KEMINTERIAN KELAUTAN DAN PERIIGNAN BADAN KARANTINA IKAN. PENGENDALIAN MUTU
DAN KEAMANAN HASIL PERIKANAN
't* Nomor
JALAN MEDAN MERDEKA TIMUR NO. I6. .'AKARTA I OI IO, KOTAK POS 4I30 JKP IOO4] TELEPON (021) 3519070 (LACAK), FAKSIMILE (021) 351.1282 LAMANihttp,,sw$.bkipnr.kkpso.id,POS ELEKTRONIKbkinn!!bkip kkp go.
I
BKIPM. 1 | KP.620I tV t201 4
Lampiran
: 1 (satu) berkas
Hal
: Kepesertaan BPJS Kesehatan
tg
Aptit 2o't4
Yth. 1. Pejabat Eselon
2. 3. 4. 5. 6.
lll Lingkup Sekretriat BKIPM
Kepala Pusat lingkup BKIP[4 Kepala Balai Be6ar KIPM Kepala Balai KIPM Kelas ldan Kelas ll Kepala Balai Uji Standar KIPM Kepala Stasiun KIPM I dan Kelas ll
dl
rempar
Sehubungan dengan Nota Dinas Kepala Biro Kepegawaian nomor 160|SJ.2IKP.620AV12014 tanggal 17 Aptil 2014 hal Kepesertaan BPJS Kesehatan (terlampif), bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
'1. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri Sipil dapat mendaftarkan ke Kantor Cabang BPS Kesehatan di wilayah terdekat dengan iuran jaminan kesehatan
2.
dan hal kelas Derawatan sesuai ketentuan. Perubahan data keluarga dan penambahan anak ketiga dapat didaftarkan ke kantor Cabang BPJS Kesehatan diwilayah terdekat.
Demikian untuk diketahui, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hukum
Tembusan:
1. Kepala BKIPM 2. Sekretaris BKIPM
a-.a ({1.r BPJS Or,.zlO
Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Nomor : 0350 Mlj t11't4 Lampiran : satu beftas Hal : Pendaftaran peserta pegawai pemerintah
Jakatla. 17 Januati 2014
Non Pegawai Negeri Yth. Kepala Biro SDM / Kepegawaian Kementerian Kelautan dan perikanan ol Tempat
Dalam upaya pencapaian cakupan semesta Kepesertaan Jaminan Kesehatan Naslonal Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) sesuai dengan peraturan Presiden Nomor 'l 1 1 Tahun 20'l3 tentang perubahan peraturan presiden Nomor .12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, terkait dengan kepesertaan pekerja per€rima Upah yaitu pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri, bersama ini kami sampaikan Gberapa hat sebagai beriklt :
1.
2.
Kepesedaan Jaminan Kesehatan dalam Sislem Jaminan Sosial Nasional bersilat waiib dan mencakup seluruh penduduk Indonesia, termasuk warga negara asing yang telah tin'ggal di lndonesia selama lebih darj 6 (enam) bulan. Untuk itu kimi mengharaftan ;turun eeg*awai Pemerintah.non Pegawai Negeri untuk segera melakukan pendaataran pegawaidan anlgota keluarga sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional melalui BPJS Kesehatan. Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri dapat rnendaflarkan ke Kantor Cabang BPJS Kesehatan di wiiayah terdekat melalui pendaftaran oleh pejabat yang berwenang secara kolektif.
3.
luran Jaminan Kesehatan bagi pegawai pemerintah Non pegawai Negeri sebesar 5% (lima persen) da/ caji atau Upah per bulan dengan ketentuan 3% (tiga persen) dibayar oleh Pemberi Kerja dan 206 (dua persen) dibayar oleh peserta.
4.
luran Jaminan Kesehatan untuk pegawai pemerintah Non pegawai Negeri dihitung
be.dasarkan penghasilan tetap.
5.
