Rapporteren als hoeksteen van een betere veiligheidscultuur?

Lezing Zorginspectie

11 december 2014

Rapporteren als hoeksteen van een betere veiligheidscultuur? Zorginspectie 11 december 2014 Dr. Hugo M. F. Marynissen, DBA

Rapporteren? §  Middel of doel? §  Intern: §  Middel = om onderliggende processen te verbeteren §  Doel = veiligheidscultuur

§  Extern: §  Middel = om vertrouwen en geloofwaardigheid te bekomen en te behouden §  Doel = een betere veiligheidscultuur leidt tot een betere zorg voor de patiënten

©2014 – H. Marynissen – pm.be


11 december 2014

Rapporteren leidt niet automatisch tot veilig(er) gedrag in uw zorginstelling. Rapportering kan wel een dynamiek op gang brengen die een mentaliteit wijzigt.

Elk individu hier in de zaal… …heeft een beroepsfierheid, …wil oprecht zijn/haar job goed en professioneel uitvoeren, … leert wat wel en niet veilig is door zijn/haar job uit te oefenen, … kan maar ten volle functioneren als zij/hij vertrouwen geniet.



11 december 2014

Casus: Mevr. X in hospitaal AZY §  Mevr. X is 89, doorverwezen door huisarts met het vermoeden van een recente maagbloeding §  Na onderzoek beslist de behandelend geneesheer een linker coloscopie te laten uitvoeren §  Daarvoor worden 2 lavementen toegediend §  Daarbij verwondt een jonge verpleegster Mevr. X met een inwendige bloeding en een necrose van ongeveer 4 cm diameter tot gevolg §  De opmerkingen van Mevr. X over pijn worden genegeerd §  Mevr. X verblijft nog 4 dagen in het ziekenhuis, maar naar de wonde wordt niet omgekeken, laat staan verzorgd

Casus: Mevr. X in hospitaal AZY §  Eenmaal thuis merken zowel de huisarts als de thuisverpleging de ernstige wonde op §  Ze adviseren Mevr. X om dit te melden aan de ombudsdienst van het ziekenhuis §  De ombudsvrouw maakt nota van de verzuchtingen van Mevr. X en legt deze voor aan de betrokken artsen en verpleegkundigen §  …



11 december 2014

Casus: Scenario 1 in Hospitaal AZY Dokter A:

§  Linker coloscopie en 2 lavementen kloppen. §  Mevr. X heeft enkel gezegd dat het eerste lavement pijnlijk was, §  Bij de linker coloscopie, waarbij eerst een PPA wordt uitgevoerd, werd niets abnormaals opgemerkt (geen wonde,...). §  Patiënte sprak tijdens het weekend niet meer over pijn §  Vanaf maandag was Dr. B zaalarts tot moment van ontslag. §  Blijkbaar is er op maandag nog een CT abdomen uitgevoerd waarbij ook een rectale sonde is geplaatst voor toedienen rectaal contrast. §  Op CT wordt ook niets vermeld van een verwikkeling anaal §  Misschien nog eens laten nakijken door radioloog?

Radioloog: Mevr. X heeft mij hierover niet gerapporteerd. In mijn dossier kan ik ook niets terugvinden over een mogelijke anale wonde. Dokter B: Er is in die drie dagen dat ze nog gehospitaliseerd was NOOIT iets gezegd over anale pijn bij mijn weten. Het contact met Mevr. X was zelfs zeer positief en onderhoudend.



11 december 2014

Hoofdverpleegkundige: §  Navraag gedaan bij de verpleging. §  Geen idee wie eerste lavement toediende §  Verpleegster die het 2de lavement toediende zegt dat de patiënte gespannen was (omdat het eerste lavement veel pijn had gedaan) §  Verpleegster zag wel wat bloed zag aan haar aars. §  Dit is niet abnormaal aangezien haar klacht anaal bloedverlies was, en zij hiervoor ook dat onderzoek nodig had. §  Bij de briefing is nooit iets speciaals gemeld dat patiënte bleef klagen van pijn thv de aars. §  Ik loop met de dokter mee, en kan mij hier niets van herinneren §  Ook in mijn nota’s vond ik hier niets van terug.

Casus: Scenario 2 in Hospitaal AZY §  Dokter A roept alle betrokkenen samen (Hoofdverpleegkundige afdeling, verpleegsters, Dokter B, Radioloog, verantwoordelijke kwaliteit, hoofd verpleging, …) §  Dokter A stelt de volgende vragen: §  Hoe komt het dat we de klacht van Mevr. X niet gedetecteerd hebben? §  Hoe is dit incident kunnen gebeuren? §  Wat moeten we ondernemen om dit in de toekomst te voorkomen? §  Hoe kunnen we Mevr. X nu best verder helpen?



11 december 2014

Kernvragen §  Bij welk scenario zal er openheid ontstaan om te leren? §  Bij welk scenario zal er effectief iets veranderen in dit ziekenhuis? §  Bij welk scenario zal (de familie van) Mevr. X mogelijks naar de pers stappen? §  Welk scenario zal een positief effect hebben op de reputatie van het ziekenhuis?

