Roken.......moet je ze dat ook nog afnemen?
Mind the Body Donderdag 16 juni Amersfoort
Ronald van Gool, Verpleegkundig specialist GGZ inGeest
Agenda • Inleiding • Het probleem • Oorzaak en gevolgen • Wat staat ons te doen? • Resultaten van de pilot interventie
Schizofrenie
Positieve symptomen
Sociaal
Lichamelijke gezondheid Negatieve symptomen
Cognitieve symptomen
Arbeid
Intieme relaties Affectieve symptomen
Zelfzorg
Burden of disease Stoornis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
% YLD’s
Depressie 11,9 % Gehoorsverlies 4,6 % Ferriprive anemie 4,5 % COPD 3,3 % Stoornissen gebruik van alcohol 3,1 % Osteoarthritis 3,0 % Schizofrenie 2,8 % Gevolgen van vallen 2,8 % Bipolaire stoornis 2,5 % Asthma 2,1 % World Health Report, WHO 2001
De multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie (MRS)
1.
Vergroten van patiëntenparticipatie; CAN, actueel behandel- en begeleidingsplan
2.
Verbeteren van somatische gezondheidstoestand; (vroeg)signalering, behandeling en preventie van somatische gezondheidsproblemen incl. bijwerkingen
3.
Beschikbaar krijgen van effectieve interventies uit de richtlijn schizofrenie; CGT, Psychoeducatie, Lotgenotencontact, screening negatieve symptomen
4.
Routinematig monitoren van uitkomsten; kwaliteit van leven, tevredenheid, symptomen en functioneren
Veel voorkomende somatische aandoeningen bij schizofrenie • • • • • •
Obesitas Diabetes mellitus type 2 Metabool syndroom Hart- en vaatziekten Bewegingsstoornissen Seksuele functiestoornissen Marder et al, (2004) Physical health monitoring of patients with Schizophrenia.Am.J.Psychiatry
Evidence behandeling nicotineafhankelijkheid bij schizofrenie (Tsoi, 2010) • 21 trails geincludeerd • Alle beschikbare studies laten reductie nicotineafhankelijkheid zien • Contigent reinforcement (CR) effectief maar effect op lage termijn onzeker • Effectief is: medicamenteuze behandeling met Bupropion (Zyban) en geen bewezen effect nicotine vervangende therapie NRT en CGT. Resultaten zijn beter bij combi
Het probleem Mensen met schizofrenie en SMI leven 20 tot 25 jaar korter dan de algemene populatie (30%)
Mortaliteits onderzoek Tiihonen et al. (2009)
Schizofrenie patiënten sterven 22,5 jaar eerder
Gemiddelde levensverwachting algemene bevolking is 78 jaar. Voor patiënten met schizofrenie is dat 56 jaar
Mortaliteits onderzoek Tiihonen et al. (2009)
Schizofrenie-patiënten sterven 22,5 jaar eerder In 2006 was de levensverwachting van schizofreniepatië schizofreniepatiënten die antipsychotica slikken 22,5 jaar lager dan die van de totale bevolking. In 1996 was het verschil 25 jaar. Dat blijkt uit een groot Fins bevolkingsonderzoek naar de mortaliteit van niet opgenomen patiënten die antipsychotica slikken. Het onderzoek strekt zich over elf jaar uit en is onlangs gepubliceerd in The Lancet.
