Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier
Het medisch dossier van een ander
U kunt voor uw aanvraag gebruikmaken
vier weken aangetekend thuisgestuurd.
Kosten
naam en voorletters:.........................................................................................................................................geslacht m / v
van het aangehechte aanvraagformulier.
Ook voor alle andere aanvragen neemt
MCA hanteert de volgende tarieven
een medewerker van de afdeling
(onder voorbehoud) per medisch
Met vragen of voor meer informatie
Vraagt u een wijziging of vernietiging van
zorgadministratie binnen vier weken
dossier per specialisme:
kunt u contact opnemen met de
geboortedatum: ....................................................................................................................................................................................
(een deel van) uw medisch dossier aan?
contact met u op.
• € 0,25 per pagina met een maximum
afdeling zorgadministratie. Dat kan op
adres: . ............................................................................................................................................................................................................
Dan neemt MCA voor nadere uitleg altijd
(indien gehuwd ook geboortenaam)
postcode en woonplaats: ..............................................................................................................................................................
van 18 pagina’s;
eerst contact met u op. Controle van uw identiteit
telefoonnummer (072) 548 42 40.
• € 22,50 vanaf 100 pagina’s;
Meer informatie vindt u ook op onze
• € 11,50 per CD/DVD voor
website www.mca.nl/medischdossier.
Behandelend arts beoordeelt uw
wat is uw relatie met de ander? ................................................................................................................................................
aanvraag
Als u inzage, een afschrift of een
röntgenfoto’s en radiologie-
MCA is wettelijk verplicht een bepaalde
wijziging van uw dossier aanvraagt,
onderzoeken.
procedure te volgen. Zo stuurt de
controleren we uw identiteit. We
ik wil inzage in het medisch dossier
afdeling zorgadministratie uw aanvraag
doen dit aan de hand van een geldig
Voor een afschrift van dossiers, die
ik wil een afschrift van (een deel van) het medisch dossier
door naar uw behandelend arts. Deze
paspoort, Europese identiteitskaart
extern opgeslagen zijn, betaalt u € 10,-
arts, zijn waarnemer of opvolger
of rijbewijs. Stuur daarom altijd een
extra, ongeacht het aantal afschriften.
beoordeelt eerst uw aanvraag. Hij of zij
kopie van uw identiteitsbewijs mee
gaat bijvoorbeeld na of er in uw dossier
met het aanvraagformulier.
Kruis hieronder aan (u kunt meerdere vakjes aankruisen):
Datum: . ......................................................................................................................................................................................................... Handtekening: ........................................................................................................................................................................................
Röntgenfoto’s en radiologie-
geen gegevens staan over anderen, uw
onderzoeken zijn digitaal opgeslagen.
partner bijvoorbeeld. De behandelend
U kunt de foto’s en onderzoeken op
arts, zijn waarnemer of opvolger heeft
een CD of DVD laten branden.
in dat geval het recht deze gegevens
Uw aanvraag
werkdagen van 8.30 tot 12.00 uur via
• € 4,50 voor 19 t/m 99 pagina’s;
telefoon: . .....................................................................................................................................................................................................
Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier
Uw vragen
Kosten
Dit kost € 11,50 per aanvraag.
Inzage in uw medisch dossier kost niets.
U krijgt een factuur thuisgestuurd.
tijdelijk te verwijderen, voordat u het U kunt dit aanvraagformulier opsturen naar:
dossier inziet of een afschrift ontvangt.
Zorgadministratie MCA (huisnummer 0031)
Maar het ziekenhuis mag de kosten van
1800 AM Alkmaar
Reactie op uw aanvraag Afschriften van (een deel van) uw
afschriften wel in rekening brengen.
Medisch Centrum Alkmaar
(Houdt u er rekening mee dat uw
Wilhelminalaan 12
zorgverzekeraar deze kosten meestal niet
1815 JD Alkmaar
vergoedt.)
medisch dossier krijgt u meestal binnen
Op alle behandelingen in MCA zijn de algemene voorwaarden van MCA van toepassing, zie www.mca.nl of vraag bij de balie van patiëntenvoorlichting
mca.nl
154125 / 2014.04
Postbus 501
mca.nl
Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier
Ziekenhuizen zijn verplicht om van elke patiënt een medisch dossier bij te houden.
Het papieren of elektronisch dossier
Wettelijk vertegenwoordigers
Wettelijk vertegenwoordigers van
zij inzage of een afschrift van het dossier
Patiënten hebben recht op inzage in hun medisch dossier. Dit recht is vastgelegd in de
bevat dus een volledig overzicht van uw
van kinderen
wilsonbekwame patiënten
willen. De arts beslist dan of de aanvraag
Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Op basis van dit recht
ziektegeschiedenis en behandelingen.
• Wettelijk vertegenwoordigers (dit zijn
Een patiënt die zelf niet in staat is om
gehonoreerd kan worden.
kunt u uw dossier niet alleen inzien, maar ook een afschrift van (een deel van) uw dossier opvragen, uw dossier corrigeren en aanvullen of iets uit uw dossier laten vernietigen. In deze folder vindt u uitleg over hoe u dit kunt aanvragen.
Doet u bij dit aanvraagformulier een kopie van uw identiteitsbewijs. Zonder kopie van uw identiteitsbewijs wordt dit aanvraagformulier niet in behandeling genomen.
meestal de ouders) van kinderen tot
te beslissen (wilsonbekwaam) heeft
In Medisch Centrum Alkmaar (MCA) wordt
12 jaar hebben recht op inzage en/
een wettelijk vertegenwoordiger. Deze
per specialisme een medisch dossier
of een afschrift van (een deel van) het
vertegenwoordiger heeft het recht om het
Aanvraag bij de afdeling
Uw gegevens
medisch dossier van het kind.
dossier in te zien en een afschrift aan te
zorgadministratie
naam en voorletters: ....................................................................................................................................... geslacht m / v
bijgehouden. Bent u bij verschillende specialismen onder behandeling? Dan zijn er dus meerdere dossiers van u.
