Bibob-vragenformulier Omgevingsvergunningen op grond van artikel 2.1 eerste lid, onder a, van de Wabo

Bibob-vragenformulier Omgevingsvergunningen op grond van artikel 2.1 eerste lid, onder a, van de Wabo Dit formulier is in overeenstemming met de ministeriële Regeling Bibob-formulieren (4 juni 2013 nr 389136)

Let op: U dient van alle gevraagde bewijsstukken de originele exemplaren te tonen en een kopie in te leveren.

1. Algemeen Om welke aanvraag gaat het en wat is het (voorlopige) adres van de bouwactiviteit?

Type vergunning:

________________________________________________________________________

Kenmerk/OLO-nr:

________________________________________________________________________

Locatie:

________________________________________________________________________

2.

Eenmanszaak- privé persoon

Vraagt u de omgevingsvergunning aan als natuurlijk persoon of als rechtspersoon?

 Als natuurlijk persoon, ga verder met vraag 2A  Als bedrijf/rechtspersoon, ga verder met vraag 2B 2A. Gegevens aanvrager (natuurlijk persoon) Achternaam:

_______________________________________________________________

Voornamen:

_______________________________________________________________

Geboortedatum en –plaats:

_______________________________________________________________

Burger Service Nummer (BSN):

_______________________________________________________________

Adres:

_______________________________________________________________

Telefoonnummer:

_______________________________________________________________

Alle handelsnamen:

_______________________________________________________________

KvK-nummer:

_______________________________________________________________

Adres:

_______________________________________________________________

Lever het volgende in: -

Een kopie van een geldig legitimatiebewijs (indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning)

-

De winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren

-

De balans met toelichting per eind van de afgelopen drie (boek)jaren

-

Een kopie van de vennootschapsovereenkomst of maatschapsovereenkomst

-

Een volledig ingevuld exemplaar van de bijlage behorend bij dit vragenformulier

Het kan voorkomen dat uw antwoord niet past in de antwoordruimte bij de desbetreffende vraag. In dat geval kunt u de gevraagde gegevens vermelden op een bijlage die u bij dit formulier voegt.

1

2B. Gegevens aanvrager rechtspersoon Ondernemingsvorm:  Besloten vennootschap (B.V.)

 Vereniging

 Naamloze vennootschap (N.V.)

 Stichting

 Commanditaire vennootschap (C.V.)

 Anders, namelijk: _______________________________________

 Coöperatie  Onderlinge waarborgmaatschappij  Buitenlandse rechtspersoon

Handelsnaam:

_________________________________________________________________________

Vestigingsplaats:

_________________________________________________________________________

Kvk nummer:

_________________________________________________________________________


Een kopie van recent uittreksel uit het Handelsregister van de Kamer van Koophandel

-

De winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren

-

De balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren

-

Per vennoot/ natuurlijk persoon van de BV, NV, stichting of vereniging een volledig ingevuld exemplaar van de bijlage behorend bij dit vragenformulier

Indien van toepassing, het volgende inleveren: -

Een kopie van het aandeelhouders register indien de aanvrager een besloten vennootschap is

-

De gegevens van de commanditair vennoot indien aanvrager een commanditaire vennootschap is

3. Gegevens opdrachtgever Bent u ook de opdrachtgever van de bouwactiviteit?  Ja (Ga door naar vraag 4)  Nee (Vul bij vraag 3A of 3B de gegevens in van de opdrachtgever)

2

3A. Gegevens opdrachtgever (Natuurlijk persoon) Achternaam:

_______________________________________________________________

Voornamen:

_______________________________________________________________


_______________________________________________________________


_______________________________________________________________

Adres:

_______________________________________________________________

Telefoonnummer:

_______________________________________________________________

3B. Gegevens opdrachtgever (Bedrijf/rechtspersoon) Naam rechtspersoon:

_______________________________________________________________

Alle handelsnamen:

_______________________________________________________________

Rechtsvorm:

_______________________________________________________________

KVK nummer:

_______________________________________________________________

Vestigingsadres:

_______________________________________________________________

4. Gegevens betrokkenen bij de opdrachtgever A. Is of zijn de aanvrager(s), opdrachtgevers, aandeelhouders, gevolmachtigden of vennoten in de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)?