Het probleem Mensen met schizofrenie en SMI leven 20 tot 25 jaar korter dan de algemene populatie (30%) Oorzaken: Ongezonde leefstijl, mogelijk genetische overlap, bijwerkingen AP, suicide en ongelukken
Het probleem Mensen met schizofrenie en SMI leven 20 tot 25 jaar korter dan de algemene populatie (30%) Oorzaken: Ongezonde leefstijl, mogelijk genetische overlap, bijwerkingen AP, suicide en ongelukken 2/3 van vroegsterfte veroorzaakt door cardio-vasculaire aandoeningen
Het probleem Mensen met schizofrenie en SMI leven 20 tot 25 jaar korter dan de algemene populatie (30%) Oorzaken: Ongezonde leefstijl, mogelijk genetische overlap, bijwerkingen AP, suicide en ongelukken 2/3 van vroegsterfte veroorzaakt door cardio-vasculaire aandoeningen Roken is de grootste enkelvoudige risicofactor voor vroegsterfte
Risicofactoren Wilson et al. Circulation. 1998;97:1837. BMI = body mass index; TC = total cholesterol; DM = diabetes mellitus; HTN = hypertension
5
14
Multiple Risk Factors
Odds ratios
12 10
4
8 6
Single Risk Factors
3
4
2
2 0
BMI >27 Smoking TC >220
DM
HTN
Smoking + BMI
Smoking Smoking Smoking + BMI + BMI + BMI + TC >220 + TC >220 + TC >220 + DM + + DM HTN
Wat is de omvang van het probleem? • Personen met een psychiatrische aandoening roken tweemaal zo vaak • Prevalentie roken bij schizofrenie is ruim 3 maal verhoogd vergeleken met normale bevolking (28%) • Onder patiënten met schizofrenie rookt 60% tot 90% • Onder klinische verblijvende patiënten 80% tot 90% • Patiënten roken meer sigaretten en inhaleren dieper
Nicotine afhankelijkheid Ambulante patiënten FACT (2009) n= 113
Overgewicht/ obesitas
Roken
GGZinGeest
67%
64%
Metabool syndroom
52%
MetS (ATPIII): Buikomvang (88/102) Bloeddruk (130/80) HDL (1,0/1,3) Triglyceriden (1,7) Glucose (6,1)
80% 40% 65% 41% 16%
Waarom rookt men zoveel? Vele hypothesen
• • •
• •
Verveling Omgaan met stress en negatieve emoties Zelfmedicatie • Compensatie cognitief functioneren • Vermindering negatieve symptomen/depressie Reductie van bijwerkingen Genetische aanleg
Wat zijn de gevolgen? • Afname van de levensverwachting met 20-25 jaar (roken belangrijkste enkelvoudige riscofactor voor CVZ, longaandoeningen en vroegsterfte) • Verminderd de werking van AP waardoor doseringen onnodig hoog zijn • Negatieve beïnvloeding van gezondheid niet-rokers • Armoede draagt belangrijk bij aan sociale exclusie, onwelbevinden en afname kwaliteit van leven
Wat heeft de GGz bijgedragen aan het probleem? • Niet gesignaleerd als verslaving en problematiek • Bagatelliseren van probleem • medeleven • conflictvermijding • Slecht voorbeeld geven door zelf veel en vaak te roken • Sigaretten als beloning voor gewenst gedrag of behandeltrouw • Geen aanbod ontwikkeld • Behandelpessimisme • Dagstructuur is opgebouwd uit aaneenschakeling van rookmomenten en verveling
Vooronderzoek (J. Roozen, 2010) 23 patiënten en 16 medewerkers
Patiënten: • Alle patiënten roken. Ruim 60% is gestart met roken voor 20e levensjaar en rookt al meer dan 20 jaar • 80 % rookt meer dan 40 sigaretten per dag • 70% van is al eens eerder gestopt • 52% denkt erover om te stoppen en 65% om te minderen • 52% heeft interesse in de cursus maar laag vertrouwen in succes Medewerkers: • De helft van de medewerkers rookt en 70% daarvan rookt op werk • 87% van de medewerkers geeft aan te willen stoppen met roken 60 % van de patiënten en 75% van de medewerkers is voor een rookverbod in de nieuwbouw indien er een alternatieve ruimte wordt geboden
Wat kunnen en moeten we doen?