Batas paling tinggi Gaji atau Upah per bulan yang digunakan sebagai dasar perhitungan besaran luran Jaminan Kesehatan bagi Pegawai pemerintah non pegawai Negeri sebeiar 2 (dua) kaliPenghasilan Tidak K€na Pajak dengan status kawin dengan .1 (satulorang anak (PTKP
6.
Jr.
t(1).
Hak Kelas peravJatan bagi Pegawai Pemeiiniah non pega..'?j Negerj dengan l<stsntuan sebagai berikut: a. Ruang Perawatan kelas ll bagi Pegawai Pemerintah Non pegawai Negeri dengan Gaji atau Upah sampai dengan 1,5 (satu koma lima) kali pTKp lV.l beserta anggota Ketuarganya, b. Ruang Perawatan kelas I bagi pegawai pemerintah Non p€awai Negeri dengan Gaji atau Upah di atas 1,5 (satu koma lima) sampai dengan 2 (dua) kali pTKp K1 besert; anggota keluarganya.
puih 1391/lKr,lak*t P(:ar10510-tnd(msia
Letj€n supEpro Cempaka
POoOX
2t 421 293a (H!ntino), Far. +6221 421 2940 ww.bpl5-kesehatan'go.id Telp. +62
7.
Untuk kegiatan sosialisasi dan informasi dapat menghubungj Kantor Cabang BPJS
Kesehatan atau melalui e-mail
[email protected] 8.
Terlampir kami sampaikan : registrasi untuk dapat diisi dan dilengkapi dengan data untuk setanlutnya drserahkan kepada Kanlor Cabang BPJS Kesehatan di wilatah terdekat. b. Daftar alamat Kantor Cabang BPJS Kesehatan
PtI{T ."
Demikian kami sampaikan, atas perhati
kerja samanya kami ucapkan terima kasih. r Kepesertaan
:v sri6i-o/angriofrwatiw
Tembusan : 1. Direksi BPJS Kesehatan 2. Kepala crup, Kepala SPl, Sekretaris BPJS Kesehatan
Daftar Alamat Kantor Divisi Regional dan Kantor Cabang BPJS Kesehatan Divisi Regional lV (DKlJakofta, Bonten don Kolimontan Bordt) Jl. Raya Pasar Minggu No. 17-Jakarta Selatan 12780 Kotak pos 8114 Telp. (021) 7943239,7943240 Fax. (o2l79463L5 Bidang Pemasaran & Kepesertaan :08111557900 Cabang Khusus Jl. Letjend. Suprapto, Cempaka Putih PO.BOX 1391/KT Jakarta Pusat 10510 Tefp. (021) 421.2938 ext.171 fax. (021]' 4257447 Cdbdng lakartd Pusat Jl. Proklamasi No.94 A, Pegangsaan Jakarta Pusat 10320 Tefp. (021) 3904093,39O4O94,39L2586, Fax. (021) 3912493 Unit Pemasaran : 08158148331 Unit Kepesertaan : 08X11556864 Cabdng takafto Selotan Jl. Raya Pasar Minggu No. 17 Graha BPJS Kesehatan Lantai | L2780 Telp. (021) 794632 L, Fax. (021,17946322
Unit Pemasaran
:
& ll
Jakarta Selatan
081310565952 Unit Kepesertaan :08111336552
Cabang lakafta nmur Jl. Balai Pustaka Timur No. 39 Blok B-10 Rawamangun
-
Jakarta Timur 13450
Telp. (O2Ll 4786977a, Fax. (02L1 47862347
Unit Pemasaran
:
08111774011 Unit Kepesertaan :081932627061
Cabong Jdkortd Barat Jl. Palmerah Barat 353 Blok B No:4-5 Jakarta Barat Telp. (021) 5322630, Fax. (021) 5359933
Unit Pemasaran
: 08U809079 Unit Kepesertaan I 08156729410
