Dossiernummer: (in te vullen door KiFiD)
VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE KiFiD Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. 1. Uw gegevens mevrouw heer * Voorletter(s): ________________________________________________________________ Naam: _____________________________________________________________________ Adres: _____________________________________________________________________ Postcode en Woonplaats: _______________________________________________________ Telefoonnummer (overdag): __________________ (’s avonds): __________________________ 2. Wederpartij (financiële dienstverlener tegen wie uw geschil zich richt) Naam: _____________________________________________________________________ Adres: _____________________________________________________________________ Postcode en Woonplaats: _______________________________________________________ Telefoonnummer: _____________________________________________________________ Faxnummer: _________________________________________________________________ Is deze dienstverlener aangesloten bij het Klachteninstituut? ja nee * Indien een dienstverlener niet is aangesloten bij het Klachteninstituut, kan uw verzoek in beginsel niet door de Commissie in behandeling worden genomen, tenzij deze dienstverlener zich bereid verklaart om zich te onderwerpen aan het regime van de Commissie. Neem hiervoor contact op met het secretariaat van de Commissie.
Indien uw geschil zich ook richt tegen een tweede wederpartij vult u dan voor deze wederpartij ook een tweede vragenformulier in (te downloaden via www.kifid.nl)
* = invullen welke keuze van toepassing is
pagina 1 van 5
3. Vragen over de procedure bij de Ombudsman Financiële Dienstverlening Wat is het dossiernummer waaronder uw geschil bij de Ombudsman Financiële Dienstverlening bekend is? _______________________________________________________________________ Heeft de Ombudsman Financiële Dienstverlening de dossierbehandeling gestaakt? ja nee * Indien ja, wat was daarvan de reden? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________ Op welke datum heeft de Ombudsman Financiële Dienstverlening zijn oordeel aan u doen toekomen (dagtekening oordeel)? _______/_______/_______
U dient uw geschil binnen 3 maanden na dagtekening van het oordeel van de Ombudsman bij de Geschillencommissie aanhangig te maken. Na deze periode van 3 maanden kan de Commissie uw verzoek tot geschilbeslechting niet in behandeling nemen.
4. Omschrijving van het verzoek om geschilbeslechting Omschrijf op een apart getypte bijlage uw geschil. • Zet uiteen wat u de financiële instelling verwijt; • Geef een omschrijving van de handelwijze van deze instelling; • Geef aan wat het materiële belang is van uw geschil, voorzien van een specificatie. Voeg tevens de stukken toe die uw verzoek om geschilbeslechting ondersteunen. Indien de stukken zich reeds in het dossier van de Ombudsman bevinden, vermeld dan in de bijlage expliciet om welke stukken het gaat (inclusief de datum van die stukken).
Handgeschreven stukken kunnen niet geaccepteerd worden. U kunt niet volstaan met een verwijzing naar reeds eerder gevoerde correspondentie in de fase bij de Ombudsman!
* = invullen welke keuze van toepassing is
pagina 2 van 5
5. VERKLARING
Ondergetekende: _______________________________________________ bevestigt dat: a.
het Geschil niet (meer) aanhangig is bij, of niet reeds tot een uitspraak heeft geleid van, een rechter, een commissie van scheidsmannen, een andere geschillencommissie zoals genoemd in artikel 9 van het Reglement Geschillencommissie Financiële Dienstverlening of een daarmee vergelijkbare instantie; en
b.
de Klacht eerst schriftelijk is voorgelegd aan de Aangeslotene, en deze niet naar tevredenheid van ondergetekende is behandeld, dan wel waarop de Aangeslotene niet binnen een redelijke termijn heeft gereageerd; en
c.
de Klacht eerst is voorgelegd aan de Ombudsman Financiële Dienstverlening; en
d.
hij / zij * de uitspraak van de Geschillencommissie Financiële Dienstverlening als bindend advies aanvaardt niet bindend advies aanvaardt *
Tevens stemt ondergetekende ermee in dat de secretaris van de Geschillencommissie Financiële Dienstverlening, indien nodig, relevante correspondentie uit het dossier van de Ombudsman Financiële Dienstverlening bij hem opvraagt en deze correspondentie ter kennis van de leden van de Geschillencommissie brengt.
________________________________, ______________________ (plaats) (datum)
________________________________ (handtekening)
Of de bij KiFiD aangesloten financiële dienstverlener de oordelen van de Geschillencommissie als bindend advies aanvaart, kunt u vinden in het register op www.kifid.nl Indien de aangesloten financiële dienstverlener heeft gekozen voor bindend advies kan het geschil alleen behandeld worden als u ook vooraf instemt met een bindend advies. Heeft de financiële dienstverlener gekozen voor een niet bindend advies en u kiest juist voor een bindend advies, dan zal aan de financiële dienstverlener de keuze voorgelegd worden om in uw geschil alsnog in te stemmen met een bindend advies.
* = invullen welke keuze van toepassing is pagina 3 van 5
Onderstaande machtiging moet u alleen invullen (en ondertekenen) als u niet zelf, maar een ander namens u de procedure zal voeren. In dat geval zullen verdere correspondentie en overige contacten van en naar het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening via deze vertegenwoordiger lopen. MACHTIGING
Ondergetekende verklaart dat: mevrouw heer * Voorletter(s): ___________________________________________________________ Naam: _________________________________________________________________ Adres: _________________________________________________________________ Postcode en Woonplaats: ___________________________________________________ Telefoonnummer: _________________________________________________________ in dit geschil als zijn / haar * vertegenwoordiger zal optreden.
____________________________________________________ Handtekening (van degene vermeld bij vraag 1 van dit vragenformulier)
* = invullen welke keuze van toepassing is pagina 4 van 5
EENMALIGE INCASSOMACHTIGING Dossiernummer: (in te vullen door KiFiD)
In te vullen door opdrachtgever Naam Adres Postcode/Woonplaats* Giro-/Bankrekening** * Woonplaats in Nederland, indien opdrachtgever in het buitenland is gevestigd dient zelf de eigen bijdrage overgemaakt te worden o.v.v. het dossiernummer. ** Dient op naam te staan van opdrachtgever en geen spaarrekening of rekening bij een buitenlandse bank.
Bovenvermelde opdrachtgever verleent hierbij onherroepelijk een machtiging aan Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD) om éénmalig een bedrag van € 50,- (is inclusief 19% BTW) te doen afschrijven van haar / zijn rekening.
Incassant:
Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening Postbus 93257 2509 AG ’S-GRAVENHAGE
Reden incasso:
Eigen bijdrage Geschillencommissie KiFiD
De door u afgegeven machtiging is onherroepelijk en blijft onverkort van kracht totdat de afschrijving van uw rekening heeft plaatsgevonden.
Datum:
Postadres Postbus 93257 2509 AG DEN HAAG
Handtekening opdrachtgever:
Telefoon 070 333 8 999 Telefax 070 333 8 969
K.v.K. Den Haag 27289675 BTW nr NL816041611B01
ING Bank Den Haag 65.54.29.859
pagina 5 van 5
