BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN. Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon namens een:

Model 3: formulier voor gemachtigd aanvrager namens rechtspersoon

n.a.v. nieuwe wet BIBOB oktober 2013

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon namens een: o o o o o

Besloten vennootschap (B.V.) Naamloze Vennootschap (N.V.) Rechtspersoon naar buitenlands recht Stichting Coöperatieve vereniging

Betreft een aanvraag voor: o o o o

Drank & horecavergunning (art 3 Drank&Horecawet), Exploitatievergunning horeca Exploitatievergunning Speelautomatenhal Exploitatievergunning seksinrichting of escortbedrijf

Handelsnaam onderneming: ................................................................................................................................................................... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ruimte bestemd voor interne proces.

Versie 1 november 2013

-1-



Let op: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de originele exemplaren te tonen en een kopie in te leveren. 1.

Gegevens van de gemachtigde namens de onderneming/rechtspersoon: Voornamen: Achternaam: Geboorteplaats + -datum: Woonadres: Postcode + woonplaats: BSN nummer: Telefoonnummer:

. .

Bijvoegen: Een kopie van een geldig identiteitsbewijs (origineel tonen). Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning (origineel tonen). Bewijsstuk dat U als gemachtigde mag optreden

2.

Gegevens van de onderneming/rechtspersoon

2a

Betreft de vergunning(aanvraag) een nieuwe onderneming?

2b

o

Nee. De rechtspersoon drijft deze onderneming al langer.

o

Nee. De rechtspersoon neemt deze onderneming over.

o

Ja. Er is/wordt een nieuwe onderneming gestart.

Ondernemingsvorm: besloten vennootschap (B.V.) naamloze vennootschap (N.V.) stichting coöperatieve vereniging rechtspersoon naar buitenlands recht, zo ja, welk land: .. met welke rechtsvorm: .. anders, nl Statutaire naam onderneming: Statutaire vestigingsplaats:. Feitelijk vestigingsadres:. Postcode:. .. Vestigingsplaats:. Correspondentieadres:

.. . .

Nummer van inschrijving Kamer van Koophandel (Handelsregister): Fiscaal nummer:

. ..

.. ..

U dient de volgende bescheiden in te leveren: De jaarrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren. Het aandeelhoudersregister. Een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, vennoten en aandeelhouders voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn. Een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle bestuurders, vennoten en aandeelhouders voor zover zij natuurlijke personen zijn. Op bijlage 1 de volledige gegevens invullen van de natuurlijke personen die in de onderneming vennoot, bestuurder of aandeelhouder zijn.


-2-



Door de opgegeven vennoten/aandeelhouders het BIBOB vragenformulier bestuurder / vennoot / aandeelhouder in onderneming laten invullen. Ook dit formulier maakt deel uit van de aanvraag.

2c

Is de onderneming op dit moment als rechtspersoon tevens verbonden aan een of meerdere ondernemingen in de vorm van een vennootschap onder firma (v.o.f), commanditaire vennootschap (c.v.), B.V., N.V., Stichting, Coöperatieve vereniging of onderneming naar buitenlands recht? o Ja o Nee Zo ja, naam en adres van de onderneming(en) ............................... ............................... ............................................. Is de onderneming in de laatste vijf jaar als rechtspersoon tevens verbonden aan een of meerdere ondernemingen in de vorm van een vennootschap onder firma (v.o.f), commanditaire vennootschap (c.v.), B.V., N.V., Stichting, Coöperatieve vereniging of onderneming naar buitenlands recht? o Ja o Nee Zo ja, naam en adres van de onderneming(en) ............................... ............................... .............................................

3

Beschikkingen

3a

Heeft de onderneming in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet en/of een exploitatievergunning? o Ja o Nee Soort:

..

Afgegeven in gemeente:

. . .

Heeft een van de ondernemingen, bedoeld bij vraag 2c, in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet en/of een exploitatievergunning? o Ja o Nee Soort:

Afgegeven in gemeente: ..


..

-3-


3b


Heeft de onderneming of een van de ondernemingen, genoemd onder 2c, in de laatste 5 jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, bij een vergunning zoals genoemd in vraag 3 a, te maken gehad met weigering of intrekking van de vergunning? o o

Ja Nee

Zo ja, geef hieronder aan waar u mee te maken hebt gehad. o o

Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning

Geef hieronder per situatie aan wat het betrof: Betrokken (rechts)persoon/onderneming Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie Naam onderneming Het betrof hier

: : : : : :

Betrokken (rechts)persoon/onderneming Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie Naam onderneming Het betrof hier

: : : : : :

Indien ja, bijvoegen de desbetreffende besluiten.