Het medisch dossier
Aanvraagformulier inzage, afschrift en/of wijziging medisch dossier
Behalve op papier, wordt ook veel
• Wettelijk vertegenwoordigers van
vragen. Alleen de aanvraag voor een afschrift van
kinderen van 12 tot 16 jaar hebben
(indien gehuwd ook geboortenaam)
recht op inzage en/of een afschrift
Nabestaanden van een patiënt
gegevens voor een second opinion en/
geboortedatum: ..................................................................................................................................................................................... adres:................................................................................................................................................................................................................
informatie digitaal vastgelegd. Denkt u
Uw medisch dossier blijft in het
van (een deel van) het dossier van het
Nabestaanden hebben alleen in bepaalde
of voortzetting van de behandeling in een
Iedere zorgverlener is verplicht om van
aan röntgenfoto’s of verpleegkundige
ziekenhuis
kind. Het kind moet hier wel schriftelijk
situaties recht op inzage of een afschrift
ander ziekenhuis loopt via de polikliniek.
elke patiënt een medisch dossier bij
gegevens.
Volgens de wet zijn alle dossiers
toestemming voor geven. Een niet-
van (een deel van) het medisch dossier
In alle andere gevallen kunt u uw aanvraag
te houden. Dit is een papieren dossier
Ook maken steeds meer specialismen
eigendom van het ziekenhuis. Dat
gezaghebbende ouder(s) van een kind
van hun overleden naaste.
voor inzage, een afschrift of wijziging
waarin alle medische gegevens van de
gebruik van een elektronisch
betekent dat originele documenten of
tussen 12 en 16 jaar heeft geen recht om
Bijvoorbeeld als:
van uw medisch dossier indienen bij de
patiënt worden verzameld en geordend.
patiëntendossier.
dossiers het ziekenhuis nooit mogen
het dossier in te zien of een afschrift aan
• er een rechterlijk bevel is;
afdeling zorgadministratie van MCA.
Welke gegevens?
verlaten. Toch kan het zijn dat u uw dossier
te vragen.
• nabestaanden willen nagaan of er een
U kunt hier terecht voor:
specialisme: ..............................................................................................................................................................................................
erfelijke ziekte in de familie voorkomt;
graag wilt inzien of nodig heeft. Heeft u medische gegevens nodig voor een second opinion en/of omdat u in een
Bezwaar
• nabestaanden willen nagaan hoe de
ander ziekenhuis verder wordt behandeld? Dan is deze folder voor u niet van
Volgens de wet heeft u niet alleen recht
Een kind tussen 12 en 16 jaar mag
behandeling van de overledene
toepassing.
op inzage, maar ook op een afschrift,
bezwaar maken als zijn wettelijk
verlopen is.
correctie, aanvulling en vernietiging van
vertegenwoordigers zijn dossier willen
(een deel van) uw medisch dossier.
inzien. Als de behandelend arts vindt dat
In dat laatste geval gaat de behandelend
het kind daar zelf over kan beslissen, dan
arts na of er aanwijzingen zijn dat de
zal hij of zij met het bezwaar instemmen.
overledene hier misschien bezwaar
U heeft dan de brochure ‘Spelregels second opinion en voortzetting behandeling elders’ nodig. In deze brochure vindt u een formulier waarmee u uw verzoek om een afschrift van (een deel van) uw dossier kunt aanvragen. Dien uw aanvraag in bij de polikliniek van het specialisme waar u onder behandeling bent.
Wie mag uw dossier inzien en/of een afschrift aanvragen?
De brochure ‘Spelregels second opinion en voortzetting behandeling elders’ is
• inzage in uw medisch(e) dossier(s): dat kan onder toezicht van een MCA-
postcode en woonplaats: .............................................................................................................................................................. telefoon: . .....................................................................................................................................................................................................
arts / behandelaar: ..............................................................................................................................................................................
medewerker op een met u afgesproken
periode: . ......................................................................................................................................................................................................
tijdstip;
toelichting: .................................................................................................................................................................................................
• een afschrift van (een deel van) uw
tegen zou hebben gehad. Als dat Familie of anderen
zo is, krijgen de nabestaanden geen
Familieleden van de patiënt of anderen
toestemming. Maar in het algemeen geldt
medisch dossier; • het laten uitvoeren van een wijziging in uw medisch dossier; • het laten toevoegen van een relevant document in uw medisch dossier; • het laten vernietigen van (een deel van)
Uw eigen medisch dossier Kruis hieronder aan (u kunt meerdere vakjes aankruisen): ik wil inzage in mijn medisch dossier ik wil een afschrift van (een deel van) mijn medisch dossier ik wil gegevens in mijn medisch dossier wijzigen
verkrijgbaar bij de balie van patiëntenvoorlichting van MCA, telefoon
Behalve uzelf heeft niemand recht op
mogen het dossier alleen inzien of een
het uitgangspunt dat de overledene er
uw medisch dossier (dit gebeurt alleen
ik wil gegevens aan mijn medisch dossier toevoegen
(072) 548 35 00 (bereikbaar van maandag t/m donderdag van 9.00 tot 17.00 uur,
inzage en/of een afschrift van uw medisch
afschrift aanvragen als de patiënt hen
mee zou instemmen dat nabestaanden
onder strikte aanvullende voorwaarden).
ik wil gegevens uit mijn medisch dossier laten vernietigen
op vrijdag tot 13.00 uur). Of kijk op www.mca.nl/patientenfolders.
dossier. Wel zijn er uitzonderingen.
daarvoor schriftelijk heeft gemachtigd.
zijn of haar dossier inzien. Nabestaanden
U vindt ze hiernaast kort uitgelegd.
moeten in de aanvraag aangeven waarom
Let op: vult u ook de achterzijde in?
z.o.z.
Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier
Ziekenhuizen zijn verplicht om van elke patiënt een medisch dossier bij te houden.
Het papieren of elektronisch dossier
Wettelijk vertegenwoordigers
Wettelijk vertegenwoordigers van
zij inzage of een afschrift van het dossier
Patiënten hebben recht op inzage in hun medisch dossier. Dit recht is vastgelegd in de
bevat dus een volledig overzicht van uw
van kinderen
wilsonbekwame patiënten
willen. De arts beslist dan of de aanvraag
Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Op basis van dit recht
ziektegeschiedenis en behandelingen.
• Wettelijk vertegenwoordigers (dit zijn
Een patiënt die zelf niet in staat is om
gehonoreerd kan worden.
kunt u uw dossier niet alleen inzien, maar ook een afschrift van (een deel van) uw dossier opvragen, uw dossier corrigeren en aanvullen of iets uit uw dossier laten vernietigen. In deze folder vindt u uitleg over hoe u dit kunt aanvragen.
Doet u bij dit aanvraagformulier een kopie van uw identiteitsbewijs. Zonder kopie van uw identiteitsbewijs wordt dit aanvraagformulier niet in behandeling genomen.
meestal de ouders) van kinderen tot
te beslissen (wilsonbekwaam) heeft
In Medisch Centrum Alkmaar (MCA) wordt
12 jaar hebben recht op inzage en/
een wettelijk vertegenwoordiger. Deze
per specialisme een medisch dossier
of een afschrift van (een deel van) het
vertegenwoordiger heeft het recht om het
Aanvraag bij de afdeling
Uw gegevens
medisch dossier van het kind.
dossier in te zien en een afschrift aan te
zorgadministratie
naam en voorletters: ....................................................................................................................................... geslacht m / v
bijgehouden. Bent u bij verschillende specialismen onder behandeling? Dan zijn er dus meerdere dossiers van u.
Het medisch dossier
Aanvraagformulier inzage, afschrift en/of wijziging medisch dossier
Behalve op papier, wordt ook veel
• Wettelijk vertegenwoordigers van
vragen. Alleen de aanvraag voor een afschrift van
kinderen van 12 tot 16 jaar hebben
(indien gehuwd ook geboortenaam)
recht op inzage en/of een afschrift
Nabestaanden van een patiënt
gegevens voor een second opinion en/
geboortedatum: ..................................................................................................................................................................................... adres:................................................................................................................................................................................................................
informatie digitaal vastgelegd. Denkt u
Uw medisch dossier blijft in het
van (een deel van) het dossier van het
Nabestaanden hebben alleen in bepaalde
of voortzetting van de behandeling in een
Iedere zorgverlener is verplicht om van
aan röntgenfoto’s of verpleegkundige
ziekenhuis
kind. Het kind moet hier wel schriftelijk
situaties recht op inzage of een afschrift
ander ziekenhuis loopt via de polikliniek.
elke patiënt een medisch dossier bij
gegevens.
Volgens de wet zijn alle dossiers
toestemming voor geven. Een niet-
van (een deel van) het medisch dossier
In alle andere gevallen kunt u uw aanvraag
te houden. Dit is een papieren dossier
Ook maken steeds meer specialismen
eigendom van het ziekenhuis. Dat
gezaghebbende ouder(s) van een kind
van hun overleden naaste.
voor inzage, een afschrift of wijziging
waarin alle medische gegevens van de
gebruik van een elektronisch
betekent dat originele documenten of
tussen 12 en 16 jaar heeft geen recht om
Bijvoorbeeld als:
van uw medisch dossier indienen bij de
patiënt worden verzameld en geordend.
patiëntendossier.
dossiers het ziekenhuis nooit mogen
het dossier in te zien of een afschrift aan
• er een rechterlijk bevel is;
afdeling zorgadministratie van MCA.
Welke gegevens?
verlaten. Toch kan het zijn dat u uw dossier
te vragen.
• nabestaanden willen nagaan of er een
U kunt hier terecht voor:
specialisme: ..............................................................................................................................................................................................
erfelijke ziekte in de familie voorkomt;
graag wilt inzien of nodig heeft. Heeft u medische gegevens nodig voor een second opinion en/of omdat u in een
Bezwaar
• nabestaanden willen nagaan hoe de
ander ziekenhuis verder wordt behandeld? Dan is deze folder voor u niet van
Volgens de wet heeft u niet alleen recht
Een kind tussen 12 en 16 jaar mag
behandeling van de overledene
toepassing.
op inzage, maar ook op een afschrift,
bezwaar maken als zijn wettelijk
verlopen is.
correctie, aanvulling en vernietiging van
vertegenwoordigers zijn dossier willen
(een deel van) uw medisch dossier.
inzien. Als de behandelend arts vindt dat
In dat laatste geval gaat de behandelend
het kind daar zelf over kan beslissen, dan
arts na of er aanwijzingen zijn dat de
zal hij of zij met het bezwaar instemmen.
overledene hier misschien bezwaar
U heeft dan de brochure ‘Spelregels second opinion en voortzetting behandeling elders’ nodig. In deze brochure vindt u een formulier waarmee u uw verzoek om een afschrift van (een deel van) uw dossier kunt aanvragen. Dien uw aanvraag in bij de polikliniek van het specialisme waar u onder behandeling bent.
Wie mag uw dossier inzien en/of een afschrift aanvragen?
De brochure ‘Spelregels second opinion en voortzetting behandeling elders’ is
• inzage in uw medisch(e) dossier(s): dat kan onder toezicht van een MCA-
postcode en woonplaats: .............................................................................................................................................................. telefoon: . .....................................................................................................................................................................................................
arts / behandelaar: ..............................................................................................................................................................................
medewerker op een met u afgesproken
periode: . ......................................................................................................................................................................................................
tijdstip;
toelichting: .................................................................................................................................................................................................
