SBA-VRAGENFORMULIER BIJ MILIEUVERGUNNING
Bureau Screening en Bewakingsaanpak Provincie Gelderland Kabinet van de Commissaris van de Koningin Kamer H 4.20 Postbus 9090 6800 GX Arnhem Telefoonnummer: (026) 359 85 07 Faxnummer: (026) 359 94 19
Inhoudsopgave
blz.
Toelichting
3
Deel I: Algemene vragen
5
Deel II: Aanvullende vragen
10
Deel III: Verklaring
13
Bijlage 1: Opgave functies in andere ondernemingen
14
Bijlage 2: Opgave voorgaande werkgevers en loondienstverhoudingen
15
Bijlage 3: Controlelijst voor bijlagen
16
Versie 1.0
Pagina 2 van 16
Toelichting
Wet BIBOB De Wet Bevordering Integriteitsbeoordelingen door het Openbaar Bestuur (hierna: Wet BIBOB) beoogt te voorkomen dat onder meer door het verstrekken van vergunningen de overheid onbedoeld mogelijk bepaalde niet integere activiteiten faciliteert. Voor meer informatie over de Wet BIBOB kunt u terecht op de internetsite: www.justitie.nl/bibob. Bureau SBA Gedeputeerde Staten van de Provincie Gelderland hebben Bureau Screening en Bewakingsaanpak (verder: Bureau SBA) ingesteld om onderzoek te doen naar de integriteit van de aanvrager/houder van milieuvergunningen in het kader van artikel 8.1 Wet Milieubeheer (verder: aanvrager/houder). Het onderzoek omvat ook de verhouding tot andere ondernemingen en de personen die bij de besluitvorming binnen betreffende onderneming zijn betrokken. Het onderzoek gebeurt aan de hand van door aanvrager/ houder aangeleverde gegevens en openbare bronnen. Wanneer Bureau SBA hiertoe aanleiding ziet, kan Bureau SBA het Bureau BIBOB te Den Haag verzoeken om een advies. Bureau BIBOB heeft toegang tot gesloten bronnen. Voor meer informatie over Bureau SBA kunt u terecht op de internetsite: www.gelderland.nl. Het SBA-vragenformulier Iedere aanvrager/houder dient bij de aanvraag het SBA-vragenformulier in te vullen, hierbij rekening houdend met de mededelingsplicht die rust op aanvrager/houder met betrekking tot feiten en omstandigheden die van belang zijn voor de vaststelling of er zich ten aanzien van aanvrager/houder een weigering-/intrekkingsgrond voordoet. Onvolledige of onjuist ingevulde vragenformulieren Indien blijkt dat het vragenformulier niet naar waarheid is ingevuld of onjuiste gegevens bevat, dan heeft provincie Gelderland de mogelijkheid om aangifte te doen van valsheid in geschrifte (artikel 225 van het Wetboek van Strafrecht). Bovendien heeft provincie Gelderland volgens artikel 3 lid 6 van de Wet BIBOB de bevoegdheid de vergunning te weigeren of in te trekken indien feiten en omstandigheden erop wijzen of redelijkerwijs doen vermoeden dat ter verkrijging van de aangevraagde dan wel afgegeven vergunning een strafbaar feit is gepleegd. Indien de aanvrager/houder weigert het vragenformulier volledig in te vullen of weigert aanvullende gegevens te verschaffen, kan dit op basis van artikel 4 lid 1 juncto artikel 30 van de Wet BIBOB door Bureau SBA aangemerkt worden als ernstig gevaar als bedoeld in artikel 3 lid 1 van dezelfde wet. Op grond hiervan kan provincie Gelderland de vergunning weigeren of intrekken. Adviesrapportage Bureau SBA brengt advies uit over de integriteit van aanvrager/houder aan Gedeputeerde Staten en de uitvoerende dienst door middel van een adviesrapportage. De uitvoerende dienst zal dit advies betrekken bij de besluitvorming over de afgifte en verlening van de milieuvergunning. Voor het uitbrengen van deze adviesrapportage door Bureau SBA vindt er hoor en wederhoor plaats met aanvrager/houder.