4

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

4a

Is de onderneming of een van de ondernemingen die bij één van de vragen onder 2c worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)? o o

Nee Ja, namelijk:

Verdachte Jaar/jaren Land(en) Strafbare feiten Eventuele toelichting

: : : : :


: : : : :


: : : : :

Indien ja, bijvoegen de desbetreffende besluiten/uitspraken


-4-


4b


Is de onderneming of een van de ondernemingen die bij één van de vragen onder 2c worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen? Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen.

o o

Nee Ja, namelijk:

Beboete (rechts)persoon/onderneming Jaar/jaren Bestuursorgaan Beboete feiten Eventuele toelichting

: : : : :


: : : : :


: : : : :

Indien ja, bijvoegen het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

4c

Is aan de onderneming of aan een van de ondernemingen die bij de vragen 2c worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd? Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen. o Nee o Ja, namelijk: Betrokken (rechts)persoon/onderneming Overtreding Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie

: : : : :

Betrokken (rechts)persoon/onderneming Overtreding Jaar/jaren Bestuursorgaan Locatie

: : : : :

Indien ja, bijvoegen de desbetreffende besluiten.

5.

Pandgegevens

5a

Is het pand, waarin de onderneming gevestigd wordt: o Eigendom van u; Bijvoegen: Eigendomsbewijs bijvoegen. Indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand bijvoegen Alle documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt).


-5-


o


Eigendom van de onderneming; Bijvoegen: Eigendomsbewijs bijvoegen. Indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt gekregen, dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand bijvoegen Alle documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt

o

Een gepacht pand; Bijvoegen: De pachtovereenkomst De betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan op basis van deze overeenkomst

o

Een huurpand; Bijvoegen: De huurovereenkomst De betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden Het betalingsbewijs van de huurwaarborgsom of de bankgarantie bijvoegen.

o

Anders n.l. Bijvoegen: De overeenkomst(en) waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken.

5b

Is sprake van een achterstand of uitstel bij de betaling van de huur-/pachtsom of gebruiksvergoeding van het pand? o Nee o Ja. Geef het onderstaande aan Voor de periode: Totaal bedrag uitstel of achterstand:

5c

Is er sprake van overname van inventaris? o Ja o Nee Indien ja bijvoegen: De koop-, huur- dan wel pachtovereenkomst inventaris Een lijst waarop u aangeeft waaruit het gekochte/gehuurde/gepachte inventaris bestaat Het betalingsbewijs van de koopsom Betalingsbewijzen van alle huur-/pachtbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden

5d

Is sprake van een achterstand of uitstel bij de betaling van deze koop-, huur-/pachtsom? o Nee o Ja. Geef het onderstaande aan Voor de periode: Totaal bedrag uitstel of achterstand:

5e

Zijn/worden er speelautomaten geplaatst in de onderhavige onderneming? o

Nee

o

Ja, deze worden geplaatst door : Achternaam : Voornamen : Geboortedatum en -plaats : Burger Service Nummer (BSN) : Adres :


-6-


Naam rechtspersoon Alle handelsnamen Rechtsvorm Handelsregisternummer Adres


: : : : :

Indien ja, lever dan het volgende in: De exploitatieovereenkomst. De bewijsstukken waaruit blijkt hoeveel geld daadwerkelijk voor het (laten) plaatsen van deze speelautomaten is ontvangen. Kopie bankafschrift waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

6.

Wijze van financiering

6a

Hoeveel wordt er geïnvesteerd in de onderneming? .................................................................... Bijvoegen: Begroting van de investeringen. Offertes en facturen. Betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen.

