1/7
VERZOEK INZAGE – AFSCHRIFT PATIËNTENDOSSIER
VERZOEK TOT inzage (voor gegevens overleden patiënt, enkel via beroepsbeoefenaar (zie bijlage 1)) afschrift (niet mogelijk voor gegevens overleden patiënt)
IDENTITEIT VAN DE PATIËNT Naam en voornaam: Adres: Telefoonnummer: Geboortedatum:
AANVRAGER De aanvrager is de PATIËNT:
ja (ga naar ‘gewenste gegevens’ pagina 2) nee (ga naar vraag 2)
De aanvrager NIET de PATIËNT maar (steeds verklaring of attest bijvoegen) de door de patiënt aangewezen vertegenwoordiger 1 de wettelijke vertegenwoordiger de vertrouwenspersoon van de patiënt 2 samenwonend echtgenoot of partner meerderjarig kind ouder of voogd andere: Identiteit van de AANVRAGER Naam en voornaam: Adres: Telefoonnummer:
1 2
Kopie van schriftelijk mandaat toevoegen aan dit dossier (voorbeelddocument, zie bijlage 2) Kopie van schriftelijk mandaat toevoegen aan dit dossier (voorbeelddocument, zie bijlage 3)
Voor alle andere aanvragers: bewijs/attest/verklaring van…(bv. trouw- of geboortecertificaat, et cetera)
2/7
GEWENSTE GEGEVENS hospitalisatie op afdeling
Periode: van
tot
medische gegevens verpleegkundige gegevens andere: raadplegingen bij arts
Periode: van
tot
medische gegevens andere: het volledige patiëntendossier (voor gegevens van de dienst medische beeldvorming (bv. RX, scan, echografie, et cetera) dient u zich rechtstreeks tot deze dienst te wenden)
MOTIVATIE OF REDEN VAN DE AANVRAAG
De wet bepaalt een termijn van 15 dagen (na de ontvangst van uw gedagtekende aanvraag) waarin op uw aanvraag moet ingegaan worden
3/7
AANVRAAG Ondergetekende gaat akkoord met boven uiteengezette bepalingen. Ondergetekende is op de hoogte van de ‘Wet betreffende de rechten van de patiënt van 22 augustus 2002’, alsook van het feit dat deze aanvraag wordt toegevoegd aan het patiëntendossier. Handtekening aanvrager
Datum
ONTVANGST Ondergetekende bevestigt hierbij inzage of een afschrift van bovenstaande gegevens te hebben gekregen. Handtekening aanvrager
Datum
4/7
BEHANDELING VAN UW VERZOEK 1. U stuurt het volledig ingevulde document (pagina 1 – 3 + eventueel 6 of 7) samen met een kopie van de identiteitskaart van de patiënt (en desgevallend van uzelf) naar AZ Jan Palfijn Gent AV, Ombudspersoon, Henri Dunantlaan 5, 9000 Gent of via e-mail:
[email protected] Het verzoek mag ook steeds worden afgegeven aan het onthaal van het ziekenhuis 2. Uw verzoek wordt behandeld door de ombudspersoon 3. Van zodra uw dossier behandeld is, wordt u gecontacteerd door de ombudspersoon voor de bezorging van uw opgevraagde gegevens
VERDERE AFHANDELING 3 (WORDT INGEVULD DOOR DE BEHANDELAAR) Dossiernummer: Het gevraagde afschrift werd op aanvrager. De aanvrager tekent voor ontvangst.
strikt vertrouwelijk overgemaakt aan de
Een kopie van dit formulier werd doorgestuurd naar het medisch archief voor toevoeging aan het patiëntendossier. Handtekening ombudsdienst
3
Datum
Pagina 1 – 3 (+ eventueel 6 of 7) komen in het patiëntendossier en pagina 4 komt in het dossier van de ombudsdienst.
