te beoordelen of de energiebalans in evenwicht is. In overeenstemming met transversale Nederlandse studies laat longitudinaal onderzoek onder ouderen zien dat de graduele gewichtsstijging die gemiddeld genomen optreedt tot een leeftijd van 60 à 65 jaar vervolgens ombuigt.7 Niet alleen gewichtsverlies als gevolg van een lage energie-inname, maar ook sarcopenie (verlies van spiermassa en -kracht) en ziekte spelen hierbij een rol.6 Maar liefst 45% van ‘ogenschijnlijk gezonde’ 70-75-jarige Nederlandse ouderen bleek over een periode van 10 jaar tenminste 5 kg van het initiële lichaamsgewicht verloren te zijn, wat gepaard ging met een verhoogde sterftekans.8 Een gewichtsverlies van slechts 4% per jaar blijkt klinisch al van belang te zijn als een onafhankelijke predictor van een verhoogde mortaliteit, dat wil zeggen los van allerlei ziekten.8 Van acuut ongewild gewichtsverlies is sprake indien er een gewichtsverlies heeft plaatsgevonden van meer dan 5% in 1 maand of meer dan 10% in een halfjaar. Hierbij vraagt de vochttoestand om specifieke aandacht.3 Wanneer blijkt dat de energiebalans negatief is, zal deze doorgaans progressief negatief blijven, omdat het voor ouderen moeilijker is de energiebalans via eetlust te reguleren dan voor jongeren.9 Het verschijnsel van onvoldoende eetlust en onvrijwillig gewichtsverlies bij ouderen wordt ‘ouderdomsanorexia’ genoemd.10 De determinanten hiervan zijn van zowel fysiologische als psychosociale aard. Het prevalentst zijn deze onder geïnstitutionaliseerde ouderen, maar in de relatief gezonde SENECA-populatie van 70-80 jaar (de afkorting staat voor ‘Survey in Europe on nutrition and the elderly; a concerted action’) komen deze risicofactoren ook veelvuldig voor: 74% gebruikt medicijnen, 60% is niet meer in staat alle activiteiten van het dagelijkse leven (ADL) te verrichten, bij 10% is er dementie, bij 20% depressie en bij circa 70% komen chronische aandoeningen voor.7 Op basis van deze risicofactoren zijn screeningslijsten ontwikkeld, maar de voorspellende waarde van twee bekende screeningslijsten voor ondervoeding blijkt beperkt te zijn in de SENECA-studie.11 In de verpleeghuissituatie lijkt de screening een betere sensitiviteit en specificiteit te hebben, maar daar kan men door goede observatie van de verzorgenden met meer effect trachten ondervoeding te voorkomen.3 De vraag rijst echter of voedingsinterventie daadwerkelijk leidt tot verbetering van functionaliteit (vitaliteit) en kwaliteit van leven. interventiestudies De afgelopen 10 jaar is een aantal gecontroleerde interventiestudies met complete voedingsdrank of voedingsmiddel uitgevoerd bij ouderen in diverse fasen van het verouderingsproces door de leerstoelgroep Voeding en Gezondheid van de Wageningen Universiteit. Onder complete voedingsdrank of voedingsmiddel wordt een verrijkt product verstaan, waarbij de bekendste vitaminen en mineralen zijn aangevuld met 25% tot maximaal 100% van de aanbevolen hoeveelheden. In de tabel wordt een overzicht gegeven van deze interventiestudies, alsmede van de resultaten. Uit deze tabel blijkt dat
in alle studies een positief resultaat ten aanzien van het lichaamsgewicht is gevonden. Dit betekent dat ten opzichte van de controlegroep het lichaamsgewicht minder daalde en veelal zelfs enigszins toenam. Opvallend is dat dit positieve resultaat ook waargenomen is bij een verbetering van de maaltijdambiance of door toevoeging van smaakversterkers aan de warme maaltijd.17 Minder duidelijk is het effect op de lichaamssamenstelling. Alleen wanneer extra lichaamsbeweging deel uitmaakt van de interventie, is er een toename van vetvrije lichaamsmassa. In 2 studies is overigens geen synergetisch effect gevonden van gecombineerde interventie met voeding en lichaamsbeweging; de interventies zijn wel aanvullend.24 25 Zo geeft voeding een toegenomen botdichtheid te zien, hetgeen bij interventie met lichaamsbeweging alleen niet waarneembaar is. Homocysteïne. Alle voedingsinterventies waarbij biochemische parameters zijn gemeten, geven een verbetering van deze parameters te zien; dit betreft onder meer homocysteïne, dat een daling vertoonde tot 25% van de uitgangswaarde.12 24 Een verhoogde serumhomocysteïneconcentratie (een indicator van een inadequate voorziening van vitamine B6, B12 of foliumzuur) wordt in verband gebracht met hart- en vaatziekten en met cognitieve stoornissen. De mogelijkheid dat suppletie met foliumzuur leidt tot een lagere incidentie van hart- en vaatziekten en de waarneming dat suppletie met vitamine B12 leidt tot minder cognitieve stoornissen26 worden beide thans in grotere interventiestudies onderzocht. Een vitamine B12-tekort is evenwel niet zozeer een voedselconsumptieprobleem, maar een resorptieprobleem. Ouderen kunnen het aan eiwit gebonden vitamine B12 in voedsel niet goed resorberen vanwege verminderde maagzuurproductie. Vitamine D. Niet alleen is een verbetering van de homocysteïnestatus vastgesteld, ook de vitamine-D-status verbeterde na adequate interventie. Zo werd na interventie met een verrijkt product de prevalentie van een biochemische deficiëntie (serum-25-hydroxyvitamine D < 30 nmol/l) gereduceerd van 50 naar 0%.12 24 Het positieve effect van vitamine-D-suppletie op de botdichtheid is in menige studie aangetoond.27 De relatie met het functioneren van spieren wordt thans onderzocht. Immuunstatus. Suppletie met een complete voedingsdrank bleek een positief effect te hebben op 1 van de 3 parameters voor de immuunstatus van ouderen in een verzorgingshuis,12 terwijl bij de zelfstandige, maar zorg behoevende ouderen geen effect gevonden werd.25 Het verschil in waargenomen effecten is waarschijnlijk te verklaren, doordat de doelgroepen en de interventieperiode uiteenlopen, door verschillen in interventiesupplement en het gebrek aan overeenkomst in methoden om de immuunstatus te bepalen. Het interventiesupplement bij de ouderen in verzorgingshuis of aanleunwoning bevatte bijvoorbeeld 3 mg caroteen versus geen extra caroteen in het supplement voor zelfstandig wonende ouderen. Bovendien had het supplement van de eerstgenoemde studie een 2 maal zo groot vitamine-E-gehalte. Beide antioxidante vitaminen kunnen een effect hebben op de immuunstatus. Deze is bij de ouderen in het Ned Tijdschr Geneeskd 2003 19 april;147(16)
749
Gecontroleerde voedingsinterventiestudies bij ouderen12 populatie
n*
interventie†
duur‡
uitkomsten§
resultaten||
42
complete drank
12 w
39
idem (npc)
5w
somatisch verpleeghuis15
42; v
vitamineverrijkte fruitdrank
12 w
16
22; v
ambiance (npc)
1j
somatisch verpleeghuis17
52
verrijkte avondsnack
4w
verzorgingshuis18
67 68
smaakversterker bij warme maaltijd complete drank
16 w
14
4 groepen 58 55 60 44
¶ voeding (V) beweging (B) V en B placebo-V en -B
17 w
gewicht biochemie-uitslagen Barthel-index gewicht antropometrie-uitslagen zorgbehoefte gewicht biochemie-uitslagen gewicht biochemie-uitslagen kwaliteit van leven gewicht eetlust gewicht eetlust gewicht antropometrie-uitslagen biochemie-uitslagen antioxidantenuitslagen immuunstatus functionele uitslagen gewicht vetvrije massa botdichtheid biochemie-uitslagen immuunstatus functionaliteit kwaliteit van leven
positief positief neutraal positief neutraal neutraal positief positief positief positief positief positief positief positief positief positief neutraal positief positief positief neutraal positief V en B positief B positief V positief V neutraal positief B neutraal
psychogeriatrisch verpleeghuis
13
vanaf ziekte14
somatisch verpleeghuis
aanleunwoning
woont zelfstandig, maar behoeft zorg19 woont zelfstandig, maar behoeft zorg20 woont zelfstandig, maar behoeft zorg21 woont zelfstandig, maar behoeft zorg22 woont zelfstandig, maar behoeft zorg23
6m
*Aantallen zijn inclusief de controlegroep; v = alleen vrouwen. †De studies zijn placebogecontroleerd, behalve die gemarkeerd met ‘(npc)’; voor ‘lichaamsbeweging’ was een sociaal programma de placebo; complete drank betekent verrijking met de meeste bekende vitaminen en mineralen tot maximaal 100% van de aanbevolen inname. Bij de mineralen is dat in de praktijk meestal minder dan 100% van de dagelijkse aanbeveling. ‡w = week; m = maand; j = jaar. §Biochemie-uitslagen betreffen de vitaminestatus; antropometrie-uitslagen kunnen diverse lichaamsmaten zijn, met uitzondering van lichaamsgewicht. ||Resultaten zijn ten opzichte van de controlegroep. ¶Voeding (V) en/of beweging (B), soms als placebo.
