LAMPIRAN I
:
PERATURAN DAERAH NOMOR : 1 TAHUN 2012
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Tarif NO
JENIS PELAYANAN
Retribusi (Rp)
1
2
3
I
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN 1. Poliklinik Umum, Gigi dan Gizi 2. Poliklinik Spesialis 3. Konsultasi dari Dokter Umum ke Dokter Spesialis 4. Konsultasi antar Dokter Spesialis 5. Konsultasi ahli gizi 6. Konsultasi Dokter Umum dan Spesialis ke Dokter Gigi 7. Konsultasi dari Dokter Umum dan Gigi ke Dokter Spesialis di ruang rawat inap 8. Konsultasi antar Dokter Spesialis ke Spesialis di rawat inap 9. Konsultasi Dokter Umum dan Spesialis ke Dokter Gigi dirawat inap RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN, DARURAT MEDIK 1. Retribusi IGD 2. Observasi 6 jam – 24 jam 3. Konsultasi Dokter Spesialis (datang ke IGD) 4. Konsultasi per telepon untuk advis dan diagnostic Dokter Spesialis 5. Tindakan gawat darurat : a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP 1. Akomodasi rawat inap a. Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 2. Akomodasi Rooming in a. Kelas VIP b. Kelas I c. Kelas II d. Kelas III 3. Pelayanan Kesehatan Perawatan Intensif Care Unit (ICU) - Akomodasi ruang perawatan intensif care unit 4. Pelayanan Kesehatan Perawatan PerinatoIogi - Akomodasi ruang perawatan Perinatologi RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN, PENUNJANG DIAGNOSTIK A. RAWAT JALAN : 1. Pemeriksaan Laboratorium a. Laboratorium Klinik - Sederhana - Kecil - Sedang - Besar - Darah Rutin - Darah Lengkap - Urin Rutin
II
III
IV
2. Pemeriksaan Radiodiagnostik
8.000,18.000,8.000,10.000,8.000,8.000,15.000,15.000,10.000,20,000,100.000,30.000,20.000,35.000,70.000,120.000,250.000,250.000,170.000,100.000,50.000,125.000,85.000,50.000,25.000,200.000,100.000,-
9.000,27.000,55.000,100.000,60.000,70.000,27.000,-
a. Tidak Menggunakan Kontras - Thorax PA/AP - BNO/Pelpis AP/PA - Thorax PA + Lateral - Schedell AP + Lateral - Mastoid/Waters AP/PA - BNO 3 posisi - Vertebra Colum AP + Lateral - Extrimitas AP/PA - Extrimitas AP/Lateral - Panografy
50.000,50.000,100.000,100.000,50.000,140.000,100.000,50.000,100.000,50.000,-
b. Menggunakan kontras - Colon in loop - BNO – IVP - Fistolografy/Sialografy/RPG/OMD/HSG 3. Pemeriksaan Elektromedik a. U.S.G b. U.S.G dengan print c. E.K.G d. E.E.G
560.000,560.000,400.000,60.000,70.000,50.000,900.000,-
B. RAWAT INAP 1. Pemeriksaan Laboratorium a. Laboratorium Klinik - Sederhana - Kecil - Sedang - Besar - Darah Rutin - Darah Lengkap - Urin Rutin 2. Pemeriksaan Radiodiagnostik a. Tidak menggunakan kontras - Thorax PA/AP - BNO/Pelpis AP/PA - Thorax PA + Lateral - Schedell AP + Lateral - Mastoid/Waters AP/PA - BNO 3 posisi - Vertebra Column AP + Lateral - Extrimitas AP/PA - Extrimitas AP/Lateral - Panografy b. Menggunakan kontras - Colon in loop - BNO – IVP - Fistolografy/Sialografy/RPG/OMD/HSG 3. Pemeriksaan Elektromedik a. U.S.G b. U.S.G dengan print c. E.K.G d. E.E.G V
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN OPERATIF 1. Kelas III dan Rawat Jalan a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 2. Kelas II
TINDAKAN
