Aanvraagformulier
Controle van uw identiteit
Medisch dossier van een ander
Als u inzage of afschrift van uw medisch dossier aanvraagt, controleren we uw
Inzage en afschrift medisch dossier
identiteit. We doen dit aan de hand van Vergeet niet om een kopie van uw identiteitsbewijs mee te sturen en die van de persoon
Hoe?
Aanvraag zorgadministratie
een geldig paspoort, Europese identi
waar u het medisch dossier voor aanvraagt. Mocht deze persoon zijn overleden, dan is
U vraagt aan de polikliniekmedewerker
Als uw aanvraag:
teitskaart of rijbewijs. Stuur daarom altijd
een handtekening van de patiënt en een kopie van dat identiteitsbewijs niet nodig.
of de verpleegkundige om het
• niet te maken heeft met een second
een kopie van uw identiteitsbewijs mee
Inzage en afschriften van uw medisch
met het aanvraagformulier.
dossier zijn gratis. Alleen voor een kopie
‘Aanvraagformulier open medisch
opinion en/of voortzetting behandeling
Kosten
naam en voorletters patiënt: .............................................................................................................. geslacht: m / v
dossier’. U vult het formulier in. Het
(indien gehuwd ook geboortenaam patiënt)
ingevulde formulier geeft u af op of stuurt
• niet via het ‘open medisch dossier’ loopt
u naar de polikliniek of verpleegafdeling.
• meer dan vijf pagina’s afschrift betreft.
Behandelend arts beoordeelt
digitaal opgeslagen en kunnen wij voor
De polikliniekassistente of zaal
Dan kunt u bij de zorgadministratie
uw aanvraag
u op een dvd branden. Dit kost € 11,50*
verpleegkundige neemt contact met u op
terecht voor:
Het Gemini Ziekenhuis is wettelijk
per aanvraag. U krijgt dan een factuur
om het dossier samen in te zien en/of het
• inzage in uw medisch(e) dossier(s): dat
verplicht een bepaalde procedure te
thuisgestuurd.
afschrift (maximaal vijf pagina’s) te geven.
kan onder toezicht van een Gemini-
volgen. Zo stuurt de zorgadministratie uw
* De tarieven zijn onder voorbehoud.
medewerker op een met u afgesproken
aanvraag door naar uw behandelend arts.
tijdstip;
Deze arts, zijn waarnemer of opvolger be
geboortedatum patiënt: .............................................................................................................................................................. uw eigen adres: .................................................................................................................................................................................. uw eigen postcode en woonplaats: ...................................................................................................................................
Heeft u van tevoren al vragen over uw telefoonnummer: . .............................................................................................................................................................................
medisch dossier? Noteert u deze dan op het ‘Aanvraagformulier open medisch
wat is uw relatie met de ander? .............................................................................................................................................
dossier’. Vervolgens kan de specialist het antwoord op het formulier noteren.
in een ander ziekenhuis
• een afschrift van (een deel van) uw medisch dossier; • het laten toevoegen van een relevant document in uw medisch dossier;
van een röntgenfoto betaalt u. Röntgen
oordeelt eerst uw aanvraag. Hij of zij gaat gegevens staan over anderen, uw partner
Afhankelijk bij welke afdeling u de
bijvoorbeeld. De behandelend arts,
aanvraag doet, neemt u voor vragen
zijn waarnemer of opvolger heeft in dat
contact op met: • polikliniek, het telefoonnummer
Of hij neemt contact met u op om de
Kruis hieronder aan (u kunt meerdere vakjes aankruisen):
antwoorden op uw vragen mondeling te
dossier (dit gebeurt alleen onder strikte
geval de plicht deze gegevens tijdelijk te
bespreken.
aanvullende voorwaarden).
verwijderen, voordat u het dossier inziet
ik wil inzage in het medisch dossier
of een afschrift ontvangt.
ik wil een afschrift van (een deel van) het medisch dossier datum: ........................................................................................
Uw vragen
bijvoorbeeld na of er in uw dossier geen
Welke gegevens?
• het laten vernietigen van uw medisch
vindt u op de website, www.gemini-ziekenhuis.nl • verpleegafdeling, het telefoon
Hoe lang duurt het?
U kunt voor uw aanvraag gebruikmaken
Het afhandelen van uw verzoek duurt
van het aangehechte aanvraagformulier.
Hoe lang duurt het?
nummer vindt u op de website,
een week. Als uw behandelend specialist
Vraagt u vernietiging van uw dossier aan?
Afschriften van (een deel van) uw medisch
www.gemini-ziekenhuis.nl • zorgadministratie. Dat kan op woens
handtekening patiënt: ...................................................
afwezig is, kan het langer duren. Uw
Dan neemt het Gemini Ziekennuis voor
dossier krijgt u meestal binnen vier weken
(indien in leven en bij 12 jaar en ouder)
specialist moet namelijk wettelijk
nadere uitleg altijd eerst contact met u op.
– aangetekend - thuisgestuurd. Ook voor
dag en vrijdag van 8.00 tot 16.30 uur
gezien altijd toestemming geven.
alle andere aanvragen neemt een mede
via telefoonnummer (0223) 69 60 31.
Daarnaast heeft hij tijd nodig voor het
werker van de zorgadministratie binnen
Meer informatie: www.gemini-
beantwoorden van uw eventuele vragen.
vier weken contact met u op.
ziekenhuis.nl/medischdossier.
Zorgadministratie Gemini Ziekenhuis
Postbus 750
1780 AT Den Helder Op alle behandelingen in het Gemini-Ziekenhuis zijn de algemene voorwaarden van Gemini Ziekenhuis van toepassing, zie www.gemini-ziekenhuis.nl of vraag bij het patiëntenservicebureau.
gemini-ziekenhuis.nl
158713 / 2014.06
uw handtekening: ..............................................................
U kunt dit aanvraagformulier opsturen naar:
Uw aanvraag
foto’s en radiologie-onderzoeken zijn
gemini-ziekenhuis.nl
Aanvraagformulier Medisch dossier van uzelf
Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier
Ziekenhuizen zijn verplicht om van elke patiënt een medisch dossier bij te houden.
Het papieren of elektronisch dossier
Wettelijk vertegenwoordigers
Wettelijk vertegenwoordigers van
Nabestaanden moeten in de aanvraag
Doet u bij dit aanvraagformulier een kopie van uw identiteitsbewijs. Zonder kopie van
Patiënten hebben recht op inzage in hun medisch dossier. Dit recht is vastgelegd in de
bevat dus een volledig overzicht van uw
van kinderen
wilsonbekwame patiënten
aangeven waarom zij inzage of een
uw identiteitsbewijs wordt dit aanvraagformulier niet in behandeling genomen.
Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Op basis van dit recht
ziektegeschiedenis en behandelingen.