verzorgingshuis bepaald aan de hand van T-celproliferatie en interleukine-2-productie, terwijl bij de zelfstandig wonende ouderen met het Multitest-CMI-systeem is gewerkt.28 De effecten op functionaliteit en kwaliteit van leven wijzen een positieve kant op, maar zijn niet in alle studies statistisch significant. In de diverse studies zijn functionaliteit (ADL of Barthel-index) en kwaliteit van leven (‘Sickness impact profile’ en ‘Philadelphia geriatric center morale scale’) met vragenlijsten onderzocht.29 Een te kleine steekproef of een te korte interventieperiode kan aan de geringe zeggingskracht van de studies debet zijn. Wouters-Wesseling beschrijft in een literatuuroverzicht vanaf 1985 de resultaten van studies waarin gesuppleerd werd met meerdere voedingsstoffen.12 Slechts 8 van deze studies waren placebogecontroleerd en vonden dubbelblind plaats; 5 van deze 8 zijn uitgevoerd bij geinstitutionaliseerde ouderen en 3 bij zelfstandig wonende ouderen. Interventies bij ouderen met een specifieke ziekte, bijvoorbeeld diabetes mellitus of de ziekte van Alzheimer, zijn in het overzicht niet meegenomen. De aantallen deelnemers varieerden van 30 tot 130 en de duur van de interventie van 28 dagen tot 1 jaar. Een uitzondering vormt een onderzoek waarbij per groep ongeveer 180 personen waren geïncludeerd en de inter750
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 19 april;147(16)
ventie ongeveer 2 jaar duurde.30 De samenstelling van de supplementen en ook de uitkomstmaten varieerden. Niettemin wijzen de resultaten uit de internationale literatuur dezelfde kant op als de door ons genoemde studies. Uit de literatuur kan geconcludeerd worden dat de toegepaste (functionele) biochemische uitkomsten en de parameters voor de immuunstatus en cognitieve functies verbeterden ten opzichte van de waarden gevonden voor de placebogroepen. De effecten zijn duidelijker naarmate de interventie langer duurde en het onderzoek werd uitgevoerd bij ouderen met een grotere behoefte aan zorg. Met name de humorale respons na vaccinatie verbeterde na suppletie met spoorelementen al dan niet gecombineerd met antioxidanten, terwijl antioxidanten alleen niet effectief waren.30 Wouters-Wesseling beschrijft ook placebogecontroleerde interventiestudies met slechts 1 nutriënt bij 3 groepen geïnstitutionaliseerde en 9 groepen zelfstandig wonende ouderen.12 De studies betroffen selenium, zink, bètacaroteen (2 studies) en de vitaminen D, E (4 studies), C, B1 en foliumzuur. De omvang van de steekproeven en de duur van de suppletie hadden een vergelijkbare variatie als in de interventiestudies met multipele voedingsstoffen. Uit deze studies blijkt dat enkel-
voudige nutriëntsuppletie de plasmawaarde van dat nutriënt verbetert en voorts dat een dagelijks aanbevolen hoeveelheid selenium en zink en een hoge dosis vitamine E (400-800 mg) een positief effect hebben op een aantal, maar niet alle immuunstatusparameters. Effecten op overige functionele parameters zijn niet duidelijk. Uitzondering vormt een zeer recente studie van Graat et al. naar de effecten van 200 mg vitamine E, een multivitamine- en -mineralenpreparaat, en een placebo.31 Deze studie laat een negatief effect zien op respiratoire infecties wanneer uitsluitend vitamine E extra gegeven wordt. De multipreparaten laten geen effect zien. de betekenis van de huidige bevindingen voor de oudere mens Voedingsonderzoek bij ouderen moet de hamvraag beantwoorden of en, zo ja, welke