Cobdng lokofta Utara ll. Enggano No. 94. C Tanjung Priok jakarta Utara 14310 Tefp. (021) 43024s7, Fax (o2rl 4373715
Unit Pemasaran
:
081310501682 Unit Kepesertaan :08111009212
Cdbdng Tongerdng (Kota Tangerang, Kab. Tangerang, Kab. Serang, Kab. Pandeglang, Kab. Lebak, Kota Cilegon, Kota Tangerang Selatan, Kota Serang)
Daftar Alamat Kantor Divisi Regional dan Kantor Cabang BPJS (esehatan
ll No. 2 Cikokol Tangerang Tefp. (021) 5527163, Fax. (02Ll ss795075 Unit Pemasaran : 08119919284 Unit KeDesertaan : OgLLl.OOgzt2 Jl. Perintis Kemerdekaan
Cobdng Serang (Kab. Serang, Kab. Pandeglang, Kab. Lebalq Kota Cilegon, Kota Serang) Jl. Raya Serang - Pandeglang Kota serang KM 3, Karundang, Serang Unit Pemasaran : 081384507211 Unit Kepesertaan i O9t382692642 Cobang Pontianok (Kota Pontianak, Kab. Pontianalt Kab. Landak, Kab. Ketapang, Kab. Kayong Utara, Kab. Kubu Raya) Jl. Sultan Abdurachman No. 135 Pontianak 78116 Telp. (056L) 733076, Fax : (0561) 739506 Unit Pemasaran : 089686999999 Unit Kepesertaan : 0ALL57L573a
CabangSingkowong (Kota Singkawang, Kab. Bengkayang, Kab. Sambas) Jl. Firdaus H. Rais No. 58 SingkawangTgL23 Telp. (0562) 631922, Fax | (0562) 631922
Unit Pemasaran
: 08U5715615 Unit Kepesertaan :085245190099
Cobdng Sintong (Kab. Sintang, Kab. Sanggau, Kab. Sekadau, Kab. Melawi, Kab Kapuas Hulu) Jl. G.C Oepang Oerai Desa SungaiAna, Baning Kabupaten Sintang Telp: (0565) 22076 , Fax : (0565) 2207 6
Unit Pemasaran
:
081213498289
NB : Daftar Alamat Kantor Cabang BPJs Kesehatan lainnya dapat diakses melalui website BPJS Kesehatan WwwJpielelei4q!..g9jC
:666;
FsiEslT$ ;t.t9 -;FiFEEfi :r 9i i<
ig l2 ! I
:
I
: L---_--_
;
-a
i!.3F !g +E
;!
g'
*
:
E:ri
i
i i
a-
'EgE =7
I
-
E
q
i i
..-..-.._.._-i
t5
,7
1a
1e
za
2A
26
27
2a
xt
--- 30-
3a
frt I
P-?:
ll*.ei:l!al
lR€si(dliB.ru J
lPerublh.nDdu
(desidinu,ha/edrNuiumL nryr
'6ii!rte!'iw1&{rAti{!6}i.lt0Kir,l,gittiJr::
i:i'.
Namre{!'ha,sJdanHukumbhiy,
a.mn sidh ueh4srdrn Bukln bhiya
lrtttl Ll_llrrtttrrtll
tttt.lttttttttl s6lu'd:nU9h'€:d:nHutumbonF
npud trGb,4 !a..kk*-b.. !ab""'tu.kp.--h- trbbf-,.
,l I I I | | | I | | | I | | | | I I I | | | I ' LLI LLL_I L_l_U Ll-r L_llrlLM.oE' ,
!s**baq
L_.lsuMN
[email protected]. Pa keen4.ksjen
rtr tl
tr,p-"
!J*,,d1-
EuMo Ey.v*, flY(.l
,rlllrttttttttttll
r
ll**"'E* D^
tro,",p-.,,. Ed.ryr.,
n"'*-' i:ai"
,l | | | I I I | | | | | | | I lEr I I | | | ,tttt.ttttttttll ,l | | | I I I | | | | | I I ea a.mr edi ush:/3dan
hurum uhnva
beb,llllll
,?#"llllll]L'k'i'L-r-L-r r+ L# Lr*rl roiai
rei4, &rjr
d.tr
|
&t0:.3i
s.y.ndy.G*!.b.hroi,tmorinldtb@rddsont&ei.mfa,cpcbitoht.monhiddckb.,urak e d ert tu prow n eeru ndt ns. u ndo Pimp'nan/Dnekiur
rII||IIII
E
|:.'