• Wettelijk vertegenwoordigers* van
Een patiënt die zelf niet in staat is om te
afschrift van het dossier willen.
kunt u uw dossier niet alleen inzien, maar ook een afschrift van (een deel van) uw dossier opvragen, uw dossier aanvullen of uw dossier laten vernietigen. In deze folder vindt u uitleg over hoe u dit kunt aanvragen.
Het medisch dossier
kinderen tot 12 jaar hebben recht op
beslissen (wilsonbekwaam) heeft een wet
In het Gemini Ziekenhuis wordt per
inzage en/of een afschrift van (een deel
telijk vertegenwoordiger. Deze vertegen
specialisme een medisch dossier
van) het medisch dossier van het kind.
woordiger heeft het recht om het dossier
bijgehouden. Bent u bij verschillende
• Wettelijk vertegenwoordigers* van
Uw gegevens naam en voorletters: .................................................................................................................................... geslacht m / v Aanvraag
(indien gehuwd ook geboortenaam)
Het Gemini Ziekenhuis moedigt u aan uw
adres: . .........................................................................................................................................................................................................
in te zien en een afschrift aan te vragen.
geboortedatum: .................................................................................................................................................................................
specialismen onder behandeling? Dan
kinderen van 12 tot 16 jaar hebben
zijn er dus meerdere dossiers van u.
recht op inzage en/of een afschrift
Nabestaanden van een patiënt
dossier door te lezen en spreekt dan ook
postcode en woonplaats: ...........................................................................................................................................................
van (een deel van) het dossier van het
Nabestaanden hebben geen wettelijk
over ‘open medisch dossier’. Dat houdt in
telefoon: . ..................................................................................................................................................................................................
Behalve op papier, wordt ook veel informatie digitaal vastgelegd. Denkt u
Uw medisch dossier blijft in het
kind. Het kind moet hier wel schriftelijk
recht op inzage of een afschrift van (een
dat u in sommige situaties via de poli
Iedere zorgverlener is verplicht om van
aan röntgenfoto’s of verpleegkundige
ziekenhuis
toestemming voor geven. Een niet-
deel van) het medisch dossier van hun
kliniek of verpleegafdeling inzage kunt
Welke gegevens?
elke patiënt een medisch dossier bij
gegevens.
Volgens de wet zijn alle dossiers
gezaghebbende ouder(s) van een kind
overleden naaste. In sommige gevallen
krijgen in uw dossier. In andere gevallen
specialisme: ...........................................................................................................................................................................................
te houden. Dit is een papieren dossier
Ook maken steeds meer specialismen
eigendom van het ziekenhuis. Dat
tussen 12 en 16 jaar heeft geen recht om
kunnnen nabestaanden wel inzage of
kunt u terecht bij de zorgadministratie.
arts / behandelaar: ...........................................................................................................................................................................
waarin alle medische gegevens van de
gebruik van een elektronisch
betekent dat originele documenten of
het dossier in te zien of een afschrift aan
afschrift van een medisch dossier krijgen.
De aanvragen voor inzage en/of afschrift
periode: . ...................................................................................................................................................................................................
patiënt worden verzameld en geordend.
patiëntendossier.
dossiers het ziekenhuis nooit mogen
te vragen.
Bijvoorbeeld als:
zijn gratis, alleen voor een kopie van een
toelichting: ..............................................................................................................................................................................................
1 zij willen nagaan of er een erfelijke
röntgenfoto betaalt u wel.
verlaten. Toch kan het zijn dat u uw dossier graag wilt inzien of nodig heeft. Heeft u medische gegevens nodig voor een second opinion en/of omdat u in een
Bezwaar Een kind tussen 12 en 16 jaar mag
ander ziekenhuis verder wordt behandeld? Dan is deze folder voor u niet van
Volgens de wet heeft u niet alleen recht
bezwaar maken als zijn wettelijk
toepassing.
op inzage, maar ook op een afschrift,
vertegenwoordiger(s)* zijn dossier willen
aanvulling en vernietiging van uw medisch
inzien. Als de behandelend arts vindt dat
dossier.
het kind daar zelf over kan beslissen, dan zal hij of zij met het bezwaar instemmen.
U heeft dan de folder ‘Spelregels second opinion en voortzetting behandeling elders’ nodig. In deze folder vindt u een formulier waarmee u uw verzoek om een afschrift van
2 zij willen nagaan hoe de behandeling
Aanvraag bij polikliniek en/of
ik wil inzage in mijn medisch dossier
Bent u onder behandeling op de polikliniek?
ik wil een afschrift van (een deel van) mijn medisch dossier
Dan vraagt u inzage/afschrift aan bij de poli
ik wil gegevens aan mijn medisch dossier toevoegen
In 1e en 2e geval gaat de behandelend
kliniekassistente. Bent u opgenomen op de
ik wil mijn medisch dossier laten vernietigen
arts na of er aanwijzingen zijn dat de
verpleegafdeling? Dan vraagt u dit aan bij
3 er een rechterlijk bevel is.
overledene hier misschien bezwaar
de zaalverpleegkundige. Daarbij geldt:
Familie of anderen
tegen zou hebben gehad. Als dat
• dat u (nog) onder behandeling moet zijn en
afschrift aanvragen?
Familieleden van de patiënt of anderen
zo is, krijgen de nabestaanden geen
• dat u voor een afschrift maximaal vijf
mogen het dossier alleen inzien of een
toestemming. Maar in het algemeen geldt
De folder ‘Spelregels second opinion en voortzetting behandeling elders’ is
Kruis hieronder aan (u kunt meerdere vakjes aankruisen):
verpleegafdeling
van de overledene verlopen is;
Wie mag uw dossier inzien en/of een
(een deel van) uw dossier kunt aanvragen. Dien uw aanvraag in bij de polikliniek van het specialisme waar u onder behandeling bent.
Uw eigen medisch dossier
ziekte in de familie voorkomt;
pagina’s kunt krijgen.
datum: ........................................................................................
handtekening:...................................................................
U kunt dit aanvraagformulier opsturen naar:
Zorgadministratie Gemini Ziekenhuis
verkrijgbaar bij het patiëntenservicebureau van het Gemini Ziekenhuis, telefoon
Behalve uzelf heeft niemand recht op
afschrift aanvragen als de patiënt hen
het uitgangspunt dat de overledene er
In alle andere gevallen vraagt u een kopie
Postbus 750
0223 – 69 63 46, bereikbaar van maandag t/m vrijdag van 8.30 tot 12.30 uur en
inzage en/of een afschrift van uw medisch
daarvoor schriftelijk heeft gemachtigd.
mee zou instemmen dat nabestaanden
aan met behulp van het aanvraagformulier
1780 AT Den Helder
van 13.00 tot 16.30 uur. Of kijk op www.geminiziekenhuis.nl/patientenfolders
dossier. Wel zijn er uitzonderingen.
zijn of haar dossier inzien bij vragen of
in deze folder.
U vindt ze hiernaast kort uitgelegd.
* Wettelijk vertegenwoordigers zijn meestal de ouders.
onduidelijkheden over de behandeling.
z.o.z.