9.500,30.000,60.000,110.000,65.000,75.000,32.000,50.000,50.000,100.000,100.000,50.000,140.000,100.000,50.000,100.000,50.000,560.000,560.000,400.000,60.000,70.000,50.000,900.000,MEDIK 1.200.000,1.550.000,2.400.000,3.850.000,-
VI
VII
a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 3. Kelas I a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 4. Kelas VIP a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus RETRIBUSI PELAYANAN TINDAKAN RESUSITASI DOKTER SPESIALIS 1. Resusitasi untuk kelas III 2. Resusitasi untuk kelas II 3. Resusitasi untuk kelas I dan VIP RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 1. Poliklinik Umum dan Gigi a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 2. Poliklinik Spesialis a. Kecil b. Sedang c. Besar d. khusus 3. Rawat Inap : Tindakan Keperawatan
1.500.000,2.400.000,2.850.000,4.500.000,1.750.000,2.800.000,3.550.000,4.950.000,1.950.000,3.200.000,4.050.000,5.250.000,400.000,550.000,650.000,-
20.000,50.000,100.000,200.000,30.000,80.000,160.000,300.000,-
Kelas III, II dan I a. Kategori I (Minimal care) b. Kategori II (Parsial care) c. Kategori III (Total care)
50.000,60.000,70.000,-
Kelas VIP a. Kategori I (Minimal care) b. Kategori II (Parsial care) c. Kategori III (Total care)
60.000,70.000,80.000,-
Kelas Perawatan Khusus (ICU) a. Kategori I (Minimal care) b. Kategori II (Parsial care) c. Kategori III (Total car)
65.000,75.000,85.000,-
Kelas Perawatan Perinatology
VIII
a. Kategori I (Minimal care) b. Kategori II (Parsial care) c. Kategori III (Total care) RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN TINDAKAN PERSALINAN A. PERSALINAN NORMAL 1. Kelas III, dilakukan oleh a. Bidan b. Dokter Umum c. Dokter Spesialis 2. Kelas II dilakukan oleh
65.000,75.000,85.000,-
280.000,320.000,450.000,-
3.
4.
B. 1. 2. 3. 4. IX
X
XI
XII XIII
XIV XV
a. Bidan b. Dokter Umum c. Dokter Spesialis Kelas I dilakukan oleh a. Bidan b. Dokter Umum c. Dokter Spesialis VIP dilakukan oleh a. Bidan b. Dokter Umum c. Dokter Spesialis PERSALINAN PENYULIT/PATOLOGI Kelas III, dilakukan oleh a. Dokter Umum b. Dokter Spesialis Kelas II dilakukan oleh a. Dokter Umum b. Dokter Spesialis Kelas I dilakukan oleh a. Dokter Spesialis VIP dilakukan oleh a. Dokter Spesialis
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN REHABILITASI MEDIS 1. Infra Merah 2. SWB (Shot Wave breathing) 3. Micro wave breathing (MWB) 4. Ultra Sound breathing (USB) 5. TENS 6. Elektrik Stimulasi 7. Traction (Lumbal/cervical 8. Massage 9. Combinasi therapy (ES + Tens) 10. General exercise 11. Lokal exersice RETRIBUSI PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. Dasar 2. Sederhana 3. Lengkap RETRIBUSI PELAYANAN PERAWATAN JENAZAH 1. Akomodasi Kamar Jenazah (<24 Jam) 2. Perawatan jenazah (ruang rawat) 3. Pemulasaraan jenazah 4. Pengawetan jenazah dengan formalin 5. Penitipan jenazah dengan pendinginan/hari RETRIBUSI PELAYAN VISUM ET REPERTUM 1. Visum et repertum untuk penyidikan 2. Visum et repertum untuk asuransi RETRIBUSI PELAYANAN AMBULANCE 1. Dalam Kota (< 20 km) 2. Luar kota - Jasa paramedic pendamping a. Dalam kota b. Luar kota dalam propinsi dan luar propinsi per 24 jam perjalanan RETRIBUSI PELAYANAN PENGOLAHAN DARAH - Retribusi pengganti pengolahan darah RETRIBUSI PELAYANAN OKSIGEN - Biaya Oksigen/liter
