Specialistische Reanimatie

Reader

Specialistische Reanimatie

St. Antonius Ziekenhuis

Inhoudsopgave 1. Inleiding 2. Het beleid in het ziekenhuis 2.1 Het reanimatiebeleid 2.2 Doelgroep reanimatietrainingen 2.3 Inschrijving 2.4 Registratie 3. De reanimatierichtlijnen 3.1 De ERC en NRR 3.2 Richtlijnen basale reanimatie 3.3 Richtlijnen specialistische reanimatie 3.4 Nadere toelichting bij specialistische reanimatie 4. Volgorde van handelen bij specialistisch reanimatie 4.1 Shockbare ritmes‐ shock scenario 4.2 Niet shockbare ritmes‐ no‐shock scenario 5. ABCDE methodiek 5.1 Inleiding 5.2 Airway 5.3 Breathing 5.4 Circulation 5.5 Disability 5.6 Exposure 6. Medicatie 7. Organisatie en verantwoordelijkheden 7.1 De reanimatiecommissie 7.2 De reanimatiecoördinator 7.3 Oproepprocedure 7.4 De reanimatiekarren 7.5 Taakverdeling binnen het reanimatieteam 7.6 Verantwoordelijkheid, achterwacht en supervisie 7.7 Starten en staken van de reanimatie 7.8 Reanimatie en weefseldonatie 7.9 Website Reanimatie 7.10 Familie bij reanimatie 7.11 SIT

3 4 5 5 6

7 7 8 9 12 12

14 16 17 20 22 24 26

30 30 30 31 31 34 34 35 35 35 36

8. (Bijna) reanimatie onder speciale omstandigheden 8.1 Reanimatie in de parkeergarage 8.2 Reanimatie buiten het ziekenhuis op locatie Nieuwegein 8.3 Reanimatie op locatie waar de reanimatiekar niet kan komen 8.4 Reanimatie op de Spoedeisende Hulp, locatie Nieuwegein 8.5 Reanimatie op de Rontgen‐cardio 8.6 Reanimatie en MRI 8.7 Reanimatie en inra‐aortale ballonpomp (IABP) 8.8 Reanimatie en haemodialyse 8.9 Pericardpunctie en/of drainage in reanimatiesituatie 8.10 Reanimatie bij buikligging 9. Protocollen (bijna) reanmiaties bij specifieke hypothese vorming 9.1 Hyperkaliemie 9.2 Hypokaliemie 9.3 Vergiftiging 9.4 Hypothermie 9.5 Hyperthermie 9.6 Verdrinking 9.7 Astma bronchiale 9.8 Anafylaxie 9.9 Arrest na hartoperatie 9.10 Trauma 9.11 Commotio cardis 9.12 Zwangerschap 9.13 Electrocutie 9.14 Hypoglycemie 9.15 Longembolie Bijlagen 1. Algoritme shock scenario 2. Algoritme no‐shock scenario 3. Defibrillator 4. Werkplekmanagement 5. Larynxmasker 6. Mayo‐tube 7. Intuberen met een voerdraad 8. (Re) thoracotomie op verpleegafdeling 9. Magneet op de noodkar 10. LUCAS 2 11. Reanimatieseinen

37 37 37 38 39 40 41 41 41 43

45 45 45 45 46 47 47 48 48 49 50 50 50 51 51

Reader Specialistische reanimatie

1. Inleiding Voor u ligt de reader specialistische reanimatietrainingen. Deze is bedoeld als voorbereiding op de ALS trainingen en als naslagwerk. Jaarlijks wordt de opzet en inhoud van de reader geëvalueerd en waar nodig herschreven. De reader is beschikbaar gesteld op het intranet. Elk jaar worden meer dan 15.000 mensen buiten het ziekenhuis getroffen door een circulatiestilstand. Kijk je naar de cijfers binnen ons ziekenhuis dan waren er op locatie Nieuwegein in 2012 180 reanimatie oproepen, waarbij in 125 gevallen sprake was van een echte reanimatie. Deze aantallen fluctueren over de jaren. Het aantal reanimaties voor de locaties in Utrecht ligt gezamenlijk rond de 25. Snel en adequaat ingrijpen verhoogt de kans op overleven aanzienlijk, dus weet wat je moet doen in een reanimatie situatie! Dit kun je leren door het volgen van een reanimatietraining en deze periodiek te herhalen. Teneinde structuur en borging te realiseren en te handhaven is in 2002 een reanimatiecommissie door de Raad van bestuur ingesteld. De commissie rapporteert rechtstreeks aan de Raad van bestuur en is verantwoordelijk voor het reanimatiebeleid in het ziekenhuis. Onderdeel van het reanimatiebeleid is het vaststellen van de doelgroepen in het ziekenhuis die beroepshalve reanimatietrainingen moeten volgen. De verantwoordelijkheid voor het organiseren en uitvoeren van reanimatietrainingen ligt sinds de zomer van 2012 bij de St.Antonius Academie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen basale Reanimatie voor Volwassenen (BLS) en kinderen (PBLS) en specialistische (ALS) reanimatie trainingen eveneens voor volwassenen en kinderen (PALS) Voor de basale reanimatietraining (P)BLS is een aparte BLS reader beschikbaar via het intranet in te zien.

St. Antonius Ziekenhuis 2013

3


2. Het beleid in het ziekenhuis 2.1 Het reanimatiebeleid De uitvoering van het reanimatiebeleid is op de verschillende locaties niet gelijk. Hieronder volgt een beschrijving van de wijze waarop het per locatie geregeld is. A. Locatie Nieuwegein • Reanimatie melden via 2200 • Volledig reanimatieteam aanwezig • Dit bestaat uit: cardioloog anesthesioloog 2 verpleegkundigen van de cardiologie E3/CCU ondersteuning door direct betrokkenen indien de reanimatie plaats vindt op de SEH participeert ook de SEH arts in het reanimatieteam B. Locatie Utrecht • Reanimatie melden via telefoonnummer 5555 • Volledig reanimatieteam aanwezig • Dit bestaat uit: anesthesioloog en/of cardioloog (tijdens SEH arts (24/7) 2 SEH verpleegkundigen ondersteuning door direct betrokkenen in de ANW uren voegt een ANOK zich bij het team • De RAVU wordt buiten kantooruren, na besluitvoering leider reanimatieteam, door de hoofdreceptie gebeld voor vervoer patiënt naar locatie Nieuwegein als dit nodig wordt geacht. C. In de buitengebieden In geval van een reanimatie wordt 112 gebeld De reanimatie (BLS) wordt opgestart door aanwezigen Veelal is er een AED aanwezig De RAVU neemt de reanimatie over bij aankomst Reanimatietrainingen vinden op verzoek werkplekgebonden plaats Let op!!! In het ziekenhuis wordt afgeweken van de officiële reanimatierichtlijnen!!! Het reanimatienummer wordt gebeld na constatering van bewusteloosheid en vóór controle of patiënt nog ademt!


4


2.2 Doelgroepen reanimatietraining De reanimatiecommissie heeft vastgesteld dat alle medewerkers die zorggerelateerde werkzaamheden verrichten bij patiënten, verplicht eenmaal per jaar de Basale Reanimatie voor Volwassenen (BLS) vervolgtraining moeten volgen. De training duurt een uur en omvat naast het doornemen van de reanimatieprocedure, het oefenen van de deelvaardigheden en het opstarten van een reanimatie met meerdere personen. Als doelgroep geldt in elk geval alle verpleegkundigen,verzorgenden, poli- en functieafdeling medewerkers en arts-assistenten. Verder nemen veel paramedische beroepen deel aan deze training. De specialistische reanimatietraining voor volwassenen, de Advanced Life Support (ALS) is bedoeld voor verpleegkundigen en artsen die op specialistische afdelingen werkzaam zijn. De reanimatiecommissie heeft voor deze doelgroep vastgesteld dat verpleegkundigen van de afdelingen CCU, SEH en ICU, PACU, ANOK en Röntgen-cardio eens per half jaar de ALS vervolgtraining volgen. De arts-assistenten van Cardiologie, Anesthesiologie, en Spoedeisende Geneeskunde volgen eveneens deze training. Alle nieuwe A(N)IOS krijgen bij aanvang van hun dienstverband in het ziekenhuis een 3 daags scholingsprogramma “Acute zorg” aangeboden, waarvan 1 dag geheel besteed wordt aan reanimatieonderwijs. Daarnaast vinden op verzoek afdelinggebonden reanimatietrainingen plaats. Zo wordt in Utrecht jaarlijks operatiepersoneel en recovery verpleegkundigen tijdens de landelijke anesthesiedagen getraind in reanimatie vaardigheden. Voorwaarde voor het deelnemen aan de ALS training is, dat de BLS vaardigheden beheerst worden. Tegenwoordig is ook een ALS reanimatie e-learning programma beschikbaar op het intranet. Geadviseerd wordt om vóór de training dit programma te doorlopen en de bijbehorende toets te maken. De route naar het e-learning programma is als volgt: Open programma intranet Klik op kennis Klik op Antonius Academie Klik op leerportaal Antonius Academie Open leerportaal De ALS training, die vooral praktijkgericht is, wordt gegeven door gecertificeerde trainers, die werkzaam zijn in ons ziekenhuis en nog midden in de praktijk staan. Ze worden extern opgeleid en gaan verplicht op herhaling in het kader van hercertificering die voor deze training elke 4 jaar plaatsvindt. De opleiding tot reanimatie instructeur staat onder toezicht van de Nederlandse Reanimatie Raad. Er wordt verder gebruik gemaakt van geavanceerde reanimatie poppen. Er is voor gekozen om gespecialiseerde verpleegkundigen en artsen te trainen in het skillslab op afdeling F1 in Nieuwegein. Studenten verpleegkunde, basis en gespecialiseerd worden overwegend getraind in het Ziekenhuis Utrecht. Op verzoek kan worden afgeweken van de standaard oefenlocaties omdat de werkruimte hierom vraagt, denk aan de PCI ruimte met specifieke apparatuur. 2.3 Inschrijving Inschrijving voor de ALS training gaat via het intranet: Aanmelden kun je zelf of gaat, en dit heeft de voorkeur, via de roosterplanner. Dit gaat als volgt: Open programma intranet Klik op kennis Klik op Antonius Academie Klik op inschrijving reanimatietrainingen Klik op ALS inschrijving Kies uit bij welke doelgroep je behoort en klik hierop Klik op bekijk (van de dag dat je de training wilt volgen) Klik op inschrijven Klik op opslaan. Mutaties in de database kunnen alleen door de reanimatiecoördinator uitgevoerd worden. Daartoe volstaat een e-mailberichtje of een telefoontje. St. Antonius Ziekenhuis 2013

5


Het komt nogal eens voor dat men wel inschrijft voor de training, maar niet aan de training deelneemt (al dan niet met afmelding). Dit heeft zowel organisatorisch als inhoudelijk consequenties. Dringend verzoek om op de ingeschreven datum op de training te verschijnen. Mocht dit onverhoopt niet mogelijk zijn (bijvoorbeeld door ziekte), dan afzeggen via de e-mail bij het secretariaat van de Academie: [email protected] 2.4 Registratie De ALS training is geaccrediteerd voor registratie in het kwaliteitsregister V&V. De training wordt gewaardeerd met 4 punten. Registratie wordt verzorgd door de Academie en alleen dan als het Bigregistratienummer bekend is gemaakt. Desgevraagd kan ook nog een aanwezigheidsverklaring worden afgegeven. Het volgen van de training en het voldoende beheersen van de vaardigheden (Proeve van Bekwaamheid) zorgen tezamen voor accreditatie. Indien naar de mening van de trainer(s) de deelnemer onvoldoende laat zien de vaardigheden te beheersen volgt een advies de training binnen afzienbare tijd nogmaals te volgen. De aanwezigheidsverklaring wordt in dat geval niet afgegeven.


6


3. De reanimatierichtlijnen 3.1 De ERC en NRR Elke vijf jaar evalueert de European Resuscitation Council (ERC) de richtlijnen op het gebied van reanimatie en past deze waar nodig aan. De richtlijnen zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, de kennis van experts en op basis van consensus. Dit houdt in dat in geheel Europa op dezelfde wijze een reanimatie uitgevoerd wordt. De Nederlandse Reanimatie Raad (NRR) neemt de richtlijnen bijna altijd in zijn geheel over. Het reanimatieprotocol van het St. Antonius Ziekenhuis is gebaseerd op de richtlijnen van de NRR, evenals de opzet, inhoud en uitvoering van de reanimatietrainingen. 3.2. Richtlijnen basale reanimatie (vanaf december 2010) De jongste update van de reanimatierichtlijnen dateert van december 2010. In vergelijking met de richtlijnen van 2006 zijn de volgende wijzigingen en aandachtspunten van belang. nog meer nadruk op het zo weinig en zo kort mogelijk onderbreken van borstcompressies dieper masseren: borstcompressies tenminste 5 cm diep, maximaal. 6 cm de frequentie van borstcompressies moet tenminste 100 x p/min. zijn, maar niet meer dan 120 x p/min. De 2 beademingen mogen samen niet meer dan 5 seconden duren Het voelen van pulsaties is geen accurate wijze om een circulatiestilstand vast te stellen, ook niet voor professionals. Het vaststellen van een circulatiestilstand gebeurt aan de hand van het constateren van afwezigheid van bewustzijn en ademhaling. Volgorde van handelen bij basale reanimatie Zorg voor een veilige situatie. Kijk of de patiënt reageert: voorzichtig aanschudden en hard aanroepen. Indien patiënt niet reageert: bel reanimatieteam (met deze regel wijkt het protocol in het St. Antonius ziekenhuis af van de officiële richtlijnen, waarin men kiest voor alarmering na constatering van een ademhalingsstilstand). Neem het mondmasker mee Zorg voor een stevige onderlaag. Leg patiënt op de rug, controleer ademhaling d.m.v. head-tilt chinlift methode (maximaal 10 seconden). Indien de patiënt niet normaal ademt of bij twijfel: Begin direct met 30 borstcompressies: plaats de handen midden op de borstkas van de patiënt, duw het borstbeen 30 maal 5 tot 6 cm in met een frequentie van 100 tot 120 x per minuut, het indrukken en omhoog laten komen van de borstkas hoort even lang te duren. Maak ademweg vrij d.m.v. head-tilt chinlift methode. Geef 2 beademingen, blaas lucht in de mond met behulp van het mondmasker totdat de borstkas omhoog komt. Het beademen mag in totaal maximaal 5 seconden in beslag nemen Geef hierna 30 borstcompressies en wissel dit af in een verhouding van 30 borstcompressies en 2 beademingen. Stop alleen voor controle als de patiënt normaal begint te ademen of te bewegen; onderbreek de reanimatie anders niet. Wissel elke 2 minuten (of eerder bij vermoeidheid) van hartmasseur, onderbreek de borstcompressies hiervoor zo kort mogelijk.

Let op: In tegenstelling tot de richtlijnen van de Nederlandse Reanimatie Raad, waarin men zegt dat hulp ingeroepen moet worden als een ademhalingsstilstand is geconstateerd, heeft de reanimatiecommissie van het ziekenhuis er bewust voor gekozen om het reanimatieteam al op te roepen bij constatering van bewusteloosheid. Zie voor een uitvoerige beschrijving van de reanimatie procedure in ons ziekenhuis de reader Basale Reanimatie of kijk op de website Reanimatie op intranet.


7


3.3 Richtlijnen specialistische reanimatie (vanaf december 2010) In vergelijking met de richtlijnen van 2006 zijn de volgende wijzigingen en aandachtspunten van belang. Veranderingen borstcompressies: - nog meer nadruk op zo min mogelijk onderbreken van de borstcompressies Veranderingen precordiale stomp: - deze wordt niet meer aanbevolen, het mag nl niet ten koste gaan van snel defibrilleren - wel toegestaan als je met meerdere collega’s bent, je getuige bent van het ontstaan van VT/VF op de monitor. Veranderingen defibrillatiestrategie: - bij VF/polsloze VT zo snel mogelijk defibrilleren - tijdens opladen van defibrillator borstcompressies continueren Defibrillatiestrategie in de praktijk: - de ritmeverpleegkundige heeft de coördinatie - als de 2 min. borstcompressies er bijna opzit: defibrillator laden en ondertussen doormasseren - Defibrillator geladen: ritmeverpleegkundige zegt stop borstcompressies, doet ritmecheck en gaat veilig defibrilleren bij VF/VT, direct daarna weer borstcompressies - Indien geen schokbaar ritme: dump lading in defibrillator via ontlaadknop op toestel. - Dus zowel bij shockscenario als no-shock scenario defibrillator opladen Drie shockstrategie: - Tijdens CAG/PCI - Binnen 6 uur na hartchirurgie - Patiënt op specialistische afdeling die continue aangesloten ligt aan defibrillator - Patiënt die tijdens cardioversie in VF schiet Praktijk drie shockstrategie: VT/VF: Shock 1 -> ritmecheck: VT/VF: Shock 2 -> ritmecheck: VT/VF: Shock 3 -> ritmecheck: VT/VF: 2 min. CPR en normale shockscenario vervolgen Instappen in 2e block Veranderingen medicatie: - Endotracheale toediening van medicatie wordt niet meer aanbevolen - Indien geen i.v. toegang creëer dan een i.o. toegang m.b.v. (botboor) - Atropine wordt niet langer meer aanbevolen bij het no-shockscenario. - Epinefrine (Adrenaline):. In het algoritme voor shockbare ritmen wordt de adrenaline na de 3e shock gegeven: 1 mg i.v. Verdere toediening gebeurt om de 3 - 5 minuten tenzij ROSC is bereikt Dus direct na hervatten borstcompressies - Amiodarone (Cordarone): Na 3e shock 300 mg i.v. Na 5e shock 150 mg i.v. Daarna niet standaard via infuuspomp Indien mogelijk (qua tijd) met glucose 5% oplossen


8


Veranderingen luchtweg en ventilatie: - Vroegtijdige intubatie dient te geschieden door ervaren personen i.v.m. minimale onderbreking van de borstcompressies - Na intubatie continue masseren 100 -120 x p/min. en 10 -12 x p/min. beademen, dus na elke 10e massage één keer beademen - Na intubatie CO2 meting: Ter controle van de positie van de endotracheale tube Om spontane circulatie (ROSC) te herkennen 3.4 Nadere toelichting bij specialistische reanimatie Veiligheid Bij elke hulpverlening, dus ook bij een reanimatie, is veiligheid een belangrijk aspect. Zorg ervoor dat de patiënt, eventuele omstanders en jezelf veilig zijn. Gebruik bij een specialistische reanimatie onsteriele handschoenen om contact met bloed of andere lichaamsvloeistoffen te vermijden. Gebruik zo nodig een spatbril. In de nieuwe reanimatierichtlijnen wordt nadrukkelijk aangegeven dat de hartmassage zo weinig en zo kort mogelijk onderbroken moet worden. Daarom is nu in de richtlijnen opgenomen dat de defibrillator al opgeladen wordt tijdens het geven van de borstcompressies. Daarna volgt een ritmecheck en indien er sprake is van een shockbaar ritme vindt de defibrillatie plaats en indien dit niet het geval is wordt de lading gedumpt in de defibrillator via de “lading weg”knop op het toestel. De ritme verpleegkundige van het reanimatieteam heeft de regie over de defibrillator. Degene die de borstcompressies geeft moet alert blijven op de commando’s van de ritmeverpleegkundige, omdat anders een gevaarlijke situatie kan ontstaan. Het LUCAS™ hartmassagesysteem (LUCAS2) is een op batterij werkend, draagbaar apparaat dat in staat is uitwendige hartmassage door middel van mechanische compressie toe te passen. De LUCAS wordt op locaties Nieuwegein en Utrecht gebruikt. Indien aan de orde wordt zo snel mogelijk na de aankomst van het reanimatieteam de LUCAS geplaatst, maar uiterlijk in het tweede blok. Intubatie en plaatsen infuusnaald kan daarna. Alleen leden van het reanimatieteam mogen de LUCAS installeren en bedienen. Locaties waar de LUCAS zich bevindt : Nieuwegein: noodkar begane grond in de centrale hal, noodkar 2e verdieping liftplein blauw, noodkar 3e verdieping E3 ‘voorkant’ Ziekenhuis Utrecht: Spoedeisende Hulp (stabilisatieruimte) en verpleegafdeling 5 De langlopende internationale study LINC, onderzoekt of de overlevingskans van een patiënt, die met behulp van de LUCAS gereanimeerd is, toeneemt. De LINC study loopt (inter)nationaal via vele ambulancediensten en ziekenhuizen. Wanneer er sprake is van een reanimatie bij een patiënt met (verdenking op) een multiresistente bacterie zoals MRSA of VRE, de daarvoor geldende afspraken in acht nemen. Probeer indien mogelijk apparatuur- en materiaalgebruik te beperken in de ruimte waar de patiënt verblijft. Na afloop van de reanimatie de voorgeschreven hygiënische maatregelen uitvoeren. Alle disposable materialen die op de kamer van de bewezen besmette patiënt zijn geweest weggooien. Alle apparatuur en re-usable materialen grondig schoonmaken met alcohol 70%. Indien het een patiënt betreft die verdacht wordt van een multiresistente infectie, dan de arrestkar goed afdekken met een laken en tijdelijk buiten gebruik houden in afwachting van de kweekuitslagen. De noodkar parkeren op de plaats van de reanimatiekar van de 2e etage. Indien het niet de reanimatiekar van de 2e etage betreft deze tijdelijk de plaats in laten nemen van de mogelijk besmette noodkar. Op het laken duidelijk zichtbaar vermelden dat het om een verdenking MRSA o.i.d. gaat. De verpleegkundige die het reanimatiesein in haar bezit heeft geeft dit door aan de verpleegkundige van de centrale post van de CCU en de teamleider en draagt deze informatie over aan haar collega bij het wisselen van de dienst. Bij vragen kun je contact opnemen met de ziekenhuishygiënist. St. Antonius Ziekenhuis 2013