5/7
BIJLAGE 1 Art. 9 § 4 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende “rechten van de patiënt”
Na het overlijden van de patiënt hebben de echtgenoot, de wettelijk samenwonende partner, de partner en de bloedverwanten tot en met de tweede graad van de patiënt, via een door de verzoeker aangewezen beroepsbeoefenaar recht op inzage van het patiëntendossier. Dit kan enkel mits een voldoende gemotiveerd en gespecifieerd verzoek, en wanneer de patiënt zich hiertegen niet uitdrukkelijk heeft verzet. De aangewezen beroepsbeoefenaar heeft ook inzage in de persoonlijke notities. Bijkomend kan en mag deze beroepsbeoefenaar notities nemen van het patiëntendossier.
6/7
BIJLAGE 2 Aanwijzing van een VERTEGENWOORDIGER in het kader van de vertegenwoordiging van de patiënt Art. 14 § 1 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende “rechten van de patiënt” Ik ondergetekende wijs hierbij de volgende persoon aan als mijn vertegenwoordiger indien ik zelf niet in staat ben om beslissingen te nemen over de aan mij te verstrekken gezondheidszorgen, alsmede niet zelf mijn rechten als patiënt kan uitoefenen. Identiteitsgegevens van de patiënt Naam en voornaam: Adres: Telefoonnummer: Geboortedatum: Identiteitsgegevens van de vertegenwoordiger Naam en voornaam: Adres: Telefoonnummer: Geboortedatum:
Opgemaakt te
Datum
Handtekening patiënt
Ik aanvaard de aanwijzing als vertegenwoordiger en ik zal de patiënt, naar best vermogen, vertegenwoordigen indien hij daar zelf niet toe in staat is. Opgemaakt te
Datum
Handtekening vertegenwoordiger
Aanbeveling: het is aangewezen dit formulier op te maken in 2 exemplaren. Een exemplaar kan bewaard worden door de vertegenwoordiger en de patiënt, en een kopie kan overgemaakt worden aan de huisarts of een andere arts gekozen door de patiënt: (in te vullen door de patiënt) Informatie: de aanwijzing van een vertegenwoordiger kan steeds herroepen worden. Dit door een schriftelijke, gedateerde en ondertekende mededeling. Indien dit gebeurt, is het aangewezen dat alle personen die kennis kregen van de oorspronkelijke aanwijzing hiervan op de hoogte worden gebracht.
7/7
BIJLAGE 3 Aanwijzing van een VERTROUWENSPERSOON Art. 14 § 1 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende “rechten van de patiënt” Ik ondergetekende wijs hierbij de volgende persoon aan als mijn vertrouwenspersoon die ook zonder mijn aanwezigheid volgende rechten kan uitoefenen: zich informeren over mijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan Periode: (vb. tot een bepaalde datum, voor onbepaalde duur, et cetera) Naam van de beroepsbeoefenaar bij wie dit recht geldt: mijn patiëntendossier inzien Periode: (vb. tot een bepaalde datum, voor onbepaalde duur, et cetera) Naam van de beroepsbeoefenaar bij wie dit recht geldt: een afschrift vragen van mijn patiëntendossier Periode: (vb. tot een bepaalde datum, voor onbepaalde duur, et cetera) Naam van de beroepsbeoefenaar bij wie dit recht geldt: Identiteitsgegevens van de patiënt Naam en voornaam: Adres: Telefoonnummer: Geboortedatum: Identiteitsgegevens van de vertegenwoordiger Naam en voornaam: Adres: Telefoonnummer: Geboortedatum:
Opgemaakt te
Datum
Handtekening patiënt
Aanbeveling: het is aangewezen dit formulier op te maken in 3 exemplaren. Een exemplaar kan bewaard worden door de patiënt, vertrouwenspersoon en door de beroepsbeoefenaar bij wie de vertrouwenspersoon zonder aanwezigheid van de patiënt informatie ontvangt, inzage heeft in of een kopie kan aanvragen van het patiëntendossier. Informatie: de patiënt kan elk moment aan de beroepsbeoefenaar meedelen dat de vertrouwenspersoon niet meer mag optreden zoals hierboven werd aangegeven.
