VRAGENFORMULIER ANESTHESIE Het is belangrijk dat u de onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk invult en zo snel mogelijk ondertekend aan ons terugstuurt. De anesthesioloog zal deze lijst nog eens doornemen en aan de hand van de verstrekte informatie een veilige en voor u zo prettig mogelijke anesthesievorm uitkiezen. Naam: Lengte: Telefoonnummer: Voorgenomen behandeling: Behandelend arts: Datum behandeling:
………………………………… ……………… cm ……… - ……………………… ………………………………… ………………………………… ……… / ……… / ……………
Geboortedatum: Gewicht: E-mailadres: Evt. zijde ingreep: Hartritme Bloeddruk
……… / ……… / ………… ……………… kg ………………………………… Rechts / links ………………………………… …………………………………
Algemene vragen 1. Gebruikt u medicijnen (ook medicatie van drogist)?........................................................... 1.a Door welke arts zijn deze voorgeschreven?______________________________________ 1.b Welke en in welke dosering? __________________________________________________. 1.c Gebruikt u vitamines, voedingspreparaten, kruiden etc.? ………………………………………….. 1.d Welke? ____________________________________________________________________ 2. Rookt u op dit moment?..................................................................................................... 2.a Hoeveel sigaretten of sigaren per dag?__________________________________________ 2.b Heeft u ooit gerookt?......................................................................................................... 2.c Wanneer bent u gestopt met roken?____________________________________________ 2.d Hoeveel sigaretten of sigaren rookte u toen per dag?_______________________________ 3. Gebruikt u dagelijks alcohol?.............................................................................................. 3.a Hoeveel glazen per dag? _____________________________________________________. 4. Gebruikt u drugs?............................................................................................................... 4.a Welke en hoe vaak?__________________________________________________________ 5. Bent u zwanger of zou u zwanger kunnen zijn?................................................................... 6. Heeft u een kunstgebit of een gedeeltelijke gebitsprothese?.............................................. 7. Heeft u loszittende tanden of kronen op de voortanden?................................................... 8. Heeft u een tongpiercing?.................................................................................................. 9. Heeft u verstandelijke of lichamelijke beperkingen, of protheses en hulpmiddelen (bijv. slechthorend, slechtziend, stoma, rolstoel)?....................................................................... 9.a Welke? ____________________________________________________________________ 10. Bent u allergisch voor bepaalde stoffen of medicijnen (b.v. huisstof, pleisters, ontsmettingsmiddelen, jodium, antibiotica, penicilline, latex)?.......................................... 10.a Welke? ____________________________________________________________________ 11. Heeft u last van wagen- / reisziekte?................................................................................... Bent u ouder dan 70 jaar?................................................................................................... (Zo nee, ga door naar vraag 12) Heeft u geheugenproblemen?............................................................................................ Heeft u in de afgelopen 24 uur hulp nodig gehad bij zelfzorg?............................................ Zijn er bij eerdere opname of ziekte perioden geweest dat u in de war was?....................... 12. Heeft u problemen met het openen van uw mond?............................................................ 13. Heeft u snel blauwe plekken (bij stoten of vallen) of heeft u wel eens lang nagebloed (bijv. na het trekken van kiezen of na een operatie?.................................................................... 14. Ziet u op tegen de operatie (bent u erg nerveus)?............................................................... 15. Wenst u nog telefonisch contact te hebben met de anesthesioloog vóór de operatie? ……. Vragen over uw gezondheid 16. Heeft u problemen met het verrichten van lichamelijke inspanning (bijv. traplopen, stofzuigen, tegen de wind in fietsen, etc.)?......................................................................... 16.a Zo ja, vooral door: □ Pijn of beklemmend gevoel op de borst □ Onvoldoende conditie □ Kortademigheid of benauwdheid □ Moeheid □ Gewrichtsklachten □ Anders, nl. __________________
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee □ Nee □ Nee □ Nee
□ □ □ □
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja
□ Nee □ Nee □ Nee □ Nee
□ □ □ □
□ Nee
□ Ja
□ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja
□ Nee
□ Ja
Ja Ja Ja Ja
Ja Ja Ja Ja
Pagina 1 van 5
VRAGENFORMULIER ANESTHESIE 17.
18. 18.a 18.c
19. 19.a 19.b
20. 20.a 20.b
20.c 20.d 20.e 21. 21.a
22. 22.a 23. 23.a 23.b 23.c 23.d 23.e 24. 25. 26.