Versie 1.0
Pagina 3 van 16
Aanleveren stukken Het ingevulde SBA-vragenformulier dient tegelijkertijd met de aanvraag voor een vergunning ingediend te worden bij Bureau SBA: Provincie Gelderland, Kabinet CdK T.a.v. Bureau SBA, kamer H 4.20 Antwoordnummer 411 6800 WC ARNHEM Vermeld op deze envelop duidelijk ‘VERTROUWELIJK’. De envelop wordt uitsluitend door Bureau SBA geopend. De inhoud wordt vertrouwelijk behandeld. Bureau SBA voldoet aan de veiligheidseisen zoals deze door de College Bescherming Persoonsgegevens zijn voorgeschreven en op de leden van SBA rust een geheimhoudingsplicht. Informatie Voor informatie en voor vragen met betrekking tot het invullen van het formulier kunt u contact opnemen met Bureau Screening en Bewakingsaanpak Provincie Gelderland, de heer G.J.A. van Dam en de heer H.D. Duiveman tel. 026-359 85 07.
Versie 1.0
Pagina 4 van 16
I. ALGEMENE VRAGEN
□
Aankruisen wat van toepassing is.
▒
Bijlagen
bijvoegen/invullen, indien van toepassing
1. SOORT VERGUNNING Dit formulier betreft een vergunning inzake: □ Artikel 8.1 Wet milieubeheer □ Artikel 8.4 Wet milieubeheer
2. GEGEVENS AANVRAGER MILIEUVERGUNNING De aanvrager is een
□ Rechtspersoon; vul vraag 2a in en ga daarna verder met vraag 2f. □ Natuurlijk persoon; vul de vragen 2b t/m 2f in.
2a. Voor rechtspersoon: Gegevens van de aanvragende rechtspersoon Ondernemingsvorm: □ B.V.
□ Stichting
□ N.V.
□ Coöperatieve Vereniging
□ Rechtspersoon naar buitenlands recht; land:………………………………..……........................................ □ Andere rechtspersoon, namelijk ………………………………………….…………………….……..........
Er is sprake van een vergunningaanvraag door: □ Een bestaande onderneming
□ Een overname
□ Een geheel nieuwe onderneming
□ Anders, te weten: ……………….…………………………..
Statutaire naam van de aanvrager van de vergunning: .…………………………….………………………... Statutaire vestigingsplaats van de aanvrager: ....………..………………………………….…………………
Nummer van inschrijving Kamer van Koophandel: ...………………………………………....…..…………
Feitelijk vestigingsadres van de onderneming (zetel van de directie): Adres: ……..……………………………………………………………………….…………………………. Postcode: ..…..….…………………………………… Plaats: …...………………………………………… Postbus: ……………………...………………………………………………………………………….……. Postcode: ..…..….…………………………………… Plaats: …...………………………………………… Telefoonnummer:..…………………………………………………………………………………………… Faxnummer: .…………………………………………………………………………………………….…… Versie 1.0
Pagina 5 van 16
De handelsnaam of handelsnamen waarvan de aanvrager gebruik maakt: …………………………………………………………..………..…..……………………………….……… De handelsnaam of handelsnamen waarvan de aanvrager de laatste vijf jaar gebruik heeft gemaakt: …………………………………………………………..………..…..……………………………….………
2b. Voor natuurlijk persoon: Gegevens van de natuurlijk persoon Achternaam: …….………………..……………………………………..…………………….……………… Voornamen: …...……………….…………………………………………………………………………….. Woonadres: ..…....……………………………………………………………………………………….…… Postcode: ..…..….…………………………………… Plaats: …...………………………………………… Postbus: ……..……………………………………………………………………………………………..…. Postcode: ..…..….…………………………………… Plaats: …...………………………………………… Telefoonnummer: .…………………………………………………………………………………….……... Faxnummer: ….……………………………………………………………………………….………………
Geboortedatum:...………………………………………………………………………………………….…. Geboorteplaats: ..……………………………………………………………………………………….…….. Geboorteland: .………………………………………………………………………………………….……. Burgerservicenummer:……………………………………………………………………………….……... 2c. Voor natuurlijk persoon: Gegevens van de partner (bij huwelijk/geregistreerd partnerschap) Achternaam: …….………………..……………………………………..…………………………..….……. Voornamen: …...……………….………………………………………………………………………...…... Woonadres: ..…....……………………………………………………………………………………………. Postcode: ..…..….…………………………………… Plaats: …...………………………………………… Telefoonnummer: .………………………………………………………………………................................ Faxnummer: ….……………………………………………………………………………………………….