9


Indien een patiënt gereanimeerd wordt op een natte vloer (bij voorbeeld in de douche) kan je van een bed twee dekens halen. Droog eerst de borstkas van de patiënt hiermee af en leg vervolgens aan beide zijden van de patiënt een deken. Zorg dus dat je droog staat. Denk bij een veilige situatie ook aan de privacy van de patiënt. Voor een reanimatie in de centrale hal of elders op de begane grond staan bij de informatiebalie twee bedschermen. Voor de nazorg of voor behandeling van een gereanimeerde patiënt zal deze vervoerd moeten worden naar een unit die daarvoor het meest geschikt is. De artsen van het team zullen met elkaar afspreken wanneer dat moment het meest geschikt is. Continueer alle bewaking gedurende de transfer en let goed op dat alle lijnen, tube, ECG elektroden en dergelijke goed in situ blijven; controleer deze ook als de patiënt verplaatst wordt van bed of brancard/onderzoektafel. Doe dit aan de hand van de ABCD methode. Zorg ervoor dat uitzuigmaterialen, zuurstof mogelijkheden, een monitor met defibrillatie en defipads en de medicamenten die noodzakelijk zouden kunnen zijn meegaan tijdens het vervoer. Mogelijk reversibele oorzaken De vier H´s en vier T´s zijn ongewijzigd gebleven ten opzichte van de richtlijnen van 2006: Hypoxie Hypovolaemie Hyper/hypokaliëmie, hypocalciëmie, acidose en andere metabole afwijkingen Hypothermie Tension (spannings) pneumothorax Tamponade (harttamponade) Thrombo-embolische of mechanische obstructie (b.v. longembolie/coronaire thrombus) Toxische substanties Indien sprake is van acute ischaemie van het hart heeft in het St. Antonius ziekenhuis een primaire PCI de voorkeur boven het geven van thrombolyse. Tijdens de reanimatie Ongeacht het soort ritme is een goede hartmassage essentieel, wissel elke 2 minuten de hartmasseur af (tijdens beoordelen van het ritme) of zo nodig eerder. Onderbreek het masseren niet of zo kort mogelijk, let hierop bij het geven van de shocks, het intuberen en het aanleggen van een infuus. Controleer alleen pulsaties na 2 minuten basale reanimatie, tijdens de ritmecheck bij aanwezigheid van niet shockbaar georganiseerd ritme (complexen lijken regulair of smal) of VT. Onderbreek de hartmassage niet bij het zien van een georganiseerd ritme tijdens de 2 minuten basale reanimatie, tenzij de patiënt tekenen van leven toont die samenhangen met de terugkeer van een eigen circulatie. Hervat de reanimatie direct bij enige vorm van twijfel. Voor de hypothesevorming kan het noodzakelijk zijn om bloed af te nemen. In de noodkar zijn voorbedrukte labformulieren. Hierop hoeft alleen de naam en de PIN van de patiënt ingevuld te worden. Uit een arterieel bloedgas kan op het laboratorium het art. gas bepaald worden, maar eveneens Hb, Na, K, en geïoniseerd calcium. Intraveneuze vloeistoffen Hypovolaemie kan een oorzaak van circulatiestilstand zijn. Geef bij opvullen geen glucose infusen, deze trekken snel weg uit de intravasale ruimte en geven hyperglycemie, waardoor de neurologische toestand kan verslechteren. Gebruik in principe NaCl 0,9%. Indien de patiënt gedecompenseerd is of hartfalen heeft geef dan een mindere hoeveelheid. De intraveneuze toegang Perifeer versus intra ossale (io) toegang Een perifeer infuus geven is snel en meestal gemakkelijk uit te voeren. Perifeer gegeven medicatie moet gevolgd worden door een flush van tenminste 20 ml NaCl 0,9%. Eventueel de arm of het been even hoog houden Leg bij voorkeur nog een tweede perifeer infuus aan. Indien het inbrengen van een infuus niet snel lukt (maximaal 30 seconden), overgaan tot intra ossale toegang middels een botboor. Het aanbrengen van een centrale lijn is lastiger en duurt langer tijdens een circulatiestilstand tenzij gebruik wordt gemaakt van de LUCAS. St. Antonius Ziekenhuis 2013

10


Koelen na reanimatie Bewusteloze patiënten met circulatie na een reanimatie worden gedurende 12 tot 24 uur gekoeld op de ICU met een temperatuur van 32 tot 34°C. Reden hiervoor is dat de kans op neurologische schade vermindert door de lagere zuurstofbehoefte. Dek tijdens en na een reanimatie de patiënt niet toe om hem op temperatuur te houden. Evaluatie Houd na de reanimatie een evaluatie met de direct betrokkenen. Lukt het niet om dit direct aansluitend aan de reanimatie te doen, kom er dan later op terug. Doel van de evaluatie is om de ervaringen van elkaar te bespreken en emoties te kunnen delen. Eventueel kan het TOP team ingeschakeld worden. De evaluatiegegevens dragen uiteindelijk bij tot een verbetering van de reanimaties.


11


4. Volgorde van handelen bij specialistische reanimatie 4.1.

Shockbare ritmes- shock scenario De BLS wordt gecontinueerd De eerste ritme beoordeling vindt plaats na plaatsing van de plakelektrodes Laad defibrillator en controleer het ritme. Indien shockbaar ritme, geef 1e shock met 200 Joule en hervat onmiddellijk na de defibrillatie de basale reanimatie 30:2 zonder eerst het ritme te beoordelen of pulsaties te controleren. Als de patiënt geïntubeerd is borstcompressie met 100 tot 120 x per minuut zonder onderbreking en de beademingfrequentie 10 x per minuut met een volume van 400 tot 600 ml Plaats de LUCAS. Breng een veneuze toegang aan. Onderbreek na 2 minuten de basale reanimatie om het ritme te beoordelen, dit mag maximaal 10 seconden duren. Wissel tevens van hartmasseur, doe dit zo snel mogelijk. Nog steeds VF/VT: geef (2e ) shock met 200 Joule. Hervat direct basale reanimatie gedurende 2 minuten, zonder voorafgaande controles. Onderbreek na 2 minuten de basale reanimatie om het ritme te beoordelen en hartmasseur te wisselen, pauzeer zo kort mogelijk. Nog steeds VF/VT: geef (3e ) shock met 200 Joule. Hervat direct basale reanimatie gedurende 2 minuten, zonder voorafgaande controles. Dien direct na hervatten borstcompressies 1 mg Epinefrine en 300 mg Amiodarone i.v. toe Onderbreek zo kort mogelijk om het ritme te beoordelen. (max. 10 seconden) Bij VF/VT: geef (4e) schok met 200 Joule. Hervat direct basale reanimatie gedurende 2 minuten, zonder voorafgaande controles. Onderbreek zo kort mogelijk om het ritme te beoordelen (max. 10 seconden) Bij VF/VT: geef (5e) shock met 200 Joule. Hervat direct basale reanimatie gedurende 2 minuten, zonder voorafgaande controles. Dien direct na hervatten borstcompressies 1 mg Epinefrine en 150 mg Amiodarone i.v. toe Onderbreek zo kort mogelijk om het ritme te beoordelen (max. 10 seconden) Bij VF/VT: geef (6e) shock met 200 Joule. Hervat direct basale reanimatie gedurende 2 minuten, zonder voorafgaande controles. Herhaal de cycli van 2 minuten basale reanimatie, ritmeanalyse en indien nodig defibrillatie. Geef om het andere blok, dus elke 4 minuten, 1 mg Epinefrine iv. Schakel om naar no-shock scenario bij optreden van asystolie of PEA. Bij overgang shock scenario naar no-shock scenario en vervolgens weer naar het shock scenario verdergaan waar je was gebleven. Hypothesevorming vindt zo spoedig mogelijk plaats tijdens het blok borstcompressies – beademing. Perifeer gegeven medicatie flushen met minimaal 20 ml NaCl 0,9%.

Gedurende elk blok: Zodra de wekker na 2 minuten afloopt laad je de defibrillator tot 200 Joule (de borstcompressies gaan dan nog door) en vervolgens doe je de ritmecheck en defibrilleer je als nodig.

4.2 Niet shockbare ritmes - no-shock scenario PEA of asystolie - controleer of alle elektroden goed bevestigd zijn - check pulsaties bij PEA - start basale reanimatie 30:2 - plaats de LUCAS - breng een veneuze toegang aan - geef direct 1 mg epinefrine i.v of i.o - tijdens intubatie de borstcompressies zo weinig en zo kort mogelijk onderbreken - beadem 10 x per minuut met een volume van 400-600 ml - controleer ritme na 2 minuten - geen verandering in ECG: ga direct door met basale reanimatie - bij asystolie: overweeg transcutaan pacen - bij capture beats door transcutaan pacen: controle pulsaties, indien pulsaties: stop reanimatie en doe controles


12


blijf het ritme na elke 2 minuten kort beoordelen check pulsaties bij PEA geef om het andere blok, dus elke 4 minuten, 1 mg Epinefrine i.v of i.o wissel de hartmasseur elke 2 minuten af, zo nodig eerder (snel wisselen) hypothesevorming vindt zo spoedig mogelijk plaats perifeer gegeven medicatie flushen met minimaal 20 ml NACL 0,9% en het ledemaat minimaal 10 seconden omhoog houden - schakel om naar shock scenario bij optreden van VF/VT en ga verder waar je in dat scenario gebleven was

-

Indien tijdens reanimatie teken van leven/ademhaling: stop reanimatie en doe controles aan de hand van de ABCDE methodiek. -

controleer de tube indien geplaatst en let op spontane ademhaling check pulsaties check saturatie check bloeddruk check hartritme maak ECG geef perifeer infuus met NaCl 0.9% formuleer hypothese overleg waar de patiënt wordt opgenomen en maak gereed voor transport


13


5. ABCDE methodiek, een gestructureerde benadering 5.1 Inleiding Vroege herkenning en behandeling van de acuut zieke patiënt is belangrijk om mortaliteit te voorkomen. Het is essentieel om deze patiënten op een gestructureerde manier te benaderen, waarbij snel alle belangrijke problemen geïdentificeerd worden en de behandeling snel kan worden ingesteld. Dit kan volgens de ABCDE benadering. Deze methode is een veilige en bruikbare methode voor de initiële beoordeling en behandeling van elke acuut zieke of gewonde patiënt. De methode gaat uit van het principe ‘treat first what kills first’. Er zijn twee fases: de primary assessment waarbij de vitale functies beoordeeld en gestabiliseerd worden, en de secondary assessment waarbij een meer traditionele benadering gevolgd wordt om tot een diagnose te komen en verdere behandeling in te stellen. Het doel van een primary assessment is het snel beoordelen, herkennen en behandelen van direct levensbedreigende aandoeningen. De volgorde die wordt aangehouden heeft als doel de meest levensbedreigende aandoeningen als eerste te behandelen. Bij elk onderdeel van de opvang moeten de volgende vragen telkens aan bod komen: Is deze functie instabiel, dreigend instabiel of stabiel? Wat zijn de vitale parameters en klinische bevindingen? Moet er een interventie plaatsvinden? Moet er hulp worden ingeroepen?


14



15


5.2 Airway Is de patiënt stabiel of instabiel? Let op: - bedreigde luchtweg - letsel van de cervicale wervelkolom Beoordeling Beoordeling van de luchtweg vindt in eerste instantie plaats door de patiënt aan te spreken. Praat de patiënt terug, dan is: a. op dit moment de luchtweg open b. er aanwezige ademhaling c. er een zekere bewustzijnstoestand, een belangrijke voorwaarde voor een niet bedreigde luchtweg. Indien de patiënt niet praat, open de luchtweg met een luchtweg manoeuvre. Gebruik de head-tilt chinlift of jaw thrust en beoordeel de luchtweg middels look, listen, feel. - kijk naar bewegingen van de thorax (voel zo nodig) en de kleur van de patiënt - luister (zonder stethoscoop) of je ademgeruis hoort uit de mond - voel naar uitgeademde lucht langs je oor of wang

Figuur 2. Headtilt / Chinlift

Figuur 3. Jaw Thrust

Bij een volledige obstructie is er geen ademgeruis aan de mond hoorbaar. Bedenk dat een apnoe veroorzaakt kan worden door zowel een afgesloten luchtweg als door afwezigheid van ademhaling. Bij een gedeeltelijke obstructie van de luchtwegen treden vaak luidruchtige geluiden op bij de ademhaling, zoals rochelen (secreties), snurken (verslapping larynxmusculatuur), piepen (bronchospasme) of inspiratoire stridor (hoge luchtweg obstructie) op. In het algemeen geldt: een hoorbare ademhaling is een geobstrueerde luchtweg. Als laatste wordt de mond geïnspecteerd op de aanwezigheid van losse elementen zoals tanden, kauwgom, oedeem, bloed of secreet. Een kunstgebit dat goed past en intact is, kan het beste in situ worden gelaten zodat de contour van de mond gevuld is tijdens eventueel beademen met masker en ballon. Raadpleeg laagdrempelig de dienstdoende SEH-arts en/of anesthesist. Interventies CWK immobilisatie Overweeg altijd of er letsel van de nek aanwezig zou kunnen zijn en immobiliseer de nek als nekletsel niet uitgesloten kan worden. Tijdens de primary assessment kan het best direct het hoofd manueel gefixeerd worden en zo spoedig mogelijk een nekkraag en headblocks aangelegd worden. De jawthrust is de luchtweg manoeuvre welke het beste gebruikt kan worden bij een patiënt met verdenking op cervicaal letsel aangezien de nek hierbij niet gemanipuleerd wordt. Als intubatie geïndiceerd is, moet tijdens de intubatie het hoofd manueel gefixeerd blijven. Indien mogelijk kan in de secondary assessment de nek rustig onderzocht worden en aanvullend onderzoek verricht worden. St. Antonius Ziekenhuis 2013

16


Zuurstof Zuurstof dient laagdrempelig te worden toegediend aan acuut zieke patiënten. Dit geldt ook voor patiënten met COPD, want hypoxie is dodelijker dan hypercapnie. De wijze van zuurstoftoediening bepaalt de bereikte inspiratoire zuurstoffractie (FiO2): - non-rebreathing masker met reservoir met 12-15 liter O2/min – FiO2 max. 85% - zuurstofbril met 10 liter O2/min – FiO2 +/- 50% - venturimasker met 12-15 liter O2/min – FiO2 +/- 24-60% - neusbril met O2, max 6 liter/min – FiO2 24-45% Uitzuigen Uitzuigen van secreties in de mond/ keelholte is soms voldoende om de luchtweg vrij te maken. Gebruik hierbij in principe een starre zuigcanule (‘Yankauer’) vanwege het gemakkelijke gebruik en de grotere opening. Wees bedacht dat uitzuigen kan leiden tot braken, en als je te diep (in de larynx) komt met de zuigcanule kan een vagale reactie met bradycardie of laryngospasme optreden. Vooral bij kinderen is het van belang bedacht te zijn op een corpus alienum bij luchtwegobstructie of reanimatiesituatie. Met manipulatie van de luchtweg bij kinderen dient behoedzaam te worden omgesprongen. Luchtweghulpmiddelen Er zijn hulpmiddelen om de luchtweg vrij te houden . Een oropharyngeale luchtweg (mayo tube of Guedel) komt in aanmerking bij een bewusteloze patiënt en voorkomt dat de tongbasis de larynx obstrueert. Een nasopharyngeale luchtweg kan gebruikt worden bij een wakkere patiënt. Definitieve luchtweg Als het met bovengenoemde handelingen niet lukt om een vrije ademweg te verkrijgen of te behouden, dan is intubatie meestal noodzakelijk. In de reanimatiesetting is het vaak mogelijk om zonder medicatie (sedatie en verslapping) te intuberen. De indicaties voor spoed-intubatie zijn over het algemeen: 1. falen van de luchtweg (inclusief verhoogd aspiratierisico) 2. falen van ventilatie of oxygenatie ondanks ondersteuning 3. verwachte klinische verslechtering Bij een geïntubeerde patiënt wordt het EtCO2 in de uitademingslucht gemeten om een juiste positionering van de tube en voldoende circulatie vast te stellen. Daarnaast dient er geluisterd te worden naar het ademgeruis en wordt er bekeken hoe diep de tube zit. (vrouw 18-22 cm, man 22-26 cm) Na intubatie wordt er zo snel mogelijk een X-thorax gemaakt om de positie van de tube te controleren. 5.3 Breathing Is de patiënt stabiel of instabiel? Let op: -

hypoxie bronchospasme longoedeem spanningspneumothorax

Beoordeling Kleur Cyanose treedt op bij een zuurstofsaturatie kleiner dan 85%. Cyanose is een blauwpaarse verkleuring van de huid door een verlaagde zuurstofspanning van het bloed. Bij centrale cyanose wordt een blauwe verkleuring van de lippen en de mond gezien blauw door aanvoer van hypoxaemisch bloed, waarvan de oorzaak meestal in hart of longen gelegen is. Perifere cyanose ontstaat door verminderde perifere circulatie, waardoor meestal de zuurstofextractie uit het bloed verhoogd is. De oorzaak is meestal shock, koude of perifere obstructie. Centrale cyanose gaat altijd gepaard met perifere cyanose.


17


Saturatiemeting Zuurstof saturatie meting wordt zoveel toegepast dat het ook wel de 5e vitale parameter wordt genoemd. De arteriële zuurstofsaturatie wordt gemeten in de periferie (vinger/teen/oor) door de absorptie van twee verschillende golflengtes rood licht te meten. Een normale saturatie is > 95%, probeer bij de opvang van een acuut zieke of gewonde patiënt de zuurstofsaturatie altijd boven de 90% te houden. De vorm van de zuurstofsaturatiecurve (figuur) bepaalt dat onder een kritische grens van 90% de pO2 snel kan dalen.

Figuur 4. Zuurstofdissociatie curve

Pulse oxymetrie kan foute uitslagen geven bij - afwijkend hemoglobine: carboxyhemoglobine heeft dezelfde lichtabsorptie als oxyhemoglobine, daardoor kan bij een CO-intoxicatie een levensbedreigende arteriële desaturatie gemaskeerd worden! Bij methemoglobinemie daalt de saturatie met ongeveer de helft van het methemoglobinepercentage in het bloed. - Perifere hypoperfusie, bijv. bij perifere vasoconstrictie (hypothermie, hemodynamische instabiliteit) kunnen foutieve waarden voorkomen. Dit geldt minder bij meting aan het oor dan aan een vinger. - Anemie: bij ernstige anemie (Hb < 3.1 mmol/l) kunnen foutief verlaagde metingen voorkomen bij een saturatie < 80% - Donkere huid: bij sommige mensen met een donkere huidskleur worden vals verhoogde waarden gevonden - Nagellak: zet de saturatiemeter dwars op de vinger of op het oor/neus Trachea Palpeer de trachea om deviatie vast te stellen. Deze hoort in de midline te staan. Verplaatsing van de trachea naar lateraal kan worden gezien bij verplaatsing van het mediastinum bij een spanningspneumothorax. Halsvenen Kijk ook direct naar uitgezette halsvenen. Stuwing van de halsvenen kan wijzen op een spanningspneumothorax, longembolie, decompensatio cordis of harttamponade o.a. als gevolg van drukverhoging intrathoracaal.


18


Ademhaling Meet de ademhalingsfrequentie. De ademfrequentie is een ondergewaardeerde vitale functie. De gemeten ademfrequentie op de monitor is erg gevoelig voor storing bij bewegen en hoesten, de enige betrouwbare meting is het zelf tellen. De normale ademhalingsfrequentie is bij volwassenen tussen de 12 en 20 keer per minuut, bij kinderen is deze hoger. Bradypnoe, een ademfrequentie ≤ 10/min, is een indicatie voor ventilatoire ondersteuning. Tachypnoe, een ademhalingsfrequentie > 30/min, kan worden gevonden bij hypoxie door een cardiopulmonale aandoening of bijvoorbeeld als compensatie mechanisme bij metabole acidose en is dus een belangrijke maat voor het ziek zijn. Beoordeel de ademarbeid Een uiting van toegenomen ademarbeid is het gebruik van hulpademhalingsspieren. Een toegenomen ademarbeid kan het gevolg zijn van een afwijking in de tractus respiratorius, tractus circulatorius of de samenstelling van het bloed. Hyperpnoe is een diepe ademhaling. Dit kan worden gevonden als compensatiemechanisme bij een metabole acidose (Kussmaul). De mate van uitputting geeft veel informatie over eventuele indicatie tot mechanische beademing. Symmetrie van de ademhaling. Een asymmetrische expansie van de thorax duidt op een unilateraal intrathoracaal probleem, zoals een pneumothorax of luchtwegobstructie, aan de zijde die in mindere mate meebeweegt bij de ademhaling. Percussie Bij percussie wordt gelet op asymmetrische of afwijkende percussietonen, welke op de aanwezigheid van vocht (demping) of lucht (hypersonore percussie) kunnen duiden. Auscultatie Bij auscultatie wordt de aanwezigheid en symmetrie van het ademgeruis beoordeeld en de aanwezigheid van bijgeluiden zoals crepitaties, rhonchi en piepend verlengd expirium. Interventies Zuurstof De eerste en meest belangrijke handeling bij de stabilisatie van een acuut zieke of gewonde patiënt is het toedienen van zuurstof, ook als de patiënt een saturatie van 100% heeft, of bekend is met ernstig COPD. De ratio achter deze actie is drieledig: 1. Bij een ernstige zieke patiënt kan de toestand snel veranderen, en als er ineens een ademstilstand optreed is er in ieder geval een hoge concentratie zuurstof in de longen aanwezig. Hierdoor daalt de saturatie minder snel en is er dus meer tijd om te reageren. 2. De totale hoeveelheid zuurstof die door het bloed getransporteerd wordt bestaat uit Hbgebonden O2 (gemeten met de saturatie) en opgelost O2 (gemeten als PaO2). In een gezonde volwassene die kamerlucht inademt wordt slechts ongeveer 1,5% van de zuurstof in de opgeloste vorm vervoerd, echter in geval van een anemie of een CO-intoxicatie zal dit percentage hoger uitvallen. Het toedienen van een hoge concentratie zuurstof kan dit percentage doen stijgen, waardoor de totale hoeveelheid getransporteerd O2 toeneemt en hypoxie zoveel mogelijk voorkomen of behandeld wordt. 3. Slechts een klein percentage van de patiënten die bekend zijn met COPD hebben een ‘hypoxic drive’, dat wil zeggen dat de ademprikkel niet door een verhoogd CO2 maar door een verlaagd O2 wordt aangestuurd. Deze patiënten kunnen reageren met ademdepressie op de toediening van een te hoge concentratie zuurstof. In het acute moment is hypoxie echter schadelijker dan hypercapnie door een verminderde ademprikkel. De angst voor het wegvallen van de ‘hypoxic drive’ mag dus geen reden zijn om een patiënt die respiratoir insufficiënt is zuurstof te onthouden in het acute moment.