voedingsinterventie de lichamelijke en geestelijke functionaliteit van ouderen verbetert en daarmee een positief effect heeft op hun kwaliteit van leven. De tot nu toe uitgevoerde studies wijzen wel in die richting, maar leveren geen eensluidend bewijs. Met betrekking tot de vitaminevoorziening onderbouwen onze studies de adviezen van de Gezondheidsraad voor de gezonde lichamelijk nog actieve ouderen:32 naast blootstelling aan zonlicht bij mensen van 60 tot 70 jaar suppletie met 7,5 µg vitamine D en boven de 70 jaar 12,5 µg. Dit betekent dat alle ouderen boven de 70 jaar in Nederland een supplement moeten gebruiken om aan de aanbeveling te voldoen. Toekomstig onderzoek zal uitwijzen of Nederland, evenals de Verenigde Staten, voor gezonde ouderen boven de 70 jaar een vitamine-B12-supplement zal adviseren, met het oog op te geringe vitamine-B12-resorptie uit voedsel.26 33 De aanbeveling van 2,8 µg is weliswaar uit een dagelijkse doorsneevoeding te verkrijgen, maar bevindt zich als gevolg van gastro-intestinale veranderingen voor ouderen in een moeilijk resorbeerbare vorm.33 conclusie Voor fragiele ouderen, die weinig lichaamsbeweging hebben en derhalve weinig eten (minder dan 6,3 MJ (1500 kcal)), lijkt een verrijkt compleet voedingsmiddel met vitaminen en mineralen aangevuld tot de door de Gezondheidsraad aanbevolen hoeveelheden voorlopig een goed advies. Wanneer resultaten uit onderzoek specifieker aan kunnen geven welke vitaminen of andere voedselcomponenten aanvulling behoeven, zal dit advies bijgesteld moeten worden. Daarnaast blijkt een goede zorg bij de maaltijdverstrekking uitermate belangrijk.17 De adviezen hierover zijn sinds 1998 niet veranderd.5 De verwachting is dat de implementatie van de recent verschenen ‘Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor verpleeghuisgeïndiceerden’ het percentage ouderen met voedingstekorten zal verminderen.3 Belangenconflict: voor de diverse aangehaalde interventiestudies werd subsidie verleend of een product ontwikkeld door Numico en Nutricia Nederland;12 Stichting Wetenschappelijk Onderzoek ‘De Braamberg’ Arnhem en Nutricia Nederland;15
Stichting Voeding en Gezondheid Ouderen, Wageningen; International Flavours and Fragrance, Hilversum; Friesland Coberco Research en de Suikerstichting Nederland;17 Stichting Zuivel, Voeding en Gezondheid; en het Praeventiefonds (subsidienummer: 28-2748).24
abstract Nutrition and health – vitamin supplementation and the vitality of the elderly – The increasing number of elderly people above 65 years of age is extremely heterogeneous with regard to sickness and health. As a result, the nutritional needs and food consumption also vary. – ‘Anorexia of aging’, leading to nutritional deficiencies, is a common syndrome in the elderly people and may be either caused by or result in loss of functions and accelerated aging. – Early detection of malnutrition and intervention with supplements or an adequate diet should stop the negative health spiral. – A limited number of intervention trials, including Dutch ones, have demonstrated a positive effect on the nutritional and immune status. – However, the improvement in physical and mental functions as a result of supplementation is less clear. – The results of larger current trials on the effect of supplementation with, for example, vitamin D, folic acid, vitamin B12 and complete enriched products will provide more clarity in the future on the necessity of supplementation for elderly people.