400.000,450.000,600.000,550.000,650.000,800.000,650.000,750.000,1.000.000,550.000,700.000,700.000,850.000,1.000.000,1,200.000,20.000,20.000,20.000,20.000,20.000,20.000,20.000,20.000,20.000,30.000,20.000,18.000,82.000,290.000,100.000,100.000,500.000,900.000,150.000,50.000,80.000,80.000,5% X BBM X 2 KALI XJARAK (km
50.000,300.000,182.000,220,-
XVI
RETRIBUSI PEMAKAIAN ALAT ELEKTROMEDIK Pemakaian alat elektromedis/24 jam a. Kecil b. Sedang c. Besar
100.000,200.000,300.000,-
BUPATI INDRAGIRI HULU
YOPI ARIANTO
LAMPIRAN II
:
PERATURAN DAERAH NOMOR : 1 TAHUN 2012
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN
NO
JENIS/URAIAN
TARIF (RP)
1
2
3
I
II
III
Retribusi Bangunan Rumah Harian dan Usaha 1. Rumah tangga 2. Perkantoran Pemerintah 3. Perkantoran Perusahaan 4. Hotel berbintang 5. Rumah sakit pemerintah a. Rumah sakit swasta b. Klinik Pemerintah c. Klinik swasta 6. Hotel non berbintang 7. Wisma 8. Penginapan 9. Pedagang Kayu/bangsal 10. Rumah makan/restroran/salon 11. Apotik/toko Pakaian/toko emas/ruko 12. Kios 13. Los 14. Dialer/Toko elektronik 15. Gudang/Grosir 16. Pabrik Roti
2.000/bulan 20.000/bulan 30.000/bulan 30.000/bulan 25.000/bulan 50.000/bulan 20.000/bulan 50.000/bulan 20.000/bulan 15.000/bulan 10.000/bulan 15.000/bulan 15.000/bulan 10.000/bulan 6.000/bulan 3.000/bulan 20.000/bulan 30.000/bulan 10.000/bulan
Retribusi Bangunan Pasar Bertingkat 1. Pusat Perbelanjaan a. Pedagang Toko b. Pedagang Kios 2. Pengusaha pada pasar Swalayan dan sejenisnya
12.000/bulan 10.000/bulan 30.000/bulan
Retribusi Pasar Tenda/Payung 1. Pedagang Kelontong, Kain dan sejenisnya 2. Pedagang Makanan/Minuman dan sejenisnya 3. Pedagang Sayur 4. Pedagang Buah-buahan
3.000/bulan 4.500/bulan 3.000/bulan 3.000/bulan
. .
BUPATI INDRAGIRI HULU
YOPI ARIANTO
LAMPIRAN III
:
PERATURAN DAERAH NOMOR : 1 TAHUN 2012
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI BIAYA CETAK KTP DAN AKTA CATATAN SIPIL A. Tarif Retribusi penggantian Biaya cetak blangko pendaftaran penduduk adalah sebagai berikut No 1
1 2 3 4 5
Uraian Jenis
Tarif (Rp)
2
3
Kartu Keluarga (KK) - Warga Negara Indonesia (WNI) - Orang Asing KTP - WNI - Orang Asing Surat Keterangan Tinggal Sementara Surat Keterangan Tempat Tinggal untuk Orang Asing Surat Keterangan Pengganti Identitas
1.000,50.000,1.000,50.000,20.000,150.000,1.000,-
B. Tarif Retribusi penggantian biaya cetak blangko Pencatatan civil sebagai berikut:
adalah
No
Uraian Jenis
Tarif (Rp)
1
2
3
1
Akta Perkawinan a. Pencatatan dan Penertiban Kutipan Akta Perkawinan WNI tepat waktu b. Pencatatan dan Penertiban Kutipan Akta Perkawinan WNA tepat waktu c. Pencatatan dan Penertiban Kutipan Akta Perkawinan Campuran d. Penertiban Kutipan ke-2 (dua) dan seterusnya pada Akta Perkawinan - WNI - Orang Asing - Campuran
2
Akta Perceraian a. Pencatatan Penertiban Akta Perceraian yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap - Perceraian WNI - Perceraian Orang Asing - Perceraian Campuran b. Penertiban Kutipan ke-2 dan seterusnya pada Akta Perceraian - WNI - Orang Asing - Campuran
