© 2007 Daemen Advocaten VRAGENFORMULIER
Invulinstructie:
Het vragenformulier is gemaakt voor gebruik in het tekstverwerkingsprogramma Word (vanaf versie 2000) Bij voorkeur vult U het formulier in met behulp van dit programma en stuurt het bestand per email (
[email protected]) aan met een begeleidend bericht onder vermelding van Uw beider achternaam bij het onderwerp van het bericht Als U geen gebruik wilt of kunt maken van invulling van het formulier per computer en/of email is het mogelijk een uitgeprint exemplaar te verkrijgen dat U met de pen (s.v.p alleen blokletters gebruiken) of typemachine invult Bij het invullen van het formulier met de pen omcirkelt U bij een keuzevraag het juiste antwoord (Ja/Nee, Man/Vrouw) Bij invulling in Word kunt U in de antwoordtabellen de cursor plaatsen in het antwoordvak en de gevraagde gegevens typen of bij een keuzevraag het niet gewenste antwoord verwijderen Mocht U een ander tekstverwerkingsprogramma gebruiken dan Word 2000 en niet zelf in staat zijn het formulier te converteren naar het door U gebruikte programma dan verzoeken wij U even per email of telefonisch (045-5257300) contact met ons op te nemen over de mogelijkheden. Als U het ingevulde formulier aan ons opstuurt in een ander formaat dan Word 2000 dient U dit duidelijk aan te geven Tot slot: als U vragen heeft over het invullen van het vragenformulier of over de wijze van aanlevering van het ingevulde formulier, aarzelt U dan niet om contact met ons op te nemen, liefst per email Daemen Advocaten Kloosterstraat 17 6441 CL Brunssum Telefoon 045-5257300 Fax 045-5270900 E-mail:
[email protected]
1. PERSOONSGEGEVENS: Man: achternaam voornamen voluit geboortedatum en –plaats adres volgens gemeentelijke basisadministratie postcode en plaats land nationaliteit BSN-nummer gewoon telefoonnummer mobiel telefoonnummer mailadres
Vrouw: achternaam voornamen voluit geboortedatum en –plaats adres volgens gemeentelijke basisadministratie postcode en plaats land nationaliteit BSN-nummer gewoon telefoonnummer mobiel telefoonnummer mailadres
2. HUWELIJK: plaats datum
3. HUWELIJKSE VOORWAARDEN: gemeenschap van goederen
Ja / Nee
huwelijkse voorwaarden
Ja / Nee
naam en plaats notaris huw. voorwaarden datum akte huw. voorwaarden
4. MINDERJARIGE KINDEREN: Eerste kind: voornamen voluit achternaam kind geslacht (M/V) geboorteplaats geboortedatum hoofdverblijf na echtscheiding
Man / Vrouw / Beiden
Tweede kind: voornamen voluit achternaam kind geslacht (M/V) geboorteplaats geboortedatum hoofdverblijf na echtscheiding
Man / Vrouw / Beiden
Derde kind: voornamen voluit achternaam kind geslacht (M/V) geboorteplaats geboortedatum hoofdverblijf na echtscheiding
Man / Vrouw / Beiden
Vierde kind: voornamen voluit achternaam kind geslacht (M/V) geboorteplaats geboortedatum hoofdverblijf na echtscheiding
Man / Vrouw / Beiden
Omgangsregeling: in onderling overleg
Ja / Nee
zo nee, hoe vaak (bijv. 1x per week of 2 weken) zonodig tijden vermelden bij wie
Man / Vrouw
5. AUTO’S/MOTOREN: Auto 1: merk, type en bouwjaar waarde kenteken wie krijgt toebedeeld? Auto 2: merk, type en bouwjaar waarde kenteken wie krijgt toebedeeld? Motor: merk, type en bouwjaar waarde kenteken wie krijgt toebedeeld?