Geboortedatum:...…………………………………………………………………………………………….. Geboorteplaats: ..……………………………………………………………………………………………... Geboorteland: .……………………………………………………………………………………………….. Burgerservicenummer:…………………………………………………………………................................
Versie 1.0
Pagina 6 van 16
2d. Voor natuurlijk persoon: Meerdere natuurlijke personen Zijn er andere natuurlijke personen nu en/of de afgelopen vijf jaren als medevennoten bij de onderneming betrokken (geweest)? □ Nee □ Ja; Achternaam: …….………………..……………………………………..…………………….……………… Voornamen: …...……………….…………………………………………………………………………….. Woonadres: ..…....……………………………………………………………………………………….…… Postcode: ..…..….…………………………………… Plaats: …...………………………………………… Geboortedatum:...…………………………………………………………………………………………….. Geboorteplaats: ..……………………………………………………………………………………………... Geboorteland: .……………………………………………………………………………………………….. Burgerservicenummer:…………………………………………………………………................................
2e. Voor natuurlijk persoon: Gegevens van de onderneming die de vergunningplichtige activiteiten gaat uitvoeren Ondernemingsvorm: □ Eenmanszaak
□ Man/vrouw-firma
□ Vennootschap onder firma
□ Commanditaire vennootschap
Er is sprake van: □ Een bestaande onderneming
□ Een overname
□ Een geheel nieuwe onderneming
□ Anders, te weten: …………………….……………………..
Nummer van inschrijving Kamer van Koophandel: ...………………………………………....…..………… Naam onderneming: …………………………..……………………………………………….……………... Feitelijk vestigingsadres: Straat: ……..…………………………………………………………………….……….Huisnummer:…….. Postcode: ..…..….…………………………………… Plaats: …...…………….…………………………… Postbus: ……………………...…………………………………………………………….…………………. Postcode: ..…..….…………………………………… Plaats: …...………………………………………… Telefoonnummer:..…………………………………………………………………………………………… Faxnummer: .…………………………………………………………………………………………….……
Versie 1.0
Pagina 7 van 16
De handelsnaam of handelsnamen waarvan de aanvrager gebruik maakt: …………………………………………………………..………..…..………………………………….…… De handelsnaam of handelsnamen waarvan de aanvrager de laatste vijf jaar gebruik heeft gemaakt: ………………………………………………………………………………………………………………..
2f. Eigendom Bent u eigenaar van het perceel waarop de activiteit waarvoor u deze vergunning aanvraagt wordt uitgevoerd dan wel zal worden uitgevoerd? □ Ja □ Nee
3. LEIDINGGEVENDEN/ZEGGENSCHAP/VERMOGENSVERSCHAFFERS 3a. Leidinggevenden ¹ Wie geven, voor zover van toepassing, momenteel leiding en wie hebben in de afgelopen drie jaar leiding gegeven aan de onderneming die de vergunning aanvraagt? ………………………………………………………………………………………………………….….… ……………………………………………………………………………………………………….…….… ……………………………………………………………………………………………………….…….… 3b. Zeggenschap ² Wie hebben, voor zover van toepassing, momenteel zeggenschap en wie hebben in de afgelopen drie jaar zeggenschap gehad over de onderneming die de vergunning aanvraagt? ………………………………………………………………………………………………………….….… ……………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………….…….… 3c. Vermogensverschaffers Wie verschaffen momenteel vermogen en wie hebben in de afgelopen drie jaren vermogen verschaft aan de onderneming die de vergunning aanvraagt? ………………………………………………………………………………………………………….….… ……………………………………………………………………………………………………….…….… ……………………………………………………………………………………………………….…….…