40.000,150.000,150.000,-
75.000,150.000,100.000,-
75.000,150.000,100.000,75.000,150.000,100.000,-
3
4
5
Akta Kematian a. Pencatatan Penertiban Kutipan Akta Kematian - WNI - Orang Asing b. Penertiban Kutipan ke-2 (dua) dan seterusnya pada Akta Kematian - WNI - Orang Asing c. Pencatatan Penertiban Kutipan Akta Kematian Lewat Batas Waktu 60 (Enam Puluh) hari - WNI - Orang Asing Akta Pengakuan dan Pengesahan Anak a. Penertiban Kutipan Pengakuan Anak - WNI - Orang Asing b. Pencatatan Pinggir Pengesahan Anak - WNI - Orang Asing c. Pencatatan Pinggir Pengangkatan Anak - WNI - Orang Asing
10.000,25.000,0,-. 30.000,10.000,100.000,-
20.000,60.000,20.000,100.000,20.000,100.000,-
Perubahan Nama/Ganti Nama - WNI - Orang Asing
25.000,100.000,-
BUPATI INDRAGIRI HULU
YOPI ARIANTO
LAMPIRAN IV
:
PERATURAN DAERAH NOMOR : 1 TAHUN 2012
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PARKIR DI TEPI JALAN UMUM No
Jenis/Uraian
Tarif (Rp)
1
2
3
1
Kenderaan Mobil Berat MST 7.500 ke atas
3.000,-
2
Kenderaan Mobil Truck 2AS MST 3.500-6000
2.500,-
3
Kenderaan Mobil Bus (20-24 pnp)
2.500,-
4
Kenderaan Mobil Bus (8-20 pnp)
2.000,-
5
Kenderaan Mobil Penumpang, Sedan, Jeep,
2.000,-
St,Weagon,Van,Taxi, Pick-Up 6
Kenderaan Sepeda Motor, Becak Motor
1.000,-
7
Kenderaan tidak bermotor : gerobak, becak
500,-
dengan Sepeda
BUPATI INDRAGIRI HULU
YOPI ARIANTO
LAMPIRAN V
:
PERATURAN DAERAH NOMOR : TAHUN 2012 TANGGAL : 2012
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR No
Jenis/Uraian
Tarif (Rp)
1
2
3
1
Lokasi/ kawasan pelataran perpetak (max 3x3 m)
2
Bangunan berbentuk Los Perpetak (max 3x3 m)
1.000/hari
a. Di Ibukota K abupaten
2.000/hari
b. Di Luar Ibukota Kabupaten
1.500/hari
BUPATI INDRAGIRI HULU
YOPI ARIANTO
LAMPIRAN VI
:
PERATURAN DAERAH NOMOR : TAHUN 2012 TANGGAL : 2012
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR No
Jenis Kendaraan/Uraian
Tarif (Rp)
1
2
3
1
Mobil -
penumpang umum Biaya Administrasi Jasa Pengujian Pengelolaan Nomor Pembuatan dan Pemasangan tanda samping tanda uji, baut, kawat dan segel Buku uji
10.000,30.000,8.000,11.000,9.000,12.500,-
2
Mobil -
Bus dan Mobil Barang Biaya Administrasi Jasa Pengujian Pengelolaan Nomor Pembuatan dan Pemasangan tanda samping Tanda uji, baut, kawat dan segel Buku uji
8.000,35.000,8.000,11.000,9.000,12.500,-
3
Kendaraan Khusus - Biaya Administrasi - Jasa Pengujian - Pengelolaan Nomor - Pembuatan dan Pemasangan tanda samping - Tanda uji, baut, kawat dan segel - Buku uji
7.000,45.000,8.000,11.000,9.000,12.500,-
4
Mobil -
5.000,30.000,4.000,5.000,5.000,12.500,-
Penumpang Umum Beroda Tiga Biaya Administrasi Jasa Pengujian Pengelolaan Nomor Pembuatan dan Pemasangan tanda samping Tanda uji, baut, kawat dan segel Buku uji
BUPATI INDRAGIRI HULU
YOPI ARIANTO
LAMPIRAN VII :
PERATURAN DAERAH NOMOR : TAHUN 2012 TANGGAL : 2012
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PENGELOLAAN LIMBAH CAIR
Pengelolaan Limbah Cair Sejumlah Rp. 5000,- (Lima ribu rupiah) per M3 limbah cair.
BUPATI INDRAGIRI HULU
YOPI ARIANTO