1 2 3
4 5
6
7 8
9 10 11
12
13
14
literatuur CBS Gezondheidsstatistiek Nederland. Voorburg: Centraal Bureau voor de Statistiek; 2001. p. 269. Rowe JW, Kahn RL. Human aging: usual and successful. Science 1987;237:143-9. Schols JMGA, Staveren WA van. De multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor verpleeghuisgeïndiceerden, 2001. Een toelichting. Tijdschr Gerontol Geriatr 2002;33: 166-74. Berkhout AMM. Beperkingen van het voedingsgedrag bij verpleeghuiscliënten. Tijdschr Gerontol Geriatr 1996;27:62-6. Staveren WA van, Groot CPGM de. Veranderingen in de energiebehoefte van ouderen: een veelvoorkomende oorzaak van voedingstekorten en fragiliteit. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2400-4. Groot CPGM de, Staveren WA van, Dirren H, Hautvast JGAJ. SENECA. Nutrition and the elderly in Europe. Follow-up study and longitudinal analysis. Eur J Clin Nutr 1996;50 Suppl 2:127. Roubenoff R. Sarcopenia and its implications for the elderly. Eur J Clin Nutr 2000;54 Suppl 3:S40-7. Groot CPGM de, Enzi G, Matthys C, Moreiras O, Roszkowski W, Schroll M. Ten-year changes in anthropometric characteristics of elderly Europeans. J Nutr Health Aging 2002;6:4-8. Roberts SB, Fuss P, Heyman MB, Evans WJ, Tsay R, Rasmussen H, et al. Control of food intake in older men. JAMA 1994;272:1601-6. Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997;66:760-73. Groot LCPGM de, Beck AM, Schroll M, Staveren WA van. Evaluating the DETERMINE Your Nutritional Health Checklist and the Mini Nutritional Assessment as tools to identify nutritional problems in elderly Europeans. Eur J Clin Nutr 1998;52:877-83. Wouters-Wesseling W. Impact of nutritional supplements on health indices in elderly people [proefschrift]. Wageningen: Wageningen Universiteit; 2002. Wouters-Wesseling W, Wouters AE, Kleijer CN, Bindels JG, Groot CPGM de, Staveren WA van. Study of the effect of a liquid nutrition supplement on the nutritional status of psycho-geriatric nursing home patients. Eur J Clin Nutr 2002;56:245-51. Wouters-Wesseling W, Rozendaal M, Graus Y, et al. Effect of a nutritional supplement on antibody response to influenza vaccine in the elderly. Am J Clin Nutr 2002;75:390S-1S.
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 19 april;147(16)
751
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Wielen RP van der, Heereveld HA van, Groot CP de, Staveren WA van. Nutritional status of elderly female nursing home residents; the effect of supplementation with a physiological dose of water-soluble vitamins. Eur J Clin Nutr 1995;49:665-74. Mathey MFAM, Vanneste VGG, Graaf C de, Groot CPGM de, Staveren WA van. Health effect of improved meal ambiance in a Dutch nursing home: a 1-year intervention study. Prev Med 2001;32: 416-23. Matthey MFAM. Aging and appetite. Social and physiological approaches in the elderly [proefschrift]. Wageningen: Wageningen Universiteit; 2000. Mathey MFAM, Siebelink E, Graaf C de, Staveren WA van. Flavor enhancement of food improves dietary intake and nutritional status of elderly nursing home residents. J Gerontol A Biol Sci Med 2001; 56A:M200-5. Jong N de, Chin A Paw MJ, Graaf C de, Staveren WA van. Effect of dietary supplements and physical exercise on sensory perception, appetite, dietary intake and body weight in frail elderly subjects. Br J Nutr 2000;83:605-13. Jong N de, Chin A Paw MJ, Groot CPGM de, Hiddink GJ, Staveren WA van. Dietary supplements and physical exercise affecting bone and body composition in frail elderly persons. Am J Public Health 2000;90:947-54. Jong N de, Chin A Paw MJ, Groot LC de, Rutten RA, Swinkels DW, Kok FJ, et al. Nutrient-dense foods and exercise in frail elderly: effects on B vitamins, homocysteine, methylmalonic acid, and neuropsychological functioning. Am J Clin Nutr 2001;73:338-46. Jong N de, Mulder I, Graaf C de, Staveren WA van. Impaired sensory functioning in elders. The relation with its potential determinants and nutritional intake. J Gerontol A Bio Sci Med 1999;54: B324-31. Jong N de, Chin A Paw MJM, Graaf C de, Hiddink GJ, Groot CPGM de, Staveren WA van. Appraisal of 4 months’ consumption of nutrient-dense foods within the daily feeding pattern of frail elderly. J Aging Health 2001;13:200-16.