19


Houdt bij patiënten zonder COPD de saturatie zo dicht mogelijk tegen de 100%, en bij een COPDpatiënt boven de 90%. Bij dit soort patiënten dient wel de ademfrequentie, de saturatie en het bewustzijnsniveau continu gemonitord te worden. In of na de secondary assessment kan met de uitgebreidere gegevens over de patiënt en de uitslagen van een (herhaalde) bloedgasanalyse een beslissing genomen worden over de optimale zuurstoftoediening bij deze patiënt. Indien de saturatie niet op een acceptabel niveau gebracht kan worden met zuurstoftherapie, moet de noodzaak van beademing overwogen worden. Overweeg masker en ballon beademing, non-invasieve beademing of intubatie en ventilatie. Gerichte therapie

Spanningspneumothorax: Aanwijzingen voor een spanningspneumothorax zijn dyspnoe, tachypnoe en hypotensie bij een deviatie van de trachea naar de gezonde zijde. Er dient dan direct gehandeld te worden, in principe zonder eerst een X–thorax te maken. De hoge druk in de aangedane thoraxhelft dient opgeheven te worden door naalddecompressie. Een minimaal 16G naald (grijze of groene venflon) met spuit in 2eintercostaalruimte midclaviculair, aspirerend inbrengen over de rib. Bij aanzuigen van lucht naald en spuit verwijderen en canule laten zitten. Daarna: aanleggen van intraveneuze toegang en inbrengen thoraxdrain!

Bronchospasme: verneveling met salbutamol (2,5 mg = 0,5 ml) en ipratropiumbromide (500 ug = 2ml) of gebruik een combinatie preparaat (ipramol/combivent).

Astma cardiale: bekijk de noodzaak tot starten van NIV beademing. Geef nitrospray en overweeg toedienen van furosemide 40-80 mg i.v. indien systolische RR > 100 mmHg bij primary assessment van circulation. Tevens kan nitroglycerine i.v.,en/of morfine worden gegeven.

5.4 Circulation Is de patiënt stabiel of instabiel? Let op: - Shock - Ritmestoornissen Beoordeling Acra Acrocyanose (= perifere cyanose zonder centrale cyanose) wijst op perifere vasoconstrictie met stase van bloed en een verhoogde zuurstofextractie in de extremiteiten. Dit kan voorkomen bij hartfalen, circulatoire shock, koude-expositie en stoornissen in de perifere circulatie. De acra zijn dan ook koud. Bij een sepsis zijn de acra meestal warm. Een andere aanwijzing voor verminderde huiddoorbloeding is een gemarmerd aspect van de huid. Centrale pols Een verminderde polsdruk wordt gevonden bij een gevorderde shock, “low-output failure”, aortastenose en bij sterke vasoconstrictie. Een verhoogde polsdruk wordt aangetroffen bij emotie, koorts, lichamelijke inspanning, zwangerschap, hyperthyreoidie en aorta-insufficientie. Bij een inadequate pols wisselt het polsvolume in een kort tijdsbestek. Een voorbeeld hiervan is de pulsus paradoxus: het kleiner worden van de polsdruk tijdens het inademen en het weer groter worden tijdens expiratie. Dit is een fysiologisch verschijnsel indien het in lichte mate optreedt. Men spreekt van een pulsus paradoxus bij een bloeddruk verschil van meer dan 10 mmHg. Hartfrequentie Tachycardie (>100/min) kan een scala aan oorzaken hebben, zoals shock, koorts, emotie, lichamelijke inspanning en cardiale afwijkingen. Bradycardie (<50/min) kan zowel intrinsieke (cardiale) als extrinsieke oorzaken hebben, zoals gebruik van cardiovasculaire medicatie, hypothermie, hypothyreoidie, verhoogde intracraniele druk of neuraalgemedieerde syndromen. St. Antonius Ziekenhuis 2013

20


Bovendien kan het een normaal fysiologisch verschijnsel zijn bij goede lichamelijke conditie, zoals bijvoorbeeld bij atleten gezien wordt. Een tachycardie bij de acuut zieke patiënt is altijd een reden voor nadere analyse. Verder moet worden gelet op de regelmaat van het ritme. Oorzaken van een onregelmatig ritme kunnen zijn: sinusaritmie, extrasystolen, atriumfibrilleren en atriumflutter met wisselend blok. Bij atriumfibrilleren is vaak sprake van een ‘pulse deficit’ waarbij zwakke vaatpulsaties niet gevoeld worden. Capillary refill De capillaire refill wordt beoordeeld door met een vingertop 5 seconden druk te geven op het sternum, en dan te tellen hoe lang het duurt tot de lokale bleekheid verdwenen is. Normaal duurt dat maximaal 2 seconden. Een vertraagde capillary refill is een teken van systemische vasoconstrictie en een vroeg teken van shock. Bloeddruk Bedenk dat bloeddrukveranderingen niet of nauwelijks optreden in de eerste fasen van een hypovolemische shock. CVD Een verhoogde CVD wijst op een verhoogde druk in het rechter atrium, Dit kan worden veroorzaakt door de volgende aandoeningen: - rechter ventrikel falen - gestoorde vulling van het rechter atrium en ventrikel, bij o.a. cor pulmonale (longembolie), pulmonale hypertensie, pericarditis constrictiva, harttamponade - tricuspidalis insufficiëntie - obstructie van de vena cava superior (spanningspneumothorax) Harttonen Ausculteer het hart voor een nieuwe souffle als uiting van een acuut klepvitium, extra tonen bij een galopritme, of zachte tonen bij een harttamponade. Interpretatie De combinatie van gegevens is uiteraard belangrijk om een werkdiagnose te stellen. Zo heeft iedere hypotensieve, warme, gevasodilateerde patiënt met koorts of een ondertemperatuur een septische shock tot het tegendeel is bewezen. Een bleke, koude, klamme patiënt met vasoconstrictie wijst op een hypovolemische of cardiogene shock, waarbij andere symptomen kunnen helpen om het onderscheid te maken.

Blood loss Blood loss (% bw) Pulse BP Pulse volume Respiration rate Hourly urine output Mental status Fluid therapy

< 750 < 15% < 100 > 100 normal 14-20 > 30 marked anxiety crystalloids

750 - 1500 15 – 30% 100 – 120 > 100 ↓ 20-30 20-30 mild anxiety crystalloids

1500-2000 30 – 40% 120 – 140 < 100 ↓ 30 – 35 < 20 anxiety/confusion crystalloids/coloids/blood

> 2000 > 40% < 140 < 100 ↓ > 35 < 20 confusion/drowsines crystalloids/colloid/blood

Figuur 5. Symptomen afhankelijk van klasse hypovolemische shock

Interventies Intraveneuze toegang Het inbrengen van een IV-toegang is vereist bij alle acuut zieke patiënten. Bij verdenking op hypovolemische shock dienen direct 2 groot kaliber infusen worden ingebracht.


21


Bloedafname Neem meteen bloed af: bloedbeeld en chemie inclusief cito glucose (kan ook via vingerprik) en arteriële bloedgas. Afhankelijk van het klinisch beeld bijvoorbeeld ook bloedkweken, kruisbloed, stolling of toxicologisch onderzoek.

Indien de patiënt voldoet aan 2 van de SIRS criteria en een verdenking heeft op infectie wordt er naast bloedkweken ook een algemeen intern lab met lactaat en INR afgenomen.

SIRS criteria - Temperatuur < 36 °C of > 38 °C - Hartfrequentie > 90/min - Ademhalingsfrequentie > 20/min of pCO2 < 4.3 kPa - Leucocyten < 4 x109/L of > 12 x109/L

Ritmebewaking en ECG Sluit de patiënt aan op de hartritme monitor (3 afleidingen) en maak zo nodig een 12-afleidingen ECG. Behandeling afhankelijk van de werkdiagnose Hypovolemische shock: agressieve volumetherapie! 500 cc fysiologisch zout in 5-10 minuten en beoordeel het effect op de vitale parameters. Dien in principe 2 liter fysiologisch zout snel toe. Hemorrhagische shock: vullen zoals boven, bestel tevens erytrocyten concentraat. Afhankelijk van de klasse shock en mate van urgentie kan dit gekruist of ongekruist bloed zijn. Houd permissive hypotension met een systolische RR > 90 of een MAP> 60 aan. Septische shock: start – na afname (bloed)kweken – zo snel mogelijk met antibiotica, zo mogelijk op geleide van de vermoedelijke infectiehaard. Tevens vulling en zo nodig inotropie. Cardiogene shock: de behandeling hangt mede af van de aan/afwezigheid van longoedeem; start met inotropica Ritmestoornissen: handel volgens de richtlijnen van de ERC Diabetische ketoacidose: start volumetherapie, insuline toediening, eventueel kaliumsuppletie en antibiotica. (richtlijn acute boekje) Fluid Challenge Soms zijn er meerdere oorzaken van shock tegelijkertijd aanwezig. Bij onduidelijke oorzaak van shock kan een ‘fluid challenge’ gegeven worden. 1000 ml 0,9% NaCl bij hypotensie 500 ml 0,9% NaCl bij dreigende insufficiëntie (normotensief) 250 ml 0,9% NaCl bij aanwijzingen voor decompensatio cordis Streefwaarde voor de systolische bloeddruk is > 100 mmHg. Een vochtbolus moet altijd gevolgd worden door een beoordeling van het effect (reassessment), en kan indien nodig herhaald worden. Na het toedienen van 2 liter vocht, en zeker bij hemorrhagische shock moet een transfusie overwogen worden. Indien er tekenen van cardiogene shock ontstaan, moet verdere infusietherapie gestopt worden en inotropie/vasopressie overwogen worden.

5.5 Disability Is de patiënt stabiel of instabiel? Let op:

Hypoglycemie Status epilepticus (Opiaat) intoxicatie Infectie Verhoogde intracraniële druk


22


Beoordeling EMV De bewustzijnstoestand wordt nauwkeuriger beoordeeld met de “Glasgow Coma Scale’ aan de hand van de EMV-score, ofwel de beste ‘Eye-opening reponse’, ‘Motor response’ en ‘Verbal response’. Open van ogen

1: niet 2: op pijnprikkels 3: op aanroepen 4: spontaan

Beste motore reactie van de armen

1: geen reactie 2: strekt 3: buigt pathologisch 4: buigt normaal 5: lokaliseert 6: voert opdrachten uit

Beste verbale reactie

1: geen geluid 2: geluiden, geen woorden 3: een enkel woord 4: verward 5: georiënteerd

Figuur 6. EMV-score

Tevens kan de AVPU score gebruikt worden. Deze is wat sneller en makkelijker bij de eerste beoordeling. A = alert V = responds to voice P = responds to pain U = unresponsive Waarbij de scheidingslijn tussen AV en PU rond EMV score 9 ligt. Pupillen Kijk naar grootte, gelijkheid en onderzoek de reactie op licht en eventueel de convergentie accommodatie. - Een oorzaak van ongelijke pupillen kan het syndroom van Horner zijn: miosis (vernauwde pupil) met ptosis, wat bij vele afwijkingen kan optreden bijv. bij laesies in de hersenstam, ruggenmerg en de onderste plexus. - Één wijde, lichtstijve pupil kan berusten op een laesie van de n. oculomotorius, waar soms ernstige intracraniele afwijkingen aan ten grondslag kunnen liggen. Bijv. een aneurysma van de a. communicans posterior of temporale inklemming. - Beiderzijds wijde pupillen kan men zien bij: Intoxicaties: sympaticomimetica, anticholinergica, parasympaticolytica (atropine) Metabole oorzaken / hypoxie / hypothermie Mesencefale laesies Hersenanoxie (wijd en lichtstijf) - Beiderzijds nauwe pupillen kan men zien bij: Intoxicaties: opiaten, organofosfaten, cholinesteraseremmers (fysostigmine, neostigmine) parasympathicomimetica Metabole encefalopathie Laesies in de pons St. Antonius Ziekenhuis 2013

23


Meningeale prikkeling Zoek naar tekenen van meningeale prikkeling zoals teken van Brudzinski (bij flexie van de nek treedt spontane flexie van de heupen op) en teken van Kernig (onvermogen of grote weerstand tegen volledige extensie van de knie met de heup in 90 graden flexie) Glucose Don’t ever forget glucose!! Een snelle bepaling van het glucose (bedside glucose) is geïndiceerd bij elke patiënt met neurologische stoornissen. Interventies Bij de bewusteloze patiënt bestaat een verhoogd risico op luchtwegobstructie. Het meest voorkomende niveau van obstructie bij de bewusteloze patiënt is de pharynx. Het heeft daarom hoge prioriteit de luchtweg vrij te maken bij de bewusteloze patiënt. Hiernaast moet er zuurstof worden gegeven. Start overige behandeling afhankelijk van de werkdiagnose - Bewustzijnsverlies door hypoglycemie: toediening van 50 cc glucose 40% IV of indien geen IV toegang 1 mg glucagon IM - Bewustzijnsverlies op basis van hyperglycemie: Volumetherapie en afhankelijk van het type hyperglycemische ontregeling insuline IV (acute boekje) - Bewustzijnsverlies door status epilepticus Veiligstellen van vitale functies Bij voorkeur gecoupeerd door intraveneuze toediening van benzodiazepinen: clonazepam (Rivotril) 1-2 mg langzaam IV, zo nodig na 5 minuten herhalen. Bij ontbreken van infuus: diazepam rectiole (Stesolid) 10 eventueel 20 mg. Bij onvoldoende resultaat bestaat de 2e stap uit opladen met fenytoine 15-20 mg/kg, max. 50 mg/min onder bewaking van hartritme en bloeddruk. Bij bewustzijnsverlies door een opiaatintoxicatie komen intubatie en ventilatie in aanmerking indien er sprake is van een ademhalingsdepressie (apnoe of bradypnoe). Toediening van naloxon (morfine antagonist) is tweede keus. Bij bewustzijnsverlies met verdenking op acute bacteriële meningitis of virale encefalitis dient zo spoedig mogelijk met antibacteriële of antivirale therapie worden gestart. Eventueel voorafgaand aan beeldvorming op lumbaal punctie. Bij bewustzijnsverlies zonder duidelijke verklaring is een CT-scan van de hersenen het onderzoek van keuze.

5.6 Exposure Is de patiënt stabiel of instabiel? Let op: - Infectie, huidafwijkingen - Intoxicatie - Leefmilieu gerelateerde aandoening (hypo / hyperthermie) Beoordeling Algehele inspectie Het is belangrijk de patiënt geheel te inspecteren. Kijk naar tekenen van infectie, zoals cellulitis of erysipelas of bijvoorbeeld diabetische ulcera. Let op aanwijzingen voor ernstige beelden zoals het syndroom van Fournier en purpura bij een meningococcen sepsis. Kijk ook gericht naar specifieke afwijkingen zoals: spuitinfiltraten, splinterbloedingen en tekenen van levercirrose. Denk ook aan minder direct zichtbare infectiehaarden zoals een perianaal abces. In de kleding van de patiënt kan relevante informatie worden verkregen zoals medicijnstrips.


24


Temperatuur Temperatuur verhoging kent een scala aan oorzaken. Ondertemperatuur wordt ondermeer gezien bij sepsis, shock, verdrinking, myxoedeem-coma, coma diabeticum, of bij oudere mensen die onvoldoende beschermd zijn tegen warmteverlies.

Interventies Bij verdenking op infectie: gericht toedienen van antibiotica na afname van bloedkweken. Zorg bij hypothermie voor passieve of actieve verwarming van de patiënt. Geef warme dekens, bearhugger of warme infuus vloeistof. Wees bedacht op iatrogene onderkoeling wanneer de patiënt langdurig ontkleed is ten behoeve van onderzoek en behandeling.

Secondary assesment De secondary assesment wordt uitgevoerd als de primary assesment is afgerond inclusief de vereiste resuscitatie. Het doel van de secondary assesment is het in kaart brengen van de vastgestelde of vermoede aandoeningen. Het opsporen van overige aandoeningen en het toespitsen van de verdere behandeling. De secondary assesment bestaat uit een volledige anamnese en een complementering van het lichamelijk onderzoek. Hierna wordt aanvullende diagnostiek ingezet en volgt verdere behandeling. Reassesment Wees laagdrempelig met het verrichten van een re-assesment. Elke verslechtering in de klinische situatie komt in aanmerking voor een re-assesment. Ook bij evalueren van een ingestelde behandeling wordt een reassesment verricht. Het verrichten van een re-assesment verloopt hetzelfde als de primary assesment, de ABCDE wordt opnieuw doorlopen.

Referenties 1. Systematische benadering Medische Spoedsituaties, UMCG 2009 2. ABCDE, een systematische benadering van de acuut zieke of gewonde patiënt, A.J. Alkemade, 2010 3. Zakboek Spoedeisende Geneeskunde, A.J. Alkemade, K. Caminada 2010 4. Acute boekje vierde herziene editie 2009


25


6.

Medicatie

Epinefrine (Adrenaline) Afleveringsvorm ampul met 1mg = 1ml (1mg/ml) Kant en klaar spuit met luerlock 1 mg epinefrine opgelost tot 10 ml met zout 0,9% - VF/VT Geef 1 mg epinefrine i.v. als VF/VT niet verdwijnt direct na de 3e schok. Herhaal deze dosering elke 4 minuten wanneer VF/VT persisteert - Asystolie/PEA Geef 1 mg epinefrine i.v. zodra er een veneuze toegang is en herhaal dit elke 4 minuten. Werking: a. vasoconstrictie perifeer waardoor een hogere systeemweerstand met als gevolg een betere cerebrale en coronaire perfusie. b. verhoging van de hartfrequentie en contra-utiliteit; geeft een verhoogde O2 behoefte van het myocard en prikkelbaarheid. Onverenigbaar met natriumbicarbonaat Anti-aritmische medicatie Amiodarone (cordarone 3 ml = 150 mg) geef 300 mg na de 3e shock. Geef bij persisterend of terugkerend VF/VT na 5e shock nog 150 mg i.v. Als amiodarone niet beschikbaar is, gebruik dan 1 mg lidocaïne per kg lichaamsgewicht als alternatief. Geef geen lidocaïne als amiodarone al gegeven is. Geef in het eerste uur niet meer dan 3 mg lidocaïne per kg lichaamsgewicht. Bijzonderheden: In het Antonius ziekenhuis is het soms gebruikelijk om bij ventriculaire ritmestoornissen op basis van ischaemie wel lidocaïne i.v. als eerste keus anti-aritmicum te geven. Werking: stabiliseert het celmembranen vertraagt de AV geleiding. Negatieve inotroop en geeft licht perifere vasodilatatie. Lidocaïne (xylocaïne): 100mg=5ml; mag endotracheaal als alternatief Dosering : 1-1,5mg/kg; maximaal 3mg/kg/uur Werking: stabilisator celmembraan; vermindering van ventriculaire en ectopische activiteit; verhoogt de VF drempel. Bijzonderheid: alleen als er geen amiodarone is. Het mag niet gegeven worden als amiodarone eerst gegeven is; andersom wel. Bijzonderheid: wordt weleens gegeven bij bewezen ischemie van het myocard. Atropine: 1 ampul 0,5mg=1ml. Dosering: bij bradycardie (met output) Indicatie: symptomatische sinubradycardie, symptomatisch AV blok op nodaal niveau. Contraindicatie: bij 2e graads AV blok type 2 (Mobitz) Toediening: bolusinjectie onverdund 0,5 mg; bij asystolie en PEA<60 3 mg. Iv. Onverenigbaar met NaHCO3 en norepinefrine Werking: atropine antagoneert de werking van acetylcholine op de neuromusculaire receptor en geeft dus vagus blokkade met effect op de sinus- en AV-knoop. Verbetert de AV geleiding. Bijzonderheden: langzame injectie kan een paradoxale vertraging van de hartslag veroorzaken

Hydrocortison 100 mg oplossen bij bijgaande oplosmiddel Indicatie: anafylactische reactie Toediening: 100 – 200 mg im of traag iv