Bent u nu, of in het verleden, onder behandeling bij een arts van een ander specialisme dan degene die u gaat opereren?........................................................................................ (Zo nee, ga door naar vraag 22) Bent u nu (of in het verleden) in behandeling bij een cardioloog (geweest)?....................... (Zo nee, ga door naar vraag 20) Wanneer was het laatste bezoek? ……../……../…….. Heeft u last van de volgende klachten? Heeft u last (gehad) van pijn op de borst? ……………………………………………………………….. Heeft u last (gehad) van hartritmestoornissen? ……………………………………………………….. Heeft u een hartinfarct gehad in het verleden? ………………………………………………………… Heeft u last (gehad) van kortademigheid bij traplopen?..................................................... Heeft u last (gehad) van een te hoge of te lage bloeddruk?................................................. Valt u soms flauw?.............................................................................................................. Bent u nu (of in het verleden) in behandeling bij een longarts (geweest)?........................... (Zo nee, ga door naar vraag 21) Zo ja, wanneer was het laatste bezoek? ……../……../…….. Heeft u last van de volgende klachten? Heeft u last (gehad) van astma? ……………………………………………………………………………. Heeft u last (gehad) van chronisch bronchitis?.................................................................... Heeft u last (gehad) van longontsteking? ………………………………………………………………… Heeft u last (gehad) van tuberculose?................................................................................. Heeft u last (gehad) van slaapapneu? ……………………………………………………………………… Bent u kortademig als u plat (op één kussen) ligt?.............................................................. Bent u nu (of in het verleden) in behandeling bij een internist (geweest)?........................... (Zo nee, ga door naar vraag 22) Zo ja, wanneer was het laatste bezoek? ……../……../…….. Heeft u last van de volgende klachten? Heeft u last (gehad) van maag- / darmziekten?.................................................................. Heeft u een maagzweer gehad in het verleden? ……………………………………………………….. Heeft u last (gehad) van een leverafwijking, zoals hepatitis, geelzucht of cirrose? …………. Heeft u ooit andere problemen gehad in de buik? …………………………………………………….. Heeft u last (gehad) van suikerziekte? ……………………………………………………………………. Heeft u een schildklierafwijking?........................................................................................ Heeft u last van bloedziekten of stollingsstoornissen?........................................................ Gaat het om een verhoogde of een verlaagde schildklierfunctie? _____________________ Wanneer was de laatste controle van de TSH? ……../……../…….. Wordt u behandeld met insuline vanwege uw suikerziekte?............................................... Heeft u last van vaatziekten?.............................................................................................. Heeft u last van onderstaande klachten? Heeft u last (gehad) van doorbloedingsstoornissen aan handen, voeten, hersenen?........... Heeft u last (gehad) van spataderen?................................................................................. Heeft u last (gehad) van trombose of embolie?.................................................................. Heeft u last (gehad) van spierziekten? ……………………………………………………………………. (Zo nee, ga door naar vraag 24) Welke? ____________________________________________________________________ Heeft u ooit iets aan de hersenen en / of zenuwen gemankeerd?........................................ (Zo nee, ga door naar vraag 25) Heeft u een hersenbloeding, beroerte en / of TIA gehad? …………………………………………… Wanneer? ……../……../…….. Heeft u epilepsie / vallende ziekte?..................................................................................... Heeft u een zenuwuitval (gehad), zoals verlamming, tintelingen, krachtverlies (Multiple sclerose)? ………………………………………………………………………………………………………….. Heeft u moeite met het bewegen van uw hoofd?............................................................... Heeft u last van hoofdpijn en / of migraine? …………………………………………………………….. Heeft u last van psychische of psychiatrische klachten, bijvoorbeeld depressie?................. Heeft u last van gewrichts- of rugklachten? Bijvoorbeeld reuma, whiplash, hernia, rugpijn?..............................................................................................................................
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee □ Nee □ Nee □ Nee □ Nee □ Nee
□ □ □ □ □ □
□ Nee
□ Ja
□ Nee □ Nee □ Nee □ Nee □ Nee □ Nee
□ □ □ □ □ □
□ Nee
□ Ja
□ Nee □ Nee □ Nee □ Nee □ Nee □ Nee □ Nee
□ □ □ □ □ □ □
□ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja
□ Nee □ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja □ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee □ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja □ Ja
□ Nee
□ Ja
Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja
Pagina 2 van 5
VRAGENFORMULIER ANESTHESIE 27. 28. 28.a 29.
