Medisch vragenformulier aanvraag
Tegemoetkoming TOG
Met behulp van dit formulier en de door u meegestuurde bijlagen stelt ClientFirst onafhankelijk vast in hoeverre uw kind hulp, begeleiding of toezicht nodig heeft bij de dagelijkse verzorging en andere activiteiten. Beantwoord de vragen zo volledig mogelijk en stuur extra informatie mee als kopieën van onderzoeksrapporten en test verslagen. Voeg een bijlage toe als u meer ruimte nodig heeft voor uw toelichting.
1 Gegevens kind achternaam voornamen geboortedatum burgerservicenummer kind
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 Handicap
Stuur informatie mee waaruit de handicap blijkt.
Welke handicap of langdurige ziekte heeft
n motorische handicap, namelijk
uw kind op dit moment
n verstandelijke handicap, namelijk
(Er zijn meerdere antwoorden mogelijk. Vermeld ook de diagnose
n psychiatrische aandoening, namelijk n zintuiglijke handicap, namelijk n chronische ziekte, namelijk
Voor het onderzoek is medische informatie nodig waaruit de handicap blijkt
n Ik heb informatie bijgevoegd (kopieën) n Ik heb geen informatie laat de bijgesloten brief door de huisarts of specialist invullen en stuur die mee
3 Dagelijkse handelingen
Aan de hand van deze vragen stelt ClientFirst vast in welke mate uw kind zichzelf kan verzorgen. Geef bij elke handeling aan wat op uw kind van toepassing is. “Toezicht” houdt in: met aanwijzingen, aansporing of controle. Kruis bij iedere handeling een hokje aan.
volledig zelfstandig
toezicht
met hulp
mengkraan bedienen
n
n
n
gezicht/ handen wassen
n
n
n
inzepen bij douchen/ baden
n
n
n
haren wassen
n
n
n
afspoelen
n
n
n
afdrogen
n
n
n
haren kammen
n
n
n
2121NH/0608
Lichaamshygiëne
volledig zelfstandig
toezicht
met hulp
tanden poetsen
n
n
n
kleding uitzoeken
n
n
n
aankleden
n
n
n
knopen, ritsen en andere sluitingen
n
n
n
veters strikken
n
n
n
uitkleden
n
n
n
Eten en drinken eten en drinken
n
n
n
boterham smeren
n
n
n
drinken pakken en inschenken
n
n
n
vlees snijden
n
n
n
Zindelijkheid Is uw kind overdag zindelijk
n nee n ja, sinds
Is uw kind ’s nachts zindelijk
—
—
—
—
n nee n ja, sinds
Draagt uw kind overdag of ’s nachts luiers
n nee
n ja, namelijk
Gaat uw kind uit eigen beweging naar
n nee
de WC
n ja, sinds
Heeft uw kind hiervoor aansporing nodig
n nee
n overdag
—
—
n ja, sinds
—
—
- bij WC-bezoek
n nee
n ja
- kleding los-/vastmaken bij WC-bezoek
n nee
n ja
- hygiëne na WC-bezoek
n nee
n ja
- verzorging tijdens menstruatie
n nee
n ja
n ‘s nachts
2121NH/0608
Heeft uw kind hulp nodig
Mobiliteit Is uw kind beperkt met lopen
n nee n ja
Heeft uw kind een beperkte loopafstand
n nee n ja
Toelichting
Hoe verplaatst uw kind zich
binnenshuis
Met ondersteuning van iemand
n
n
n
n
Zelfstandig met een handbewogen rolstoel
n
n
Zelfstandig met een elektrische rolstoel
n
n
n
n
rolstoel
n
n
Kan uw kind zonder hulp in of uit de
n nee
rolstoel
n ja
buitenshuis
Zelfstandig met een hulpmiddel (stok, krukken, looprek, rollator)
- welk hulpmiddel
Met hulp van iemand en een handbewogen rolstoel, duwrolstoel of buggy
- welk hulpmiddel
Met hulp van iemand en een elektrische
Toelichting Kan uw kind fietsen (op tweewieler zonder
n nee
of met zijwieltjes, driewieler)
n ja, namelijk op
Toelichting
4 Medische verzorging
Dit kunnen handelingen zijn vanwege incontinentie, kathetergebruik, stoma, voedingssonde, nierdialyse, huidverzorging, injecties, speciaal dieet, enzovoorts.
Doet u bepaalde medische of
n nee
verpleegkundige handelingen voor uw
n ja, namelijk
kind, of helpt u uw kind daarbij
keer per dag
Toelichting
n nee n ja, namelijk keer per dag 2121NH/0608
Gebruikt uw kind medicijnen
Heeft uw kind hulp nodig bij het innemen
n nee
van medicijnen
n ja, namelijk
5 Gedrag en toezicht Heeft uw kind gedragsproblemen
n nee n ja, namelijk
Hoe vaak treden deze problemen op
keer per n dag
n week
n maand
Toelichting
Is voor uw kind een indicatie gesteld voor
n nee
permanente opname in een instelling
n ja Stuur een kopie van de indicatiestelling mee
Maakt uw kind gebruik van dagopvang
n nee n ja , op
Volgt uw kind onderwijs
dagen per week, namelijk:
n gewone peuterspeelzaal of crèche
n peuterspeelzaal of crèche voor gehandicapte kinderen
n medisch kinderdagverblijf
n kinderdagcentrum
n anders, namelijk
n nee n ja, namelijk:
n gewoon basis- of voortgezet onderwijs
n speciaal onderwijs, namelijk
op
dagen per week
naam van de school of dagopvang straat en huisnummer postcode en plaats contactpersoon die zonodig meer informatie over uw kind kan geven Hoe gaat uw kind naar en van school of dagopvang
6 Communicatie
Maak duidelijk of communicatieproblemen samenhangen met de handicap(s) of leeftijd van het kind.
Heeft uw kind communicatieproblemen
n nee
Heeft uw kind problemen wat betreft
n nee
verstaanbaarheid
n ja, namelijk
2121NH/0608
n ja, namelijk
Heeft uw kind problemen met taalbegrip/
n nee
woordkeuze
n ja, namelijk
Hoe communiceert uw kind met u
n op een normale manier n met ondersteunende gebaren n met pictogrammen n met gebarentaal n alleen of grotendeels via oogcontact
Toelichting
7 Alleen thuis zijn Kan uw kind alleen thuis zijn overdag
n nee n ja, namelijk
’s avonds
minuten/uren
n nee n ja, namelijk
minuten/uren
Wie houdt toezicht als u afwezig bent
8 Begeleiding buitenshuis Waar speelt uw kind buiten Is daarbij toezicht nodig
n nee n ja
Toelichting
Heeft uw kind begeleiding, hulp of toezicht nodig bij: deelname aan het verkeer
n nee
n ja
andere activiteiten
n nee
n ja
bezigheden, spelen binnenshuis
n nee
n ja
bedienen van radio, TV, video, telefoon
n nee
n ja
bereiken van school, vrienden, sport of
9 Overige informatie Hier kunt u extra informatie geven waarvan
2121NH/0608
u denkt dat die belangrijk is.
10 Meesturen Ik stuur de volgende bijlagen mee:
n kopie brief huisarts n kopie brief specialist n kopie medisch rapport n kopie psychologisch/psychiatrisch rapport n andere bijlagen, namelijk
11 Ondertekening datum
—
—
telefoonnummer overdag Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld.
Stuur dit formulier samen met de aanvraag, de machtiging en de bijlagen naar de Sociale Verzekeringsbank, Postbus 1244, 6040 KE Roermond
2121NH/0608
handtekening