26


Magnesiumsulfaat Indicaties: persisterend VF met verdenking van hypomagnesaemie (patiënten met kaliuretische diuretica) ventriculaire tachyaritmie met verdenking van hypomagnesaemie -

torsade de pointes

-

digitalis intoxicatie

-

astma bronchiale

-

hyperkaliemie

Dosering: bolus van 9 mmol of 2250 mg magnesiumsulfaat i.v. (= 3 ampullen à 750 mg) Onverenigbaar met dobutamine en natriumbicarbonaat Overdosering: behandelen met calciumlevulaat 2,5 – 5 mmol langzaam iv spuiten. Klachten: hypotensie, bradycardie, ademhalingsdepressies, hartstilstand. Werking: geeft vasodilatatie door remmen van gladspierweefselcontractie> blozen, hypotensie; heeft invloed op enzymsysteem; vorming van ATP; vermindert de acethylcholine release en vermindert de gevoeligheid van de motorische eindplaatjes; verbetert de contra-utiliteit en beperkt de omvang van het infarct. Calcium Indicaties: - hyperkalaemie - hypocalcaemie - overdosis calciumantagonisten - overdosis magnesium (bv tijdens behandeling van pre-eclampsie) Dosering: 2,5 mmol of 100 mg calciumlevulaat (= 1 ampul à 10 ml) onverdund als bolus. Werking: geeft vertraging van de hartfrequentie en remt aritmieen. Bijzonderheden: bij arrest snel spuiten; in een normale situatie langzaam spuiten. Onverenigbaar met dobutamine, epinefrine, natriumbicarbonaat Natriumbicarbonaat Indicaties: - hyperkaliemie - overdosis tricyclische antidepressiva - indien na herstel van circulatie ernstige metabole acidose Dosering: 50 mmol = 50 ml Nabicarbonaat 8,4% Bijzonderheid: voorkeur via centrale lijn ivm weefselnecrose. Bijzonderheden: geef alleen nav bloedgas en alleen bij ernstige acidose. Pulmonaal of veneus gas is beter dan arterieel gas voor het bepalen van de pH op celniveau. Kan door de vorming van CO2 negatief inotroop werking. Zorg voor een ruime ventilatie. Narcan® / Naloxon Indicaties: overdosering/vergiftiging met opioïden (= morfine en middelen met een morfine-achtige werking) Toediening: 0,4mg = 1 ml. De werking begint binnen 2 minuten en duurt 1-4 uur. Bijwerkingen: tremoren, hypertensie, braken, duizeligheid, epileptische aanvallen, tachycardia, hartritmestoornissen, met name na hartoperatie, hartstilstand, zweten


27


Propofol flacon 50 ml Indicaties: - Inductie van anesthesie, sedatie Dosering: 2 tot 3 mg per kilogram lichaamsgewicht Bijzonderheden: - kort en snelwerkend middel met gevaar op forse hypotensie - onderdrukt de intubatierespons (hypertensie en tachycardie) - remt de larynxreflex - bij voldoende propofol spierverslapping goed mogelijk, anders Esmeron of Dormicum - bij instabiele patiënten bij voorkeur niet gebruiken Midazolam (Dormicum): 1 ml = 5 mg Indicaties: - Inductie van anesthesie, sedatie Dosering: naar behoefte tot 5 mg bij volwassene van normaal postuur Bijzonderheden: - Klinische werkingsduur 4 uur - Geeft anterograde amnesie - Bij hypovolaemie meer kans op RR daling Rocuronium (Esmeron) 10 ml = 100 mg Indicaties: - Spierrelaxatie ten behoeve van intubatie Dosering: 0,6 tot 1 mg per kilogram lichaamsgewicht Bijzonderheden: - Binnen 60 seconden is intubatie mogelijk, max. effect na 2 minuten - Door interactie met propofol kan het middel langer doorwerken - Lever- en nierinsufficiëntie verlengen eveneens de werking - Rocuronium wordt samen met propofol of etomidate als inductiemiddel voor anesthesie gebruikt Etomidate 10 ml = 20 mg Indicaties: - Inductie van anesthesie, sedatie Dosering: 0,1 tot 0,25 mg per kilogram lichaamsgewicht Bijzonderheden: - Snel en kortwerkend (tussen 4 tot 8 minuten) middel - Geeft bijnierschorssuppressie - Voor intubatie moet tevens een spierrelaxans (meestal Rocuronium) toegediend worden Tavegyl® / Clemastine 2 mg = 2 ml: 2 mg intraveneus. Indicaties: allergische aandoeningen, voorkómen van allergische reacties bij onderzoek / behandelingen, anafylactische shock Werking: anti-histaminica; werkt binnen 10-15 minuten, duurt 5-7 uur tot 12 uur Bijwerkingen: droge mond, duizeligheid, gezichtsstoornissen, huiduitslag, maagdarm-klachten, opgewondenheid door stimulatie van het centrale zenuwstelsel (vooral bij kinderen), mictie-stoornissen, reactie- en concentratievermogen verminderd, slaperigheid, sedatie Mogelijke interacties: alcohol, antidepressiva, bepaald type, medicijnen met een dempende werking op het centrale zenuwstelsel (o.a. slaapmiddelen en kalmerende middelen Contra-indicaties: kinderen jonger dan 1 jaar

Trombolyse: Alteplase Bij lichaamsgewicht ≥ 65 kg: Totale dosis 100 mg i.v. in 2 uur, meestal: 10 mg als i.v. bolus in 1–2 min, gevolgd door i.v. infuus van 90 mg in 2 uur. Bij lichaamsgewicht < 65 kg: totale dosis max. 1,5 mg/kg. Indicatie: verdenking massale longembolie bij arrest. St. Antonius Ziekenhuis 2013

28


Werking: Door binding aan fibrine wordt het geactiveerd en bewerkstelligt de omzetting van plasminogeen in plasmine. Plasmine breekt fibrine af, zodat de trombus oplost. Een systemische werking op stollingsfactoren is beperkt. Bij een acute massieve pulmonale embolie met instabiele hemodynamiek leidt toepassing tot snelle afname van grootte van de trombus en bloeddrukreductie in de longslagader. Werking: binnen enkele minuten. Bijzonderheden: soms herstel bij CPR van 60 minuten. Hierom 60-90 minuten doorgaan met reanimeren. Contra-indicaties: Manifeste of recente ernstige bloedingen. Belangrijke bloedingsstoornis op dit moment of in de afgelopen 6 maanden. Recent (binnen 10 dagen) traumatische externe hartmassage, zware partus of recente punctie van een niet samendrukbaar bloedvat. Intracraniële (cerebraal, subarachnoïdaal) bloeding of beschadiging van het CZS (bv. neoplasma, aneurysma, intracraniële of intraspinale operatie) in de anamnese. Grote operatie of ernstig trauma in de afgelopen drie maanden. Neoplasma met verhoogd bloedingsrisico. Hemorragische diathese. Ernstige oncontroleerbare hypertensie. Bacteriële endocarditis of pericarditis. Acute pancreatitis. Een ulceratieve aandoening van het maag-darmkanaal gedurende de laatste 3 maanden, oesofageale varicosis, arteriële/veneuze malformaties. Ernstige leveraandoeningen. Bij acute longembolieën tevens: herseninfarct als gevolg van een bloeding of met een onbekende oorzaak in de anamnese. Ischemische beroerte of TIA in de voorgaande 6 maanden behalve de huidige ischemische beroerte binnen 3 uur.


29


7.

Organisatie en verantwoordelijkheden

7.1 De reanimatiecommissie De reanimatiecommissie is verantwoordelijk voor het reanimatiebeleid in het ziekenhuis. Het is een ziekenhuisbrede commissie die multidisciplinair is samengesteld. Artsen en/of verpleegkundigen van de specialistische afdeling IC, SEH, CCU en kinderafdeling hebben zitting in de commissie. Waar de St.Antonius Academie verantwoordelijk is voor de organisatie en uitvoering van de reanimatietrainingen heeft de commissie een andere verantwoordelijkheid. De commissie rapporteert direct aan de Raad van Bestuur en draagt zorg voor beleid en advies inzake: • reanimatieprocedures en uitvoering daarvan, • nieuwe ontwikkelingen op reanimatiegebied • registratie en evaluatie van cijfers • handhaving protocollen 7.2 De reanimatiecoördinator Noël Distelbrink is Opleider/adviseur verbonden aan de St.Antonius Academie, tevens secretaris van de reanimatiecommissie en Reanimatiecoordinator voor het gehele ziekenhuis inclusief buitengebieden. Noël is bereikbaar op 0652741391 en via de mail [email protected] De reanimatiecoördinator is lid van de reanimatiecommissie en als zodanig verantwoordelijk voor: • het initiëren en opstellen van nieuw en veranderend beleid • uitvoeren en borgen van het beleid vanuit de reanimatiecommissie • registreren en verwerken van reanimatiegegevens • onderhouden van procedures/richtlijnen • Beheer van reanimatie materiaal • Het geven van reanimatietrainingen Organiseren, plannen en registreren van reanimatietrainingen is een verantwoordelijkheid van de Antonius Academie. 7.3 Oproepprocedure Het reanimatieteam wordt ingezet bij (dreigende) stoornissen in de vitale functies. Elke medewerker kan het reanimatieteam oproepen. Dit gebeurt uitsluitend via het reanimatietelefoonnummer 2200 in Nieuwegein en 5555 in Utrecht. Op locatie Nieuwegein roept de verpleegkundige van de CCU die verantwoordelijk is voor de monitorbewaking via speciale noodpiepers het reanimatieteam op. De noodpiepers worden 2 x per week (dinsdag en vrijdag) getest door de CCU verpleegkundigen (zie ook bijlage 12). De reanimatieseinen op locatie Utrecht worden dagelijks getest. Op beide locaties is het ziekenhuis zelf het werkterrein van het reanimatieteam, maar ook het buitenterrein rondom het ziekenhuis. De parkeergarage op locatie Nieuwegein kent een afzonderlijke regeling, want deze wordt door het ziekenhuis gehuurd van Q-park. Q-park is daarom verantwoordelijk voor de gang van zaken in de parkeergarage, inclusief optredende calamiteiten.In geval van een reanimatie is echter op basis van goed zorgverlenerschap een flankerend beleid door het ziekenhuis wenselijk. Bij een reanimatie oproep vanuit de parkeergarage biedt het reanimatieteam hulp in afwachting van de komst van de RAVU. Die neemt de hulpverlening dan over. Ook in het ziekenhuis Utrecht zal de parkeergarage beheert gaan worden door Q park waarbij het “aanvalsmodel” Nieuwegein als voorbeeld zal dienen. Op locatie Nieuwegein wordt op de OK, PACU en ICU de reanimatie gestart door de arts-assistent anesthesiologie met de aanwezige verpleegkundigen. De CCU verpleegkundige wordt erbij geroepen om de LUCAS aan te brengen en te bedienen. Indien een reanimatie plaatsvindt op de kinderafdeling wordt sein 81612 gebeld en 2200 waarbij er om een anesthesist gevraagd word. Als het elders een reanimatie van een kind betreft zal eveneens 2200 gebeld worden met attentie dat het een kind betreft waarbij vervolgens ook het sein 81612 (d.d. kinderarts) gebeld wordt en de anesthesie. Er zal een kinderverpleegkundige van G2 meekomen en ondersteuning van een CCU verpleegkundige voor eventuele defibrillatie.


30


7.4 De reanimatiekarren Locatie Nieuwegein heeft vier reanimatiekarren. Deze bevinden zich op de begane grond, op de 2e en 3e etage afdeling E3 ‘voorkant’ en op de CCU De IC en de PACU hebben hun eigen noodkarren. In de noodkar zitten alle hulpmiddelen die noodzakelijk zijn voor een adequate uitvoering van een reanimatie. Op de noodkar bevindt zich een inventarislijst en een schematische weergave van de indeling. De verpleegkundigen van de afdeling CCU zijn verantwoordelijk voor een compleet aangevulde inhoud. Een noodkar waarvan de verzegeling is verbroken, wordt door de verpleegkundige van de CCU na een reanimatie weer aangevuld en opnieuw verzegeld. De noodkar van de afdeling hartfunctie valt onder de verantwoordelijkheid van het hoofd hartfunctie en wordt wekelijks gecontroleerd. De noodkarren op de PACU en ICU vallen onder de verantwoordelijkheid van de leidinggevenden van deze afdelingen. Op afdelingen G3 en ICU locatie Nieuwegein, staat een noodkar ten behoeve van een re-thoracotomie. Beiden afdelingen dragen zorg voor de paraatheid. Het onderhoud van de noodkarren gebeurt volgens vastgestelde procedures. De controle op onderhoud ligt bij de afdelingen en de KFI. Locatie Utrecht heeft 4 reanimatiekarren. Deze bevinden zich op de SEH (stabilisatieruimte), de 1e verdieping (polikliniek cardiologie) de verpleegafdelingen op de 4e en 5e verdieping De OK, recovery, holding en polikliniek kinderen hebben hun eigen reanimatiekar. De Spoedeisende hulp is verantwoordelijk voor het operationeel houden van de noodkarren ten behoeve van het ziekenhuis.

7.5 Taakverdeling binnen het reanimatieteam Locatie Nieuwegein De leiding van een reanimatie ligt bij de cardioloog. Op de kinderafdeling is dit de kinderarts. Essentiële beslissingen worden altijd genomen in overleg met de anesthesioloog. De taken van het reanimatieteam zijn als volgt verdeeld. De cardioloog: richt zich primair op de behandeling van aritmie en in overleg met de anesthesioloog op circulatoire problematiek, doet onderzoek (echo cor) en stelt de noodzakelijke therapie in; overlegt met de supervisor cardioloog over eventuele hartkatheterisatie en/of opname op de CCU; bewaakt de voortgang tijdens de reanimatie; heeft contact met de behandelende arts en de familie; rapporteert de voortgang en de uitkomst van de reanimatie; verzorgt de verslaglegging van de reanimatie in de medische status (EPD) heeft de training basale en specialistische reanimatie gevolgd.

De anesthesioloog: richt zich primair op het veiligstellen van de luchtweg, toediening van zuurstof en toepassen van beademing; brengt zonodig een perifeer infuus en later een centraal veneuze lijn in; corrigeert zo mogelijk het milieu interne; beoordeelt samen met de cardioloog de haemodynamiek en stelt zonodig de behandeling in; overlegt met de dienstdoende anesthesioloog / intensivist over overplaatsing naar de ICU indien dit noodzakelijk is; heeft de training basale en specialistische reanimatie gevolgd; is in staat zelfstandig te intuberen en een centrale lijn te plaatsen. De ritmeverpleegkundige: bepaalt het hartritme m.b.v. de plakelektrodes of defi-pads; voert de defibrillaties uit; beheerst het transcutaan pacen; zorgt voor de mechanische hartmassage;


31


bepaalt en volgt het scenario tot het moment van arriveren arts; geeft de te volgen scenario’s aan; geeft (perifeer) infuus en dient medicatie toe (deze taak is uitwisselbaar met beademingsverpleegkundige); coördineert de hartmassage; beheert de medicatie en de hulpmiddelen van de noodkar; houdt het registratiesysteem MediScore Reanimatie bij (dit kan ook door de beademingsverpleegkundige gedaan worden;) assisteert de cardioloog; coördineert de evaluatie van de reanimatieprocedure.

De beademingsverpleegkundige: voert de kapbeademing uit tot het moment van arriveren arts; assisteert de anesthesioloog bij intubatie; assisteert de anesthesioloog bij inbrengen centrale lijn; assisteert de ritmeverpleegkundige bij het plaatsen van de mechanische hartmassage dient medicatie toe (afstemming met ritmeverpleegkundige). houdt het registratiesysteem MediScore Reanimatie bij samen met de ritmeverpleegkundige. Locatie Utrecht De samenstelling van het reanimatieteam is afhankelijk van het moment van de dag en dus wisselend van samenstelling. Als anesthesioloog en cardioloog beide aanwezig zijn, nemen zij respectievelijk de ventilatie en circulatie op zich. De cardioloog heeft hierbij de leiding:

Reanimatiesituatie binnen kantoortijd Ziekenhuis Utrecht De cardioloog/SEH-arts: richt zich primair op de behandeling van aritmie en in overleg met de anesthesioloog op circulatoire problematiek, doet onderzoek (echo cor) en stelt de noodzakelijke therapie in; overlegt met de supervisor cardioloog over eventuele hartkatheterisatie en/of opname op de CCU; bewaakt de voortgang tijdens de reanimatie; heeft contact met de behandelende arts en de familie; rapporteert de voortgang en de uitkomst van de reanimatie; verzorgt de verslaglegging van de reanimatie in de medische status (EPD) heeft de training basale en specialistische reanimatie gevolgd. De anesthesioloog: richt zich primair op het veiligstellen van de luchtweg, toediening van zuurstof en toepassen van beademing; brengt zonodig een perifeer infuus en later een centraal veneuze lijn in; indien hij zeer ervaren is kan direct een centraal veneuze lijn ingebracht worden; corrigeert zo mogelijk het milieu interne; beoordeelt samen met de cardioloog de haemodynamiek en stelt zonodig de behandeling in; overlegt met de dienstdoende anesthesioloog / intensivist over overplaatsing naar de ICU indien dit noodzakelijk is; heeft de training basale en specialistische reanimatie gevolgd; is in staat zelfstandig te intuberen en een centrale lijn te plaatsen. De ritmeverpleegkundige (SEH verpleegkundige): bepaalt het hartritme m.b.v. de plakelektrodes voert de defibrillaties uit; beheerst het transcutaan pacen; zorgt voor de mechanische hartmassage;


32


bepaalt en volgt het scenario tot het moment van arriveren arts; geeft de te volgen scenario’s aan; geeft (perifeer) infuus en dient medicatie toe (deze taak is uitwisselbaar met beademingsverpleegkundige); coördineert de hartmassage; beheert de medicatie en de hulpmiddelen van de noodkar; houdt het registratiesysteem MediScore Reanimatie bij (dit kan ook door de beademingsverpleegkundige gedaan worden;) assisteert de cardioloog; coördineert de evaluatie van de reanimatieprocedure.

De beademingsverpleegkundige (SEH verpleegkundige) voert de kapbeademing uit tot het moment van arriveren arts; assisteert de AIOS anesthesie bij intubatie; assisteert de AIOS anesthesie bij inbrengen centrale lijn; assisteert de ritmeverpleegkundige bij het plaatsen van de mechanische hartmassage dient (in afstemming met ritmeverpleegkundige) medicatie toe; houdt het registratiesysteem MediScore Reanimatie bij samen met ritmeverpleegkundige

Reanimatiesituatie buiten kantoortijd Ziekenhuis Utrecht Indien een reanimatie zich voordoet in de ANW uren ligt de leiding van een reanimatie bij de SEH arts. De taken van het reanimatieteam zijn als volgt verdeeld. De SEH arts: richt zich primair op het veiligstellen van de luchtweg, toediening van zuurstof en toepassen van beademing; richt zich op de behandeling van aritmie doet onderzoek naar circulatoire problematiek, en stelt de noodzakelijke therapie in; bewaakt de voortgang tijdens de reanimatie; brengt zo nodig een perifeer infuus en later een centraal veneuze lijn in; corrigeert zo mogelijk het milieu interne; beoordeelt de haemodynamiek en stelt zo nodig de behandeling in; is in staat zelfstandig te intuberen en een centrale lijn te plaatsen. overlegt met de dienstdoende anesthesioloog / intensivist over overplaatsing naar de ICU indien dit noodzakelijk is; overlegt met de supervisor cardioloog over eventuele hartkatheterisatie en/of opname op de CCU; heeft contact met de behandelende arts en de familie; rapporteert de voortgang en de uitkomst van de reanimatie; verzorgt de verslaglegging van de reanimatie in de medische status (EPD); heeft de training basale en specialistische reanimatie gevolgd; De anesthesiemedewerker (ANOK): ondersteunt de SEH arts bij het veiligstellen van de luchtweg, toediening van zuurstof en toepassen van beademing; heeft de training basale en specialistische reanimatie gevolgd De ‘ritmeverpleegkundige’ (SEH verpleegkundige) : bepaalt het hartritme m.b.v. de plakelektrodes; voert de defibrillaties uit; beheerst het transcutaan pacen; draagt zorgt voor en coördineert de (mechanische) hartmassage; bepaalt en volgt het scenario tot het moment van arriveren arts; geeft de te volgen scenario’s aan; geeft (perifeer) infuus en dient medicatie toe (deze taak is uitwisselbaar met beademingsverpleegkundige);


33


beheert de medicatie en de hulpmiddelen van de noodkar; houdt het registratiesysteem MediScore Reanimatie bij (deze taak is uitwisselbaar met de beademingsverpleegkundige); assisteert de SEH arts; heeft de training basale en specialistische reanimatie gevolgd.