6b

Hoe worden de investeringen in de onderneming waarvoor de vergunning wordt gevraagd, gefinancierd? o

Met eigen vermogen

Bijvoegen: Kopieën van bankafschriften waaruit het eigen vermogen blijkt Betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermogen ook daadwerkelijk is aangewend voor de financiering van de investeringen in de onderneming. o

Met vreemd vermogen

Opmerking: Leningen binnen een concern worden hierbij ook aangemerkt als financieringen met vreemd vermogen. Bijvoegen: Financieringsovereenkomst Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

o

Anders, dan hieronder de volledige gegevens van de financier(s) vermelden:

Naam Voornamen Geboorteplaats + -datum Adres Postcode en woonplaats

: : : : :

Of Naam onderneming Correspondentieadres Postcode + plaats Feitelijke vestigingsadres Postcode + plaats

: : : : :

Bijvoegen: Een door alle partijen getekende overeenkomst van de financiering en aflossingsafspraken; volledig ondertekenen. Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.


-7-


7.


Verklaring: Ondergetekende verklaart de inhoud van de vragen in dit formulier te hebben begrepen en dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit formulier namens hem of haar heeft ingevuld, dit op instructie van de gemachtigde heeft gedaan en dat ondergetekende weet dat hij volledig verantwoordelijk is voor de inhoud van de gegeven antwoorden.

Naam gemachtigde:

... Handtekening gemachtigde:

Datum:

... Let op: Indien dit formulier niet volledig is ingevuld en/of gevraagde documenten niet zijn overgelegd, wordt de aanvraag voor een vergunning door het bestuursorgaan niet in behandeling genomen. Desgewenst kunnen door de behandelend ambtenaar aanvullende vragen worden gesteld en/of gevraagd worden documenten te overleggen, die door u gegeven antwoorden op vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/of documenten maken eveneens deel uit van de totale aanvraagprocedure. Een onvolledig ingeleverd aanvraagformulier en/of een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren of intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetboek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tot weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB).


-8-



Bijlagen bestemd voor: gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon

BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon

Betreft een aanvraag voor: o o o o




-9-



Bijlage 1 behorend bij vragenformulier Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon, vraag 2b. OPGAVE VAN PERSONEN DIE NU VENNOTEN/ AANDEELHOUDER /BESTUURDER IN DE ONDERNEMING ZIJN Onderneming: Handelsnaam: Natuurlijke personen Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: BSN nummer: Vennoot/ Aandeelhouder in geld voor: Vennoot anders n.l.: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: BSN nummer: Vennoot/ Aandeelhouder in geld voor: Vennoot anders n.l.: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: BSN nummer: Vennoot/ Aandeelhouder in geld voor: Vennoot anders n.l.: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: BSN nummer: Vennoot/ Aandeelhouder in geld voor: Vennoot anders n.l.:

Let op: alle vennoten/aandeelhouders c.q. de vennoten/aandeelhouders in de achterliggende rechtspersoon, dienen het formulier bestuurder/aandeelhouder/vennoot in rechtspersoon volledig in te vullen.


- 10 -



Checklist model 3 Afhankelijk van het gegeven antwoord kan het zijn dat bij bepaalde vragen niet alle bescheiden ingeleverd behoeven te worden. Vraag 1 Een kopie van een geldig identiteitsbewijs (origineel tonen). Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning (origineel tonen). Bewijsstuk dat U als gemachtigde mag optreden.

Vraag 2b De jaarrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren. Het aandeelhoudersregister. Een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, vennoten en aandeelhouders voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn. Een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle bestuurders, vennoten en aandeelhouders voor zover zij natuurlijke personen zijn.

Vraag 3b De desbetreffende besluiten.

Vraag 4a De desbetreffende besluiten/besluiten.

Vraag 4b De desbetreffende besluiten.

Vraag 4c De desbetreffende besluiten.

Vraag 5a Eigendomsbewijs bijvoegen. Indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand bijvoegen Alle documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt). De pachtovereenkomst. De betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan op basis van deze overeenkomst. De huurovereenkomst. De betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden. Het betalingsbewijs van de huurwaarborgsom of de bankgarantie bijvoegen. De overeenkomst(en) waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken.

Vraag 5c De koop-, huur- dan wel pachtovereenkomst inventaris. Een lijst waarop u aangeeft waaruit het gekochte/gehuurde/gepachte inventaris bestaat. Het betalingsbewijs van de koopsom. Betalingsbewijzen van alle huur-/pachtbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden.

Vraag 5e De exploitatieovereenkomst. De bewijsstukken waaruit blijkt hoeveel geld daadwerkelijk voor het (laten) plaatsen van deze speelautomaten is ontvangen. Kopie bankafschrift waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

Vraag 6a De begroting van de investeringen. De offertes en facturen. Alle betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen.

