Verzendadres
Aanvullend Bibob vragenformulier
Gemeente Rotterdam Directie Veiligheid Kenniscentrum BIBOB Postbus 70012 3002 KP Rotterdam Contactgegevens
Dit formulier kunt u in de computer invullen.
U kunt eventueel het ondertekende formulier
Telefoon: (010) 267 3008
Om te ondertekenen dient u het formulier
scannen als één pdf per mail retourneren
E-mail:
[email protected]
daarna te printen en te versturen aan de
aan de Gemeente Rotterdam.
www.rotterdam.nl
Gemeente Rotterdam.
Algemeen
bouwaanvraag kenmerk
voor bouwplan
straat, (voorlopig) huisnummer
1 Gegevens aanvrager en opdrachtgever 1a Wie is de aanvrager?
achternaam voornamen
geboorteplaats + datum
woonadres postcode/plaats nationaliteit
In hokje aankruisen wat van toepassing is
burgerservicenummer (sofinummer)
Aanvrager is
particulier
eenmanszaak
vennootschap onder firma (VOF)
commanditaire vennootschap (CV)
besloten vennootschap (BV)
naamloze vennootschap (NV)
stichting
zo ja, welk land
met welke rechtsvorm
Blad 1/8
rechtspersoon naar buitenlands recht
anders, n.l.
coöperatieve vereniging
De statutaire verstigingsplaats is de plaats die vermeld staat op de akte van oprichting.
In geval aanvrager een onderneming is, dan onderstaande gegevens aangeven.
statutaire naam onderneming
statutaire vestigingsplaats
feitelijk vestigingsadres
postcode/plaats correspondentieadres postcode/plaats
U dient een recent uittreksel uit het Handels-
nummer van inschrijving Kamer van Koophandel (Handelsregister)
fiscaal nummer
U vindt dit nummer in de oprichtingsakte of de
Indien de onderneming een B.V. of N.V. is: onder welk nummer is de
akte van statutenwijziging.
Verklaring van geen bezwaar verleend?
In geval de aanvrager een v.o.f. of c.v. betreft, op een bijlage de volledige gegevens aangeven van
register van de Kamer van Koophandel te overleggen.
de (rechts-)personen die aan de onderneming zijn verbonden als vennoot.
In geval dat de aanvrager een andere rechtspersoonsvorm heeft, op een bijlage de personen invullen die een leidinggevende functie vervullen of aan de onderneming verbonden zijn als bestuurder, commissaris, procuratiehouder, ge(vol)machtigde of beheerder.
1b Wie is opdrachtgever? achternaam voornamen
geboorteplaats + datum
woonadres postcode/plaats nationaliteit
burgerservicenummer (sofinummer)
Aanvrager is
particulier
eenmanszaak
vennootschap onder firma (VOF)
commanditaire vennootschap (CV)
besloten vennootschap (BV)
naamloze vennootschap (NV)
stichting
coöperatieve vereniging
rechtspersoon naar buitenlands recht,
zo ja, welk land
met welke rechtsvorm
Blad 2/8
anders, n.l.
De statutaire verstigingsplaats is de plaats die
In geval aanvrager een onderneming is, dan onderstaande gegevens aangeven.
statutaire naam onderneming
statutaire vestigingsplaats
feitelijk vestigingsadres
vermeld staat op de akte van oprichting.
postcode/plaats correspondentieadres postcode/plaats
nummer van inschrijving Kamer van Koophandel (Handelsregister)
fiscaal nummer
U vindt dit nummer in de oprichtingsakte of de
Indien de onderneming een B.V. of N.V. is: onder welk nummer is de
akte van statutenwijziging.
Verklaring van geen bezwaar verleend?
In geval de opdrachtgever een v.o.f. of c.v. betreft, op een bijlage de volledige gegevens aangeven van de (rechts-)personen die aan de onderneming zijn verbonden als vennoot.
In geval dat de aanvrager een andere rechtspersoonsvorm heeft, op een bijlage de personen invullen die een leidinggevende functie vervullen of aan de onderneming verbonden zijn als bestuurder, commissaris, procuratiehouder, ge(vol)machtigde of beheerder.
1c Was een aanvrager en/of opdrachtgever in de laatste drie jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier in loondienst werkzaam? ja
nee
Indien ja, de gegevens van de werkgever(s) vermelden op een bijlage.