 Nee  Ja, namelijk:

Verdachte:

_______________________________________________________________________

Jaar/jaren:

_______________________________________________________________________

Land(en):

_______________________________________________________________________

Strafbare feiten:

_______________________________________________________________________

Eventuele toelichting:

_______________________________________________________________________

Verdachte:

_______________________________________________________________________

Jaar/jaren:

_______________________________________________________________________

Land(en):

_______________________________________________________________________

Strafbare feiten:

_______________________________________________________________________


_______________________________________________________________________

Verdachte:

_______________________________________________________________________

Jaar/jaren:

_______________________________________________________________________

Land(en):

_______________________________________________________________________

Strafbare feiten:

_______________________________________________________________________


_______________________________________________________________________

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: Een kopie van de betreffende beschikking..

3

B. Heeft of hebben de aanvrager(s), opdrachtgevers, aandeelhouders, gevolmachtigden of vennoten in de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen? Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan.

 Nee  Ja, namelijk: Beboete (rechts)persoon/ onderneming:

__________________________________________________________________

Jaar/jaren:

__________________________________________________________________

Bestuursorgaan:

__________________________________________________________________

Beboete feiten:

__________________________________________________________________


__________________________________________________________________

Beboete (rechts)persoon/ onderneming:

__________________________________________________________________

Jaar/jaren:

__________________________________________________________________

Bestuursorgaan:

__________________________________________________________________

Beboete feiten:

__________________________________________________________________


__________________________________________________________________

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in:

-

Een kopie van het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd.

5. Betrokkenheid bij andere ondernemingen Is/zijn de aanvrager(s), huidige ondernemers, bestuurders, aandeelhouders of vennoten betrokken (geweest) in de afgelopen vijf jaar bij andere Nederlandse of buitenlandse ondernemingen?

 Nee  Ja, namelijk: Naam betrokkene____________________________________________________________________________ Onderneming: _________________________________________

KVK nummer:_______________________

Naam betrokkene____________________________________________________________________________ Onderneming: _________________________________________

KVK nummer:_______________________

Naam betrokkene____________________________________________________________________________ Onderneming: _________________________________________

KVK nummer:_______________________

4

6. Financiering bouw Bedrag financiering bouwplan: €_____________________ Lever het volgende in: -

een begroting van de bouwkosten.

-

een investeringsplanning, waarin aangegeven wordt wanneer welke kosten gemaakt zullen worden.

6A. Financiering eigen vermogen

Wordt/is de bouw waarop de vergunning toeziet, door u (deels) gefinancierd met eigen vermogen?

 Nee  Ja, namelijk: Bedrag: €________________ Dit eigen vermogen is/wordt verkregen door:_______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: -

Kopieën van bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

-

Inkomensgegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgave in andere gevallen) alsmede een kopie van de laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing)

6B. Financiering vreemd vermogen

Wordt/is de bouw waarop de vergunning toeziet, door u (deels) gefinancierd met vreemd vermogen?

 Nee  Ja. Geef daarbij het onderstaande aan. De financiers zijn/worden: Achternaam: _________________________________

Naam rechtspersoon:__________________________

Voornamen:__________________________________

Alle handelsnamen:___________________________

Geboortedatum en –plaats:______________________

Rechtsvorm:_________________________________

Burger Service Nummer (BSN):___________________

KVK nummer:________________________________

Adres:_______________________________________

Adres:______________________________________

Bedrag financiering: €______________


Achternaam: _________________________________

Naam rechtspersoon:__________________________

Voornamen:__________________________________

Alle handelsnamen:___________________________

Geboortedatum en –plaats:______________________

Rechtsvorm:_________________________________

Burger Service Nummer (BSN):___________________

KVK nummer:________________________________

Adres:_______________________________________

Adres:______________________________________



5

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: -

Per financiering een kopie van de leenovereenkomst

-

Per financiering kopieën van bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften)

7. Relatie pand/terrein waarvoor de omgevingsvergunning bouw wordt aangevraagd Geef aan wat uw relatie is met het pand en/of het terrein waarvoor de omgevingsvergunning wordt aangevraagd: Wordt het pand/terrein gehuurd?

 Nee  Ja. Geef daarbij het volgende aan: Naam eigenaar:

_______________________________________________

Huur per maand:

_______________________________________________


De huurovereenkomst

Is het pand/terrein (deels) uw eigendom?