§ Rapporteren als hoeksteen van een betere veiligheidscultuur? § So what?



11 december 2014

Veiligheidscultuur

Veiligheidscultuur Een “goede veiligheidscultuur” is §  Waar managers op alle niveaus sterk begaan zijn met veiligheid; §  Waar het personeel zich positief uit ten overstaande van het veiligheidssysteem in de organisatie; §  Waar iedereen risico-aversief is; §  Waar er geen druk is om de winst te maximaliseren ten koste van de veiligheid; §  Waar zowel werknemers als leidinggevenden hoog gekwalificeerd en competent zijn. Bron: Antonsen (2009; p. 17) “Safety culture: Theory, method and improvement”, Ashgate, UK.



11 december 2014

Veiligheidscultuur §  Menselijke fout of technische fout? §  (Bijna) ongevallen zijn signalen die vaak fout worden geïnterpreteerd (Conklin, 2012) §  Elke organisatie maakt op een dag een accident mee (“Normal Accident Theory” – Perrow, 1999), §  Maar ze kunnen wel voorkomen of uitgesteld worden (“High Reliability Theory” – Weick & Sutcliffe, 2007),

Veiligheidscultuur Een “betrouwbare” organisatie hanteert vijf principes: §  Anticiperen: §  Voortdurende focus op fouten en bijna fouten §  Weigeren om te simplificeren §  Gevoelig blijven voor alle processen in de organisatie

§  Beheersen: §  Begaan zijn met veerkracht §  Eerbied en respect voor expertise Bron: Weick & Sutcliffe (2007) “Managing the unexpected: Resilient performance in an age of uncertainty”. Jossey Bass, San Francisco, CA.



11 december 2014

Betere veiligheidscultuur

Een vernieuwende kijk §  Oude kijk: human error §  Om iets aan ongevallen te doen, moeten we mensen berispen, schorsen, straffen, of veranderen §  Meer regels en procedures §  Wie kunnen we de schuld geven?

§  Nieuwe kijk: systems view §  Menselijke fouten zijn symptomen, geen oorzaak §  Een menselijke fout is het gevolg van een probleem dieper in de organisationele systemen §  Om het op te lossen moeten we het systeem veranderen §  Wat kunnen we de schuld geven? Bron: Dekker (2012) “Just culture. Balancing safety and accountability”. Ashgate, Hampshire, UK.



11 december 2014

Een vernieuwende kijk §  We gaan er van uit dat we resultaten kunnen boeken d.m.v. lineaire processen zoals zenden van informatie §  Alleen, mensen denken en handelen niet rechtlijnig! §  We zijn “fouten-makende-machines” (Conklin, 2012) §  We maken meer dan 10 fouten §  … per uur!

Een vernieuwende kijk Hoe het nu is

Hoe het zou moeten zijn

Je bent voldoende getraind

Je bent een mens

en

en

Als je zou handelen zoals in de

Mensen maken fouten

training zou je geen fouten

dus

maken

Laten we kijken hoe het komt

dus

dat het systeem de fout toeliet

Je moet gestraft worden!

en het systeem verbeteren!

…

…

We verscherpen de procedures

We leren uit (bijna) fouten

Dit houden we intern!

We rapporteren en leren!



11 december 2014

Hoeksteen

Kennis verandert geen gedrag (Kurt Lewin, 1936)

Voorwaarde voor het veranderen van gedrag is dat we eerst een andere mindset aanmeten (Marynissen, 2013)



11 december 2014

Welke hoeksteen? §  Wat is het verschil tussen verantwoordelijk voelen en aansprakelijk zijn? §  Is het niet zo dat we pas iets beschouwen als fout als er (menselijke) schade is? §  Leidt het niet volgen van procedures automatisch tot fouten? §  Zijn successen niet vaak het resultaat van het niet volgen van procedures?

Het probleem met communicatie §  Communicatie leidt niet tot aangepast gedrag §  Verschil tussen §  Uitwisselen van informatie §  Interactie tussen twee of meer personen

§  Interactie leidt tot het bijstellen van een mentaliteit §  Cultuurwijziging door betrokkenheid §  Betrokkenheid leidt tot bijstellen mentale kader(s) §  Werkt zowel op individueel, groeps-, organisatie- als maatschappelijk niveau



11 december 2014

Rapporteren

Het goede nieuws Rapportering als interactief proces leidt tot… §  Verbetering veiligheidscultuur §  Lerende organisatie §  Betere moraal §  Grotere betrokkenheid bij de organisatie §  Job tevredenheid §  Bereidheid om extra inspanningen te leveren (ook buiten de dagdagelijkse job) Bronnen: Cohen-Charash et al., 2001; Conquitt et al., 2001; Pellegrino, 2004; Dekker, 2006; Conklin, 2012; Dekker, 2012.