Aanvraagformulier Medisch dossier van uzelf
Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier
Ziekenhuizen zijn verplicht om van elke patiënt een medisch dossier bij te houden.
Het papieren of elektronisch dossier
Wettelijk vertegenwoordigers
Wettelijk vertegenwoordigers van
Nabestaanden moeten in de aanvraag
Doet u bij dit aanvraagformulier een kopie van uw identiteitsbewijs. Zonder kopie van
Patiënten hebben recht op inzage in hun medisch dossier. Dit recht is vastgelegd in de
bevat dus een volledig overzicht van uw
van kinderen
wilsonbekwame patiënten
aangeven waarom zij inzage of een
uw identiteitsbewijs wordt dit aanvraagformulier niet in behandeling genomen.
Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Op basis van dit recht
ziektegeschiedenis en behandelingen.
• Wettelijk vertegenwoordigers* van
Een patiënt die zelf niet in staat is om te
afschrift van het dossier willen.
kunt u uw dossier niet alleen inzien, maar ook een afschrift van (een deel van) uw dossier opvragen, uw dossier aanvullen of uw dossier laten vernietigen. In deze folder vindt u uitleg over hoe u dit kunt aanvragen.
Het medisch dossier
kinderen tot 12 jaar hebben recht op
beslissen (wilsonbekwaam) heeft een wet
In het Gemini Ziekenhuis wordt per
inzage en/of een afschrift van (een deel
telijk vertegenwoordiger. Deze vertegen
specialisme een medisch dossier
van) het medisch dossier van het kind.
woordiger heeft het recht om het dossier
bijgehouden. Bent u bij verschillende
• Wettelijk vertegenwoordigers* van
Uw gegevens naam en voorletters: .................................................................................................................................... geslacht m / v Aanvraag
(indien gehuwd ook geboortenaam)
Het Gemini Ziekenhuis moedigt u aan uw
adres: . .........................................................................................................................................................................................................
in te zien en een afschrift aan te vragen.
geboortedatum: .................................................................................................................................................................................
specialismen onder behandeling? Dan
kinderen van 12 tot 16 jaar hebben
zijn er dus meerdere dossiers van u.
recht op inzage en/of een afschrift
Nabestaanden van een patiënt
dossier door te lezen en spreekt dan ook
postcode en woonplaats: ...........................................................................................................................................................
van (een deel van) het dossier van het
Nabestaanden hebben geen wettelijk
over ‘open medisch dossier’. Dat houdt in
telefoon: . ..................................................................................................................................................................................................
Behalve op papier, wordt ook veel informatie digitaal vastgelegd. Denkt u
Uw medisch dossier blijft in het
kind. Het kind moet hier wel schriftelijk
recht op inzage of een afschrift van (een
dat u in sommige situaties via de poli
Iedere zorgverlener is verplicht om van
aan röntgenfoto’s of verpleegkundige
ziekenhuis
toestemming voor geven. Een niet-
deel van) het medisch dossier van hun
kliniek of verpleegafdeling inzage kunt
Welke gegevens?
elke patiënt een medisch dossier bij
gegevens.
Volgens de wet zijn alle dossiers
gezaghebbende ouder(s) van een kind
overleden naaste. In sommige gevallen
krijgen in uw dossier. In andere gevallen
specialisme: ...........................................................................................................................................................................................
te houden. Dit is een papieren dossier
Ook maken steeds meer specialismen
eigendom van het ziekenhuis. Dat
tussen 12 en 16 jaar heeft geen recht om
kunnnen nabestaanden wel inzage of
kunt u terecht bij de zorgadministratie.
arts / behandelaar: ...........................................................................................................................................................................
waarin alle medische gegevens van de
gebruik van een elektronisch
betekent dat originele documenten of
het dossier in te zien of een afschrift aan
afschrift van een medisch dossier krijgen.
De aanvragen voor inzage en/of afschrift
periode: . ...................................................................................................................................................................................................
patiënt worden verzameld en geordend.
patiëntendossier.
dossiers het ziekenhuis nooit mogen
te vragen.
Bijvoorbeeld als:
zijn gratis, alleen voor een kopie van een
toelichting: ..............................................................................................................................................................................................
1 zij willen nagaan of er een erfelijke
röntgenfoto betaalt u wel.
verlaten. Toch kan het zijn dat u uw dossier graag wilt inzien of nodig heeft. Heeft u medische gegevens nodig voor een second opinion en/of omdat u in een
Bezwaar Een kind tussen 12 en 16 jaar mag
ander ziekenhuis verder wordt behandeld? Dan is deze folder voor u niet van
Volgens de wet heeft u niet alleen recht
bezwaar maken als zijn wettelijk
toepassing.
op inzage, maar ook op een afschrift,
vertegenwoordiger(s)* zijn dossier willen
aanvulling en vernietiging van uw medisch
inzien. Als de behandelend arts vindt dat
dossier.
het kind daar zelf over kan beslissen, dan zal hij of zij met het bezwaar instemmen.
U heeft dan de folder ‘Spelregels second opinion en voortzetting behandeling elders’ nodig. In deze folder vindt u een formulier waarmee u uw verzoek om een afschrift van
2 zij willen nagaan hoe de behandeling
Aanvraag bij polikliniek en/of
ik wil inzage in mijn medisch dossier
Bent u onder behandeling op de polikliniek?
ik wil een afschrift van (een deel van) mijn medisch dossier
Dan vraagt u inzage/afschrift aan bij de poli
ik wil gegevens aan mijn medisch dossier toevoegen
In 1e en 2e geval gaat de behandelend
kliniekassistente. Bent u opgenomen op de
ik wil mijn medisch dossier laten vernietigen
arts na of er aanwijzingen zijn dat de
verpleegafdeling? Dan vraagt u dit aan bij
3 er een rechterlijk bevel is.
overledene hier misschien bezwaar
de zaalverpleegkundige. Daarbij geldt:
Familie of anderen
tegen zou hebben gehad. Als dat
• dat u (nog) onder behandeling moet zijn en
afschrift aanvragen?
Familieleden van de patiënt of anderen
zo is, krijgen de nabestaanden geen
• dat u voor een afschrift maximaal vijf
mogen het dossier alleen inzien of een
toestemming. Maar in het algemeen geldt
De folder ‘Spelregels second opinion en voortzetting behandeling elders’ is
Kruis hieronder aan (u kunt meerdere vakjes aankruisen):
verpleegafdeling
van de overledene verlopen is;
Wie mag uw dossier inzien en/of een
(een deel van) uw dossier kunt aanvragen. Dien uw aanvraag in bij de polikliniek van het specialisme waar u onder behandeling bent.
Uw eigen medisch dossier
ziekte in de familie voorkomt;
pagina’s kunt krijgen.
datum: ........................................................................................
handtekening:...................................................................