E D
||a!ehna''efuhry: &dlsdq@bkehho:
sieG$/rdiMuhb@
tlL'.f-'
o6
Bhg ocba B*tub-
-t-l
n
,!eelrfuuduYAYNcd€eNqur^N
q*T'
D-'-* n@|.d tru^ D!!-'" UdB'n-" Os{da
ElwD
.l
I
IHM-
l.{
I
i': ^sr
"*;;n*'** '
dJb
'
lM@
bt@
lu4
-
/'.*MlMdiw
-
0Es^@@r
o@e i'.*
-
'r' r' ':!::-i
f4**d|BF6isrtriil!!ririrn6H!@*Fl@iriL: -: rrttlltllll .+- *_ *ff *,
I
LIL'4'
-l -fl
*di{mr8ii[{E{.gfr{f:fqttfl-telwg@' i :I
tu intqtut d M tu ffi tfuFoaol*aryfqw
lN
tf C Lf tl
| .*r'l"go* *' Llwoie d
-
r -._
I E' l!44!o* I |Ar I',EM
t-lD -
I
a/1a
(a) or;o
BPJS
Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Nomor
|
Lamprran Hal
: satu berkas
0662 lvll.1 10114
Jakarta, 30 Januari 2014
: Pendaftaran Anak Ketiga
*!
Yth. Kepala Biro / Kepegawaian Kementerian Kelautan dan Perikanan dr
Tempat
Dalam rangka menjalankan amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional sesuai Pasal 20 ayat (2) dan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 20'13 tentang Jaminan Kesehatan, bersama ini kamisampaikan beberapa hal sebagai berikuti '1
.
Pasal 5 : Anggota keluarga peserta berhak menedma manfaat jaminan kesehatan Anggota
keluarga yang dijamin dalam pasal tersebut adalah istri/suami yang sah, anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat yang sah, sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang. Dengan kriteria anak : a) Tidak atau belum pernah rnenikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan b) Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.
2.
Pasal 16 B : luran Jaminan Kesehatan bagi Peserta pekerja penerima upah yang terdiri atas Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNl, Anggota Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan 3% (tiga persen) dibayar oleh pemberi kerja; dan 2olo (dua persen) dibayar oleh peserta.
3.
Perubahan data keluarga dan penambahan anak ketiga dapat mendaftarkan ke Kantor Cabang BPJS Kesehatan di wilayah terdekat melalui pendaftaran secara kolektif dan perorangan oleh yang bersangkutan.
4.
Terlampir kami sampaikan formulir registrasi perubahan anggota keluarga untuk dapat diisi dan dilengkapi dengan data untuk selanjutnya diserahkan kepada Kantor Cabang BPJS Kesehatan di wilayah terdekat. Demikian kami samDaikan. atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan lerima kasih.
&rar-
i5ll Endfng Tid Tembusan: 1. Direksi BPJS Kesehatan 2. Kepala Grup, Kepaia SPl, Sekretaris BPJS Kesehatan
I
Letjen supraptoCempaka Putih
pOBOx
rl9r/l(T,lakana Pus.t 10510 ndonera Telp +62 2r 4212913 (Hunnng),tat +62 21 4212940 www.bpF kesehatan.qo.id
f_.1c"s,"",,"e",sp,
l
-.lrrs
n*a ae",u"n,m aurnnlMD
l__-lcam rq.'sp' L_
lPNs
e*"
1c,!e
oaemhd4idb
dan Badan L"
niy:
0,""r,
!-
turan suMD arau sadan rsinnya
L JPfuP4SL'PSbINEg3'
tl r"pori'. naor* rna"*.