¹ Een leidinggevende (of bestuurder) van een onderneming is belast met de leiding over de dagelijkse gang van zaken binnen die onderneming of is commissaris, procuratiehouder, gevolmachtigde of beheerder. ² Zeggenschap is het recht of de feitelijke mogelijkheid om daadwerkelijk invloed uit te oefenen op het te voeren beleid van de onderneming. Natuurlijke of rechtspersonen die zeggenschap hebben over de aanvrager zijn onder meer aandeelhouders. Zij hebben zeggenschap door middel van de vergadering van aandeelhouders. Versie 1.0
Pagina 8 van 16
4. WIJZE VAN FINANCIERING EN PERSONEEL
4a. Financiering
Hoe worden de activiteiten van de onderneming, waarvoor de vergunning wordt gevraagd, gefinancierd? □ Met eigen vermogen □ Met eigen- en vreemd vermogen via een bankinstelling □ Anders (private financier)
Indien anders, dan hieronder de gegevens van de (private) financier vermelden: Achternaam: ………..……………………………………..…………………………….…………….……… Voornamen: …..…………………………..………………………………………………………..………… Woonadres: ….……………………………………………………………………………………….………. Postcode: ..…..….…………………………………… Plaats: …...………………………………………… Relatie tot de financier: ……………………………………………………………………………….……....
Of: Naam onderneming: ………………………………………………………………………………..………… Correspondentieadres: ….……………………………………………………………………………….…… Postcode: ..…..….…………………………………… Plaats: …...………………………………………… Postbus: ……………………...………………………………………………………………………….……. Postcode: ..…..….…………………………………… Plaats: …...………………………………………… Telefoonnummer:..…………………………………………………………………………………………… Faxnummer: .…………………………………………………………………………………………………. Nummer van inschrijving Kamer van Koophandel: ...……………………...…..…………………………….
4b. Balansen en omzetgegevens
Vermeld het laatst afgelopen boekjaar: ………………………………………………………………………
▒ Bijlage
4b:
- Verstrek balansen of uittreksels van balansen van de laatste drie boekjaren. - Verstrek een verklaring betreffende de totale omzet over de laatste drie boekjaren. Gelieve op deze stukken te vermelden dat deze dienen als ‘Bijlage bij vraag 4b’.
Versie 1.0
Pagina 9 van 16
4c. Personeel
Hoeveel medewerkers heeft u thans in loondienst? Aantal personen: ………………………Totaal aantal arbeidsuren per week: ……………………….………
5. GEGEVENS VAN DE DRIJVER VAN DE VESTIGING
5a. Personalia van de drijver van de vestiging waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Achternaam: ………………………………………………………………………………….………………. Voornamen: .…………………………………………………………………………………………………. Woonadres: ……………………………………………………………………………………………….….. Postcode: ..…..….…………………………………… Plaats: …...………………………………………… Functie en/of relatie tot de aanvrager: ...……………………………………………………………………..
▒ Bijlage
5:
Voeg een kopie van een geldig legitimatiebewijs bij van de drijver.
II. AANVULLENDE VRAGEN
6. STRAFRECHT
6a. Strafbare feiten Is aanvrager/houder en/of zijn bestuurder(s) bij een onherroepelijk vonnis of arrest veroordeeld op grond een artikel van het Wetboek van Strafrecht? □ Ja □ Nee
Zo ja, vermeld het artikel, opgelegde straf of maatregel en in welk arrondissement de vervolging heeft plaatsgevonden. …….……………….…………………………………………………………………………………………. …….……………….………………………………………………………………………………………….
Versie 1.0
Pagina 10 van 16
7. BETROKKENHEID/ARBEIDSVERLEDEN
7a. Betrokkenheid bij andere ondernemingen Is de aanvrager/houder of de aanvragende rechtspersoon en/of zijn bestuurder(s) in de drie jaren voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier betrokken (geweest) bij andere ondernemingen (bijvoorbeeld NV/BV, Stichting, Coöperatieve Vereniging, Vennootschap onder Firma, of een rechtspersoon naar buitenlands recht)? □ Ja;
Vul ▒ Bijlage 1: ‘Opgave functies in andere ondernemingen’ in.