Vraag 6b Kopieën van bankafschriften waaruit het eigen vermogen blijkt. De betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermogen ook daadwerkelijk is aangewend voor de financiering van de investeringen in de onderneming. Financieringsovereenkomst. Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt. Een door alle partijen getekende overeenkomst van de financiering en aflossingsafspraken; volledig ondertekenen. Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.


- 11 -

Model 4: formulier voor bestuurder/aandeelhouder/vennoot in de rechtspersoon


Formulier voor: Bestuurder/vennoot/aandeelhouder in de rechtspersoon

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER o o o o o

Besloten Vennootschap (B.V.) Naamloze Vennootschap (N.V.) Rechtspersoon naar buitenlands recht Stichting Coöperatieve vereniging

Betreft een aanvraag vergunning voor: o o o o




-1-



Let op: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de originele exemplaren te tonen en een kopie in te leveren.

1.

Gegevens bestuurder/aandeelhouder/vennoot:

1a

Voornamen: Achternaam: Geboorteplaats + -datum: Woonadres: Postcode + woonplaats: BSN nummer: Telefoonnummer:

..

. . .

U dient de volgende stukken bij deze aanvraag te voegen: Een kopie van een geldig identiteitsbewijs(origineel tonen). Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning (origineel tonen).

1b

Bent u op dit moment als vennoot tevens verbonden aan een of meerdere ondernemingen, gedreven in de vorm van een eenmanszaak, vennootschap onder firma (v.o.f) of commanditaire vennootschap (c.v.)? o Ja o Nee Zo ja, naam en adres van de onderneming(en) ............................. ............................. ............................. Bent u op dit moment, anders dan in loondienst, dus als bestuurder, als houder van tenminste 5% van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder hier te lande, betrokken bij rechtspersonen zoals NV/BV, Stichting, Coöperatieve Vereniging of een rechtspersoon naar buitenlands recht. o Ja o Nee Zo ja, naam en adres van de onderneming(en) ............................. ............................. .............................

1c

Bent u in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, als vennoot tevens verbonden geweest aan een of meerdere ondernemingen gedreven in de vorm van een eenmanszaak, vennootschap onder firma (v.o.f) of commanditaire vennootschap (c.v.)? o Ja o Nee Zo ja, naam en adres van de onderneming(en) ............................. ............................. .............................


-2-



Bent u in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, anders dan in loondienst, dus als bestuurder, als houder van tenminste 5% van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder hier te lande, betrokken geweest bij rechtspersonen zoals NV/BV, Stichting, Coöperatieve Vereniging of een rechtspersoon naar buitenlands recht. o Ja o Nee Zo ja, naam en adres van de onderneming(en) ............................. ............................. ............................. 1d

Heeft u in de laatste vijf jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet en/of een exploitatievergunning? o Ja o Nee Indien ja, om wat voor soort vergunning ging het toen en door welke gemeente afgegeven?

Heeft een van de ondernemingen, bedoeld onder 1, in de laatste vijf jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet en/of een exploitatievergunning? o Ja o Nee Indien ja, om wat voor soort vergunning ging het toen en door welke gemeente afgegeven? .. 1e

Heeft u dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten? Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld. o Nee o Ja, namelijk: o Als zelfstandig ondernemer o Een uitkering van . o In loondienst o Anders n.l. . Indien ja, lever dan het volgende in: De inkomstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgave in andere gevallen) de laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing).

1f

Als u heeft aangegeven dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten te hebben gehad, hoe heeft u in deze periode(s) dan in uw levensonderhoud voorzien? Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven. o

Ik heb mijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.

o

Iemand anders heeft in mijn levensonderhoud voorzien, namelijk Achternaam: Voornamen: Geboortedatum en -plaats: Burger Service Nummer (BSN): Adres:


-3-


o 1g


Op een andere manier, namelijk:

Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)? Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over uw schulden aan de Belastingdienst. Schuldeiser Bedrag nu Bedrag einde afgelopen jaar Bedrag einde jaar daarvoor . . . . . . Indien ja, lever dan het volgende in: Per schuldsituatie de schuldovereenkomst. Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv rekeningen en daaruit voortvloeiende aanmaningen en dergelijke)

1h

Heeft u dan wel uw onderneming leningen? (bijvoorbeeld aan: bank, familielid, zakelijke relaties)

o o

Ja Nee

Indien ja, op bijlage 1 de volledige gegevens hiervan vermelden en de hierbij gevraagde bewijsstukken inleveren.