6. ECHTELIJKE WONING: Eigendom: adres postcode en plaats kadastrale sectie en nummer onderhandse vrije verkoopwaarde hoofdsom hypotheek naam hypotheekbank maandelijks hypotheekrentebedrag spaar/leven/beleggingspolis gekoppeld aan hypotheek
Ja / Nee
naam verzekeringsmaatschappij meest recente afkoopwaarde wordt woning verkocht aan derden
Ja / Nee
neemt een van beiden woning over
Ja / Nee
wie neemt woning over
Man / Vrouw
meest recente WOZ-waarde keuze notaris gezamenlijk verblijf tot verkoop of overname wie draagt lasten tot verkoop/overname
Ja / Nee
Huur: adres postcode en plaats huurtoeslag
Ja / Nee
hoogte huurtoeslag wie zet huur voort
Man / Vrouw
wordt gezamenlijk gebruik voortgezet? zo ja voor hoelang?
Ja / Nee
wie betaalt de kosten van de Man / Vrouw / Beiden echtelijke woning tot overname huur?
7. SCHULDEN: naam schuldeiser schuld 1 huidige nog te betalen hoofdsom maandelijkse aflossingsverplichting wie krijgt deze schuld toebedeeld?
Man / Vrouw / Beiden
naam schuldeiser schuld 2 huidige nog te betalen hoofdsom maandelijkse aflossingsverplichting wie krijgt deze schuld toebedeeld?
Man / Vrouw / Beiden
naam schuldeiser schuld 3 huidige nog te betalen hoofdsom maandelijkse aflossingsverplichting wie krijgt deze schuld toebedeeld?
Man / Vrouw / Beiden
8. BELASTINGAANGIFTE: jaar laatste aangifte aanslag aanwezig
Ja / Nee
betaald op deze aanslag
Ja / Nee
teruggekregen op deze aanslag
Ja / Nee
recht op voorlopige teruggave huidig jaar Ja / Nee Zo ja, hoeveel 9. VERZEKERING: Soort verzekering
Polisnummer Maatschappij
Toebedeeld aan
Opstal
Man / Vrouw
Inboedel
Man / Vrouw
W.A. Particulieren
Man / Vrouw
Autoverz. kenteken:
Man / Vrouw
Autoverz. kenteken:
Man / Vrouw
Motor
Man / Vrouw
Bromfiets
Man / Vrouw
Fiets
Man / Vrouw
Caravan
Man / Vrouw
Rechtsbijstand
Man / Vrouw
Gezinsongevallen
Man / Vrouw
Ziektekosten man
Man / Vrouw
Ziektekosten vrouw
Man / Vrouw
Arbeidsongeschiktheid man Arbeidsongeschiktheid vrouw WAO-hiaat man
Man / Vrouw
WAO-hiaat vrouw
Man / Vrouw
Levensverzekering 1
Man / Vrouw
Levensverzekering 2
Man / Vrouw
Levensverzekering 3
Man / Vrouw
Risicoverzekering 1
Man / Vrouw
Risicoverzekering 2
Man / Vrouw
Begrafenisverzekering man Begrafenisverzekering vrouw Begrafenisfonds
Man / Vrouw
Man / Vrouw Man / Vrouw
Man / Vrouw Man / Vrouw
10. BANKREKENING: Naam bank
Nummer
Tenaamstelling
Saldo heden
Toebedeeld aan Man / Vrouw Man / Vrouw Man / Vrouw Man / Vrouw Man / Vrouw Man / Vrouw
11. SPAARVOORZIENINGEN KINDEREN: maak in het hiernavolgende een overzicht van alle spaarrekeningen of gewone bankrekeningen van de kinderen Naam bank
Nummer
Tenaamstelling
12. ERFENISSEN: leven de ouders van de vrouw nog
Ja / Nee
ev. datum overlijden vader vrouw ev. datum overlijden moeder vrouw leven de ouders van de man nog ev. datum overlijden vader man ev. datum overlijden moeder man zijn er opengevallen maar nog niet ontvangen erfenissen
Ja / Nee
Saldo heden
13. PENSIOEN: De man: maak hieronder een overzicht van uw arbeidsverleden tijdens het huwelijk, dus vanaf datum wettelijk huwelijk tot heden Naam werkgever
Periode gewerkt
Pensioenfonds
De vrouw: maak hieronder een overzicht van uw arbeidsverleden tijdens het huwelijk, dus vanaf datum wettelijk huwelijk tot heden Naam werkgever
14. ZIEKTEKOSTEN: De man: naam zorgverzekeraar premie inclusief aanvulling p.m. Hoeveel zorgtoeslag? De vrouw: naam zorgverzekeraar premie inclusief aanvulling p.m. Hoeveel zorgtoeslag?