Was u in het afgelopen jaar opgenomen of behandeld in een buitenlands ziekenhuis?....... Heeft u wel eens een bloedtransfusie gehad? ………………………………………………………….. Wanneer? ……../……../…….. Heeft u al eens eerder een operatie gehad?........................................................................ (Zo nee, ga door naar vraag 31) 29.a Waarvoor en wanneer? _______________________________________________________ 29.b Bent u toen onder narcose gebracht?................................................................................. 29.c Heeft u toen klachten van de narcose gehad, zoals misselijkheid en braken?...................... 29.d Waren er complicaties opgetreden?................................................................................... Vragen over ziekten in uw familie 30. Zijn er familieleden met bloedingsproblemen (bijv. hemofilie)?.......................................... 31. Zijn er mensen in uw familie die last hebben van een spierziekte?...................................... 31.a Welk familielid en welke spierziekte? ___________________________________________ 32. Zijn er bij u in de familie personen waarbij complicaties tijdens de narcose zijn voorgekomen?................................................................................................................... 32.b Komen er in uw familie de volgende ziekten voor? Trombose…………………………………………………………………………………………………………… Beroerte of hartinfarct…………………………………………………………………………………………. Suikerziekte……………………………………………………………………………………………………….. Overige informatie 33. Heeft u nog andere informatie die voor ons van belang zou kunnen zijn? …………………….. 33.a Welke? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 34. Heeft u alle vragen van de vragenlijst goed begrepen?....................................................... Toestemming opvragen informatie 35. Geeft u toestemming, indien u in behandeling bent (geweest) bij een medisch specialist in een ander ziekenhuis, informatie op te vragen uit uw medisch dossier? Meldingsplicht verandering gezondheidstoestand Wanneer uw gezondheidstoestand tussentijds verandert, bent u verplicht dit aan de Kliniek te melden. Datum: ……… / ……… / …………
□ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee □ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja □ Ja
□ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee □ Nee □ Nee
□ Ja □ Ja □ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
Handtekening: ………………………………………………
********************************* Dit gedeelte niet invullen ********************************* Kort Klinisch Onderzoek Hartauscultatie………………………………………………………………………………………………………………………………… Longauscultatie………………………………………………………………………………………………………………………………… Zit er maximaal 3 maanden tussen invullen van vragenlijst en behandeling?
□ Nee □ Ja* Beoordeling door anesthesioloog: ……………………………………………………………………………………………………………………… Voor akkoord: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Datum: ………/ ……… / …………… BMI: ……………………………………… ASA: ……………………………………… Type anesthesie: algeheel / lokaal / sedatie (monitored anesthesia care) / plexus** Opmerkingen: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… * Deze vragenlijst verliest zijn geldigheid na 3 maanden. ** doorstrepen wat niet van toepassing is
Pagina 3 van 5
VRAGENFORMULIER ANESTHESIE
Behandelingsovereenkomst Anaesthesie De ondergetekenden:……………….., anesthesioloog, hierna te noemen"arts", ten deze handelend namens ICONE Kliniek, en ................................................ hierna te noemen"cliënt"zijn tijdens hun gesprek op .............................................. het volgende overeengekomen: Cliënt is voldoende geïnformeerd over zijn geschiktheid voor anaesthesie. Arts heeft cliënt voorgelicht over de voordelen, nadelen en alternatieven van anaesthesie. Cliënt is bekend met de behandelingsprocedure en de nazorg. Arts heeft de toe te passen wijze van anaesthesie uitgelegd. Cliënt is zich bewust van de noodzakelijke voorbereiding en verplicht zich de hieromtrent geldende instructies na te leven. Arts heeft cliënt geïnformeerd over het mogelijke ongemak en de mogelijke risico's en complicaties die na elke behandeling, dus ook na een veilige methode als anaesthesie, kunnen optreden. Het ongemak van misselijkheid en een gevoel van slapte is van tijdelijke aard. Specifieke complicaties die na algehele anaesthesie kunnen optreden zijn het ontstaan van schade aan gebit(sprothese), keel of stembanden, een bloeduitstorting en infectie op de plaats waar een infuus is ingebracht. Algemene risico's die na iedere ingreep kunnen optreden zijn onder andere een allergische reactie, trombose of embolie. Niet elk algemeen risico zal besproken zijn, maar cliënt begrijpt dat deze bestaan. Van cliënt zal een persoonlijk dossier worden bijgehouden. Hierin zullen alle relevante gegevens met betrekking tot het informatiegesprek, de ingreep en de controles worden opgenomen. Cliënt heeft het recht om te allen tijde inzage te krijgen in zijn dossier. Cliënt verklaart voldoende informatie over anaesthesie en de mogelijke risico's te hebben gekregen en alles te hebben begrepen. Cliënt verklaart zijn medische voorgeschiedenis en gegevens zo volledig mogelijk en naar waarheid te hebben opgegeven in de vragenlijst anaesthesie. Cliënt heeft de mogelijkheid gehad om vragen te stellen en heeft hier op bevredigende antwoorden gekregen. Cliënt geeft arts toestemming de behandeling uit te voeren. Cliënt verklaart de volgende stukken te hebben ontvangen: informatiebrochure anaesthesie. Cliënt en arts hebben deze overeenkomst gezamenlijk doorgenomen en ondertekend te
. ICONE namens deze, ....................................... Anaesthesioloog
……………………… Cliënt
Pagina 4 van 5
VRAGENFORMULIER ANESTHESIE
Pagina 5 van 5