2

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

2a

Bent u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij één van de vragen onder 1b en 1c worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)? o o

Nee Ja, namelijk: Verdachte Jaar/jaren Land(en) Strafbare feiten Eventuele toelichting Verdachte Jaar/jaren Land(en) Strafbare feiten Eventuele toelichting

: : : : : : : : : :


: : : : :

Indien ja, bijvoegen de desbetreffende besluiten/uitspraken

2b

Hebben u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij één van de vragen onder 1b en 1c worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen? Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen.

o o


Nee Ja, namelijk:

-4-




: : : : :


: : : : :


: : : : :

Als u ja heeft geantwoord, lever dan het volgende in: (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

2c

Heeft u in de laatste 5 jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, bij een vergunning zoals genoemd in vraag 1d, te maken gehad met weigering of intrekking van de vergunning? o o

Ja Nee

Zo ja, geef hieronder aan waar u mee te maken hebt gehad. o o

Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning

Bij/door welke overheidsinstantie(s): Datum: Datum:

.. ..

Indien ja bijvoegen de desbetreffende besluiten.

3.

Verklaring en ondertekening

3a

De ondergetekende verklaart dat: hij/zij de vragen van dit formulier volledig en naar waarheid heeft beantwoord; en de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn.

Naam aandeelhouder/bestuurder/vennoot:

Handtekening aandeelhouder/bestuurder/vennoot:


-5-

Datum:



Let op: Indien dit formulier niet volledig is ingevuld en/of gevraagde documenten niet zijn overlegd, wordt de aanvraag voor een vergunning door het bestuursorgaan niet in behandeling genomen. Desgewenst kunnen u door de behandelend ambtenaar aanvullende extra vragen worden gesteld en/of gevraagd worden documenten te overleggen, die door u gegeven antwoorden op vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/of documenten maken deel uit van de totale aanvraagprocedure. Een onvolledig ingeleverd aanvraagformulier en/of een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren of intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetboek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tot weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB).


-6-



Bijlagen bestemd voor: bestuurder/ vennoot/ aandeelhouder in rechtspersoon

BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER

Betreft een aanvraag vergunning voor: o o o o




-7-



Bijlage 1 behorend bij vragenformulier model 4 bestuurder/vennoot/aandeelhouder in rechtspersoon, vraag 2a. OPGAVE VAN LENINGEN 1.

Geleende bedrag : Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres: Postcode + woonplaats: Tel. nr.: Welke relatie hebt U met deze schuldeiser: o bank o familielid o vriend(in) o anders n.l.

. . ..

..

Bijvoegen: De opgestelde overeenkomst van schuld of lening met rentetarief en aflossingsschema. Alle reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen (bijv. bankafschriften). Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

2.


. . ..

..


3.


. ..

..



-8-



Checklist model 4 Afhankelijk van het gegeven antwoord kan het zijn dat bij bepaalde vragen niet alle bescheiden ingeleverd behoeven te worden.

Vraag 1a Een kopie van een geldig identiteitsbewijs (origineel tonen). Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning (origineel tonen).

Vraag 1e De inkomstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgave in andere gevallen) De laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing).

Vraag 1g Per schuldsituatie de schuldovereenkomst. Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv rekeningen en daaruit voortvloeiende aanmaningen en dergelijke)

Vraag 1h Per schuldsituatie de schuldovereenkomst. Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv rekeningen en daaruit voortvloeiende aanmaningen en dergelijke).

Vraag 2a De desbetreffende besluiten/uitspraken.

Vraag 2c De desbetreffende besluiten.

Bijlage 1 De opgestelde overeenkomst van schuld of lening met rentetarief en aflossingsschema. Alle reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen (bijv. bankafschriften). Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften). Bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.


-9-

in te vullen door de gemeente

De burgemeester van de gemeente Schouwen-Duiveland t.a.v. cluster Uitvoering Postbus 5555 - 4300 JA Zierikzee ☎ (0111) 452 230 [email protected]

Aanvraag exploitatie en/of terrasvergunning voor een rechtspersoon 1 - aanvrager Naam en voornamen Contactpersoon, naam en voornamen Geboortedatum en - plaats Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer (tijdens kantooruren) Faxnummer en e-mailadres KVK nummer (verplicht)



2 - aanvraag exploitatievergunning



ja

nee

(ga naar vraag 3)

Naam horecabedrijf Straat en huisnummer Postcode en woonplaats  café

Karakter horecabedrijf

 restaurant

 overig, namelijk:

Oppervlakte horecabedrijf Maximum aantal bezoekers



3 - aanvraag terrasvergunning



ja

nee

(ga naar vraag 4)

Wat wordt de oppervlakte van het terras bij uw horecabedrijf? Hoe breed is de loopstrook tussen het terras en de straatzijde? Plaatst u één van de onderstaande voorwerpen?