Periode gewerkt
Pensioenfonds
15. REISKOSTEN WOON/WERKVERKEER: De man: afstand woon/werkverkeer enkel aantal werkdagen per week gemiddeld hoogte reiskostenvergoeding werkgever p.m. De vrouw: afstand woon/werkverkeer enkel aantal werkdagen per week gemiddeld hoogte reiskostenvergoeding werkgever p.m.
16. BIJZONDERE KOSTEN PER MAAND: kosten kinderopvang
Man / Vrouw
bijzondere kosten m.b.t. werk
Man / Vrouw
studiekosten
Man / Vrouw
andere bijzondere kosten (bedrag en soort)
Man / Vrouw
andere bijzondere kosten (bedrag en soort)
Man / Vrouw
andere bijzondere kosten (bedrag en soort)
Man / Vrouw
andere bijzondere kosten (bedrag en soort)
Man / Vrouw
17. INKOMEN De man: Inkomen uit arbeid
Ja / Nee
Inkomen uit uitkering
Ja / Nee
Zo ja, welke uitkering Vast inkomen per maand e
Ja / Nee
13 maand/bonus/eindejaarsuitkering
Ja / Nee
Auto van de zaak
Ja / Nee
Vast nettoloon/-uitkering per maand Gemiddeld brutoinkomen p.m. excl. vak.toeslag Neveninkomsten
Ja / Nee
Zo ja, waaruit Inkomsten uit onderneming
Ja / Nee
De vrouw: Inkomen uit arbeid
Ja / Nee
Inkomen uit uitkering
Ja / Nee
Zo ja, welke uitkering Vast inkomen per maand e
Ja / Nee
13 maand/bonus/eindejaarsuitkering
Ja / Nee
Auto van de zaak
Ja / Nee
Vast nettoloon/-uitkering per maand Gemiddeld brutoinkomen p.m. excl. vak.toeslag Neveninkomsten
Ja / Nee
Zo ja, waaruit Inkomsten uit onderneming
Ja / Nee
18. Wilt U hier aangeven of U bijzondere wensen hebt ten aanzien van: Partneralimentatie Gezag kinderen Verblijfplaats kinderen Kinderalimentatie Toebedeling roerende zaken Toebedeling auto(’s) Toebedeling echtelijke woning Toebedeling schulden Toebedeling belastingen Verdeling verzekeringen Verdeling bankrekeningen Verdeling pensioenrechten Overige
19. OPMERKINGEN U dient samen met het ingevulde vragenformulier de navolgende bescheiden op kantoor te bezorgen: Ingeval van een gemeenschappelijk verzoek tot echtscheiding: kopie paspoort beide echtelieden uittreksel huwelijkenregister (gemeente waar u getrouwd bent) uittreksel geboorteregister van ieder van uw minderjarige kinderen (verkrijgbaar in de gemeente waar het kind geboren is)
NB
De uittreksels moeten in origineel op het kantoor bezorgd worden en mogen niet langer dan drie maanden voor de indiening van het verzoek bij de Rechtbank door de gemeente afgegeven zijn!
-
een kopie van de eventuele akte huwelijkse voorwaarden van u beiden de loon- of uitkeringsspecificaties van de afgelopen drie maanden een lijst van verdeling van de roerende zaken en de auto’s, motoren, caravan (Er kan volstaan worden met het opmaken van een lijst van aan één van beiden toe te bedelen roerende zaken onder de vermelding in het convenant dat wat daar niet op staat aan de ander wordt toebedeeld) de meest recente specificatie van de huurlasten van de echtelijke woning de meest recente opgave van de hoofdsom van de hypotheek of hypotheken de meest recente opgave van de waarde van de aan de hypotheek gekoppelde spaar-, leven-, of beleggingspolis de meest recente aanslag voor de onroerende zaakbelasting van uw woning de meest recente overzichten van al uw schulden (ook debetstanden bij bankrekeningen of afbetalingsregelingen bij postorderbedrijven) een kopie van de laatste belastingaanslag welke een of beiden hebben ontvangen een kopie van het bericht van de belastingdienst dat u reeds maandelijks een teruggave ontvangt overzichten van eventuele aandelen, opties, certificaten of andere vermogensbestanddelen die nog niet eerder zijn gevraagd
-