• een afschrift van (een deel van) uw
tegen zou hebben gehad. Als dat Familie of anderen
zo is, krijgen de nabestaanden geen
Familieleden van de patiënt of anderen
toestemming. Maar in het algemeen geldt
medisch dossier; • het laten uitvoeren van een wijziging in uw medisch dossier; • het laten toevoegen van een relevant document in uw medisch dossier; • het laten vernietigen van (een deel van)
Uw eigen medisch dossier Kruis hieronder aan (u kunt meerdere vakjes aankruisen): ik wil inzage in mijn medisch dossier ik wil een afschrift van (een deel van) mijn medisch dossier ik wil gegevens in mijn medisch dossier wijzigen
verkrijgbaar bij de balie van patiëntenvoorlichting van MCA, telefoon
Behalve uzelf heeft niemand recht op
mogen het dossier alleen inzien of een
het uitgangspunt dat de overledene er
uw medisch dossier (dit gebeurt alleen
ik wil gegevens aan mijn medisch dossier toevoegen
(072) 548 35 00 (bereikbaar van maandag t/m donderdag van 9.00 tot 17.00 uur,
inzage en/of een afschrift van uw medisch
afschrift aanvragen als de patiënt hen
mee zou instemmen dat nabestaanden
onder strikte aanvullende voorwaarden).
ik wil gegevens uit mijn medisch dossier laten vernietigen
op vrijdag tot 13.00 uur). Of kijk op www.mca.nl/patientenfolders.
dossier. Wel zijn er uitzonderingen.
daarvoor schriftelijk heeft gemachtigd.
zijn of haar dossier inzien. Nabestaanden
U vindt ze hiernaast kort uitgelegd.
moeten in de aanvraag aangeven waarom
Let op: vult u ook de achterzijde in?
z.o.z.
Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier
Ziekenhuizen zijn verplicht om van elke patiënt een medisch dossier bij te houden.
Het papieren of elektronisch dossier
Wettelijk vertegenwoordigers
Wettelijk vertegenwoordigers van
zij inzage of een afschrift van het dossier
Patiënten hebben recht op inzage in hun medisch dossier. Dit recht is vastgelegd in de
bevat dus een volledig overzicht van uw
van kinderen
wilsonbekwame patiënten
willen. De arts beslist dan of de aanvraag
Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Op basis van dit recht
ziektegeschiedenis en behandelingen.
• Wettelijk vertegenwoordigers (dit zijn
Een patiënt die zelf niet in staat is om
gehonoreerd kan worden.
kunt u uw dossier niet alleen inzien, maar ook een afschrift van (een deel van) uw dossier opvragen, uw dossier corrigeren en aanvullen of iets uit uw dossier laten vernietigen. In deze folder vindt u uitleg over hoe u dit kunt aanvragen.
Doet u bij dit aanvraagformulier een kopie van uw identiteitsbewijs. Zonder kopie van uw identiteitsbewijs wordt dit aanvraagformulier niet in behandeling genomen.
meestal de ouders) van kinderen tot
te beslissen (wilsonbekwaam) heeft
In Medisch Centrum Alkmaar (MCA) wordt
12 jaar hebben recht op inzage en/
een wettelijk vertegenwoordiger. Deze
per specialisme een medisch dossier
of een afschrift van (een deel van) het
vertegenwoordiger heeft het recht om het
Aanvraag bij de afdeling
Uw gegevens
medisch dossier van het kind.
dossier in te zien en een afschrift aan te
zorgadministratie
naam en voorletters: ....................................................................................................................................... geslacht m / v
bijgehouden. Bent u bij verschillende specialismen onder behandeling? Dan zijn er dus meerdere dossiers van u.
Het medisch dossier
Aanvraagformulier inzage, afschrift en/of wijziging medisch dossier
Behalve op papier, wordt ook veel
• Wettelijk vertegenwoordigers van
vragen. Alleen de aanvraag voor een afschrift van
kinderen van 12 tot 16 jaar hebben
(indien gehuwd ook geboortenaam)
recht op inzage en/of een afschrift
Nabestaanden van een patiënt
gegevens voor een second opinion en/
geboortedatum: ..................................................................................................................................................................................... adres:................................................................................................................................................................................................................
informatie digitaal vastgelegd. Denkt u
Uw medisch dossier blijft in het
van (een deel van) het dossier van het
Nabestaanden hebben alleen in bepaalde
of voortzetting van de behandeling in een
Iedere zorgverlener is verplicht om van
aan röntgenfoto’s of verpleegkundige
ziekenhuis
kind. Het kind moet hier wel schriftelijk
situaties recht op inzage of een afschrift
ander ziekenhuis loopt via de polikliniek.
elke patiënt een medisch dossier bij
gegevens.
Volgens de wet zijn alle dossiers
toestemming voor geven. Een niet-
van (een deel van) het medisch dossier
In alle andere gevallen kunt u uw aanvraag
te houden. Dit is een papieren dossier
Ook maken steeds meer specialismen
eigendom van het ziekenhuis. Dat
gezaghebbende ouder(s) van een kind
van hun overleden naaste.
voor inzage, een afschrift of wijziging
waarin alle medische gegevens van de
gebruik van een elektronisch
betekent dat originele documenten of
tussen 12 en 16 jaar heeft geen recht om
Bijvoorbeeld als:
van uw medisch dossier indienen bij de
patiënt worden verzameld en geordend.
patiëntendossier.
dossiers het ziekenhuis nooit mogen
het dossier in te zien of een afschrift aan
• er een rechterlijk bevel is;
afdeling zorgadministratie van MCA.
Welke gegevens?
verlaten. Toch kan het zijn dat u uw dossier
te vragen.