De ‘beademingsverpleegkundige’ voert de kapbeademing uit tot arriveren anesthesiemedewerker; assisteert de anesthesiemedewerker desgevraagd; assisteert de ritmeverpleegkundige bij het plaatsen van de mechanische hartmassage; dient medicatie toe (in afstemming met ritmeverpleegkundige); assisteert de SEH arts zo nodig bij het inbrengen van een centrale lijn; (deze taak is uitwisselbaar met de ritmeverpleegkundige) houdt het registratiesysteem MediScore Reanimatie bij ( deze taak is uitwisselbaar met de ritmeverpleegkundige); coördineert de evaluatie van de reanimatieprocedure; heeft de training basale en specialistische reanimatie gevolgd. De (beschouwend) ANIOS heeft een ondersteunende rol tbv de SEH arts zoekt benodigde gegevens op in het epd heeft contact met de familie; heeft de training basale en specialistische reanimatie gevolg 7.6 Verantwoordelijkheid, achterwacht en supervisie De eindverantwoording en eindbeslissing met betrekking tot het medisch beleid berust altijd bij de behandelend arts. Het reanimatieteam is in principe adviserend en voert in overleg handelingen uit, overeenkomstig zijn deskundigheid. In afwezigheid van een behandelend arts zal het team een reanimatie starten, tenzij dit gecontraïndiceerd is. Het reanimatieteam neemt zelf verantwoordelijkheid en eindbeslissingen indien de behandelend arts niet in huis aanwezig is. Het reanimatieteam kan zelfstandig besluiten tot het stoppen van een reanimatie. Arts-assistenten anesthesiologie en cardiologie zijn direct betrokken bij de reanimatie met als back-up hun supervisoren als achterwacht. Bij een langdurende reanimatie zal de supervisor op verzoek van de arts-assistent in huis komen. Indien er reanimatiehandelingen plaatsvinden bij kinderen is consult van de kinderarts essentieel. De kinderarts is dan de hoofdbehandelaar. 7.7 Starten en staken van de reanimatie Een snelle start van basale en specialistische reanimatie is van het grootste belang voor het uiteindelijke succes van de reanimatie. De afdelingsverpleegkundigen dienen bij een (dreigende) stoornis in de vitale functies te starten met basale reanimatie. Bij bewusteloosheid van een patiënt waarschuwen zij het reanimatieteam via telefoonnummer 2200 (Nieuwegein) of 5555 (Utrecht) . Het reanimatieteam zal de leiding over de reanimatie, die door de afdeling is gestart, altijd op zich nemen, maar aanwezigen zoveel mogelijk blijven betrekken bij de reanimatie. Echter bij de onderstaande gevallen wordt de reanimatie procedure snel gestaakt: een geldige niet reanimeren verklaring; terminaal stadium van een ongeneeslijke aandoening; lange duur tussen het ontstaan van de circulatiestilstand en de aanvang van basale reanimatie Een exacte tijdsgrens is bij dit laatste criterium niet goed te geven. Het is een uitzondering als een onbehandelde circulatiestilstand, bij een normotherme patiënt, na een periode van ongeveer 5 minuten nog tot een goed einde wordt gebracht.


34


Bij onderkoeling, verdrinking, intoxicatie, bij kinderen en bij het toedienen van trombolytica bij tromboembolische processen dient een reanimatie ook na een langere periode van een circulatiestilstand te worden uitgevoerd, zeker bij voortdurende VF. Zowel tijdens als na de reanimatie ontstaat vaak discussie of de reanimatie zinvol of gerechtvaardigd is geweest. Deze discussie kan beperkt worden indien men vooraf met de patiënt (en zijn familie) overlegt in hoeverre reanimatiebehandelingen worden toegepast wanneer er tijdens een opname een noodsituatie zich voor doet, hetzij vanuit het ziekteproces, hetzij door een toegepaste onderzoeks- of behandelingsmethode. Als vuistregel geldt dat een reanimatie altijd wordt gestart, tenzij er een ‘Niet Reanimeren code’ afgesproken is. Deze code dient vermeld te staan in het Elektronisch Patiënten dossier (EPD) in het IntraZis. Pas na de start van een reanimatieprocedure kan onderling worden overlegd of voortzetting van de procedure zinvol is. De cardioloog beslist (zonodig in overleg met zijn achterwacht en in overleg met de anesthesioloog en diens achterwacht) over het staken van de reanimatie indien herstel van circulatie uitblijft. De cardioloog raadpleegt zonodig de behandelend arts, zijn achterwacht en/of de familie. Aangezien cerebrale schade of cerebrale dood niet tijdens de reanimatie kan worden vastgesteld zijn richtlijnen voor het beëindigen van de reanimatie in een uitzichtloze situatie gebaseerd op het vaststellen van een cardiale dood. Hiervoor zijn de volgende criteria van toepassing: de reanimatieprocedure is volgens protocol uitgevoerd; er is geen herstel van de spontane circulatie; de kerntemperatuur is hoger dan 35°C; er is een ‘gecorrigeerde’ zuurbase en elektrolytenbalans; de Glasgow Coma schaal = 3; er is een asystolie of een polsloze elektrische activiteit; er is een specialistische reanimatie procedure gaande van langer dan 1 uur bij een normotherme volwassene met uitzondering van bovenstaande oorzaken. Het vermogen tot vernauwen van pupillen na een periode van anoxie wordt gezien als een bewijs van reversibiliteit van hersenschade. Ten onrechte worden wijde lichtstijve pupillen tijdens de reanimatie geassocieerd met niet succesvolle reanimatie. Deze kunnen door bijvoorbeeld epinefrine toediening veroorzaakt worden. Wijde en lichtstijve pupillen sluiten overleven zonder hersenschade niet uit. Derhalve mag de pupilwijdte en een reactie op licht niet in belangrijke mate meetellen in de besluitvorming tot het beëindigen van de reanimatieprocedure. 7.8 Reanimatie en weefseldonatie Als (de reanimatie niet slaagt en) de patiënt komt te overlijden, dient door de arts de geschiktheid voor weefseldonatie te worden nagegaan. Op het donatieformulier staan hiervoor aanwijzingen. Verdere informatie daarover is te vinden in het donatieprotocol op Intranet: http://azn-svweb02amg/medisch/richtlijnen/donatie/index.htm 7.9 Website Reanimatie Op het intranet staat de website Reanimatie. Deze is te vinden via hoofdstuk Thema’s en vervolgens Reanimatie. Op de website staat o.a. het reanimatieprotocol van het Antonius Ziekenhuis en een link naar de kwaliteitsdocumenten over reanimatie in ORKA. 7.10 Familie bij reanimatie Tot voor kort was het ongebruikelijk dat familieleden aanwezig waren bij een reanimatie. Steeds vaker echter bleken familieleden zich hierdoor buitengesloten te voelen. Daarom is een werkgroep gestart om met betrekking tot dit onderwerp tot voorstellen te komen. Onder meer werd op de SEH begonnen met een proef om familie bij een reanimatie toe te laten onder bepaalde voorwaarden. De uitkomsten van deze pilot waren positief. De reanimatiecommissie heeft op basis hiervan besloten dat familie bij een reanimatie aanwezig kan zijn, waarbij een vaste begeleider voor de familie gegarandeerd is. Begeleiding Een verpleegkundige begeleidt de familie gedurende de reanimatie en na afloop. De begeleidende verpleegkundige vraagt aan familie of men tijdens de reanimatie aanwezig wilt zijn, echter op zo’n wijze dat men zich niet verplicht voelt om ja te zeggen. De arts beslist om een reanimatie te stoppen, dit is een medische beslissing.


35


7.11 SIT Het SIT fungeert naast het reanimatieteam en heeft als doelstelling de ernstig bedreigde vitale parameters bij kritisch zieke patiënten op verpleegafdelingen op tijd te herkennen en te behandelen. Het SIT is 24 uur per dag / 7dagen per week oproepbaar en bestaat op locatie Nieuwegein uit de dienstdoende ICU arts en ICU verpleegkundige met een intensivist als achterwacht en op locatie Utrecht uit de dienstdoende SEH-arts en SEH-verpleegkundige welke binnen kantooruren worden ondersteund door de dienstdoende anesthesioloog. Indien gewenst spoedt in de ANW uren de intensivist zich naar de locatie Utrecht ter ondersteuning. Door middel van een scoresysteemkaartje kan door de afdelingsverpleegkundige en afdelingsarts de ernst van de situatie in kaart worden gebracht Door het SIT wordt de intercollegiale samenwerking en het delen van deskundigheid bevorderd met als resultaat een betere overleving voor de kritisch zieke patiënt. Het SIT is dus bedoeld ter ondersteuning van de afdelingen in de beoordeling en behandeling van de kritisch zieke patiënt, maar niet voor acute levensbedreigende situaties. Hiervoor wordt het reanimatieteam opgeroepen. http://intranet/zorg/groene_zone/ic/processen/12250152/


36


8. (Bijna) reanimaties onder speciale omstandigheden 8.1. Reanimatie in de parkeergarage De parkeergarage wordt door het ziekenhuis van Q-park gehuurd. Q-park is daarom verantwoordelijk voor de gang van zaken in de parkeergarage, inclusief calamiteiten. In geval van een reanimatie is het op basis van goed zorgverlenerschap wenselijk dat het reanimatieteam uitrukt voor een reanimatie in de parkeergarage. Let wel: de “lichtstraat” is wel een onderdeel van het ziekenhuis! Trapsgewijs ziet de hulpverlening er als volgt uit -

1e aanval door Q-park medewerker of omstanders

Via de noodknop wordt de centrale gealarmeerd en deze belt onmiddellijk 2200 (/5555) om het arrestteam op te roepen. Aansluitend belt de centrale 112 voor assistentie van de RAVU voor een motorambulance of Toeranauto en een gewone ambulance. Daarna belt de centrale de beveiliging. Indien de reanimatiemelding rechtstreeks binnenkomt bij de CCU post belt deze na oproep van het reanimatieteam aansluitend de RAVU (tel. nr. 3013) en de beveiliging. -

2e aanval door het reanimatieteam

Het reanimatieteam spoedt zich met de arrestkar van de Begane Grond door de “lichtstraat” (en met de lift van de garage) naar de plaats van de reanimatie en neemt de reanimatie over van de omstanders of Q-park medewerkers. -

3e aanval door de RAVU

Bij aankomst van de RAVU neemt het ambulancepersoneel de reanimatie over van het reanimatieteam (omdat men daarvoor juridisch gezien verantwoordelijk voor is). In de praktijk is het verstandig om dit in goed overleg samen te doen. Na stabilisatie wordt de patiënt door de RAVU naar de SEH vervoerd.

8.2. Reanimatie buiten het ziekenhuis op locatie Nieuwegein Plaats: buiten het gebouw maar wel op het terrein van het ziekenhuis bijvoorbeeld op het voorplein zijn, een mobiele CT-scan op het parkeerterrein ook de HAP/AZP (Huisartsenpost/Acute zorgpost). De HAP op locatie Utrecht valt binnen het ziekenhuis en hier zal bij een reanimatie het reanimatieteam via 5555 opgeroepen worden. Benodigdheden: de mobiele zuurstofcilinder met ambuballon (hangt in de ruimte van de kar op de begane grond), de defibrillator. Indien het avond of nacht is wordt de zaklamp die in deze ruimte hangt meegenomen. Bij de centrale kunnen evt. jassen gehaald worden. De anesthesist heeft de rugzak bij zich. Hierin zitten materialen voor de eerste aanval van de reanimatie (stuwband, infuusmateriaal en medicatie). Bijzonderheid: door de CCU moet ook de beveiliging gebeld worden. Deze werknemer gaat naar de centrale en haalt daar de portofoon op, gaat vervolgens naar de plaats van de reanimatie en meldt zich bij een van de teamleden van het reanimatieteam en blijft in de buurt. Eventueel kan de beveiligingsmedewerker gevraagd worden om de noodkar alsnog te halen. De beveiligingsmedewerker kan de brancard halen, welke in de ruimte onder trap van de gele lift op de BG of op de SEH staat. Vervolgens wordt het slachtoffer naar de crashroom van de SEH vervoerd.

8.3. Reanimatie op locatie waar de reanimatie kar niet kan komen Plaats: Als een arrestmelding wordt gedaan voor een ruimte waar de noodkar niet kan komen gaan de verpleegkundigen met de kar van de begane grond en de zuurstofcilinder met ambuballon zo dicht mogelijk naar de ruimte van de melding. Deze ruimte kan zijn boven het observatorium van de SEH zijn, in het trappenhuis of kelder van het ziekenhuis. Benodigdheden: De verpleegkundigen nemen de defibrillator en de zuurstofbom met ambuballon naar de plek waar het slachtoffer zich bevindt. De arts-assistenten anesthesiologie en cardiologie van het reanimatieteam gaan eveneens naar de betreffende plek. De anesthesist heeft de rugzak bij zich. Hierin zitten materialen voor de eerste aanval van de reanimatie (stuwband, infuusmateriaal en medicatie).


37


Bijzonderheid: door de CCU moet ook de beveiliging gebeld worden. Deze werknemer gaat naar de reanimatie en meldt zich bij een van de teamleden van het reanimatieteam en blijft in de buurt. De beveiligingsmedewerker kan de schepbrancard halen, welke in de ruimte van de noodkar BG aan de muur hangt. Daarna de brancard welke in de ruimte onder de trap van de gele lift op de BG of op de SEH staat. Vervolgens wordt het slachtoffer naar de crashroom van de SEH vervoerd. 8.4. Reanimatie op de Spoedeisende Hulp (SEH), locatie Nieuwegein 1. de melding van een reanimatie Hoe is de situatie van de patiënt? (output, geintubeerd…) Wat is de aankomsttijd van de ambulance? Hierna wordt op de gebruikelijke wijze het arrestteam gebeld. Zij worden bij elk arrest opgeroepen. Indien men belt voordat de ambulance gearriveerd is: dan is het belangrijk duidelijk aan te geven hoelang het nog duurt voordat de ambulance er aan komt. 2. de reanimatie Het belangrijkste element tijdens een reanimatie is communiceren. Bij binnenkomst van het team volgt er altijd overleg met de SEH. De reanimatie verloopt volgens een vast patroon, met als leidraad de reanimatierichtlijnen getraind tijdens de ALS-trainingen. Iedereen dient dit ALS protocol te kennen. Tijdens de reanimatie is de leiding in de handen van de cardioloog. Ga na of er tijdens de reanimatie niet teveel (nutteloze) personen aanwezig zijn. Zorg ervoor dat iedereen genoeg werkruimte heeft. 3. SEH-artsen Bij een reanimatie op de SEH participeert de SEH-arts en/of AIOS SEG in het reanimatieteam. Na afronding van stage anesthesie, cardiologie en ALS cursus neemt de AIOS SEG (onder supervisie van de SEH-arts) zelfstandig zijn taken bij de reanimatie op zich. Voorwaarde is een goede communicatie, zowel onderling tussen de arts-assistenten als naar de overige leden van het reanimatieteam. 4. de evaluatie Er wordt geëvalueerd na elke reanimatie. Tijdens een evaluatie komen er vaak aandachtspunten naar voren. Tevens creëer je een “open” sfeer. Waardoor iedereen feedback (zowel positief als negatief) durft te geven, zodat we van elkaar leren. Hierdoor kunnen we uiteindelijk de reanimatie optimaliseren.

Taakverdeling en samenwerking Cardioloog

- Heeft de leiding tijdens de reanimatie - Beoordeelt het ritme samen met ritmeverpleegkundige - Maakt echo - Coördineert de interventies die gebeuren - Stelt indicatie voor spoed PCI - Hypothese vorming (4H’s en 4T’s) - Brengt indien nodig een transveneuze PM in - Voert ip het gesprek met familie na de reanimatie en vult zn de overlijdenspapieren in

Anesthesioloog

- Richt zich primair op het veiligstellen van de luchtweg volgens ALS principe. - Prikt de invasieve lijnen - Samen met cardioloog hypothese vorming

SEH-arts en/of AIOS SEG

-noteren van ambulance overdracht op het whiteboard en inwinnen aanvullende informatie via EPD en heteroanamnese - aanvragen van aanvullend onderzoek (lab, CT, X-thorax, FAST) -ondersteuning anesthesie waar nodig (bijv iv toegang, arterielijn prikken) - aansturen van SEH verpleegkundigen, beoordelen effectiviteit van thoraxexcursies (diepte, snelheid, wisselen) - traumascreening + CWK immobilisatie indien nodig - hypothesevorming 4Hs en 4Ts in samenwerking met


38


cardioloog, met name aandacht voor niet primair cardiale oorzaak van reanimatie - bij ROSC beoordeling van pt volgens ABCDE methode

Ritmeverpleegkundige Reanimatie team

- Overlegt bij binnenkomst met SEH verpleegkundige over de afstemming van de taken - Ritmebewaking - Defibrillatie - Medicatie : optrekken en toediening - Houdt het protocol in de gaten (tijdsbewaking - MSR) - Assisteert bij PM therapie - plaats en Bedient de LUCAS

Beademingsverpleegkundige Reanimatie team

- Hartmassage (als aflos) - 12-kanaals ECG - Eventueel medicatie - Assisteren bij laptop (MSR) - assisteer bij het plaatsen van de LUCAS

SEH verpleegkundige

- Dragen zorg voor alle lijnen - Prehospitale gegevens op white board noteren - Zorgen voor alle onderzoeksaanvragen (lab, röntgen, consulten) - Assisteren bij (re) intubatie/beademing - Vangt familie van de patiënt op. - Hartmassage

Andere aanwezigen ( co-ass., LL Vpk, ambupersoneel)

- Hartmassage - Benodigdheden halen/ wegbrengen

Aandachtspunten: Goede communicatie onderling: vooraf, tijdens en na de reanimatie. Indien van de taakverdeling wordt afgeweken moet dit goed gecommuniceerd worden, zodat elkaars taken worden overgenomen. Na elke reanimatie dient er geëvalueerd te worden! Iedereen die deelneemt aan reanimatie moet op de hoogte zijn van het ALS protocol. Ga na of er genoeg werkruimte is voor iedereen, indien nodig stuur je overbodig aanwezigen de kamer uit. Werkplek management! 8.5. Reanimatie op de Röntgen-cardio Specifieke taakverdeling: Op de röntgen-cardio vinden veel interventies plaats op cardiologisch gebied. Indien een patiënt gereanimeerd moet worden zal meestal de interventie niet onderbroken kunnen worden. Daarnaast is adequate reanimatie een vereiste. Omdat de omstandigheden bij een reanimatie op de röntgen-cardio beduidend anders zijn dan bij een reanimatiesituatie in het ziekenhuis, is voor deze afdeling een specifieke taakverdeling gemaakt. Sinds 2008 wordt op de röntgen-cardio gebruik gemaakt van de LUCAS.

Cardioloog (staat steriel)

• • •

neemt beslissing om reanimatieteam op te roepen; voert behandeling uit; brengt centrale lijn in

Cardiovasculair laborant 1 (staat steriel)

•

assisteert de cardioloog

Cardiovasculair

•

belt het arrestteam via toestel 2200;


39


laborant 2

• • •

voert hartmassage uit verzorgt in 1e instantie de defibrillatie geeft materialen aan laborant 1.

Anesthesist

• • •

beademt patiënt m.b.v. waterset; intubeert de patiënt indien nodig; prikt eventueel een jugularisinfuus.

Ritmeverpleegkundige van reanimatieteam

•

vraagt bij aankomst welk scenario en in welk blok en welke medicatie gegeven is plaatst LUCAS samen met beademingsverpleegkundige geeft medicatie; regelt zonodig medicatie die niet aanwezig is; registreert het verloop van de reanimatie in de MS Reanimatie database neemt defibrlllatie over van laborant 2

• • • • • Beademingsverpleegkundige van reanimatieteam

• •

assisteert bij de registratie van de MS Reanimatie database assisteert anesthesist bij: - beademen op de kap; - intuberen - eventueel prikken van jugularis infuuscatheter - neemt bij toerbeurt hartmassage over

Aandachtspunten: In verband met de zwaarte van masseren door de positie van de röntgenboog moet hartmassage geregeld afgewisseld worden ‘s avonds en in het weekend wordt de hoofdwacht gebeld die bij de hartmassage assistentie verleent; Zo snel mogelijk de LUCAS plaatsen. Indien van de taakverdeling wordt afgeweken is goede communicatie noodzakelijk, zodat elkaars taken worden overgenomen; Gebruik een opstapje bij de hartmassage i.v.m. de hoogte van de röntgentafel na de reanimatie volgt een (korte) evaluatie van alle deelnemers die aan de reanimatie hebben deelgenomen en waarin o.a. de onderlinge samenwerking wordt besproken.

8.6 Reanimatie en MRI Op de MRI-kamer kan niet gereanimeerd worden aangezien de noodkar niet naar binnen kan i.v.m. het magnetische veld. Daarom zal bij een arrest de patiënt naar de voorbereidingsruimte moeten. Op de MRI-kamer staat een speciale brancard waarop het röntgenpersoneel de patiënt overtilt en naar buiten brengt. Tijdens kantooruren geeft dit geen problemen. Er wordt echter steeds vaker MRI-onderzoek gedaan buiten kantoortijden en in de weekenden. Dan is altijd maar één laborant aanwezig en vaak geen arts. Als in deze omstandigheden een arrest plaatsvindt, kan het zijn dat de laborant de patiënt niet alleen uit de MRI-ruimte kan halen. Er moet dan gewacht worden op hulp. Het arrestteam met de noodkar komt dan waarschijnlijk het eerst en zal de deur van de MRI-ruimte zien openstaan. Ter plekke moet beslist worden welke verpleegkundige van het reanimatieteam naar binnen gaat om te helpen de patiënt te verplaatsen naar de voorbereidingsruimte. Voor het betreden van de MRI-ruimte gelden een aantal voorwaarden: - Alle materialen van metaal mogen de MRI-kamer niet in (zoals seinen, arrestsleutel, stethoscoop, pennen met metaal, kochers, horloges, geld etc). - Mensen met een pacemaker mogen de ruimte niet in, ook mensen met gehoorbeentjesprotheses, hartkleppen voor 1970, vaatclips met name in het hoofd en metaalsplinters in de ogen kunnen niet zonder gevaar de MRI-ruimte betreden. - Pasjes, creditcards etc. kunnen niet veilig naar binnen - Wanneer je zwanger bent kun je de MRI-ruimte beter niet betreden (is nog weinig bekend over schadelijke invloeden).