U kunt dit aanvraagformulier opsturen naar:
Zorgadministratie Gemini Ziekenhuis
verkrijgbaar bij het patiëntenservicebureau van het Gemini Ziekenhuis, telefoon
Behalve uzelf heeft niemand recht op
afschrift aanvragen als de patiënt hen
het uitgangspunt dat de overledene er
In alle andere gevallen vraagt u een kopie
Postbus 750
0223 – 69 63 46, bereikbaar van maandag t/m vrijdag van 8.30 tot 12.30 uur en
inzage en/of een afschrift van uw medisch
daarvoor schriftelijk heeft gemachtigd.
mee zou instemmen dat nabestaanden
aan met behulp van het aanvraagformulier
1780 AT Den Helder
van 13.00 tot 16.30 uur. Of kijk op www.geminiziekenhuis.nl/patientenfolders
dossier. Wel zijn er uitzonderingen.
zijn of haar dossier inzien bij vragen of
in deze folder.
U vindt ze hiernaast kort uitgelegd.
* Wettelijk vertegenwoordigers zijn meestal de ouders.
onduidelijkheden over de behandeling.
z.o.z.
Aanvraagformulier Medisch dossier van uzelf
Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier
Ziekenhuizen zijn verplicht om van elke patiënt een medisch dossier bij te houden.
Het papieren of elektronisch dossier
Wettelijk vertegenwoordigers
Wettelijk vertegenwoordigers van
Nabestaanden moeten in de aanvraag
Doet u bij dit aanvraagformulier een kopie van uw identiteitsbewijs. Zonder kopie van
Patiënten hebben recht op inzage in hun medisch dossier. Dit recht is vastgelegd in de
bevat dus een volledig overzicht van uw
van kinderen
wilsonbekwame patiënten
aangeven waarom zij inzage of een
uw identiteitsbewijs wordt dit aanvraagformulier niet in behandeling genomen.
Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Op basis van dit recht
ziektegeschiedenis en behandelingen.
• Wettelijk vertegenwoordigers* van
Een patiënt die zelf niet in staat is om te
afschrift van het dossier willen.
kunt u uw dossier niet alleen inzien, maar ook een afschrift van (een deel van) uw dossier opvragen, uw dossier aanvullen of uw dossier laten vernietigen. In deze folder vindt u uitleg over hoe u dit kunt aanvragen.
Het medisch dossier
kinderen tot 12 jaar hebben recht op
beslissen (wilsonbekwaam) heeft een wet
In het Gemini Ziekenhuis wordt per
inzage en/of een afschrift van (een deel
telijk vertegenwoordiger. Deze vertegen
specialisme een medisch dossier
van) het medisch dossier van het kind.
woordiger heeft het recht om het dossier
bijgehouden. Bent u bij verschillende
• Wettelijk vertegenwoordigers* van
Uw gegevens naam en voorletters: .................................................................................................................................... geslacht m / v Aanvraag
(indien gehuwd ook geboortenaam)
Het Gemini Ziekenhuis moedigt u aan uw
adres: . .........................................................................................................................................................................................................
in te zien en een afschrift aan te vragen.
geboortedatum: .................................................................................................................................................................................
specialismen onder behandeling? Dan
kinderen van 12 tot 16 jaar hebben
zijn er dus meerdere dossiers van u.
recht op inzage en/of een afschrift
Nabestaanden van een patiënt
dossier door te lezen en spreekt dan ook
postcode en woonplaats: ...........................................................................................................................................................
van (een deel van) het dossier van het
Nabestaanden hebben geen wettelijk
over ‘open medisch dossier’. Dat houdt in
telefoon: . ..................................................................................................................................................................................................
Behalve op papier, wordt ook veel informatie digitaal vastgelegd. Denkt u
Uw medisch dossier blijft in het
kind. Het kind moet hier wel schriftelijk
recht op inzage of een afschrift van (een
dat u in sommige situaties via de poli
Iedere zorgverlener is verplicht om van
aan röntgenfoto’s of verpleegkundige
ziekenhuis
toestemming voor geven. Een niet-
deel van) het medisch dossier van hun
kliniek of verpleegafdeling inzage kunt
Welke gegevens?
elke patiënt een medisch dossier bij
gegevens.
Volgens de wet zijn alle dossiers
gezaghebbende ouder(s) van een kind
overleden naaste. In sommige gevallen
krijgen in uw dossier. In andere gevallen
specialisme: ...........................................................................................................................................................................................
te houden. Dit is een papieren dossier
Ook maken steeds meer specialismen
eigendom van het ziekenhuis. Dat
tussen 12 en 16 jaar heeft geen recht om
kunnnen nabestaanden wel inzage of
kunt u terecht bij de zorgadministratie.
arts / behandelaar: ...........................................................................................................................................................................
waarin alle medische gegevens van de
gebruik van een elektronisch
betekent dat originele documenten of
het dossier in te zien of een afschrift aan
afschrift van een medisch dossier krijgen.
De aanvragen voor inzage en/of afschrift
periode: . ...................................................................................................................................................................................................
patiënt worden verzameld en geordend.
patiëntendossier.
dossiers het ziekenhuis nooit mogen
te vragen.
Bijvoorbeeld als:
zijn gratis, alleen voor een kopie van een
toelichting: ..............................................................................................................................................................................................
1 zij willen nagaan of er een erfelijke
röntgenfoto betaalt u wel.
verlaten. Toch kan het zijn dat u uw dossier graag wilt inzien of nodig heeft. Heeft u medische gegevens nodig voor een second opinion en/of omdat u in een
Bezwaar Een kind tussen 12 en 16 jaar mag
ander ziekenhuis verder wordt behandeld? Dan is deze folder voor u niet van
Volgens de wet heeft u niet alleen recht
bezwaar maken als zijn wettelijk
toepassing.
op inzage, maar ook op een afschrift,
vertegenwoordiger(s)* zijn dossier willen
aanvulling en vernietiging van uw medisch
inzien. Als de behandelend arts vindt dat
dossier.
het kind daar zelf over kan beslissen, dan zal hij of zij met het bezwaar instemmen.
U heeft dan de folder ‘Spelregels second opinion en voortzetting behandeling elders’ nodig. In deze folder vindt u een formulier waarmee u uw verzoek om een afschrift van
2 zij willen nagaan hoe de behandeling
Aanvraag bij polikliniek en/of
ik wil inzage in mijn medisch dossier
Bent u onder behandeling op de polikliniek?
ik wil een afschrift van (een deel van) mijn medisch dossier
Dan vraagt u inzage/afschrift aan bij de poli
ik wil gegevens aan mijn medisch dossier toevoegen
In 1e en 2e geval gaat de behandelend
kliniekassistente. Bent u opgenomen op de
ik wil mijn medisch dossier laten vernietigen
arts na of er aanwijzingen zijn dat de
verpleegafdeling? Dan vraagt u dit aan bij
3 er een rechterlijk bevel is.
overledene hier misschien bezwaar
de zaalverpleegkundige. Daarbij geldt:
Familie of anderen
tegen zou hebben gehad. Als dat
• dat u (nog) onder behandeling moet zijn en
afschrift aanvragen?