• nabestaanden willen nagaan of er een
U kunt hier terecht voor:
specialisme: ..............................................................................................................................................................................................
erfelijke ziekte in de familie voorkomt;
graag wilt inzien of nodig heeft. Heeft u medische gegevens nodig voor een second opinion en/of omdat u in een
Bezwaar
• nabestaanden willen nagaan hoe de
ander ziekenhuis verder wordt behandeld? Dan is deze folder voor u niet van
Volgens de wet heeft u niet alleen recht
Een kind tussen 12 en 16 jaar mag
behandeling van de overledene
toepassing.
op inzage, maar ook op een afschrift,
bezwaar maken als zijn wettelijk
verlopen is.
correctie, aanvulling en vernietiging van
vertegenwoordigers zijn dossier willen
(een deel van) uw medisch dossier.
inzien. Als de behandelend arts vindt dat
In dat laatste geval gaat de behandelend
het kind daar zelf over kan beslissen, dan
arts na of er aanwijzingen zijn dat de
zal hij of zij met het bezwaar instemmen.
overledene hier misschien bezwaar
U heeft dan de brochure ‘Spelregels second opinion en voortzetting behandeling elders’ nodig. In deze brochure vindt u een formulier waarmee u uw verzoek om een afschrift van (een deel van) uw dossier kunt aanvragen. Dien uw aanvraag in bij de polikliniek van het specialisme waar u onder behandeling bent.
Wie mag uw dossier inzien en/of een afschrift aanvragen?
De brochure ‘Spelregels second opinion en voortzetting behandeling elders’ is
• inzage in uw medisch(e) dossier(s): dat kan onder toezicht van een MCA-
postcode en woonplaats: .............................................................................................................................................................. telefoon: . .....................................................................................................................................................................................................
arts / behandelaar: ..............................................................................................................................................................................
medewerker op een met u afgesproken
periode: . ......................................................................................................................................................................................................
tijdstip;
toelichting: .................................................................................................................................................................................................
• een afschrift van (een deel van) uw
tegen zou hebben gehad. Als dat Familie of anderen
zo is, krijgen de nabestaanden geen
Familieleden van de patiënt of anderen
toestemming. Maar in het algemeen geldt
medisch dossier; • het laten uitvoeren van een wijziging in uw medisch dossier; • het laten toevoegen van een relevant document in uw medisch dossier; • het laten vernietigen van (een deel van)
Uw eigen medisch dossier Kruis hieronder aan (u kunt meerdere vakjes aankruisen): ik wil inzage in mijn medisch dossier ik wil een afschrift van (een deel van) mijn medisch dossier ik wil gegevens in mijn medisch dossier wijzigen
verkrijgbaar bij de balie van patiëntenvoorlichting van MCA, telefoon
Behalve uzelf heeft niemand recht op
mogen het dossier alleen inzien of een
het uitgangspunt dat de overledene er
uw medisch dossier (dit gebeurt alleen
ik wil gegevens aan mijn medisch dossier toevoegen
(072) 548 35 00 (bereikbaar van maandag t/m donderdag van 9.00 tot 17.00 uur,
inzage en/of een afschrift van uw medisch
afschrift aanvragen als de patiënt hen
mee zou instemmen dat nabestaanden
onder strikte aanvullende voorwaarden).
ik wil gegevens uit mijn medisch dossier laten vernietigen
op vrijdag tot 13.00 uur). Of kijk op www.mca.nl/patientenfolders.
dossier. Wel zijn er uitzonderingen.
daarvoor schriftelijk heeft gemachtigd.
zijn of haar dossier inzien. Nabestaanden
U vindt ze hiernaast kort uitgelegd.
moeten in de aanvraag aangeven waarom
Let op: vult u ook de achterzijde in?
z.o.z.
Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier
Ziekenhuizen zijn verplicht om van elke patiënt een medisch dossier bij te houden.
Het papieren of elektronisch dossier
Wettelijk vertegenwoordigers
Wettelijk vertegenwoordigers van
zij inzage of een afschrift van het dossier
Patiënten hebben recht op inzage in hun medisch dossier. Dit recht is vastgelegd in de
bevat dus een volledig overzicht van uw
van kinderen
wilsonbekwame patiënten
willen. De arts beslist dan of de aanvraag
Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Op basis van dit recht
ziektegeschiedenis en behandelingen.
• Wettelijk vertegenwoordigers (dit zijn
Een patiënt die zelf niet in staat is om
gehonoreerd kan worden.
kunt u uw dossier niet alleen inzien, maar ook een afschrift van (een deel van) uw dossier opvragen, uw dossier corrigeren en aanvullen of iets uit uw dossier laten vernietigen. In deze folder vindt u uitleg over hoe u dit kunt aanvragen.
Doet u bij dit aanvraagformulier een kopie van uw identiteitsbewijs. Zonder kopie van uw identiteitsbewijs wordt dit aanvraagformulier niet in behandeling genomen.
meestal de ouders) van kinderen tot
te beslissen (wilsonbekwaam) heeft
In Medisch Centrum Alkmaar (MCA) wordt
12 jaar hebben recht op inzage en/
een wettelijk vertegenwoordiger. Deze
per specialisme een medisch dossier
of een afschrift van (een deel van) het
vertegenwoordiger heeft het recht om het
Aanvraag bij de afdeling
Uw gegevens
medisch dossier van het kind.
dossier in te zien en een afschrift aan te
zorgadministratie
naam en voorletters: ....................................................................................................................................... geslacht m / v
bijgehouden. Bent u bij verschillende specialismen onder behandeling? Dan zijn er dus meerdere dossiers van u.
Het medisch dossier
Aanvraagformulier inzage, afschrift en/of wijziging medisch dossier
Behalve op papier, wordt ook veel
• Wettelijk vertegenwoordigers van
vragen. Alleen de aanvraag voor een afschrift van
kinderen van 12 tot 16 jaar hebben
(indien gehuwd ook geboortenaam)
recht op inzage en/of een afschrift
Nabestaanden van een patiënt
gegevens voor een second opinion en/
geboortedatum: ..................................................................................................................................................................................... adres:................................................................................................................................................................................................................
informatie digitaal vastgelegd. Denkt u
Uw medisch dossier blijft in het
van (een deel van) het dossier van het
Nabestaanden hebben alleen in bepaalde
of voortzetting van de behandeling in een
Iedere zorgverlener is verplicht om van
aan röntgenfoto’s of verpleegkundige
ziekenhuis
kind. Het kind moet hier wel schriftelijk
situaties recht op inzage of een afschrift
ander ziekenhuis loopt via de polikliniek.
elke patiënt een medisch dossier bij
gegevens.