40


Ter info: -

-

als je de MRI-ruimte binnengaat en je hebt bv een kocher en/of pen met metaal in de borstzak kunnen deze terwijl je bukt uit je borstzak vliegen en richting de MRI-buis gelanceerd worden. Een horloge en gehoorapparaat zullen kapot gaan als je daarmee de MRI-ruimte betreedt. Piercings, oorbellen, ringen, e.d. blijven wel zitten als daarmee de MRI-ruimte wordt betreden. Goud en zilver zijn niet magnetisch Een beugelbeha geeft geen problemen Misschien ten overvloed: een MRI-scan is niet hetzelfde als een CT-scan, daarbij gelden deze voorzorgsmaatregelen niet.

8.7 Reanimatie en intra-aortale ballonpomp (IABP) Indien bij een patiënt met een intra-aortale ballonpomp sprake is van een circulatiestilstand vanwege VT/VF, kan er zonder problemen worden gedefibrilleerd volgens protocol. Tijdens het defibrilleren moet men de pomp niet aanraken. Zet de IABP in SEMI-AUTO mode. Er zijn drie scenario’s: 1. Er is sprake van VF/VT of asystolie. Tijdens het masseren dient de trigger op pressure trigger te staan. De ballonpomp reageert dan op het drukverschil dat teweeg wordt gebracht door de hartmassage 2. Indien de pomp niet reageert op hartmassage onder pressure trigger, wordt er niet goed gemasseerd. Zet dan de pomp op internal. Je krijgt dan asynchrone inflatie en deflatie van de pomp. De pomp zorgt voor een interne circulatie met een frequentie van 80 bpm. Indien de pomp echter merkt dat er weer ritme (ECG) is, geeft deze de melding ECG detected. Zet de pomp weer op ECG trigger, zodat deze opnieuw reageert op de R-top. 3. Indien er sprake is van pulseless electrical activity (PEA): Laat de pomp staan op ECG trigger. Zet de deflatie helemaal naar rechts (R wave deflation). Omdat er geen arteriële drukcurve aanwezig is kun je niet fictief de deflatie instellen. De deflatie naar rechts schuiven zorgt voor R wave deflation. Je weet dan zeker dat er niet tegen een opgeblazen ballon wordt in gemasseerd.

8.8 Reanimatie en haemodialyse Mocht tijdens hemodialyse ventrikelfibrilleren ontstaan dan kan niet zonder meer worden gedefibrilleerd. Via de kunstnier is er direct contact met het dialyseapparaat en theoretisch via de dialysaat afvoer ook met andere patiënten. Om ongewilde beschadiging van het dialyseapparaat te voorkomen en voor de veiligheid van anderen moet u drie maatregelen treffen: 1. zet de pomp stop; 2. klem de bloedvoerende lijnen dicht bij de shunt af; 3. koppel de badslangen los.

8.9 Pericardpunctie en/of drainage in een reanimatie situatie In de reanimatiekar is een complete set aanwezig voor een pericardpunctie en/of een pericarddrainage. De pericarddrainage set bestaat uit: - Geleidedraad (Guidewire) 145 cm - Introducer Fr. 7 / 100 mm (Radifocus ®) - Dilatator Fr. 6 (Cordis ®) - Mesje nr. 11. - Grijze Secalon ®


41


Indien een pericardpunctie en -drainage uitgevoerd moet worden in een reanimatiesituatie wordt een angiographic katheter gebruikt. Deze katheter heeft een grotere eindstandige opening en diverse gaatjes aan het uiteinde van de katheter. Aan de reanimatiekar (infuuspaal) hangt een angiographic katheter Fr. 7, 40 cm of 65 cm lang, deze mag niet knikken. Verder nodig (al aanwezig in de reanimatiekar): - Jodium 1% in 70% Alcohol of Chloorhexidine 0.5% in 70% Alcohol - Gazen (steriel ) - Steriele doeken met en zonder gat - Lidocaïne 2% (optrekken in 20 ml spuit + groene i.m.naald) - Hechtsetje - Tegaderm ® (groot) - 50 ml spuit (BD Plastipak / Luer-Lock) met kort driewegkraantje

Werkwijze pericarddrainage.

Indien mogelijk echo apparaat (of optigo) regelen, om onder geleide van echo de handeling uit te kunnen voeren. De handeling is voorbehouden aan een arts. Insteekplaats (rond maagkuiltje) desinfecteren met Jodium 1% in 70% Alcohol of Chloorhexidine 0.5% in 70% Alcohol. Indien patiënt bij kennis is, insteekplaats verdoven met Lidocaïne 2%. Zo mogelijk steriel gatdoek rond de insteekplaats, met een extra steriele doek daaraan vast. Met Secalon ® naald pericard aanprikken, door het middenrif heen. Dit kan voor de patiënt erg pijnlijk zijn, indien patiënt bij kennis is. Vervolgens geleidedraad opschuiven door Secalon heen en daarna Secalon verwijderen. Eventueel met dilatator insteek ruimer maken of met een mesje insteekopening groter maken. Over geleidedraad de 7 Fr. introducer aanbrengen. Gekozen is voor het merk Radifocus ®, omdat deze stug genoeg is om door het diafragma opgeschoven te kunnen worden. Vervolgens 7 Fr. angiographic katheter door introducer aanbrengen in pericard. Pas dan geleidedraad verwijderen. Introducer met hechting vastzetten en afplakken met grote tegaderm. Op de angiographic katheter een 50 ml spuit met kort kraantje aansluiten, om actief pericardvocht af te zuigen.


42


Vaak wordt gekozen voor inbrengen van een katheter zonder introducer, deze wordt dan direct over de geleidedraad opgevoerd en afgeplakt met een grote Tegaderm. Aansluiten redonpot aan drain. In een later stadium kan aan de katheter een redonpot bevestigd worden. Om logistieke redenen is ervoor gekozen om deze pot niet in de noodkar te plaatsen. Deze pot (met slang) kan gehaald worden op de röntgen-cardio of in de voorraad reanimatieartikelen / lijnenkar van de CCU. Om de redonpot geschikt te maken voor aansluiting dient eerst een stukje van het uiteinde afgeknipt of afgesneden te worden: bij de 3e verdikking. Vervolgens kan de katheter op de slang aangesloten worden.

Redonpot met slang

afknippen bij 3e verdikking

Katheter aansluiten op slang

8.10. Reanimatie bij buikligging Doel Het vastleggen van een werkwijze voor patiënten die in buikligging verpleegd worden en gereanimeerd moeten worden. Doelgroep Deelnemers van het reanimatieteam, arts-assistenten Anesthesiologie en verpleegkundigen van de E3 CCU, ICU, Medium Care en PACU. Tevens verpleegkundigen van afdelingen waar patiënten in buikligging verpleegd worden. Achtergrondinformatie De voorkeurshouding van een patiënt die gereanimeerd moet worden is rugligging. Indien een patiënt in buikligging verpleegd wordt kan het te lang duren voordat een patiënt op zijn rug is gedraaid, waardoor de circulatiestilstand te lang kan bestaan. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden Medewerkers die patiënten in buikligging verplegen dienen op de hoogte te zijn van deze werkwijze. Indicatie Levensbedreigende ritmestoornissen of circulatiestilstand bij een patiënt in buikligging. Contra indicatie Geen.


43


Werkwijze Indien op de verpleegafdeling een circulatiestilstand optreedt bij een in buikligging behandelde patiënt dient direct gecontroleerd te worden of de patiënt bij bewustzijn is middels aanroepen en schudden aan de schouders. Indien de patiënt niet reageert dient het reanimatieteam opgeroepen te worden middels telefoonnummer 2200 of een alarmknop (op ICU bv.) De patiënt moet zo snel mogelijk op de rug gedraaid worden zodat de basale reanimatietechnieken (borstcompressies en beademing) toegepast kunnen worden. Indien op een specialistische afdeling (waar de patiënt aan een bewakingsmonitor ligt, een defibrillator aanwezig is en personeel die deze kan bedienen) een circulatiestilstand optreedt bij een patiënt die in buikligging wordt verpleegd handelt men als volgt: Indien de patiënt op de monitor een asystolie, bradycardie of PEA heeft dient de patiënt direct op de rug gedraaid te worden zodat het reanimatieprotocol toegepast kan worden (borstcompressies, beademing, infusen, medicatie en hypothesevorming). Let bij het draaien op het in situ houden van infusen, drains en een beademingstube. Indien de patiënt VF of VT op de monitor heeft dient zo snel mogelijk de eerste shock toegediend te worden (dus tijdens buikligging). Indien de patiënt na de eerste shock nog steeds VF/VT heeft dient de patiënt zo snel mogelijk op de rug gedraaid te worden, zodat het reanimatieprotocol gevolgd kan worden, te beginnen met borstcompressies en beademing gedurende 2 minuten. Let bij het draaien van de patiënt op het in situ houden van drains, infusen en een beademingstube. Indien de eerste schok wel succesvol is gebleken dient de patiënt eveneens op de rug gedraaid te worden totdat de situatie zo gestabiliseerd is dat buikligging weer verantwoord is. Bij defibrillatie in buikligging dient men de defipads op de volgende wijze te plaatsen: de pad die normaal op de rechter borst zit direct onder de clavicula moet nu op het rechter schouderblad worden geplaatst. De pad die normaal ter hoogte van de hartpunt (apex) zit lateraal op de thoraxwand moet nu op de rug worden geplaatst ter hoogte van de hartpunt (apex). (zie afbeelding) N.B.: Bij een patiënt met een S-ICD (in de flank geïmplanteerde ICD met tunneling naar het sternum) moeten de defipads voor/achter of linksboven en rechtsonder geplakt worden. Risico's, Complicaties Te lang bestaan van een circulatiestilstand omdat het draaien te lang duurt. Sneuvelen van lijnen tijdens het draaien van de patiënt. Detubatie tijdens het draaien van de patiënt. Altijd na het draaien van de patiënt controle van de endo-tracheale tube-.en infuusnaalden.


44


9. Protocollen (bijna)reanimaties bij specifieke hypothese vorming 9.1 Hyperkaliëmie Oorzaken: nierfalen, medicatie, weefselafbraak, metabole acidose, endocriene stoornissen, dieet Klachten: spierzwakte, gevoelsstoornissen verlaagde reflexen, progressieve ECG afwijkingen lopend van: 1e graads AV blok; vlakke P-toppen; spitse T-toppen; verbreed QRS complex; bradycardie; VT; arrest: (PEA, VF/VT, asystolie) Behandeling in reanimatie setting: 1. calciumlevulaat 10% 10 ml IV als snelle bolus, voor cardioprotectie 2. natriumbicarbonaat 8,4% 50 ml snel IV (bij ernstige acidose of nierfalen) 3. glucose/insuline: 10 iE kortwerkend insuline (novo) IV en 50 ml glucose 50% IV als snelle bolus. 4. hemodialyse: wanneer arrest als gevolg van hyperkaliemie en niet reagerend op behandeling. Bij reanimatie: protocol volgen met bovenstaande behandeling 9.2 Hypokaliëmie Oorzaken: diarree, medicatie (diuretica, steroïden, adrenaline, isoprenaline, etc); nierfunctiestoornissen, cushingsyndroom, metabole alkalose, magnesiumdeficientie, dieet / ondervoeding; Klachten: vermoeidheid, slapte, beenkrampen, obstipatie. Bij ernstige hypokaliemie (< 2,5 mmol/l) kunnen ernstig opstijgende verlammingen ademhalingsmoeilijkheden, en rhabdomyolyse optreden ECG afwijkingen: U golf, vlakke T toppen, ST segment veranderingen, aritmieën (met name bij digoxine gebruik) arrest (PEA, VF/VT, asystolie) Behandeling: Kalium toedienen: geleidelijke toediening 20 mmol/uur voorkeur; Bij instabiele ritmestoornissen of arrest 2 mmol/min gedurende 10 minuten gevolgd door 10 mmol over 5 -10 minuten \ 1 ampul KCl = 10 ml = 10 mmol. Dus 1 ml = 1 mmol KCl 9.3 Vergiftiging Bel het NVIC 030 274 88 88 voor therapieadviescheck www.vergiftigingen.info voor klinisch beeld en behandel opties. <40 jaar grootste oorzaak van een arrest: TS, interactie medicatie, drugs (+alcohol), iatrogeen behandeling: snelle intubatie ivm aspiratiegevaar, let op temperatuur! geactiveerd kool voor absorptie maagspoeling indien intake <1 uurdarmlavage geforceerde diurese bij PH > 7,5dialyse specifiek therapie: opiaten behandeling: naloxon: 0,4 mg iv of 0,8 mgim of sc tritreren naar effect,, max. 6 -10 mg. Werking 45 -70 minuten, echter respiratoir depressie kan 4 – 5uur aanhouden na intoxicatie. tricyclische antidepressiva: klachten: hypotensie, insulten, aritmieën. Op ECG met name verbreed QRS complex, verlengde QT-tijd, risico op ontstaan vanTorsade de Pointes behandeling: NaBicarbonaat geven. cocaïne: klachten: tachycardie, hypertensie, ACS, opstandig behandeling: benzodiazepines 10 mg diazepam IV, NTG tegen coronair spasmes; controleer hartenzymen. Geen b-blokkers geven. Locale anesthesie toxiciteit (lidocaïne): behandeling: geef intralipid 20% bolus


45


9.4 Hypothermie Oorzaak: koude; versneld door drugs / alcohol, ziekte en trauma. Indeling: Temperatuur < 35; mild 32 – 35; gemiddeld 30 – 32, ernstig < 30 graden Algemeen: Beschermend effect cerebraal en vitale organen; Beoordeling niet uitgaan van klinische situatie; Veroorzaakt een erge langzame, kleine volume met onregelmatige pols en niet te meten tensie; Bij 18 graden kunnen de hersenen bij perioden van circulaire stilstand 10 x zolang goed blijven dan bij 37 graden; Verwijde pupillen kunnen een teken zijn van insulten; Iemand is pas overleden als de temperatuur >35 graden is; Als de temperatuur daalt wordt het ECG SB → AF → VF → asystolie ALS: Voel 1 minuut aan de art carotis of femoralis en let op teken van leven; gebruik evt Doppler; Bradycardie en AF hoeven geen behandeling zolang de patiënt nog onderkoeld is. Bij bradycardie heeft pacing geen zin zolang de patiënt nog onderkoeld is. Door de koude is ventilatie en massage zwaar door een stugge thorax; gebruik de LUCAS. Hoe kouder hoe meer tijd voor beoordeling. VT / VF < 30 graden maximaal 3x defibrilleren (3 shockbloks)daarna eerst opwarmen tot centraal temperatuur >30 graden is voordat opnieuw gedefibrileerd wordt. Andere ritmes eerst opwarmen tot > 30 graden en vervolgens weer proberen. Gebruik low-thermometer voor centrale circulatie temperatuur: oesofagus, blaas, rectaal. Hartmassage : beademing 30:2; door koude moeilijker door stijfheid. Wees terughoudend met medicatie geven: < 30 graden geen medicatie; 30 – 35graden na 8 minuten ipv 4 minuten; > 35 graden normale doseringen. Bij intubatie eerder kans op VF; geef hoge concentratie O2 liefst verwarmd. Bewaak elektrolyten, glucose, bloedgassen. Let op na reanimatie grote verschillen. Bloedgassen: de pO2 en pCO2 zijn verlaagd doordat ze meer opgelost zijn in het bloed. Eerst opwarmen tot 37 graden ter vergelijking. Hypothesevorming: andere oorzaken: drugs / alcohol, hypotheroïdie; 4 H’s en T’s. Opwarmen: koude / natte kleding uit; uit de wind leggen. Bij milde onderkoeling: passieve opwarming door warme dekens, omgeving opwarmen. Bij gemiddelde onderkoeling: actieve opwarming door warme lucht tot 40 graden; Bairhugger , warme vloeistoffen toedienen. Bij ernstig onderkoeling: actieve interne opwarming dmv blaasspoelen / maag spoelen / peritoneum spoelen; hartlong machine waarbij de circulatie kunstmatig opgang wordt gemaakt; hierbij is de zuurstof en koolzuur stofwisseling goed. Let op: oververwarming, max. temp 32 – 34 graden. Nabehandeling: licht koelen, standaard nabehandeling; geen specifieke steroïden, barbituraten of antibiotica. 9.5

Hyperthermie

Oorzaak: door de omgeving (ouderen), iemand achterlaten in een gesloten ruimte in de zon (auto) ; lange fysieke inspanning bij hoge temperatuur / vochtigheid, maligne hyperthermie ontstaan bij anesthesie (zeldzaam), MOF, cardiac arrest. Algemeen: mortaliteit 40%, temp. > 40,6 graden Risicofactoren: dehydratie, obesitas, alcohol / drugs, cardiovasculaire ziekten, huidziekten, brandwonden, hypertheryoïdie.


46


Klachten: warme droge huid, zweten in 50% van de gevallen ernstige vermoeidheid, hoofdpijn, flauwvallen, blozen, braken, diarree aritmieën, hypotensie respiratoir falen, bewustzijn verminderd met insulten en coma; desoriëntatie, stuipen,lever- en nierfalen , stollingsstoornissen, spierafbraak. Kan leiden tot septische shock. Therapie: koelen: koude vloeistoffen, koude luchtstroom, sprayen met water, icepacks bij de grote vaten; evt in bad leggen; koude infusen, blaasspoelen enz Veno-veno haemofiltratie (dialyse) Maligne hyperthermie of bij amfetamine/MDMD intoxicatie: geef dantroleen 9.6

Verdrinking

Probleem: respiratoire problemen door onderdompeling in een vloeistof; in ieder geval de mond en het gezicht. Algemeen: altijd beginnen tenzij: uitgebreid trauma; rigor mortis. bij volwassenen vaak veel alcohol gebruik. herstel mogelijk tot > 60 minuten. ga i.p. niet het water in; let op eigen veiligheid. CWK letsel: logrol plaatsen; zorg ervoor dat hoofd, nek, rug in 1 lijn ligt / draaien CWK letsel mag niet leiden tot CPR delay. z.n. horizontaal uit het water t.v.v. post immersion hypotensie of cardio-vasculair collaps. er hoeft geen water uit de longen gezogen te worden; evt slijm of braaksel verwijderen. Pulsaties zijn moeilijk te voelen bij onderkoeling. Zoet water of zout water maakt niet uit. BLS:

Start beademen in het water gedurende 1 minuut (=10x) Afstand < 5 minuten naar het land 10-15 beademingen gedurende 1 minuut en meetrekken naar het land; Afstand > 5 minuten nogmaals 10 beademingen en dan naar het land trekken zonder verdere beademingen; evt in ondiep water eerder beademen. Start massage zodra je uit het water bent en de patiënt niet ademt.

ALS:

defibrillatie maximaal 3x als de temperatuur < 30 graden is --> protocol onderkoeling. Beademen met 100% O2, zo snel mogelijk intuberen, vaak veel PEEP nodig maagsonde inbrengen Bij langdurig in het water liggen let op hypovolemie door hydrostatische druk van het water. Postreanimatie: kans op ARDS tot 72 uur na de onderdompeling Pneumonie behandelen met standaard antibiotica. Koelen tot 34 graden kan het herstel bevorderen. 9.7 Astma bronchiale Patiënten met risico op astma-gerelateerd arrest: eerder bijna-fataal astma waarvoor intubatie en mechanische beademing ziekenhuisopname of acute opvang met astma aanval in het afgelopen jaar verhoogd gebruik en afhankelijkheid van Beta2-agonisten angst, depressie en therapieontrouw Een circulatiestilstand na een astma aanval is vaak het gevolg van hypoxie door: ernstige brochospasme en mucusplug welke leiden tot asfyxiehartritmestoornissen door hypoxie, pro-artimische medicatie (B2-agonisten) of elektrolytstoornissen dynamische hyperinflatie agv auto-PEEP met airtrapping bij beademde patiënten waardoor verminderde veneuze return en hypotensie. spanningspneumothorax (soms bilateraal)


47


Behandeling Astma bronchiale:

Streef saturatie 94-98% start met 100% O2 via NRMasker Verneveling ventolin 5 mg + atrovent 0,5 mg; steeds herhalen na 15 – 20 minuten of continue ventolin 5 – 10 mg per uur. Prednison 50 mg oraal of iv of Hydrocortison 100 mg iv. Magnesiumsulfaat 2 gram (= 8 mmol) ilangzaam IV Overweeg salbutamol IV 250 ug langzaam IV

X- thorax maken regelmatig bloedgassen afnemen. Overweeg Aminophylline bij zeer ernstig of bijna fataal astma 5 mg/ kg in 20 – 30 minuten, daarna 500-700 mcg/kg/uur. Monitor serum theofylline concentraties. Meeste patiënten zijn tevens gedehydreerd of hypovolemisch en hebben baat bij volumetherapie. Beta2 agonisten en sterioden kunnen hypokaliemie veroorzaken. Patienten die niet reageren op initiële behandeling of levensbedreigend astma overweeg intubatie en mechanische beademing.. ALS: normaal protocol volgen; snelle intubatie, spanningspneumothorax uitsluiten. Postreanimatie: bronchospasme behandelen; accepteer hypercapnie; sedatie en gecontroleerde beademing. 9.8 Anafylaxie Algemeen: sluit een anafylactische shock eerst uit voordat je aan de volgende shock begint! Oorzaak: medicatie: ACE remmers, NSAID’s > angio oedeem met zwelling in bovenste luchtwegen; erfelijke angio oedeem zonder huiduitslag; insecten steken, voedsel: noten en schaaldieren; 5 – 20% onbekende oorzaak Verschijnselen: urticaria, loopneus, conjunctivitis, buikpijn, braken, diarree, blozen / bleek luchtweg: ernstige astma aanval met bronchospasme en stridor, geen angio oedeem of urticaria, larynxoedeem, bronchospasme → stridor, wheezing → evt arrest cardiaal: vasodilatatie Æ tachycardie, tensiedaling Æ distributieve shock → evt arrest; ; → verhoogde doorlaatbaarheid van het capillair membraan waardoor oedeemvorming Æ evt arrest soms een vertraagde reactie na 24 uur. Behandeling: ABCDE methode

stop / verwijder het allergeen (medicatie, bloedtransfusie e.d.) snij evt insteekopening weg, niet krabben of wrijven! 100% O2; intuberen z.s.m. Adrenaline (epinefrine) is belangrijkste pijler in de behandeling van anafylactische shock: Geef zo snel mogelijk: Epinefrine 1:1000 0,5mg intramusculair! herhaal z.n. na 5 minuten Tavegil 2 mg im of slow iv Bij luchtwegobstructie snelle intubatie! evt Ventolin en Atrovent bij bronchospasme overweeg: Hydrocortison 100 mg im of slow iv of dexametason 10 mg IV overweeg: Salbutamol iv, Aminophylline en MgS bij bronchospasme. overweeg : Ranitidine 50mg iv bij hypotensie vullen 1 – 2 liter iv snel geven. bij β blokkers vernevelen met atrovent.