Familieleden van de patiënt of anderen
zo is, krijgen de nabestaanden geen
• dat u voor een afschrift maximaal vijf
mogen het dossier alleen inzien of een
toestemming. Maar in het algemeen geldt
De folder ‘Spelregels second opinion en voortzetting behandeling elders’ is
Kruis hieronder aan (u kunt meerdere vakjes aankruisen):
verpleegafdeling
van de overledene verlopen is;
Wie mag uw dossier inzien en/of een
(een deel van) uw dossier kunt aanvragen. Dien uw aanvraag in bij de polikliniek van het specialisme waar u onder behandeling bent.
Uw eigen medisch dossier
ziekte in de familie voorkomt;
pagina’s kunt krijgen.
datum: ........................................................................................
handtekening:...................................................................
U kunt dit aanvraagformulier opsturen naar:
Zorgadministratie Gemini Ziekenhuis
verkrijgbaar bij het patiëntenservicebureau van het Gemini Ziekenhuis, telefoon
Behalve uzelf heeft niemand recht op
afschrift aanvragen als de patiënt hen
het uitgangspunt dat de overledene er
In alle andere gevallen vraagt u een kopie
Postbus 750
0223 – 69 63 46, bereikbaar van maandag t/m vrijdag van 8.30 tot 12.30 uur en
inzage en/of een afschrift van uw medisch
daarvoor schriftelijk heeft gemachtigd.
mee zou instemmen dat nabestaanden
aan met behulp van het aanvraagformulier
1780 AT Den Helder
van 13.00 tot 16.30 uur. Of kijk op www.geminiziekenhuis.nl/patientenfolders
dossier. Wel zijn er uitzonderingen.
zijn of haar dossier inzien bij vragen of
in deze folder.
U vindt ze hiernaast kort uitgelegd.
* Wettelijk vertegenwoordigers zijn meestal de ouders.
onduidelijkheden over de behandeling.
z.o.z.
Aanvraagformulier
Controle van uw identiteit
Medisch dossier van een ander
Als u inzage of afschrift van uw medisch dossier aanvraagt, controleren we uw
Inzage en afschrift medisch dossier
identiteit. We doen dit aan de hand van Vergeet niet om een kopie van uw identiteitsbewijs mee te sturen en die van de persoon
Hoe?
Aanvraag zorgadministratie
een geldig paspoort, Europese identi
waar u het medisch dossier voor aanvraagt. Mocht deze persoon zijn overleden, dan is
U vraagt aan de polikliniekmedewerker
Als uw aanvraag:
teitskaart of rijbewijs. Stuur daarom altijd
een handtekening van de patiënt en een kopie van dat identiteitsbewijs niet nodig.
of de verpleegkundige om het
• niet te maken heeft met een second
een kopie van uw identiteitsbewijs mee
Inzage en afschriften van uw medisch
met het aanvraagformulier.
dossier zijn gratis. Alleen voor een kopie
‘Aanvraagformulier open medisch
opinion en/of voortzetting behandeling
Kosten
naam en voorletters patiënt: .............................................................................................................. geslacht: m / v
dossier’. U vult het formulier in. Het
(indien gehuwd ook geboortenaam patiënt)
ingevulde formulier geeft u af op of stuurt
• niet via het ‘open medisch dossier’ loopt
u naar de polikliniek of verpleegafdeling.
• meer dan vijf pagina’s afschrift betreft.
Behandelend arts beoordeelt
digitaal opgeslagen en kunnen wij voor
De polikliniekassistente of zaal
Dan kunt u bij de zorgadministratie
uw aanvraag
u op een dvd branden. Dit kost € 11,50*
verpleegkundige neemt contact met u op
terecht voor:
Het Gemini Ziekenhuis is wettelijk
per aanvraag. U krijgt dan een factuur
om het dossier samen in te zien en/of het
• inzage in uw medisch(e) dossier(s): dat
verplicht een bepaalde procedure te
thuisgestuurd.
afschrift (maximaal vijf pagina’s) te geven.
kan onder toezicht van een Gemini-
volgen. Zo stuurt de zorgadministratie uw
* De tarieven zijn onder voorbehoud.
medewerker op een met u afgesproken
aanvraag door naar uw behandelend arts.
tijdstip;
Deze arts, zijn waarnemer of opvolger be
geboortedatum patiënt: .............................................................................................................................................................. uw eigen adres: .................................................................................................................................................................................. uw eigen postcode en woonplaats: ...................................................................................................................................
Heeft u van tevoren al vragen over uw telefoonnummer: . .............................................................................................................................................................................
medisch dossier? Noteert u deze dan op het ‘Aanvraagformulier open medisch
wat is uw relatie met de ander? .............................................................................................................................................
dossier’. Vervolgens kan de specialist het antwoord op het formulier noteren.
in een ander ziekenhuis
• een afschrift van (een deel van) uw medisch dossier; • het laten toevoegen van een relevant document in uw medisch dossier;
van een röntgenfoto betaalt u. Röntgen
oordeelt eerst uw aanvraag. Hij of zij gaat gegevens staan over anderen, uw partner
Afhankelijk bij welke afdeling u de
bijvoorbeeld. De behandelend arts,
aanvraag doet, neemt u voor vragen
zijn waarnemer of opvolger heeft in dat
contact op met: • polikliniek, het telefoonnummer
Of hij neemt contact met u op om de
Kruis hieronder aan (u kunt meerdere vakjes aankruisen):
antwoorden op uw vragen mondeling te
dossier (dit gebeurt alleen onder strikte
geval de plicht deze gegevens tijdelijk te
bespreken.
aanvullende voorwaarden).
verwijderen, voordat u het dossier inziet
ik wil inzage in het medisch dossier
of een afschrift ontvangt.
ik wil een afschrift van (een deel van) het medisch dossier datum: ........................................................................................
Uw vragen
bijvoorbeeld na of er in uw dossier geen
Welke gegevens?
• het laten vernietigen van uw medisch
vindt u op de website, www.gemini-ziekenhuis.nl • verpleegafdeling, het telefoon
Hoe lang duurt het?
U kunt voor uw aanvraag gebruikmaken
Het afhandelen van uw verzoek duurt
van het aangehechte aanvraagformulier.
Hoe lang duurt het?
nummer vindt u op de website,
een week. Als uw behandelend specialist
Vraagt u vernietiging van uw dossier aan?
Afschriften van (een deel van) uw medisch
www.gemini-ziekenhuis.nl • zorgadministratie. Dat kan op woens
handtekening patiënt: ...................................................
afwezig is, kan het langer duren. Uw
Dan neemt het Gemini Ziekennuis voor
dossier krijgt u meestal binnen vier weken
(indien in leven en bij 12 jaar en ouder)
specialist moet namelijk wettelijk
nadere uitleg altijd eerst contact met u op.