Volgens de wet zijn alle dossiers
toestemming voor geven. Een niet-
van (een deel van) het medisch dossier
In alle andere gevallen kunt u uw aanvraag
te houden. Dit is een papieren dossier
Ook maken steeds meer specialismen
eigendom van het ziekenhuis. Dat
gezaghebbende ouder(s) van een kind
van hun overleden naaste.
voor inzage, een afschrift of wijziging
waarin alle medische gegevens van de
gebruik van een elektronisch
betekent dat originele documenten of
tussen 12 en 16 jaar heeft geen recht om
Bijvoorbeeld als:
van uw medisch dossier indienen bij de
patiënt worden verzameld en geordend.
patiëntendossier.
dossiers het ziekenhuis nooit mogen
het dossier in te zien of een afschrift aan
• er een rechterlijk bevel is;
afdeling zorgadministratie van MCA.
Welke gegevens?
verlaten. Toch kan het zijn dat u uw dossier
te vragen.
• nabestaanden willen nagaan of er een
U kunt hier terecht voor:
specialisme: ..............................................................................................................................................................................................
erfelijke ziekte in de familie voorkomt;
graag wilt inzien of nodig heeft. Heeft u medische gegevens nodig voor een second opinion en/of omdat u in een
Bezwaar
• nabestaanden willen nagaan hoe de
ander ziekenhuis verder wordt behandeld? Dan is deze folder voor u niet van
Volgens de wet heeft u niet alleen recht
Een kind tussen 12 en 16 jaar mag
behandeling van de overledene
toepassing.
op inzage, maar ook op een afschrift,
bezwaar maken als zijn wettelijk
verlopen is.
correctie, aanvulling en vernietiging van
vertegenwoordigers zijn dossier willen
(een deel van) uw medisch dossier.
inzien. Als de behandelend arts vindt dat
In dat laatste geval gaat de behandelend
het kind daar zelf over kan beslissen, dan
arts na of er aanwijzingen zijn dat de
zal hij of zij met het bezwaar instemmen.
overledene hier misschien bezwaar
U heeft dan de brochure ‘Spelregels second opinion en voortzetting behandeling elders’ nodig. In deze brochure vindt u een formulier waarmee u uw verzoek om een afschrift van (een deel van) uw dossier kunt aanvragen. Dien uw aanvraag in bij de polikliniek van het specialisme waar u onder behandeling bent.
Wie mag uw dossier inzien en/of een afschrift aanvragen?
De brochure ‘Spelregels second opinion en voortzetting behandeling elders’ is
• inzage in uw medisch(e) dossier(s): dat kan onder toezicht van een MCA-
postcode en woonplaats: .............................................................................................................................................................. telefoon: . .....................................................................................................................................................................................................
arts / behandelaar: ..............................................................................................................................................................................
medewerker op een met u afgesproken
periode: . ......................................................................................................................................................................................................
tijdstip;
toelichting: .................................................................................................................................................................................................
• een afschrift van (een deel van) uw
tegen zou hebben gehad. Als dat Familie of anderen
zo is, krijgen de nabestaanden geen
Familieleden van de patiënt of anderen
toestemming. Maar in het algemeen geldt
medisch dossier; • het laten uitvoeren van een wijziging in uw medisch dossier; • het laten toevoegen van een relevant document in uw medisch dossier; • het laten vernietigen van (een deel van)
Uw eigen medisch dossier Kruis hieronder aan (u kunt meerdere vakjes aankruisen): ik wil inzage in mijn medisch dossier ik wil een afschrift van (een deel van) mijn medisch dossier ik wil gegevens in mijn medisch dossier wijzigen
verkrijgbaar bij de balie van patiëntenvoorlichting van MCA, telefoon
Behalve uzelf heeft niemand recht op
mogen het dossier alleen inzien of een
het uitgangspunt dat de overledene er
uw medisch dossier (dit gebeurt alleen
ik wil gegevens aan mijn medisch dossier toevoegen
(072) 548 35 00 (bereikbaar van maandag t/m donderdag van 9.00 tot 17.00 uur,
inzage en/of een afschrift van uw medisch
afschrift aanvragen als de patiënt hen
mee zou instemmen dat nabestaanden
onder strikte aanvullende voorwaarden).
ik wil gegevens uit mijn medisch dossier laten vernietigen
op vrijdag tot 13.00 uur). Of kijk op www.mca.nl/patientenfolders.
dossier. Wel zijn er uitzonderingen.
daarvoor schriftelijk heeft gemachtigd.
zijn of haar dossier inzien. Nabestaanden
U vindt ze hiernaast kort uitgelegd.
moeten in de aanvraag aangeven waarom
Let op: vult u ook de achterzijde in?
z.o.z.
Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier
Het medisch dossier van een ander
U kunt voor uw aanvraag gebruikmaken
vier weken aangetekend thuisgestuurd.
Kosten
naam en voorletters:.........................................................................................................................................geslacht m / v
van het aangehechte aanvraagformulier.
Ook voor alle andere aanvragen neemt
MCA hanteert de volgende tarieven
een medewerker van de afdeling
(onder voorbehoud) per medisch
Met vragen of voor meer informatie
Vraagt u een wijziging of vernietiging van
zorgadministratie binnen vier weken
dossier per specialisme:
kunt u contact opnemen met de
geboortedatum: ....................................................................................................................................................................................