 Nee  Ja. Geef daarbij het volgende aan: - Aankoopbedrag: €_____________________________________________ Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: -

Een kopie van het eigendomsbewijs Indien u het eigendom binnen een periode van twee jaar, voorafgaande aan de datum van deze aanvraag, hebt verkregen dan tevens bijvoegen:

-

De eindafrekening van de notaris inzake de aankoop van het pand

-

Documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt

Is er een andere relatie? _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Lever het volgende in: -

Een kopie van de overeenkomst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken

6

8. Gegevens van de onderneming(en) die het bouwplan gaat/gaan uitvoeren Wie voert de bouwactiviteit uit?

 Aanvrager  Anders, namelijk: Naam:

____________________________________________________________________

Adres:

____________________________________________________________________

KVK nummer:

____________________________________________________________________

Eventueel tweede uitvoerder:

Naam:

____________________________________________________________________

Adres:

____________________________________________________________________

KVK nummer:

____________________________________________________________________

9. Andere besluiten A. Heeft een gemeente in de afgelopen vijf haar een omgevingsvergunning voor een onderneming in het kader van de Wet Milieubeheer, voor de horeca-, prostitutie- en of speelautomatenhallenbranche en of bouwactiviteiten aan de bestuurders, aandeelhouders of vennoten van de onderneming geweigerd of ingetrokken?

 Nee  Ja, namelijk: Gemeente:

_________________________________________________

Onderneming:

_________________________________________________

KVK-uittreksel:

_________________________________________________

Gemeente:

_________________________________________________

Onderneming:

_________________________________________________

KVK-uittreksel:

_________________________________________________


Een kopie van deze beschikkingen

7

B. Heeft een gemeente in de afgelopen vijf jaar een door de bestuurders, aandeelhouders of vennoten geëxploiteerde onderneming op last van de burgemeester gesloten?

 Nee  Ja, namelijk: Gemeente:

_________________________________________________

Onderneming:

_________________________________________________

KVK-uittreksel:

_________________________________________________

Gemeente:

_________________________________________________

Onderneming:

_________________________________________________

KVK-uittreksel:

_________________________________________________


Een kopie van deze beschikkingen

7. Verklaring en ondertekening De ondergetekende verklaart dat: zij de vragen van dit formulier en bijlagen volledig en naar waarheid heeft beantwoord; en de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn.

Naam:

_____________________________________________________

Datum:

_____________________________________________________

Handtekening:

_____________________________________________________

Ondertekent u dit formulier als gemachtigde? Levert u dan een schriftelijk bewijs van machtiging in.

Heeft u vragen? Neem dan contact met ons op via het vijfcijferig telefoonnummer 14073 U moet dit formulier volledig ingevuld inleveren. Als u dit niet doet of als u weigert gegevens te verstrekken, heeft dat gevolgen voor uw aanvraag. Het college van Heusden kan uw aanvraag bijvoorbeeld niet in behandeling nemen. Opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar, net als het opzettelijk weglaten van informatie (artikelen 227a en 227b, Wetboek van Strafrecht). Het college kan uw vergunning in dat geval weigeren of intrekken (artikel 3, zesde lid Wet Bibob)

Het college kan, nadat u dit formulier heeft ingeleverd aanvullende gegevens van u vragen (4:5 Algemene wet bestuursrecht)

8

Bijlage behorend bij bibob- vragenformulier omgevingsvergunningen op grond van artikel 2.1, eerste lid, onder a, van de Wabo De volgende vragen hebben betrekking op de financiën van de aanvrager(s), de vennoot of de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn van de BV, NV, stichting of vereniging. NB: Vul per hiervoor genoemde persoon één exemplaar van deze vragen in.

Op welke vennoot heeft de hierop volgende beantwoording van de vragen 1 tot en met 6 betrekking? Volledige naam:

_________________________________________________________________________

Geboortedatum:

_________________________________________________________________________

1. Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor bezittingen (gehad)?  Nee  Ja, namelijk: Bezitting:

_______________________________________________________________

Waarde nu:

_______________________________________________________________

Waarde einde afgelopen jaar:

_______________________________________________________________

Waarde einde jaar daarvoor:

_______________________________________________________________

Bezitting:

_______________________________________________________________

Waarde nu:

_______________________________________________________________


_______________________________________________________________


_______________________________________________________________

Bezitting:

_______________________________________________________________

Waarde nu:

_______________________________________________________________


_______________________________________________________________


_______________________________________________________________


Kopieën van schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt

1

2. Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)? Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over uw schulden aan de Belastingdienst.