11 december 2014

Het minder goede nieuws Het rapporteren binnen het “oude denken” kan leiden tot… §  Juridisering en “indekking” §  Defensieve geneeskunde (meer testen om zich in te dekken) §  Stigmatiseren en veroordelen §  “Corrigerende opleidingen” §  “Omerta” §  Macht om te bepalen wie fouten maakt (en wie niet) §  Verwaarlozing second victim(s) Bronnen: Cohen, 2002; Sharpe, 2003; Berlinger, 2005; Conklin, 2012; Dekker, 2012.

Stealing Thunder §  Wie zelf als eerste naar buiten komt met ‘slecht’ nieuws behoudt vertrouwen en geloofwaardigheid (Arpan & Pompper, 2003; Dolnik et al., 2003; Arpan & Roskos-Ewoldsen, 2005; Fennis, 2007; Keijsers, 2007; Marynissen et al., 2010)

§  Emotionele framing beperkt reputatieschade (Coombs & Holladay, 2002; Cho & Gower, 2006; Fagley et al., 2009; Van Langenhove, 2014)



11 december 2014

So what?

Omgaan met (bijna) incidenten Werknemers werken maar zo veilig als nodig, zonder daarbij overdreven veilig te zijn… Omdat ze alleen maar hun job willen doen! Werknemers veroorzaken geen incidenten, Ze raken onbewust een trigger die in de organisatie lag te wachten tot dit zou gebeuren.



11 december 2014

De cruciale vraag is dus: Waarom rapporteren als wij er toch niets aan kunnen verhelpen?

Omdat we kunnen leren uit fouten. Kijk dus niet naar wie de fout, maakte, maar wel naar welke menselijke én technische omstandigheden tot deze fout leidde.

(Bijna) fouten reiken ons data aan over zwakheden in het systeem … we moeten ze alleen willen zien!



11 december 2014

Iedereen die betrokken is bij het probleem Moet ook betrokken zijn bij de oplossing!

Twee praktijkvoorbeeld



11 december 2014

Sentara Hampton Roads Hospital (Virginia, US) §  Ontstaan door fusies van aantal plaatselijke ziekenhuizen §  11 ziekenhuizen; 2.580 bedden; 3.825 artsen §  13 woonzorgcentra §  26.000+ werknemers §  $4,7 miljard totale omzet §  2003: slechte reputatie §  +/-50 “serious events” per maand §  Geen safety culture

Bron: Gary Yates & Jim Hinton, 2014

Sentara Hampton Roads Hospital (Virginia, US) In 2004: invoering ‘safety culture’ programma: §  Interne rapportering van incidenten en bijna-incidenten §  Werkgroep die op zoek ging naar verbetering van werkprocessen §  Invoering van High-Reliability principes: §  Voortdurende focus op fouten en bijna fouten §  Weigeren om te simplificeren §  Gevoelig blijven voor alle processen in de organisatie §  Begaan zijn met veerkracht §  Eerbied en respect voor expertise Bron: Gary Yates & Jim Hinton, 2014



11 december 2014

Sentara Hampton Roads Hospital (Virginia, US) Tien jaar later… §  358 minder gevallen van door hospitaal veroorzaakte infecties (HAIs) op drie jaar (2011 – 2013) §  77% vastgestelde vermindering van ernstige risicosituaties §  $4,6 miljoen minder claims en schadevergoeding door rechtszaken over drie jaar §  17% minder schadevergoeding voor eigen werknemers per jaar §  Hogere ranking van het hospitaal binnen het Medicare Star Ranking system §  Totale besparing: 7.516.375 US$ per jaar Bron: Gary Yates & Jim Hinton, 2014

§  In 2002: Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, US

§  Na fusie twee UZ’s: organisatorische en financiële puinhoop §  Financiële verliezen §  Verlies patiënten §  Behoud twee culturen

§  CEO Paul Levy besliste om elk kwartaal publiek te rapporteren over de gemaakte medische fouten. §  Intern fel protest §  Initieel veel publieke belangstelling §  Publieke perceptie: een teken van openheid en een bewijs dat het ziekenhuis streefde naar verbetering §  2006: Financieel weer gezond, meer patiënten, overleg en vertrouwen tussen personeel van beide ziekenhuizen Bron: Heifetz, Grashow & Linsky (HBR,2009)



11 december 2014

Conclusies §  Het gaat niet louter om rapporteren, het gaat om continue verbetering van eigen processen §  Communiceren van fouten én wat je er mee gaat doen leidt tot meer vertrouwen en geloofwaardigheid §  Verandering van mentaliteit (intern én extern) heeft tijd nodig! §  Aandachtspunt voor Zorginspectie is regulering §  Cfr. “Air Law” (Art. 12-24) in Noorwegen past principes van het nieuwe denken toe §  Focus op het systeem niet op de persoon

See You Next Time... Be safe, have fun, and change the world. Dr. Hugo M. F. Marynissen, DBA [email protected] @hmarynissen


Rapporteren als hoeksteen van een betere veiligheidscultuur?

Recommend Documents