Verkeersongeval bij een hoogzwangere DENK AAN TRAUMATISCHE UTERUSRUPTUUR

CASUÏSTIEK K L I NI SCH E PR AK TI JK

Verkeersongeval bij een hoogzwangere DENK AAN TRAUMATISCHE UTERUSRUPTUUR Wout van der Meij en Gerhard Boogaard

Bij een zwangere patiënte met een uterusruptuur na een auto-ongeval werd aanvankelijk de diagnose ‘miltruptuur’ gesteld. Een traumatische uterusruptuur komt zelden voor, maar kan catastrofale gevolgen voor moeder en kind hebben. Een snelle en adequate beoordeling van de zwangere na een trauma is dan ook van groot belang. Daarbij moet men denken aan een eventuele uterusruptuur. De diagnostiek gebeurt met CT of echoscopie, afhankelijk van de toestand van de zwangere en het kind en van de lokale expertise en faciliteiten. De behandeling bestaat uit uterusextirpatie of overhechting van de ruptuur en is afhankelijk van diverse factoren, waaronder kinderwens. Het dragen van een autogordel kan bijdragen aan de preventie van een uterusruptuur en aan de overleving van moeder en kind.

Een uterusruptuur buiten de partus komt zelden voor1-3 en minder dan  van de zwangere vrouwen die bij een hoogenergetisch verkeersongeval betrokken raken, krijgt een uterusruptuur.1 Echter, als een traumatische uterusruptuur buiten de partus optreedt, is dit meestal ten gevolge van een hoogenergetisch verkeersongeval, vaak met een catastrofale afloop voor moeder en kind.4

ZIEKTEGESCHIEDENIS

Comprehensive Rural Health Project Jamkhed, India. Drs. W. van der Meij, tropenarts. Ziekenhuis Gelderse Vallei, afd. Gynaecologie, Ede. Drs. G. Boogaard, gynaecoloog. Contactpersoon: drs. W. van der Meij ([email protected]).

Patiënt A, een -jarige gravida  para  abortus , werd bij een amenorroeduur van ongeveer  weken naar onze Spoedeisende Hulp (SEH) gebracht. Zij was in haar auto achteruit van haar erf af gereden en was daarbij aan de zijkant aangereden door een vrachtwagen (zij woonde net buiten de bebouwde kom). Het duurde ongeveer  minuten voordat zij uit de auto was gezaagd. Zij werd volledig geïmmobiliseerd op een wervelplank in linker zijligging naar de SEH getransporteerd. Bij aankomst op de SEH had patiënte geen respiratoire en hemodynamische afwijkingen; haar polsslag was /min, de bloeddruk / mmHg, en de perifere zuurstofsaturatie . Oriënterend neurologisch onderzoek toonde geen afwijkingen en een maximale score op de glasgowcomaschaal. Bij lichamelijk onderzoek vonden we een uterus passend bij de zwangerschapsduur, de buik was niet geprikkeld en er was geen vaginaal bloed- of vruchtwaterverlies. Wij deden bij binnenkomst direct een obstetrische echoscopie. Hierbij vonden we een onregelmatig gevormde uterus, een anhydramnion en een foetus zonder hartactie. Bij de echo van het abdomen zag de radioloog tevens vrij vocht rondom de lever en de milt, wat op de CT-scan van het abdomen werd bevestigd. Daarnaast

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B339

1

K L I NI SCH E PR AK TI JK

galblaas

milt, mogelijk met ruptuur

lever vrij vocht

FIGUUR 1 CT-opname van de bovenbuik van patiënt A na een auto-ongeval. Er is vrij vocht rondom lever en milt en er zijn aanwijzingen voor een miltruptuur.

waren op de CT aanwijzingen voor een miltruptuur gezien (figuur ). Als bijkomend letsel had patiënte een stabiele avulsiefractuur van de vijfde cervicale wervel en een comminutieve tibiaplateaufractuur met patellapeesruptuur links. De chirurg en de gynaecoloog verrichtten gezamenlijk een laparotomie onder de werkdiagnose ‘miltruptuur en secundaire vruchtdood’. In de buik bevond zich  ml vruchtwater en bloed. Er werd geen miltruptuur gezien, maar wel een grote sagittale uterusruptuur in de fundus (figuur ), met expulsie van de benen van het kind. Na verwijderen van het kind werd links lateraal een tweede ruptuur van de uterus gezien, lopend van de vagina tot halverwege de afstand vagina-tubahoek (figuur ). Vanwege de kinderwens die patiënte en partner uitgesproken hadden, overwogen wij de uterus te sparen. Echter, de uterus was dermate gedestrueerd dat de kans op complicaties bij een volgende zwangerschap onaanvaardbaar groot was. Daarom besloten wij tot een uterusextirpatie. Tijdens de operatie was de Hb-waarde sterk verlaagd (, mmol/l; normaal: ,-,), evenals het trombocytenaantal ( x /l; normaal: -). De geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) was  s (normaal: -), de protrombinetijd (PT) was niet afwijkend ( s). Zij kreeg hiervoor  eenheden erytrocytenconcentraat,  eenheden vers bevroren plasma (‘fresh-frozen plasma’) en 

2

eenheid trombocytenconcentraat toegediend. Postoperatief werd patiënte op de intensivecareunit opgevangen. Na  dagen kon zij, na een ongecompliceerd beloop, naar huis worden ontslagen.