– aangetekend - thuisgestuurd. Ook voor
dag en vrijdag van 8.00 tot 16.30 uur
gezien altijd toestemming geven.
alle andere aanvragen neemt een mede
via telefoonnummer (0223) 69 60 31.
Daarnaast heeft hij tijd nodig voor het
werker van de zorgadministratie binnen
Meer informatie: www.gemini-
beantwoorden van uw eventuele vragen.
vier weken contact met u op.
ziekenhuis.nl/medischdossier.
Zorgadministratie Gemini Ziekenhuis
Postbus 750
1780 AT Den Helder Op alle behandelingen in het Gemini-Ziekenhuis zijn de algemene voorwaarden van Gemini Ziekenhuis van toepassing, zie www.gemini-ziekenhuis.nl of vraag bij het patiëntenservicebureau.
gemini-ziekenhuis.nl
158713 / 2014.06
uw handtekening: ..............................................................
U kunt dit aanvraagformulier opsturen naar:
Uw aanvraag
foto’s en radiologie-onderzoeken zijn
gemini-ziekenhuis.nl
Aanvraagformulier
Controle van uw identiteit
Medisch dossier van een ander
Als u inzage of afschrift van uw medisch dossier aanvraagt, controleren we uw
Inzage en afschrift medisch dossier
identiteit. We doen dit aan de hand van Vergeet niet om een kopie van uw identiteitsbewijs mee te sturen en die van de persoon
Hoe?
Aanvraag zorgadministratie
een geldig paspoort, Europese identi
waar u het medisch dossier voor aanvraagt. Mocht deze persoon zijn overleden, dan is
U vraagt aan de polikliniekmedewerker
Als uw aanvraag:
teitskaart of rijbewijs. Stuur daarom altijd
een handtekening van de patiënt en een kopie van dat identiteitsbewijs niet nodig.
of de verpleegkundige om het
• niet te maken heeft met een second
een kopie van uw identiteitsbewijs mee
Inzage en afschriften van uw medisch
met het aanvraagformulier.
dossier zijn gratis. Alleen voor een kopie
‘Aanvraagformulier open medisch
opinion en/of voortzetting behandeling
Kosten
naam en voorletters patiënt: .............................................................................................................. geslacht: m / v
dossier’. U vult het formulier in. Het
(indien gehuwd ook geboortenaam patiënt)
ingevulde formulier geeft u af op of stuurt
• niet via het ‘open medisch dossier’ loopt
u naar de polikliniek of verpleegafdeling.
• meer dan vijf pagina’s afschrift betreft.
Behandelend arts beoordeelt
digitaal opgeslagen en kunnen wij voor
De polikliniekassistente of zaal
Dan kunt u bij de zorgadministratie
uw aanvraag
u op een dvd branden. Dit kost € 11,50*
verpleegkundige neemt contact met u op
terecht voor:
Het Gemini Ziekenhuis is wettelijk
per aanvraag. U krijgt dan een factuur
om het dossier samen in te zien en/of het
• inzage in uw medisch(e) dossier(s): dat
verplicht een bepaalde procedure te
thuisgestuurd.
afschrift (maximaal vijf pagina’s) te geven.
kan onder toezicht van een Gemini-
volgen. Zo stuurt de zorgadministratie uw
* De tarieven zijn onder voorbehoud.
medewerker op een met u afgesproken
aanvraag door naar uw behandelend arts.
tijdstip;
Deze arts, zijn waarnemer of opvolger be
geboortedatum patiënt: .............................................................................................................................................................. uw eigen adres: .................................................................................................................................................................................. uw eigen postcode en woonplaats: ...................................................................................................................................
Heeft u van tevoren al vragen over uw telefoonnummer: . .............................................................................................................................................................................
medisch dossier? Noteert u deze dan op het ‘Aanvraagformulier open medisch
wat is uw relatie met de ander? .............................................................................................................................................
dossier’. Vervolgens kan de specialist het antwoord op het formulier noteren.
in een ander ziekenhuis
• een afschrift van (een deel van) uw medisch dossier; • het laten toevoegen van een relevant document in uw medisch dossier;
van een röntgenfoto betaalt u. Röntgen
oordeelt eerst uw aanvraag. Hij of zij gaat gegevens staan over anderen, uw partner
Afhankelijk bij welke afdeling u de
bijvoorbeeld. De behandelend arts,
aanvraag doet, neemt u voor vragen
zijn waarnemer of opvolger heeft in dat
contact op met: • polikliniek, het telefoonnummer
Of hij neemt contact met u op om de
Kruis hieronder aan (u kunt meerdere vakjes aankruisen):
antwoorden op uw vragen mondeling te
dossier (dit gebeurt alleen onder strikte
geval de plicht deze gegevens tijdelijk te
bespreken.
aanvullende voorwaarden).
verwijderen, voordat u het dossier inziet
ik wil inzage in het medisch dossier
of een afschrift ontvangt.
ik wil een afschrift van (een deel van) het medisch dossier datum: ........................................................................................
Uw vragen
bijvoorbeeld na of er in uw dossier geen
Welke gegevens?
• het laten vernietigen van uw medisch
vindt u op de website, www.gemini-ziekenhuis.nl • verpleegafdeling, het telefoon
Hoe lang duurt het?
U kunt voor uw aanvraag gebruikmaken
Het afhandelen van uw verzoek duurt
van het aangehechte aanvraagformulier.
Hoe lang duurt het?
nummer vindt u op de website,
een week. Als uw behandelend specialist
Vraagt u vernietiging van uw dossier aan?
Afschriften van (een deel van) uw medisch
www.gemini-ziekenhuis.nl • zorgadministratie. Dat kan op woens
handtekening patiënt: ...................................................
afwezig is, kan het langer duren. Uw
Dan neemt het Gemini Ziekennuis voor
dossier krijgt u meestal binnen vier weken
(indien in leven en bij 12 jaar en ouder)
specialist moet namelijk wettelijk
nadere uitleg altijd eerst contact met u op.
– aangetekend - thuisgestuurd. Ook voor
dag en vrijdag van 8.00 tot 16.30 uur
gezien altijd toestemming geven.
alle andere aanvragen neemt een mede
via telefoonnummer (0223) 69 60 31.
Daarnaast heeft hij tijd nodig voor het
werker van de zorgadministratie binnen
Meer informatie: www.gemini-
beantwoorden van uw eventuele vragen.
vier weken contact met u op.
ziekenhuis.nl/medischdossier.
Zorgadministratie Gemini Ziekenhuis
Postbus 750
1780 AT Den Helder Op alle behandelingen in het Gemini-Ziekenhuis zijn de algemene voorwaarden van Gemini Ziekenhuis van toepassing, zie www.gemini-ziekenhuis.nl of vraag bij het patiëntenservicebureau.
gemini-ziekenhuis.nl
158713 / 2014.06
uw handtekening: ..............................................................
U kunt dit aanvraagformulier opsturen naar:
Uw aanvraag
foto’s en radiologie-onderzoeken zijn
gemini-ziekenhuis.nl
Aanvraagformulier Medisch dossier van uzelf
Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier
Ziekenhuizen zijn verplicht om van elke patiënt een medisch dossier bij te houden.