Schuldeiser:

_______________________________________________________________

Bedrag nu:

_______________________________________________________________


_______________________________________________________________


_______________________________________________________________

Schuldeiser:

_______________________________________________________________

Bedrag nu:

_______________________________________________________________


_______________________________________________________________


_______________________________________________________________

Schuldeiser:

_______________________________________________________________

Bedrag nu:

_______________________________________________________________


_______________________________________________________________


_______________________________________________________________


Kopieën van schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt

3. Heeft u dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten? Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld.


Bron Inkomsten:

_____________________________________________________________________

Type inkomsten:

_____________________________________________________________________

Bedrag dit jaar:

_____________________________________________________________________

Bedrag afgelopen jaar:

_____________________________________________________________________

Bedrag jaar daarvoor:

_____________________________________________________________________

Bron Inkomsten:

_____________________________________________________________________

Type inkomsten:

_____________________________________________________________________

Bedrag dit jaar:

_____________________________________________________________________


_____________________________________________________________________


_____________________________________________________________________

2

Bron Inkomsten:

_____________________________________________________________________

Type inkomsten:

_____________________________________________________________________

Bedrag dit jaar:

_____________________________________________________________________


_____________________________________________________________________


_____________________________________________________________________

Bron Inkomsten:

_____________________________________________________________________

Type inkomsten:

_____________________________________________________________________

Bedrag dit jaar:

_____________________________________________________________________


_____________________________________________________________________


_____________________________________________________________________


Kopieën van schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt

4. Als u heeft aangegeven dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten te hebben gehad, hoe heeft u in deze periode(s) dan in uw levensonderhoud voorzien? Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven.

 Niet van toepassing.  Ik heb mijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.  Iemand anders heeft in mijn levensonderhoud voorzien, namelijk:

Achternaam:

______________________________________________________

Voornamen:

______________________________________________________


______________________________________________________


______________________________________________________

Adres:

______________________________________________________

Telefoonnummer:

______________________________________________________

 Op een andere manier, namelijk:____________________________________________________________________________ Door:_______________________________________________________________________________

3

Heeft u een fiscaal partner?

 Nee  Ja, namelijk: Achternaam:

______________________________________________________

Voornamen:

______________________________________________________


______________________________________________________


______________________________________________________

Adres:

______________________________________________________

Telefoonnummer:

______________________________________________________

5. Bij de beantwoording van de voorgaande vragen worden mogelijk ontvangen leningen vermeld. Is dat het geval? Opmerking: U moet hierbij in gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd..

 Nee  Ja, namelijk: Bedrag aanvang:

__________________________________________________

Restschuld:

__________________________________________________

Rentepercentage:

__________________________________________________

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg, etc):

__________________________________________________

Bedrag zekerheid:

__________________________________________________

Datum overeenkomst:

__________________________________________________

Datum verstrekking:

__________________________________________________

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

__________________________________________________

Handelsnamen schuldeiser:

__________________________________________________

Geboortedatum en –plaats schuldeiser:

__________________________________________________

Handelsregisternummer schuldeiser:

__________________________________________________

Adres(sen) schuldeiser:

__________________________________________________

Bedrag aanvang:

__________________________________________________

Restschuld:

__________________________________________________

Rentepercentage:

__________________________________________________

Type zekerheid (pand, hypotheek, borg, etc):

__________________________________________________

Bedrag zekerheid:

__________________________________________________

Datum overeenkomst:

__________________________________________________

Datum verstrekking:

__________________________________________________

Volledige (statutaire) naam schuldeiser:

__________________________________________________

Handelsnamen schuldeiser:

__________________________________________________

Geboortedatum en –plaats schuldeiser:

__________________________________________________

Handelsregisternummer schuldeiser:

__________________________________________________

Adres(sen) schuldeiser:

__________________________________________________

4


Kopieën van de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen

-

Kopieën van bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften)

-

Kopieën van bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden

6. Verklaring en ondertekening

De ondergetekende verklaart dat: zij de vragen van deze bijlage volledig en naar waarheid heeft beantwoord; en de documenten die als bijlagen bij de beantwoording overgelegd worden, met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn.

Naam:

_____________________________________________________

BSN-nummer:

_____________________________________________________

Datum:

_____________________________________________________

Handtekening:

_____________________________________________________

5

Bibob-vragenformulier Omgevingsvergunningen op grond van artikel 2.1 eerste lid, onder a, van de Wabo

Recommend Documents