• • •
• • •
Roken als verslaving erkennen en behandelen Ontmoedigen van roken door beperkende maatregelen Ontwikkelen en aanbieden van ondersteuning stoppen met roken in samenhang met andere leefstijlinterventies Motiveren van patiënten en medewerkers Niet-rokers moeten gevrijwaard blijven van meeroken Onderzoeken van effectiviteit interventies
CBO Richtlijn behandeling van tabaksverslaving 2009 • • •
•
Intensieve interventies verdienen de voorkeur Interventie afgestemd op situatie en wensen van de patiënt Voor rokers die niet in een keer kunnen/willen stoppen, is minderen een manier om naar stoppen toe te werken (geleidelijk gecontroleerde reductie door systematisch rookpatroon te doorbreken) Bij > 10 sig. p.d. combinatie van gedragsmatige en farmacologische ondersteuning gewenst Pakje Kans groepstraining is ontwikkeld door STIVORO conform de meest recente wetenschappelijke kennis over effectieve strategieën bij stoppen met roken en voldoet aan de CBO Richtlijn behandeling van tabaksverslaving en valt onder de 'intensieve interventies'.
Evidence behandeling nicotineafhankelijkheid bij schizofrenie (Tsoi, 2010)
• 21 trails geincludeerd • Alle beschikbare studies laten reductie nicotineafhankelijkheid zien • Contigent reinforcement (CR) effectief maar effect op lage termijn onzeker • Effectief is: medicamenteuze behandeling met Bupropion (Zyban) en geen bewezen effect nicotine vervangende therapie NRT en CGT. Resultaten zijn beter bij combi
Alle rokers
75% wil stoppen
27% probeert het elk jaar
5% slaagt er in zonder hulpmiddel
7-24% slaagt mét hulpmiddel
De setting
• Ontwikkeling interventie met Stivoro en mede gefinancierd door Fonds Psychische gezondheid • Gezamenlijk aanbod voor rokende patiënten en medewerkers • Interventie is aangeboden op klinische setting in Bennebroek (Westerpoort) • Niet eerder vertoonde poging met deze patientenpopulatie icm medewerkers (gedeelde ervaring als kracht benutten) • Evaluatieonderzoek • Startbijeenkomst voor patiënten en medewerkers
De interventie: Pakje Kans! 18 weken (4 januari t/m 3 mei 2011) 10 bijeenkomsten geleid door 2 trainers STIVORO • gedragsmatige ondersteuning • koolmonoxidemetingen • contracten over stapsgewijs minderen met roken • nicotinepleisters • nazorg spreekuur 8 x supportgroep geleid door 2 supporters • ondersteuning en continuïteit • zelfvertrouwen vergroten en ervaringen uitwisselen • activiteiten om positieve leefstijlverandering te bevorderen • Informatie ne ondersteuning van dietist en bewegen
Multidisciplinaire ondersteuning Pakje Kans • Psychiater: monitoren patiënten o.a. bloedspiegels voorgeschreven medicatie • Afdelingen: deelnemers begeleiden, enthousiasmeren nicotinepleisters uitgifte en controle, niet roken buiten de rookruimtes • Activiteitenbegeleiding: aanbieden activiteiten gezonde leefstijl (supportgroep) • Dietist en bewegingsagoog: aandacht voor gezonde voeding en bewegen in het algemeen en in supportgroep
De deelnemers 22 deelnemers • 15 patiënten • 13 klinisch langdurend opgenomen • 2 ambulante patiënten FACT • 7 medewerkers • 5 V&V • 2 ondersteunende diensten Gestart met twee groepen en wekelijkse bijeenkomsten van11/2 uur Weinig tot geen inclusiecriteria
De resultaten 15 patiënten