FIGUUR 2 Peroperatieve foto van patiënt A, die na een zwangerschap van 39 weken een auto-ongeluk had gekregen. Sagittaal in de fundus van de uterus is een traumatische ruptuur.



FIGUUR 3 Peroperatieve opname van patiënt A, een zwangere die een auto-ongeluk had gekregen. In de uterus is een traumatische ruptuur links lateraal, lopend van vagina tot halverwege de afstand vagina-tubahoek.

BESCHOUWING De zwangere traumapatiënt verschilt van de niet-zwangere in pathofysiologische mechanismen, traumamechanismen en gevolgen hiervan. Daarom moet bij de opvang van een zwangere traumapatiënt een gynaecoloog betrokken zijn. Een abdominaal trauma kan een foetomaternale transfusie en iso-immunisatie veroorzaken, ongeacht de zwangerschapsduur. De overige gevolgen van traumata in de zwangerschap verschillen per trimester en zijn afhankelijk van de grootte van het kind en de uterus, de hoeveelheid vruchtwater en de positie van de uterus ten opzichte van het benige bekken. Tijdens het eerste trimester heeft de uterus een dikke wand en ligt deze beschermd in de bekkenholte. Hierdoor treedt zelden directe schade aan de foetus op. Een miskraam ten gevolge van een hoogenergetisch trauma is echter wel mogelijk. Tijdens het tweede trimester wordt de uterus niet meer door het bekken beschermd en dan is deze dus kwetsbaarder voor direct trauma. De foetus is beschermd door de relatief grote hoeveelheid vruchtwater, maar hierdoor kunnen vruchtwaterembolieën bij de moeder optreden. Een abruptio placentae ten gevolge van directe compressie of tangentiële (‘scherende’) krachten komt ook voor.

Letsel ten gevolge van stomp trauma wordt voornamelijk in het derde trimester gezien.5 Tijdens dit trimester is de uteruswand dun, is er weinig vruchtwater en beslaan foetus en uterus vrijwel het gehele abdomen. Hierdoor bestaat er een toegenomen kans op een abruptio placentae, direct foetaal letsel of een uterusruptuur. Bij onze patiënte werd de uterusruptuur tijdens de operatie vastgesteld. Vanwege de lage incidentie en de brede variatie in klinische presentatie, is de diagnose van een dergelijke ruptuur niet altijd eenvoudig,3,6 zoals ook uit de beschreven casus blijkt. De symptomen variëren van vage abdominale pijn overschaduwd door ander letsel tot cardiovasculaire collaps.7 Klassieke tekenen zijn buikpijn, vaginaal bloedverlies, een pijnlijke of hypertone uterus en opvallend makkelijk palpabele foetale delen; ook foetale nood en vruchtdood horen hierbij.2 DIAGNOSTIEK

CT is het diagnosticum van eerste keuze bij een hemodynamisch stabiele multitraumapatiënt met mogelijk intraabdominaal letsel. Vanwege de klinische complexiteit suggereren sommigen CT ook als diagnosticum als er een vermoeden is van een uterusruptuur met een overleden foetus.8


3

foetus abdomen


rechter been (extra-uterien)

linker been (extra-uterien)

vrij vocht

a foetus thorax bovenarm

scapula

linker hand (extra-uterien)

b FIGUUR 4 CT-opname van het abdomen van patiënt A, die tijdens de zwangerschap een auto-ongeval kreeg. In de vrije buikholte zijn de benen en de torso van de foetus te zien (a). Een coupe op een iets lager niveau toont een onregelmatig gevormde uterus met foetale delen in de vrije buikholte (b).