(zie andere kant voor aanvullende gegevens)



parasols (vul vraag a in)



zonneschermen (vul vraag c in)



vlonders (vul vraag b in)



zijwanden (vul vraag d in)

4 - ondertekening Datum

dag

maand

jaar

Handtekening

HOR06 - 20120109

aanvraag exploitatie- en/of terrasvergunning

pagina 1 van 3

VERVOLGINFORMATIE Binnen 1 week na de indiening van de aanvraag bij de gemeente ontvangt u een ontvangstbevestiging. Voor het in behandeling nemen van uw aanvraag moet u leges betalen. Let op: u moet ook leges betalen als uw aanvraag buiten behandeling wordt gesteld of de vergunning wordt geweigerd. Via de gemeentelijke website en de legesverordening kunt u nagaan wat de exacte legeskosten zijn

Aanvullende gegevens bij de aanvraag van een terrasvergunning Voeg een situatietekening bij, waarop minimaal de volgende zaken zijn aangegeven:  naam en adres van het horecabedrijf;  de noordpijl;  schaal (minimaal 1: 500);  de locatie van het horecabedrijf met de oppervlaktematen;  de locatie van het terras met de oppervlaktematen en de oppervlakten gemeentegrond en/of eigen grond  de situering van zonneschermen, zijwanden en vlonders met maten;  het verloop van de wegen en voetpaden.



a - Maakt u gebruik van parasols?



ja

nee

(ga naar vraag b)

Wat is de vorm en de grootte? 

rond

diameter:



vierkant

grootte:

Wat is de kleur?

(maximaal 2 meter) (maximaal 2 bij 2 meter)

(deze moet aangepast zijn aan de kleuren van de terrasschermen)



b - Plaatst u vlonders?



ja

Wat is de hoogte van de vlonders?

nee

(ga naar vraag c)

(maximaal 20 centimeter boven straatniveau)



c - Brengt u zonneschermen aan?



ja

nee

(ga naar vraag d) )

Wat is de kleur van het zeildoek? De kleuren van de zonneschermen moeten worden goedgekeurd door de gemeentelijke welstandscommissie. Wat is de hoogte van de schermen? De zonneschermen moeten, als ze helemaal zijn gespannen en uitgestrekt, minimaal 2,20 meter boven straatniveau worden aangebracht.

d - Plaatst u zijwanden (terrasschermen)?





ja

nee

Wat is de hoogte van de zijwanden?

(maximaal 1,50 meter boven straatniveau)

Wat is de hoogte van de gesloten borstwering?

(maximaal 0,50 meter boven straatniveau)

Brengt u volledig transparante schermen aan?



ja



nee

Gebruikt u metalen staanders?



ja



nee (bovenliggers zijn niet toegestaan)

Welk materiaal gebruikt u?



hout:



aluminium



anders, namelijk:

Welke kleur gebruikt u?

HOR06 - 20120109



staal

(donkere terughoudende kleur is verplicht)


pagina 2 van 3

Vragenlijst Bibob bij de vergunningaanvraag exploitatie en terrasvergunning rechtspersoon op grond van de gemeentelijke Bibobbeleidslijn gemeente Schouwen-Duiveland U dient alle vragen te beantwoorden en waar nodig van bewijsstukken te voorzien. De Wet Bibob geeft bestuursorganen een instrument om zich tegen het risico dat zij ongewild criminele activiteiten faciliteren te beschermen. De Wet Bibob biedt extra mogelijkheden om deze risico-inschatting op een juiste wijze te kunnen maken. Ook bevat deze wet een extra weigerings- en/of intrekkingsgrond op grond waarvan vergunningen geweigerd of ingetrokken kunnen worden als de eigen wettelijke middelen geen mogelijkheden bieden.

HOR06 - 20120109


pagina 3 van 3

BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN. Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon namens een:

Recommend Documents