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Jong N de. Sensible aging. Nutrient dense foods and physical exercise for the vulnerable elderly [proefschrift]. Wageningen: Wageningen Universiteit; 1999. Chin A Paw M. Aging in balance. Physical exercise and nutrient dense foods for the vulnerable elderly [proefschrift]. Wageningen: Wageningen Universiteit; 1999. Asselt D van. Clinical aspects of vitamin B12 deficiency in older persons [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen; 2001. Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly: consequences for bone loss and fractures and therapeutic implications. Endocr Rev 2001;22:477-501. Lesourd BM, Wang A, Moulias R. Serial delayed cutaneous hypersensitivity skin testing with multiple recall antigens in healthy volunteers: booster effect study. Ann Allergy 1985;55:729-35. Campen C van, Kierkstra A. Ervaren kwaliteit van leven van somatische verpleeghuispatiënten: een overzicht van meetinstrumenten. Tijdschr Gerontol Geriatr 1996;27:20-8. Girodon F, Galan P, Monget AL, Boutron-Ruault MC, BrunetLecomte P, Preziosi P, et al. Impact of trace elements and vitamin supplementation on immunity and infections in institutionalized elderly patients: a randomized controlled trial. MIN. VIT. AOX. geriatric network. Arch Intern Med 1999;159:748-54. Graat JM, Schouten EG, Kok FJ. Effect of daily vitamin E and multivitamin-mineral supplementation on acute respiratory tract infections in elderly persons: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:715-21. Gezondheidsraad. Voedingsnormen. Calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, panthoteenzuur en biotine. Publicatienr 2000/12. Rijswijk: Gezondheidsraad; 2000. Institute of Medicine. Dietary reference intakes. Thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin and choline. Washington, D.C.: National Academic Press; 1998. Aanvaard op 2 december 2002
Voor de praktijk
Voeding en gezondheid – vitaminen en vitaminesupplementen j.schrijver en h.van den berg Vitaminen zijn voor de mens essentiële verbindingen die niet of in onvoldoende hoeveelheden door het lichaam kunnen worden gevormd. Er worden 13 verbindingen als vitaminen beschouwd, 4 in vet oplosbare (A, D, E en K) en 9 in water oplosbare.1 2 Ze spelen een rol in het intermediair metabolisme bij uiteenlopende enzymreacties van het energiemetabolisme (met name de B-vitaminen), zijn betrokken bij fysiologische processen, zoals het zien (vitamine A), de botstofwisseling (vitamine D en K) en de bloedstolling (vitamine K), of ze dienen als antioxidant (vitamine C en E en het provitamineA-carotenoïde β-caroteen). Ten onrechte worden nogal eens andere verbindingen als vitamine aangeprezen. Voorbeelden zijn co-enzym Q10, niet-provitamine-Acarotenoïden (zoals lycopeen), bioflavonoïden (‘vitami-
ne P’), para-aminobenzoëzuur (PABA), lipoïnezuur, carnitine en lecithine. Alhoewel deze verbindingen voor het lichaam nuttig kunnen zijn, worden ze niet als onmisbaar in de voeding beschouwd. Mineralen en spoorelementen alsmede kruidenpreparaten blijven in dit artikel buiten beschouwing. Ook gaan wij niet in op de farmacologische toepasssingen van vitaminesupplementen, bijvoorbeeld bij vitamineafhankelijke aangeboren stofwisselingsziekten.
Dr.J.Schrijver, biochemicus/voedingskundige, Koppenlaan 17, 3769 BK Soesterberg. Voedingscentrum, Den Haag. Dr.H.van den Berg, biochemicus/voedingskundige. Correspondentieadres: dr.J.Schrijver.
aanbevolen dagelijkse hoeveelheid De hoeveelheid van een vitamine die nodig is om voor vrijwel alle personen in de (gezonde) populatie in de behoefte te voorzien en een goede gezondheid te handhaven, noemt men de aanbevolen dagelijkse hoeveel-
752
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 19 april;147(16)
Zie ook de artikelen op bl. 737 en 748. Samenvatting: zie volgende bladzijde.