ALS: standaard protocol Cardiac arrest: shock geeft vasodilatatie en hypovolemie dus 2 grote lijnen met drukzakken 4 – 8 liter iv. Geef adrenaline volgens ALS protocol en anti-histaminica als dit nog niet gegeven is. Steroïd: geeft pas na ROSC effect, wel effect bij astma aanval. Verlengde reanimatie tijd nemen. Respiratoir arrest: kan snel ontstaan, speciaal bij angio- oedeem Verschijnselen: dikke tong, lippen, heesheid, oropharyngeale zwelling → snelle intubatie (dit kan ook weer irritatie geven waardoor meer oedeemvorming); evt cricoïdectomie. Observatie: 8 -24 uur St. Antonius Ziekenhuis 2013

48


9.9 Arrest na hartoperatie Frequentie: 0,7% in 1e 24 uur; 1,4% in 1e 8 dagen; overleving na arrest in eerste 24 uur na OK is 54 – 79% bij volwassenen, kinderen 41% Oorzaken: Myocardischaemie door geïrriteerd myocard (VT;s, PVC’s), Spanningspneu: tensiedaling, CVD^, luchtwegproblemen Hypovolemische shock o.b.v. bloeding Harttamponade Disconnectie van de pacemaker Elektrolyten stoornissen Geleidingsstoornissen Behandeling: oorzaak aanpakken; re-thoracotomie, inwendig defibrilleren 20J. Procedure Antonius: Bij arrest van een thoraxchirurgische patiënt wordt door verpleegafdeling ook arts-assistent thoraxchirurgie gebeld (sein 105). Benodigdheden: rethoracotomiekar, zuigsysteem, operatielamp en accu voor accuzaag (staat op G3 niet uitpakken). Rethoracotomie: de thoraxchirurg besluit tot rethoracotomie. Handelingen: verpleegkundige G3 belt toestel 70 (spoednummer centrale), deze belt volledig OK-team. Verpleegkundige belt lab voor 4 x ongekruist bloed. Ritmeverpleegkundige sluit patiënt aan op defibrillator middels ECG kabel. Eén verpleegkundige (van G3) jodeert de borstkas, trekt steriele handschoenen aan en neemt de hartmassage over. Verplicht i.v.m. steriliteit zijn steriele handschoenen en joderen; afhankelijk van urgentie steriel afdekken, steriele jas en OK-muts. Tweede verpleegkundige G3 opent rethoracotomieset op OK-tafel en wordt over voeteneinde patiënt geschoven. Scalpel (mesje nr 10) en staalschaar voor sternumdraden worden klaargelegd. Werkend zuigsysteem moet klaargemaakt worden (Yankauer, steriel). Chirurg opent de thorax. Arts neemt de steriele paddles in handen, Mogelijk dat inwendige hartmassage door de arts-assistent thoraxchirurgie volgt waarna de patiënt snel naar de OK zal vervoerd worden. De ritmeverpleegkundige vervangt de defibrillatorkabel door tussenstuk voor inwendig defibrilleren en bedient de defibrillator (20 J) op teken van arts. Thoracotomie: Indien er sprake is van een thoracotomie wordt de accuzaag gebruikt om de thorax te openen. Bij elk gebruik van de rethoracotomiekar wordt een accu meegenomen. De zaag bevindt zich in de 3e lade van de rethoracotomiekar. Met behulp van een steriliteitscherm is het mogelijk om de accu te plaatsen zonder dat de zaag onsteriel wordt. 9.10

Trauma

Oorzaken

reanimatie bij trauma: hersenletsel, hypovolemie, hypoxie, spanningspneu, harttamponade.

Algemeen:

hoge mortaliteit met overlevingskans bij reanimatie van 5.6% Vaak neurologische schade. Is het trauma de oorzaak van het arrest? ( infarct, hypoglycemie, alcohol?)

Behandeling:

ABCDE methode, 4 H’s en T’s Directe levensreddende handelingen; Maximale O2 ventilatie, z.s.m. intuberen; evt. cricoïdectomie. Borstcompressies kunnen weinig effect hebben bij tamponade of hypovolemie Decompressie spanningspneu > incisie in laterale borstwand naar pleuraholte Stop de bloeding z.s.m. Vloeistof toediening

SEH:

overweeg spoedthoracotomie ter plaatse bij penetrerend thoraxtrauma binnen 10 minuten na het wegvallen van de output. Naaldpunctie bij harttamponade niet zo zinvol: neemt veel tijd, kan het myocard beschadigen, delay van thoracotomie.


49


9.11 Commotio cordis Oorzaak: door een botsing van het hart met de thorax → geeft VF Algemeen: stomp thoraxtrauma bij autoongeval, tevens tijdens sport e.d.; BLS en ALS: normaal, snelle defibrillatie gewenst 9.12 Zwangerschap Algemeen: Reanimatie van de moeder is reanimatie van de foetus. Tijdens de zwangerschap krijg je stijging van de cardiac output, bloedvolume, minuut ventilatie O2 verbruik. Bij rugligging kans op vena cava compressie waardoor hypotensie Oorzaken:

Al bestaande cardiale aandoeningen, longembolie hypertensieve ziekten van de zwangerschap, sepsis,ectopische zwangerschap, bloedverlies, vruchtwaterembolie. Normale oorzaken: anafylaxie, drugs, trauma e.d.

Behandeling:

ABCD benadering roep gynaecoloog en een neonatoloog

BLS:

leg de zwangere die > 20 weken zwanger is minimaal 30 graden, op de linker zij i.v.m. vena cava syndroom. Verplaats de zwangere uterus manueel naar links. compressie iets hoger omdat het diafragma wat hoger staat.

ALS:

grotere kans op aspiratie dus snelle intubatie geef 100% O2 geef extra vloeistoffen Ter verbetering van de overleving van de moeder kan een spoedsectio overwogen worden, dit is het meest zinvol < 5 min na start van de reanimatie. spoed sectio: < 20 weken niet zinvol 20 – 23 weken ter verbetering van de moeder > 23 weken kunnen beide levens gered worden Verder normale protocol volgen 4 H’s en T’s: bloedverlies: vocht geven, correctie coagulantia, oxytoxine, embolisatie medicatie: Magnesiumsulfaat ivm eclampsie Calcium bij verdenking Magnesiumsulfaat intoxicatie Vruchtwaterembolie: kortademig, cyanose, aritmie, hypotensief, ontregelde coagulantia, behoudens controle stolling geen behandeling Longembolie: geef trombolyse, wees terughoudend als sectio nog wordt overwogen. 9.13 Electrocutie Algemeen: komt weinig voor, heeft een hoge mortaliteit. Zelden door bliksem. Stroom gaat via de zenuwbanen; stroom door het hart is eerder fataal. Bliksem geeft ook elektrische shock Diepe brandwonden op de contactpunten en daar tussen geven grote schade; huidletsel kan weinig zijn; echter subcutaan grote schade: let op compartiment syndroom! Schade afhankelijk van: soort spanning DC of AC= wisselspanning *Aantal voltages / aantal ampères *Weerstand *Gevolgde stroompad: waar komt de stroom vandaan en afstand Arrest door:

respiratoir arrest door centrale depressie van de ademhaling of door spierschade VF door de AC stroom; geeft ook coronair spasme Asystolie primair door DC stroom of tgv hypoxie Secundaire schade: Catacholemine release geeft hypertensie, tachycardie, ECG veranderingen Myocard necrose Creatine kinase komt vrij bij spierafbraak waarbij kalium verandert Bliksem geeft neurologische en perifeer problemen

ALS:

verlengde procedure


50


Behandeling:

Denk aan eigen veiligheid: stroom kan over meerdere meters via de grond geleiden Schakel de stroombron uit Zo snel mogelijk intuberen, denk aan de CWK Ventileer bij spierverlamming door de hypoxie Verwijder smeulende kleding Extra vloeistoffen ivm uitscheiden myoglobine, K, andere spierafvalprodukten Overweeg operatief brandwonden te behandelen Let op secundair letsel

9.14 Hypoglycemie (ABCDE) (don’t ever forget glucose) Beslisboom: indien glucose < 4 mmol / l. >> is de patient wakker: ja > geef patient 40 ml. limonade siroop en na 10 minuten schaaltje vla of boterham of banaan. Indien glucose < 4 mmol / l. >> is de patient wakker: nee > geef 50 ml glucose 40% i.v. (liefst via een centrale lijn) of 1 mg glucagon im > monitoring vitale functies tot patiënt goed wakker is > na 5 minuten hercontrole glucose. Bel assistent arts interne.

9.15 Longembolie Oorzaak: Vaak is het bloedstolsel, dat de bloedtoevoer naar de longen blokkeert, een afgebroken gedeelte van een veel groter bloedstolsel dat in de aders van de benen zit. Risicofactoren: Eerdere longembolie, eerdere trombose, erfelijke aanleg van bloedstolsels in het lichaam, kanker en longkanker, zwangerschap, bevalling, kraambed, langere periode van geen beweging, pilgebruik, operatie, ouderen, roken Symptomen en kenmerken: Hartkloppingen, bloed ophoesten, scherpe pijn op de borst, pijn op de borst is erger bij elke ademhaling, benauwdheid. Diagnose: Bij arrest: PEA kenmerkend bloedgas → resp. alkalose: ↓ PO2 PH > 7,45 ECG kan afwijkingen tonen ten gevolge van RV belasting: incompleet of compleet RBTB, S in I en AVL, Q in III en AVF en niet in II, rechter as deviatie of onbepaalde as, laag voltage QRS complex in de extremiteitsafleidingen en T golf inversie in III en AVF of V1 tot V4. T-golf inversie inferior en anterior is het meest voorkomende ECG teken bij massale Longembolie Echocardiografie: RV dilatatie en hypokinesie, intraventriculaire septale afplatting en paradoxe beweging, kleine linker ventrikel, tricuspidalisklep insufficiëntie, dilatatie van de rechter arteria pulmonalis en afwezige of verminderde collaps van de vena cava inferior bij inspiratie. Indien er thrombi in rechter atrium, RV of proximaal in de arteriae pulmonales (transoesophageale echocardiografie) worden aangetoond, is de diagnose longembolie zeker. - Oesofagus- echo - (ventilatie)-perfusie scintigrafie - Pulmonalis angiografie - Spiraal CT scan van de thorax Therapie longembolie: Bij respiratoire insufficiëntie is intubatie en beademing noodzakelijk. Bij shock heeft noradrenaline de voorkeur. Door vasoconstrictie stijgt de systemische bloeddruk waardoor de coronair perfusie toeneemt; Stimulatie van beta-receptoren geeft toename contractiliteit; Dopamine en dobutamine in combinatie met noradrenaline


51


Volume therapie wordt vaak toegepast om de bloeddruk te verhogen, maar bij RV falen moet men er rekening mee houden dat er verdere RV dilatatie en verplaatsing van het septum naar links kan optreden waardoor de linker ventrikel functie afneemt.

Bij massale longembolie: De meest effectieve maatregel om de hemodynamische toestand te verbeteren is desobstructie van de arteriae pulmonales dmv thrombolytica, chirurgische embolectomie of catheterembolectomie Behalve de massale longembolie met shock of reanimatie is ook de longembolie met RV falen een indicatie is voor thrombolytische therapie


52

Bijlage Reader Specialistische Reanimatie

St. Antonius Ziekenhuis

Bijlage 1

SHOCK SCENARIO Augustus 2013 Borstcompressie: Eén defibrillatie met 200 J

1 2 min.

Direct borstcompressie– beademing 30: 2 Intubatie Evt. masker ballon beademing Infuus

Beoordeel ritme Eén defibrillatie met 200 J

2 2 min.

Direct borstcompressie– beademing 30: 2


3 2 min.

Direct borstcompressie– beademing 30: 2 1 mg epinefrine i.v. 300 mg amiodarone i.v.


4 2 min.


- snelheid: 100 – 120 x per minuut - diepte: 5 – 6 cm Onderbreek borstcompressies en beademing zo min mogelijk en zo kort mogelijk Wissel elke 2 minuten (tijdens beoordeling ritme) van hartmasseur Defibrillatie : - Na elke defibrillatie direct BLS hervatten zonder eerst controle van ritme of pulsaties - Voor elke ritme check defibrillator opladen - Tijdens opladen defibrillator doormasseren - Geen schokbaar ritme: energie in defibrillator ontladen - 3 schokstrategie: - Tijdens CAG/PCI - Binnen 6 uur na hartchirurgie - Indien patiënt circulatiestilstand krijgt en aangesloten is dmv defipadds Na intubatie : Borstcompressies zonder onderbreking 100 –120 x per min. Beademingsfrequentie 10 x per minuut EtC02 meting aansluiten Epinefrine : Elke 3-5 minuten geven, 1e keer na 3e shock (dus in 3e blok) Direct geven na hervatten hartmassage na shock Amiodarone :


5 2 min.

6 2 min.

300 mg i.v. na 3e shock (dus in 3e blok) 150 mg i.v. na 5e shock (dus in 5e blok) Direct geven na hervatten hartmassage na shock

Direct borstcompressie– beademing 30: 2 1 mg epinefrine i.v. 150 mg amiodarone i.v.

Bij twijfel tussen asystolie en fijnslagig VF:


Bij gebruik van LUCAS:


- Niet defibrilleren, maar borstcompressie en beademing starten - No-shock scenario volgen

- LUCAS zo snel mogelijk plaatsen - Uiterlijk in het tweede blok Hypothesevorming: Voorgeschiedenis


7 2 min.

Direct borstcompressie– beademing 30: 2 1 mg epinefrine i.v.


8 2 min.

Direct borstcompressie-beademing 30:2

Reversibele oorzaken: 4 H's - Hypoxie - Hypovolaemie - Hypo/hyperkalaemie/Metabool - Hypothermie 4 T's - Tension (spannings) pneumothorax - Tamponade van het hart - Toxinen - Thrombo-embolie (coronair of pulmonaal)

NO-SHOCK SCENARIO

Bijlage 2

Augustus 2013

1

2

2 min.

Borstcompressie-beademing 30:2 Masker ballonbeademing Infuus 1 mg epinefrine i.v. Intubatie

Beoordeel ritme 2 min.

Borstcompressie-beademing 30:2

Beoordeel ritme

3

4

2 min.

2 min.

5 2 min.

Borstcompressie: - snelheid: 100 – 120 x per minuut - diepte: 5 – 6 cm

Onderbreek borstcompressies en beademing zo min mogelijk en zo kort mogelijk Wissel elke 2 minuten (tijdens beoordeling ritme) van hartmasseur

Na intubatie :

Borstcompressie-beademing 30:2 1 mg epinefrine i.v.

Borstcompressies zonder onderbreking 100 –120 x per min. Beademingsfrequentie 10 x per minuut EtCO2 meting aansluiten

Beoordeel ritme

Bij gebruik van LUCAS:

Borstcompressie-beademing 30:2

- LUCAS zo snel mogelijk plaatsen - Uiterlijk in het tweede blok

Beoordeel ritme

Epinefrine :

Borstcompressie-beademing 30:2 1 mg epinefrine i.v.

*HHIPJ,9,2]RGUDHHQWRHJDQJLVYHUNUHJHQ 'DDUQDHONHPLQXWHQJHYHQ 'LUHFWJHYHQQDKHUYDWWHQKDUWPDVVDJH

Hypothesevorming :

Flush na medicatietoediening perifeer met > 20 ml

Voorgeschiedenis Reversibele oorzaken: 4 H's - Hypoxie - Hypovolaemie - Hypo/hyperkalaemie/Metabool - Hypothermie 4 T's - Tension (spannings) pneumothorax - Tamponade van het hart - Toxinen - Thrombo-embolie (coronair of pulmonaal)

Tijdens borstcompressie en beademing - Corrigeer reversibele oorzaken - Controleer elektrodepositie en contact

Indien ritme verandert in VF/polsloze VT: Direct doorgaan met borstcompressie en beademing Volg shock scenario

Bijlage 3 Defibrillator Sinds november 2007 wordt in het gehele ziekenhuis gebruik gemaakt van de bifasische Philips defibrillator MRx, alleen op de operatieafdeling van het Antonius is om logistieke redenen gekozen voor de XL defibrillator van Philips. Afhankelijk van de wensen/eisen van de betreffende afdeling wordt de defibrillator basaal gebruikt of met behulp van uitgebreide mogelijkheden. Beide defibrillatoren bevatten eveneens een AED functie, hiervan wordt in het ziekenhuis geen gebruik gemaakt. Het shock advies bij defibrillatie is elke shock met 200 joule, bij cardioversie wordt wordt 70‐120 of 120‐150 joule geadviseerd, afhankelijk van het ritme.

Knoppen, aansluitingen en indicatoren Philips MRx defibrillator

Gebruiksgereed – indicator en testen De gebruiksgereed‐indicator bevindt zich in de rechterbovenhoek van het apparaat. De defibrillator voert een aantal zelftesten uit ter controle: elk uur, 1 keer per 24 uur en 1 x per week een uitgebreide test De indicator toont de status van de therapeutische functies van de monitor/defibrillator volgens de onderstaande definities. Een knipperende zandloper geeft aan dat de defibrillatie‐, pacemaker‐ en ECG functies van het apparaat gereed zijn. Er is voldoende batterijcapaciteit beschikbaar. Een knipperende rode “ X” en periodiek een getjilp geeft aan dat de batterij bijna leeg is. Als een batterij geplaatst is en oplaadt, blijft het getjilp achterwege. Een permanente rode “ X” en periodiek een getjilp geeft aan dat er een fout is gedetecteerd die het defibrilleren, pacen, of ECG‐opnemen verhindert. Er zal een foutmelding verschijnen bij het inschakelen. Gebruik een andere defibrillator en Neem zo mogelijk direct contact op met de KFI. Een permanente rode “ X” zonder getjilp betekent dat er óf geen spanning aanwezig is, óf dat er een fout in het apparaat is opgetreden. Als de indicator, nadat er weer voedingsspanning aanwezig is, terugkeert als zwarte zandloper, is het apparaat weer gereed voor gebruik. Is dit niet het geval, gebruik een andere defibrillator en neem zo

mogelijk direct contact op met de KFI. Defibrilleren met plakelektrodes Plakelektrodes kunnen 8 uur blijven zitten, er kan 50 x mee gedefibrilleerd worden. Plaatsing van de plakelektrodes is hetzelfde als de handmatige paddels: een plakelektrode rechts naast het sternum over de tweede en derde intercostale ruimte, de andere plakelektrode op de linkermidden axillaire lijn over de intercostale ruimte (oftewel een boven de rechtertepel en een onder de linkertepel). Indien mogelijk de huid van de patiënt scheren. Een natte huid dient eerst gedroogd te worden. Plak de elektrode wikkelend af zodat geen lucht onder de elektrode kan achterblijven, begin hiervoor bij de aansluiting van de stekker. Zorg altijd voor een reserveset plakelektrodes voor als bijvoorbeeld een elektrode op de grond valt. Sluit de elektrodes aan op de kabel van de defibrillator. Defibrilleer volgens de 3 stappen bediening. Stap 1 – aanzetten: zet de therapieknop van de defibrillator op 200 Joule Stap 2 – laden: laad de defibrillator met laadknop 2 (lampje licht op), controleer het ritme, indien defibrillatie noodzakelijk: Stap 3 – ontladen: zeg duidelijk: “bed los, zuurstof weg”, controleer zorgvuldig dat dit werkelijk is gebeurd en druk ontlaadknop 3 in om werkelijk te vuren. Op de accu kan de Philips MRx defibrillator 5 uur aanstaan of 300 keer op vol vermogen defibrilleren. Ook op de noodkarren waarmee het reanimatieteam uitrukt wordt met plakelektrodes gewerkt. Indien je uitrukt na een reanimatiemelding en de patiënt blijkt bij aankomst wel circulatie te hebben dan gebruik je niet de plakelektrodes om het ritme te beoordelen, maar sluit je de patiënt aan via de normale ECG‐patiëntenkabel. Indien de patiënt alsnog gedefibrilleerd moet worden moeten de plakelektrodes bevestigd worden.