□ Nee
7b. Voor natuurlijk persoon: Arbeidsverleden Is de aanvrager in de drie jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier in loondienst werkzaam geweest? □ Ja;
Vul ▒ Bijlage 2: ‘Opgave voorgaande werkgevers en loondienstverhoudingen’ in.
□ Nee; Op welke manier heeft de aanvrager dan in zijn/haar levensbehoeften voorzien? □ Als zelfstandig ondernemer
□ Via een uitkering, namelijk …………………………….
□ Anders, namelijk ……………….…………………………………………………………….
8. FAILLISSEMENTEN/SURSEANCE VAN BETALING/BELASTING
8a. Faillissement/surséance van betaling Is er ten aanzien van de aanvrager/houder, zijn/haar partner, de aanvragende rechspersoon of zijn bestuurder(s) nu of in de vijf jaren voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier een surséance van betaling en/of een faillissement uitgesproken of loopt een verzoek hiervoor? □ Nee □ Voor natuurlijk persoon: Ja, ten aanzien van de aanvrager; vul onderstaande gegevens in. □ Voor natuurlijk persoon:Ja, ten aanzien van de partner; vul onderstaande gegevens in. □ Voor rechtspersoon:Ja, ten aanzien van de aanvragende rechtspersoon; vul onderstaande gegevens in.
Ja, namelijk □ surséance van betaling; datum/rechtbank: ………………………………………………………………… □ faillissement; datum /rechtbank: ……………………………………...…………………………………… □ verzoek om surséance van betaling; datum /rechtbank: ……………………………………………………
Versie 1.0
Pagina 11 van 16
□ faillissementsverzoek; datum /rechtbank: …………………………………………………………………. □ schuldsaneringsregeling (voor natuurlijk persoon); datum /rechtbank: …………………………………...
8b. Belasting Heeft aanvrager/houder of de aanvragende rechtspersoon aan zijn verplichtingen voldaan ten aanzien van de betaling van de sociale verzekeringsbijdragen en zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij gevestigd is? □ Ja;
▒ Bijlage
8b: Overleg een verklaring van de Belastingdienst (die niet ouder is dan drie maanden)
van het feit dat aan de verplichtingen is voldaan. Gelieve op deze verklaring te vermelden dat deze dient als ‘Bijlage bij vraag 8b’. □ Nee
9. ANDERE VERGUNNINGEN
9a. Intrekking/weigering/aanvraag e.d. Heeft de aanvrager/houder of de aanvragende rechtspersoon en/of de bestuurder(s) m.b.t. één (of meerdere) vergunning(en) van een overheidsinstantie in de laatste vijf jaren voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier te maken gehad met de volgende situaties?
- Weigering van de vergunning op grond van de Wet BIBOB - Intrekking van de vergunning op grond van de Wet BIBOB - Verstrekking onder voorwaarden op grond van de Wet BIBOB □ Ja, nl………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. ▒ Bijlage
9: Voeg een kopie van dit besluit/deze aanvraag bij.
□ Nee
Versie 1.0
Pagina 12 van 16
III. VERKLARING
10. Ondertekening
Ondergetekende verklaart dat alle vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord, dat de in dit vragenformulier verstrekte inlichtingen met de werkelijkheid overeenstemmen, juist en volledig zijn, dat hij/zij bevoegd is de aanvrager/houder te vertegenwoordigen en dat hij/zij weet volledig verantwoordelijk te zijn voor de inhoud van de gegeven antwoorden.
▒ Bijlage
10:
Voeg een kopie van een geldig legitimatiebewijs bij van ondergetekende (aanvrager/gemachtigde of bestuurder/gemachtigde van de aanvragende rechtspersoon/natuurlijk persoon).