Indien nee, op welke manier heeft de aanvrager en/of opdrachtgever dan in zijn/haar levensbehoefte voorzien?
als zelfstandig ondernemer
via een uitkering, nl
anders, nl
2 Pandgegevens Deze vraag alleen beantwoorden als de bouwvergunning wordt aangevraagd voor de verbouwing van een bestaand pand. 2a Is het pand waarin het bouwplan wordt uitgevoerd: eigendom van de aanvrager of de opdrachtgever Kopie eigendomsbewijs en eindafrekening notaris inzake aankoop pand bijvoegen (origineel tonen). Tevens aangeven hoe de financiering van de aankoop heeft plaatsgevonden (kopie bijvoegen van financieringsovereenkomst). eigendom van één van de vennoten of één of meerdere bestuurders binnen de door aanvrager en/of opdrachtgever gevoerde rechtspersoon. Kopie eigendomsbewijs bijvoegen (origineel tonen). Blad 3/8
een gepacht pand Kopie pachtovereenkomst bijvoegen (origineel tonen).
een huurpand
Kopie huurovereenkomst bijvoegen (origineel tonen).
anders, nl.
Bijvoegen kopie van overeenkomst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken (origineel tonen).
2b Welke verzekeringen zijn afgesloten voor het pand?
Opstalverzekering (bij eigendom)
ja
nee
verzekerd bedrag €
verzekeringsmaatschappij
Inboedelverzekering ja
verzekerd bedrag
€
nee
verzekeringsmaatschappij
2c Bezit(ten) aanvrager en/of opdrachtgever nog meer panden in eigendom in Nederland? ja
nee
Indien ja, op een bijlage de volledige gegevens daarvan vermelden
3 Gegevens van de onderneming die het bouwplan gaat uitvoeren 3a naam onderneming handelsnaam adres postcode/vestigingsplaats
nummer van inschrijving Kamer van Koophandel (Handelsregister)
fiscaal nummer
Indien de onderneming een B.V. of N.V. is, onder welk nummer is de
Verklaring van geen bezwaar verleend?
Bijvoegen een kopie van de bouwovereenkomst (origineel tonen)
3b Heeft deze onderneming in de afgelopen 5 jaar gebruik gemaakt van één of meerdere andere handelsnamen? ja
Blad 4/8
nee
Indien ja, de volledige gegevens daarvan vermelden op een bijlage.
4 Financiering van de aanvraag
Hoe wordt het bouwplan waar vergunning voor gevraagd wordt, gefinancierd?
eigen vermogen van aanvrager en/of opdrachtgever
Bijvoegen: - kopieën van bescheiden waaruit het eigen vermogen blijkt; - de belastingaangiften en/of belastingaanslagen van de afgelopen 2 jaar, voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier.
met vreemd vermogen via een bankinstelling
Kopie financieringsovereenkomst bijvoegen
anders, dan hieronder de volledige gevens van de financierder(s) vermelden.
naam voornamen
geboortedatum en plaats
adres postcode/plaats sofinummer
Bijvoegen: kopie van de door beide partijen getekende overeenkomst van de financiering en aflossingsafspraken. Volledig ondertekend origineel tonen.
Indien er nog een financiers is, deze hieronder invullen.
naam voornamen
geboortedatum en plaats
adres postcode/plaats sofinummer
Bijvoegen: kopie van de door beide partijen getekende overeenkomst van de financiering en aflossingsafspraken. Volledig ondertekend origineel tonen.
5 Andere/eerdere vergunningen 5a Heeft de aanvrager en/of opdrachtgever in de laatste vijf jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier van een overheidsinstantie één of meerder van onderstaande vergunningen verkregen?
Drank- en horecavergunning
ja
nee
Exploitatievergunning horeca
ja
nee
Exploitatievergunning seksinrichting
ja
nee
Exploitatievergunning speelautomatenhal
ja
nee
Bouwvergunning
ja
nee
Milieuvergunning
ja
nee
Indien ja, op een bijlage de volledige gegevens per vergunning aangeven. Kopie van de verleende vergunning(en) bijvoegen. Blad 5/8
5b Heeft de aanvrager en/of opdrachtgever met betrekking tot de hiervoor genoemde vergunningen in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier te maken gehad met de volgende situatie(s)?
Besluit tot weigering van de vergunning
ja
nee
Besluit tot intrekking van de vergunning
ja
nee
Besluit tot sluiting van de onderneming
ja
nee
Aanschrijving tot handhaving
ja
nee
Andere sancties of maatregelen,
ja
nee
bijvoorbeeld boete, waarschuwing, dwangsom
Indien ja, volledige gegevens per geval aangeven op een bijlage. Bijvoegen een kopie van het desbetreffende besluit/aanschrijving/sanctie/maatregel/etc.