Bijlage 4 Werkplekmanagement Werkplekmanagement = hanteren spelregels / organiseren Denk om eigen veiligheid. •

Geen hulp verlenen bij (dreigend) gevaar

•

Speciale labs. / afgesloten ruimten OPLETTEN

•

Gebruik handschoenen en eventueel spatbril

Creëren van de werkplek •

Harde onderlaag patiënt (bed in reanimatiestand)

•

Patiënt van vier kanten te benaderen afhankelijk van situatie

•

Sluit eventueel bedgordijnen medepatiënt(en)

Positie hulpverleners / materiaal •

Anesthesist aan hoofdeinde

•

Cardioloog aan rechterkant bed tussen anesthesist en hartmasseur

•

Hartmasseur (afdelingsverplk.) aan rechterkant t.o. ritmeverpleegkundige

•

Beademingsverpleegkundige tussen anesthesist en ritmeverpleegkundige

•

Ritmeverpleegkundige aan linkerkant t.o. hartmasseur

•

Reanimatiekar aan voeteneinde links van patiënt

•

Defibrillator tussen de benen van de patiënt plaatsen

Werkplekmanagement gaat over: Ruimte Positie Communicatie

in andere volgorde: C.P.R. : Communicatie, Positie, Ruimte

MUUR – MUUR ‐ MUUR – MUUR

Anesthesist Cardioloog Beademingsverplk.

Hartmasseur Ritmeverplk.

Reanimatiekar Defibrillator

Bijlage 5 Het Larynxmasker (Bij reanimatie)

Indicatie Bij een bewusteloze patiënt met ademstilstand waarbij een endotracheale intubatie niet mogelijk is. Het inbrengen is een handeling die voorbehouden is aan de anesthesist (of SEH‐arts). Sinds september 2008 wordt hiervoor de i‐gel van de fa. Intersurgical gebruikt.

Belangrijkste componenten en hun functie

Benodigde materialen • • • •

handschoenen; 1‐gel maat 4; zuigapparatuur; beademingsballon.

Voorzorg • • • • • •

Het dragen van latexhandschoenen wordt aanbevolen. Open het i‐gel pakket Probeer de i‐gel niet aan te raken. Leg het hulpmiddel nooit op de borst van de patiënt, maar leg het zonodig terug in de houder Verwijder eventueel de gebitsprothese Zorg dat de patiënt op de rug ligt en een vrije luchtweg heeft.

Uitvoering • • • • • • • • • • •

Houd de gesmeerde i‐gel langs het geïntegreerde bijtblok vast. Plaats het hulpmiddel zodat de uitlaat van de i‐gel manchet tegenover de kin van de patiënt staat (zie afbeelding). Het hoofd van de patiënt dient in sniffing positie te zijn: met zijn hoofd uitgerekt en de nek gespannen (zie afbeelding). De kin moet voorzichtig naar beneden worden gedrukt voor insertie van de i‐gel. Breng het voorste zachte topje de mond van de patiënt binnen gericht tot het harde gehemelte. Laat het hulpmiddel beneden‐ en achterwaarts langs het harde gehemelte glijden met een continue maar zachte duw totdat u een definitieve weerstand voelt. (Gebruik geen overmatige krachten) Een patiënt mag niet meer dan drie pogingen ondergaan. Een horizontale lijn in het midden van het geïntegreerde bijtblok toont de juiste positie van de tanden. Controleer nu of er een vrije luchtweg is. Wanneer wordt beademd, controleer dan tevens de beademingsdruk, thoraxbewegingen en ademgeruisen. De i‐gel blijft in het algemeen vanzelf op zijn plaats, eventueel is fixeren m.b.v. plakband of touwtjes mogelijk. Indien de patiënt de mond kan openen op commando kan het larynxmasker verwijderd worden, eventueel kan eerst de mondholte worden uitgezogen.

Punten van aandacht • •

De i‐gel is zeker niet bedoeld om in spoedeisende situaties gedurende langere tijd een vrije luchtweg te houden; meer dan 4 uur mag het in ieder geval niet in situ blijven. De i‐gel is slechts voor éénmalig gebruik (disposable dus)

Nazorg In spoedsituaties is het larynxmasker/i‐gel slechts een tijdelijke oplossing om een vrije luchtweg te behouden. Er moet dus zo snel mogelijk worden overgegaan tot een definitieve vrije luchtweg in de vorm van een endotracheale intubatie.

Bijlage 6 De Mayo-tube Indicatie Als beademen op de kap (met een Watersset of Ambu-ballon) problemen geeft is het mogelijk om met behulp van een Mayo-tube de luchtweg vrij te maken. Benodigde materialen Mayo-tube. Mayo-tubes zijn in verschillende maten verkrijgbaar (2,3,4 en 5). De benodigde maat kan grofweg worden geschat door de tube tegen de wang van de patiënt te houden. De juiste maat reikt ongeveer van de mondhoek tot aan de oorlel. Bij twijfel kan in eerste instantie beter een kleinere maat gekozen worden. Voor volwassenen wordt maat 2 (groen) en maat 3 (oranje) het meest gebruikt. Voorzorg • De luchtweg dient vrij gemaakt te worden door de head tilt/chinlift methode • Kies de juiste maat. • Het inbrengen van de Mayo-tube bij een niet diep bewusteloze patiënt kan braken of laryngospasme opwekken. Het inbrengen dient daarom met de nodige voorzichtigheid te geschieden. • Het dragen van handschoenen wordt aanbevolen. Uitvoering • Maak de luchtweg vrij door middel van een van de manuele technieken en open de mond. • Houd met één hand de luchtweg vrij en de mond open. • Inspecteer vluchtig de mondholte en verwijder belangrijke corpora aliena. (vastzittende gebitsprothese laten zitten) • De punt van de Mayo-tube moet naar het gehemelte wijzen. (zie afbeelding A) • Als men de tandenrij gepasseerd is draait men de Mayo-tube een halve slag terwijl de tube verder opgeschoven wordt totdat de opstaande rand op de lippen rust. (zie afbeelding B)) Punten van aandacht • Controleer na het inbrengen van de tube of er een vrije luchtweg is/controleer of beademen mogelijk is. • Verbeter zonodig de positie van de tube of neem een andere maat tube. Potentiële complicaties • Een te korte tube geeft geen vrije luchtweg. • Een te lange tube kan juist luchtwegobstructie veroorzaken. • Een te lange tube kan braken of laryngospasme opwekken. • Een achter in de keelholte liggend corpus alienum kan bij het inbrengen van de tube dieper in de keelholte worden geschoven.

Nazorg • In spoedsituaties is de Mayo-tube slechts een tijdelijke oplossing om een vrije luchtweg te behouden. Er moet dus zo snel mogelijk worden overgegaan tot een definitieve vrije luchtweg in de vorm van een endotracheale intubatie. • Een bewusteloze patiënt die spontaan ademt zal ondanks de Mayo-tube in stabiele zijligging moeten worden gebracht. • De Mayo-tube is disposable en kan derhalve na gebruik worden weggegooid.

Bijlage 7

Intuberen met voerdraad

Inleiding Soms is het nodig dat voor het intuberen bij een patiënt in een reanimatiesituatie een voerdraad gebruikt wordt. Om de voerdraad makkelijker in de tube te schuiven wordt de binnenkant van de tube ingespoten met spray.

Benodigde materialen - endotracheale tube - laryngoscoop - 10 ml spuit - veterband of afplakpleisters - Lidocaïne 10% spray (zie afbeelding) (wordt ook wel “bananen spray “ genoemd) - voerdraad (zie afbeelding) de lidocaïne spray

de voerdraad Werkwijze - spuit de tube 2 x in met de lidocaïne spray (zie afbeelding) - schuif de voerdraad in de tube met de punt net voor het uiteinde van de tube - buig de tube in een “hockey stick” vorm met de knik net na de cuff (zie afbeelding) - de anesthesioloog geeft aan wanneer na intubatie de voerdraad verwijderd kan worden - de voerdraad na gebruik schoonmaken met alcohol 70% (dus niet voor éénmalig gebruik)

de tube sprayen

het einde van de voerdraad

de tube net na de cuff gebogen

Cardiac arrest na hartchirurgie

Bijlage 8

Maart 2011

Klaarzetten: 1. Rethoracotomieset 2. Zuigsysteem 3. OK lamp 4. Accu voor accuzaag

Bel: 2200 .105

VF/VT niet reagerend op 1 defibrillatie met 200 J

Optigo : tamponade

Geen reactie pacen na 1 min.

Besluit tot (re)thoracotomie Steriliteit/snelheid Bij (re)thoracotomie is snelheid een belangrijk aspect. Steriele handschoenen en desinfectie van borstkas met jodium zijn randvoorwaarden. Steriel afdekken, steriele jas en OK-muts zijn afhankelijk van urgentie

Bel toestel 70 (spoednummer centrale) voor oproepen OK-team 1 verpleegkundige jodeert borstkas, trekt steriele handschonen aan en neemt hartmassage over

Na openen rethoracotomieset: 1. 2. 3. 4 5. 6.

Voorbeeld steriel afdekken: 2 steriele doeken is voldoende (afh. van urgentie)

Steriel afdekken (zie info) Scalpel voor insnijden vd huid Staalschaar voor sternumdraden Werkend zuigsysteem (Yankauer) Sternumspreider plaatsen Draineren pericard

Indien thoracotomie: maak accuzaag klaar

Voor starten inwendige hartmassage: Inspectie grafts: EPD/dossier halen Inwendige hartmassage gedurende 1 min. Daarna ritme bepaling

VF/VT : elke 2 minuten interne defibrillatie 20J

Geen output : naar OK

Asystolie : continueren inwendige massage

Herstel output : IABP, Reperfusie (ECC) Oorzaak arrest (Bloeding, Graftocclusie)

Taakverdeling verpleegkundigen zie elders

Bijlage 9

Magneet op de noodkar

Op de noodkar van het reanimatieteam bevindt zich een magneet. Deze kan gebruikt worden bij een calamiteit bij een patiënt met een ICD (Inwendige defibrillator), met name als de ICD bij herhaling onterecht afgaat.

Werkwijze Indien de ICD bij herhaling onterecht afgaat is het mogelijk om met behulp van de magneet de ICD uit te zetten. Leg de magneet op de ICD. Zolang de magneet op de ICD blijft liggen staat hij uit en stopt hij dus met detectie van tachyaritmieën en met het geven van therapie (oftewel de ICD overpacet niet en geeft geen shock af). De antibradycardietherapie (pacemakerfunctie) wordt niet beïnvloed door de magneet en blijft dus gewoon functioneren. De ICD moet vastgeplakt worden; de magneet kan eventueel met een pleister gefixeerd worden. De arts-assistent cardiologie overlegt met de ritmecardioloog of de ICD door de afdeling cardiomeettechniek anders ingesteld moet worden. Na het verwijderen van de magneet gaat de ICD weer terug naar zijn geprogrammeerde werkwijze. Waarschuwing Het is een sterke magneet, neem de volgende opmerkingen in acht: - Zorg ervoor dat de magneet minstens 15 cm verwijderd is van de defibrillator, videobanden, computers, bakpasjes e.d. - Zorg ervoor dat de magneet minstens 5 cm verwijderd is van horloges en klokken. - Als de magneet vuil is, kan deze worden afgeveegd met een niet-schurend reinigingsmiddel. De magneet raakt niet beschadigd wanneer hij onder water wordt gedompeld.

De magneet op de noodkar

Bijlage 10 LUCAS ² Inleiding Hieronder volgt uitleg over de LUCAS

op het intranet: Thema’s → Reanimatie (Nieuwegein) → Protocollen en Procedures → Reanimatie werkwijze LUCAS http://www.youtube.com/watch?v=13n7IoFmZHg&feature=em-share_video_user Sinds 2009 wordt de LUCAS ingezet tijdens reanimaties uitgevoerd in het St.Antonius ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft 5 LUCASSEN in haar bezit. Op locatie Nieuwegein zijn de arrestkarren van de begane grond, de 2e en de 3e etage vóór van de afdeling E3, uitgerust met een LUCAS. In het ziekenhuis Utrecht worden 2 LUCAS geplaatst bij de noodkar. De locatie zal zijn de Spoedeisende Hulp en op de 5e verdieping zijnde een verpleegafdeling. Theorie Sinds de herziening van de Richtlijnen Reanimatie in 2010 ligt het accent nog meer op de hartmassage. Nadelen handmatige compressie - Hard werken, vermoeiend - Moeilijk om een 50/50% protocol te handhaven - Na slechts 4 min. zijn nog slechts 30% van de compressies effectief - Het is onmogelijk om met een kracht equivalent aan 50 kg, 100 keer per minuut toe te dienen. - Door het onderbreken van de hartmassage daalt de flow door de coronairen, die vervolgens even later weer opgebouwd moet worden.

LUCAS staat voor Lund University Cardiopulmonary Asist System. Het systeem is ontwikkeld om mechanisch hartmassage te kunnen geven. De pomp werkt op een accu en kan tevens op stroom uit de muur aangesloten worden. Hij staat ingesteld op 100 x per minuut met een diepte van 5,2 cm. Voordelen mechanische compressie - Meer effectief dan handmatige compressie - Eén persoon heeft handen vrij om andere zorg te verrichten - Actieve decompressie helpt om de thoraxholte te liften - Het is mogelijk om tijdens effectieve compressie de patient te transporteren - Het is mogelijk om de patient te defibrilleren tijdens ononderbroken CPR. De werking van de LUCAS - LUCAS werkt op electriciteit en accu - Diepte van de compressie is tussen 4 en 5 cm tussen rug en sternumhoogte - Compressie frequentie is 100 compressies/min. - LUCAS® geeft compressies met een kracht, equivalent aan 50 kg. - Decompressies met een kracht equivalent aan 40 kg. - Max. diepte van compressie is 5,2 cm op de grootste patient - Min. diepte van compressie is 4 cm op de kleinste patient. Contra-indicaties Bij de volgende patiënten dient de LUCAS niet gebruikt te worden: - Te kleine patiënten: de afstand tussen het drukkussen en de huid van het sternum van de patiënt is groter dan 15 mm. - Te grote patiënt: de ondersteuningsarmen van de LUCAS kunnen niet aan de back board vastgemaakt worden - Kinderen - Patiënten die thrombolyse hebben gehad korter dan 24 uur geleden

Bijlage 11

Reanimatieseinen

Doel De meldingen voor een arrest komen 24 uur per dag binnen op de CCU en worden efficiënt en effectief behandeld zodat het reanimatieteam zo snel mogelijk naar de locatie van de gebeurtenis kan worden gestuurd. De werking van de reanimatieseinen wordt door het uitvoeren van testen gecontroleerd. Doelgroep Alle deelnemers van het reanimatieteam, te weten verpleegkundigen van afdeling E3/CCU, arts-assistenten Anesthesiologie en Cardiologie. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden De verpleegkundigen van de CCU zijn verantwoordelijk voor het uitvoeren van de testen van de reanimatieseinen. Aan het begin van elke dagdienst wordt de werking van de arresttelefoon volgens protocol getest. De deelnemers van het reanimatieteam zijn verantwoordelijk voor het tijdig wisselen van de seinen, zodat de batterij van het sein altijd goed opgeladen is. Op dins- en vrijdag worden de arrestseinen getest door verpleegkundigen van de CCU. Indien bij het testen van de seinen zich een probleem voordoet met een reanimatiesein, is de medewerker die het reanimatiesein draagt verantwoordelijk voor het ter reparatie/vervanging aanbieden van het sein bij V&T. Werkwijze Oplaadstation reanimatieseinen Locatie van oplaadstations en eigenaar van seinen CCU arts-assistent cardiologie verpleegkundigen G3/CCU Secretariaat ICU arts-assistent anesthesiologie V&T reserveseinen afdeling V&T Werkwijze oplaadstation Het gele lichtje op elk oplaadstation dient te knipperen. Indien het lampje niet knippert betekent dit dat het oplaadstation niet meer onder spanning staat: bel het frontoffice van V&T. Als het sein in het oplaadstation staat en het LED-lampje op het sein knippert wordt de batterij opgeladen. Een constant LED op het sein geeft aan dat de batterij volledig is opgeladen. Werking reanimatieseinen Als het reanimatiesein wordt uitgezet is eerst een akoestisch signaal te horen en vervolgens d.m.v. spraak aangegeven waar het reanimatieteam naar toe moet. Tevens verschijnt de melding "reanimat" in de display. Bericht lezen/wissen Druk op de bladertoets om door boodschappen te bladeren. Indien de boodschap op het display gewist moet worden: houd de C-toets ingedrukt

tot de boodschap is gewist. Volumeregeling Het volume is te wijzigen door op de OK-toets te drukken. Volume 1, 2 of 3 is mogelijk. Het teken op het display loopt trapsgewijs op ten teken dat het volume van de toon oploopt. Test van de reanimatieseinen Twee maal per week worden de seinen getest, op dinsdag- en vrijdagmorgen om 11.00 uur. De test wordt uitgevoerd door verpleegkundigen van afdeling E3/CCU. Leden van het reanimatieteam die op het moment van de test een reanimatiesein in hun bezit hebben dienen na de test toestel 2739 te bellen met de mededeling of het sein goed functioneert. Om 10.55 uur wordt door de verpleegkundige van de CCU afdeling achter de monitor Vastgoed & Techniek (V&T) gebeld (tel 2094) en het secretariaat van de ICU (tel. 2173) met de mededeling dat de seinen getest gaan worden. De medewerkers van betreffende afdelingen halen de seinen uit de oplaadstations. Tijdens de test controleert men per sein of het signaal goed en duidelijk is waarna men toestel 2739 belt om het resultaat door te geven. Een andere verpleegkundige van de CCU haalt de seinen uit het rek van de CCU en gaat hiermee naar de overdrachtsruimte van de CCU. Deze verpleegkundige controleert de seinen van het oplaadstation van de CCU. Om 11.00 uur start de werkelijke test: De verpleegkundige van de CCU achter de monitor pakt de rode arresttelefoon, wacht met spreken totdat het akoestisch signaal (piepjes) van het controlearrestsein niet meer te horen zijn en zegt dan goed gearticuleerd de volgende tekst: DIT IS EEN TEST VAN DE REANIMATIEPIEPERS 3 x herhalen WILT U TOESTEL 2739 BELLEN De verpleegkundige van de CCU die de test heeft ingesproken vinkt de doorgekregen piepers af op het testformulier, die in de map "reanimatieseinen" zit. Indien na 10 minuten niet alle reacties terug zijn worden de betreffende personen zelf gebeld: Arts-assistent cardiologie sein 81.104 Arts-assistent anesthesiologie sein 81.101 Vastgoed & Techniek tel. 2094 Secretariaat ICU tel. 2173 Indien dan nog geen contact is geweest een extra test uitvoeren met de woorden: DIT IS EEN EXTRA TEST VAN HET SEIN VAN …… WILT U ZO VRIENDELIJK ZIJN OM TOESTEL 2739 TE BELLEN Op het testformulier noteren als er bijzonderheden zijn (bijvoorbeeld een sein dat defect is en de ondernomen actie hierop of als er een individuele test is gedaan). Indien een sein zoek is die op dat moment in een oplaadstation behoorde te staan dit eveneens op het testformulier noteren, zodat de reanimatiecoördinator hier actie op kan ondernemen. Dagelijkse test van de arresttelefoon door afdeling E3/CCU Aan het begin van elke dagdienst wordt de werking van de arresttelefoon getest door een verpleegkundige van de CCU met name of het melden van een arrest mogelijk is. Een verpleegkundige van de CCU belt met de gewone telefoon het arrestnummer 2200. De verpleegkundige achter de monitor neemt de blauwe telefoon op en

spreekt via deze telefoon met zijn/haar collega. Beide verpleegkundigen zetten hun paraaf op de aftekenlijst. Indien de telefoon niet werkt: neem contact op met de afdeling Vastgoed &Techniek telefoonnummer 2094, buiten kantoortijden via de telefooncentrale. Beantwoorden van de telefoon bij een arrestmelding door afdeling E3/CCU Neem de blauwe telefoon op met de woorden arresttelefoon. De melding van het arrest wordt gedaan door de melder. Herhaal goed gearticuleerd de naam en het kamernummer van de desbetreffende afdeling, bijvoorbeeld Dirk tweehonderd en elf. Leg de hoorn op de telefoon en pak vervolgens de rode telefoon. Wacht met spreken totdat de piepjes van het controle-arrestsein niet meer te horen zijn en zeg dan goed gearticuleerd: arrest op afdeling Dirk twee, kamer tweehonderd en elf (bij een arrest op D211). De melding wordt in totaal 3 maal ingesproken. Indien het arrest op een polikliniek of functieafdeling is geef polinummer, letter en kleur van vleugel en verdieping aan.De mededeling wordt 3 maal ingesproken. Indien avond/nacht: het sein van de hoofdwacht gaat automatisch af. Op het display van het sein verschijnt reanimatie. De hoofdwacht zal naar de CCU bellen om te informeren naar de locatie van de reanimatie. Als de reanimatiemelding van de SEH komt van een patiënt die door de ambulancedienst wordt gebracht geef eventueel de tijd aan dat de patiënt op de SEH wordt verwacht zodat het reanimatieteam op het betreffende tijdstip ter plekke is. Indien de reanimatiemelding op de Begane Grond of buiten op het parkeerterrein van het ziekenhuis is bel de beveiliging op telefoonnummer 06-12903875 en meldt dat er een arrest op de betreffende locatie is. Dit nummer kan met een voorgeprogrammeerde sneltoets op telefoon 2739 gebeld worden. De medewerker van de beveiliging zal naar de betreffende locatie gaan en zich melden bij een lid van het reanimatieteam voor eventuele assistentie. Indien het via de rode arresttelefoon niet mogelijk is om het reanimatieteam op te roepen bel met de gewone telefoon de arts-assistent Cardiologie sein 81104 en de arts-assistent Anesthesiologie sein 81101 en stel de verpleegkundigen van de E3 die het reanimatiesein hebben op de hoogte van de arrestmelding. Neem hierna contact op met de afdeling Vastgoed & Techniek telefoonnummer 2094, buiten kantoortijden via de telefooncentrale.

Specialistische Reanimatie

Recommend Documents