Datum
:
Plaats
:
Onderneming
:
Naam
:
Functie
:
Handtekening
:
Versie 1.0
Pagina 13 van 16
Bijlage 1: Opgave functies in andere ondernemingen (behorend bij vraag 7a)
1. Van: …………….………….……(dag-maand-jaar) tot: ………………….…………….(dag-maand-jaar) Statutaire naam van de onderneming: ………………………………………………………………………... Statutaire vestigingsplaats: ...……………………………………………………...…………………………. Feitelijk Adres: ………………...………………………………………………………………………………………. Straat: .……………………………………………………………………………………...………………… Huisnummer: .………………………………………………………………………………...……………… Postcode: ..…..….…………………………………… Plaats: …...………………………………………… Ingeschreven in het Handelsregister bij de Kamer van Koophandel te: ……………………………..………. Onder nummer: ……………………………..………………………………………………………………... In welke functie is of was de aanvrager bij deze onderneming betrokken³? …………………………………………………………………………………………………………….…..
2. Van: …………….………….……(dag-maand-jaar) tot: ………………….…………….(dag-maand-jaar) Statutaire naam van de onderneming: ………………………………………………………………………... Statutaire vestigingsplaats: ...……………………………………………………...…………………………. Feitelijk Adres: ………………...………………………………………………………………………………………. Straat: .……………………………………………………………………………………...………………… Huisnummer: .………………………………………………………………………………...……………… Postcode: ..…..….…………………………………… Plaats: …...………………………………………… Ingeschreven in het Handelsregister bij de Kamer van Koophandel te: ……………………………..………. Onder nummer: ……………………………..………………………………………………………………... In welke functie is of was de aanvrager bij deze onderneming betrokken³? …………………………………………………………………………………………………………….…..
_____________________________________________________________________________________ ³
Bijvoorbeeld bestuurder, aandeelhouder, vennoot. Versie 1.0
Pagina 14 van 16
Bijlage 2: Opgave voorgaande werkgevers en loondienstverhoudingen (behorend bij vraag7b)
1. Van: …………….………….……(dag-maand-jaar) tot: ………………….…………….(dag-maand-jaar) Naam bedrijf: ………………………………………………………………………………………………… Adres: ……………………………………………….………………………………………………………... Postcode: ..…..….…………………………………… Plaats: …...…………………………………………
In welke functie was u bij deze onderneming betrokken? □ Bedrijfsleider □ Bestuurder □ Houder van 5% of meer van de aandelen □ Commissaris □ Ge(vol)machtigde □ Procuratiehouder □ Beheerder □ Anders, namelijk ………………………………………………………………………………….
2. Van: …………….………….……(dag-maand-jaar) tot: ………………….…………….(dag-maand-jaar) Naam bedrijf: ………………………………………………………………………………………………… Adres: ……………………………………………….………………………………………………………... Postcode: ..…..….…………………………………… Plaats: …...…………………………………………
In welke functie was u bij deze onderneming betrokken? □ Bedrijfsleider □ Bestuurder □ Houder van 5% of meer van de aandelen □ Commissaris □ Ge(vol)machtigde □ Procuratiehouder □ Beheerder □ Anders, namelijk ………………………………………………………………………………….
Versie 1.0
Pagina 15 van 16
CONTROLELIJST BIJLAGEN SBA-VRAGENFORMULIER BIJ MILIEUVERGUNNING
□ Ingevuld
□ N.v.t.
Bijlage 2: Opgave voorgaande werkgevers en loondienstverhoudingen (vr. 7b) □ Ingevuld
□ N.v.t.
Bijlage 1: Opgave functies in andere ondernemingen (vr. 7a)
Bijlage bij vraag 4b: Balansen en omzet laatste drie boekjaren
□ Bijgevoegd
Bijlage bij vraag 5: Kopie van een geldig ID-bewijs drijver
□ Bijgevoegd
Bijlage bij vraag 8b: Verklaring sociale verzekeringsbijdragen en belastingen □ Bijgevoegd
□ N.v.t.
Bijlage bij vraag 9: Kopie(ën) besluiten m.b.t. eerdere vergunning(en)
□ Bijgevoegd
□ N.v.t.
Bijlage bij vraag 10: Kopie van een geldig ID-bewijs ondergetekende
□ Bijgevoegd
Versie 1.0
Pagina 16 van 16