(een deel van) uw medisch dossier aan?
contact met u op.
• € 0,25 per pagina met een maximum
afdeling zorgadministratie. Dat kan op
adres: . ............................................................................................................................................................................................................
Dan neemt MCA voor nadere uitleg altijd
(indien gehuwd ook geboortenaam)
postcode en woonplaats: ..............................................................................................................................................................
van 18 pagina’s;
eerst contact met u op. Controle van uw identiteit
telefoonnummer (072) 548 42 40.
• € 22,50 vanaf 100 pagina’s;
Meer informatie vindt u ook op onze
• € 11,50 per CD/DVD voor
website www.mca.nl/medischdossier.
Behandelend arts beoordeelt uw
wat is uw relatie met de ander? ................................................................................................................................................
aanvraag
Als u inzage, een afschrift of een
röntgenfoto’s en radiologie-
MCA is wettelijk verplicht een bepaalde
wijziging van uw dossier aanvraagt,
onderzoeken.
procedure te volgen. Zo stuurt de
controleren we uw identiteit. We
ik wil inzage in het medisch dossier
afdeling zorgadministratie uw aanvraag
doen dit aan de hand van een geldig
Voor een afschrift van dossiers, die
ik wil een afschrift van (een deel van) het medisch dossier
door naar uw behandelend arts. Deze
paspoort, Europese identiteitskaart
extern opgeslagen zijn, betaalt u € 10,-
arts, zijn waarnemer of opvolger
of rijbewijs. Stuur daarom altijd een
extra, ongeacht het aantal afschriften.
beoordeelt eerst uw aanvraag. Hij of zij
kopie van uw identiteitsbewijs mee
gaat bijvoorbeeld na of er in uw dossier
met het aanvraagformulier.
Kruis hieronder aan (u kunt meerdere vakjes aankruisen):
Datum: . ......................................................................................................................................................................................................... Handtekening: ........................................................................................................................................................................................
Röntgenfoto’s en radiologie-
geen gegevens staan over anderen, uw
onderzoeken zijn digitaal opgeslagen.
partner bijvoorbeeld. De behandelend
U kunt de foto’s en onderzoeken op
arts, zijn waarnemer of opvolger heeft
een CD of DVD laten branden.
in dat geval het recht deze gegevens
Uw aanvraag
werkdagen van 8.30 tot 12.00 uur via
• € 4,50 voor 19 t/m 99 pagina’s;
telefoon: . .....................................................................................................................................................................................................
Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier
Uw vragen
Kosten
Dit kost € 11,50 per aanvraag.
Inzage in uw medisch dossier kost niets.
U krijgt een factuur thuisgestuurd.
tijdelijk te verwijderen, voordat u het U kunt dit aanvraagformulier opsturen naar:
dossier inziet of een afschrift ontvangt.
Zorgadministratie MCA (huisnummer 0031)
Maar het ziekenhuis mag de kosten van
1800 AM Alkmaar
Reactie op uw aanvraag Afschriften van (een deel van) uw
afschriften wel in rekening brengen.
Medisch Centrum Alkmaar
(Houdt u er rekening mee dat uw
Wilhelminalaan 12
zorgverzekeraar deze kosten meestal niet
1815 JD Alkmaar
vergoedt.)
medisch dossier krijgt u meestal binnen
Op alle behandelingen in MCA zijn de algemene voorwaarden van MCA van toepassing, zie www.mca.nl of vraag bij de balie van patiëntenvoorlichting
mca.nl
154125 / 2014.04
Postbus 501
mca.nl
Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier
Het medisch dossier van een ander
U kunt voor uw aanvraag gebruikmaken
vier weken aangetekend thuisgestuurd.
Kosten
naam en voorletters:.........................................................................................................................................geslacht m / v
van het aangehechte aanvraagformulier.
Ook voor alle andere aanvragen neemt
MCA hanteert de volgende tarieven
een medewerker van de afdeling
(onder voorbehoud) per medisch
Met vragen of voor meer informatie
Vraagt u een wijziging of vernietiging van
zorgadministratie binnen vier weken
dossier per specialisme:
kunt u contact opnemen met de
geboortedatum: ....................................................................................................................................................................................
(een deel van) uw medisch dossier aan?
contact met u op.
• € 0,25 per pagina met een maximum
afdeling zorgadministratie. Dat kan op
adres: . ............................................................................................................................................................................................................
Dan neemt MCA voor nadere uitleg altijd
(indien gehuwd ook geboortenaam)
postcode en woonplaats: ..............................................................................................................................................................
van 18 pagina’s;
eerst contact met u op. Controle van uw identiteit
telefoonnummer (072) 548 42 40.
• € 22,50 vanaf 100 pagina’s;
Meer informatie vindt u ook op onze
• € 11,50 per CD/DVD voor
website www.mca.nl/medischdossier.
Behandelend arts beoordeelt uw
wat is uw relatie met de ander? ................................................................................................................................................
aanvraag
Als u inzage, een afschrift of een
röntgenfoto’s en radiologie-
MCA is wettelijk verplicht een bepaalde
wijziging van uw dossier aanvraagt,
onderzoeken.
procedure te volgen. Zo stuurt de
controleren we uw identiteit. We
ik wil inzage in het medisch dossier
afdeling zorgadministratie uw aanvraag
doen dit aan de hand van een geldig
Voor een afschrift van dossiers, die
ik wil een afschrift van (een deel van) het medisch dossier
door naar uw behandelend arts. Deze
paspoort, Europese identiteitskaart
extern opgeslagen zijn, betaalt u € 10,-
arts, zijn waarnemer of opvolger
of rijbewijs. Stuur daarom altijd een
extra, ongeacht het aantal afschriften.
beoordeelt eerst uw aanvraag. Hij of zij
kopie van uw identiteitsbewijs mee
gaat bijvoorbeeld na of er in uw dossier
met het aanvraagformulier.