Het papieren of elektronisch dossier
Wettelijk vertegenwoordigers
Wettelijk vertegenwoordigers van
Nabestaanden moeten in de aanvraag
Doet u bij dit aanvraagformulier een kopie van uw identiteitsbewijs. Zonder kopie van
Patiënten hebben recht op inzage in hun medisch dossier. Dit recht is vastgelegd in de
bevat dus een volledig overzicht van uw
van kinderen
wilsonbekwame patiënten
aangeven waarom zij inzage of een
uw identiteitsbewijs wordt dit aanvraagformulier niet in behandeling genomen.
Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Op basis van dit recht
ziektegeschiedenis en behandelingen.
• Wettelijk vertegenwoordigers* van
Een patiënt die zelf niet in staat is om te
afschrift van het dossier willen.
kunt u uw dossier niet alleen inzien, maar ook een afschrift van (een deel van) uw dossier opvragen, uw dossier aanvullen of uw dossier laten vernietigen. In deze folder vindt u uitleg over hoe u dit kunt aanvragen.
Het medisch dossier
kinderen tot 12 jaar hebben recht op
beslissen (wilsonbekwaam) heeft een wet
In het Gemini Ziekenhuis wordt per
inzage en/of een afschrift van (een deel
telijk vertegenwoordiger. Deze vertegen
specialisme een medisch dossier
van) het medisch dossier van het kind.
woordiger heeft het recht om het dossier
bijgehouden. Bent u bij verschillende
• Wettelijk vertegenwoordigers* van
Uw gegevens naam en voorletters: .................................................................................................................................... geslacht m / v Aanvraag
(indien gehuwd ook geboortenaam)
Het Gemini Ziekenhuis moedigt u aan uw
adres: . .........................................................................................................................................................................................................
in te zien en een afschrift aan te vragen.
geboortedatum: .................................................................................................................................................................................
specialismen onder behandeling? Dan
kinderen van 12 tot 16 jaar hebben
zijn er dus meerdere dossiers van u.
recht op inzage en/of een afschrift
Nabestaanden van een patiënt
dossier door te lezen en spreekt dan ook
postcode en woonplaats: ...........................................................................................................................................................
van (een deel van) het dossier van het
Nabestaanden hebben geen wettelijk
over ‘open medisch dossier’. Dat houdt in
telefoon: . ..................................................................................................................................................................................................
Behalve op papier, wordt ook veel informatie digitaal vastgelegd. Denkt u
Uw medisch dossier blijft in het
kind. Het kind moet hier wel schriftelijk
recht op inzage of een afschrift van (een
dat u in sommige situaties via de poli
Iedere zorgverlener is verplicht om van
aan röntgenfoto’s of verpleegkundige
ziekenhuis
toestemming voor geven. Een niet-
deel van) het medisch dossier van hun
kliniek of verpleegafdeling inzage kunt
Welke gegevens?
elke patiënt een medisch dossier bij
gegevens.
Volgens de wet zijn alle dossiers
gezaghebbende ouder(s) van een kind
overleden naaste. In sommige gevallen
krijgen in uw dossier. In andere gevallen
specialisme: ...........................................................................................................................................................................................
te houden. Dit is een papieren dossier
Ook maken steeds meer specialismen
eigendom van het ziekenhuis. Dat
tussen 12 en 16 jaar heeft geen recht om
kunnnen nabestaanden wel inzage of
kunt u terecht bij de zorgadministratie.
arts / behandelaar: ...........................................................................................................................................................................
waarin alle medische gegevens van de
gebruik van een elektronisch
betekent dat originele documenten of
het dossier in te zien of een afschrift aan
afschrift van een medisch dossier krijgen.
De aanvragen voor inzage en/of afschrift
periode: . ...................................................................................................................................................................................................
patiënt worden verzameld en geordend.
patiëntendossier.
dossiers het ziekenhuis nooit mogen
te vragen.
Bijvoorbeeld als:
zijn gratis, alleen voor een kopie van een
toelichting: ..............................................................................................................................................................................................
1 zij willen nagaan of er een erfelijke
röntgenfoto betaalt u wel.
verlaten. Toch kan het zijn dat u uw dossier graag wilt inzien of nodig heeft. Heeft u medische gegevens nodig voor een second opinion en/of omdat u in een
Bezwaar Een kind tussen 12 en 16 jaar mag
ander ziekenhuis verder wordt behandeld? Dan is deze folder voor u niet van
Volgens de wet heeft u niet alleen recht
bezwaar maken als zijn wettelijk
toepassing.
op inzage, maar ook op een afschrift,
vertegenwoordiger(s)* zijn dossier willen
aanvulling en vernietiging van uw medisch
inzien. Als de behandelend arts vindt dat
dossier.
het kind daar zelf over kan beslissen, dan zal hij of zij met het bezwaar instemmen.
U heeft dan de folder ‘Spelregels second opinion en voortzetting behandeling elders’ nodig. In deze folder vindt u een formulier waarmee u uw verzoek om een afschrift van
2 zij willen nagaan hoe de behandeling
Aanvraag bij polikliniek en/of
ik wil inzage in mijn medisch dossier
Bent u onder behandeling op de polikliniek?
ik wil een afschrift van (een deel van) mijn medisch dossier
Dan vraagt u inzage/afschrift aan bij de poli
ik wil gegevens aan mijn medisch dossier toevoegen
In 1e en 2e geval gaat de behandelend
kliniekassistente. Bent u opgenomen op de
ik wil mijn medisch dossier laten vernietigen
arts na of er aanwijzingen zijn dat de
verpleegafdeling? Dan vraagt u dit aan bij
3 er een rechterlijk bevel is.
overledene hier misschien bezwaar
de zaalverpleegkundige. Daarbij geldt:
Familie of anderen
tegen zou hebben gehad. Als dat
• dat u (nog) onder behandeling moet zijn en
afschrift aanvragen?
Familieleden van de patiënt of anderen
zo is, krijgen de nabestaanden geen
• dat u voor een afschrift maximaal vijf
mogen het dossier alleen inzien of een
toestemming. Maar in het algemeen geldt
De folder ‘Spelregels second opinion en voortzetting behandeling elders’ is
Kruis hieronder aan (u kunt meerdere vakjes aankruisen):
verpleegafdeling
van de overledene verlopen is;
Wie mag uw dossier inzien en/of een
(een deel van) uw dossier kunt aanvragen. Dien uw aanvraag in bij de polikliniek van het specialisme waar u onder behandeling bent.
Uw eigen medisch dossier
ziekte in de familie voorkomt;
pagina’s kunt krijgen.
datum: ........................................................................................
handtekening:...................................................................