Uit meerdere studies is gebleken dat een intra-abdominale bloeding goed gelokaliseerd kan worden door CT met intraveneus contrast. Hierbij verraadt de extravasatie van contrastvloeistof de oorsprong van de bloeding.9-11 Als daar een indicatie voor is, zou men direct therapeutisch het vat kunnen emboliseren;12-14 vanzelfsprekend hangt dit ook af van de beschikbare faciliteiten en expertise. Bij onze patiënte werd op grond van de CT-scan een miltruptuur gediagnosticeerd (zie figuur ); retrospectief laten de beelden echter geen ruptuur van de milt, maar van de uterus zien, waarbij ook intra-abdominaal foetale delen zichtbaar zijn (figuur ). Mogelijk is deze onjuiste interpretatie te wijten aan het feit dat CT niet routinematig tijdens de zwangerschap wordt verricht; dit komt de ervaring hiermee en dus de kwaliteit van beoordelen niet ten goede. Bij een hemodynamisch bedreigde patiënte is transport

4

naar de CT-scanner riskant en niet geïndiceerd volgens de principes van de ‘advanced trauma life support’ (ATLS), tenzij een dergelijke scanner beschikbaar is op de SEH.15 Daarom heeft echoscopie de voorkeur bij instabiele traumapatiënten met mogelijk intra-abdominaal letsel.9,15 Bovendien wordt echoscopie veelvuldig toegepast in de zwangerschap. Bij onze patiënte verschafte de abdominale echoscopie aanwijzingen voor een uterusruptuur, te weten een onregelmatig gevormde uterus, anhydramnion, vrij vocht in de buikholte en vruchtdood. Echter, ook hiermee werd de diagnose niet gesteld. Kortom, de keuze tussen CT of echoscopie is afhankelijk van de beschikbare faciliteiten en expertise. Vanwege de klinische complexiteit is het voor een juiste interpretatie van de beelden essentieel dat de arts uterusruptuur in de differentiaaldiagnose opneemt.


FIGUUR 5 Correcte positionering van de autogordel bij een zwangere vrouw (bron: The Royal Society for the Prevention of Accidents).

CONCLUSIE

BEHANDELING

Bij een uterusruptuur geeft een snelle resuscitatie van de moeder de meeste kans op overleven van de foetus.4 Dit vereist tijdig en adequaat operatief ingrijpen met inachtneming van de maternale conditie, de foetale conditie én een eventuele volgende graviditeit. Vanwege de uitgesproken kinderwens werd bij onze patiënte aanvankelijk getracht de uterus te sparen. Echter, het letsel was zó uitgebreid dat wij gedwongen waren een uterusextirpatie te verrichten. De literatuur is er niet eenduidig over wat de beste behandeling is bij een uterusruptuur. Een uterusextirpatie is de meest uitgevoerde behandeling, maar overhechten van de ruptuur is een acceptabel alternatief.2,7 De keuze van de techniek is afhankelijk van type, grootte en locatie van de ruptuur én van de kinderwens van patiënte. Terughoudendheid met het verrichten van een uterusextirpatie lijkt geboden.3 Er zijn twee beschrijvingen van een ongecompliceerde zwangerschap na een zeer uitgebreide ruptuur van het corpus uteri. Hierbij was de partus via primaire sectio caesarea eveneens ongecompliceerd.7 Als men de uterus spaart, moet men het ouderpaar preconceptioneel adviseren over het risico van een herhaalde ruptuur; de partus dient via een primaire sectio te gebeuren.7,16 AUTOGORDEL

Onze patiënte droeg geen autogordel, voornamelijk vanwege het ongemak. De voordelen van een gordel zijn

Aangezien onze patiënte een zijwaartse botsing met ‘scherende krachten’ doormaakte, is het niet duidelijk of het dragen van een gordel de uterusruptuur had kunnen voorkomen. Zij was echter, zoals vele andere vrouwen, niet op de hoogte van de geldende voorschriften en adviezen. Gezien het causale verband tussen hoogenergetische verkeersongevallen en traumatische uterusruptuur,1 én de beschermende rol van de autogordel hierbij, is meer voorlichting over optimaal gebruik van de autogordel in de zwangerschap meer dan gerechtvaardigd.

▼ LEERPUNTEN ▼ • Bij een zwangere moet men na een hoogenergetisch auto-ongeval denken aan een traumatische uterusruptuur. • Bij de diagnostiek gebruikt men CT of echoscopie, afhankelijk van de hemodynamische toestand van de zwangere en het kind en van de lokale expertise en faciliteiten. • De keuze voor de behandeling (uterusextirpatie of overhechting van de ruptuur) is onder andere afhankelijk van de kinderwens van de vrouw. • Een autogordel, op de juiste manier gedragen, kan bijdragen aan het voorkómen van een uterusruptuur.