Kruis hieronder aan (u kunt meerdere vakjes aankruisen):
Datum: . ......................................................................................................................................................................................................... Handtekening: ........................................................................................................................................................................................
Röntgenfoto’s en radiologie-
geen gegevens staan over anderen, uw
onderzoeken zijn digitaal opgeslagen.
partner bijvoorbeeld. De behandelend
U kunt de foto’s en onderzoeken op
arts, zijn waarnemer of opvolger heeft
een CD of DVD laten branden.
in dat geval het recht deze gegevens
Uw aanvraag
werkdagen van 8.30 tot 12.00 uur via
• € 4,50 voor 19 t/m 99 pagina’s;
telefoon: . .....................................................................................................................................................................................................
Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier
Uw vragen
Kosten
Dit kost € 11,50 per aanvraag.
Inzage in uw medisch dossier kost niets.
U krijgt een factuur thuisgestuurd.
tijdelijk te verwijderen, voordat u het U kunt dit aanvraagformulier opsturen naar:
dossier inziet of een afschrift ontvangt.
Zorgadministratie MCA (huisnummer 0031)
Maar het ziekenhuis mag de kosten van
1800 AM Alkmaar
Reactie op uw aanvraag Afschriften van (een deel van) uw
afschriften wel in rekening brengen.
Medisch Centrum Alkmaar
(Houdt u er rekening mee dat uw
Wilhelminalaan 12
zorgverzekeraar deze kosten meestal niet
1815 JD Alkmaar
vergoedt.)
medisch dossier krijgt u meestal binnen
Op alle behandelingen in MCA zijn de algemene voorwaarden van MCA van toepassing, zie www.mca.nl of vraag bij de balie van patiëntenvoorlichting
mca.nl
154125 / 2014.04
Postbus 501
mca.nl
Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier
Het medisch dossier van een ander
U kunt voor uw aanvraag gebruikmaken
vier weken aangetekend thuisgestuurd.
Kosten
naam en voorletters:.........................................................................................................................................geslacht m / v
van het aangehechte aanvraagformulier.
Ook voor alle andere aanvragen neemt
MCA hanteert de volgende tarieven
een medewerker van de afdeling
(onder voorbehoud) per medisch
Met vragen of voor meer informatie
Vraagt u een wijziging of vernietiging van
zorgadministratie binnen vier weken
dossier per specialisme:
kunt u contact opnemen met de
geboortedatum: ....................................................................................................................................................................................
(een deel van) uw medisch dossier aan?
contact met u op.
• € 0,25 per pagina met een maximum
afdeling zorgadministratie. Dat kan op
adres: . ............................................................................................................................................................................................................
Dan neemt MCA voor nadere uitleg altijd
(indien gehuwd ook geboortenaam)
postcode en woonplaats: ..............................................................................................................................................................
van 18 pagina’s;
eerst contact met u op. Controle van uw identiteit
telefoonnummer (072) 548 42 40.
• € 22,50 vanaf 100 pagina’s;
Meer informatie vindt u ook op onze
• € 11,50 per CD/DVD voor
website www.mca.nl/medischdossier.
Behandelend arts beoordeelt uw
wat is uw relatie met de ander? ................................................................................................................................................
aanvraag
Als u inzage, een afschrift of een
röntgenfoto’s en radiologie-
MCA is wettelijk verplicht een bepaalde
wijziging van uw dossier aanvraagt,
onderzoeken.
procedure te volgen. Zo stuurt de
controleren we uw identiteit. We
ik wil inzage in het medisch dossier
afdeling zorgadministratie uw aanvraag
doen dit aan de hand van een geldig
Voor een afschrift van dossiers, die
ik wil een afschrift van (een deel van) het medisch dossier
door naar uw behandelend arts. Deze
paspoort, Europese identiteitskaart
extern opgeslagen zijn, betaalt u € 10,-
arts, zijn waarnemer of opvolger
of rijbewijs. Stuur daarom altijd een
extra, ongeacht het aantal afschriften.
beoordeelt eerst uw aanvraag. Hij of zij
kopie van uw identiteitsbewijs mee
gaat bijvoorbeeld na of er in uw dossier
met het aanvraagformulier.
Kruis hieronder aan (u kunt meerdere vakjes aankruisen):
Datum: . ......................................................................................................................................................................................................... Handtekening: ........................................................................................................................................................................................
Röntgenfoto’s en radiologie-
geen gegevens staan over anderen, uw
onderzoeken zijn digitaal opgeslagen.
partner bijvoorbeeld. De behandelend
U kunt de foto’s en onderzoeken op
arts, zijn waarnemer of opvolger heeft
een CD of DVD laten branden.
in dat geval het recht deze gegevens
Uw aanvraag
werkdagen van 8.30 tot 12.00 uur via
• € 4,50 voor 19 t/m 99 pagina’s;
telefoon: . .....................................................................................................................................................................................................
Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier
Uw vragen
Kosten
Dit kost € 11,50 per aanvraag.
Inzage in uw medisch dossier kost niets.
U krijgt een factuur thuisgestuurd.
tijdelijk te verwijderen, voordat u het U kunt dit aanvraagformulier opsturen naar:
dossier inziet of een afschrift ontvangt.
Zorgadministratie MCA (huisnummer 0031)
Maar het ziekenhuis mag de kosten van
1800 AM Alkmaar
Reactie op uw aanvraag Afschriften van (een deel van) uw
afschriften wel in rekening brengen.
Medisch Centrum Alkmaar
(Houdt u er rekening mee dat uw
Wilhelminalaan 12
zorgverzekeraar deze kosten meestal niet
1815 JD Alkmaar
vergoedt.)
medisch dossier krijgt u meestal binnen
Op alle behandelingen in MCA zijn de algemene voorwaarden van MCA van toepassing, zie www.mca.nl of vraag bij de balie van patiëntenvoorlichting
mca.nl
154125 / 2014.04
Postbus 501
mca.nl