BNI BRI
o
e".""o,r*em
l___lca
L
n n E tl
ft**
L_l
Ll
Pembayaran luran JaDinan Keseharan
JPes?Mr
&dai
Lisha rr'lrl Nesra
Baen us.ha Mfi Dasah
L-lPeoea
IOEI\ITTIAS TAIIiMHAN ANGGOTA
1
Iahbahan Anggo6 Keluarga ke ,..-.-.
1
Nom
3
Tempat dan TanggalLahn
5
lumah loran yrng dibayar
6
Hak lG as Perawatan yg dipitih
tr
ldemilas Xep€ndudukan
I - taki lakt;2
8 9
No Polrs
I
&lasl,2
E
= Permpuan
Kelas 11.3. (elas lll
Asutsis rcseharan')
G'liamd* F6.sN k*ddnmr)
Naoa Pqusahaan Asuransi
10 Abnarlempaltinggal Des/Kelu.ahan
Kabupabr/Kora
2
ll
Mro
l2
Nama faskes Dokte Gigi
Faskes TLngkd Penama
Tambahan Anggota (eluarga ke...,,,,
I
Nomrldentlas,GpendLdukan
3
Tempar dan TanqgarLahtr
5 6
lunlah luranyanq drbayar
I I
No Polrs Asuransi (cschar6n
10
Ha
k Kela s Perawaran y9 dipitih
')
(E
jfti
itr' r
@ I
sftir k€*h btuF)
Naru Petusahaan Asu.ansl Aramatrempallrnggal
D,asa/Kelurahan
Xmmaran (abuparedrcta
ll
Nama
l:a
12
Nama
Falker
+es
Ting kal Penama
Dokrer
cigi
lsilah dengan nuruflapiraldan mudah dibaca Yang be anda la.gai drbawah inibenanggungtawab sccae hukum rcftadap kebenaran nali yang rercanrum.
. Tanda Tangan Pesena
201
BPJS
Kesehalan
Resiste, P6ena Badan
FORMULIR OAfTAR ISIAN PERUBAHAI{
llrliltltttttl
PenFlsggea
a
Nama Fask6 Tngrat
Pd1atu
sebetumnya
b.
Nama Faskes Tingbr
P*na
yang dikehoMak
c
Nana Fas*os Dokts Giqi seb.lunnya
d.
Nama
rask6
Dolder ctE
t!
DAIA
-
dikdhendaki
Pmbahan Tmpat linggal Aramal rmpar I nggar saar ini
T-
OesaAe&ahai xabuparqtKola
LI
=
IRW
ii*i
-I
Pduhahn Tdpat Beldja Nam ldranrirPe6ahaan sebelmnts
a
b.
Nama listansirPauehaans€k&a'rg
c. Nomr
= -
Vdualr€count Peruehian
Pmb"han Golmgan taano*aun
a.
aagiPNS
LJ / L-]
Co onqrn ruaiq seb€tumnya
Pebahan Jenis Kepessraan (Pegflai Ahir
mjadi
pensima
LJ
p.nsih)
=
lllltl
h l"lf"*,l
BaqiPcq.wai BUMN/8LIMD, Swasta dan peketF laiony!
AEqnr Pflsaharn
Nomo. Vinual
Perubahan susunan
--fl-.1
(el@ga
l-flJ_]
Nmd
d.n Ta.lga lahn Vinual
a.ctuit Pmsrhadn
Nana Fall'ras {esenilan Prmq Nama Fas rlas Xesehabn
c
ooks cigi
PmftbanarvKcrahn amx Nmd rdenrtas Kep6d0luj6n Iempd Nmor
dan Tanqqal Lahii
V nuar
Ac.ount P€tutahaar
Nama Fai l{.5 Xeseharrn Pdmd
Nlma fasiliras
l(cselraran Dokis Glg .
Nonor Regftaq SPJS (cseharan Nomd Akla / Surar keleraqlan (enarian rsrrah denqan
h61f tapitat d.n Rd.h
Yang beGnd.lJngm dibawah 'ni
dtbe.
bernggungl.wab ssar, trtrkun refiadap keb.na6i
,,,, =
Nomd lde.iiras Kependuduk6n
Tempar
/U
dara
l:nqrscanum