6 Gegevens over arbeids- en ondernemersverleden van aanvrager en opdrachtgever 6a Heeft de aanvrager, opdrachtgever, één van de vennoten in de onderneming van respectievelijk aanvrager en/of opdrachtgever, of één van de de bestuurders in de rechtspersoon van aanvrager en/of opdrachtgever, in de laatste vijf jaren voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, een onderneming gedreven in de vorm van een eenmanszaak, vennootschap onder firma (v.o.f.) of een commanditaire vennootschap (c.v.)? ja nee
Indien ja, - de gegevens van deze onderneming(en) vermelden op een bijlage. - per onderneming in een bijlage aangeven de volledige gegevens van (mede)-eigenaren, de vennoten in de v.o.f. of de (beherend en/of stille) vennoten in de c.v.
6b Is de aanvrager, opdrachtgever, één van de vennoten in de onderneming van respectievelijk aanvrager en/of opdrachtgever, of één van de de bestuurders in de rechtspersoon van aanvrager en/of opdrachtgever, in de laatste vijf jaren voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, anders dan in loondienst, dus als bestuurder, als houder van 5 procent of meer van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder hier te lande, betrokken geweest bij andere rechtspersonen? ja nee
Indien ja, - de gegevens van deze onderneming(en) vermelden op een bijlage. - per onderneming in een bijage aangeven de volledige gegevens van alle bestuurders in deze onderneming.
6c Heeft één of meerdere van de ondernemingen, genoemd in bijlage 9 en/of 11 in de laatste vijf jaren voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, te maken gehad met een van de onderstaande situaties?
Surceance van betaling
ja
nee
Schuldsanering
ja
nee
ja
nee
Staat van faillissement
Indien ja, dan op een bijlage per onderneming aangeven de gegevens van het betrokken rechtscollege en de datum van de uitspraak.
Blad 6/8
6d Heeft een van de ondernemingen, genoemd in bijlage 9 en/of 11, opeisbare schulden aan de Belastingdienst? ja nee
Per onderneming een verklaring van de Belastingdienst overleggen; in geval er een aflossingsschema is overeengekomen, dit tevens overleggen.
7 Schulden, faillissementen, surceance van betaling, schuldsanering 7a Heeft aanvrager, opdrachtgever, ondernemingen van respectievelijk aanvrager en/of opdrachtgever, of een van de vennoten/bestuurders in deze onderneming(en) opeisbare schulden aan de Belastingdienst? ja nee
Per onderneming een verklaring van de Belastingdienst overleggen; in geval er een aflossingsschema is overeengekomen, dit tevens overleggen.
7b Heeft aanvrager, opdrachtgever, ondernemingen van respectievelijk aanvrager en/of opdrachtgever, of een van de vennoten of bestuurders in deze ondernemingen de laatste vijf jaren voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, te maken gehad met een van de onderstaande situaties?
Surceance van betaling
ja
nee
Schuldsanering
ja
nee
ja
nee
Staat van faillissement
Indien ja, dan op een bijlage per onderneming aangeven de gegevens van het betrokken rechtscollege en de datum van de uitspraak.
8 Gegevens adviseur
Is er een adviseur betrokken bij de aanvraag van de vergunning? Indien ja, onderstaande gegevens, inclusief opgave van de relatie tot de aanvrager en opdrachtgever, invullen.
achternaam voornamen
geboortedatum en plaats
adres postcode/plaats nationaliteit sofinummer relatie
Vervolg van deze vraag op volgende pagina.
Blad 7/8
Indien dit gebeurt op grond van een bedrijfsmatig handelen
naam onderneming
adres postcode/plaats
ingeschreven in het Handelsregister van de Kamer van Koophandel te
onder nummer
Verklaring
Ondergetekende verklaart dat hij de inhoud van de vragen in dit formulier heeft begrepen en dit formulier naar waarheid is ingevuld, danwel dat degene die dit formulier namens hem of haar heeft ingevuld, dit op instructie van de aanvrager heeft gedaan en dat ondergetekende/aanvrager weet dat hij/zij volledig verantwoordelijk is voor de inhoud van de gegeven antwoorden.
datum
Handtekening aanvrager
Let op
Indien dit formulier niet volledig is ingevuld en/of gevraagde documenten niet zijn overlegd, wordt de aanvraag voor een vergunning door het bestuursorgaan niet in behandeling genomen.
Indien blijkt dat dit formulier niet naar waarheid is ingevuld, of onjuiste gegevens bevat, zal door het bestuursorgaan aangifte worden gedaan van valsheid in geschrifte (artikel 225 van Wetboek van Strafrecht), c.q. zal dit daartoe worden gemeld aan het bestuursorgaan waar u dit formulier heeft ingeleverd. Het kan ook leiden tot intrekking van een reeds verleende vergunningen.
Blad 8/8
Verzendadres: zie pagina 1 van dit formulier.
Uitgave december 2012