5


minder duidelijk voor het ongeboren kind dan voor de moeder.17 Veel zwangere vrouwen zijn dan ook geneigd geen gordel te dragen uit angst dat deze de foetus zou kunnen beschadigen. Hoewel deze angst niet geheel irrationeel is,18 wordt vruchtdood in verkeersongevallen het vaakst veroorzaakt door het overlijden van de moeder.5 Deze sterfte vermindert door correct gebruik van een autogordel. Het gebruik van een autogordel verhoogt de foetale sterfte dan ook niet; bovendien is het wettelijk verplicht. Het Britse National Institute for Health and Clinical Excellence adviseert de driepuntsgordel boven en niet over de buik aan te brengen.19 Veilig Verkeer Nederland (www.vvn.nl) en het American College of Gynaecologists and Obstetricians adviseren het heupgedeelte zo laag mogelijk over de heupen te dragen, en het schoudergedeelte tussen de borsten (figuur ).20 Voor het comfort laten zwangere vrouwen het schoudergedeelte dikwijls weg. Echter, als de zwangere het heupgedeelte dan niet correct gebruikt, ontstaat door flexie van het bovenlijf over de gordel én directe compressie van de onderbuik een opwaartse stuwing van het kind, waardoor de kans op een uterusruptuur juist groter is.


Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B339

Aanvaard op 24 september 2008

> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk ●

LITERATUUR 1

Pearlman MD, Tintinalli JE, Lorenz RP. A prospective controlled study of

12

tomography. Can Assoc Radiol J. 2004;55:160-9.

1990;162:1502-7. 2

3

Catanzarite VA, Mehalek KE, Wachtel T, Westbrook C. Sonographic

13

usefulness of transcatheter arterial embolization for patients with blunt

Perinatol. 1996;13:177-80.

polytrauma showing transient response to fluid resuscitation. J Trauma. 2004;57:271-6.

Rodero C, Royo S, Perez D, Lopez F. Traumatic rupture of gravid uterus 14

with blunt splenic injury. Acad Radiol. 2008;15:201-8.

Siebenga J, van der Schoot JTHM, Kneeman JN. Trauma tijdens de 15

zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:1144-8. 5

Pearlman MD, Tintinalli JE, Lorenz RP. Blunt trauma during pregnancy.

6

Schrinsky DC, Benson RC. Rupture of the pregnant uterus: a review.

American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors - Student Course Manual. Chicago: American College of Surgeons; 2004. p. 131-45.

N Engl J Med. 1990;323:1609-13. 16

Ritchie EH. Pregnancy after rupture of the pregnant uterus - a report of 36 pregnancies and a study of cases reported since 1932. J Obstet

Obstet Gynecol Surv. 1978;3:217-32.

Gynaecol Br Commonw. 1971;78:642-8.

Smith AJ, LeMire WA, Hurd WW, Pearlman MD. Repair of the traumatically ruptured gravid uterus - a report of two cases resulting in

17

viable pregnancies. J Reprod Med. 1994;39:825-8.

18

8

Astarita DS, Feldman B. Seat belt placement resulting in uterine rupture.

9

Severgnini P, Inzigneri G, Olvera C, Fugazzola C, Mangini M, Padalino P, et al. New and old tools for abdominal imaging in critically ill patients.

Seat belts in pregnancy. BMJ. 1992;304:614. Van Enk A, van Zwam W. Uterine rupture. A seat belt hazard. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994;73:432-3.

19

J Trauma. 1997;42:738-40.

10

Lin WC, Chen YF, Lin CH, Tzeng YH, Chiang HJ, Ho YJ, et al. Emergent transcatheter arterial embolization in hemodynamically unstable patients

Gynecol Reprod Biol. 2004;117:252-3.

7

Hagiwara A, Murata A, Matsuda T, Matsuda H, Shimazaki S. The

diagnosis of traumatic and later recurrent uterine rupture. Am J

with fetus lying into abdominal cavity: is easy to diagnose? Eur J Obstet 4

Ryan MF, Hamilton PA, Chu P, Hanaghan J. Active extravasation of arterial contrast agent on post-traumatic abdominal computed

outcome after trauma during pregnancy. Am J Obstet Gynecol.

Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. Londen: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2008.

20 American College of Obstetricians and Gynaecologists. Automobile

Acta Clin Belg Suppl. 2007;1:173-82.

passenger restraints for children and pregnant women. ACOG technical

Ryan MF, Hamilton PA, Chu P, Hanaghan J. Active extravasation of

bulletin 151 - January 1991 (replaces no. 74, December 1983). Int J

arterial contrast agent on post-traumatic abdominal computed

Gynaecol Obstet. 1992;37:305-8.

tomography. Can Assoc Radiol J. 2004;55:160-9. 11

Shanmuganathan K, Mirvis SE, Sover ER. Value of contrast-enhanced CT in detecting active hemorrhage in patients with blunt abdominal or pelvic trauma. Am J Roentgenol. 1993;161:65-9.

6


Verkeersongeval bij een hoogzwangere DENK AAN TRAUMATISCHE UTERUSRUPTUUR

Recommend Documents