U kunt dit aanvraagformulier opsturen naar:
Zorgadministratie Gemini Ziekenhuis
verkrijgbaar bij het patiëntenservicebureau van het Gemini Ziekenhuis, telefoon
Behalve uzelf heeft niemand recht op
afschrift aanvragen als de patiënt hen
het uitgangspunt dat de overledene er
In alle andere gevallen vraagt u een kopie
Postbus 750
0223 – 69 63 46, bereikbaar van maandag t/m vrijdag van 8.30 tot 12.30 uur en
inzage en/of een afschrift van uw medisch
daarvoor schriftelijk heeft gemachtigd.
mee zou instemmen dat nabestaanden
aan met behulp van het aanvraagformulier
1780 AT Den Helder
van 13.00 tot 16.30 uur. Of kijk op www.geminiziekenhuis.nl/patientenfolders
dossier. Wel zijn er uitzonderingen.
zijn of haar dossier inzien bij vragen of
in deze folder.
U vindt ze hiernaast kort uitgelegd.
* Wettelijk vertegenwoordigers zijn meestal de ouders.
onduidelijkheden over de behandeling.
z.o.z.
Aanvraagformulier
Controle van uw identiteit
Medisch dossier van een ander
Als u inzage of afschrift van uw medisch dossier aanvraagt, controleren we uw
Inzage en afschrift medisch dossier
identiteit. We doen dit aan de hand van Vergeet niet om een kopie van uw identiteitsbewijs mee te sturen en die van de persoon
Hoe?
Aanvraag zorgadministratie
een geldig paspoort, Europese identi
waar u het medisch dossier voor aanvraagt. Mocht deze persoon zijn overleden, dan is
U vraagt aan de polikliniekmedewerker
Als uw aanvraag:
teitskaart of rijbewijs. Stuur daarom altijd
een handtekening van de patiënt en een kopie van dat identiteitsbewijs niet nodig.
of de verpleegkundige om het
• niet te maken heeft met een second
een kopie van uw identiteitsbewijs mee
Inzage en afschriften van uw medisch
met het aanvraagformulier.
dossier zijn gratis. Alleen voor een kopie
‘Aanvraagformulier open medisch
opinion en/of voortzetting behandeling
Kosten
naam en voorletters patiënt: .............................................................................................................. geslacht: m / v
dossier’. U vult het formulier in. Het
(indien gehuwd ook geboortenaam patiënt)
ingevulde formulier geeft u af op of stuurt
• niet via het ‘open medisch dossier’ loopt
u naar de polikliniek of verpleegafdeling.
• meer dan vijf pagina’s afschrift betreft.
Behandelend arts beoordeelt
digitaal opgeslagen en kunnen wij voor
De polikliniekassistente of zaal
Dan kunt u bij de zorgadministratie
uw aanvraag
u op een dvd branden. Dit kost € 11,50*
verpleegkundige neemt contact met u op
terecht voor:
Het Gemini Ziekenhuis is wettelijk
per aanvraag. U krijgt dan een factuur
om het dossier samen in te zien en/of het
• inzage in uw medisch(e) dossier(s): dat
verplicht een bepaalde procedure te
thuisgestuurd.
afschrift (maximaal vijf pagina’s) te geven.
kan onder toezicht van een Gemini-
volgen. Zo stuurt de zorgadministratie uw
* De tarieven zijn onder voorbehoud.
medewerker op een met u afgesproken
aanvraag door naar uw behandelend arts.
tijdstip;
Deze arts, zijn waarnemer of opvolger be
geboortedatum patiënt: .............................................................................................................................................................. uw eigen adres: .................................................................................................................................................................................. uw eigen postcode en woonplaats: ...................................................................................................................................
Heeft u van tevoren al vragen over uw telefoonnummer: . .............................................................................................................................................................................
medisch dossier? Noteert u deze dan op het ‘Aanvraagformulier open medisch
wat is uw relatie met de ander? .............................................................................................................................................
dossier’. Vervolgens kan de specialist het antwoord op het formulier noteren.
in een ander ziekenhuis
• een afschrift van (een deel van) uw medisch dossier; • het laten toevoegen van een relevant document in uw medisch dossier;
van een röntgenfoto betaalt u. Röntgen
oordeelt eerst uw aanvraag. Hij of zij gaat gegevens staan over anderen, uw partner
Afhankelijk bij welke afdeling u de
bijvoorbeeld. De behandelend arts,
aanvraag doet, neemt u voor vragen
zijn waarnemer of opvolger heeft in dat
contact op met: • polikliniek, het telefoonnummer
Of hij neemt contact met u op om de
Kruis hieronder aan (u kunt meerdere vakjes aankruisen):
antwoorden op uw vragen mondeling te
dossier (dit gebeurt alleen onder strikte
geval de plicht deze gegevens tijdelijk te
bespreken.
aanvullende voorwaarden).
verwijderen, voordat u het dossier inziet
ik wil inzage in het medisch dossier
of een afschrift ontvangt.
ik wil een afschrift van (een deel van) het medisch dossier datum: ........................................................................................
Uw vragen
bijvoorbeeld na of er in uw dossier geen
Welke gegevens?
• het laten vernietigen van uw medisch
vindt u op de website, www.gemini-ziekenhuis.nl • verpleegafdeling, het telefoon
Hoe lang duurt het?
U kunt voor uw aanvraag gebruikmaken
Het afhandelen van uw verzoek duurt
van het aangehechte aanvraagformulier.
Hoe lang duurt het?
nummer vindt u op de website,
een week. Als uw behandelend specialist
Vraagt u vernietiging van uw dossier aan?
Afschriften van (een deel van) uw medisch
www.gemini-ziekenhuis.nl • zorgadministratie. Dat kan op woens
handtekening patiënt: ...................................................
afwezig is, kan het langer duren. Uw
Dan neemt het Gemini Ziekennuis voor
dossier krijgt u meestal binnen vier weken
(indien in leven en bij 12 jaar en ouder)
specialist moet namelijk wettelijk
nadere uitleg altijd eerst contact met u op.
– aangetekend - thuisgestuurd. Ook voor
dag en vrijdag van 8.00 tot 16.30 uur
gezien altijd toestemming geven.
alle andere aanvragen neemt een mede
via telefoonnummer (0223) 69 60 31.
Daarnaast heeft hij tijd nodig voor het
werker van de zorgadministratie binnen
Meer informatie: www.gemini-
beantwoorden van uw eventuele vragen.
vier weken contact met u op.
ziekenhuis.nl/medischdossier.
Zorgadministratie Gemini Ziekenhuis
Postbus 750
1780 AT Den Helder Op alle behandelingen in het Gemini-Ziekenhuis zijn de algemene voorwaarden van Gemini Ziekenhuis van toepassing, zie www.gemini-ziekenhuis.nl of vraag bij het patiëntenservicebureau.
gemini-ziekenhuis.nl
158713 / 2014.06
uw handtekening: ..............................................................
U kunt dit aanvraagformulier opsturen naar:
Uw aanvraag
foto’s en radiologie-onderzoeken zijn
gemini-ziekenhuis.nl