• 6 deelnemers zijn binnen 6 bijeenkomsten gestopt met de interventie • Van de 9 ‘completers’ zijn er: • 2 deelnemers geheel gestopt met roken • 4 deelnemers hebben hun gebruik minimaal gehalveerd • 3 deelnemers hebben hun oude rookgedrag gehandhaafd
De resultaten 7 medewerkers
• 2 deelnemers zijn gestopt met de interventie • 5 deelnemers zijn gestopt met roken • In kielzog zijn nog twee medewerkers gestopt met roken
Alle rokers
75% wil stoppen
27% probeert het elk jaar
5% slaagt er in zonder hulpmiddel
7-24% slaagt mét hulpmiddel
Alle rokers
75% wil stoppen
27% probeert het elk jaar
5% slaagt er in zonder hulpmiddel
7-24% slaagt mét hulpmiddel
Totaal zijn van de 22 deelnemers er 7 geheel gestopt met roken (32%) van de patiënten (13%) en de medewerkers (71%)
Bijvangst interventie • Bewustzijn en urgentiebesef is toegenomen • Optimisme en vertrouwen in succes • Medicatieverlaging • Rookverbod nieuwbouw in voorbereiding • Borging en verspreiding • Gezondheid staat meer in belangstelling • Destigmatisering
Lessen • Deelnemende medewerkers kunnen soms moeilijk steun geven • Uitstel van interventie bij instabiele patiënten • Meer investeren in alle medewerkers om een steunend klimaat te realiseren • Interventie nog meer opnemen binnen integraal aanbod leefstijlinterventies
Evaluatie onderzoek
• Nicotine afhankelijkheid: Fagerstrom Tolerance Questionnaire • Ernst symptomatologie: PANSS • Welbevinden: SWN • Lichamelijke gezondheid: Check • Medicatiespiegels: Labcontrole
ROM Severe Mental Illness
Aandachtspunten en te overwegen interventies MDRS:
Evaluatie behandelplan SDM
Behandelplan (richtlijnproof)
Evaluatie individuele doelen behandelplan
Kwaliteit van leven (MANSA) Somatische screening incl. bloed- en lichamelijk onderzoek Evaluatie bijwerkingen farmacotherapie Ernstmeting/algeheel functioneren (HoNOS en GAF) Zorgsatisfactie (CQ) Inventariseren van zorgbehoeften (CANSAS) Aanvullend stoornisspecifiek onderzoek Herstel (Mental Health Confidence Scale)
IPS/dagbesteding
Familiebegeleiding/ gezinsinterventie Signaleringsplan/crisiskaart
Uitvoering van behandel- en begeleidingsplan
Cognitieve gedragstherapie Lotgenotencontact Psycho-educatie
Vaststellen begeleidingsplan SDM
Risicotaxatie suïcidaliteit Farmacotherapie o.a. Clozapine Somatische zorg en Leefstijlinterventies Indiceren zorgint.: FACT, BOR, opname, PTV, ADB, deeltijd
Definitief behandelplan en overeenkomst SDM Bespreken en vaststellen doelen SDM
(Terug)verwijzing naar huisarts, tandarts of specialist Elektroconvulsie therapie Relevante aanbevelingen uit richtlijn depressie en angst e.a.
Concept Behandelplan SDM
Pak je kans! Motiveer patiënten en medewerkers om te stoppen.
Uitspraken deelnemende patiënten
“ ik rook nu niet meer ieder kwartier een sigaret, maar het lukt me om het om het half uur te doen” “ van niet roken voel ik me gelukkiger” “ ik ben trots op mezelf” “ ik rook de helft minder en heb het minder benauwd” “ zonder de groep was het me nooit gelukt” “ mijn koolmonoxide is gedaald”
Dank voor de aandacht!
[email protected]
Metabool syndroom (NCEP, 2001)
combinatie van 3 of meer van de volgende kenmerken
Middelomvang
> 102 cm mannen en >88cm vrouwen
Nuchtere glucose
> 6.1mmol/l
Triglyceriden
> 1.7mmol/l
HDL cholesterol
< 1.0mmol/l man of 1.3mmol/l vrouw
Bloeddruk
> 130/85 mmHg en/ of medicatie
